INTERPRETACIÓN DE HEMOGRAMAS - DRA.

MARÍA CECILIA BRAXS

El hemograma normal y patológico

Determinaciones cuantitativas
- Recuento de glóbulos rojos
- Hematocrito
- Hemoglobina
- Indices hematimetricos
- Recuento de reticulocitos
- Recuento de glóbulos blancos
- Recuento de plaqueta
- Fórmula leucocitaria
Determinaciones cualitativas
Alteraciones morfológicas de los glóbulos rojos
- Tamaño
- Forma
- Color
- Distribución
- Inclusiones → solo debe tener Hb, si hay parásitos (paludismo) o cromatina dispersa por ejemplo
indican patología
Alteraciones morfológicas de glóbulos blancos
Alteraciones morfológicas de plaquetas

CASO CLÍNICO Nº 1
09.05.16
Sexo femenino, 44 años
Derivada de ginecología previo a histerectomía
Sangrado menstrual abundante
- 10/30 días, 4 primeros días completa toalla nocturna cada hora
- A la mañana no llega al baño
Trae laboratorio de junio de 2015
- HB 9,1g
Marcadores de eritropoyesis ferropénica
- VCM 69 HCM 21
Palpitaciones, disnea al caminar, subir escaleras, se siente agotada
Dx de la paciente → sangrado uterino abundante, antes se
llamaba hipermenorrea o metrorragia.

Los GR están dentro de los rangos normales

Hb y Hto están francamente disminuidos
Parece que el dx de anemia no concordara con el recuento de
GR
Tiene anemia porque tiene Hb < 12 g%dl, microcítica (VCM <
81fl) e hipocrómica (HCM < 27 pl)
IPR = 0,5% x (24,7 / 42) / 2 = 0.14 → arregenerativa
(IPR < 3)

1
Sangrado menstrual abundante → más de 80 ml por menstruación y/o cuando modifica la calidad de
vida (no puede salir de la casa durante la menstruación)
Es importante preguntar cuántos días dura desde la primera gota y, qué tipo y cuántos apósitos usan,
preguntar si usa tampón.
30% de las mujeres en edad fértil tienen anemia ferropénica.
La toalla diurna completa contiene 50 ml de sangre y la nocturna 70 ml.

3800000 a 5800000 GR es lo normal en las mujeres.

Esto varía según la bibliografía. Estos valores están basados en la OMS y aprobados nacionalmente.

En el varón el rango normal va 13 a 18.

ANEMIA
Disminución de la masa total de hematíes (no de la cantidad)

La masa de GR va a depender del volumen que tengan

individualmente, independientemente de la cantidad de
glóbulos.

En la práctica clínica empleamos para su diagnóstico, medidas de concentración:

- Cantidad de glóbulos rojos
- Hematocrito
- Hemoglobina (la de mayor exactitud) → representa la función de los GR

Medidas de concentración → medidas relativas a la cantidad de soluto y de solución. No son absolutas

Hemodilución
- Embarazo, ICC, IRA
Hemoconcentración
- Deshidratación, sx diarreicos, enfermedad inflamatoria intestinal
Disminución de volumen plasmático y masa eritrocitaria
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 - Hemorragia aguda
P/E → por qué se mantiene normal el HTO y la Hb en una hemorragia aguda? porque se pierden
iguales cantidades de eritrocitos y de plasma.
Valor límite inferior a partir del cual si hay menos de eso se considera anemia
- Hombre Hb < 13 g/dl
- Mujer no embarazada Hb < 12 g/dl
- Mujer embarazada
● Hb < 11 g/dl en los 3 trimestres (este valor usamos nosotros)
● Hb < 11 g en 1º y 3º trimestre
● Hb < 10,5 g en el 2º trimestre (porque hay mayor hemodilución)

Lo que difiere es el volumen (espacio que ocupa) de los GR por lo que

la cantidad que cabe en cada “caja” es diferente

Volumen corpuscular medio o VCM → valor promedio que ocupa un solo GR en el espacio
Valor medio del volumen de cada hematíe

VCM = HTO x 100 / nº de hematíes.

VCM normal = 85 a 95 fl → Normocitosis

Hemoglobina corpuscular media o HCM → valor medio del contenido en peso de Hb que existe en cada
hematíe.
HCM = Hb x 100 / nº de hematíes
HCM normal = 27 a 32 pg → Normocromía

Criterio de la clasificación morfológica de las anemias

Saber interpretar la tendencia a la microcitosis o macrocitosis

en las “áreas grises” (entre 85 y 81 o entre 95 y 100) e
investigarla, porque la causa ya está instaurada. No se tienen
que pasar los detalles.

Clasificación morfológica
Anemias microcíticas
- Ferropenia
- Talasemia
- Anemia de los procesos crónicos 30%
Anemias normociticas
- Insuficiencia medular (leucemia, aplasia, tumores sólidos de cualquier lugar que invadan la
medula)

3
 - Hemorrágicas (sin ferropenia) mientras tengo deposito de hierro para mantener la fabricación de
GR la anemia es normocítica, luego cuando no hay más hierro los hago más chiquitos para que
queden llenos más rápido. Una hemorragia que se mantiene me lleva a perder todo el depósito
de hierro, La hemorragia más clásica y por la que no consultan son las hemorroides.
- Hemolíticas adquiridas (las congénitas pueden ser micro, normo o macrocìticas) → Ej LES,
Paludismo, SUH, transfusión incompatible.
- Anemia de los procesos crónicos 70% (sobre todo en pacientes > 60 años)
Anemias macrocíticas
- Déficit folatos y/o vit b12
- Mielodisplasia
- Hepatopatías crónicas, alcoholismo

● Depósito de hierro completo 1000 mg (en MO).

● Por litro de sangre hay 500mg.
● Cada transfusión aporta 200 mg de hierro
Frente a una hemorragia masiva en 15-20 días se normaliza la Hb pero a expensas de gastarse los
depósitos de hierro, no queda vacío completamente pero se disminuye (eso depende de la pérdida y de
si recibió transfusión). Frente a una anemia ferropénica no solo se debe corregir el hierro para la
necesidad de la Hb sino también para el depósito.

Perfil de hierro
Ferremia → hierro que circula en sangre.
Transferrina → transportadora de hierro
Saturación → transferrina unida a hierro. Ferremia x 100 / transferrina
Ferritina → proteína que se mide en sangre circulante que refleja el depósito de fe en médula ósea.
- 1 ng/ml corresponden a 10 mg de hierro en MO.
- La ferritina óptima es 100 ng/ml

En ferropenia absoluta el hierro circulante en sangre baja porque el hierro que se absorbe va directo a
deposito para “ir pagando la deuda”.
Perfil de hierro en una ferropenia
- Ferremia baja (< 50 ug)
- Transferrina elevada (< 250 ug)
- Saturación de transferrina disminuida (< 20% de saturación)
- Ferritina disminuida (< 60 ng --- < 30 ng → ES NADA DE HIERRO - entre 30 y 60 es un depòsito
disminuido)
La ferritina es excelente y 100% específica para decir que hay ferropenia. La ferritina no unida a hierro
es apoferritina, y es una proteína reactante de fase aguda. Frente a un paciente con un estado
inflamatorio deja de reflejar el depósito de hierro del cuerpo. El covid 19 crea una inflamación que eleva
la ferritina de 1800 a 3000 y no porque hayan aumentado los depósitos de hierro.
Cada ferritina puede tener 4500 átomos ? de hierro que lleva hacia los tejidos?(o proeritroblastos) o se
deposita en los macrófagos.

Proteínas reactantes de fase aguda

- Ferritina
- PCR
- Fibrinógeno
- Citoquinas

Ferritina valor normal

- Entre 60 y 200 mujer
- Entre 60 y 300 hombre
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 - < 30 sin inflamación es ferropenia absoluta
- < 100 con inflamación en ferropenia absoluta
- > 400 sin inflamación es hierro aumentado (sobrecarga de hierro)
- Frente a una inflamación no tiene límite la ferritina.La enfermedad de Still del adulto y ….
generan ferritina altísima, son enfermedades graves

Los reticulocitos son GR jovenes (GR inmaduro es el eritroblasto), puede cumplir función de transporte
de Hb con oxígeno, tienen menos de 24 hs en circulación, tienen RNA que significa que se está
terminando la síntesis de Hb.
El rango va de 0,5 a 2 %.

Clasificación fisiopatológica de las anemias → índice de producción reticulocitaria (IPR)

Mientras más intensa es la anemia, más tiempo están los reticulocitos dando vuelta en sangre.
A medida que la anemia se pone más intensa, el aumento de reticulocitos no es que aumenten los
reticulocitos liberados sino que están demorando en madurar, son reticulocitos de días anteriores y
dejan de reflejar el trabajo de HOY de la médula

IPR = Reticulocitos (%) x (HTO real/ HTO ideal) / 2 (periodo de maduración en sangre periférica)
HTO ideal promedio
- Hombre 45%
- Mujer 42%

Clasificación Fisiopatológica
Anemia Arregenerativa IPR < 3 → el problema está en la MO
- Lesión de células pluripotentes (GEMM) → comprometidas las 3 series - anemias normocíticas
● Aplasia Medular
● Síndromes Mielodisplásicos
● Mielofibrosis Primaria
● Infiltración Neoplásica de MO
● Enfermedades Inflamatorias crónicas
● Enfermedades por depòstio lisosomal → enf de gaucher, de niemann pick
● Gérmenes: HIV, Histoplasmosis, Micobacterias
● Medicamentos → quimio, danantizol (hipertiroidimo), cloranfenicol
● Fallo en la función endocrina
● Fallo en la función renal
- Lesión en células progenitoras eritropoyéticas (BFU-E CFU-E)
● Eritroblastopenias
- Congenitas (blackfan diamond)
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 - Adquiridas
● Idiopáticas
● Timoma
● Medicamentos
● Nefropatía
● Anticuerpos Anti Eritroblastos
● Infección por parvovirus humano b19
● Diseritropoyesis Congénitas
- Tipo I
- Tipo II (HEMPAS)
- Tipo III
- Lesión de células precursoras eritropoyéticas → del proeritroblasto en adelante. Ej: talasemia
● Disminución de la síntesis de Hb
- Ferropenia
- Talasemia
- Defectos de utilización de hierro (anemia de los procesos crónicos)
● Disminución de la síntesis del ADN
- Déficit de cobalamina
- Déficit de folato
Anemia Regenerativa IPR > 3
- Hemorragia
● Aguda
● Crónica
- Hemólisis → un tipo de anemia hemolítica puede perder el hierro, cuando la hemólisis se
produce intravascular y se pierde la Hb en orina perdiéndose el hierro que debería reciclarse →
Paludismo, veneno de serpiente, quemaduras, autoinmune con IgM (fija el complemento y puede
destruir la membrana)
Anemia falciforme es extravascular
● Congénitas
- Membranopatias
- Hemoglobinopatías
- Enzimopatias
● Adquiridas
- Anemias hemolíticas inmunes → isoinmunes, autoinmunes
- Anemias hemolíticas medicamentosas
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Anemias microangiopáticas (SUH, PTT, CID)
- Valvulopatías
- Tóxicas
- Paludismo y otras parasitosis, infecciones
- Hiperesplenismo

PE → la MO ante una hemorragia va a regenerar siempre o en algún momento deja de regenerarse??

va a regenerar hasta que se acaben los depósitos. Siempre que la MO esté carente de depósitos no
puede regenerar

Valor normal Plaquetas

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Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
Trombocitosis→ aumento de plaquetas que puede ser
reactiva (ej: infección, neumonia, ferropenia en niños)
o proliferativa (mutación de clona de megacariocitos que
lleva a hiperproducción de plaquetas)
Trombocitemia → creo que el cuerpo produce muchas
plaquetas - tumor?

CASO CLÍNICO Nº2

Internado desde el 23.09.15
Sexo masuclino, 34 años
Paraplejia nivel D11 por trauma medular con fractura desde D/- D10 desde hace 8 años
Vejiga neurogénica
Diabetes II
Gastritis
Sindrome Depresivo
Osteomielitis en escara trocantérea derecha → aislamiento de E.Coli, Proteus Mirabilis y Entericici en
biopsia de hueso y TCS en tratamiento con vancomicina + meropenem, posterior desarrollo de
Pseudomona Aeruginosa con rotación a piperacilina + tazobactam + ciprofloxacina
Varias Toilettes quirúrgicas (sangrado +++)
IC con hematología por anemia, ante requerimiento del cirujano plástico de Hb > 12g (!) - 27.10.15

Anemia determinada por Hb < 13 g/dl

Microcítica por VCM < 81 fl e hipocrómico por HCM <
27 pg
Arregenerativa por IPR < 3 (0,68)
Trombocitosis por plaquetas > 400 K → debido a la
pérdida de sangre y la infección
Leucocitosis por >10000

Valor normal de glóbulos blancos → entre 3800 y 10000

- < 3800 leucopenia

- > 10000 leucocitosis

Fórmula leucocitaria - Rangos normales

La fórmula relativa no tiene significado si no lo
relaciono con la absoluta de leucocitos totales.

Valores anormales de los leucocitos → son los que tenemos que aprender

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Los niños tienen normalmente más linfocitos

CASO CLÍNICO Nº3

18.02.16
Sexo femenino, 27 años
2º trimestre de gestación 25 semanas
FUM 15.08.15
FPP 30.05.16
Comorbilidades:Hipotiroidismo

No tiene anemia, su Hb está normal, entonces ya

esta, no analizar HTO. VCM normal (normocitosis),
HCM normal (normocromia)
Leucocitos normales
Neutrófilos normales
Eos normales
Basófilos normales
Linfocitos normales

En la embarazada puede haber leucocitosis con neutrofilia y es normal.

CASO CLÍNICO Nº5

16.07.20
Sexo masculino. 75 años
Leucemia linfática crónica
- Pancitopenia
IRC, HTA
Epistaxis
Fiebre. Hemocultivos. SAMS

Anemia porque tiene Hb < 13g/dL, normocítica que

tiende a la macrocitosis (< 100 fl) y hipercrómica
→ A un GR le cabe más Hb de lo normal?? No,
estallaria. Cuando tengo un GR hipercrómico debería
tener un VCM aumentado.
Leucopenia
Agranulocitosis
No tiene linfopenia porque tiene 1080 y menos de 1000
es linfopenia
Monocitos están normales.

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 CASO CLÍNICO Nº6

ALGORITMO DE ESTUDIO DE LAS ANEMIAS MÁS FRECUENTES - Dra Braxs

DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

ANEMIA - FERROPENIA → Fueron usados como términos intercambiables

- puede haber anemia SIN ferropenia
- puede haber ferropenia SIN anemia

Anemia → disminución de la masa total de hematíes (no de la cantidad)

FERROPENIA
“agotamiento de las reservas de hierro y signos de un suministro limitado de hierro a los tejidos”
Agotamiento de los depósitos medulares de hierro

- La eritropoyesis es la que MÁS requiere hierro

- Depósito de hierro en MO 900-1000
- Se refleja midiendo la ferritina

→ Hay poco hierro para TODOS los tejidos

Implicancias del déficit de hierro:
- retraso en la maduración
- función inmune
- termorregulación → regulación del hipotálamo requiere hierro
- metabolismo energético → enzimas en el ciclo de krebs requiere hierro
- rendimiento en el trabajo y ejercicio → musc esquelético requiere hierro
- neurobiología → LCR tiene una transferrina con mayor avidez por el hierro que la sérica y
compiten
- embarazo → requiere más hierro para dársela al feto y para prepararse para la pérdida de
sangre en el parto
→ No llevar ptes con carencia de hierro a cirugía porque implican pérdida de sangre

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Ferropenia sin anemia

Mientras tengo hierro se mantiene una masa eritrocitaria

normal, aunque puede disminuir un poco la Hb - va
disminuyendo hasta llegar a la situación en la que no
hay anemia pero no hay más depósitos de hierro.
Ej: cuando los depósitos se pierden muy rápido o en la
embarazada tenemos ferropenia sin microcitosis

Anemia ferropénica

Si sigue habiendo una causa que me hace perder los

depósitos de hierro (ej pérdida de sangre como ca de
colon) se instaura la anemia y se acentúa cada vez más.
Aparece la microcitosis → más intensa cuanto mayor sea
la falta de hierro y cuanto más tiempo se mantenga

El único signo de ferropenia suele ser la disminución del

VCM

→ En el caso de Ca. de Colón, ¿en qué momento sería

ideal que un profesional de la salud note la carencia de
hierro aunque no haya anemia ? Cuando el VCM empieza
a disminuir hay que tener ojo clínico e investigar el perfil de
hierro-ferritina. Sería ideal pedir siempre el depósito de
hierro del pte, aunque no haya anemia. Medirlo según la
anamnesis y el VCM.

Hemoglobina
- Define anemia
- Pobre indicador de la deficiencia de hierro
- Es el último parámetro que se altera en la ferropenia → “tengo que haber perdido todo el
depósito para que aparezca la deuda”
- Significa deficiencia avanzada de hierro → generan más costos
en salud, más costos en la calidad de vida del paciente.
- ¡DIAGNÓSTICO TARDÍO!

Hierro - Por día:

- Dieta aporta 12 a 18 mg
- Ingresan 1 a 2 mg
- Se excretan 1 a 2 mg
- Eritropoyesis 25 mg → si o si requiere de los depósitos
El balance de hierro está super equilibrado porque no es bueno tanto la
carencia como el exceso de hierro en el cuerpo. No hay mecanismos

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fisiológicos para perder hierro cuando hay de más. Lo que hace el cuerpo es ponerle un límite a la
absorción.
La mujer pierde el doble de hierro por día en relación al hombre debido a la menstruación por eso la
absorción de hierro por día es de 1gr en el hombre y 2 gr en la mujer
Toda la masa eritrocitaria encierra aprox 2000 mg y el hierro de depósito en MO encierra 1000 (300
eritropoyesis - 600 macrófagos).
→ Si una mujer viene con 6g de Hb (mitad de masa eritrocitaria), ¿cuánto hierro ha perdido y hay que
reponer? Requiere 1000 mg para llevar la Hb a 12 y 1000 mg para reponer el depósito. Perdió en total
2000 mg
→ ¿Por qué el hígado requiere tanto hierro? Para la síntesis de proteínas (enzimas metabólicas). En la
ferropenia en el hígado también disminuye.

FERROPENIA = Entidad clínica INDEPENDIENTE de la anemia

- Concepto AUSENTE en la cabeza de la mayoría de médicos y pacientes!
- Si no lo pensamos… NO EXISTE!...
- ¡NO SE TRATA! … ¿Por qué tratarla?

Ferropenia absoluta → Causa más frecuente de anemia en todas las poblaciones del mundo …
- Mujeres en edad fértil y niños
- > 65 años → ferropenia funcional - anemia inflamatoria (asociada a patologías que impliquen un
proceso inflamatorio en el cuerpo)
Anemia por ferropenia absoluta (falta de hierro) y anemia inflamatoria (tengo hierro pero no lo puedo
usar)

OMS
Población mundial 7.500 millones de personas → 30 % Anemia (2.250 millones) → Deficiencia de
hierro 1.125 millones

Prevalencia:
• Países con desnutrición crónica
- 50 a 80 % de anemia por deficiencia de hierro
• Países con nutrición normal
- 20 % deficiencia de hierro sin anemia

PROTEÍNAS DEL DIAGNÓSTICO

¿Qué mide lo que medimos?

Ferremia: 50 a 150 µg/dl → Mide el hierro que circula en plasma

- absorción intestinal
- hemólisis fisiológica
- movilización de depósitos de hierro del hígado
“Hierro disponible en el cuerpo, que cualquier célula puede tomar”
→ Si hay un enemigo como por ejemplo una célula neoplásica o algún patógeno lo pueden tomar

Se afecta por numerosos factores

- requiere ayuno estricto
- variación diurna → siempre es mejor medirla a la mañana
- ingesta de hierro terapéutico → si un pte está tomando comprimidos de hierro me va a dar un
valor normal (hierro de la absorción intestinal) y no refleja el estado real del hierro del cuerpo
Disminuye en la
- Ferropenia → hierro que pasa a plasma inmediatamente va a los tejidos

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 - Anemia de Procesos Crónicos o anemia inflamatoria → el “enemigo” necesita el hierro y el
cuerpo lo bloquea en el macrófago y la ferremia cae - el depósito está pero no disponible y no
circula - Ferropenia Funcional

Transferrina: 250 a 350 µg/dl

- capacidad de transporte
- Es sintetizada por el hígado → aumenta cuando falta hierro y disminuye la inflamación. Refleja
el hierro disponible
- Refleja el compartimiento de transporte

% de Saturación: 28 a 35 % (una tercera parte)

- % de transferrina unida a hierro
- Multiplicar la ferremia por 100 y dividirla por la transferrina

REFLEJA EL HIERRO DISPONIBLE

▪ Aumenta en la ferropenia
- Transferrina > 350 µg/ dl → son como “manos que quieren captar hierro”
- % de Saturación < 20 % → quiere decir que no hay hierro disponible por ferropenia o por hierro
bloqueado por anemia inflamatoria - no hay hierro suficiente para la eritropoyesis
▪ Disminuye en la inflamación
- Transferrina < 250 µg/ dl → acá está disminuida porque no quiero que haya hierro que se
transporte.
→ En la ferropenia absoluta la ferremia está baja y la transferrina elevada, el % de saturación de la
transferrina seria menor a 20%

Ferritina → proteína que circula en sangre y se puede medir.

● Refleja los depósitos de hierro (en MO) en una correlación 1/10
- 1 ng/ ml = 8 - 10 mg de hierro de depósito
● Deriva de la ferritina tisular
- Ferritina < 30 ng/ml
- 100% específica para deficiencia absoluta de hierro
→ Cada molécula de ferritina puede alojar 4500 átomos de hierro y de esa manera se almacena el
hierro en todas las células que lo necesitan (o sea TODAS).
→ Una ferritina óptima sería 100 ng/ml que corresponderian a los 1000mg de hierro de depósito en MO.
- Hombre → 60-300 ng/ml
- Mujer → 60-200 ng/ml

Ferropenia Absoluta → Ferritina <30 ng/ml → es nada de hierro corporal, perdí todo el depósito
> 400 ng/ml implica aumento del hierro corporal
Causas (que llevan a perder el hierro del cuerpo):
- Pérdida (sangrado) → ginecorragia, sangrado digestivo, hemorragias pulmonares o por sistema
urinario.
- Menor aporte (dieta, absorción) → vegetarianos estrictos (el hierro hemínico es el más
absorbible - está en carne, leche y huevo, el hierro de los vegetales es menos absorbible),
enfermedad celíaca, EII, cirugía bariátrica
- Mayor demanda (embarazo, niñez y adolescencia)

→ Ferritina normal o aumentada puede esconder una deficiencia de hierro porque la ferritina es un
reactante de fase aguda (aumenta frente a un proceso inflamatorio). Puede ser falsa para decir que es
si o si especifica para sobrecarga de hierro. Ej: La infección por covid19 es un estado inflamatorio en el
cuerpo que se refleja por proteínas reactantes de fase aguda como PCR y ferritina (suelen tener 1800 a
2500 de ferritina). Si yo tuviera por ejemplo un ca de colon donde pierdo por sangrado mi depósito de
12
hierro pero por el estado inflamatorio tengo la ferritina aumentada podría no darme cuenta que no tengo
mi depósito de hierro completo, por eso siempre se pide con PCR.
Perfil de hierro en inflamación: ferremia baja, transferrina baja con ferritina elevada
Ejemplo anemia inflamatoria:
- Ferremia 15 ug/dl
- Transferrina 180 ug/dl
- Saturación 8.3 (15 x 100 : 180) → no hay hierro disponible
- Ferritina 300 (VN entre 60-300) → es mentirosa
- PCR 50 (VN 0-6 mg/dl - > 6 es elevada)
→ Ferritina menor a 100 en inflamación es lo mismo que menos de 30 sin inflamación, o sea, nada de
hierro corporal
→ NO existen estados inflamatorios sin aumento de ferritina
Ejemplo ferropenia:
- Transferrina 450
- Ferremia 15
- Saturación 3,3
- Ferritina 10 (< a 30 o incluso puede ser de 30 que ya es NADA)

Causas de déficit de hierro:

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 CASO CLÍNICO
04.11.16
Sexo femenino, 61 años
Post quirúrgico inmediato de cirugía programada de Descompresión Plurirradicular L3-L4, L4-L5
Hb post quirófano 7,80 g
2 U GRS y consulta con Hematología
Dolor retroesternal de dificultosa caracterización, con irradiación a epigastrio y hombro derecho.
ECG: infradesnivel del segmento ST, en cara anterolateral extensa.
Biomarcadores cardíacos +
IAM subendocárdico, pase a UCO
APP: HTA, anemia, diverticulosis colónica (es causa de pérdida oculta de sangre microscópica).
AQ:
- apendicectomía
- colecistectomía
- by Pass gástrico hace 5 años
Evaluación prequirúrgica:
- Hb 11,2 g Hto 34 %
Se solicita:
- Hemograma, perfil de hierro, y valoración cardiovascular
Vuelve con los resultados
2º profesional que evalúa, le dice que sólo está “levemente anémica” pero puede ir a cirugía.

Anemia con tendencia a la microcitosis (microcítica < 81)

hipocrómica → por el interrogatorio la hipótesis es
ferropenia (qx y divertículos)

Dx: anemia ferropénica por ferropenia absoluta

Escenario ideal:→ Patient Blood Management

- Ingresar a quirófano con
● Hb corregida: 12 ó 13 g
● Ferropenia corregida: Ferritina 60 a 300 ng/dl
- Si sangraba
● Hb post quirúrgica de 10 g (?)
● Depósitos suficientes para recuperarse en 12 a 15 días

● ¿No se infartaba?
● ¿No se transfundía?
● ¿Mejor postoperatorio?
● ¿CAUSA? ca de colon?

MENSAJES PARA LLEVAR A CASA…

Hemoglobina
- Define anemia
- Pobre indicador de la deficiencia de hierro
- Es el último parámetro que se altera en la ferropenia
- Significa deficiencia avanzada de hierro

Ferropenia Absoluta
- Entidad independiente de la anemia

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- Con impacto en TODOS los tejidos
- Ferropenia absoluta implica depósitos ausentes con Ferritina < 30 ng/ml
- La ferritina es el primer parámetro que se altera en la ferropenia
- Pedir siempre el junto con Proteína C Reactiva cuantitativa (para saber si la ferritina es mentirosa o
no).

Deficiencia de hierro o ferropenia

Ferropenia absoluta implica depósitos ausentes con
- Ferritina < 30 ng/ml (µg/L) sin inflamación ó
- < 100 ng/ml en inflamación

Absorción de hierro
• Duodeno y primera porción del yeyuno
• Dos vías
Hierro Hemínico
- 7 a 12 % del hierro de la dieta → carne, leche y huevo
- 20 al 30 % absorbible
Hierro no Hemínico
- 90 % del hierro de la dieta → verduras, hortalizas, legumbres, cereales, grano integral, pan y
frutos secos
- 5 % absorbible
Fe3+ complejos insolubles
- Oxalatos, calcio, fósforo (lácteos)
- Fitatos (cereales)
- Tanatos (té, café)
- Carbonatos (bebidas carbonatadas)
- Fibras
• Factores propios del Tracto gastrointestinal
- secreción gástrica
- pH
- motilidad intestinal
- cirugías previas
- enfermedades gastrointestinales
• El requerimiento de hierro de 2 mg/día queda cubierto con:
- 300 g de carne roja o pescado ó
- 1000 g de porotos de soja ó
- 5000 g de espinaca
• Reponer pérdidas importantes de hierro con la dieta no es factible → límite de absorción
• Estamos protegidos contra la sobrecarga…
•¡Desprotegidos contra la carencia!

SyS ferropenia → fatiga, caída de pelo, fragilidad de uñas

TRATAMIENTO PARA DEFICIENCIA DE HIERRO

HIERROS ORALES → sales ferrosas (más económicas y cómodas) pueden ser irritantes de la mucosa
digestiva - tienen entre un 30-70% de mala tolerancia

Reacción de fenton
▪ Potente reacción redox entre el H2O2 y un catalizador de Fe++
▪ H2O2 es dividido
- OH- (ion hidróxido)
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 - °OH (radical oxhidrilo libre)
● puede oxidar y separar moléculas orgánicas causando daño tisular
● extremadamente reactivos
● vida media corta: 109 segundos (Sies 1991)
● e- libres se transfieren de una molécula a otra en una cascada de reacciones deletéreas
▪ Esto sucede con la ingesta de sales ferrosas llevando a la producción de peróxido y °OH
▪ Usualmente irrelevante fisiológicamente
- no hay fluidos que contengan un exceso de iones Fe++ en una solución oxigenada
▪ Con la ingesta de sales ferrosas terapéuticas
- mucosa intestinal expuesta a los jugos gástricos + alta concentración de iones Fe++
- formación de radicales superóxidos cuando se unen a O2
- Implica daño por especies reactivas al O2
▪ °OH son los mismos involucrados en los daños por radiación gamma! (Günther 1990)

→ Las sales ferrosas, que son económicas y que se indican muy seguido por su practicidad, tienen una
intolerancia en el cuerpo y la absorción es limitada

Ventajas de la VO: económica y práctica

En contra:
- a una tasa de absorción de hasta 5 mg/d reponer 1500 mg nos llevaría 300 días (!) → cuando
hay hierro disponible en la luz intestinal, la hepcidina limita la absorción
- mala tolerabilidad
→ Por lo tanto es muy limitada la capacidad del hierro oral de suplir la deficiencia

▪ Sales de hierro: sulfato, fumarato, gluconato

▪ Dosis: lo tradicional recomendado 100 a 200 mg/día en ayuna, para mejorar la absorción y que no
precipite con otros componentes de la dieta
▪ La absorción del hierro no hemínico es modesta
- 5 al 28% como máximo
- altas dosis generan hierro no absorbido
- > toxicidad por ROE sobre la mucosa
▪ Falta de adherencia del 30 a 70 % por intolerancia
- náuseas, vómitos, constipación o diarrea, dolor
- gusto metálico
▪ Pone en riesgo un tratamiento prolongado
▪ Un pequeño aumento de la ferremia aumenta la hepcidina y limita la absorción
▪ Eventos adversos digestivos frecuentes, resultan en la no adherencia en el 50% de los tratados
(generación de radicales libres, cambios en microbiota)
▪ Incluyen náuseas, diarrea, constipación, dolor abdominal, meteorismo, heces negras
▪ En este metaanálisis el riesgo de eventos adversos fue casi 3 veces mayor en consumidores de hierro
oral comparado con placebo o hierro EV

Hierro polimaltosa (hpm) y sulfato ferroso: dos estructuras diferentes

En el hierro polimaltosa han querido imitar la estructura
química de la ferritina → un núcleo de hierro unido a un
azúcar (polimaltosa) que recubre el hierro. De esta
manera protege más el ingreso del hierro a la mucosa. Al
ser un hierro +3 se absorbe como hierro no hemínico.
▪ Sales: sulfato, fumarato, gluconato
▪ Respuesta fisiológica:un leve aumento de hierro sérico,
activa la hepcidina y limita la absorción

16
▪ ¿Diseñar un nuevo esquema más apropiado de dosis para hierro oral?
Estudio:
- mujeres con DH sin anemia
- isótopos de hierro estable, hierro sulfato 60 -240 mg
- aumento de hepcidina, por cada dosis de hierro, hasta 48 hs, lo que limita la absorción de dosis
subsecuentes
Hipótesis del Bloqueo de la mucosa ¡Descripta 50 años atrás!
Mujeres con DH sin anemia se randomizaron a recibir
- 60 mg de hierro/día por 14 días
- 60 mg de hierro/días alternos, por 28 días
Resultados:
La absorción de la dosis fraccionada fue significativamente mayor en el último grupo: 21,8 % vs 16,3 %

Otro estudio comparó dos grupos de mujeres

Se randomizaron a recibir
- 120 mg de hierro sulfato/día, única dosis
- 120 mg de hierro sulfato/día, en dos dosis
Resultados:
En el primer grupo: menor aumento de hepcidina sérica

Cambiando la administración → es ideal:

- días alternos
- única dosis diaria
- dosis menores
→ Aumenta la eficacia del tratamiento en individuos con DH sin anemia
→ Podría mejorar la tolerabilidad

Hierro no absorbido altera la composición de la microbiota intestinal:

- reducción de Lactobacillus y Bifidobacterium
- aumenta los enteropatógenos, la inflamación y la diarrea.

¿diseñar hierros biodisponibles solo para humanos y no para los patógenos?

Eficacia del tratamiento de la ADH implica:

▪Hb corregida
▪Ferritina corregida
▪Solución de la causa…no siempre es posible:
- SUA en mujeres jóvenes en edad fértil
- Pérdidas digestivas ocultas por hernias de hiato, gastropatías, diverticulosis colónica,
angiodisplasias

→ La fisiología impone límites a su absorción

→ Requieren tiempo y tolerancia para ser eficaces
→ Poca eficacia en adultos, en numerosas situaciones clínicas
→ Los protocolos actuales (en ayunas y con jugo de naranja) ¿deben continuar vigentes ante los
nuevos conocimientos? se cuestiona porque aumenta la acidez del jugo gástrico y la mayor posibilidad
de tener peróxido de hidrógeno que se combine con el hierro.

Casos en los que utiliza

- Pediatría → vigilar la tolerancia
- Adultos siempre y cuando lo toleren y tengan adherencia al tto prolongado

17
HIERROS ENDOVENOSOS
Hierro sacarato → hierro unido a sacarosa
▪ Tiempo de administración en una hora
▪ No más de 200 mg/día y días alternos o consecutivos pero no más de 3 aplicaciones por semana
(600mg por semana)
▪ Dilución 1 en 1 (200 mg en 200 ml de solución salina)
▪ No más de 600 mg/semana
▪ No requiere dosis de prueba ni premedicación. Sin embargo debe ser siempre en institución porque
puede haber algún tipo de reacción adversa (1 cada 200 mil goteos)

Efectos adversos inmediatos

▪ Debido a la sobresaturación de la transferrina
▪ Debido a la reactividad del hierro lábil (hierro no unido a transferrina porque se saturó por la rápida
administración y dosis alta), mal administrado, provoca:
- hipotensión
- náuseas, vómitos
- diarrea
- dolor lumbar y abdominal
- edemas bilaterales en manos y pies
- sabor metálico

Hierro carboximaltosa → hierro unido a carboximaltosa imitando a la molécula de ferritina

Estructura química:
▪ Complejo macromolecular polinuclear de hierro(III) con una cubierta de carbohidratos (carboximaltosa)
▪ Estructura altamente homogénea
▪ Contiene 1000 átomos de hierro (27%)
▪ Soluble en agua
▪ Muy estable, no genera hierro lábil → hierro mucho más seguro
▪ Tiempo de vida media: entre 7.4 y 12.3 horas
▪ PM 150,000 daltons, mínima eliminación renal
▪ Rápidamente tomado por el RES, de hígado y bazo → no tiene paso por célula parenquimatosa, va
únicamente a los macrofagos, no se une a la transferrina
▪ Y una cantidad muy pequeña por la transferrina
▪ Permite liberación sistemática controlada de hierro dentro del RES (no libera hierro iónico en el suero)
▪ Se comporta como la ferritina
▪ Libre de dextrano y no reacciona con anticuerpos anti dextrano
▪ PH neutro, isotónico
▪ Se puede administrar altas dosis en un periodo de tiempo corto
▪ 15 mg/kg de peso corporal → el pte debe pesar más de 66kg para poder darle los 100mg, si pesa
menos se le dan 500 mg
▪ Hasta 1000 mg de una sola vez/por semana
▪ OJO! máximo 2 mg de hierro/mL de solución salina
▪ 500 mg en no más 250 ml!
▪ No requiere dosis de prueba ni premedicación
▪ No recomendado en menores de 14 años

Datos preclínicos
▪ No toxicidad embrionaria.
▪ No toxicidad materna.
▪ No toxicidad pre o postnatal.
▪ No influencia en fertilidad.
▪ A niveles de dosis de 1.2 - 12 veces la dosis en humanos
18
Liberacion dirigida hacia la medula osea (PET)
▪ Rápido transporte a médula ósea
▪ Disponibilidad rápida para eritropoyesis
▪ Sin carga en otros tejidos
▪ La radioactividad en Médula ósea, luego de 8 horas de administración es 103 veces más alta que en
otros tejidos

Reacciones adversas
▪ Hipofosfatemia y carboximaltosa
- transitoria, reversible, post infusiones repetidas → no requiere tto
▪ Náuseas, prurito, urticaria, rubor, dolor torácico o lumbar
- autolimitados, 1:200 infusiones
▪ Hipotensión o disnea
- 1:200.000 infusiones

Ventajas
▪ Altas dosis en 1 ó 2 infusiones
▪ Cubierta estable de carbohidratos previene la generación de hierro libre
▪ Evitan aplicaciones EV reiteradas
▪ Rápida recuperación en situaciones de pérdida de hierro importante.
- 2° y 3° trimestre embarazo, anemia post parto, sangrado uterino anormal
▪ Rápida recuperación de Hb y los depósitos

Desventajas
▪ Dosis repetidas (sacarato)
▪ Invasivos → hay que canalizar al pte
▪ Riesgo de reacciones
▪ Costo (en comparación con los hierros orales)

Indicaciones establecidas

Contraindicaciones
▪ 1° trimestre de embarazo
▪ sobrecarga de hierro → si hay depósito en el cuerpo
▪ Infecciones activas→ si un pte esta séptico con bacteriemia, no debería hacerlo hasta que esté
controlado porque muchos patógenos usan el hierro para su crecimiento

Cálculo del hierro al reponer

Si perdí todo el depósito de hierro:
- ¿cuánto hierro perdí? 1000 mg

19
 - ¿cuánto debo reponer? 1000 mg
Si perdí la mitad de la masa eritrocitaria (2000 mg) que circula:
- ¿cuánto hierro perdí? 1000 mg
- ¿cuánto debo reponer? 1000 mg

Distribución de hierro en el organismo

▪ Cálculo de lo perdido = cálculo a reponer

Hb 7 g … perdí la mitad de la masa eritrocitaria … perdí 1000 mg
▪ ¿Único cálculo? ... depósitos! 1000 mg
▪ Total a reponer 2000 mg

Fórmula de Ganzoni
Déficit Fe mg = kg peso x Hb ideal - Hb actual x 2,4 + 500
Hb ideal u objetivo: 15 g/dl (13 g/dl para peso < 35 kg)
Depósito de hierro = 500 mg (15 mg/kg para peso <35 kg) Se cuestiona! hoy 1000!
▪ Factor 2,4 = 0,0034 x 0,07 x 10.000
▪ 0,0034 contenido de hierro de la Hb
▪ 0,07 volumen de sangre
▪ 10.000: conversión de 1 g/dl a 10.000 mg/L

Dosis requerida de hierro

ADMINISTRACIÓN Hierro endovenosos

▪ en la Institución, pacientes ambulatorios, con equipo de resucitación cardiopulmonar disponible.
▪ infusión en venas periféricas, evitar flebitis química en el sitio de infusión.
▪ reacciones de Hipersensibilidad (rash, urticaria)
▪ reacciones anafilactoides por saturación de transferrina y formación de hierro libre, vasoactivo,
responsable de hipotensión severa.

→ Mayor eficacia INDISPUTABLE y ESPERADA

→ El sobretratamiento podría ocurrir en anemia inflamatoria, no en la ferropenia
→ El hierro no utilizado se almacena en los macrófagos en forma segura
→ Evaluar el estatus del hierro cuando se administran dosis reiteradas → controlar ferritina entre 45-65
días después (sino da elevada y se confunde con haber administrado hierro de más)

20
ANEMIA INFLAMATORIA - ferropenia funcional → tengo hierro en el cuerpo pero no lo puedo utilizar,
está transitoriamente bloqueado.
Causa más frecuente de anemia en pacientes mayores de 65 años

DEFICIENCIA FUNCIONAL DE HIERRO

FERRITINA (forma en la que se almacena el hierro en las células, los macrófagos lo depositan en forma
segura y en grandes cantidades - una pequeña parte circula en el plasma y es la que puedo medir en el
laboratorio)
▪ Refleja los depósitos de hierro
▪ Define ferropenia (<30 ng) o sobrecarga (>400 ng)
▪ Confunde en la Anemia de Procesos Crónicos porque es un reactante de fase aguda

Proteínas reactantes de fase aguda o mediadores pro-inflamatorios

- Apoferritina - Interferón gamma
- Fibrinógeno - Factor de necrosis tumoral
- Proteína C Reactiva - Interleuquina 6
→ La apoferritina se sintetiza en situaciones de inflamación como reactante de fase de aguda, deja de
estar en relación al depósito de hierro porque ahora representa la inflamación

Condiciones con ferritina sérica falsamente elevada:

• Infección • Daño hepático
• Autoinmunidad • Hipertiroidismo
• Cáncer • Diabetes mellitus no controlada
• Insuficiencia Renal • Síndrome Metabólico
• Insuficiencia Cardíaca Crónica • EPOC
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

FERROPENIA ABSOLUTA
Depósitos ausentes
Ferritina
- < 30 ng/ml (µg/L) en condiciones no inflamatorias.
- < 100 ng/ml en inflamación (IRC, IC, ó cáncer, etc.)

FERROPENIA FUNCIONAL
Depósitos presentes pero no disponibles para la eritropoyesis, está bloqueado
- Secuestro del hierro en los macrófagos
- Aumento de los requerimientos: Uso de ERITROPOYETINA → el aporte de hierro a la
eritropoyesis estaría enlentecido en relación con el aumento de la rapidez de la maduración de
los proeritroblastos.
Ferritina
- 100- 300 ng/ml (y a veces mucho más alta que 300) + Saturación de Transferrina < 20 %
TTO → le damos 200 a 400mg de hierro porque el pte tiene hierro y si le damos más
desencadenaríamos una sobrecarga. Muchas veces se combina un poco de eritropoyetina + un poco de
hierro intravenoso

Deficiencia funcional de hierro, anemia de procesos crónicos o anemia inflamatoria

Causa más frecuente de anemia en la práctica clínica (población de pacientes mayores de 60 años que
empiezan a tener diferentes comorbilidades)

Etiopatogenia multifuncional
1. Anomalías en la utilización del hierro
21
 2. Disminución de la vida media de los GR
3. Inhibición directa de la hematopoyesis
4. Deficiencia relativa de eritropoyetina (EPO)

DEFICIENCIA FUNCIONAL DE HIERRO ANEMIA DE PROCESOS CRÓNICOS O ANEMIA

INFLAMATORIA → “SÍNDROME ASOCIADO A CITOQUINAS”

Aspectos clínicos y citomorfológicos

▪ Anemia arregenerativa
▪ Moderada intensidad y oligosintomática
- Hematocrito superior a 30%
- 25% anemia más severa
▪ Normocítica y normocromía
- 30% VCM menor
▪ Hierro sérico bajo, contrasta con depósitos normales o altos

1. Anomalías en la utilización del hierro

• Ferremia baja (porque no quiero hierro disponible)
con aumento del hierro de depósito en macrófagos
• Bloqueo de la absorción de hierro
• Acortamiento de la vida sérica del hierro (rapido lo
meto adentro del macrofago)
• Disminución de la liberación de hierro desde sus
depósitos
Hepcidina → la responsable de esto
▪ Péptido de 25 aminoácidos producido en el hígado
▪ Mediador de la inmunidad natural
▪ Regulador de la homeostasis del hierro
▪ Su síntesis es estimulada por la inflamación y por
la cantidad de hierro de depósito

A nivel intestinal el Fe +3 (de la dieta) debe pasar a +2 para poder entrar al enterocito, la ferrireductasa
hace eso y el transportador bivalente de metales le permite ingresar a la célula. El enterocito si tiene
información de que falta hierro en el cuerpo, el hierro atraviesa la membrana basolateral y va a al
plasma a través de la ferroportina. Allí la hefaestina oxida a +3 al hierro para que pueda unirse a
transferrina y lo vehiculiza. Cada transferrina puede unir 2 átomos de hierro.
En el hígado tenemos hasta 1000 mg de hierro (cel de kupfer y hepatocitos), el hierro puede salir del
hepatocito por ferroportina, todas las células del cuerpo tiene transportador bivalente de metales y
ferroportina, para regular la entrada y salida del hierro respectivamente.
Frente a inflamación, el hígado sintetiza mucha hepcidina, la cual se une al TBVM lo internaliza y hace
que los lisosomas los destruya, lo mismo con la ferroportina. Dejamos de absorber hierro y dejamos de
tener hierro en plasma porque perdimos las dos proteínas (TBVM y ferroportina)
El hepatocito además fabrica mucha menos transferrina. Cae el hierro en plasma, cae la transferrina, y
como el hierro queda adentro del macrofago aumenta la ferritna y también aumenta como rta a la
inflamación. No es un reactante de fase aguda la hepcidina pero aumenta porque aumenta la IL 6.

Hepcidina
▪ No resulta claro cuales son los mediadores inflamatorios que regulan la síntesis de hepcidina.
▪ IL-6 necesaria y suficiente por sí sola para inducir la síntesis de hepcidina, más de 100 veces en la
anemia de la inflamación
▪ Ello explica el secuestro de hierro en el sistema

22
 2. Disminución de la vida media de los GR
62 a 90 días (VN 90-120 días)
Secundaria:
▪ Incremento de la actividad fagocítica de los macrófagos
▪ Daño de la membrana del GR por la hipertermia
▪ Hemolisinas tumorales o toxinas bacterianas hemolíticas
▪ Cierto grado de lesión mecánica del GR al atravesar tejidos lesionados
▪ Esplenomegalia (mayor atropamiento de GR y aumento de la actividad macrofágica = aumenta la
destrucción de GR)

3. Inhibición directa de la eritropoyesis

▪ Citoquinas presentes en el microambiente medular, producidas por las células adherentes de la
médula ósea: monocitos y macrófagos
TNF alfa, IFN gama y los interferones tipo I bloquean la formación de colonias BFU-E y CFU-E
▪ Efecto inhibitorio sobre EPO o consecuencia de la inducción de apoptosis y arresto de crecimiento de
las células madre
▪ Supresión de la eritropoyesis:
- Consecuencia de la invasión directa de la MO por células tumorales o microorganismos
- Secundaria a productos tóxicos derivados de ellos (HIV o Paludismo)

4. Deficiencia relativa de eritropoyetina (EPO)

▪ Niveles séricos de EPO aumentados pero inferior al esperable para el grado de anemia
▪ IL 1 y TNF alfa disminuyen la secreción de EPO y solo la IL 6 actúa estimulando su producción
▪ La capacidad de respuesta a la EPO depende de:
- la severidad de la enfermedad subyacente
- niveles de citoquinas circulantes
- adecuada disponibilidad de hierro para la proliferación celular y la síntesis de la hemoglobina

Condiciones que no se cumplen en las ACS (anemia crónica simple o anemia inflamatoria)

“La deficiencia relativa de EPO, sería uno de los mecanismos patogénicos principales de la ACS”
Base racional para el uso terapéutico de la EPO en estos pacientes

Anemia normocítica o microcítica con:

▪ disminución de hierro sérico
▪ niveles descendidos de Transferrina
▪ saturación de la transferrina < 20%
▪ ferritina normal o aumentada

CASO CLÍNICO
07.12.17
sexo femenino, 28 años
deriva Servicio de Neurología por anemia (Hb 8,80 g)
APP
- Esclerosis Múltiple a los 22 años
- Corticoides, Interferón, fingolimod, natalizumab (TTO de la EM)
- anemia a los 15 años, tratamiento con hierro oral no tolerado por diarrea
- ¿disfunción tiroidea? en estudio
- Distensión abdominal con harinas (hermana celíaca) → dificultad para absorber el hierro????
Menstruaciones: 4/26 días, 2º y 3º día completa 1 toalla cada 4 hs, coágulos 2 cm. (menstruaciones
con sangrado aumentado que implican pérdida de hierro)

23
 Anemia microcítica francamente hipocrómica.
Podría deberse a:
- Ferropenia → puedo pensar en ella por la
malabsorción y por el sangrado menstrual
abundante
- Talasemia → raro, desde los 15 tiene anemia y
como ante no tenia la descarto, debería haber
estado anémica toda su vida
- Anemia de los procesos crónicos → puede ser
el 30% que es microcítica.

Ferremia baja
Transferrina baja
Saturación baja
Ferritina normal

07.12.17
Ferropenia Funcional
Hierro carboximaltosa EV 500 mg en diciembre.

Aumento increíblemente la Hb pero mantiene o

se acentúa más la microcitosis pero mejora la
hipocromía, sigue teniendo falta de hierro en
depósito, pero el hierro que yo le di fue a pagar
la deuda.
NO la vio nunca más entonces no sabe lo que
paso con su ferritina, no sabe si sigue teniendo
ferropenia escondida o no

Tratamiento de la ACS
Solución de la enfermedad de base
- Ideal pero no siempre es posible
Transfusiones
- EVITAR en lo posible!
Hierro oral
- Inefectivo (Hepcidina bloquea la absorción intestinal)
Hierro EV con/sin Eritropoyetina

TRANSFUSIÓN
Efectos Adversos
Reacciones febriles
Transmisión de agentes infecciosos
Sobrecarga cardíaca
Reacciones de incompatibilidad por eritrocitos, leucocitos, plaquetas o componentes del plasma, del
donante o del receptor
Reacciones no inmunológicas

24
 - citoquinas
- citrato
- sobrecarga de hierro

TRANSFUSIÓN
1 U GRS = 200 mg de hierro
5 unidades de sangre le meti el hierro equivalente a lo que seria el deposito normal

En la inflamación por aumento de hepcidina no absorbe hierro entonces sería refractaria al tto oral, la
anemia suele ser severa, por lo que se indicará hierro endovenoso, en administración de epo suele
asociarse a hierro endovenoso porque el hierro del pte está bloqueado, frente a IC crónica el hierro oral
no sirve

Deficiencia de hierro o ferropenia

Ferropenia absoluta implica depósitos ausentes
▪ Ferritina < 30 ng/ml (µg/L) ó
▪ < 100 ng/ml en inflamación
Ferropenia Funcional implica depósitos presentes NO disponibles para la eritropoyesis
▪ Ferritina 100-300 ng/ml + TSat <20 %

TALASEMIAS Y SINDROMES TALASEMICOS → anemias microcíticas

Dificultades para formar una de las cadenas de la globina
Están entre los desórdenes genéticos más comunes en el mundo
4,83% población mundial es portadora de variantes de la Globina
↓
1,67% heterocigotas para α ó β Talasemias
1,92% Hb S
0,95% Hb E
0,29% Hb C

2,4 ‰ nacimientos en el mundo tienen trastornos de la globina, homocigota o héterocigota sintomáticos,

de los cuales
1,96 % Hb S
0,44 % Talasemias

α - Talasemia
• Rasgo Talasémico
• Hemoglobinopatía H (HbH)
• α Talasemia asociada con retraso mental (ATR)
• α Talasemia asociada a Síndrome Mielodisplásico (ATMDS)

25
• Hidropesía Fetal
β - Talasemia
• Talasemia Silente
• Talasemia Menor
• Talasemia Intermedia
• Talasemia Mayor (Anemia de Cooley)
δβ - Talasemia
Persistencia Hereditaria Hemoglobina Fetal (PHHF)
• PHHF Pancelular
• PHHF Heterocelular

• Talasemia Silente
• Talasemia Menor
• Talasemia Intermedia
• Talasemia Mayor (Anemia de Cooley)

Talasemia Menor o Rasgo Talasémico

• Heterocigotas para gen β + ó β 0 β + /β y β 0 /β

• Pseudopoliglobulia microcítica hipocrómica → microcitosis (< 70 fl) pero con muchos GR (que no
arman masa eritrocitaria elevada porque son chiquititos)
• Anemia leve o inexistente (Hb 12 en H - 9-10 en M)
• Rara esplenomegalia
• VCM y HCM ↓ ≠ ferropenia
• ↑ de la absorción intestinal de hierro
Diagnóstico: Electroforesis Hb:
- ↑ Hb A2 (3,8-7%) → como no tiene cadena beta suficiente para sintetizar toda Hb A1, y esa
pequeña cantidad que no se logra formar para llegar a 98% es reemplazada con Hb A2 que
requiere cadenas alfa y delta

26
 - Hb F normal ó levemente ↑
• No deben considerarse “enfermos”
• Vida Normal
• Control Anual
• Aporte Ácido Fólico → para que siempre haya buen aporte para nuevos GR (ya que tienen la vida
media disminuida)
• Mujeres en edad fértil
- Considerar causas asociadas de ferropenia Hipermenorrea, pérdidas digestivas
- Embarazos
• Consejo genético → dar información suficiente para elegir si van a tener hijos o no.
2 hijos portadores de β -Talasemia (1 gen sano y 1 hijo con β -Talasemia Mayor (2 genes
1 gen talasémico) el 50% en cada embarazo talasémicos) el 25% en cada embarazo

La talasemia mayor es muy importante evitarla porque no logran tener más de 4-5 gr de hemoglobina,
nadie crece ni se desarrolla con esa Hb.Requieren transfusiones desde los 6 meses y para toda la
vida. Genera sobrecargas de hierro y mortalidad precoz en la adolescencia cuando no se podía quelar
el hierro.

Caso clínico 1
• Mujer de 42 años
• MC: Anemia desde siempre!!
• GR 5.180.000/mm3 Hb 7,00 g Hto 26 %
• VCM 50 fl HCM 13,5 pg
• Menstruaciones c/ 30 días, 6 a 7 días, mucha pérdida, coágulos de 3 a 4 cm.
• Múltiples tratamientos anteriores con hierro vo sin resultados.
•Hernia Hiatal, Esofagitis erosiva grado B, Gastritis erosiva, duodenitis erosiva, en tratamiento.
Hipotiroidismo. HTA.
• AF: ascendencia italiana.

→ FERRITINA 1,0 ng/ ml Según OMS < 30 ng/ml es NADA de Hierro corporal
→ TTO VO

Control post tto

• GR 5.500.000/mm3 Hb 10,89 g Hto 38 %
• VCM 69 fl HCM 19,8 pg → no corrige microcitosis e hipocromía que sigue siendo muy intensa
• Ferritina 90 ng/ml → corregida pero no se terminó de corregir la Hb
→ Anemia leve con microcitosis e hipocromía
• Electroforesis de Hb
- A1 95,8 % disminuida (VN 98%)
- A2 4,2 % aumentada (VN 2%)
- F 4,8 % aumentada (VN 0% en el adulto)
Dx → talasemia menor

Caso clínico 2
• Varón de 20 años → Hijo del caso clínico anterior
• MC: mamá con Talasemia Menor
• GR 6.510.000/mm3 Hb 12,43 g Hto 40 %
• VCM 61 fl HCM 19 pg → intensa microcitosis con hipocromía

27
 • Ferritina 137 ng/ ml
• Electroforesis de Hb
- A1 92,80 % → disminuida
- A2 5,90 % → alta
- F 4,30 % → alta
CONSEJO GENÉTICO → ojo con los hijos de este chico - si formara pareja con una mujer con
talasemia menor también

Caso clínico 3
• Pac. sexo femenino de 38 años, busca embarazo
• Deriva obstetra porque su pareja tiene diagnóstico de Talasemia, para confirmar que ella no la tenga.
•Anamnesis a la pareja:
- 35 años
- Médico clínico le diagnostica Talasemia por el hemograma
- Antecedente familiar de Talasemia (hermana de su mamá)
- Sangrado hemorroidal esporádico
•Pasos diagnósticos:
- perfil de hierro
- electroforesis de Hb
→ Antecedente familiar de Talasemia: hermana de su mamá” no le puede transmitir la Talasemia
→ Necesariamente uno de sus progenitores debe tener Talasemia
→ Mamá y papá sin anemia

No hay anemia pero tiene microcitosis e hipocromía.

Dx: ferropenia sin anemia

- Reposición con hierro EV

- Interconsulta con Gastroenterología
•¿Pérdidas? no tiene visible pero no se si esta perdiendo de manera oculta
•¿Malabsorción?

Talasemia menor
▪ Hay Talasemia en nuestra población de pacientes
▪ Pseudopoliglobulia hipocrómica con “VCM <70”
▪ Estudio familiar
▪ Consejo genético
▪ Prestar atención en Varones con Hb cercanas a 13 g/dl y microcitosis !!!
▪ Confirmar el diagnóstico con perfil de hierro primero y luego con Electroforesis de HB
→ No se debe hacer electroforesis de Hb si antes corregir el hierro.

28
HEMATOPOYESIS CLONAL
Repaso
Hematopoyesis normal
▪ Formación contínua de los elementos formes de la sangre
▪ Los mantiene dentro de los límites de la normalidad en sangre periférica
▪ Policlonalidad es lo normal
Médula ósea
▪ Tejido blando contenido en un estuche óseo
▪ Cede las células más maduras a la circulación
▪ Distribución topográfica constante en función de su capacidad de desplazamiento
Hematopoyesis

Médula Ósea Roja Médula Ósea Amarilla

▪ RN
▪ todos los huesos
▪ Adolescente
▪ eje central del cuerpo y epífisis de huesos
largos
▪ Adulto
▪ cráneo, esternón, costillas, vértebras y pelvis

Microambiente Medular

Función: Formado por:

- Soporte físico y punto de adhesión - Diversos tipos celulares: cél endoteliales,
- Interviene en la diferenciación celular linfocitos T, macrófagos, cél reticulares y
adipocitos
- Conjunto de sustancias químicas y
hormonales

Histología de la médula ósea

Estroma Células libres

- Células Fijas - Células Hemopoyéticas
● Células reticulares ● Progenitoras
● Macrófagos ● Precursoras
● Adipocitos
- Fibras colágenas y reticulares
- Capilar sinusoide

29
 Célula madre pluripotente (UFC) común a
todo lo linfoide y mieloide. A medida que
madura se separa en CFU únicamente
mieloide o linfoide para seguir con la progenie
correspondiente.
- Linfoide → linfocitos T, B, NK
- Mieloide → GEMmeg: Granulocitos,
Eritroide, Monocito, MEGacariocitosa
Neutrofilos (micrófagos) y macrofagos tienen
precursor común con los monocitos.

La hematopoyesis normal es POLICLONAL

miles de clonas diferentes de cada una de las
progenies para formar una población
policlonal.
PROLIFERACIÓN AGUDA
Trastornos de la hemopoyesis en donde por una mutación una célula cualquiera del tejido
hematopoyético cambia su biología y empieza a proliferar y ocupar espacio en la MO invadiendo y
reemplazando el tejido normal. (MONOCLONAL = NEOPLASIA)
Dos caminos en cuanto a su maduración:
1. Se bloquea y queda en estadio muy primitivo, y sigue proliferando pero no madura más (leucemia
aguda o proliferación aguda);
2. Prolifera y madura hasta estadios finales en cantidades excesivas (neoplasias proliferativas crónicas:
policitemia vera (exceso de GR), trombocitemia esencial (exceso de plaquetas), leucemia mieloide
crónica (exceso de neutrófilos, promielocitos mielocitos,metamielocitos).
Antes se clasificaban por el tiempo de evolución
- Aguda → en menos de un mes está instalado el proceso
- Crónica → el proceso se instala luego de muchos meses
Ya no defino por el tiempo sino por la CALIDAD de células que tengo.

Leucemias agudas
Las leucemias son un grupo muy heterogéneo de enfermedades que difieren una de otras en etiología,
patogénesis, pronóstico y respuesta al tratamiento.
Proliferación de una clona celular (MONOCLONAL) hemopoyética* que queda detenida en un estadio
madurativo y prolifera indiscriminadamente, invadiendo MO y sangre periférica, diseminándose a todo el
organismo.
*eritroblástica, granulocítica, monocítica, megacariocítica, linfoide, o bifenotípica (se origina en un
precursor común entonces la célula tiene marcadores linfoides y mieloides). También a basófilos o
eosinófilos aunque son muy raras.
NO SOLAMENTE proliferación de GB, PUEDE PROVENIR DE CUALQUIER CÉLULA.
Todas las células hijas son iguales a la célula madre.
Hoy en día tenemos técnicas precisas (citometría de flujo) que nos permiten conocer a qué linaje
pertenecen estas células inmaduras (precursores no los reconozco al microscopio). Aunque pertenezca
a una serie específica van a ser células inmaduras no cumplen con la función de la célula madura.

Células con casi todo núcleo, cromatina laxa,

nucleolo y citoplasma escaso, que están
invadiendo a casi toda la MO.
MO normal veo polimorfología (múltiples
linajes y estadíos madurativos). Cuando hay
una leucemia, el tejido normal se empieza a
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reemplazar por un solo tipo de célula que prolifera excesivamente y la invade, no puedo decir que célula
es la que prolifera, le llamamos blastos leucémicos y luego salen a sangre periférica y si ya estan en
sangre periférica se pueden depositar en cualquier lado (hígado, bazo, testículos, ovario, SNC, etc).

Consecuencia:
Insuficiencia medular (se pierde la función de hematopoyesis, deja de fabricar lo normal: GR, GB,
plaquetas)
- Anemia
- Leucopenia → Neutropenia (PMN son los primeros GB que ↓ - Los Ls tienen vida muy larga
entonces no caen tan rápido)
- Trombopenia
Al principio, PANCITOPENIA porque la médula se vuelve insuficiente porque se pone a fabricar algo que
no debe (no vamos a tener valor elevado de GB porque no sirven). Luego, vamos a tener muchos
blastos de cualquier serie en sangre periférica al salir de la MO (ruptura de sinusoides) que simulan una
LEUCOCITOSIS (tienen núcleo por ser blastos entonces se cuentan como GB, pero pueden ser de
CUALQUIER serie y de allí la confusión de que las leucemias solo se deben a leucocitos) pero sigue
teniendo anemia, neutropenia y trombopenia.
Proliferación tumoral
- Organomegalia, SNC, encías, testículos, piel, etc.
EN LA LEUCEMIA AGUDA PREDOMINAN LOS SÍNTOMAS DE INSUFICIENCIA MEDULAR (riesgo de
infección, sangrado) Y NO DE PROLIFERACIÓN TUMORAL (no esperemos encontrar hepatomegalia)
POR LA VELOCIDAD DEL CUADRO.
➔ Progenitores: UFC
➔ Precursores: proeritroblastos en adelante (eritroblastos basófilo, policromatófilo, etc), mieloblastos en
adelante (metamielocito, mielocito, etc).

→ Leucemia mieloblástica a neutrófilos (no neutrofílica porque son PMN inmaduros).

CASO CLÍNICO 1
Sexo masculino de 15 años, que presenta angina ulceronecrótica (sospecho baja en las defensas
importante), con hemorragias de la cavidad bucal y púrpura difusa (sospecho que el pte tiene bajas
sus plaquetas). Adenopatías cervicales e inguinales. Esplenomegalia leve.
Ganglios cervicales e inguinales inflamados indican
proliferación tumoral (hacen pensar que los blastos
ya se están acumulando en esos sitios). \
Hemograma: Anemia normocítica normocrómica
(propia de la leucemia aguda porque lo que se forma
se forma bien no tengo carencia de hierro ni folatos,
ni cobalamina, lo poco que puedo formar lo hago
bien pero no puedo formar la cantidad suficiente), sin
reticulocitos. Leucopenia, agranulocitosis, leve
linfopenia, monocitos normales. Plaquetas bajas.
Anemia, trombopenia, leucopenia = PANCITOPENIA.
Este paciente no necesariamente tiene una
leucemia, tiene una insuficiencia medular, una médula que no trabaja; yo puedo sospechar leucemia,
aplasia medular o médula invadida por tumor metastásico.

CASO CLÍNICO 2
Sexo femenino, 24 años, hospitalizada por sx hemorrágico, púrpura cutaneomucosa con equimosis,
hematuria, metrorragia y epistaxis. Ausencia de adenopatías o visceromegalias.
Anemia severa (mitad de la masa eritrocitaria)

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 normocítica, normocrómica, arregenerativa.
Leucocitosis leve, agranulocitos, linfocitos normales, aparecen los blastos (NO HAY DUDA DE QUE
ES LEUCEMIA o leucemización: por ej patología tumoral que se disemina en sangre linfoma que
manda células (linfocitos) a circulación tras invadir la médula).

1 semanas después…

Hiperleucocitosis (casi todos blastos), sin neutrófilos.

¿Cómo determinar si estamos frente a una leucemia? Diagnóstico y caracterización biológica

Estudio de sangre periférica → hemograma
Estudio de médula ósea
- Morfología. Citoquímica
- Inmunofenotipo por Citometría de Flujo → ver el linaje y además en qué estadio madurativo
quedó la célula
● “Asigna linaje”
● Los blastos expresan combinación de antígenos aberrantes, diferentes a los de las
células normales
- Citogenética → permite o intenta encontrar cual es la aberración genética de la célula tumoral
● Cariotipo→ Anomalías cromosómicas numéricas y estructurales clonales, en SP y MO
● FISH (estudio citomolecular con sondas marcadas con fluorocromo) ej veo genes de
fusión
- Biología molecular → Caracterización de reordenamientos genéticos por metodología de PCR
(reacción de cadena de polimerasa)
Permite
- Diagnóstico preciso de diferentes subtipos
● T (15;17): PML RARa para LMA M3 con respuesta a ATRA
- Detección de EMR (enfermedad mínima residual)

La clasificación de las leucemias no nos compete.

Diferentes leucemias (líneas celulares distintas) → diferentes pronósticos → diferentes terapéuticas
Linfoblásticas → curación 90% niños
Mieloblásticas → curación 60% adultos
Tener hoy una leucemia aguda no significa que me voy a morir si o si.

PROLIFERACIÓN CRÓNICA
NO hablo de leucemia crónica porque también hay proliferación MONOCLONAL, indiscriminada, pero
las célula comprometida NO QUEDA BLOQUEADA EN LA MADURACIÓN hasta su último estadio (a
diferencia de la aguda).

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Célula tumoral:
1. GR → policitemia vera (GR maduro pero clonal por eso es neoplásico - masa eritrocitaria aumentada
a diferencia de la talasemia)
2. GB → LMC: neutrofilia (a diferencia de la infección que es policlonal y además salen a circulación los
mieloblastos, mielocitos, neutrófilos en cayados y segmentados, predominando los maduros); LLC:
linfocitosis
3. Plaqueta → trombocitemia esencial (> 1 millón de plaquetas)
TODAS LAS CÉLULAS TUMORALES SON MADURAS, llegan a su estadío final de maduración.
SOLO en la LMC podemos encontrar precursores (mieloblastos) en sangre periférica (aunque son
pocos, hasta 10%).
Tx: quimioterapia, generalmente oral.

Neoplasias proliferativas crónicas (4)

- Philadelphia positivas: LMC: fusión de
genes BCR/ABL
- Philadelphia negativas
● Mielofibrosis primaria: proliferación
excesiva de las fibras en MO.
● Policitemia vera
● Trombocitemia esencial

CASO CLÍNICO - Policitemia Vera

Sexo masculino de 60 años, pintor de obra, sin antecedentes de interes. Consulta por cefaleas,
vértigos y zumbido de oído con dolores anginosos de esfuerzo.

Exceso de masa eritrocitaria evidenciada por exceso

de Hb y HTO y por supuesto también el recuento de
GR, puede tener o no asociada un aumento en el
recuento de plaquetas y GB

CASO CLÍNICO - Trombocitemia esencial

Sexo masculino de 51 años que presenta en un
hemograma de rutina trombocitosis. Esplenomegalia
leve

Todo normal a nivel de los GR, pero exceso de

plaquetas, la trombocitosis habitualmente es > a 1
millón

CASO CLÍNICO - Mielofibrosis primaria

Sexo mauclino de 80 años, presneta astenia y esplenomegalila que sobrepasa linea umbilical.

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 Como la MO está invadida por fibras, el bazo retoma
la hematopoyesis extramedular. Obviamente nunca
termina de ser tan efectiva como la MO entonces son
ptes que pueden o no tener anemia, pueden o no
tener trombopenia, pueden o no tener leucocitosis
(estadio avanzado de la enfermedad), puede haber
precursores mielocitos dando vuelta y
ESPLENOMEGALIA GIGANTE

En esta patología predomina la organomegalia sobre

la insuficiencia medular

CASO CLÍNICO - LMC

Sexo mauclino de 50 años, sin antencedentes de interes. Se descubre por casualidad una masa en
hipocondrio izquierdo que corresponde a esplenomegalia

Leucocitosis con precursores granulocíticos en

circulación, neutrofilia, eosinofilia y basofilia. Exceso
de GB a predominio de neutrófilos. Por lo general al
momento del dx no tienen anemia.

CASO CLÍNICO - LLC

Sexo femenino de 76 años sin antecedetes de iteres, cncurre a control clinico anual. El examen
clínico confirma poliadenopatias axilares bilaterales y esplenomegalia

Pueden no tener ni anemia ni trombopenia pero tiene

una leve leucocitosis a predominio de linfocitosis
absoluta

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