Repblica Bolivariana de Venezuela.

Universidad del Zulia.

Facultad de Medicina.
Escuela de Medicina
Hospital Dr. Manuel Noriega Trigo.
Catedra: Clnica Medica.

Sndrome de Distrs
Respiratorio Agudo en el
Adulto.

Br. Lurdes Ocando CI: 19.69.606

Br. Milangela Sencial CI.

CONTENIDO
1.- Introduccin.
2.- Definicin.
3.-

Epidemiologa.

4.- Etiologa.
5.- Fisiopatologa.
6.- Manifestaciones Clnicas.
7.- Diagnostico Diferencial.
8.- Diagnostico clnico.
9.- Tratamiento.
10.-

Pronstico.

INTRODUCCION.

Ha sido descrita desde la primera guerra

Ashbaugh
mundial
Ashbaugh y
y colaboradores,
colaboradores, en
en 1967,
1967, describieron
describieron

un
un sindrome
sindrome caracterizado
caracterizado por
por hipoxemia
hipoxemia refractaria,
refractaria, infiltrados
infiltrados
pulmonares
difusos
pulmonares difusos

en
en la
la radiografa
radiografa de
de trax,
trax, y
y disminucin
disminucin de
de la
la compliancia
compliancia
pulmonar
pulmonar a
a un
un grupo
grupo de
de 12
12 pacientes
pacientes que
que sufran
sufran
insuficiencia
insuficiencia respiratoria
respiratoria aguda.
aguda.

Adems,
Adems, estos
estos pacientes
pacientes tenan
tenan diferentes
diferentes enfermedades
enfermedades de
de
base
base (p.e.pancreatitis,
(p.e.pancreatitis, neumona,
neumona, trauma).
trauma).
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet. Aug 12

INTRODUCCION.
Sin embargo, en 1971 los mismos autores renombraron al
sindrome tal como lo conocemos ahora (ARDS).2Desde
entonces, los conocimientos de este sindrome clnicopatolgico han aumentado considerablemente. Aunque la
gran mayora de los pacientes con ARDS son manejados
ltimamente en las unidades de cuidados intensivos (ICU).

Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults. Lancet.
Aug 12 1967;2(7511):319-23
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus

INTRODUCCION.
El sndrome de distrs respiratorio
del adulto es una importante causa de
falla respiratoria aguda que
usualmente es asociada a falla
orgnica mltiple. Existen varias
condiciones que pueden precipitar el
SDRA incluyendo neumona, sepsis,
aspiracin de contenidos gstricos y
politraumatismo
Michael A. Matthay,Lorraine B. Ware,Guy A. Zimmerman J Clin

DEFINICION
Incremento marcado en la permeabilidad de la
membrana alveolo-capilar para agua, solutos y
protenas plasmticas

rris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 20

DEFINICION
Se
define el SDRA como una condicin aguda
caracterizada por infiltrados pulmonares
bilaterales e hipoxemia severa bajo la
ausencia de edema pulmonar cardiognico
Para realizar un diagnostico hay que
considerar
La relacin (ratio) de la presin parcial de
oxigeno en sangre arterial comparada con la
fraccin inspirada de oxigeno

En SDRA = <200
En DPA = <300
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus Conference
on ARDS. Definitions, Mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.

DEFINICION
SDRA ha sido descrita como la forma mas severa de dao
pulmonar agudo - DPA (Acute lung injury)
Forma difusa de dao alveolar

Adicionalmente
Edema pulmonar cardiognico debe ser excluido por
Criterios clnicos
Presin capilar pulmonar menor a 18 mmHg

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus Conference

on ARDS. Definitions, Mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.

DEFINICION
2011 Iniciativa de la European Society of intensive care
Medicine, avalados por American Thoracic Society y la Society
of Critical Care Medicine desarrollaron en una conferencia en
Berln, Alemania una nueva definicin
Para la nueva definicin era importante elegir variables que
cumplieran con 3 criterios:
Factibilidad
Confiabilidad
Validez

Eligiendo as:

Tiempo de inicio
Grado de hipoxemia
Origen del edema
Radiografas
JAMA 2012 Jun 20;307(23):2526

DEFINICION

JAMA 2012 Jun 20;307(23):2526

EPIDEMIOLOGIA
Estudios comenzaron desde
1970 por National Institutes
of Health.
Estimaciones de 75 / 100
000
El
primer
estudio
epidemiolgico que utiliz la
definicin
del
consenso
Europeo

Americano
reporto una incidencia de
13.5 casos por cada 100.000
habitantes para el SDRA.
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus Conference
on ARDS. Definitions, Mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.

EPIDEMIOLOGIA
Una vez definida la enfermedad se reportaban
casos incluso mayores
Incidencia ajustada a edad: 86,2 / 100 000
Mayor prevalencia en ancianos
15-19 aos: 16 / 100 000
75-84 aos: 306 / 100 000
Se estima que en EU existan 190,600 casos
De los cuales: 74,500 muertes
A nivel internacional
Resultados de 17.9 / 100 000
Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M. Incidence and
outcomes of acute lung injury

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de ARDS vara dependiendo del criterio
diagnstico usado para su definicin, as como de las
enfermedades subyacentes que actan como factores de
riesgo.
La incidencia variaba entre 2% (p.e. en pacientes post
injerto aortocoronario o quemados) al 36% (p.e.aspiracin
gstrica)., encontraron que la incidencia de ARDS oscilaba
entre 8% (politraumatizados) al 38% (en pacientes con
sepsis).
Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M. Incidence and
outcomes of acute lung injury

Etiologa

Existen numerosas causas de sndrome de distrs

respiratorio agudo (SDRA)
CAUSAS MAS FRECUENTES Y ANTECEDENTES CLINICOS

CAUSAS
Lesin pulmonar indirectas
Sepsis

Sepsis

ANTECEDENTES
Cuadro toxi-infeccioso con
o sin foco evidente
Hemocultivos positivos
Shock sptico

Shock

traumatismo no torcico grave

, hemorragia, quemaduras,
Mltiples transfusiones
mltiples fracturas, lesin
neurolgica,
sobredosis drogas
Bernard GR, Artigas A, Brigham
KL. The American-European
Consensus Conference on ARDS. Definitions, Mechanisms, relevant
outcomes, and clinical trial coordination. Unidad de Cuidados

Etiologa
CAUSAS
Pancreatitis

Lesin pulmonar Directas

Aspiracin de contenido gstrico
Coagulacin intravascular
diseminada
Embolia grasa
Inhalacin de humo o toxicos
Trauma toraxico grave

ANTECEDENTES
Dolor abdominal, ascitis,
aumento de la amilasemia
Presencia de causas potenciales:
convulsiones,
trastornos de conciencia, vmitos
Sntomas o signos de aspiracin
Fractura de huesos largos

Exposicin a humo

Infeccin pulmonar bacteriana

Sndrome infeccioso y
vrica,
Neumona
extensa
condensacin
pulmonar
Unidad de
Cuidados
Intensivos.
Hospital Universitario
de Getafe.
madrid, Neff M. Incidence and

FISIOPATOLOGA
El SDRA se caracteriza por 3 fases:

Fase
exudativ
a

Fase
prolifera
tiva

Fase
fibrtica

Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOG
A
1)
Destruccin
de
clulas
epiteliales
bronquiales
y
alveolares,
con
formacin
de
membrana hialina en la
MB desnuda.
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOG
A
Los
neutrfilos
adheridos al endotelio
capilar lesionado se
extravasan al espacio
areo pulmonar (el
cual est lleno de
lquido edematoso rico
en protenas).
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOG
A
1)Los
Macrofagos
alveolares
secretan
citocinas: IL1, 6, 8 y 10
y TNF-a, que estimulan
quimiotaxis
y
activacin
de
neutrfilos.
2)Los Macrfagos tambin
secretan citocinas que
estimulan produccin
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd
de MEC por

FISIOPATOLOG
A
Los
neutrfilos
liberan
oxidantes,
proteasas,
leucotrienos y Factor de
Activacin
Plaquetario
(PAF)
(Trombos,
excaservaciones)

Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOGA

Tiene como caracterstica notable edema alveolar ,

abundante infiltrado neutroflico y formacin de
membranas hialinas.
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOGA

Notable inflamacin intesrticial y cambios fibrticos

tempranos.
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOGA

Es esta fase hay fibrosis importante y formacin de

bulas.

Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

FISIOPATOLOGA: FASE EXUDATIVA

Destruccin
del
endotelio
alveolocapil
ar y del
epitelio
alveolar.

Aumento de
permeabilid
ad a
lquidos y
protenas

Acmulo de
lquido y
protenas
en
intersticio y
espacio
intraalveolar

Protenas
plasmticas
y restos
celulares se
acumulan:
membrana
hialina.

Lesin de
vasos
pulmonares:
obstruccin
vascular por
microtromb
os y
proliferaci
n
fibrocelular.

Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

ANATOMA PATOLGICA: FASE

PROLIFERATIVA
Se presenta entre el da 7 y el da 21 despus de ocurrir la causa
desencadenante. Constituye un intento de regeneracin de la
membrana
alveolo-capilar
denudada,
preferentemente
a
expensas de neumocitos tipo II, que intentan sustituir a los tipo I.
En
esta
fase
se
presentan
los
primeros
histopatolgicos de reparacin pulmonar:

signos

Organizacin de exudados alveolares.

Cambio de identidad de leucocitos infiltrados.
Proliferacin de neumocitos tipo II en la MB alveolar.
Presencia de l pptido procolgena tipo III
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

27

FISIOPATOLOGA: FASE FIBRTICA

Inicia 3 o 4 semanas despus de actuar el elemento lesivo en
los pulmones.
Edema alveolar y exudados inflamatorios de fases
anteriores se transforman en fibrosis.
El cino pierde su arquitectura normal.
Fibroproliferacin de la intima en la circulacin pulmonar
(HTP y oclusiones)
Harrisons Pulmonary and Critical Care Medicine-Mc Graw Hill 2nd

MANIFESTACIONES CLNICAS
Se pueden desarrollar de una manera insidiosa en un
perodo de horas o das despus de iniciarse el evento.
Inspeccin: Aleteo nasal,
tos seca,
taquipnea,
uso de msculos accesorios,
cianosis.
Auscultacin: Puede revelar estertores crepitantes
y/o sibilancias.
LANGE.
Diagnstico
y Tratamiento.
Stephen
Percusin:
matidez
en Clnico
segmentos
inferiores
del

HALLAZGOS RADIOLGICOS

Muchas veces es difcil de

distinguir
radiolgicamente
entre
edema
pulmonar
cardiognico y no-cardiognico.
Sin
embargo,
nos
puede
ayudar:
1.- En ARDS el tamao de la
silueta
cardiovascular
generalmente es normal.
2.- Los pacientes con ARDS tienen
un
distribucin
del
edema
pulmonar
ms
perifrica,
parcheada e irregular, cuando se
compara con el edema peri-hiliar,
ms
homogneo
del
edema
pulmonar cardiognico.

Pruebas de laboratorio.
Las
gasometras:
Generalmente
muestran
hipoxemia severa (p.e. PaO250 mm Hg), y en
muchos casos, hipocapnia. La hipoxemia en estos
pacientes es muy difcil de corregir con oxgeno
suplementario..
Lavado broncoaleolar o aspirado endotraqueal:
Identificacin de patgenos infecciosos
Pneumocystis carinii en pacientes con sospecha de SIDA

Recomendado en pacientes con sospecha de

neumona.

Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 20

Pptido Natriurtico
Cerebral
Es secretado por los ventrculos cardiacos en respuesta a un
alargamiento excesivo de los miocitos. Su funcin es
disminuir el volumen sanguneo y gasto cardiaco.
til para distinguir entre falla cardiaca y SDRA
Uso controversial
Nivel normal

SDRA

Falla
cardiaca

<200 ng/L

<100 ng/L

>500 ng/L

Levitt, J., Vinayak, A. Diagnostic utility of B-type natriuretic peptide in critically ill patients with
pulmonary edema: a prospective cohort study. Critical Care 2008;1-9

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Clnicos

-Inicio Insidioso.
-Disnea, taquinea, cianosis.
-Estertores a la auscultacin.

Imagen de
trax
(Rx TAC)

-Opacidades bilaterales- no explicables por efusin,

colapso lobar o pulmonar, o ndulos.

Funcionales

-PaO2 <50mmHg con FiO2 > 0,06mmHg.

-Aumento de la gradiente alveoloarterial de O2 >400
respirando O2 al 100%
-Disminucin de la distensibilidad Pulmonar <50ml/cm
H2O.
-Disminucin de la capacidad residual funcional.

Hemodinmi
-Presin capilar pulmonar <18mmHg.
cos
Jaime.A.,Maria.A.,Jose,A., y Itziar,A. enfermera mdico quirrgico I.
Editorial: tebar

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD.
Surge
del
nuevo
Consenso
EuropeoAmericano de 1998, es el
GOCA Score, cuyas siglas
representan
las
siguientes evaluaciones:
G:
Intercambio
Gaseoso
O: Fallo Orgnico
C: Causa que origin la
lesin
A:
Enfermedades
Asociadas
Esto combinado con el
APACHE III en adultos, el

SISTEMA DE PUNTUACION MURRAY DEL SDRA.

Valoracin:
Suma de
los puntos
entre 4.

Murray JF, Matthay MA, Luce LM, et al: An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES36
Trastornos clnicos que suelen vincularse con SDRA
LESIN PULMONAR DIRECTA
LESIN
INDIRECTA
-Neumonia
-Septicemia
-Broncoaspiracion del contenido estomacal
-Traumatismo grave
-Contusion pulmonar
-Fracturas de varios
huesos
-Casi ahogamiento consumado
-Torax flacido
-Lesion por inhalacion de toxicos
-Traumatismo
craneoencefalico

-Quemaduras

-Transfusiones
multiples

-Sobredosis de
Principios
de Medicina Interna de Harrison, Edicion 18 Vol. 2

Tratamiento.
Es importante la vigilancia estrecha de los pacientes
con insuficiencia respiratoria en los cuales debe
vigilarse estrechamente los lquidos a administrar,
valorar el uso de diurticos y el de tcnicas
ventilatorias que aumenten el volumen y capacidad
residual pulmonar.
MANEJO GENERAL:
-Mantener SaO2 >90.
-Ventilacion Mecanica evitando el volutrauma
-Ventilacion Mecanica permisiva (CO2 libre)
-PEEP de 5-10cm de H2O (en relacion a FiO2
-Restriccion de liquidos (disminucion en los dias de
ventilacion mas no en mortalidad).

ORDENES MEDICAS:
Reposo Absoluto
Monitoreo constante de:
-Ritmo cardiaco.
-Presin arterial: de forma no invasiva como mnimo cada 1
hora o de forma invasiva de requerirlo por la gravedad.
-Oximetra de pulso.
-Capnografa y capnometra.
-Frecuencia cardaca.
-Frecuencia respiratoria.
Cateterizacion de arteria pulmonar
Sondaje vesical y levine segn la situacin
Hidratacin.
Antibiticos.
Soporte nutricional.
Profilaxis de la lcera de estrs.

Tratamiento.

Cateterizacin de arteria pulmonar

Presin de oclusin de la arteria pulmonar (PAOP) 18
mmHg
No se hace de forma rutinaria
Se usa para determinar si el edema pulmonar es cardiognico
si an hay duda en el diagnstico
Algunos pacientes tienen presin diastlica ventricular
izquierda superpuesta a SDRA, por esta razn, PAOP ya no es
incluido como criterio.

ARDS Definition Task Force; Ranieri VM, Rubnfeld GD, Thompson BT, et
al. Acute respiratory distress sndrome: the Berlin definition. JAMA.

Ventilacin mecnica a Presin Positiva.

Los valores convencionales para un
ventilador limitado por volumen en el
SDRA son un volumen corriente de
10 a 15 ml/kg, una PEEP de 5 a 10
cm H2O, una FiO2 60% y frecuencia
mixta asistida/controlada modo de
control-activada por el paciente. Esta
tcnica puede sustituirse por una
ventilacin mandatoria intermitente
con una frecuencia respiratoria
inicial de 10 a 12 respiraciones/min
con PEEP.
Una meseta de presin alta puede

Manejo del Edema

pulmonar.
Esto puede lograrse:
Evitando la sobrecarga hdrica.
Recurriendo precozmente a
intropos cardacos .
Usando
diurticos
y
eventualmente vasodilatadores.
Es conveniente, sin embargo,
una nota de cautela en estos
aspectos, sobre todo en los
primeros das del SDRA, en
que
habitualmente
existe
inestabilidad hemodinmica o
hipovolemia.

Posicin Decbito
Prono.
diferentes
estudios

Los
coinciden en observar un
aumento significativo de la
PaO2/FiO2con la maniobra de
DP en pacientes con SDRA sin
alterar
los
parmetros
hemodinmicos pulmonares ni
sistmicos,
ni
tampoco
modificar las presiones de las
vas
areas
ni
el
volumen/minuto y
que
en
muchos casos permite un
descenso de Lonet
la FiO
de la J,Vincent J.
2y C,Moraine
S,Fontaine
Prone positioning in acute respiratory failure: survey of
PEEP.
Belgian ICU nurses.

En el estudio realizado por

Claude Gurin y cols. (estudio
PROSEVA) en pacientes con
SDRA grave, la aplicacin de
ventilacin
prolongada
en
posicin
prono
disminuy
significativamente
la
mortalidad a los 28 das (16%)
y a los 90 das (16%) en
comparacin con ventilacin
en
posicin
supina,
sin
encontrar
diferencias
significativas
en
las
Archivos de Medicina de Urgencia de Mxico

Membrana de oxigenacin
extracorprea

Brodie, D., Bacchetta, M.

Extracorporeal Membrane
Oxygenation
for ARDS in Adults.
N Engl J Med
2011;365:1905-14.

 La aplicacin del ECMO en el momento crtico

que no existe respuesta a la ventilacin aplicada
permite derivar la mayor parte del flujo
sanguneo de los pulmones, lo que provoca
relajacin del lecho vascular con disminucin de
las presiones de arteria pulmonar , eliminacin
delshunt, la hipoxemia y la acidosis, y mejora la
lesin del parnquima pulmonar y su fibrosis,
siendo de mayor aplicacin en los neonatos por
la frecuencia de lesiones que producen el SDRA.

Brodie, D., Bacchetta, M.

Extracorporeal Membrane
Oxygenation
for ARDS in Adults.
N Engl J Med
2011;365:1905-14.

Brodie, D., Bacchetta,

M. Extracorporeal
Membrane
Oxygenation
for ARDS in Adults.
N Engl J Med
2011;365:1905-14.

CORTICOSTEROIDES.
Uso
Uso controversial
controversial
En altas dosis no se previene el desarrollo de SDRA
ni se altera su curso.
Otros estudios han sugerido que una dosis
moderada (0.5-2.5 mg/kg.da de metilprednisolona)
durante la fase temprana fibroproliferativa reduce
la mortalidad y aumenta los das sin uso de
ventilador.
Todava
Se usanhay
no poca
ms de
7-10 das.
evidencia
que
Todava
hay
poca
evidencia
que apoye
apoye
su
su uso
uso prolongado
prolongado en
en entapas
entapas avanzadas
avanzadas
de
de la
la enfermedad
enfermedad
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

AGENTES VASOACTIVOS.

Igual que el oxido ntrico con la administracin

de Almitrine y de las prostaglandinas I2 y E1
puede aliviarse la vasoconstriccin pulmonar
hipxica disminuyendo el shunt y aumentando
la PaO2prospectivos
.
Se
requieren
Senotablemente
requieren estudios
estudios
prospectivos
aleatorios
aleatorios para
para definir
definir el
el papel
papel de
de
estos
estos agentes
agentes en
en el
el SDRA.
SDRA.
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

PRONSTICO
Factores de Mal Pronostico:
-Hepatopatia crnica
-Sepsis
-Disfuncin de otros rganos
-Edad Avanzada
-Ausencia de mejora en la primera semana de
tratamiento.
En la mayora de los pacientes que sobreviven la
funcin pulmonar vuelve a recuperarse o con
disfuncin leve en 6-12meses a pesar del dao
severo pulmonar inicial.
2010 Pontificia Universidad Catlica de Chile Publicacion Parte V seccion 12 capitulo

COMPLICACIONES.
Es frecuente en los pacientes
con
ARDS
manejados
con
ventilacin
mecnica
el
barotrauma.
Aquellos
con
compliancias
pulmonares muy bajas (p.e.<20
cm de agua).
Se asocia muy estrechamente
con la distensin alveolar, la
cual se correlaciona muy bien
con picos de presin inspiratoria
altos.

PREGUNTAS
!!

PREGUNTAS !!
1.-

Segn la clasificacin de Berln, de

acuerdo a la relacin de PaO2/FIO, dnde
se ubicara un paciente con SDRA grave?
A) PaO2/FIO
B) PaO2/FIO
C) PaO2/FIO
D) PaO2/FIO

100 mmHg con PEEP 3 cm H2O

100 mmHg con PEEP 5 cm H2O
50 mmHg con PEEP 5 cm H2O
5 mmHg con PEEP 100 cm H2O

Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

PREGUNTAS !!
2.- Biomarcador de fibrosis pulmonar de
mal pronstico
A) Oxido ntrico exhalado
B) PCR
C) Procolgena tipo III
D) Ninguna de las anteriores

Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

PREGUNTAS !!
3.- Tratamiento de primera eleccin para
SDRA
A) Corticoesteroides
B) Oxido Ntrico
C) Ventilacin mecnica con volumen corriente
bajo
D) Posicin decbito-prono

Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014