Revista Española de Urgencias y Emergencias

REUE | Documento de consenso

Recomendaciones y consenso en el manejo terapéutico

del paciente con exacerbación de EPOC en los servicios
de urgencias de Castilla y León (adaptación a 2024
de directrices de GOLD 2023 y GesEPOC 2021)
Consensus and recommendations for the management of therapy in
patients with exacerbated chronic obstructive pulmonary disease in the
emergency services of Castile-Leon — a 2024 adaptation of the GOLD
2023 and GesEPOC 2021 guidelines
Raúl Alonso Avilés1 ID , Carlos Del Pozo Vegas1 ID , José Ramón Casal Codesido2 ID , Vicente Priego Martínez3 ID ,
Joaquín Enrique Fernández de Valderrama Benavides4, Jesús Ángel Jodrá Pérez5 ID , Gonzalo Ibáñez Gallego6 ID ,
Mario Hernández Gajate7 ID , Pablo Alonso Chacón8, Henar Bergaz Díez9, Jorge García Criado10 ID , Daniel Muñoz Álvarez11,
Luis Antonio Peña Luengo12, Saúl Escudero Álvarez13, Cristina Peña Busto14, Ramón Rodríguez Borrego10 ID , en representación
del Proyecto EPOC URG CyL.

Introducción ciente exposición a factores de riesgo como la contamina-

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ción o el tabaquismo19, hacen presagiar un aumento consi-
según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la ter- derable de casos en las próximas décadas20. Los SUH son
cera causa de muerte a nivel mundial con una prevalencia fundamentales en el manejo de la exacerbación aguda de la
del 10,3%1-3. En España afecta alrededor de 2,5 millones de EPOC (EA EPOC)17, experimentado cambios que abarcan
personas, presentando un alto índice de infradiagnóstico, si- desde la estrategia diagnóstica inicial, las medidas terapéu-
tuado en el 74,5% según el estudio EPISCAN II4. Castilla y ticas o el seguimiento6,21-23 que, a pesar de la evidencia
León se encuentra entre las regiones españolas con mayor científica, no se ha traducido en una homogeneización de
prevalencia de pacientes exacerbadores con EPOC (30,8%)5. los criterios de manejo de la EA EPOC en nuestro medio.
La EPOC se caracteriza por presentar periódicamente Estos hechos impulsaron la creación del Proyecto
episodios de exacerbación (empeoramiento agudo de los EPOC URG CyL (Castilla y León), cuya finalidad es actuali-
síntomas respiratorios: disnea, tos y expectoración) que re- zar el conocimiento de esta patología y dar una respuesta
quieren tratamiento adicional. Son eventos complejos pro- de calidad consensuada en la atención de los pacientes
vocados por un aumento de la inflamación en la vía aérea, con EA EPOC en los SUH SACYL (Sanidad de Castilla y
la producción de moco y un marcado atrapamiento aé- León), mejorar el manejo terapéutico, y realizar acciones
reo6-8, y suponen una de las causas más frecuentes de asis- organizativas no sólo a nivel hospitalario, sino también en
tencia e ingreso en los servicios de urgencias hospitalarios Atención Primaria.
(SUH)9-11 con una alta probabilidad de evento adverso a El presente manuscrito es uno de los pilares principales
corto plazo al alta (reingreso, complicaciones cardiovascu- del proyecto para consensuar recomendaciones terapéuticas
lares y/o éxitus)12-14, suponiendo un elevado coste e impac- en la EA EPOC que permita su control, previniendo, retra-
to económico para los sistemas sanitarios15. En consecuen- sando y minimizando futuras exacerbaciones y reingresos,
cia, las guías de práctica clínica encaminan sus objetivos al además de reducir la mortalidad asociada a esta patología.
tratamiento y prevención de estas exacerbaciones16-18. Este manuscrito ha sido avalado científicamente por la
La EPOC es prevenible y tratable, sobretodo en fases Sociedad Castellano y Leonesa de Medicina de Urgencias
iniciales, pero el envejecimiento de la población y la cre- y Emergencias (SEMES CyL) e institucionalmente desde

Filiación de los autores: 1Servicio de Urgencias, Hospital Clínico Universitario de Valladolid y Comité técnico-científico de Proyecto
EPOC URG CyL, España. 2Servicio de Urgencias, Hospital El Bierzo, Ponferrada, León, Comité técnico-científico de Proyecto EPOC URG
CyL, España. 3Servicio de Urgencias, Complejo Asistencial Universitario de Burgos, España. 4Servicio de Urgencias, Hospital Santiago
Apóstol, Miranda de Ebro, Burgos, España. 5Servicio de Urgencias, Complejo Asistencial de Soria, España. 6Servicio de Urgencias,
Complejo Asistencial de Palencia, España. 7Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España. 8Servicio de
Urgencias, Complejo Asistencial de Segovia, España. 9Servicio de Urgencias, Hospital Comarcal de Medina del Campo, Valladolid,
España. 10Servicio de Urgencias, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, España. 11Servicio de Urgencias, Complejo Asistencial
de Ávila, España. 12Servicio de Urgencias, Complejo Asistencial de Zamora, España. 13Servicio de Urgencias, Complejo Asistencial
Universitario de León, España. 14Servicio de Urgencias, Hospital Santos Reyes de Aranda de Duero, Burgos, España.
Correspondencia: Raúl Alonso Avilés. Servicio de Urgencias. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Avenida Ramón y Cajal, s/n.
47003 Valladolid, España.
E-mail: alonso_aviles@yahoo.es
Información del artículo: Recibido: 12-02-2024. Aceptado: 20-3-2024. Online: 3-4-2024.
Editor responsable: Guillermo Burillo-Putze.
DOI: 10.55633/s3me/REUE016.2024

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SACYL a través del Instituto de Ciencias de la Salud de consideración de causas alternativas a los síntomas y sig-
Castilla y León (ICSCYL). nos como: neumonía, insuficiencia cardiaca o embolia pul-
monar28. La GOLD 2023 Report propone la clasificación
Material y métodos ABE (Figura 2) y los diferentes abordajes terapéuticos de
El Proyecto EPOC URG CyL se diseñó tras reuniones inicio con un claro enfoque más proactivo a nivel farmaco-
de equipo a nivel institucional y jefes de SUH SACYL en lógico18, demostrando la reducción de mortalidad, en pa-
enero de 2022. Se conformó un comité de expertos repre- cientes EPOC, con triple terapia inhalatoria (BUD/GLI/
sentativo de los SUH SACYL e ICSCYL, además de todos FORM y FLU/UME/VIL) frente a la doble broncodilatación
los jefes de SUH SACYL, encargados de la elección de los como se demuestra en los estudios ETHOS29 e IMPACT30.
integrantes del equipo de investigadores. El proyecto se GesEPOC 2021 define la EA EPOC como un Síndrome
dividió en 3 fases (Figura 1): de Agudización de la EPOC (SAE), un episodio de inesta-
En la fase I, mediante estudios retrospectivos, se anali- bilidad clínica que se produce en un paciente con EPOC
zó la variabilidad y diferencias asistenciales en la atención como consecuencia del agravamiento de la limitación espi-
del paciente con EA EPOC en SUH SACYL durante 202124,25. ratoria al flujo aéreo o del proceso inflamatorio subyacente
En la fase II, tras análisis de fase I, se elaboró el presente y, que se caracteriza por un empeoramiento agudo de los
manuscrito de consenso y recomendaciones terapéuticas. síntomas respiratorios respecto de la situación basal del in-
Por último, en la Fase III, se realizará un estudio prospectivo dividuo. Es un evento complejo y heterogéneo con altera-
multipropósito, actualmente en proceso de análisis. ciones diversas que se expresan clínicamente de manera
Para el desarrollo, actualización y homogenización del similar en el paciente con EPOC. Propone la estratificación
presente documento se tomaron y adaptaron las directri- de riesgo basal (Figura 3) y los siguientes fenotipos clíni-
ces de las guías de práctica clínica GOLD 2023 (Global Ini- cos31, junto a las posibles situaciones clínicas que nos po-
tiative for Chronic Obstructive Lung)16, y GesEPOC (Guía demos encontrar (Tabla 1).
Española de la EPOC)17. Se realizó una búsqueda biblio- Indistintamente, en el presente manuscrito, atendere-
gráfica en PubMed dirigida a artículos de revisión publica- mos las definiciones de exacerbación de GOLD 2023 y
dos en los últimos 5 años introduciendo los términos: “sín- SAE de GesEPOC 2021 como EA EPOC.
drome agudización EPOC” “COPD exacerbations” “COPD
emergency” “AECOPD treatment” “COPD protocol”. 2.- Diagnóstico y pruebas complementarias
Se establecieron los objetivos, apartados a desarrollar en SUH
y se concluyeron las recomendaciones terapéuticas para De forma genérica, en todos los pacientes se debe
lograr un manejo óptimo y consensuado del paciente con realizar una valoración exhaustiva, revisando16,17,32:
EA EPOC atendido en los SUH SACYL. – Antecedentes personales:
Los objetivos generales en la actuación médica deben
contemplar el alivio de los síntomas del paciente; realizar
una correcta estratificación de gravedad y proceder a las •
medidas terapéuticas oportunas para su mejora clínica, in-
cluyendo sus comorbilidades; atender a consecuencias de- •
letéreas y la inestabilidad si la hubiera. Para alcanzar estos
objetivos generales se dispone de los siguientes aparta-
dos: 1) EA EPOC, fenotipos y definiciones; 2) diagnóstico y
pruebas complementarias en los SUH; 3) criterios de grave-
dad; 4) medidas terapéuticas; y 5) Recomendaciones.
•
1.- EA EPOC, definiciones y fenotipos •
Según GOLD 2023, EA EPOC se define como un
evento caracterizado por un incremento de la disnea y/o
tos y esputo que empeora en < 14 días y que puede ir
acompañada por taquipnea y/o taquicardia y es común-
mente asociada con incremento de la inflamación local y •
sistémica causada por infección, contaminación, u otro
•
daño a las vías aéreas. Tradicionalmente, la clasificación de
la gravedad de la exacerbación se ha basado en el trata- •
miento que se aplicaba al paciente26,27 (Tabla 1).
•
Esta clasificación genera una variabilidad substancial
en el diagnóstico de exacerbaciones de EPOC debido a la •
heterogeneidad de acceso a recursos para tratar a los pa-
cientes, por lo que se recomienda llevar a cabo una eva-
luación clínica exhaustiva que evidencie la EPOC y poten-
ciales comorbilidades asociadas, incluyendo la Figura 1. Fases del Proyecto EPOC URG CyL. Objetivos.

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 Tabla 1. Clasificación de severidad de EA EPOC según GOLD 2023 y • Diagnóstico confirmado de EPOC o considerar la
clasificación fenotipos según GesEPOC y situaciones clínicas posibles presencia de EA EPOC no confirmado (clínica compatible
en el SAE29 asociado a hábitos tabáquicos o entorno contaminante).
GOLD 2023 • Contabilización del número y gravedad de exacerba-
– Leve: tratamiento con agonistas β2 de acción corta (SABA) o antagonista ciones previas.
muscarínico de acción corta (SAMA). • Conocer el fenotipo clínico del paciente y situación
– Moderada: tratamiento con SABA o SAMA y corticoides orales +/–
antibióticos. de riesgo basal (revisar la historia clínica en busca de co-
– S evera: hospitalización o visita a urgencias. morbilidades o procesos intercurrentes, especialmente de
GesEPOC 2021 tipo cardiovascular, que pudieran estar impactando en la
Fenotipo agudizador Paciente EPOC que presente en el año previo $ 2 agudización).
eosinofílico exacerbaciones moderadas, o $ 1 exacerbación • Hábito tabáquico (en caso afirmativo, cuantificar
grave, que precise atención hospitalaria + > 300
eosinófilos/mm3 en sangre periférica. consumo). Si exfumador, añadir tiempo y consumo previo.
Fenotipo agudizador Paciente EPOC que presente en el año previo $ 2 • Uso de soporte ventilatorio (oxigenoterapia/horas,
no eosinofílico exacerbaciones moderadas, o $ 1 exacerbación CPAP, BiPAP).
grave, que precise atención hospitalaria + < 300 • Uso de inhaladores, adherencia y si realiza adecua-
eosinófilos/mm3 en sangre periférica.
Fenotipo no Paciente con EPOC que presente en el año previo 0-1 damente la técnica inhalatoria.
agudizador exacerbación moderada. • Alergias, exposición a humos o agentes irritantes.
Fracaso terapéutico Empeoramiento sintomático durante el SAE que – Exploración física y constantes vitales: temperatura
requiere un tratamiento adicional. La mayoría de (Tª), frecuencia respiratoria (FR), frecuencia cardiaca (FC),
pacientes se recuperan pasadas dos semanas, pero
algunos necesitan de cuatro a seis semanas. saturación de oxígeno (SatO2) y auscultación cardiopulmo-
Recaída Empeoramiento sintomático entre la finalización del nar (ACP):
tratamiento del SAE y las cuatro semanas posteriores. • Alerta si Tª $ 37,5 ºC, FR $ 24 rpm, FC $ 95 lpm o
Recurrencia Nuevo episodio de SAE en menos de un año desde $ 15% respecto a frecuencia basal, SatO2 # 90-94% y ACP
el episodio precedente, asociado a un periodo
con ruidos patológicos sobreañadidos tipo roncus, sibilan-
de relativo buen estado de salud. Deben haber
transcurrido al menos cuatro semanas después de cias o crepitantes.
completar el tratamiento del SAE previo o bien seis – Sintomatología: empeoramiento de al menos uno de
semanas desde que se iniciaron los síntomas. los síntomas habituales del paciente EPOC: disnea/tos/ex-

≥ 2 EA EPOC
MODERADAS O ≥1

LABA+LAMA+ICs si eos ≥300

≥
≥ 30% Y ≤ 49%

mMRC ≥ 2

Figura 2. Evaluación y tratamiento de inicio según GOLD 2023, herramienta de evaluación ABE. Traducida y adaptada
de la figura 2.3 (pág. 41) de GOLD 2023 “GOLD ABE Assessment tool”.
FEV1: volumen espirado forzado en el primer segundo; LABA: β2 brondilatador de acción larga; LAMA: anticolinérgico de acción corta;
ICs: corticoides inhalados; Eos: eosinófilos; mMRC: modified British Medical Research Council.
*Se recomienda terapia con un único inhalador en vez de múltiples dispositivos.

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Figura 3. Estratificación del riesgo EA EPOC según GesEPOC 2021. Basada en Figura 1, página 71, de GesEPOC Mira-
tvilles et al. 202216.

pectoración (con o sin cambios en volumen y la coloración sistemas sanitarios es alto46 y el infradiagnóstico y trata-
porque un esputo purulento implicaría origen bacteriano miento inadecuado implica una mayor probabilidad de re-
como factor desencadenante)33,34. cidiva, hospitalización y progresión de enfermedad47. Exis-
– Pruebas complementarias: hemograma/coagulación/ te una importante variabilidad de resultados a nivel global
bioquímica, incluyendo PCR si sospecha de infección bac- en la atención y tratamiento de EPOC48, dependiendo de
teriana o neumonía35,36 asociado a procalcitonina si cumple la organización y recursos, no siendo Castilla y León ajena
criterios de sepsis; gasometría arterial y radiografía de tó- a esta realidad24.
rax; considerar el diagnóstico diferencial con complicacio- Los casos más graves de EA EPOC se tratan a nivel
nes cardiovasculares: NT-ProBNP37 para insuficiencia cardia- hospitalario, inicial y principalmente en los SUH. Para la
ca, dímero D si tromboembolismo pulmonar38,39 y troponina instauración de tratamiento debemos entender que los
en caso de síndrome coronario agudo, entre otras pruebas principales causantes son virus (rinovirus, metaneumovirus,
para el diagnóstico diferencial de otras enfermedades; influenza y parainfluenza como los más frecuentes)49, bac-
considerar según rasgo tratable (Tabla 2). terias (Streptococo pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Moraxella catarralis, Estafilococo aureus, Pseudomona
3.- Criterios de gravedad, de ingreso hospitalario aeruginosa y Gram negativos no fermentadores diferentes
y de unidad de cuidados intensivos a Pseudomona). En casos graves, valorar la sobreinfección
La gravedad de la EA EPOC se debe evaluar según el bacteriana tras infección vírica50 y contaminación51, entre
nivel de conciencia, disnea, frecuencia respiratoria e inter- otros factores. La contaminación tiene una estrecha rela-
cambio gaseoso, tanto GesEPOC como GOLD 2023 (Pro- ción con la EA EPOC52 y provoca un aumento de probabi-
puesta de Roma)5 proponen los mismos criterios (Figura 4). lidad de recidiva, resultados adversos (principalmente com-
Los principales criterios para valorar el ingreso hospi- plicaciones cardiovasculares), mortalidad y progresión de
talario 40,41 e ingreso en unidad de cuidados intensivos enfermedad. La presencia de eosinofilia en sangre implica-
(UCI)42 se presentan en la Tabla 3. ría un posible origen viral y vaticina una mejor respuesta a
Conviene reseñar la posibilidad de criterios adiciona- corticoides53.
les de ingreso en UCI según comorbilidad de alto riesgo La sintomatología de una EA EPOC suele estar presen-
(insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática, neopla- te entre 7-10 días, pero hasta un 20% de casos no se recu-
sias, etc.), edad > 65 años e historial previo de EA EPOC peran al 100% tras 8 semanas54, lo que contribuye al pro-
que requirió intubación y ventilación mecánica. greso de la enfermedad y recuperación de la EA EPOC
cada vez más lenta55, sin olvidar que los pacientes pluripato-
4.- Medidas terapéuticas lógicos o con alta comorbilidad presentan un mayor riesgo
El 70-80% de las EA EPOC son leves y se tratan de de perfil exacerbador/agudizador56 y mayor probabilidad de
forma ambulatoria en Atención Primaria43 con terapias far- éxitus (50% a 5 años)57. En definitiva, los objetivos del trata-
macológicas que incluyen broncodilatadores44, corticoste- miento de las EA EPOC son minimizar el impacto negativo
roides y antibióticos45. El impacto que supone sobre los del episodio actual y prevenir futuras agudizaciones58.

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 Tabla 2. Rasgos tratables según GesEPOC y/o LABA en la EA EPOC59. Tampoco hay diferencias signi-
Rasgos tratables Biomarcador Tratamiento ficativas entre nebulizar o inhalar con pMDI (inhaladores
RT endotípicos con dosificación presurizada, asociado o no a cámara es-
Infección bacteriana Color del esputo Antibiótico paciadora)60, pero se recomienda el uso de inhalador pMDI
PCR ($ 20 mg/L) por delante de nebulización (opción para casos más graves
Inflamación T2 Eosinofilia periférica Corticoides sistémicos o donde el paciente es incapaz de inhalar por sí mismo) y
($ 300 cél/mm3 )
preferiblemente nebulización con aire en vez de O2 para
Disfunción ventricular NT-proBNP Diuréticos, beta-
bloqueantes, ARA-II, evitar aumento de CO261. Si es posible, no usar metilxanti-
IECAs nas por sus efectos secundarios 62, salvo casos graves y
Isquemia miocárdica Troponina
Antiagregantes, beta- ante fracaso terapéutico con broncodilatadores y corticoi-
bloqueantes des. Se aconseja utilizar el máximo de moléculas necesa-
RT funcionales
rias en un mismo dispositivo para una mejor adherencia de
Insuficiencia respiratoria PaO2 inferior a 60 mmHg Oxigenoterapia
aguda hipoxémica tratamiento, menor recurrencia de episodios, mejor recu-
Insuficiencia respiratoria PaCO2 > 45 mmHg Evitar sedantes peración y ahorro de costes sanitarios63.
aguda hipercápnica Los corticoides sistémicos mejoran la recuperación, la
Acidosis respiratoria pH < 7,35
Considerar ventilación no función pulmonar y oxigenación, el riesgo de recidiva y la
invasiva duración de estancia hospitalaria durante el ingreso64-66. Se
RT imagen recomienda, al alta, pauta de 5 días con prednisona 40
(Rx tórax/TC torácico)
mg67 o metilprednisolona y es igual de eficaz vía oral que
Neumonía Infiltrado parénquima Antibiótico
pulmonar endovenosa68. Otra alternativa adecuada, como tratamiento
Embolia pulmonar Defecto de repleción Anticoagulación de ataque y al alta, es la budesonida nebulizada o inhalada,
vascular con beneficios similares a la vía endovenosa69 y, combinada
Hipertensión pulmonar Relación arteria Valorar oxigenoterapia con formoterol inhalado, también ha demostrado su efica-
pulmonar/aorta > 1 cia70,71. Se debe limitar el uso de corticoides sistémicos a
Bronquiolitis infecciosa Árbol en brote Valorar antibiótico
pacientes con EA EPOC significativas o graves, evitando
Bronquiectasias Bronquiectasias Valorar antibiótico
RT de estilo de vida/conductuales pautas largas para reducir riesgo de evento adverso a me-
Baja adhesión terapéutica Cuestionarios de Educación sanitaria dio y largo plazo (neumonía, sepsis, éxitus)72. Recordemos
adhesión (TAI, etc.) que aquellos pacientes con baja eosinofilia podrían tener
Técnica inhalatoria Revisión de la técnica Entrenamiento peor respuesta a corticoides53,72 (Algoritmo 1).
incorrecta (cuestionarios) La administración de antibiótico se respaldará con la
Problemática social Evaluación social y de Programas de apoyo
presencia de un esputo purulento73, se administrará duran-
dependencia social
Basada en la tabla 6 de la guía GesEPOC 2021 (Soler-Cataluña et al. 2022)29.
te 5 días74 y su adecuada indicación mejora la coloración
del mismo y reduce la mortalidad75. La presencia de PCR
El tratamiento de EA EPOC en SUH se basa principal- en analítica de sangre con valores normales o bajos no
mente en uso de broncodilatadores, corticoides y antibióti- aconseja su uso76,77 y no se contempla la solicitud sistemá-
cos (Tabla 4), además de oxígeno. No hay diferencias sig- tica de procalcitonina para iniciar tratamiento antibiótico,
nificativas en los estudios publicados en el uso de SABA excepto en sospecha de sepsis78. La elección de antibióti-

≤ Sat. ≥

≥ ≥ 30

Figura 4. Criterios de gravedad de EA EPOC según disnea, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia e intercambio ga-
seoso, figura 2, página 162, extraída de Soler Cataluña JJ et al.15.

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Tabla 3. Criterios de ingreso hospitalario y de unidad de cuidados ra el pronóstico de una adecuada evolución clínica90. No
intensivos hay cambios en la manera de tratar una EA EPOC por
Criterios (potenciales) de ingreso Criterios de ingreso en unidad de otras causas91, pero se insiste en uso de inhalador con cá-
hospitalario cuidados intensivos mara y pMDI en detrimento de la nebulización para evitar
– EA EPOC grave o muy grave. • Disnea severa que no responde a la propagación de la infección a través de aerosoles que ge-
– Síntomas graves: un empeoramiento terapia instaurada en urgencias. neran gotitas fácilmente transmisibles por vía aérea92.
de la disnea en reposo, incremento • Cambios en el estado de conciencia:
de la frecuencia respiratoria, confusión, letargia, coma.
descenso de la saturación de • Persistencia o empeoramiento de 5.- Recomendaciones
oxígeno, confusión, somnolencia. la hipoxemia (p02 < 40 mmHg y/o A continuación detallamos una serie de recomendacio-
– Fallo respiratorio agudo. acidosis severa (pH < 7,25) o que nes terapéuticas tanto en el tratamiento de ataque (Algorit-
– Aparición de nuevos signos: cianosis empeora a pesar de oxigenoterapia y
o edema periférico. ventilación no invasiva.
mo 4) como en la optimización del tratamiento al alta, basa-
– F alta de respuesta al tratamiento • Necesidad de ventilación mecánica das en los apartados anteriormente mencionados, en la
inicial de la exacerbación. invasiva. propia experiencia profesional, sujeta a las peculiaridades
– P resencial de comorbilidades graves: • Inestabilidad hemodinámica- de cada SUH de CyL, así como a la disposición y acceso a
insuficiencia cardiaca, arritmias, etc. necesidad de vasopresores.
– F alta de soporte domiciliario. medios logísticos y terapéuticos. Pretendemos que estas re-
Adaptación de las figura 5.3 y 5.6, páginas 139 y 144, GOLD 2023. comendaciones sean la base común de la actitud terapéuti-
ca en los SUH CyL, respetando la idiosincrasia de cada SUH
co dependerá de la sospecha bacteriana y de la patología y la experiencia laboral de cada médico. Así podrán adaptar
concomitante (neumonía), realizándose de forma empírica, estas recomendaciones a las necesidades propias de su
excepto en aquellos casos en los que se obtenga el resul- SUH, elaborando protocolos específicos, que permitan la
tado de cultivo de esputo79,80 (Algoritmo 2 y Tabla 5). optimización de tratamientos y dispositivos.
Debemos plantear profilaxis del tromboembolismo Buscaremos las opciones más eficientes y simplificadas
pulmonar (TEP) con heparina de bajo peso molecular para el paciente, el menor número posible de dispositivos,
(HBPM), habida cuenta que alrededor del 6% de pacientes con el mayor número de moléculas que se necesiten. Ante
con EA EPOC que hospitalizan, presentan TEP81,82. una EA EPOC en el SUH debemos realizar tratamiento de
En cuanto a soporte ventilatorio (Tabla 6), el objetivo manera intensa y activa hasta estabilización del mismo. En
del oxígeno suplementario será mantener satO2 88-92% y caso de alta por parte del médico de SUH, tras el trata-
evitar empeoramiento de la hipercapnia83. El uso de gafas miento agudo, deberemos optimizar su tratamiento, para
de alto flujo en hipoxemia aguda se ha asociado con me- evitar una recaída durante 15 días, supervisado por su mé-
jora de resultados84,85. Se priorizará el uso de ventilación dico de Atención Primaria, que deberá reevaluar su evolu-
mecánica no invasiva (VMNI) frente a la invasiva (VMI) por ción clínica y la respuesta terapéutica de su tratamiento
tratarse de una medida eficaz y con buenos resultados clí- optimizado entre 48-72 horas.
nicos86,87. Recomendamos el mismo dispositivo y molécula/s tan-
Una vez estabilizado el paciente tras tratamiento de to en el tratamiento agudo o de ataque con LABA+/–
ataque y, en caso de alta hospitalaria, se deberá optimizar LAMA/+/–ICs, manteniéndolo durante su estancia en SUH
su tratamiento de mantenimiento durante al menos 15 y al alta hospitalaria, como parte de la optimización del
días, recomendándose un estrecho seguimiento por su mismo. En caso de no disponer de lo anterior, inicialmente
médico de Atención Primaria (Algoritmo 3). el tratamiento de ataque será con SABA +/–SAMA+/–ICs,
Tras la pandemia COVID-19, en revisiones sistemáticas pero el mantenimiento y optimización al alta deberá ser
de estudios observacionales, no se observó un aumento LABA+/–LAMA +/–ICs, además recomendamos:
de mortalidad en pacientes con EA EPOC y se demostró – Iniciar inhalaciones con cámara espaciadora y pMDI
que el uso de mascarilla N95 (mascarilla quirúrgica en caso (intentar asociar la cámara espaciadora para asegurar una
de usar soporte de oxígeno tipo gafas nasales), la distancia mejor adherencia y eficacia del tratamiento).
social y el lavado de manos disminuía significativamente la – Intentar unificar el máximo de moléculas en un solo
tasa de infección y de ingresos hospitalarios88,89. Ser EPOC dispositivo o el menor número de dispositivos en beneficio
no significa tener una mayor facilidad o predisposición a de una adecuada adherencia para el paciente y procurar
infectarse por COVID-19, pero un paciente en caso de EA que los dispositivos usados en tratamiento de ataque sean
EPOC por COVID-19 con comorbilidad adyacente empeo- los que usará y se llevará el paciente a su domicilio.

Tabla 4. Tratamiento EA EPOC SUH

Broncodilatadores Corticoides Antibióticos
1.- Inicio con *SABA +/– **SAMA, continuación y alta 1.- P rednisona 40 mg vía oral o Metilprednisolona 40 1.- En caso de EA EPOC moderado/grave.
con ‘LABA+/–‘’LAMA. mg vía oral o endovenoso. Al alta pauta de 5 días. 2.- EA EPOC con disnea y/o  tos + esputo purulento
2.- # pMDI con/sin cámara espaciadora o nebulización 2.- B udesonida inhalada (160 mcg) o nebulizada o PCR elevada $ 20 mg/dl.
2-3 dosis la primera hora y luego cada 2-4 h según (2 mg) a dosis alta como alternativa a tratamiento 3.- Pacientes que presenten insuficiencia respiratoria
respuesta del paciente. oral o endovenoso y/o concomitante con o que requieran ventilación mecánica invasiva o
3.- N ebulización con aire en detrimento de O2. broncodilatadores si fuera necesario. no invasiva.
*SABA: β2 broncodilatador de acción corta. **SAMA: anticolinérgico de acción corta. ‘LABA: β2 brondilatador de acción larga. ‘’LAMA: anticolinérgico de acción
corta. #pMDI: cartucho presurizado de dosis medida.

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 Tabla 5. Pautas de tratamiento antibiótico en EA EPOC
BGN no fermentadores
Gravedad EPOC Pseudomona aeruginosa Haemophilus influenzae S. aureus SARM
diferentes de P. aeruginosa
Leve/Moderada Primera opción: Primera opción: Primera opción: Primera opción: S. Maltophilia:
(5 días, hasta 10 días CIPROFLOXACINO AMOXICILINA/ CLOXACILINA LINEZOLID 600 mg/12 Primera opción:
si neumonía) 750 mg/12 h vo CLAVULÁNICO 500-1.000 mg/6 h vo h vo COTRIMOXAZOL
875/125 mg/8 h vo 800/160 mg/12 h vo

Alternativa: Alternativas: Alternativas: Alternativas: Alternativa:

LEVOFLOXACINO 500 AMOXICILINA 1-2 g/8 h vo. AMOXICILINA/ COTRIMOXAZOL 160/800 LEVOFLOXACINO 500
mg/12 h vo. o 750 mg/24 CIPROFLOXACINO 750 CLAVULÁNICO 875 mg/12 h vo mg/12 h vo
h vo mg/12 h vo mg/8 h vo CLINDAMICINA 300-450
Duración: 2-3 semanas (en AZITROMICINA 500 COTRIMOXAZOL 160/800 mg/6-8 h vo A. Baumanii
función de mejoría clínica mg/24 h vo mg/12 h IMIPENEM 0,5-1 g/6-8 h iv
y tolerancia) CEFDITORENO 400 vo
mg/12 h vo Duración: 2 semanas
Duración: 10-14 días,
excepto
AZITROMICINA (6 días) y
CEFDITORENO
(10 días)
Grave/Muy grave Primera opción: Primera opción: Primera opción: Primera opción: S. Maltophilia:
(implica CEFTAZIDIMA 2 g/8 h iv. AMOXICILINA/ CLOXACILINA LINEZOLID Primera opción:
hospitalización + TOBRAMICINA 5-10 CLAVULÁNICO 1-2 g/4-6h iv 600 mg/12 h iv COTRIMOXAZOL
y AB de uso mg/kg/24 h iv. 1-2 g/8 h iv 800/160 mg/12 h iv
hospitalario la
mayoría de veces, Alternativas: Alternativa: Alternativas: Alternativas: Alternativa:
durante 14-21 días IMIPENEM 1 g/8 h iv. o CEFTRIAXONA 2 g/24 h iv AMOXICILINA/ VANCOMICINA (dosis LEVOFLOXACINO
según evolución PIPERACILINA/ Duración: 10-14 días CLAVULÁNICO ajustada por peso y 500 mg/12 h iv
TAZOBACTAM 4 g/6-8 h (iniciar tratamiento 1-2 g/8 h iv función renal) A. Baumanii
iv o AZTREONAM 2 g/8 h antibiótico iv y pasar a vo VANCOMICINA (dosis CEFTAROLINA 600 mg/8 IMIPENEM 0,5-1 g/6-8 h iv
iv o CEFEPIME 1-2 g/8 h cuando la situación clínica ajustada por peso y h iv
iv o MEROPENEM 2 g/8 del paciente lo permita función renal) CEFTOBIPROL
h iv o CIPROFLOXACINO MEDOCARILO 500 mg/8
400 mg/12 h iv o h iv
CEFTOLOZANO/
TAZOBACTAM 1-2 g/8 h
iv o CEFTAZIDIMA-
AVIBACTAM 3 g/8 h
iv + AMIKACINA 15-20
mg/kg/24h iv o
GENTAMICINA 5-7 mg/
kg/24h iv

– Administrar 2 pulsaciones de cada inhalador o dis- indistintamente prednisona 40 mg vía oral (vo) o metil-
positivo utilizado cada 15-20 minutos en la primera hora, prednisolona 40 mg vo.
según gravedad del episodio, taquipnea, presencia de tira- • Si disponemos de vía endovenosa, usaremos metil-
je intercostal y auscultación patológica. Después 2 pufss prednisolona 40 mg.
cada 2-4 horas en las primeras 24 horas según evolución • Al alta, son igual de válidas, prednisona 40 mg vo o
clínica, como mantenimiento en caso de mantener estancia metilprednisolona 40 mg vo durante 5 días.
en SUH (área de observación o previa hospitalización) y al • En caso de administrar antibiótico al alta, será du-
alta se optimizará su tratamiento de mantenimiento ambu- rante 5 días, máximo 7- 10 días en caso de neumonía (ree-
latorio añadiendo broncodiltaradores de larga evolución valuar la corticoterapia en estos casos).
que previamente no tomara y que administrados en SUH • La indicación de antibiótico si el esputo es purulen-
durante su EA EPOC le provoquen mejoría clínica. to, en casos graves y en pacientes con perfil exacerbador
– La optimización del tratamiento inhalador se deberá que presentan al menos 1 ingreso/año por EA EPOC.
mantener al alta durante al menos 15 días. • Inicialmente el tratamiento será empírico, según sos-
– La nebulización se reserva para los casos más graves pecha clínica y episodios previos.
y/o de riesgo vital o en aquellos pacientes incapaces de • En caso de sospecha de Pseudomona aeruginosa (espu-
realizar las inhalaciones por su propia cuenta (sobre todo tos previos, colonización, bronquiectasias, etc.), la mejor op-
pacientes dependientes). Será con aire y no O2, para evitar ción son quinolonas tipo levofloxacino o ciprofloxacino y para
la hipercapnia y se aplicará el filtro de partículas pertinente otras bacterias tipo Gram positivo se opta por β-lactámico tipo
para evitar aerosoles que faciliten la propagación de virus. amoxicilina +/– ácido clavulánico o cefditoreno (Tabla 5).
– En caso de uso de corticoides sistémicos en los ca- • El soporte ventilatorio con gafas nasales en caso de
sos moderados/graves o con perfil eosinofílico alto, sino hipoxemia será con bajo flujo y presión, con la finalidad de
hay vía de acceso venoso periférico, podremos prescribir asegurar una adecuada SatO2 y evitar la hipercapnia.

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Tabla 6. Soporte ventilatorio en la EA EPOC
Oxigenoterapia Terapia nasal de alto flujo (OAF) VMNI 1ª elección VMI
Indicaciones – Hipoxemia. – Hipoxemia. – Acidosis respiratoria PaCO2 > 6,0 – Fracaso o no tolerancia VMNI.
– Hipercapnia aguda. kPa o 45 mmHg y pH arterial – Hipoxemia grave que no tolera
– Hipercapnia crónica. < 7,35. VMNI.
– Disnea grave con fatiga de – Situación posterior a parada
músculos respiratorios y aumento respiratoria o cardiaca.
del trabajo respiratorio. – Aspiración masiva o vómitos
– Hipoxemia persistente a pesar de la persistentes.
oxigenoterapia. – Incapacidad de eliminar
secreciones.
– Inestabilidad hemodinámica sin
respuesta a líquidos y a fármacos
vasoactivos.
– Arritmias ventriculares o
supraventriculares graves.
Objetivo – S aturación de oxígeno 88-92% – Diminución FR – Mejora oxigenación. – Mejora hipoxemia.
sin retención de CO2. – Disminución esfuerzo respiratorio – Mejora acidosis. – Mejora hipercapnia.
– Disminución trabajo respiratorio – Disminución FR. – Mejora acidosis.
– Mejora intercambio de gases – Disminución trabajo respiratorio.
– Mejora volumen pulmonar y – Disminución gravedad disnea.
distensibilidad dinámica – Reduce tasas de mortalidad
– Mejora presiones transpulmonares. comparando con VMI.
– Mejora oxigenación y ventilación.
– Disminución hipercapnia.
Complicaciones – Hipercapnia. – Fracaso terapéutico. – No adaptación y tolerancia del – Neumonía.
paciente. – Barotrauma.
– Volutrauma.
– Necesidad de ventilación
prolongada.
– Traqueotomía.
VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VMI: ventilación mecánica invasiva; FR: frecuencia respiratoria.

• La VMNI será la primera opción terapéutica en los al menos durante 15 días, para evitar recaídas o empeora-
casos moderados/graves (que presentan acidosis respirato- miento clínico, sin olvidar la importancia de un estrecho se-
ria, hipercapnia o hipoventilación), por delante la VMI guimiento por Atención Primaria y Atención Especializada.
siempre y cuando la situación clínica lo permita. Queda por finalizar la fase III, la cual abrirá la posibili-
• Bemiparina 3500 UI o Enoxaparina 40 UI subcutánea dad a trabajos multidisciplinares junto a otros ámbitos sa-
para profilaxis de enfermedad tromboembólica. nitarios.
• Paralelamente se debe optimizar el tratamiento de
aquellos pacientes con alta comorbilidad que presentan INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
empeoramiento de su patología crónica y que empeora a
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés en
la EA EPOC (arritmias, hipertensión arterial, insuficiencia relación con el presente artículo.
renal, insuficiencia cardiaca, etc.). Financiación: Los autores declaran la no existencia de financiación en relación
• Al alta hospitalaria, revisión de evolución y trata- con el presente artículo.
miento en 48-72 horas por el médico de Atención Primaria Responsabilidades éticas: Todos los autores han confirmado el mantenimien-
y controles periódicos cada 48-72 horas en caso de buena to de la confidencialidad y respeto de los derechos de los pacientes, acuerdo
de publicación y cesión de derechos de los datos a la Revista Española de
evolución hasta mejora completa. Urgencias y Emergencias.
• En los casos graves y al alta hospitalaria, además del Artículo no encargado por el Comité Editorial y con revisión externa por
control por su médico de Atención Primaria, se recomien- pares.
da un control por Atención Especializada en 2-4 semanas. Agradecimientos: Agradecimientos a todos y cada uno de los compañeros
sanitarios, tanto de ámbito médico como de enfermería, que participan en el
Proyecto EPOC URG CyL y, por ende, en la elaboración de este manuscrito.
6.- Conclusiones
Proponemos una serie de cambios terapéuticos con la ADENDA
intención de optimizar los tiempos y recursos utilizados,
Proyecto EPOC URG CyL: Comité científico-técnico: Gómez de Diego, Al-
actuar de forma precoz y enérgica y evitar tanto el infra- berto; Caballero García, Alberto. Investigadores principales: Morán Arias,
diagnóstico como el infratratamiento, sobretodo en los ca- Patricia; Sánchez Ramón, Susana; Fernández Bayón, Germán; Peñalver Ba-
rrios, Carmen; Torres Gutiérrez, Ronald Paul; Guerrero Tejada, Rosanna; De
sos más graves. Nuestra intención es la de unificar criterios Diego Arnaiz, Mónica; Vicario Jiménez, Noelia; Bernuy Gálvez, César Alber-
y recomendaciones terapéuticas, que repercutan en un to; Ortiz García, Elizabeth; Santos Orus, Mónica Loreto; López González,
mejor tratamiento del paciente con EA EPOC. Rubén; García Martín, Fernando.

En la puesta en marcha de la atención en urgencias, es BIBLIOGRAFÍA

necesario un tratamiento de inicio inmediato, sin escatimar
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www.reue.org Alonso Avilés R, et al. Rev Esp Urg Emerg. 2024;3:172-183 181

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 Algoritmo 1. Escalada de tratamiento inhalador en EA EPOC. Adaptado de la GOLD 2023 Report.

*Priorizar dispositivo inhalador único de varias moléculas (preferentemente pMDI) en detrimento de uso de diferentes dispositivos; se
aconseja uso de cámara espaciadora.
eos: recuento de esonófilos; LABA: β2 brondilatadores de acción larga; LAMA: anticolinérgico de acción corta; ICs: corticoides inhalados.

Algoritmo 2. Elección de antibiótico según sospecha bacteriana en EA EPOC.

del esputo/PCR ≥

182 Alonso Avilés R, et al. Rev Esp Urg Emerg. 2024;3:172-183 www.reue.org

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 Algoritmo 3. Derivación al alta desde SUH. Adaptado de Ginel Mendoza et al.31.

Algoritmo 4. Tratamiento de ataque ante EA EPOC.

EA EPOC
BAJO RIESGO ALTO RIESGO

NO AGUDIZADOR AGUDIZADOR

EXACERBACIÓN LEVE o EXACERBACIÓN

BAJO RIEGO en tratamiento MODEREDA/SEVERA en
habitual con LAMA tratamiento habitual con EXACERBACIÓN
LABA+LAMA MODEREDA/SEVERA

AGUDIZADOR +ASMA

Tratamiento Tratamiento
habitual con habitual con
LABA+LAMA LABA+ICS

Tratamiento de ataque y al Tratamiento de

ataque y al alta:
alta: LABA + LAMA
LABA + LAMA + ICS

www.reue.org Alonso Avilés R, et al. Rev Esp Urg Emerg. 2024;3:172-183 183

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