Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                

Florencia Final

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 9

Trabajo de Técnica Kinésica

Neurología infantil.

Ficha Clínica – Evaluación


Ficha clínica y evaluaciones

Fecha: 09/05/2018

Datos personales del recién nacido:


Nombre: Florencia Emilia Retamales Gutiérrez
Edad: 6 meses y 7 días
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 22 de noviembre de 2017
Rut: 25.999.810-7
Domicilio: Quillota
Teléfono: 963047012
Diagnóstico médico: Prematuro nacidos de 32 semanas, Atresia esofágica, trastorno de deglución

Anamnesis Remota:
Antecedentes prenatales y perinatales
Edad gestacional: 32 semanas
Peso: 1,52 Kg
Circunferencia craneana: 28
Tipo de parto: Cesárea

Antecedentes mórbidos

Cirugías: Hernia Bilateral


Medicamentos: Sulfato de zinc
Hierro
Lactancia Materna: Formula

Otros aspectos:

Carga Terapéuticas:
Actual: Terapia ocupacional 1 vez a la semana en centro docente asistencial de universidad
Valparaíso Terapia Fonoaudiológica - kinésica, y Programa NANEAS en Hospital Gustavo Fricke

Antecedentes de la madre
Nombre: Evelyn Gutiérrez
Edad: 31 (cuando nació el paciente)
Estado civil: casada
Antecedentes mórbidos
Patologías durante el embarazo: ninguna

Complicaciones durante el embarazo: problemas en el crecimiento del vientre materno


Drogas: No.
Alcohol: No.
Tabaco: No.
Paciente de iniciales F.E.R.G. hija de madre de 31 años que tuvo complicaciones en el crecimiento
del vientre, ya que a las 30 semanas presentaba un vientre muy pequeño y a las 32 semanas
mostro problemas en la placenta, por lo que le realizan el parto por cesaría, Paciente de sexo
femenino nacido de 32 semanas de gestación con una circunferencia craneana de 28. Peso 1,52 g
y midió 36 cm al nacer.

Anamnesis Próxima:
Paciente de F.E.R.G. de 6 meses; con edad corregida de cuatro meses con un peso de 4 kg y
midiendo 53 cm. Actualmente presenta trastorno de deglución y antecedentes de atresia esofágica
Por lo que ha iniciado terapia kinésica y fonoaudiológica en el hospital Gustavo fricke una vez por
semana, y está en tratamiento con terapia ocupacional en el centro docencia asistencial de la
universidad viña del mar todos los jueves, movilizándose a través de un bus de acercamiento
desde Quillota. Cabe destacar que la paciente no asiste a ninguna sala cuna, por lo que su cuidado
está a cargo totalmente de la madre y padre

Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF):

Teoría de Sistemas

Cognitivo/Conductual

Paciente muestra un déficit en el seguimiento visual hacia el lado izquierdo, reconoce la voz de la
madre y manifiesta sonrisa social al escucharla. Tiene buen carácter, se deja movilizar sin
problemas y se adecua al cambio de ambiente. Al momento de jugar con la paciente y mostrarle
objetos, la paciente muestra interés hacia el estímulo visual, comunicándose con gesto faciales
para el agrado y desagrado emitiendo sonidos guturales y en ocasiones llantos.

Musculo esquelético
D. Supino: Mano mano boca
Cabeza/cuello: reclinación hacia la izquierda
Columna: cifosis cervical, hiperlordosis lumbar.
Abdomen: ptosis abdominal
Tórax: pectus excavatum
EESS:
Hombro: rotación internas mayor prominencia en la extremidad izquierda, flexión y aproximación en
la ambas E.E.S.S.
Codo: con flexión en ambas E.E.S.S.
Antebrazo: pronado en ambas E.E.S.S
Muñeca: semi-flexión, ulnarización en ambas extremidades superiores,
Mano: flexión de dedos sin pulgar incluido en ambas extremidades
EEII:
Cíngulo pélvico: Anteversión de la pelvis.
Cadera: con rotación externa, flexión y abducción “abd” en ambas E.E.I.I.
Rodilla: flexión en ambas E.E.I.I
Tobillo: ambos en dorsiflexión
Pie: ambos con eversión
D. Prono: Apoyo simétrico de codo “Deficiente”
Cabeza/cuello: reclinación izquierda
Columna: cifosis cervical, ligera convexidad torácica hacía el lado izquierdo, hiperlordosis lumbar.
Escapula: aladas en ambas.
EESS:
Hombro: con rotación interna, semi flexión y abducción en ambas extremidades.
Codo: flexionados en ambas extremidades.
Antebrazo: pronados en ambas E.E.S.S
Muñeca: extensión en ambas extremidades superiores
Mano: puñados en flexión de dedos sin pulgar incluido.
EEII:
Cíngulo pélvico: Anteversión de la pelvis.
Cadera: con rotación interna y abducción en ambas extremidades.
Rodilla con flexión en ambas extremidades.
Tobillo: ambos dorsiflexión
Pie: ambos con inversión.
Acortamiento: a nivel superior músculos suboccipitales como el Ecom, elevador de escapula,
trapecio superior y pectoral mayor.
A nivel inferior los músculos flexores de caderas: psoas iliaco, cuádriceps.
Deformaciones: Deformidad de la cabeza al lado derecho “Plagiocefalia”

Neuromuscular
Reflexología Primitiva:
RAF: Presente
ROF: Presente
Presión Palmar: presente con mayor presión en la mano izquierda
Presión Plantar: presente y simétrico
Extensión Suprapúbico: No presente
Galant: No presente
Marcha automática: Presente
Tono muscular: normal, sin alteraciones.
Rots: Simétrico y sin alteraciones.
Praxis: Intención: presente
Planificación y ejecución: alterado sobre todo en la extremidad superior izquierda al momento de
realizar la tarea.
Sinergia /coordinación muscular:
En la posición prono hay un déficit de activación de la musculatura suboccipital y de la musculatura
estabilizadora de la cintura escapular como el trapecio medio e inferior, romboides y el serrato
anterior, también una falta de activación de la cintura pélvica como el glúteo mayor, isquiotibiales,
pelvis trocantéreos y las musculaturas abdominales
Sensorio – perceptivo
 Vestibular: alterado ya que tiene un déficit de control de cabeza.
 Propiocepción: alterado ya que no desarrolla el hito del desarrollo psicomotor que va
acorde a su edad y ya que pierde muy rápido la estabilidad al posicionarla de cubito prono.
 Táctil: no presenta alteración a texturas suaves y al evaluarlo con textura áspera, nueve
de forma desordenada sus pies
 Audición: No alterado ya que reconoce la voz y al llamado de la madre.
 Visión: Alterado ya que presenta poco seguimiento visual
Estrategia: Mano mano boca
Centro de masa: ascendido
Base de sustentación: inestable, los puntos de apoyo son las escapulas, sacro y occipital.
Traslado de peso: irregular.
Simetría: simétrico ya que lleva las manos a la boca al mismo tiempo.
Fluidez: movimiento fluido.
Disociación de cintura: no realiza la flexión de cadera y de rodilla en 90° por la falta de activación
abdominal.
Estrategia: Apoyos Simétricos de Codo. “Deficiente”
Centro de masa: ascendido
base de sustentación: aumentada, inestable; los puntos de apoyo es el abdomen, antebrazo y
muslo.
Traslado de peso: no regulado, con un ligero traslado hacia el lado izquierdo.
Simetría: asimétrico, por no realizar los puntos de apoyos adecuado, por las compensaciones que
realiza hacia el lado izquierdo.
Fluidez: sin fluidez.
Disociación de cintura: hay un déficit de activación de la musculatura suboccipital y de la
musculatura de los rotadores externos como supraespinosos, infraespinosos y redondo menor, así
como los estabilizadora de la cintura escapular como el trapecio medio e inferior, romboides y el
serrato anterior, también una falta de activación de la cintura pélvica como el glúteo mayor,
isquiotibiales, pelvis trocantéreos y las musculaturas abdominales
Edad Motora
Supino: 3 meses “mano mano boca”
Prono: 3 meses “apoyo simétrico de codo” Deficiente:
Limitaciones
Limitada en el alcance de objeto en la extremidad superior izquierda.
Restricciones
Restringido en juegos de plano bajo.
Facilitadores:
Terapia Vojta 1 vez a la semana
Apoyo de su madre
Bus de acercamiento desde Quillota.
Factores:
Ambientales
 (+) Hay positivismo por parte de la madre, quien se muestra motivada e interesada en el
tratamiento, no presenta inconveniente al traslado de consultorio a la casa o viceversa, ya
que hay bus de cercamiento para el lugar donde vive.
 (-) No asiste a ninguna sala cuna.

Problema Primario
Retraso del desarrollo psicomotor
Problema Principal
Paciente presenta una falta de enderezamiento longitudinal de columna a nivel torácico, debido
que no manifiesta puntos de apoyo fijos y la base de sustentación es inestable, por lo cual lo limita
en el alcance del objeto resiguiendo el juego en el plano bajo.

Problemas Secundarios
• Reclinación de cabeza sobre cuello hacia el lado izquierdo
• Escaso seguimiento visual en el lado izquierdo.
• Trastorno de la deglución
• Falta de activación muscular en la cintura escapular y pélvica y abdominal
• Alteración en la propiocepción
• Alteración en la praxis en la planificación y en la ejecución
• Falta de conocimiento de los padres sobre la terapia vojta

Diagnóstico Kinésico
Paciente de iniciales F. E.R.G. de sexo femenino, nacido de 32 semanas de gestación, tiene 6
meses con 7 días y una edad corregida de 4 meses, fue hospitalizada sus primeros 4 meses y
medio de vida por problemas de prematurez, generando un retraso psicomotor; que con lleva una
falta de enderezamiento longitudinal de columna a nivel torácico, debido que no manifiesta puntos
de apoyo fijos y la base de sustentación es inestable, por lo cual lo limita en el alcance del objeto,
restringiéndolo en la realización del juego en plano bajo.
Objetivo General
Estimular el alcance de objetos, favoreciendo el enderezamiento longitudinal de columna a nivel
torácico, fortaleciendo los puntos de apoyo fijos y mejorando la estabilidad de la base de
sustentación, para potenciar la realización de juegos en el plano bajo.
Objetivos Específicos
• Disminuir la reclinación de cabeza sobre cuello
• Estimular el campo visual con el seguimiento de un objeto en movimiento.
• Favorecer la deglución
• Favorecer musculatura de la cintura escapular, pélvica y abdominal
• Favorecer la propiocepción
• Estimular la planificación y la ejecución de movimientos en la praxis
• Educar a los padres para mejorar la terapia

Objeticos Operacionales

 Aplicar terapia vojta: primera fase de volteo, para disminuir la reclinación de cabeza y
cuello, por medio de la zona de activación de 7 y 8 espacio intercostal debajo del mamelón
con el hueso piramidal realizando la presión y sosteniendo con la otra mano la cabeza
generando una rotación de 30 grados. Paciente debe estar en posición decúbito supino,
tranquilo, el terapeuta se posiciona lateral al paciente, posterior a esto, evaluador toma la
zona de abordaje ya mencionada para activar las musculaturas suboccipitales.

 Estimular lo visual a través de objetos con colores llamativos o que tengan luces para
llamar su atención.

.
 Aplicar terapia vojta: primera fase de volteo; favorecer la deglución a través de la activación
de la musculatura de cuello, por medio de la zona de activación del mentón y pectoral.
Paciente debe estar en posición decúbito supino, tranquilo, el terapeuta se posiciona lateral
al paciente, posterior a esto, evaluador toma la zona de abordaje ya mencionada para
activar las musculaturas.
 Activar la musculatura abdominal y cintura escapular a través de terapia vojta: segunda
fase de volteo reflejo, paciente en decúbito lateral, relajado, terapeuta posicionado
posterior al paciente. Se le realiza presión en la pelvis y en la espina de la escapula para
activar la musculatura de las cadenas cruzada posterior y anterior para que realice el giro.

 Realizar ejercicios a través de un balón terapéutico, ayudándolo a la realización de


abdominales para fortalecer la musculatura abdominal.

 Potenciar el alcance a través de estímulo cercanos como rosando el objeto en la


extremidad superior izquierda.

 Explicar los puntos de presión a los padres para que ellos lo realicen en casa.
REEVALUACION DE LA PACIENTE

5 mes: Mano mano rodilla

Postura decúbito supino: Se puede observar una reclinación de cabeza sobre cuello hacia el lado
izquierdo, con una convexidad en la columna hacia el lado izquierdo, hombros derecho elevado con una leve
rotación externa y leve separación, mientras que el izquierdo levemente descendido con rotación semi interna
y separación, codos en semi flexión y antebrazos pronados, muñecas radializadas y dedos con una semi
flexión y separación.

Pelvis en anteversión, cadera en rotación externa, separación y flexión, rodillas flexionadas y tobillos en
dorsiflexión, los pies semi extensión de ortejos y eversión.

3 mes: Apoyos simétricos de codos

Postura Decúbito Prono: Se observa reclinación de cabeza sobre cuello hacia el lado izquierdo, columna
con una convexidad hacia el lado izquierdo, hombros con rotación internas, separación y una leve flexión,
antebrazos pronados, muñecas radializadas y semi flexionadas, con manos en puños sin dedo incluido. Pelvis
en anteversión, rotación interna de cadera y separación, tobillos con dorsiflexión los pies con inversión.

Estrategia

5 mes: Mano mano rodilla

Cetro de masa: Ascendido

Base de sustentación: inestable, puntos de apoyo: occipital, escapulas.

Traslado de peso: no regulado

Simetría: Simétrico ya que lleva ambas manos van al mismo tiempo, hacia las rodillas.

Fluidez: Movimiento fluido

3 mes: Apoyos simétricos de codos

Cetro de masa: Ascendido

Base de sustentación: inestable, puntos de apoyo: abdomen, antebrazo y muslo.

Traslado de peso: hacia el lado izquierdo.

Simetría: Asimétrico, no realiza puntos de apoyo adecuados, por las compensaciones al lado izquierdo

Fluidez movimientos: no fluidos a raíz de las compensaciones.

También podría gustarte