Tema 25: Fisiopatología de la hemostasia:

1.- Introducción:

La hemostasia es el conjunto de mecanismos encargados de mantener la sangre fluida dentro

de los vasos. Y en el caso de que la sangre se extravase a causa de una lesión vascular, se
forma un coágulo1 y se evita la hemorragia2.

Los pilares de la hemostasia son 3:

1. Árbol vascular, del que depende la fase vascular de la hemostasia, cuando se produce una
vasoconstricción inicial. El endotelio y subendotelio intervienen en agregación plaquetar.

2. Plaquetas, responsables de producción del tapón plaquetario, en la hemostasia primaria.

3. Sistema Plasmático de la Coagulación y sus inhibidores, responsables de la formación del

coágulo definitivo, firme, que detenga la hemorragia, en la hemostasia secundaria. Una
vez el equilibrio se haya alcanzado, se lleva a cabo la fibrinolisis.

La hemostasia está regulada por moléculas activadoras e inhibidoras:

 La cascada clásica de la coagulación ha sido sustituida por un modelo celular que

contempla las fases de iniciación1, amplificación2 y propagación3.

 La coagulación está controlada por factores, como la trombina y proteína S entre otros,
que promueven la formación del trombo o su inhibición y que en su mayoría son
producidos en el hígado (excepto el VIII  vWF).

 La fibrinolisis es un sistema complementario al de la coagulación, que se encarga de la

disolución de la fibrina, una vez cumplida su función.
2.- Funciones de las plaquetas:

La función principal de la plaqueta es la formación del trombo plaquetario:

1. Adhesión: interacción entre glucoproteínas de MB 1 y elementos del subendotelio 2: el

complejo Ib-V-IX se une al subendotelio a través del FVW, mientras que 2 tipos de
proteínas (glucoproteína VI e integrina α2β1) se unen directamente al colágeno. El FVW
es un complejo multimérico (plaquetas/células endoteliales):

a) Permite la adhesión de la plaqueta al subendotelio.

b) Transporta el factor VIII en el plasma.

c) Para su adecuada función, precisa una proteína: ADAMTS 13, que evita la formación
de multímeros “ultralargos”, que promueven la agregación plaquetaria.

2. Activación: factores que activan a las plaquetas. Débiles 1 (adrenalina y ADP) y potentes2
(colágeno y trombina). Consecuencias: degranulación y activación de glucoproteínas
mediadoras de la agregación plaquetaria.

3. Agregación: formación del trombo plaquetario, gracias a la formación de puentes de

fibrinógeno, que se fijan a las plaquetas a través de la unión a glucoproteína IIb-IIIa y de
trombospondina, que se fija a las plaquetas a través de la glucoproteína IV.

Otras funciones son:

1. Participan en la hemostasia secundaria: las plaquetas contribuyen a la formación del

trombo definitivo aportando el factor 3 plaquetario, factor V, fibrinógeno. Ya formado el
coágulo, la contracción del citoesqueleto produce la retracción del coágulo de fibrina.

2. Protegen al endotelio capilar: durante la vasodilatación, las plaquetas rellenan los

espacios entre las células endoteliales, evitando la extravasación de la sangre. Producen
factores trofógenos para el endotelio: VEGF-A, para mantener la unión estable entre
células endoteliales.

3. Papel en la respuesta inflamatoria: la liberación de PDGF, TGF-B y serotonina es

responsable de varios fenómenos de la respuesta inflamatoria.
3.- Protección frente a la trombogénesis:

La protección frente a la trombogénesis consiste en evitar la formación de trombos en vasos.

Así, existe la triada de Virchow:

1. Endotelio vascular:

a) Mecánicos: integridad del endotelio.

b) Químicos: PGI21, óxido nítrico2 y proteínas C y S3.

2. Flujo sanguíneo: arrastra pequeñas masas de fibrina, diluye los factores procoagulantes.

3. Equilibrio entre el sistema coagulante y el sistema fibrinolítico:

a) Sistema de proteína C/S: actúa en los vasos pulmonares.

b) Sistema de proteína C/S y el t-PA: factores antitrombóticos en el miocardio.

c) t-PA: antitrombótico en los vasos hepáticos.

4.- Síntomas de alteración de la hemostasia:

1. Hemorragia: extravasación de sangre desde el torrente sanguíneo. No necesariamente

relacionada con defectos de la hemostasia.

2. Diátesis hemorrágica: características que confieren al paciente la tendencia a sangrar más

que una persona normal en las mismas condiciones.

3. Alteraciones de la hemostasia primaria: se deben a defectos de la pared vascular 1 o de las

plaquetas2. Se le llama también púrpura o síndrome purpúrico.

4. Alteraciones de la hemostasia secundaria: se deben a defectos en la coagulación

plasmática1 o en la fibrinolisis2.

5.- Evaluación de la hemostasia:

La evaluación de la hemostasia incluye:

1. Historia clínica: aumento de hemorragias1 o incremento de trombosis arterial o venosa2.

2. Exploración física.

3. Pruebas de laboratorio.
6.- Historia hemorrágica:

Es frecuente la consulta por una hemorragia inexplicada 1, espontánea2 o ante mínimos

traumatismos3. El objetivo de evaluar la hemorragia es distinguir entre normal 1 y patológica2.
Evaluación clínica:

1. Descripción de los episodios hemorrágicos.

2. Si hay historia familiar de sangrado.

3. Si carácter espontáneo (congénito)1 o provocado (adquirido)2.

4. Ingesta de fármacos, como pueden ser los antiagregantes o anticoagulantes.

5. Localización, ya que dependiendo de la localización, podemos determinar si hay un

defecto en hemostasia primaria1 o secundaria2:

a) Cutáneo-mucosa: defecto hemostasia primaria.

b) Músculos y articulaciones: defecto hemostasia secundaria.

a) Los trastornos congénitos, se dan desde la infancia 1 y cuando existen antecedentes

familiares2. El sangrado suele ser epistaxis1, sangrado tras extracciones dentarias2 o tras
intervenciones quirúrgicas3.

b) Los trastornos adquiridos se dan en la edad adulta, asociados a enfermedades hepáticas 1

o renales2.

7.- Exploración física:

1. Petequias: hemorragias puntiformes (tamaño cabeza de alfiler) por extravasación de

hematíes de los capilares dérmicos. EE. II, simétricas, no desaparecen con la presión.
Defectos de la hemostasia primaria.

2. Telangiectasias: dilatación de pequeños vasos, que desaparecen con la presión digital.

3. Púrpura: confluencia de petequias.

4. Equimosis: lesiones con extensión de 2-3 cm, por extravasación de vénulas y arteriolas.

5. Hematomas:

a) Acúmulo de sangre en el tejido celular subcutáneo1 o en las masas musculares2.

b) Palpables.
c) Localizadas en cavidades corporales1, retroperitoneo2 o vísceras3.
d) Si son repetidas, producen deformidad de las articulaciones donde aparecen.
6. Hemorragias mucosas: gingivorragias1, epistaxis2, hemoptisis3, hematuria4, hematemesis5,
melenas6 y menorragias7.

7. Hemartros: colecciones de sangre en cavidades articulares.

Estas manifestaciones son típicas de algunas enfermedades:

1. Petequias o equimosis: defectos de la hemostasia primaria.

2. Equimosis: espontáneas en la púrpura senil (fragilidad vascular).

3. Hemorragias musculares o intra-articulares: alteraciones de la coagulación.

4. Hematuria, hematemesis y melenas: pueden presentarse por alteraciones de la

hemostasia primaria y secundaria.

5. Menorragia: puede ser único síntoma de la Enfermedad de Von Willebrand.

6. Hemorragias en cavidades y en la zona de la fascia interna: alteraciones congénitas de la

coagulación.

7. Telangiectasias: en labios y dedos de la mano: enfermedad de Rendu-Osler.

8.- Pruebas de laboratorio:

Las pruebas de laboratorio:

1. Evalúan la hemostasia primaria.

2. Evalúan los defectos del sistema plasmático de coagulación.

3. Evalúan los estados de hipercoagulabilidad.

a) Pruebas que evalúan la hemostasia primaria:

1. Recuento plaquetar: morfología plaquetaria y VFM (seudotrombopenia). VPM:

trombocitopenias centrales y periféricas. Fracción de plaquetas inmaduras (IPF).

2. Prueba del torniquete (tubo-fragilidad de Rumpel-Leedo).

3. Tiempo de hemorragia (3-8 min): depende del número de plaquetas 1, de su función2 y la

normalidad del FVW3.

4. Estudio de función plaquetaria: con agregación in vitro1, como respuesta a diferentes

estímulos, como ADP, colágeno y trombina; citometría de flujo 2; y tiempo de obturación
(PFA)3.

5. Estudio del Factor Von Willebrand: doble actividad funcional, estudiando:

a) La adhesión plaquetaria.

b) La capacidad de transporte del FVIII (TTPA).

b) Pruebas que evalúan la coagulación plasmática:

1. Tiempo de protrombina: explora la vía extrínseca y común. El TP es normal si los F VII, X,

V, II, I son normales. Si está alterado, indica un defecto de cantidad/calidad o presencia de
inhibidores.

2. Tiempo parcial de tromboplastina activada: explora la vía intrínseca y común (XII, XI, IX,
VIII, X, V, II, I). Si ambos son normales, no habrá una alteración de la hemostasia
secundaria, excepto si hay déficit de FXIII1 (fibrina no insoluble) y déficit de FIII2.

3. Determinación de Fibrinógeno.

4. Dosificación de Factores de Coagulación.

5. Tromboelastografía: prueba global de la hemostasia que se emplea en la monitorización

de pacientes quirúrgicos.
9.- Síndrome de diátesis hemorrágica:

El síndrome de diátesis hemorrágica es un grupo de condiciones del sistema de la hemostasia

que conducen al sangrado excesivo de los vasos de forma espontánea 1 o por traumatismos
mínimos2.

a) Origen:

1. Congénitas: desde la infancia, existen antecedentes familiares.

2. Adquiridas: edad adulta, asociadas a enfermedades sistémicas (hepáticas y renales).

b) Se clasifican en 4 tipos:

1. Angiopáticas, cuando se altera el árbol vascular.

2. Trombocitopáticas, cuando se altera el número de plaquetas.

3. Plasmopáticas, cuando se alteran los factores de coagulación.

4. Hiperfibrinolíticas: existe una exaltación de la fibrinolisis.

9.1.- Diátesis hemorrágica angiopática:

Las diá2tesis hemorrágicas angiopáticas son alteraciones de la pared de pequeños vasos y del
tejido conjuntivo que lo rodea. Sus causas son:

1. Alteración congénita/adquirida de la estructura vascular de la pared vascular, por déficit

en la síntesis de colágeno (déficit de vitamina C, síndrome de Ehlers Danlos, Rendu
OslerWeber).

2. Destrucción de la pared vascular, por atrofia del tejido conectivo perivascular 1 (púrpura
senil) o depósito de inmunocomplejos2 (enfermedad de Schonlein Henoch).

 Las manifestaciones: hemorragias espontáneas1, localización en piel y mucosas 2 y

predominan en MMII3.

 La exploración: son normales los valores obtenidos en el tiempo de hemorragia 1, el

número de plaquetas2 y las pruebas de hemostasia secundaria3.
9.2.- Diátesis hemorrágica trombocitopática:

La diátesis hemorrágica trombocitopática es una alteración de la hemostasia primaria, que

dependen de la alteración cuantitativa (número: trombopenia, más frecuentes) o cualitativa de
las plaquetas (función: trombopatía). Sus causas son:

a) Trombopenia:

a) Origen central (fallo en la producción): alteración de los progenitores hematopoyéticos

por tóxicos o infecciones víricas.

b) Origen periférico:

1. Destrucción: inmune1 (mediada por ac-PTI), infecciosa2, microangiopática3 (PTT

(púrpura trombótica tombocitopénica), y SHU).

2. Dilucional: en las hemorragias masivas, en las que se repone el plasma y el

componente de glóbulos rojos o hemático y no las plaquetas.

3. Distributivo: hiperesplenismo.

Púrpura trombocitopénica inmune:

- Autoanticuerpos frente a proteínas de la membrana plaquetar.

- Factores desencadenantes: VIH, VEB, quinidina, asociación con otras alteraciones

inmunológicas (lupus eritematoso sistémico, síndromes linfoproliferativos) o desconocidos.

- Las plaquetas son fagocitadas por las células del SMF y presentadas al sistema inmune, lo que
lleva a un aumento en la producción de autoanticuerpos.

Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico:

- Se caracterizan por: trombopenia1, aumento de megacariocitos en MO 2, fragmentación de los

eritrocitos3 y niveles muy elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) en suero4.

- Se diferencian en la afectación de otros órganos: SN en la PTT1 y riñón en el SHU2:

- En la PTT, la alteración es debida a la deficiencia congénita o adquirida ADAMTS 13.

- En el SHU, desencadenado por cepas de Escherichia coli, las toxinas estimulan la liberación de
FVW multimérico por el endotelio y activan las plaquetas.
b) Trombocitopatías:

Son alteraciones en la función plaquetaria, con un número normal de plaquetas:

1. Tromboastenia: retracción anormal del coágulo.

2. Trombocitopatía: alteración de la agregación y adhesión plaquetar.

3. Trombopatía: con déficit de la actividad coagulante de las plaquetas, por disminución del
Factor Plaquetario 3 (FP3).

Las diátesis hemorrágicas trombocitopáticas pueden producirse en enfermedades hereditarias

o adquiridas por uso de fármacos (aspirina y otros AINEs) 1, insuficiencia renal2 o alteraciones
de la MO3 (SMD, Mieloproliferativos). Sus manifestaciones son:

1. Hemorragias espontáneas.

2. Localización piel1 (petequias, púrpuras, equimosis) y mucosas 2 (epistaxis, hematemesis,

melenas).

3. NO son frecuentes las hemorragias profundas.

4. En las trombopenias, el riesgo de sangrado depende del número de plaquetas.

La exploración consta de 2 pruebas esenciales para evaluar la hemostasia primaria, en las DH
Trombocitopénicas:

1. Tiempo de hemorragia: alargado.

2. Número de plaquetas: disminución de recuento.

Es útil evaluar:

1. Volumen Plaquetar Medio (VPM) y el número de plaquetas reticuladas (alto en las formas
destructivas y normal en las formas hipoproductivas).

2. Presencia de esplenomegalia.

3. Presencia de megacariocitos en MO (alto en las formas destructivas y normal en las

hipoproductivas).

La pseudotrombopenia es la falsa reducción del número de plaquetas, que se produce por:

1. Presencia de plaquetas gigantes.

2. Satelitismo plaquetar (adheridas a la superficie de los leucocitos).

3. Agregados plaquetarios (EDTA).

9.3.- Diátesis hemorrágicas plasmopáticas:

La diátesis hemorrágicas plasmopática es la alteración del sistema plasmático de la

coagulación. Sus causas son:

1. Déficit de factores de la coagulación:

a) Hereditaria:

 Ligadas al cromosoma X: hemofilias A (déficit F VIII)1 y B (déficit F IX)2.

 Herencia autosómica dominante: enfermedad de Von Willebrand.

b) Adquiridos: insuficiencia hepatocelular1 y la deficiencia de la vitamina K2.

2. Consumo excesivo de factores de

coagulación: en la coagulación intravascular
diseminada o CID.

3. Anticoagulantes circulantes: Ac como el

anticoagulante lúpico (LES), en algunas
neoplasias1 o con el uso de fármacos2.
Las hemorragias de las DH plasmopáticas tienen 3 características:

1. Requieren un traumatismo, aunque sea mínimo, ya que la hemostasia primaria es capaz

de controlar el sangrado espontáneo, puesto que las plaquetas se encuentran normales.

2. Se localizan en regiones profundas, como cavidades 1 u órganos internos2 (masas

musculares también).

3. Son tardías, alcanzan su máximo desarrollo a las horas o días.

 En las hemofilias, son típicas las hemorragias articulares o hemartros. Las manifestaciones
clínicas dependen de los niveles plasmáticos de los factores VIII y IX.

Debe descartarse por el frotis sanguíneo que  la trombopenia sea por microagregados
plaquetarios.

En los exámenes complementarios, se alteran:

1. El tiempo de protrombina.

2. El tiempo de tromboplastina parcial activada.

3. Si el problema es un déficit de factores, los test de mezclas con plasma normal corrigen el
defecto.

4. En presencia de inhibidores o anticoagulantes, como en anticoagulante lúpico, la adición

de plasma normal no corrige la prueba de hemostasia alterada.

5. En la enfermedad de Von Willebrand, además de una alteración del TTPA (tiempo parcial
de tromboplastina activada), está alargado el tiempo de hemorragia.

9.4.- Diátesis hemorrágicas hiperfibrinolíticas:

La diátesis hemorrágica hiperfibrinolítica es el aumento de la fibrinólisis: primaria 1 o

secundaria2 (CID). Sus causas son:

1. Incremento de activadores de plasminógeno: carcinoma de próstata1, traumatismos2 o en

el golpe de calor3.

2. Deficiencia de inhibidores de plasmina: disolución rápida del coágulo1 y la depleción de

factores de la coagulación2 que son degradados por la plasmina.

 Las manifestaciones: hemorragias quirúrgicas incoercibles1 y en el parto2.

 Los exámenes complementarios: niveles altos de PDF (productos de degradación del

fibrinógeno).
10.- Síndrome de hipercoagulabilidad o trombofilia:

El síndrome de hipercoagulabilidad o trombofilia es el aumento de la tendencia a la formación

de trombos, activación de la hemostasia en lugar inadecuado y en un momento inoportuno.
Afecta al territorio arterial y venoso. Un trombo es un coágulo producido en el interior del
sistema circulatorio que puede interrumpir la circulación:

a) Trombo arterial: en condiciones de alto flujo sanguíneo, con escasos hematíes y mayor
proporción de plaquetas (t blanco).

b) Trombo venoso: en condiciones de estasis sanguíneo, con muchos hematíes y pocas

plaquetas (t rojo).

Sus causas son:

1. Alteración del endotelio:

a) Placas de ateroma ulceradas.
b) Lesiones endoteliales inducidas por dispositivos intravasculares (catéteres).
c) Lesiones parietales del miocardio.

2. Enlentecimiento de la circulación (venosa): inmovilización1, obesidad2, insuficiencia

cardíaca3, deshidratación4, hiperviscosidad5.

3. Desequilibrio entre el potencial coagulante y fibrinolítico:

a) Aumento actividad F I, VIII, XI 2.
b) Descenso de los sistemas anticoagulantes: déficit proteínas C y S y antitrombina III.

Los trombos arteriales1 se deben a lesión endotelial y activación de la hemostasia. Los trombos
venosos2 a estasis sanguínea y desequilibrio de sistemas procoagulantes1 y fibrinolítico2.

Las manifestaciones dependen de la localización1 en el sistema circulatorio, el grado de

oclusión2 y la evolución3:

a) Arteriales:

1. Murales y no ocluyen la luz del vaso.

2. Rotura y embolización en ramas pequeñas con isquemia en el tejido.

3. Organización, con proliferación de fibroblastos formando una placa de ateroma.

4. Impide la irrigación normal del tejido.

b) Venosos:
1. Oclusivos desde el inicio.

2. Acumulación sangre retrógrada.

3. Consecuencias dependen del desarrollo de sistemas colaterales.

4. Pueden desprenderse y ocasionar émbolos.

5. El lugar de embolización suelen ser las arterias pulmonares.

En cuanto a los exámenes complementarios:

1. En personas con factores para el desarrollo de trombosis, no es preciso realizar estudios

de hemostasia. En personas con factores predisponentes para el desarrollo de trombosis,
como personas jóvenes que presenten recurrencia de trombosis.

2. En presencia de trombosis de repetición.

3. Si la localización no es la habitual, como la trombosis mesentérica, es conveniente realizar

un cribado de causas hereditarias responsables de hipercoagulabilidad.

Se realizan estudios especiales de hemostasia:

1. Determinación de mutaciones del gen de la prototrombina o el FV Leiden.

2. Determinación de antitrombina III.

3. Determinación de proteínas C y S.

11.- Síndrome de coagulación intravascular diseminada:

El síndrome de coagulación intravascular diseminada incluye en su patogenia todas las
alteraciones de la hemostasia:

1. Formación acelerada de trombos en múltiples vasos.

2. Consumo de plaquetas y factores de coagulación (coagulopatía de consumo).

3. Activación de la fibrinolisis de forma secundaria.

Sus causas son:

1. Malignidad: ingreso en la circulación de material procoagulante: mucina de los tumores

mucinosos1, fetos muertos retenidos2, tromboplastina de carcinoma de próstata3…

2. Sepsis por GRAM negativos: la endotoxina lesiona directamente el endotelio vascular.

3. Obstétrica: fetos muertos retenidos (factor tisular).

4. Persistencia anormal en la circulación de sustancias activadoras de la coagulación

(insuficiencia hepatocelular).

5. Circulación a través de lechos vasculares anormales (hemangiomas gigantes).

En cuanto a sus manifestaciones, la activación de la cascada de la coagulación:

1. Hemorragias cutáneo-mucosas generalizadas: por consumo de plaquetas y factores de

coagulación.

2. Trombosis en la microcirculación: los hematíes se fragmentan al atravesar los lechos

vasculares obstruidos.

3. Isquemia de los tejidos: por depósitos de fibrina.

4. Activación secundaria de la fibrinolisis: intensifica el sangrado.

En cuanto a los exámenes complementarios, los datos de laboratorio importantes son:

1. Consumo de plaquetas y factores de la coagulación: trombopenia, alargamiento de todos

los tiempos de coagulación, como el TTPA, TP, y disminución de fibrinógeno.

2. Activación fibrinolisis secundaria: aumento de PDF y

dímero D, elevados en sangre periférica.

12.- De cara al MIR:

1. El FvW estabiliza la unión de las plaquetas con el colágeno.

2. Los factores II, VII, IX y X son factores dependientes de vitamina K.

3. Ante una púrpura vascular en un paciente desnutrido, se debe sospechar déficit de

vitamina C (púrpura escorbútica).

4. Los cúmulos plaquetarios en el frotis en sujeto sin clínica hemorrágica 1 y plaquetas bajas2
en el hemograma confirma la seudotrombocitopenia por EDTA.

5. En las trombocitopenias centrales, existe:

a) Baja producción medular, pero con vida plaquetaria en sangre normal. Producidas
por aplasia (no hay megacariocitos en MO).

b) Trombopoyesis ineficaz (hay megacariocitos, pero no llegan a salir plaquetas de la

médula, lo que ocurre en los síndromes mielodisplásicos).