Facultad de Farmacia y Bioquímica

Curso: Interpretación de Análisis Clínicos

Tema: Anemia Sideroblástica

Fundamentos bioquímicos de la enfermedad.

Interpretación de las pruebas de laboratorio
para su diagnóstico

Docente: Q.F. Dr. Juan Manuel Parreño

Integrantes:
 Anemia Sideroblástica

Las anemias sideroblásticas (a.s.) son un grupo heterogéneo de entidades

caracterizadas por el hallazgo de depósitos de hierro intramitocondrial en los
eritroblastos. El acúmulo de hierro suele adoptar una disposición perinuclear
formando un anillo parcial o completo alrededor del núcleo constituyendo los
llamados “sideroblastos en anillo”. El depósito de hierro mitocondrial se debe a
una alteración en la síntesis del hemo en las células eritroides de la médula ósea,
bien sea por una menor producción de protoporfirina o por la inserción defectuosa
del hierro en la misma. Los mecanismos que dan origen a las distintas a.s. son
diversos, pero en todas ellas la síntesis del hemo es defectuosa. La mayor parte
son adquiridas como alteraciones clonales de la eritropoyesis y pueden presentar
diversos grados de mielodisplasia. También hay formas heredadas que son raras
y ocurren sobre todo en varones con una forma de herencia ligada al cromosoma
X. Por último se han descrito a.s. en relación con determinados fármacos, en
déficit de cobre, intoxicación por cinc y en el abuso de alcohol, todas ellas
reversibles con la retirada del agente correspondiente

I. Fundamentos bioquímicos de la enfermedad.

Síntesis del grupo hemo:

La biosíntesis se inicia con la condensación de la glicina y succinil-CoA en una

reacción catalizada por delta aminolevulinico-sintasa para formar ALA (ácido delta
aminolevulinico), actuando el piridoxal fosfato como cofactor. (Es reguladora ya
que la enzima es inhibida por el grupo hemo).

El ALA es transportada al citosol donde, mediante un proceso de condensación

catalizado por el porfobilinógeno-sintasa, dos moléculas de ALA se transforman
en porfobilinógeno.
Mediante la acción de la hidroximetilbilano-sintasa se condensan cuatro
moléculas de PBG para dar lugar al hidroximetilbilano. Este se transforma en
uroporfirinógeno III por acción de la uroporfirinógeno III-sintasa.

En ausencia de la enzima puede haber una ciclación espontanea a

uroporfirinógeno I, un isómero que no conduce a la formación del grupo hemo.
Pero al ser la concentración de la enzima mayor que la del hidroximetilbilano-
sintasa, se sintetiza predominantemente uroporfirinógeno III.

El uroporfirinógeno III por la uroporfirinógenodescarboxilasa se transforma en

coproporfirinógeno III.
Esta molécula es transportada al interior de la mitocondria, donde la
coproporfirinógeno-oxidasa lo transforma en protoporfirinógeno IX, que a su vez,
mediante la protoporfirinógeno-oxidasa se convierte en protoporfirina IX.

Finalmente se incorpora el ion ferroso gracias a la ferroquelatasa, para dar lugar

al grupo hemo.

En la anemia sideroblástica, un bloqueo en la síntesis de porfirinas hace que el Fe

se acumule en las mitocondrias del normoblasto.
Sideroblastos anillados, eritoblastos en los que el hierro en lugar de estar situado
en el citoplasma como ferritina se acumula en el interior de las mitocondrias en
forma de micelas ferruginosas.

El hierro se absorbe a nivel intestinal como hierro II.

Se transporta por la sangre como hierro III, con la transferrina (proteína que
transporta el hierro en el plasma)

Se almacena en las células como hierro III en la ferritina (proteína de

almacenamiento que se encuentra principalmente el hígado y riñón)

Ingresa a las células que lo necesitan por endocitosis mediada por receptores.

El diagnóstico se basa en el hallazgo de los sideroblastos en anillo característico,

sea por tinción con azul de Prussia o por la técnica desarrollada por Kass con rojo
de alizarina.

En cuanto al metabolismo del hierro en IRSA, reiteramos que el elemento de

mayor importancia en el diagnóstico de IRSA es la presencia de elevadas
reservas medulares de hierro, con evidencia de metabolismo defectuoso a través
de la presencia de los sideroblastos anormales.
En la anemia sideroblástica, un bloqueo en la síntesis de porfirinas hace que el Fe
se acumule en las mitocondrias del normoblasto

Anemia sideroblástica ligada al cromosoma X

Aunque existen casos sin aparente afectación familiar previa, la mayoría de las
anemias sideroblásticas tienen un patrón hereditario. Las más frecuentes
presentan herencia ligada al sexo y afectan fundamentalmente a los varones,
aunque las mujeres portadoras puedan excepcionalmente sufrir anemia leve o
rasgos hematológicos característicos de la enfermedad. Se han descrito pocos
casos bien documentados de anemia sideroblástica constitucional de herencia
autosómica, dominante o recesiva. El trastorno enzimático mejor caracterizado en
estas anemias congénitas es el déficit de ALA-sintetasa (delta-aminolevulinato
sintetasa), sobre todo en las formas hereditarias ligadas al cromosoma X. Este
déficit se debe a mutaciones puntuales del gen ALAS2 localizado en Xp11.21. Los
individuos afectados desarrollan anemia en la infancia y muerte por sobrecarga
férrica al cabo de pocos años.

Otra forma de anemia sideroblástica hereditaria es la ligada al cromosoma X con

ataxia (XLSA/A). Se caracteriza por una ataxia espinocerebelosa no progresiva
que se manifiesta en los primeros años de vida. La mutación responsable afecta a
un gen localizado en Xq13 que codifica la proteína ABC7 (ATP-binding cassette
7), que está implicada en el transporte del grupo hemo desde la mitocondria. Las
mutaciones en ABC7 producen una acumulación de hierro en la mitocondria que
afecta principalmente a las células neuronales y eritroideas. La acumulación de
hierro mitocondrial provoca un estrés oxidativo y fallos en la cadena respiratoria
que causan daño celular.

II. Interpretación de las pruebas de laboratorio para su

diagnóstico
 HEMOGRAMA: SERIE ROJA O ERITOIDE

1. HEMOGRAMA: SERIE ROJA O ERITOIDE

Los principales parámetros son el recuento de hematíes, el valor de hematocrito, la concentración

de hemoglobina, los índices Eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM) y el índice de distribución de los
hematíes.

VALORES COMENTARIOS

SERIE ROJA CONCEPTO

HOMBRE MUJER

Encargados del 4.5-6.5 3.5-5.8

trasporte de O2
Eritrocitos mil./mm3 mil./mm3

Proteína en la Menores de 12
que se produce g/dl posible
fijación de O2 14-18 12-16 anemia.
para su
Hemoglobina g/dl g/dl
transporte

Los triatletas
pueden tener
% de eritrocitos valores bajos en
en volumen el incremento
total de sangre del volumen
Hematocrito 40-50% 35-45% sanguíneo.

Volumen Volumen,
corpuscular tamaño de
media hematíes. 80-98 f L

Hemoglobina Cantidad de -En anemias por

corpuscular media de Hb falta de hierro el
media por hematíe 27-32 Pgr VCM es bajo.
 Concentración Concentración
de HB de Hb por
corpuscular hematíe según -Si VCM
media su volumen aumenta la HCM
30-38g/dl también
aumenta. CHCM
permanece
normal.

Objetivo principal detección de situaciones patológicas (anemias, síndrome

Mielodisplásicos) a partir de la interpretación del hemograma y de la observación
al microscopio óptico de sangre periférica.

ASPECTOS A EVALUAR EN ANEMIA SIDEROBLASTICA

Hierro sérico Aumentado

Capacidad total Normal o disminuido

Porcentaje de saturación Normal

Ferritina Aumentada

Protrombina Eritrocitaria libre Aumentado

Azul de Prusia Sideroblastos anillados

Electroforesis de Hb Normal

Receptores de trasnferrina circulante Normal

CLASIFICACION MORFOLOGICO

Microcítica Hipocrómica: VCM < 80 fl HCM < 27 g/dl

  Déficit de hierro
 Envenenamiento por plomo
 Anemia sideroblástica

ANISOCITOSIS ERITROCITARIA:

Permite realizar diagnostico en las anemias microcítica diferencial.

Variación anormal del tamaño de los eritrocitos (diámetro normal 6 a 8 µ)

Ninguno específico, cualquier anemia

2. PRUEBA PROTOPORFIRINA LIBRE ERITROCITARIA (FEP):

Puede encontrarse normal o aumentada. La protoporfirina libre eritrocitaria (FEP)

- mide tanto la ZPP (representa el 90% de la protoporfirina en los hematíes) como
la protoporfirina libre (no unida a zinc)

Fundamento Bioquímico

Se realiza la prueba para la evaluación de la exposición ocupacional al plomo.

La síntesis el heme en las mitocondrias resulta alterada en tres puntos:

 El primer bloque radica en la conversión del ácido δ- aminolevulínico en

porfobilinógeno. De resultas de ello, se excreta en la orina grandes
cantidades de ácido δ – aminolvulínico en porfobilinógeno.
  El segundo bloque se localiza en la conversión de coproporfirinógeno en
protoporfirinógeno, de modo que el primero aumenta en los hematíes y
puede ser excretado en la orina.
 El tercer bloqueo estriba en la incorporación del hierro a la protoporfirina
para formar el grupo heme. A consecuencia de dicho bloqueo, no solo se
acumula protoporfirina en los hematíes, sino que además se inhibe la
síntesis de hemoglobina.

3. DETERMINACION DE FERRITINA SERICA:

La ferritina es una proteína de depósito de hierro. Hay dos formas de

almacenamiento de hierro: una forma movilizable como ferritina y la fracción
insoluble como hemosiderina. La estructura proteica está compuesta por 24
subunidades y un núcleo de fosfato de óxido férrico. De esta manera se dispone
de hierro no reactivo necesario para la eritropoyesis y procesos celulares. Se
encuentra en altas concentraciones en hepatocitos, células del sistema retículo
endotelial del hígado, bazo y médula ósea.

La ferritina sérica tiene poco contenido de hierro y está compuesta por

subunidades L-glicosiladas. Refleja el estado de los depósitos de hierro. Se han
desarrollado diferentes métodos para el dosaje de ferritina sérica: ELISA,
quimioluminiscencia, electroquimioluminiscencia e inmunoturbidimetría.

Fundamento Bioquímico

El método quimioluminiscente es un ensayo inmunométrico en fase sólida. Utiliza

un anticuerpo monoclonal murino específico para ferritina que recubre la fase
sólida.

La fase sólida es una microesfera de poliestireno contenida en la unidad de

reacción. El anticuerpo monoclonal capta específicamente la ferritina contenida en
la muestra. Un segundo anticuerpo policlonal de cabra anti-ferritina y conjugado
con fosfatasa alcalina reconoce la ferritina unida. El complejo sandwich capturado
en la fase sólida es revelado por la enzima sobre el sustrato generando una señal
quimioluminiscente. Se realiza en equipos automatizados siguiendo el
procedimiento según recomendaciones del fabricante.
Valores de Referencia: 80-180 μg/dL. Estos límites son orientativos y cada
usuario debe validar sus valores de referencia. Varían según sexo y edad. En
niños las variaciones son mayores.

Utilidad Clínica: forma parte del perfil férrico para el estudio de las anemias.

Es un parámetro sensible para la detección de deficiencia de hierro y para el

monitoreo del tratamiento. En general se utilizan como valores de corte para
establecer deficiencia de hierro, ferritina sérica menor o igual a 120μg/dL. Valores
disminuidos de ferritina sérica son altamente específicos de anemia ferropénica.
Se encuentra también disminuida en hipotiroidismo y deficiencia de ascorbato.

Las anemias sideroblásticas son aquellas caracterizadas por una inadecuada

utilización medular del hierro para la síntesis de Hb, pese a la presencia de
concentraciones adecuadas de hierro (anemias por utilización inadecuada de
hierro). Las anemias sideroblásticas se caracterizan por la presencia de
dianocitos con punteado policromatófilo (siderocitos). En general estas anemias
forman parte de un síndrome mielodisplásico, pero pueden ser hereditarias o
debidas a fármacos (p. ej., cloranfenicol, cicloserina, isoniazida, pirazinamida) o
tóxicos (etanol, plomo). Los niveles de ferritina sérica en este tipo de anemia se
encuentran elevados, ya que hay una sobrecarga patológica de depósitos de
hierro en la mitocondria perinuclear de los eritroblastos que forman un anillo
parcial o completo alrededor del núcleo que constituye los llamados sideroblastos
en anillo en la médula ósea; las inclusiones de hierro también pueden observarse
en los eritrocitos más maduros y se llaman cuerpos de Pappenheimer. El depósito
de hierro mitocondrial se debe a una alteración en la síntesis del hemo en las
células eritroides de la médula ósea, ya sea por la menor producción de
protoporfirina o por la inserción defectuosa del hierro en la misma.

4. DETERMINACION DE FERREMIA

Fundamento del método

El hierro sérico se libera de la unión con su proteína transportadora específica, la
transferrina, en buffer acetato pH 4,5 y en presencia de un reductor, el ácido
ascórbico.

Posteriormente reacciona con el reactivo de color, piridil bisfenil triazina sulfonato

(ferrozina) dando un complejo color magenta, que se mide a 560nm.

5. HEMOSIDERINA MEDULAR

La hemosiderina y la ferritina son las principales formas de almacenar hierro del

organismo. El hierro que se libera de la degradación de la hemoglobina, si no se
usa inmediatamente para una nueva síntesis, se almacena en los macrófagos de
la MO en forma de hemosiderina o ferritina. La hemosiderina es un agregado de
hierro, componentes lisosomales y otros productos de digestión intracelular.

El Fe que se encuentra depositado en el interior de las células en forma de

agregados o gránulos insolubles en agua es detectable citoquímicamente
mediante la reacción de Perls. Dichos gránulos se observan en el interior de los
eritroblastos (sideroblastos) en algunos eritrocitos (siderocitos) y en los
macrófagos medulares, del hígado y del bazo.

Sin embargo, la cantidad de hierro hemosiderina se hace más grande que el

hierro de la ferritina en el rango de sobrecarga de hierro.

La correlación entre la cantidad total de hierro de almacenamiento y los recuentos

de grano de hemosiderina de muestra de biopsia ha sido utilizado para la
estimación de las reservas de hierro.

Gradación de depósitos hemosiderínicos en cortes de biopsia medular

 Grado Depósitos
0 Ausentes (casos control)
1 Vestigios o trazas
2 Escasos
3 Moderados
4 Abundantes

Figura 1.
Biopsia de médula ósea. Grado1: trazas o vestigios de pigmento hemosiderínico
(tinción de Perls, ×250).

Figura 2.

Biopsia de médula ósea. Grado2: presencia escasa de pigmento hemosiderínico

(tinción de Perls, ×250).
 Figura 3.

Biopsia de médula ósea. Grado3: pigmento hemosiderínico en cantidad

moderada (tinción de Perls, ×250).

Figura 4.

Biopsia de médula ósea. Grado4: abundante cantidad de pigmento de

hemosiderina (tinción de Perls, ×250).
 Figura 5.

Biopsia de médula ósea. Depósitos de hemosiderina detectables con la tinción de

hematoxilina-eosina, cuando son abundantes (HE, ×400).

6. ESTUDIO DEL ASPIRADO O DE LA BIOPSIA MEDULAR:

El diagnóstico de confirmación se obtiene mediante el estudio del aspirado o de la

biopsia medular. Se caracteriza por una proliferación eritroblastica, con valores de
recuento de eritroblasto que supera al de la serie mieloide, y de la presencia
abundante de sideroblastos en anillo puesta de manifestó mediante la tinción
específica para el hierro. En el diagnóstico de la anemia sideroblastica
idiopática se valoran además los datos característicos de la mielodisplasia.

7. ESTUDIO GENÉTICO:

El trastorno genético humano de la anemia sideroblástica asociados al

cromosoma X, ha sido analizado a nivel molecular y tisular
específico, encontrándose un bajos niveles de la enzima delta-amino levulinico
sintasa (ALAS).
Los niveles de protoporfirina eritrocitaria libre (PEL) están disminuidos en la
anemia sideroblastica con herencia ligada al cromosoma X por la reducción de su
producción debido al déficit de la actividad enzimática ALAS
La detección precoz del alelo mutante en miembros de una familia afectada
puede ser importante para la prevención de la anemia en los componentes
masculinos de dicha familia y de la sobrecarga de hierro, tanto en varones
afectados como en portadoras femeninas

8. TALASEMIAS:

La Hb humana es una mezcla de tres subtipos: Hb A, que representa más del

90% de toda la Hb, Hb A, hasta el 3,5%, y Hb F, hasta el 1% en la edad adulta. La
composición proteica de estos tres tipos de Hb varía. Así, la Hb A tiene dos
cadenas alfa y dos beta, la Hb A posee dos cadenas alfa y dos delta, y la Hb F,
dos cadenas alfa y dos gamma. Se denomina talasemias a las alteraciones de la
molécula de Hb debidas a la falta de síntesis, total o parcial, de las cadenas de
globina. Las talasemias son frecuentes en el área mediterránea, en la población
africana, el subcontinente indio y el sudeste asiático, distribución geográfica que
se sobrepone algo a la de la drepanocitosis y del déficit de G-6-PD, por lo que es
lógico pensar que estas alteraciones aparecieran como una forma de protección
ante la malaria.

Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse:

falta de síntesis de cadenas alfa o alfatalasemia, de cadenas beta o betatalasemia
o falta de síntesis de más de una cadena, como la deltabetatalasemia. Su
diagnóstico analítico puede ser ya evidente con el examen de un simple
hemograma o bien requerir las técnicas de biología molecular. Los cuadros
clínicos que producen las talasemias pueden oscilar entre la falta de signos y
síntomas y la muerte intrauterina por hidropesía fetal.

LA ELECTROFORESIS CAPILAR EN EL ESTUDIO DE LAS

HEMOGLOBINOPATÍAS Y TALASEMIAS

La electroforesis capilar (EC) es el método más recientemente desarrollado para

la cuantificación y detección de hemoglobinas normales y anormales aprobado
por la FDA y que constituye una ayuda en el diagnóstico de hemoglobinopatías y
talasemias.
En el laboratorio, el estudio electroforético de las hemoglobinas es necesario
fundamentalmente para:

- Confirmar un diagnóstico provisional, tal como la enfermedad de células

falciformes o la β talasemia mayor.
- Explicar una anormalidad hematológica, como anemia o microcitosis
- Identificar los fetos en riesgo de hemoglobinopatías y ofrecer a los padres
asesoramiento genético.

Fundamento de la Electroforesis Capilar en la detección de hemoglobinas

En este sistema, la inyección de las muestras diluidas con solución hemolizante

en los capilares se realiza en el ánodo por aspiración. La separación se realiza a
continuación aplicando una diferencia de potencial de varios miles de voltios en
los extremos de cada capilar. Las hemoglobinas son detectadas directamente en
una burbuja existente en el capilar mediante espectrofotometría de absorbancia a
415 nm, que es la longitud de onda de absorción específica de las hemoglobinas.

La detección directa proporciona automáticamente una cuantificación relativa

precisa de cada fracción individual de las hemoglobinas que presenta un interés
particular, como la hemoglobina A2 en el diagnóstico de las ß talasemias. El
resultado, o electroferograma, se compone de 300 lecturas (puntos) consecutivas
y se divide en 15 zonas.

Para facilitar la interpretación, los resultados son automáticamente posicionados

con respecto a la HbA. Hemoglobinas normales (y variantes) se muestran como
picos y el sistema identifica automáticamente la zona (Z 1 a Z 15) a la que
pertenece una variante. El instrumento posee una biblioteca de hemoglobinas a
bordo en forma de una lista desplegable y enumera todas las hemoglobinas
normales y variantes que pueden estar presentes dentro de una zona en
particular. En el caso de muestras sin presencia de Hb A o Hb A2, la
caracterización a partir de las zonas de identificación se realiza utilizando una
dilución de la muestra con control normal.La cuantificación en estos casos se
obtiene analizando la muestra inicial
Referencia Bibliografía:

 Miale J. Hematología: Medicina de Laboratorio. 6ta Ed. Reverte: España;

1985. Pg. 449.

 Cailliat María Cristina, Fink Nilda Ester. Algoritmos de laboratorio para el

estudio del estado del hierro. Acta bioquím. clín. latinoam. [Internet]. 2013
Sep [citado 2017 Mayo 07]: 47( 3 ): Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-
29572013000300005&lng=es.

 Tietz, N.Fundamentals of Clinical Chemistry W.B. Saunders

Co.Philadelphia; 1976.

 Henry, R.J., Clinical Chemistry, Principles and Technics.

 Zúñiga A, Orera M. Genética de las sobrecargas férricas. [en línea] 2002
[acceso 05 May 2017] Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0212-71992002000400010

 Pr Marc Zandecki. Hématologie biologique. Faculté de Médecine – CHU

49000-Coloration de Perls.

 Maite S. Morfología Eritrocitaria y su importancia en el diagnóstico

diferencial de las anemias. Caso clínico – citológicos. Congreso nacional
de laboratorio clínico. 2016

 http://www.labclin2016.es/images/site/Ponencias_LabClin2016/Miercoles/9.
30-11.30C1/M_Serrando.pdf

 http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no53-4/RFM053000405.pdf

 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864015001480

 Cristina S. María Ruiz. José S. Hemoglobinopatías y Talasemias.

Diagnóstico por el Laboratorio [en línea ]julio2012 .[acceso 9 de mayo del
2017 ].Disponible en : http://www.fatedocencia.info/2012/2012.pdf

 Sorroche P y Saez M. La electroforesis capilar en el estudio de las

Hemoglobinopatías y Talasemias.[en línea ]noviembre del 2014 .[acceso 9
de mayo del 2017 ].Disponible en :
http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol.18n.3.272.276.pdf