Guia 1. Cefalea

COD: TW-F-
THE WALA IPS INDÍGENA PÚBLICA NIT. 809.009.550-5

RAGPC -001
SUBPROCESO: PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD VERSION: 001
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO CLINICO DE LA Fecha aprobación:
CEFALEA junio 2022
INTRODUCCIÓN
Al menos un 50 % de la población general ha sufrido de dolor de cabeza durante el último año (1). Aunque
la cefalea tipo tensión crónica representa la etiología más prevalente, la migraña es la entidad con mayor
impacto relacionado con la carga de enfermedad (2, 3). Ambas entidades pueden evolucionar a cefalea
crónica diaria (CCD), la cual se caracteriza por alcanzar una frecuencia de dolor de cabeza igual o mayor a
15 de días por mes durante los últimos tres meses (4,5). Este síndrome se presenta con una prevalencia
poblacional de 2,6 %, 1,1% para la migraña crónica (MC) y 0,5 % para la cefalea tipo tensión crónica (CTTC)
(1). En Latino América se ha descrito una prevalencia de migraña crónica entre 5,12 y 7,76% (5). El grupo
de la CCD se complementa con la hemicránea continua (HC) y la cefalea diaria persistente de novo de la
sigla en inglés (NDPH), miembros de los grupos III y IV de la clasificación International Headache Society
(IHS), que representan el 0,07 % y el 1,15 %, respectivamente, en población clínica (6). Aunque la
clasificación IHS no considera de forma directa el concepto de CCD, sí define los criterios diagnósticos de
cada una de estas entidades, lo que permite su aplicación a la práctica clínica (tabla 1). De acuerdo con los
datos de carga de enfermedad y refractariedad terapéutica de la CCD, este síndrome genera un alto impacto
en la población general, medido en años vividos con discapacidad, uso excesivo de analgésicos,
disminución en la producción laboral y restricción de roles (7-9).
1. OBJETIVO
Adoptar guías de alta calidad metodológica para el tratamiento de los diferentes tipos de cefalea, basados
en el mayor nivel de evidencia posible y con las modificaciones necesarias según el contexto epidemiológico
local.
1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Contribuir a disminuir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de nuestros usuarios que padecen
episodios de esta patología.
• Proporcionar a los profesionales que laboran en nuestra institución recomendaciones sustentadas
en las mejores evidencias, de diagnóstico y tratamiento de forma integral de nuestros usuarios que
presenten este tipo de episodios.
• Ayudar a disminuir la variabilidad de la práctica clínica en este escenario clínico; contribuir al uso
racional y eficiente de las pruebas diagnósticas; proporcionar elementos de concientización para
que las terapias antimicrobianas se realicen de la mejor forma por parte de los trabajadores de salud
y de las pacientes.
• Favorecer al uso apropiado, racional y eficiente de los recursos destinados al manejo de esta
patología.
2. ALCANCE
Esta guía tiene su aplicación en el primer nivel de atención ambulatoria para el manejo de pacientes adultos.
Elaboró Revisó Aprobó Fecha
Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022
Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

GERENTE 28/06/2022
Epidemiologo y Auditor de Calidad IPS -IP
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3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS
El Sistema GRADE (del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and

Evaluation): Herramienta que evalúa el análisis secuencial de la evidencia que determina la calidad el rigor
metodológico y la transparencia con la cual se elabora una guía
Cefalea crónica diaria (CCD)
Migraña crónica (MC)
Cefalea tipo tensión crónica (CTTC)
Hemicránea continua (HC)
Cefalea diaria persistente de novo de la sigla en inglés (NDPH)
Considerando la necesidad de establecer conductas terapéuticas para las entidades que conforman el grupo
de la CCD, el grupo de trabajo del Comité Colombiano de Dolor de Cabeza, que hace parte de la Asociación
Colombiana de Neurología (ACN), presenta las recomendaciones para el tratamiento de la migraña crónica,
la cefalea tipo tensión crónica, la hemicránea continua y la cefalea diaria persistente de novo.
Tabla 1. Criterios diagnósticos ICHD 3.

Migraña crónica Cefalea tipo tensional crónica
A. Cefalea durante un periodo mayor o igual a 15 días/mes durante más de tres A. Cefalea durante un periodo mayor o igual a 15 días/mes durante más de
meses que cumple los criterios B y C tres meses que cumple criterios B-D
B. La cefalea reúne criterios B y D para migraña sin aura B y C para migraña
B. Duración de horas a días, o sin remisión
con aura.
C. Durante un periodo mayor o igual a ocho días/mes por espacio más de tres
C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:
meses que cumple cualquiera de los siguientes:
1. Criterios C y D para migraña sin aura 1. Localización bilateral
2. Criterios B y C para migraña con aura 2. Dolor opresivo (no pulsátil)
3. El paciente interpreta los ataques de dolor como migraña y obtiene mejoría
3. Intensidad leve o moderada
con triptanes o ergóticos.
4. No empeora con actividad física
D. No atribuible a otro diagnóstico ICHD 3 D. Las dos características siguientes:
1. Puede asociar fotofobia, fonofobia o náuseas leves (no más de una)
2. No emesis o náuseas moderadas o intensas
E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-3
Hemicránea continua Cefalea diaria persistente de novo
A. Cefalea unilateral cumple criterios B-D. A. Cefalea persistente que cumple los criterios B y C
B. Duración de más de tres meses, con reagudizaciones de intensidad al B. Inicio inconfundible y que se recuerda con claridad, con dolor continuo
menos moderada. sin remisión durante 24 horas
C. Cualquiera de las características siguientes: C. Presente durante más de tres meses
1. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, ipsilaterales a la cefalea: D. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-3
a) Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo
b) Congestión nasal y/o rinorrea
c) Edema palpebral
d) Sudoración frontal y facial
e) Miosis y/o ptosis
2. Sensación de inquietud o agitación, o reagudización del dolor con el
movimiento
D. Respuesta a dosis terapéuticas de indometacina
E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-3
Fuente: Elaboración propia de los autores de la guía

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CONTENIDO DE LA GUÍA
El tratamiento efectivo contra la migraña depende de hacer un diagnóstico certero, enseñar al paciente la
enfermedad, evitar los factores desencadenantes y desarrollar un plan de tratamiento que permita reducir el
número y la frecuencia de los dolores, así como eliminar el dolor durante las crisis y los síntomas que la
acompañan.
El tratamiento de la migraña tiene como objetivo principal abortar los episodios de dolor agudo, mejorando
así la funcionabilidad psíquica, física y laboral, así como disminuir el número de episodios dolorosos y la
intensidad de éstos, específicamente con el tratamiento profiláctico. Además, identificar enfermedades
relacionadas con la migraña que frecuentemente se asocian, como depresión, ansiedad, asma y prolapso
de la válvula mitral. Para realizar un tratamiento profiláctico adecuado se debe hacer correctamente el
diagnóstico de migraña. Una detallada historia clínica y un minucioso examen neurológico son esenciales.
La evaluación de la frecuencia, intensidad de los ataques, síntomas asociados, factores predisponentes y
desencadenantes como algunos alimentos, bebidas (enlatados ricos en nitritos, soya, chocolate, café, té,
vino tinto, algunos tipos de quesos), el estrés, los cambios de patrón durante el dolor, los diferentes tipos
de dolor, el abuso de medicamentos abortivos como analgésicos, algunos antinflamatorios, el
isomethepteno y especialmente los derivados de la ergotamina, son elementos importantes de tener en
cuenta en el momento de elegir las medidas profilácticas para la migraña. (Merikangas y Stevens 1997 y
Tfelt-Hansen 1997).
Los aspectos clínicos abordados por la guía incluyen el diagnóstico clínico y el tratamiento para los
diferentes tipos de cefaleas. En THE WALA IPS INDÍGENA PUBLICA la cefalea es la primera causa de
consulta externa, por lo que se constituye en una de las prioridades para estandarizar el diagnóstico y
manejo de esta patología.
4.2 USUARIOS DE LA GUÍA:
Profesionales de la salud, médicos generales y especialistas que intervengan en proceso de salud en THE
WALA IPS INDÍGENA PUBLICA, así como en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con
algún tipo de cefalea, en servicios ambulatorios de baja y mediana complejidad.
4.3 ANTECEDENTES
Para el proceso de adopción – adaptación de guías de práctica clínica se tomó la guía metodológica para la
adopción – adaptación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia del ministerio de salud y de
protección social – instituto de evaluación tecnológica en salud de septiembre 2017, De acuerdo a la
metodología de la guía metodológica para la adopción de guías de práctica clínica basadas en la evidencia,
se realizó inicialmente una búsqueda en el siguiente link (http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/
buscador_gpc.aspx) y no se encontró que el ministerio tenga esta guía.
Se pasó a la siguiente fase, se buscó en la página de la asociación colombiana de neurología, asociación

colombiana del dolor usando el siguiente linkhttp://www.sociedadescientificas.com/home encontrando 1
guía realizadas en Colombia por las diferentes sociedades científicas y universidades:

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METODOLOGÍA
La metodología Delphi consiste en una técnica de investigación diseñada para alcanzar acuerdos en asuntos
en los cuales existe incertidumbre. Se basa en la reunión de un grupo de expertos quienes mediante el
diligenciamiento de un cuestionario predeterminado brindan respuestas a preguntas previamente diseñadas
en busca de acuerdos en conductas relacionadas (10). Su empleo en ciencias de la salud permite la
obtención de conductas de consenso aplicables a la práctica clínica (11).
El Sistema GRADE (del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) es
una metodología basada en un análisis secuencial de la evidencia que determina la calidad de esta, sus
ventajas, desventajas, dirección y la fuerza de la recomendación obtenida a partir de esta metodología
(12,13).
La ACN seleccionó el grupo metodológico y los expertos participantes en el consenso según su trayectoria
profesional, formación académica y voluntad de participación. La evidencia para la generación de las
recomendaciones fue seleccionada según el proceso descrito en la figura 1. Esta evidencia se evaluó y fue
integrada a las recomendaciones a través del método de consenso. En las preguntas en las que se identificó
evidencia de adecuada calidad, la generación de las recomendaciones se obtuvo de acuerdo con la metodología
GRADE. La identificación de la evidencia y el método de consenso se realizaron en las siguientes etapas
Figura 1. Resultados de la revisión sistemática.

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Etapa 1. Priorización de temas
El grupo metodológico elaboró una primera lista de preguntas sobre el tratamiento de cada uno de los cuatro
grupos comprendidos en la definición de CCD. Esta lista de preguntas fue evaluada por un subgrupo del
grupo de expertos que calificó la importancia de la inclusión de cada pregunta en una escala de Lickert de siete
puntos (desde nada relevante hasta totalmente relevante). Las preguntas que obtuvieron un rango
intercuartílico de 7 a 9 fueron consideradas para la realización de las revisiones sistemáticas (13).
Luego de determinar las preguntas relacionadas con cada centro temático, el grupo desarrollador elaboró
una estrategia de búsqueda basada en la combinación de lostérminos utilizados para la denominación de
los diferentes tipos de cefalea crónica diaria y el filtro con el mejorbalance de sensibilidad y especificidad para la
identificación de revisiones sistemáticas en la plataforma OVID. En las intervenciones que requirieron
búsquedas de estudios primarios no se utilizaron restricciones por tipo de estudio. Todas las búsquedas fueron
llevadas a cabo en la versiónpara OVID de las bases de datos de MEDLINE, EMBASE y Cochrane y se limitaron
a estudios realizados en humanos y publicados en inglés durante los últimos 20 años (figura 1). Las revisiones
sistemáticas fueron evaluadas por dos evaluadores independientes que las calificaron mediante la metodología
Amstar; aquellas con calificación de evidencia moderada y alta se incluyeron dentro del material de evidencia
considerado para este proyecto.
Etapa 2. Primera ronda del consenso

El grupo metodológico envió una serie de recomendaciones preliminares y sus respectivas tablas de
evidenciaen forma individual a cada experto a través de correo electrónico. A cada uno de los miembros
se le solicitó que calificara su grado de acuerdo con cada propuesta, utilizando una escala Likert de siete
puntos. Adicional- mente, cada experto tuvo la oportunidad de escribir sus comentarios sobre cada
recomendación preliminar en forma abierta. Las propuestas en las cuales se obtuvo unrango intercuartílico
de 1 a 3 se consideraron propuestasno aprobadas por consenso y las que obtuvieron un rango intercuartílico
de 7 a 9 se consideraron propuestas aprobadas por consenso. Las propuestas que obtuvieron rangos
intercuartílicos diferentes se llevaron a una segunda ronda de calificaciones.
Etapa 3. Segunda ronda del consenso

Las propuestas que obtuvieron rangos intercuartílicos entre 4 y 7 en la primera ronda del consenso fueron
enviadas nuevamente a cada experto a través de correo electrónico. Junto con estas propuestas, a cada
participante se le envió la tabulación de los resultados de las calificaciones en la primera ronda y los
comentarios realizados en forma anónima por los expertos. Cada una de este grupo de nuevas propuestas
fue calificada en forma individual por cada participante. Las propuestas en las cuales no se obtuvo
consenso en la segunda ronda de calificaciones fueron llevadas a consenso a través del método de grupo
nominal.
Etapa 4. Grupo nominal

Para la realización del grupo nominal, los líderes temáticos de cada subgrupo (uno por cada subtipo de
CCD) se reunieron para discutir cada uno de los temas en los cuales no se logró consenso. En esta fase
se presentaron argumentos basados en la experiencia y fuentes teóricas hasta alcanzar el consenso de

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la mayoría de los participantes. Al final de la reunión, el grupo de expertos evaluó la redacción de cada
una de las recomendaciones para su inclusión en el manuscrito definitivo, incluyendo los principios
generales del abordaje terapéutico de la CCD (tabla 2).
Tabla 2. Principios generales para el abordaje terapéutico de los pacientes con CCD.

A. MIGRAÑA CRÓNICA
1. ¿La toxina botulínica tipo A (onabotulin toxina A) es un medicamento eficaz y seguro para el
tratamiento de los pacientes con migraña crónica?
PICO
• Población: pacientes con migraña crónica
• Intervención: toxina botulínica (onabotulin toxina A)155-195 U
• Comparación: placebo
• Desenlace: reducción días/mes dolor de cabeza
Análisis de evidencia
La toxina botulínica tipo A - onabotulin toxina A (ONABOT A) fue estudiada en dos ensayos clínicos
aleatorizados, comparados con placebo, el PREEMPT 1 y el PREEMPT 2. En total se estudiaron 1384
individuos entre 18 y 65 años, con una dosis de 155-195 u, en 31-39 lugares del cuero cabelludo, comparando
con placebo y frecuenciaen línea de base vs. la semana 24. En el PREEMPT 1 se analizó como desenlace
primario el número de episodios de dolor de cabeza, y no hubo diferencia estadísticamente significativa
vs. placebo (5,2 vs. 5,3; p = 0,344). Sin embargo, los desenlaces secundarios, días de dolor de cabeza
(p.= ,006) y días de migraña (p = 0,002) mostraron reducción significativa comparado con placebo (14).

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En el PREEMPT 2 se eligió como desenlace primario el número de días de dolor de cabeza, y se evidenció
superioridad de ONABOT A vs. placebo (-9,0 vs. -6,7, respectivamente, p < ,001) (15). Los desenlaces
secundarios en el PREEMPT 2 frecuencia días de migraña, frecuencia de días de intensidad moderada a
severa, horas mensuales acumuladas de migraña, proporción de pacientes con HIT-6 severo y frecuencia
de episodios de dolor de cabeza mostraron resultados favorables en beneficio de ONABOT-A en
comparación con placebo; en todos los casos p < 0,05. Con base en los datos obtenidos del aná- lisis
agrupado de ambos estudios (16) (onabotulinumtoxin A 47,1 % vs. placebo 35,1 %; p < ,001), se calculó
un NNT de 8,3 para lograr mejoría del 50 %, Tabla 4. Ambos estudios mostraron un perfil de seguridad
favorable, con una baja probabilidad de retiro por efectos colaterales, NNH:38. Estos hallazgos fueron
confirmados en un análisis agrupado que mostró disminución de la incidencia de efectos adversos al
comparar el ciclo 1 con el 5 (17). En el seguimiento a largo plazo el estudio COMPEL (18) analizó 716
pacientes entre 18 y 76 años y demostró reducción de 9,2 y 10,7 días de dolor de cabeza a la semana 60
y 108, respectivamente, p < 0,0001, a partir de un registro de 22 días/mes en la línea de base. Estos
resultados coinciden con el análisis a 56 semanas basado en los estudios pivotales (14).
Consideraciones clínicas
ONABOT A es eficaz en el tratamiento de migraña crónica con mayor evidencia al comparar la reducción días/mes
de dolor de cabeza vs días/mes con migraña. Los estudios muestran limitaciones que se representan en el
riesgo dedesenmascaramiento debido a los efectos estéticos en los pacientes tratados (19).
Según la recomendación de expertos, se debe iniciar terapia con ONABOT A en pacientes que cumplan los
criterios ICHD 3 para migraña crónica, luego de fallar almenos dos medicamentos a dosis máxima tolerada por
un periodo de dos meses. En aquellos pacientes sin respuesta al primer ciclo puede considerarse la oportunidad
de realizarciclo dos y tres, teniendo en cuenta que la probabilidad de obtener eficacia 50 % es de 11,3 % y 10,3 %
por cada ciclo,respectivamente (20); el tiempo y las condiciones clínicas individuales deben ser parte de los
factores de análisis al considerar esta elección. En caso de considerarse un paciente respondedor se
recomienda mantener dosis e intervalos estables de aplicación de cada 12 semanas. Luego del primer año es
posible determinar los siguientes ciclos a 16 y 20 semanas, respectivamente, con nuevos ajustes de acuerdo con
la respuesta clínica en cada caso. Según las recomendaciones GRADE, la evidencia favorece de manera
contundente la reducción en días dolor de cabeza y días migraña, con evidencia parcial en los episodios de
migraña (tabla 3).
Recomendación final: ONABOT-A se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña crónica. La
calidad de la evidencia es alta para días de dolor de cabeza. Recomendación fuerte.
2. ¿Son los medicamentos bloqueadores péptido relacionado con el gen de calcitonina (CGRP)
eficaces y seguros para el tratamiento de pacientes con migraña crónica?
PICO
Población: pacientes con migraña crónica
Intervención: erenumab 70 y 140 mg
Comparación: placebo
Desenlace: reducción días migraña

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Dos ensayos clínicos han probado la eficacia de erenumab en pacientes con migraña crónica. El primero es
unestudio fase 2 con 667 pacientes y un promedio de días de migraña de 18,2, que compara placebo (n = 286)
vs. erenumab 70 mg (n = 191), o erenumab 140 mg (n = 190) con unrango de edad de 18-65 años y un seguimiento
a 12 semanas.Comparado con placebo, erenumab 70 mg and 140 mg redujo los días/mes de migraña en 2,5
días (−2,5, 95 %, CI −3,5 to −1,4) p < 0,0001 en ambos casos. La probabilidad dealcanzar mejoría del 50 % o mayor
fue de 40 %, 41 % y 23 %en las dosis de 70mg, 140mg y placebo, respectivamente,p < 0,001 en ambos casos.
El NNT calculado fue de 5,8y 5,5 para las dosis de 140 y 70 mg, respectivamente, vs.placebo. Ambas dosis
también demostraron disminución significativa en el número de días de uso de analgésicos. Enel análisis de
horas acumuladas de dolor de cabeza al mes únicamente hubo significancia estadística para la dosis de 140
mg, p = 0,0296. La probabilidad de retiro por efectos colaterales fue menor a 1 % (21).
El segundo estudio hace parte de un análisis subgrupo en el que se comparan las mismas dosis vs. placebo,
utilizando como desenlace primario la proporción de pacientes con reducción de 50 % en la frecuencia de
días/mes de migrañaluego de 12 meses de tratamiento en pacientes con falla amás de dos medicamentos,
más de tres, excluyendo falla a más de cuatro opciones terapéuticas. En el grupo de falla a dos o más
tratamientos, el desenlace primario se logró en el 34,7 % y 40,8 %, en las dosis 70 y 140 mg, respectivamente,
vs. 17,3 % de placebo. En el grupo de falla a tres o más tratamientos, este porcentaje se alcanzó en 35,6 % en dosis
de 70 mg y 41,3 % en dosis de 140 mg, vs. 14,2 % en el grupo placebo (p = 0,001 en todos en ambas dosis de cada
grupo al comparar con placebo) (22). La comparación de ambas dosis vs. placebo en pacientes naïve no mostró
diferencias estadísticamente significativas. El reporte de efectos colaterales fue bajo en ambos análisis, con una
probabilidad de retiro de 1,6 % o menor en ambos grupos para cada dosis (22).
En un estudio observacional con 65 pacientes en práctica clínica real se documentó disminución de 12,2 y 15 días/
mes de migraña a la semana 4 y 8 al comparar con la línea de base. La respuesta ≥ 50 % se alcanzó en 68,2 %,
87,5 % para los mismos periodos. El estudio no reportó efectos colaterales significativos (23).
Recomendación final: erenumab se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña crónica. Calidad de
evidencia: moderada; recomendación: fuerte.
PICO
Población: Individuos con Migraña Crónica
Intervenciones: galcanezumab 120+dosis de carga 240 mgy galcanezumab 240 mg sin dosis de carga.
Comparación: placebo
Desenlace: Días mes migraña
Un estudio fase 3, aleatorizado en individuos de 18 a65 años, con promedio días de migraña de 19,4 tratados
con dosis mensual de 120 mg luego de dosis carga de 240 mg (n=278), dosis mensual de 240 mg sin dosis de
carga(n=277) o placebo mensual (n=558). Ambas dosis de galcanezumab mostraron superioridad en la reducción
de los días mes de migraña, placebo -2,7, galcanezumab 120mg -4.8, galcanezumab 240 mg -4,6 (p < 0,001
para cadadosis comparado con placebo). La probabilidad de alcanzarmejoría de 50% se calculó en 15,4%, 27,6%,

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y 27,5% para placebo, 120 mg y 240 mg respectivamente (24). Los NNTcalculados para 120 mg y 240 mg vs
placebo correspondie ron a 8,2 y 8,3 respectivamente. Este mismo estudio mostró diferencias estadísticamente
significativas con la dosis de 120 y 240 mg en la reducción de días de dolor de cabeza,horas libres de dolor y
migraña, p menor a 0,005 en todos los casos. Las escalas de calidad de vida y la probabilidad de disminución
de uso de analgésicos fue significativa solamente en la dosis de 240 mg. Se registraron 6 retirosrelacionados
con placebo y 5 asociados a galcanezumab. No se registraron diferencias significativas en las pruebas de
laboratorio al comparar galcanezumab vs placebo (24).
Un estudio comparó Galcanezumab vs placebo en pacientes con falla a ≥ 2 mostró reducción de 5,35,
2,77 y 1,01 días mes de migraña para la dosis de 120 mg, 240 mg y placebo respectivamente. En el grupo
de falla a 1≥ preventivos se evidenció reducción de 5,35, 3,53 y 2,02 a dosis de 120 mg, 240 mg y placebo
respectivamente, p menor a 0,05 en todos los casos. En el grupo de no falla previa la diferencia fue
estadísticamente significativa únicamente en la dosis de 240 mg (25). En pacientes con falla terapéutica a
onabotulinun toxina se reportó disminución en los días mes de migraña al mes 3 de -3,91, -5,27, -0,88
para galcanezumab 120 mg, 240 y placebo respectivamente (26). El seguimiento en fase abierta en 9
pacientes con promedio de días migraña de 18,38 ± 3,74 demostró reducción de 5,38 ± 4,92 en las
semanas 1–4 (p = 0,001), 4,75 ± 4,15 en las semanas 5–8 (p = 0,001) y 3,93 ± 5,45 en las semanas 9–
12 (p = 0,014). No hubo diferencia estadísticamente significativa al comparar los días mes de migraña 12
semanas luego de terminar la fase abierta vs las últimas 4 semanas de esta misma fase (27).
Recomendación final: Galcanezumab se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña
crónica. Calidad de evidencia: moderada; recomendación: fuerte.
PICO
Población: Individuos con Migraña Crónica
Intervenciones: Fremanezumab 225 mg – Dosis de carga675 mg.
Comparación: Placebo
Desenlace: Días mes dolor de cabeza
Un ensayo clínico fase 3 con 1130 individuos con migraña crónica y promedio de 13,1 días de cefalea por
mes comparó en aplicación subcutánea dosis de 225 mg en aplicación mensual (379) , trimestral (376), ambos
casos condosis de carga de 675 mg vs placebo (375). La reducciónpromedio días mes de dolor de cabeza
al comparar líneade base vs semana 12 mostró reducción 4,6±0,3, 4,5±0,3 y 2,5±0,3 en el esquema mensual,
trimestral y placebo respectivamente (p<0,001 en ambas comparaciones vs placebo), diferencia días vs
placebo de 1,8 y 2,1 dosis trimestral ymensual respectivamente. Esta diferencia se demostró similar al
comparar Fremanezumab vs placebo en pacientes con falla terapéutica a otros preventivos incluyendo
onabotulinun toxina (28)
La mejoría 50% en la frecuencia se documentó en 38%, 41% y 18% en el esquema trimestral, mensual y
placebo respectivamente (p<0,001 en ambas comparaciones vs placebo) (29). NNT 5, NNT 4,3 para
esquema trimestral y mensual respectivamente. Estas diferencias han sido documentadas desde la
semana 1 post inicio de tratamiento con dosis de 225 mg (p=0,048) manteniendo eficacia en la segunda y

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tercera semana hasta el mes 3 (p=0,04, p=0,025 y p<0,001 respectivamente) (30), este efecto se mantiene
cuando fremanezumab es parte de la terapia de adición (31).
El análisis de desenlaces secundarios mostró diferencias significativas en el número de días mes de
migraña, el número de días con uso de tratamientos agudos y en la escala de discapacidad de enfermedad
medido por HIT 6 (p<0,001 en todos los casos). Efectos adversos serios fueron reportados en el 2% de
los pacientes quienes recibieron placebo y en 1% de los que recibieron fremanezumab. Se reportó retiro
por efectos colaterales debido al tratamiento en 3% de los pacientes que recibieron fremanezumab vs 2%
de los que recibieron placebo (29).
Recomendación final: fremanezumab se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña
crónica. Cali- dad de evidencia: moderada; recomendación: fuerte.
El análisis de consenso recomienda indicar erenumab, galcanezumab o fremanezumab en pacientes con
migraña crónica luego de fallar a dos medicamentos de primera línea en dosis máximas toleradas por un
período mínimo de dos meses (32), los análisis de eficacia en vida real son semejantes a los reportados
en los ensayos pivotales, en estas observaciones se ha reportado tasas de super respondedores (70-
100%) entre el 14 a 18% de los casos (33). En caso de tratamiento previo con ONABOT A se recomienda
la aplicación de al menos dos ciclos para considerar estas alternativas terapéuticas. Tabla 4.
Aunque los resultados disponibles con eptinezumab mostraron diferencias estadísticamente significativas
comparadas con placebo, los estudios fuente han sido diseña- dos para exploración de dosis, razón por la
cual no se han incluido eptinezumab como parte de las recomendaciones de este consenso (34). Respecto
a la seguridad los ensayos clínicos fase 2 y 3 no han reportado efectos cardiovasculares significativos,
estos hallazgos coinciden con las seguridad reportada de erenumab en individuos con angina estable
(35) y en hipertensión arterial en tratamiento combinado con sumatriptán (36). Sin embargo la duración de
los periodos de observación en estos estudios no permiten trasladar conclusiones a la práctica clínica, por
tal razón se sugiere no indicar este tipo de medicamentos en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular no controlados, adicionalmente no están indicados en mujeres embarazadas, lactantes e
individuos con condiciones mentales severas (32). Debe precaución en pacientes con enfermedades
reumatológicas que cursen con rigidez y en casos de lesiones óseas recientes (37). Aún no existe
información del efecto de los anti CGRP en el eje hipotálamo hipofisiario, por tal razón no se recomienda
en individuos que no han alcanzado madurez hormonal (37).
Respecto a la tolerabilidad, el seguimiento de pacientes en vida real ha mostrado una incidencia de
estreñimiento, fatiga y depresión en un 6-20%, 4-6 % y 3-6% respectivamente (33). Erenumab,
galcanezumab y fremanezumab pueden ser indicados junto con preventivos orales, aunque se ha
recomendado el tratamiento con ONABOT A antes de iniciar un anti CGRP (32), el mecanismo de acción
complementario (38) junto con el incremento en la eficacia reportados sin impacto en la seguridad pudieran
permitir esta combinación en casos seleccionados (33). Basado en recomendaciones de expertos este
consenso sugiere mantener la terapia por 6 a 12 meses, de acuerdo al curso clínico y nuevos datos de
evidencia se considerarán recomendaciones complementarias (32).
Tabla 3. Evaluación GRADE opciones terapéuticas en migraña crónica


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ECC: ensayo clínico controlado 2. Riesgo de inconsistencia
1. Estudio patrocinado por industria 3. Riesgo de imprecisión
farmacéutica

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4. No claridad reporte selectivo desenlaces 5. Generación de secuencias aleatorias no
clara
6. Encubrimiento de la asignación no clara
7. Enmascaramiento de las intervenciones
no claro
8. Pérdidas significativas al seguimiento (>
20 %)
9. No se realizó análisis por intención de
tratamiento
3. ¿Es topiramato un medicamento eficaz y seguro para el tratamiento de pacientes con migraña crónica?
PICO
Población: pacientes con migraña crónica
Intervención: topiramato
Comparación: placebo - otras intervenciones
Desenlace: reducción días/mes de migraña
Dos estudios multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, comparados con placebo han demostrado la eficacia de
topiramato en el tratamiento de pacientes con migraña crónica. El primero de ellos, que tuvo en cuenta a 306
individuos (topiramato, n = 153, placebo, n = 153), demostró reducción en los días de dolor de cabeza por
migraña (topiramato −6,4 vs. placebo −4,7, p = ,010) (39). El segundo estudioincluyó 59 pacientes y reportó
disminución de 3,5 días/ mes de migraña desde una línea de base de 15,5 días/mes, comparado con un
incremento de 0,2 días/mes a partir de16,4 en la línea de base (p = 0,02), el porcentaje de pacientes con mejoría
de 50 % se dio en 22 % de los pacientes con topiramato y 0 % de los pacientes con placebo (40).En ambos
estudios las parestesias se registraron como los efectos colaterales de mayor frecuencia.
La dosis recomendada, de acuerdo con los ensayo clínicos debe ser de 100 mg. Esta dosis se basa en los
resultadosobtenidos en migraña episódica en los cuales se demostró balance de mayor eficacia y seguridad,
sin embargo, deacuerdo o a la respuesta clínica es posible ascender a 200mg (41). Los resultados obtenidos
en ambos ensayos clínicos incluyeron pacientes con uso excesivo de analgésicos, variable en la que no se
demostró eficacia significativa al comparar con placebo, lo que puede deberse al cálculo de poder en la muestra
estudiada. Este factor debe ser considerado relevante en la práctica clínica en aquellos pacientes en los que no
es posible reducir de manera significativa el consumo frecuente de analgésicos. La eficacia de topiramato se ha
reportado equivalente a la obtenida con ONABOT A en la determinación global de mejoría, días libres de dolor
de cabeza y puntaje MIDAS a la semana 12 de tratamiento (42) tabla 4. Otros factores que considerar en

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seguridad son la alteración de memoria, la cual ocurre más frecuentemente con dosis mayores a 100 mg,
urolitiasis, glaucoma y pérdida de peso (41).
Recomendación final: topiramato se recomienda para el tratamiento de pacientes con migraña crónica. Calidad
de evidencia: baja; recomendación: débil.
Tabla 4. Eficacia comparativa tratamientos preventivos migraña crónica

Eficacia
Eficacia NNT
Medicamento Placebo Referencia
50% eficacia 50%
50%
Onabotulinunon T oxina A 47.1% 35.1% 8.3 16
Erenumab 70 mg 40% 23% 5.8 22
Erenumbab140 mg 41% 23% 5.5
Galcanezumab 120 mg 27.6% 15.4% 8.2 24
Galcanezumab 240 mg 27.5% 15.4% 8.3
Fremanezumab 225 * 41% 18% 5 28
Fremanezumab 225 ** 40% 18% 4.3
T opiramato 22% 0% 4.5 40
*mensual, **trimestral
4. ¿Qué otras opciones farmacológicas pueden considerarse como parte del tratamiento
preventivo en pacientescon migraña crónica?
Amitriptilina: en un dosis de 25-50 mg amitriptilinaen un estudio abierto mostró equivalencia terapéutica
a ONABOT- A 250 UI, en la probabilidad de mejoría 50 % a frecuencia, 67,8 % vs. 72 % (p = 0,78; RR = 0,94;
IC = 0,11-8). Tampoco hubo diferencias significativas en intensidad del dolor y uso de analgésicos. Se describió
ganancia de peso en el 11,8 % de los pacientes tratados con ONABOT- A vs. 58,3 % de los tratados con
amitriptilina (p = 0,0001). La somnolencia se reportó en 4 % de los pacientes con ONABOT-A vs. 52,7 % de los
que recibieron placebo(p = 0,0001). El estreñimiento ocurrió en 0 % del grupo ONABOT-A vs. 38,8 % del grupo
amitriptilina (43).
Flunarizina: un estudio abierto que comparó la eficaciamedida en días/mes de dolor de cabeza en sujetos
con ysin uso excesivo de analgésicos, no demostró diferenciasentre los pacientes que recibieron 10 mg de
flunarizina vs. topiramato (TPM) 50 mg en un periodo de observación de ocho semanas (−4,9 ± 3,8 vs.
−2,3 ± 3,5; diferencia −2,6, 95 %; IC −4,5 a −0,6; p = ,012), respectivamente. El perfil de seguridad y
tolerabilidad no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (44). En dosis de TPM
100 mg vs. 5 mg, un estudio abierto en40 pacientes tampoco mostró diferencias estadísticamente significativas

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al cuarto mes de observación, pero evidencióreducción en días de dolor intenso en 75 % para TPM vs. 70 %
para flunarizina (p = 0,6236) (45).
Divalproato de sodio: la comparación de ONABOT-A 100 U vs. divalproato de sodio 500 mg/día en diseño
doble enmascarado en 59 pacientes con evaluaciones a los meses 1, 3, 6 y 9. En el análisis del subgrupo de
migraña crónica no se observaron diferencias estadísticamente significativas Inter grupos en la reducción de
número de días de migraña, proporción de eficacia al 50 % e índices de discapacidad (46).
Naratriptán: en un estudio observacional en pacientes con migraña crónica refractaria con dosis de 2,5 mg dos
veces al día se registró una reducción de frecuencia de dolor de cabeza luego de tratamiento a dos meses (15,3
días vs. 24,1 días en línea de base, p < ,001), seis meses (9,1 días vs. 24,1, p < ,001), y luego de un año (7,3
días vs. 24,1, p < ,001) (47).
En una investigación similar mediante análisis ITT se demostró luego de línea de base de 27,1 días/mes, una
reducción estadísticamente significativa a un mes (20,4, p < ,001), dos meses (18,9, p < ,001) y tres meses
(19,0, p <,001) con mejores puntajes HIT 6 en todos las mediciones (p < 0,05 en todos los casos) (48).
Los datos obtenidos para amitriptilina, flunarizina y naratriptán se basan en estudios abiertos, consideración que
limita la probabilidad de generar recomendaciones basadas en evidencia; sin embargo, obtener alternativas
terapéuticas previamente a la indicación de medicamentos de alto costo significa una opción de interés en la
práctica clínica diaria. A pesar de las limitaciones metodológicas de los estudios observacionales, amitriptilina,
flunarizina y divalproato de sodio-ácido valproico presentan grados similares de eficacia a toxina botulínica y
topiramato; no obstante, debe considerarse la presencia de efectos colaterales que deben ser ajustados al perfil
de cada paciente con el fin de mantener la adherencia terapéutica (tabla 4). La indicación de naratriptán
únicamente debe considerarse en pacientes altamente refractarios. Se recomienda en todos los casos monitoreo
de la tensión arterial y consentimiento informado, y no debe indicarse en pacientes con factores de riesgo
cardiovascular no controlados.
Recomendación final: amitriptilina, divalproato de sodio y flunarizina se recomiendan como parte de las
opciones terapéuticas de primera línea en migraña crónica o como parte de politerapia. Naratriptán en
esquema diario puede ser una opción de tratamiento en pacientes altamente refractarios. Recomendación:
consenso.
5. ¿Es prednisolona eficaz en la terapia de transición en migraña crónica y uso excesivo de

analgésicos?
PICO
Población: pacientes con migraña crónica más uso excesivode analgésicos
Intervención: prednisolona
Comparación: placebo - celecoxib - naratriptán
Desenlace: proporción de pacientes que requieren analgésicos de rescate, proporción de pacientes con
horas dedolor de intensidad moderada y severa.

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Prednisolona. La comparación de prednisolona 100 mg vs. placebo en 20 pacientes mostró reducción
significativa enhoras de dolor de cabeza de intensidad moderada o severa en las primeras 72 horas luego del
retiro de analgésicos (18,1 vs. 36,7 h, p = 0,031, y 27,22 vs. 42,67 h, p = 0,05) (49). Un segundo estudio
aleatorizado, doble ciego en 100 pacientes,utilizó dosis de prednisolona de 60 mg, con reducción progresiva
hasta el día 5, comparado con placebo, y calculó losdías promedio de dolor de cabeza, incluyendo frecuencia
e intensidad. Los desenlaces primarios para cada grupo no mostraron diferencias estadísticamente
significativas (1,48[IC 1,28-1,68) vs. 1,61 [IC 1,41-1,82) (50).
En un análisis similar, la comparación de prednisolona 100 mg durante cinco días mostró diferencias
estadísticamente significativas en la proporción de consumo de analgésicos comparado con placebo este
mismo análisis no encontró diferencias enla reducción de horas con ataques de cefalea de moderada y alta
intensidad (51). La comparación de prednisolona 75 mg con celecoxib 400 mg encontró reducción en la
intensidad de dolor a favor de celecoxib (p < 0,001). Este mismo estudio no mostró diferencias en la reducción
en frecuenciadías dolor de cabeza y consumo de analgésicos (p = 0,110, p = 0,175, respectivamente) (52) (tabla
3).
El análisis agrupado que compara prednisolona con placebo y celecoxib no permite establecer diferencias
en laproporción de horas con cefalea moderada y severa, con-sumo de analgésicos. En intensidad de dolor
la diferencia fue significativa a favor de celecoxib. Aunque los estudios coinciden con el tiempo de
observación, aleatorización y similitud en las características de base, existen diferencias en el reporte de
desenlaces, pérdida de seguimiento y cointervenciones. Los factores mencionados indican baja calidad de
evidencia, aspecto que sugiere la necesidad de estudios con mayor rigor metodológico que permitan
explorar lautilidad de prednisolona, especialmente dirigido a disminuirla intensidad de cefalea y la necesidad de
consumo de analgésicos. La comparación en diseño abierto de prednisolona60 mg vs. naratriptán mostró
diferencias estadísticamente significativas intragrupo al comparar con línea de base, utilizando como
desenlace la frecuencia, intensidad de cefalea, síntomas de rebote y consumo de analgésicos (p <0,05 en
todos los casos); sin embargo, esta diferencia no se determinó al realizar la comparación Inter grupos (53)
(tabla 3). Tampoco se han encontrado diferencias significativas al comparar tratamiento intra vs extra
hospitalaria (54).
Recomendación final: prednisolona no se recomienda para el tratamiento en terapia puente de pacientes
con migraña crónica y uso excesivo de analgésicos. Calidad de evidencia: moderada para uso de rescates en
cefalea, baja para días con cefalea leve o sin cefalea. Recomendación: débil.
B. CEFALEA TIPO TENSIÓN CRÓNICA

6 ¿Qué medicamentos son eficaces y seguros en el trata-miento de los pacientes con cefalea tipo tensional
crónica?
Amitriptilina
En un ensayo clínico controlado vs. placebo, amitriptilina75 mg de liberación lenta (25 mg la primera semana, 50 mg
la segunda semana y 75 mg a partir de la tercera semana)disminuyó significativamente la duración promedio
diaria de la cefalea en pacientes con cefalea tipo tensión crónica entre las semanas 1 y 6; el efecto de la amitriptilina

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comenzó a ser significativo en la semana 3 del tratamiento (55). En un ensayo clínico controlado de 60-90 mg
amitriptilina óxido, 50-75 mg amitriptilina y placebo, durante 12 semanas de tratamiento, no se encontraron
diferencias significativas en el índice duración x frecuencia de la cefalea ni en una reducción del 50 % de la
intensidad de la cefalea (56). La amitriptilina fue estudiada con el citalopram y placebo en un ensayo clínico controlado
cruzado durante 32 semanas parala profilaxis de cefalea tipo tensión crónica sin depresión. Este medicamento
redujo el área bajo la curva de cefaleaen un 30 %, en comparación con placebo, con una reducción significativa
de la frecuencia y duración de la cefalea (57). En otro ensayo clínico controlado de pacientes con cefalea tipo
tensión crónica, 203 pacientes fueron asignados a amitriptilina 100 mg o nortriptilina 75 mg, placebo; terapia de
manejo de estrés y placebo; o terapia de manejo de estrés y antidepresivo. Los tres grupos de tratamiento
mejoraron, comparados con el placebo, pero la mejoría fue más rápida con la medicación antidepresiva que con
la terapia de manejo de estrés con una respuesta al mes de tratamiento (58). En un metaanálisis con 387
pacientes, el grupo de amitriptilina presentó 6,2 días menos de cefalea en comparación con placebo en la semana
4, el resultado se mantuvo a las semanas 8, 12 y 24. Adicionalmente, la amitriptilina reduce la cantidad de
analgésicos y el índice de cefalea, además de mejorar la calidad de vida, con una calidad de evidencia evaluada
como alta (59). Los efectos adversos más frecuentemente reportados con la amitriptilina son resequedad de la
boca y somnolencia.
Venlafaxina
Un ensayo clínico controlado evaluó la eficacia y seguridad de la venlafaxina en el tratamiento de la cefalea
tipo tensión en pacientes sin ansiedad o depresión (60). Treinta y cuatro pacientes fueron tratados con
venlafaxina XR 150 mg al día, en tanto que 26 pacientes fueron asignados a placebo durante 12 semanas.
La venlafaxina fue tomada una vez al día después del desayuno; la primera semana tomaron 75 mg y
después incrementaron a 150 mg. El grupo de venlafaxina mostró una reducción significativa del número
de días de cefalea (de 14,9 a 11,7 días) comparado con el grupo placebo, que no disminuyó los días de
cefalea (de 13,3 a 14,2). El número de respondedores (una reducción de días de cefalea de más del 50 %)
fue significativamente más alto en el grupo de venlafaxina (44 %) que en el grupo placebo (15 %); NNT fue
de 3,48. En el grupo de venlafaxina, seis pacientes suspendieron el tratamiento por efectos adversos
(vómito, epigastralgia, náuseas, pérdida de la libido/anorgasmia) y ninguno en el grupo placebo. El NNH
para un efecto colateral fue 5,58.
Imipramina
En un ensayo clínico controlado se evaluó la eficacia de la Imipramina 25 mg cada 12 horas en pacientes
con cefalea tipo tensión crónica, en comparación con estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.
Imipramina reduce significativamente la intensidad de la cefalea, de un puntaje de 6,71 a 2,49 en la escala
análoga visual, con una reducción significativamente mejor si se compara con la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (61).
Mirtazapina
En un ensayo clínico controlado cruzado se evaluó la eficacia de la mirtazapina en la cefalea tipo tensión
crónica (62). Se administró mirtazapina 15 a 30 mg o placebo, entre dos y tres horas antes de dormir,
durante ocho semanas separadas por un periodo de lavado de dos semanas. El área bajo la curva de
cefalea (duración x intensidad) fue 34 % más baja durante el tratamiento con mirtazapina que durante el

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tratamiento con placebo en 22 pacientes que terminaron el estudio. Durante las cuatro últimas semanas de
tratamiento con mirtazapina, el 45 % de los pacientes mejoró al menos un 30 % el área bajo la curva
comparada con placebo. El número de días de cefalea en las cuatro semanas disminuyó de 28 durante el
periodo placebo a 25,5 durante el periodo con mirtazapina. Dos pacientes se retiraron durante el tratamiento
activo debido a los efectos.
A pesar de su alta prevalencia, no existen ensayos clínicos con una metodología sólida para confirmar la
eficacia de los medicamentos disponibles. En todos los casos debe descartarse el diagnóstico de migraña
crónica con modificación del patrón de intensidad, antes de plantear cefalea tipo tensional crónica. Se
recomienda iniciar con la menor dosis posible y titular de acuerdo con eficacia y tolerabilidad. Es necesario
tener en cuenta el perfil de efectos colaterales colinérgicos que limitan de manera significativa la adherencia
al tratamiento.
Recomendación final: amitriptilina, mirtazapina, venlafaxina e Imipramina son opciones terapéuticas
recomendadas para el tratamiento de la cefalea tipo tensional crónica. Recomendación: consenso.
C. HEMICRÁNEA CONTINUA
7. ¿Qué medicamentos están indicados en el tratamientode los pacientes con hemicránea continua?
Indometacina
Desde los reportes iniciales indometacina ha demostrado ser un medicamento eficaz en el tratamiento
agudo y preventivo de la hemicránea continua(63)(64) . Dicha eficacia ha sido demostrada con dosis entre
25-150 mg/día con control total de síntomas luego de 72 horas de inicio del tratamiento (65)(66) .
En una cohorte de 36 pacientes, 33 con criterios para HC que recibieron placebo e indometacina en
tiempos diferentes lograron control total del dolor en el 89 % de los casos cuando fueron expuestos a la
medicación (dosis promedio 176 mg/día, con mínima de 25 y máxima de 500 mg/día). Ninguno de los
pacientes logró mejoría en el grupo placebo (67). Otra serie de 36 pacientes expuestos a test de
indometacina oral con dosis máxima de 250 mg/día reportó control del dolor en todos los pacientes; sin
embargo, se describió mala tolerancia a dosis altas de la molécula (68). En una serie de casos
retrospectiva, tres de diez pacientes con diagnóstico de hemicránea continua reportó eficacia en dosis de
50-300 mg con tolerabilidad gastrointestinal limitada en todos los casos (69).
En una serie de 26 pacientes con dosis de 75 mg promedio, 16 con diagnóstico de hemicránea continua,
se hizo seguimiento a 3,8 años, y se reportó mejoría dentro de los primeros tres días de tratamiento. En el
seguimiento, el 42 % de los pacientes mantuvo control clínico, lo que permitió el descenso de hasta el
60 % de la dosis (66).
Melatonina
En el año 2006 se reportó el caso de un paciente de 42 años, con HC sin tolerancia a indometacina (pero
con respuesta completa a ella), que logró control total del dolor con el uso de 7 mg de melatonina durante
el tiempo de seguimiento a cinco meses (70). Posteriormente, tres mujeres con intolerancia a indometacina

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usaron melatonina en dosis ascendente cada quinto día, iniciando con 3 mg hasta lograr control total del
dolor (máximo permitido 24 mg/ día), dos de ellas en 9 mg y la tercera a 15 mg reportaron control total del
dolor; en casos de ataque se reportó control con dosis de 6 mg de rescate (71).
En el 2013 se reportó el caso de un paciente de 60 años con respuesta a indometacina, pero con tolerabilidad
limitada, en el que la administración de melatonina 9 mg/día produjo control del dolor en forma completa
(72). La serie de casos más grande presentó el análisis retrospectivo de 11 pacientes (nueve mujeres, dos
hombres). De estos, seis no evidenciaron respuesta al uso de melatonina en dosis de 9-27 mg/día, dos
lograron control total del dolor a dosis bajas de 3-6mg/día, en tanto que los tres restantes obtuvieron solo
control parcial, lo cual permitió la disminución de la dosis diaria de este medicamento (73).
Topiramato
En el 2006 se reportaron dos casos con criterios de hemicránea continua y respuesta positiva a
indometacina, pero con limitaciones de adherencia por no tolerabilidad. Ambos pacientes, que recibieron
topiramato entre 100 y 200 mg/día, aunque también presentaron intolerancia, lograron control del dolor
similar al obtenido con indometacina (74). Posteriormente, con base en la referencia anterior, se reportaron
dos casos similares con intolerancia a indometacina por efectos gastrointestinales. Luego del inicio de
topiramato a 150-200 mg/día, se logró control de dolor sostenido después de seis y ocho meses de
suspensión de tratamiento (75). Recientemente se reportó control de dolor en dos pacientes, combinando
indometacina 75 mg/día y topiramato 50 a 75 mg/día, dada la no tolerancia a dosis mayores en una o ambas
moléculas, lo que evidencia sinergia entre ellas y control total del dolor (76).
Celecoxib
En una serie de 14 pacientes, nueve con rofecoxib y cinco con celecoxib, este último grupo, en dosis
ascendente semanal hasta un máximo de 800 mg/día, produjo respuesta total o parcial en el 80 % de los
casos (77). En un reporte de cuatro pacientes con hemicránea continua e intolerancia a indometacina se
documentó control total del dolor en dosis rango de 200-400 mg/día y con persistencia del efecto clínico al
uso continuo de la molécula en un rango de 6 a 18 meses después (78).
La indometacina, en dosis de 25 mg Inter diario hasta 250 mg día, se considera el medicamento de elección;
su eficacia es criterio diagnóstico en HC (4). Sin embargo, se describen casos en los cuales no hay eficacia,
o esta se limita a aspectos de tolerabilidad y seguridad. En este tipo de casos es posible considerar el uso
de melatonina 3-30 mg/día, topiramato 75-200 mg/día o celecoxib 200-400 mg/día en terapia conjunta o de
reemplazo. Previamente a esta consideración, la adición de bloqueadores de bomba de inhibidores sodio,
potasio o de prostaglandinas tipo misoprostol puede mejorar la tolerancia a indometacina. Debe tenerse en
cuenta el perfil de riesgo cardiovascular asociado a celecoxib.
Recomendación final: indometacina es el medicamento de elección para pacientes con hemicránea
continua. En casos de no eficacia o no tolerabilidad se recomienda el uso de melatonina, celecoxib o
topiramato en terapia de adición o de reemplazo. Recomendación: consenso.

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D. CEFALEA DIARIA PERSISTENTE DE NOVO

8. ¿Qué opciones farmacológicas pueden ser eficaces en el tratamiento de los pacientes con cefalea
diaria persistente de novo?
Gabapentin
Gabapentin en dosis de 1800 y 2700 mg al día ha reportado eficacia en series de pacientes con cefalea
diaria persistente de novo (79,80); los principales efectos adversos incluyen sedación, ataxia y fatiga.
Doxiciclina
En un estudio abierto que incluyó cuatro pacientes con cefalea diaria persistente de novo y elevación de
factor de necrosis tumoral en el LCR abierto, la doxiciclina fue usada a dosis de 100 mg cada 12 horas por
tres meses; a los dos meses de tratamiento se reportó mejoría parcial o total; los principales efectos
adversos son náuseas, vómito y epigastralgia (80).
La baja prevalencia de la cefalea diaria persistente de novo dificulta la obtención de información basada en
estudios que aporten evidencia para el tratamiento de esta condición médica. La respuesta terapéutica es
limitada y, probablemente, la resolución de los síntomas se explica por la remisión propia de la enfermedad,
en lugar del efecto debido a los agentes farmacológicos. Se han descrito dos fenotipos de enfermedad, uno
similar a migraña y el segundo a cefalea tipo tensional. De acuerdo con cada uno de ellos es posible escoger
opciones farmacológicas aprobadas para cada una de estas entidades.
Recomendación final: a pesar de la limitada evidencia, se recomienda el uso de Gabapentin y/o doxiciclina
como opciones de tratamiento en cefalea diaria persistente de novo. Recomendación consenso.
INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS
9. ¿Cuándo se debe considerar la hospitalización en los pacientes con migraña crónica?
Se recomienda en pacientes sin respuesta al tratamiento ambulatorio a pesar de dosis óptimas de
medicamentos agudos y preventivos, presencia de comorbilidades que limitan adherencia a las indicaciones
terapéuticas y uso excesivo de opioides. Este procedimiento tiene la justificación del uso de medicamentos
parenterales y la valoración integral incluyendo psiquiatría, neuropsicología, nutrición y otras especialidades
consideradas según el perfil de base de cada paciente (11). Las opciones recomendadas en el tratamiento
hospitalario varían de acuerdo con las comorbilidades de cada paciente y las opciones disponibles en cada
institución (tabla 5).

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Tabla 5. Opciones farmacológicas en el tratamiento hospitalario de los pacientes con migraña crónica refractaria.
Medicamento Dosis Precauciones
Ketorolaco (81) 30 mg EV cada 12-8h Vigilancia función renal, Reacción alérgica, sangrado
Ketoprofeno (82) 100 mg EV cada 12 h IDEM
Metoclopramida (83) 10 mg EV cada 12 h IDEM

Dipirona (84) 1-2g EV cada 8-6 h Anafilaxis
Metilprednisolona 500 mg EV día Disfunción hepática
Dexametasona (85) 8 mg EV cada 12-8h Gastritis, náuseas
Divalproato de sodio (86) 300-1200 mg EV Nauseas sedación, vértigo

Reacciones disquinéticas, parkinsonismo, hipotensión,
Haloperidol (87) 1,25 mg EV cada 12 h* síndrome de puntas torcidas. Se debe realizar EKG antes de
iniciar tratamiento
Indicado en migraña con aura. Vigilar aparición de debilidad
Sulfato de magnesio (88) 1-2 g EV
muscular, hipotensión y depresión respiratoria
Bolos de 10 mg cada Debe indicarse infusión en unidad de cuidado intensivo por

Propofol (85) 10 m. Dosis máxima 80 riesgo de apnea, sedación e hipotensión. Debe considerarse la
mg probabilidad de desarrollo de dependencia.
10.¿Qué procedimientos están indicados en el tratamiento de los pacientes con cefalea crónica
diaria?
Bloqueos neurales
La CCD se incluye como una de las indicaciones para la realización de bloqueos de nervios pericranales
(89). En migraña crónica, la eficacia ha sido descrita en un estudio de 32 pacientes que comparó
infiltraciones de bupivacaina del nervio occipital vs. placebo. Dicho estudio mostró reducción significativa en
la frecuencia, intensidad y duración de episodios de dolor de cabeza en la comparación vs. línea de base
(90). Un segundo estudio, con 44 pacientes, mostró resultados similares comparando también placebo vs.
bupivacaina (91). De acuerdo con observaciones en práctica clínica real, la eficacia de este tipo de
intervenciones inicia minutos después de la infiltración (92).
El uso de bloqueos del ganglio esfenopalatino también ha demostrado reducción significativa en la escala
numérica de dolor, comparado con placebo en pacientes con migraña crónica en mediciones a los 15, 30
minutos y 24 horas, luego de irrigación del ganglio con bupivacaina. Esta diferencia respecto a placebo no
se alcanzó tras los meses 1 y 6, a pesar de la diferencia en la escala numérica comparada con la línea de
base (93). En una serie de casos con hemicránea continua, compuesta por 36 pacientes (28 mujeres, 8
hombres), 13 fueron intervenidos por no tolerancia a indometacina con bloqueo mezcla 1:1 de
bupivacaina/mepivacaina. De este grupo, 7/13 obtuvieron control total del dolor, 5/13 disminución de tres
puntos en escala del dolor, y uno no tuvo respuesta; el efecto terapéutico duró en promedio tres meses (68).

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En una serie prospectiva de 22 pacientes con hemicránea continua, nueve casos por intolerancia a
indometacina fueron intervenidos con bloqueo del occipital mayor y del supra orbitario, con mezcla 1:1 de
bupivacaina/mepivacaina; en los casos de bloqueo troclear se inyectaron 4 mg triamcinolona. En relación
con la presencia de dolor en la exploración de los puntos, 5/9 pacientes obtuvieron control total del dolor y
4/5 control parcial. La duración del efecto analgésico más frecuente fue de tres meses (94).
El bloqueo del ganglio esfenopalatino se reportó eficaz en una paciente con hemicránea continua intolerante
a indometacina, topiramato y sin respuesta a melatonina. Luego de irrigaciones ipsilaterales con bupivacaina
0,5 %, dos veces por semana durante seis semanas, mediante Tx360® e inyectando a partir de la semana
6, se logró control total del dolor, y posteriormente a ello se realizaron bloqueos de mantenimiento cada
cuatro a cinco semanas (95).
Varias series de casos retrospectivos con un escaso número de pacientes con cefalea diaria persistente de
novo (3-23 pacientes, 57 pacientes en total) se trataron con bloqueo con bupivacaina, bupivacaina y
metilprednisolona, o lidocaína y metilprednisolona, en diferentes nervios, y fue el nervio occipital mayor el
más frecuentemente intervenido. Estos reportes describieron tasa de respuesta de 33,3 a 66 % con una
duración de la respuesta desde un día hasta 5,4 semanas (73,89-92).
Los bloqueos neurales buscan controlar el fenómeno de hipersensibilidad pericraneal común a varios
subtipos de cefaleas, incluidas las de tipo primaria, y las entidades que conforman la CCD. Aunque la
mayoría de los reportes se describen con bupivacaina, es posible usar de manera equivalente lidocaína en
dosis de 1-2 ml por punto en región occipital y de 0,1-0,3 ml en región temporal y de puntos faciales. Su uso
es seguro en mujeres embarazadas y se espera efecto clínico de corto plazo, el cual puede ser útil en la
transición del efecto de los medicamentos preventivos elegidos y en la desintoxicación por uso excesivo de
analgésicos.
CONCLUSIÓN
Las recomendaciones generadas para el tratamiento preventivo de la migraña crónica, cefalea tipo tensión
crónica, hemicránea continua y cefalea diaria persistente de novo coinciden con los conceptos contenidos
en documentos similares publicados por otras sociedades científicas, con modificaciones ajustadas a la
población (32).
En consideración a la limitada disponibilidad de evidencia en la mayor parte de las moléculas
recomendadas, la metodología de consenso complementa la información obtenida mediante revisión
sistemática y metodología GRADE.
Esta estrategia aumenta las alternativas de tratamiento previamente a la indicación de terapias de alto costo,
lo que permite considerar los factores económicos junto a las decisiones clínicas. Este documento deberá
modificarse en un plazo de cinco años, con base en las directrices del capítulo de dolor de cabeza de la
ACN y las necesidades de incorporación de nuevas fuentes de evidencia científica.

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THE WALA IPS INDÍGENA PÚBLICA NIT. 809.009.550-5

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

El Sistema GRADE (del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and

Tabla 1. Criterios diagnósticos ICHD 3.

Hemicránea continua Cefalea diaria persistente de novo

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

4.2 USUARIOS DE LA GUÍA:

Se pasó a la siguiente fase, se buscó en la página de la asociación colombiana de neurología, asociación

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

Figura 1. Resultados de la revisión sistemática.

Fuente: Elaboración propia de los autores de la guía

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

Etapa 2. Primera ronda del consenso

Etapa 3. Segunda ronda del consenso

Etapa 4. Grupo nominal

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

Fuente: Elaboración propia de los autores de la guía

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

Asesor ex terno MD MSc. Medico Coordinador The Wala

Elaboró Revisó Aprobó Fecha

Sergio E. Gascon G Julian A. Bejarano R. Manuel A. Julicue U. 20/06/2022

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Tabla 3. Evaluación GRADE opciones terapéuticas en migraña crónica

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Fuente: Elaboración propia de los autores de la guía

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Tabla 4. Eficacia comparativa tratamientos preventivos migraña crónica

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5. ¿Es prednisolona eficaz en la terapia de transición en migraña crónica y uso excesivo de

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B. CEFALEA TIPO TENSIÓN CRÓNICA

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