EMBARAZO

Cambios fisiolgicos maternos durante el embarazo:

Aparato genital: Modificaciones en cuerpo uterino (hipertrofia e hiperplasia):

-Externa -Interna -Media o plexiforme: son estas fibras las que se contraen despus del parto, constriendo los vasos, evitando el sangrado despus del alumbramiento (ligaduras vivas de Pinard)

- Hipertrofia de fibras musculares - Acumulacin de tejido fibroso

- Aumento en el calibre de los vasos sanguneos y linfticos

- Volumen total del tero aumenta 24 veces

- Capacidad de 10 ml a 5 litros al final del embarazo

- Paredes uterinas se adelgazan progresivamente (1,5 cms al final del embarazo) - ltimos meses de embarazo, el tero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fcilmente depresibles, posibilitando la palpacin de partes fetales.

Modificaciones de tamao, forma y posicin uterina a lo largo del embarazo:

Primeras semanas: mantiene forma de pera invertida Posteriormente adquiere forma globulosa Se vuelve asimtrico debido a la ubicacin y crecimiento de la placenta (generalmente uno de los cuernos) Despus de las 16 semanas adopta forma ovoide Insercin de tubas uterinas y de los ligamentos redondos inicialmente se encuentran ligeramente por debajo del fondo uterino, hacia el trmino se encuentran insertados apenas por encima de la mitad del tero A las 12 semanas de embarazo, el tero pierde su localizacin intraplvica A medida que crece, contacta la pared anterior del abdomen, desplaza al intestino, alcanzando el hgado Existe aumento de tensin sobre los ligamentos anchos y redondos.

Cambios en la contractilidad uterina:

Contracciones de Braxton Hicks Flujo uteroplacentario: la perfusin placentaria depende del flujo por las arterias uterinas y ovricas, llegando a ser de 450 a 650 ml/min al final del embarazo.

Modificaciones del cuello uterino:

durante el embarazo el cuello uterino se reblandece y se encuentra ciantico desde el inicio de la gestacin. Se produce un reordenamiento de las fibras colgenas, que se traduce en una disminucin de 12 veces en su resistencia.

Vagina: cianosis caracterstica (signo de Chadwick)

Tubas uterinas: presentan escasa hipertrofia de su musculatura. El epitelio de la mucosa tiende a aplanarse.

Ovarios: cesa la ovulacin. El cuerpo lteo, formado en uno de los ovarios, tiene por funcin la adaptacin materna al embarazo, la implantacin del blastocisto, la placentacin y la mantencin del embarazo hasta que la placenta asuma su control.

Modificaciones mamarias:
Entre la 5 y 8 semana de gestacin se aprecia un franco aumento de volumen de las mamas, con dilatacin de las venas superficiales, aumento de la pigmentacin de la areola y del pezn.

Modificaciones fisiolgicas de la piel:

pigmentacin: ocurre hasta en el 90% de las mujeres. Puede ser generalizada o restringida a reas de hiperpigmentacin sensibles a la influencia hormonal (pezones, areolas, perineo, vulva y regin perianal.

Modificaciones fisiolgicas de la piel:

Aparece la lnea nigra (desde el pubis hasta el xifoides).La pigmentaci n es ms intensa en las mujeres morenas.

Modificaciones fisiolgicas de la piel:

cloasma: aparecen durante la 2 mitad del embarazo. Son manchas faciales irregulares de bordes netos, de color tostado a marrn oscuro. Generalmente aparecen en la frente, mejillas, nariz y mentn.

Modificaciones vasculares:
edema: edema en cara y manos aparece en aproximadamen te el 50% de las mujeres embarazadas. Edema de miembros inferiores ocurre en el 80%

Modificaciones vasculares:
telangectasias aracnodeas: se desarrollan entre el 2 y 5 mes de embarazo. Aparecen en el trax, cara.

Modificaciones vasculares:
Eritema palmar: aparece en el primer trimestre. Consiste en eritema de las palmas.

Modificaciones vasculares:
Vrices: se presentan en alrededor de 40% de las embarazadas. Involucran territorio de las venas safenas, red hemorroidal y vulvar

Modificaciones vasculares:
Estras de distensin: aparecen en la 2 mitad del embarazo, generalmente en el abdomen, mamas, muslos, brazos y regin inguinal. Son placas lineales de color rojo vinoso o violceo. A medida que pasa el tiempo se vuelven blancas y atrficas.

Modificaciones en el crecimiento del pelo:

hirsutismo leve, ms notorio en la cara.

Modificaciones del esqueleto:

- Se acenta lordosis lumbar, lo que permite que el centro de gravedad se mantenga sobre las extremidades inferiores (lumbalgia durante los ltimos meses de embarazo).

Modificaciones del esqueleto:

- Desviacin del tronco hacia dorsal y abduccin de los pies (marcha de pato).

Modificaciones del esqueleto:

- Separacin de snfisis del pubis (3-4 mm en la mujer no embarazada) aumenta a 8-9 mm a las 28-32 semanas - Articulaciones de los miembros se edematizan.

Modificaciones del aparato respiratorio:

Aumenta el consumo de O2 un 18% (necesario para el metabolismo fetoplacentario) El resto se utiliza para los procesos metablicos aumentados de la madre. Modificaciones anatmicas: desplazamiento ceflico del diafragma aumento de la presin intraabdominal, al igual que la presin intratorxica dilatacin capilar en todo el tracto respiratorio que lleva a un engrosamiento de la mucosa nasofarngea, de la laringe, de la trquea y de los bronquios Volumen corriente. Existe marcado aumento ventilatorio ( de 500 mL a 700 mL) Existe aumento en la sensibilidad del centro respiratorio al CO2.

Modificaciones del aparato digestivo:

vaciamiento gstrico retardado disminucin de la contractilidad de la vescula biliar

Modificaciones del aparato digestivo:

tendencia a la constipaci n (efecto inhibitorio de la progesteron a sobre la musculatur a lisa intestinal)

Modificaciones del aparato digestivo:

tendencia al reflujo gastroesofgic o (por aumento de la presin intraabdomina le incompetencia del esfnter esofgico inferior)

Modificaciones del aparato digestivo:

boca: encas edematosas, inflamadas y sangran con facilidad

Modificaciones del aparato digestivo:

nuseas y vmitos: frecuentes al inicio del embarazo

Modificaciones del aparato digestivo:

Hgado y embarazo: no hay variacin en el tamao hay modificaciones metablicas.

Modificaciones del sistema nefrourolgico:

cada rin aumenta 1 a 1,5 cms de longitud la pelvis renal se dilata al igual que los urteres, que se elongan, se ensanchan y se curvan aumento en la estasia urinaria (propensin a las infecciones urinarias)

Modificaciones del sistema nefrourolgico:

modificaciones de la funcin renal: aumenta la tasa de filtracin glomerular en ms de un 50%. Vejiga: la presin del tero produce aumento de la frecuencia miccional. Aumenta capacidad a 1500 ml.

Modificaciones hematolgicas:
volumen hemtico: incremento de alrededor de 1250 ml sobre los niveles pregestacionales (habitualmente 2600 ml). La mayor parte de este aumento acurre alrededor de la semana 32. Eritrocitos y hemoglobina total: existe aumento en ambos, pero menor con respecto al volumen plasmtico Cambios en la volemia en el momento del parto y durante el puerperio:
Parto normal: 500 ml de prdida hemtica Gemelar: 1000 ml Cesrea: 1000 ml

Leucocitos: recuento total de la serie blanca aumenta

Modificaciones del sistema endocrino.

Hipfisis: volumen aumenta hasta en un 30 50% (fundamentalmente por el aumento del nmero de clulas secretoras de prolactina Pncreas: hiperplasia e hipertrofia de las clulas de los islotes de Langerhans, productores de insulina, observndose hipoglicemia.

Modificaciones metablicas:
ganancia de peso retencin hdrica cambios en el metabolismo proteico, de los hidratos de carbono, lpidos, electrolitos, hierro

SEMIOLOGIA OBSTETRICA. DIAGNOSTICO DE EMBARAZO

Anamnesis:
Identificacin de la paciente y su pareja: edad, estado civil, direccin, actividad, previsin Motivos de consulta: dolor a los ovarios, atraso de la regla, frialdad vaginal, reglas irregulares, etc. Embarazo actual: presencia de sntomas generales propios de la gestacin. Percepcin de movimientos fetales (habitualmente sucede entre las 18 y 20 semanas de gestacin)

 Clculo de la edad gestacional y fecha probable de parto: el embarazo en la mujer tiene una duracin de 40 semanas (280 das), contadas a partir del primer da de la ltima menstruacin. La edad gestacional se calcula empleando discos obsttricos.

Gestaciones y partos anteriores: interesa conocer el n de gestaciones, n de partos.

Primigesta: mujer en su primer embarazo Multigesta: mujer que ha tenido 2 o ms embarazos Primpara: madre que ha tenido un parto Multpara: la que ha tenido entre 2 y 5 partos Gran multpara: ms de 5 partos Primigesta precoz: mujer que tiene su embarazo antes de los 15 aos de edad Primigesta tarda: mujer que tiene su embarazo despus de los 35 aos

 Frmula obsttrica: G P A Antecedentes ginecolgicos:

Historia menstrual; menarquia; duracin del ciclo mestrual, cuanta de la sangre menstrual; dismenorrea Duracin se anota en nmeros romanos y la duracin del ciclo en nmeros rabes; ej IV-V/28-30 Historia sexual Uso de anticonceptivos: embarazo con DIU, etc. Enfermedades ginecolgicas

Antecedentes mrbidos Hbitos Antecedentes familiares

Examen fsico general:

Completo y minucioso Puede orientarnos a posibles problemas obsttricos: ej, talla inferior a 150 cms Estado nutritivo, etc.

Examen gneco-obsttrico:
se necesita disponer de instrumental adecuado. Se debe realizar en un ambiente con cierta privacidad.

Exploracin abdominal: - dependiendo si es embarazo de primer trimestre Inspeccin: caractersticas y forma del abdomen, aumentos de volumen, estras de distensin, lnea parda, observar distribucin del vello pubiano

- Palpacin embarazo entre 12 -15 semanas se presenta como tumor hipogstrico de borde superior cncavo hacia el pubis, de superficie y contornos lisos y suaves, relativamente blando, indoloro

Auscultacin: los LCF se pueden auscultar por medio del estetoscopio de Pinard o de Lee-Hillis (a partir de las 18 semanas de gestacin). Por medio del ultrasonido es posible auscultar LCF desde las 9 a 10 semanas de gestacin.

Examen obsttrico: Inspeccin: observar aparicin de estras, pigmentacin lnea media infraumbilical (lnea parda), eversin umbilical. Desde las 20 semanas el tero ya distiende la pared abdominal. Desde las 30 semanas observar disposicin del abdomen

Palpacin: tamao o volumen uterino orienta respecto a la edad gestacional: 11-12 semanas: palpable en hipogastrio 15-16 semanas: entre ombligo y pubis 20 semanas: a nivel umbilical Diagnosticar contracciones uterinas

Por medio de la palpacin del contenido uterino se observa el diagnstico de presentacin y posicin del feto y de la altura de la presentacin en relacin al canal del parto, adems de la cantidad de lquido amnitico y relacin del tamao fetal con la edad gestacional.

- Maniobras de Leopold

Maniobras de Leopold

Mensura:

Auscultacin: LCF tienen frecuencia entre 110 y 160 latidos por minuto (de debe apreciar frecuencia, intensidad y ritmo focos de auscultacin varan con las diversas presentaciones la auscultacin de LCF constituye un signo de certeza de embarazo

Pelvimetra clnica: externa e interna.

Exploracin ginecolgica:
Inspeccin de genitales externos

Exploracin ginecolgica:
Especuloscopa: observar paredes vaginales, cuello uterino y presencia de flujo (cuello habitualmente se presenta ciantico, hipertrfico y con cierto grado de apertura de su orificio externo, lo que produce eversin del epitelio endocervical.

Exploracin ginecolgica:
Tacto vaginal: 1 mitad del embarazo: tacto bimanual vaginoabdominal, usando mano izquierda 2 mitad: valorar condiciones del cuello uterino y practicar pelvimetra interna, se debe realizar con la mano derecha.

Exploracin ginecolgica:
en el primer trimestre, el tacto revela el cuello uterino reblandecido al igual que el istmo uterino (signo de Hegar) y los fondos de saco laterales de la vagina parcialmente rechazados por el crecimiento uterino (signo de Noble-Budin); el cuerpo uterino se palpa blando, aumentado de volumen, liso, regular e indoloro valorar apertura del orificio cervical externo

Exploracin ginecolgica:
2 mitad: cuello uterino debe permanecer cerrado, de 2 a 3 cms de longitud, de consistencia firme y de ubicacin posterior.

Pelvimetra interna: ngulo subpubiano, prominencia de espinas citicas caractersticas del estrecho superior de la pelvis condicin anatmica del sacro palpacin del promontorio con la consiguiente medicin de la conjugada vera. Medir dimetro biisquitico (puo del examinador debe caber transversalmente entre ambas tuberosidades isquiticas.

Pelvis obsttrica:
La pelvis sea se divide en una parte superior: pelvis mayor o falsa y una inferior, la pelvis verdadera o menor (canal del parto).

la pelvis verdadera presenta un anillo superior o de entrada (estrecho superior de la pelvis) y uno inferior o de salida
estrecho superior: formado de anterior a posterior por el borde superior de la snfisis del pubis y el cuerpo del pubis, eminencia leo-pectnea, lnea arqueada, borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio la cavidad (canal del parto) de la pelvis menor est limitada por posterior por el sacro, el coxis, los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos; lateralmente y por anterior, por el isquion y el pubis el estrecho inferior est limitado de anterior a posterior por el borde inferior de la snfisis del pubis, ramas isquiopbicas, borde inferior del ligamento sacrotuberoso y coxis

la cavidad de la pelvis menor tiene una pared anterior corta (5 cms aprox) y una pared posterior larga (14 cms aprox).

Dimetros de la pelvis:
-dimetros externos: -dimetros internos: - dimetros del estrecho superior de la pelvis: - transverso mximo: 13,5 cms - transverso til o mediano (dimetro de Pinard): 12 cms - oblcuos: 12 a 12,8 cms

promontosuprapbico o conjugada anatmica: 11 cms promonto retropubiano o conjugada vera: 10,5 cms promonto subpubiano o conjugada diagonal: 12 cms(1,5 cms ms largo que la conjugada vera)

dimetros de la excavacin pelviana 12 cms, a excepcin del dimetro bicitico, que constituye transversalmente el plano ms estrecho de la excavacin pelviana dimetros del estrecho inferior de la pelvis:
transverso: 11 cms coxi-subpubiano; en reposo 9 cms. En perodo expulsivo 13 cms.

Topografa de la pelvis:
- comprende el estudio de los planos, ejes e inclinacin de la pelvis:

Planos de Hodge: son 4 planos paralelos de la pelvis menor

Topografa de la pelvis:
- eje de la excavacin pelviana - inclinacin de la pelvis: ngulo formado por el plano del estrecho superior y la horizontal (flucta entre 48 y 60)

Localizacin del feto en la pelvis:

tiene importancia para evaluar el grado de descenso de la presentacin en el canal del parto:

sistema de los planos de Hodge y sistema de las espinas

Estrechez pelviana vicios pelvianos: 1 grado: pelvis relativamente estrecha, con una conjugada vera entre 9 y 10,5 cms 2 grado: pelvis moderadamente estrecha, con una conjugada vera entre 7,5 y 9 cms 3 grado: pelvis absolutamente estrecha, conjugada vera menor de 7,5 cms Desproporcin cfalo-pelviana: la mejor pelvimetra es la prueba de trabajo de parto

Actitud, situacin, presentacin y posicin fetal:

- Actitud fetal: El feto normal tiene una actitud general de flexin marcada. Ovoide fetal

El ovoide fetal presenta 2 polos: ceflico: pequeo, regular y de consistencia dura y el polo podlico, de mayor tamao, ms irregular y de consistencia ms blanda.

Actitud, situacin, presentacin y posicin fetal:

Situacin fetal: as denomina a la relacin entre eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal del tero. Puede ser longitudinal, transversa u oblicua. El 99% de los embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal.

Actitud, situacin, presentacin y posicin fetal:

- Presentacin fetal: As se denomina a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis. Se distinguen 3 tipos de presentacin: ceflica, podlica y de hombro

Presentaciones ceflicas: en relacin con el grado de flexin de la cabeza, se distinguen tipos de presentacin ceflica:

Presentacin de vrtice u occipucio: La flexin completa lleva al polo ceflico a ofrecer su dimetro ms pequeo para atravesar el canal del parto, que es el suboccipitobregmti co (9,5 cms). Punto de reparo es la fontanela posterior u occipital.

Presentacin de sincipucio o bregma: la flexin no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza fetal presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El dimetro presentado es el occisito frontal, de 12 cms. Punto de reparo es bregma

Presentacin de frente: es la ms distcica de las presentaciones. La regin frontal es la presentada. El dimetro es el occipitomentoniano, con longitud promedio de 13,5 cms. El punto de reparo es la nariz.

Presentacin de cara: dimetro presentado es el submentobregmtico (9,5 cms). Punto de reparo es el mentn.

Presentacin podlica (de nalgas-pelvis): 3,5% de los partos. El feto ofrece sus nalgas, su pelvis el estrecho superior.
Podlica completa: feto sentado en cuclillas sobre el estrecho superior. Punto de reparo es el sacro. Dimetro de presentacin es el bitrocantreo, de 9,5 cms.

Podlica incompleta: piernas extendidas, de tal manera que el polo podlico est constituido exclusivamente por las nalgas. Punto de reparo es el sacro y el dimetro presentado es el bitrocantreo

Presentacin de tronco: el feto ofrece el estrecho superior de la pelvis un hombro. El punto de reparo es el acromion. Es una presentacin anormal que no permite el parto vaginal espontneo.

Posicin fetal:
Se define posicin a la relacin del punto de reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis materna: se distinguen posiciones anteriores, posteriores, transversas y oblicuas. A su vez, las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o izquierdas. El nombre con que se designa la variedad de la posicin se establece mencionando primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del trmino ilaco (que hace referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o izquierda del punto de reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o posterior.

El parto:
Es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la expulsin del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior a travs del canal del parto.

Etapas del parto:

1 Etapa: Perodo de dilatacin: 2 o ms contracciones dolorosas de 10 minutos 30 segundos de duracin perodo mnimo de 1 hora examen vaginal: un cuello centrado 50% borrado 1 cm de dilatacin (orificio cervical interno).. Es la etapa ms prolongada del parto. Se divide en fase latente y fase activa. Fase latente:
Nulpara: hasta 20 hrs Multpara: hasta 14 hrs

2 Etapa:
Perodo expulsivo: se extiende desde que la dilatacin cervical se completa hasta que el feto es completamente expulsado fuera de la vulva. Nulparas 90 min. Multparas 60 minutos.

3 Etapa:

Alumbramiento: se extiende desde la salida del feto hasta la completa expulsin de la placenta y las membranas ovulares. Nulparas 45 minutos. Multparas 30 minutos.

Modificaciones fisiolgicas determinadas por la actividad contrctil del tero durante el parto:
las modificaciones y adaptaciones del parto se van realizando paulatinamente desde las ltimas semanas de la gestacin y se intensifican al desencadenarse el parto en estricta coincidencia con la actividad contrctil del tero.

- formacin del segmento inferior: corresponde a la regin tsmica del tero no grvido. Es un proceso gradual que se inicia en las ltimas semanas del embarazo y se completa durante el parto. la capacidad contrctil uterina es mayor en el fondo con respecto a la regin tsmica y cuello lo que determina una regin contrctil activa y una regin pasiva. Esta diferencia determina la formacin y adelgazamiento del segmento inferior, que al final del embarazo mide slo milmetros de espesor (esto convierte al segmento en la regin para realizar la histerotoma en la cesrea.

borramiento y dilatacin del cuello uterino: - a las 36 37 semanas: cuello de 2,5 a 3 cms de largo ambos orificios cerrados orificio externo orientado hacia atrs. se transformar en un anillo de 10 cms de dimetro que se continuar insensiblemente con el segmento inferior. Maduracin cervical

- formacin de la bolsa de las aguas: las membranas ovulares (corion y amnios) se desprenden de su insercin en el segmento y protruyen a travs del canal cervical, especialmente durante la contraccin uterina, forman la bolsa de las aguas.

descenso y expulsin del feto:

los movimientos que realiza el feto para atravesar el canal del parto desde su encajamiento a nivel del estrecho superior hasta su expulsin a nivel vulvar son determinados por la fuerza generada por las contracciones uterinas. En el expulsivo se suma la fuerza del pujo materno.

Alumbramiento:

Mecanismo del parto en la presentacin de vrtice:

comprende 6 tiempos:
acomodacin de la cabeza:
comprende la orientacin de la cabeza: la sutura sagital se ubica en uno de los dimetros del estrecho superior. Flexin de la cabeza

Descenso de la cabeza: asinclitismo. Se considera la presentacin encajada cuando el vrtice alcanza el nivel de las espinas citicas (tercer plano de Hodge) y por lo tanto el dimetro biparietal se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis

Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de los hombros: para que el feto pueda ser expulsado, su polo ceflico debe estar orientado en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis, es decir, con la fontanela posterior en relacin a la snfisis pbica.

Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros

Rotacin interna de los hombros y rotacin externa de la cabeza Desprendimiento de los hombros.

Anestesia en obstetricia:
La anestesia obsttrica acta simultneamente sobre la madre y el feto, no debiendo interferir con la contraccin del msculo uterino, con el pujo materno, ni con la perfusin de la unidad feto-placentaria.

Esquema de inervacin del aparato genital

Anestesia regional: Permite, adems de bloquear el dolor durante el trabajo de parto y el parto, tener a la madre despierta y colaboradora, evitar la depresin respiratoria del recin nacido y disminuir el riesgo de vmito y aspiracin materna. El feto puede ser influido por el paso directo del anestsico a travs de la placenta y por alteraciones hemodinmicas que la anestesia puede producir en la madre, producto del bloqueo simptico (vasodilatacin, disminucin del retorno venoso, descenso de la presin arterial.

Analgesia epidural (o extradural o peridural):para acceder al espacio peridural se debe atravesar secuencialmente: piel, celular subcutneo, ligamento supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo. Este espacio contiene tejido adiposo, vasos sanguneos y linfticos. La puncin debe efectuarse a nivel de L1-L2. Puede ser empleada en el perodo de dilatacin y en el expulsivo.

Anestesia raqudea: se denomina tambin anestesia espinal. Consiste en depositar un anestsico local en el espacio subaracnodeo. Uso ms frecuente es en la operacin cesrea (ya que produce un buen bloqueo motor, buena analgesia, asas intestinales contradas y mantiene despierta a la paciente) y en el expulsivo del parto (saddle block). No se utiliza la raqudea en el perodo de dilatacin, ya que bloquearamos tempranamente el perineo y la musculatura abdominal que se necesita para relizar los pujos del expulsivo.

Anestesia pudenda: el bloqueo de los nervios pudendos es una buena anestesia para el perodo expulsivo ya que la inervacin de la vulva y el perineo est dada por estos nervios. El punto de bloqueo del nervio se encuentra a nivel de las espinas citicas, hacia la lnea media y hacia atrs, atravesando el ligamento sacroespinoso. Existen dos vas de acceso para el bloqueo pudendo: transvaginal y transperineal.

Anestesia paracervical: poco utilizada en la prctica clnica habitual Anestesia infiltrativa local: consiste en la infiltracin con solucin anestsica en la dermis y en el tejido subcutneo para bloquear las aferencias sensitivas. Se efecta infiltrando a lo largo del perineo en el sitio en que se va a efectuar la episiotoma.