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ANEXO V
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA
D/Dña…………………………………………………..……………………………..………... con NIF/NIE nº………………………………..…………. con

domicilio en…………………………………………….........................................................................................................................
DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD
Que se encuentra realizando o ha realizado las siguientes actividades profesionales por cuenta propia dado, de alta
en el Régimen Especial de Autónomos, de alta en el epígrafe del impuesto de actividad económica (IAE)
………………………………………………………….............................durante el periodo de tiempo que se detalla a continuación:
(indicar únicamente aquellas relacionadas con las unidades de competencia a acreditar)

Fecha de Fecha de
Descripción de la actividad
Inicio Fin
El/la abajo firmante declara, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos los datos que figuran en el presente
documento y así se hace constar, a los efectos de justificación del historial profesional en el procedimiento de
acreditación de las competencias profesionales convocado por la Comunidad de Madrid.
En……………………………………………..………………………… , a……… de……………………………….. de ……………
Firma
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas siguientes
Página 1 de 3 Modelo: 2921FO4

Información Básica de Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos
- Responsable: CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, HACIENDA Y EMPLEO, D. G. DE FORMACIÓN.

- Domicilio social: Consultar www.comunidad.madrid/centros
- Contacto Delegado de Protección de Datos: protecciondedatos.ehe@madrid.org
2. ¿En qué actividad de tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- PEAC
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales

(RGPD), sus datos serán tratados para las siguientes finalidades:
- Evaluación y acreditación de las competencias profesionales adquiridas a través de la experiencia laboral y/o de
vías no formales de formación (Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia).
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
Ley Orgánica 3/2022, de 31 de marzo, de ordenación e integración de la Formación Profesional. Real Decreto
1224/2009, de 17 de julio, de reconocimiento de las competencias profesionales adquiridas por experiencia
laboral Reglamento (UE) 2021/241 del Parlamento Europeo y del Consejo de 12 de febrero de 2021, por el que
se establece el Mecanismo de Recuperación y Resiliencia.
RGPD 6.1 e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el
ejercicio de poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento.
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se
limite el tratamiento de sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos,
así como a no ser objeto de una decisión individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida
la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, el RGPD y la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercer sus derechos por Registro Electrónico o
Registro Presencial o en los lugares y formas previstos en el artículo 16.4 de la Ley 39/2015, preferentemente
mediante el formulario de solicitud "Ejercicio de derechos en materia de protección de datos personales".
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos
o relevantes.
No se realizan.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Periodo indeterminado

Los datos se mantendrán durante el tiempo que es necesario para cumplir con la finalidad para la que se
recabaron y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del
tratamiento de los datos.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Registro Estatal de Acreditaciones de Competencias Profesionales adquiridas por experiencia laboral o vías no
formales e informales, Boletines oficiales la Intervención General, otros órganos de control de la CM (cámara de
cuentas), del Estado y de la Unión Europea
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en
cualquier momento, sin que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su
retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos
https://www.aepd.es si no está conforme con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento.
Datos de carácter identificativo. Características personales. Datos académicos y profesionales. Detalles del
empleo. Datos económicos, financieros y de seguro
11. Fuente de la que procedan los datos.
Interesado y Terceros: *NIF/NIE, *CERTIFICADO DE FAMILIA NUMEROSA, *CONSULTA DE FAMILIA

NUMEROSA.OTRAS CCAA, *DEMANDA DE EMPLEO: "otros órganos de la Comunidad de Madrid"; *VIDA
LABORAL: Tesorería General S.S.
12. Información adicional.
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de

protección de datos en la web de la Agencia Española de Protección de Datos https://www.aepd.es , así como la
información sobre el Registro de Actividades de Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente
enlace: www.comunidad.madrid/protecciondedatos

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ANEXO V

DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA

D/Dña…………………………………………………..……………………………..………... con NIF/NIE nº………………………………..…………. con

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD

(indicar únicamente aquellas relacionadas con las unidades de competencia a acreditar)

En……………………………………………..………………………… , a……… de……………………………….. de ……………

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1. Responsable del tratamiento de sus datos

- Responsable: CONSEJERÍA DE ECONOMÍA, HACIENDA Y EMPLEO, D. G. DE FORMACIÓN.

En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales

3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?

6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?

Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:

Página 2 de 3 Modelo: 2921FO4

7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?

8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento.

9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control.

10. Categoría de datos objeto de tratamiento.

11. Fuente de la que procedan los datos.

Interesado y Terceros: *NIF/NIE, *CERTIFICADO DE FAMILIA NUMEROSA, *CONSULTA DE FAMILIA

12. Información adicional.

Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de

Página 3 de 3 Modelo: 2921FO4

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Interesado y Terceros: NIF/NIE, CERTIFICADO DE FAMILIA NUMEROSA, *CONSULTA DE FAMILIA