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    Hemorragia Post Parto

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    Aldo Aguilar
    Este documento define la hemorragia postparto y discute su frecuencia, causas, diagnóstico y manejo según el nivel de complejidad del establecimiento de salud. La hemorragia postparto se define como una pérdida de sangre mayor a 500 cc después del parto vaginal o más de 1000 cc después de una cesárea. Las causas más comunes son la atonía uterina, la retención de placenta y las laceraciones del canal de parto. El manejo incluye medidas como la administración de oxitocina, masaje uterino, re

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    Hemorragia Post Parto

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    Este documento define la hemorragia postparto y discute su frecuencia, causas, diagnóstico y manejo según el nivel de complejidad del establecimiento de salud. La hemorragia postparto se define como una pérdida de sangre mayor a 500 cc después del parto vaginal o más de 1000 cc después de una cesárea. Las causas más comunes son la atonía uterina, la retención de placenta y las laceraciones del canal de parto. El manejo incluye medidas como la administración de oxitocina, masaje uterino, re

    Descripción original:

    Centro Obstetrico hcmm

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    Hemorragia Post Parto

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    HEMORRAGIA POST

    PARTO

    Objetivos de la sesin
    Definir HPP.
    Examinar
    su
    frecuencia
    y
    factores causales.
    Discutir
    las
    mejores prcticas
    para
    el
    diagnstico
    y
    manejo.

    Hemorragia Puerperal
    Atona
    Uterina

    Inversi Retenci Acretism


    n
    n
    o
    Uterina Placenta Placenta
    ria
    rio

    Obst. Mara del Pilar Cotrina Cceres

    Definicin
    Hemorragia
    postparto:
    Prdida
    sangunea mayor de 500
    cc.
    despus
    de
    la
    expulsin de la placenta
    durante
    las
    24
    h.
    despus
    del
    parto
    vaginal o ms de 1000
    cc. por cesrea.
    Hemorragia postparto
    tarda:
    Prdida
    sangunea despus de
    las 24 h. post parto,
    hasta la culminacin del
    puerperio.
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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Hemorragia postparto
    Tambin se define por:
    a) Sangrado
    post
    parto con cambios
    hemodinmicos que
    requiere transfusin
    de sangre.
    b) Diferencia
    de
    hematocrito en ms
    del
    10%,
    en
    comparacin
    al
    ingreso.
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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Etiologa
    Hemorragia intraparto:
    Retencin de placenta.
    Hemorragia postparto:
    Atona uterina.
    Retencin de restos o alumbramiento incompleto.
    Lesin del canal del parto (laceraciones y/o
    hematomas).
    Inversin uterina.
    CID.
    Hemorragia postparto tarda:
    Retencin de restos.
    Sub involucin uterina.
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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Frecuencia y Cuadro
    Clnico
    Frecuencia:
    10% de los partos.
    Cuadro Clnico:
    Sangrado
    vaginal
    abundante.
    Taquicardia.
    Hipotensin arterial.
    Taquipnea.
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    Factores o riesgos
    asociados

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    Diagnstico
    Atona uterina

    Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se


    contrae.

    Retencin de placenta Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento


    espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento
    dirigido.
    Retencin de restos Sub involucin uterina, placenta se encuentra incompleta (ausencia
    placentarios
    y/o de cotiledones o parte de membranas ovulares).
    restos de membranas
    Lesin del canal del Sangrado continuo con tero contrado.
    parto
    Inversin uterina
    tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en
    canal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico
    agudo.
    Diagnstico
    diferencial

    Trastornos de la coagulacin.

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    Exmenes Auxiliares
    1.

    2.

    De patologa clnica:
    Hemoglobina o hematocrito.
    Grupo sanguneo y factor Rh.
    Perfil de coagulacin , en caso de
    no
    contar
    con
    laboratorio
    implementado , realizar tiempo
    de coagulacin, Sangra o Test
    de Wiener (Prueba de retraccin
    del cogulo).
    Pruebas cruzadas.
    RPR o VDRL.
    Test de Elisa VIH o prueba rpida.
    Urea, Creatinina.
    De imgenes:
    Ecografa obsttrica.

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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Manejo segn nivel


    de complejidad y
    capacidad resolutiva
    1. Medidas generales y
    teraputica

    Establecimientos FONP
    (Categoras I-1, I-2, I-4)
    Reconocer signos de alarma.
    Va endovenosa ClNa 9%o 1000 cc con oxitocina 20 UI o 2
    ampollas 10 UI, a razn 40 a 60 gotas por minuto por
    cateter N 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda
    va solo con ClNa 9%o 1000 cc, pasar 500 a chorro y
    continuar 30 gotas por minuto.
    Masaje uterino externo y bimanual (profesional capacitado).
    Monitoreo estricto FV y signos de alarma.
    Referir oportunamente luego de:
    Extraccin digita de coagulos del tero (profesional capacitado).
    Si hay desgarro de canal del parto taponamiento con gasa
    (profesional capacitado).

    Comunicar al establecimiento que se refiere.


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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Masaje uterino externo e


    interno

    Establecimientos FONB
    (Categora I-4)
    Colocar va endovenosa ClNa 9%o 1000 cc con oxitocina
    20 UI o 2 ampollas 10 UI, a razn 40 a 60 gotas por
    minuto por cateter N 18. Si el sangrado es abundante,
    colocar segunda va solo con ClNa 9%o 1000 cc, pasar
    500 a chorro y continuar 30 gotas por minuto.
    Si la paciente contina hemodinmicamente inestable
    ver Gua de Prctica Clnica de manejo del shock
    hipovolmico.
    Colocacin sonda vesical con bolsa colectora.
    Examen abdominal y revisin del canal del parto con
    valvas.
    Tratamiento segn la causa:
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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    a)

    Atona uterina

    Aplicar Oxitocina como FONP. Si el sangrado es abundante


    colocar segunda va slo ClNa y pasar 500 cc. Chorro y
    continuar 30 gotas por minuto.
    Evacuacin vesical.
    Aplicar Ergometrina 1 amp. (0,2 mg.) IM con PA normal,
    sin preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos.
    Compresin bimanual externa.
    Ante sospecha de retencin de restos o membranas, con
    profesional capacitado, proceder a revisin manual de
    cavidad uterina, extraer cogulos y restos.
    Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o
    realizar taponamiento uterino.
    Referir con monitoreo continuo con profesional capacitado
    en manejo de shock hipovolmico.

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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Control de diuresis
    Colocar
    sonda
    Foley N 14 12
    rotular da y hora
    en que se coloc.
    Medir
    horaria.

    diuresis

    Menos
    cc./hora
    oliguria.

    30
    =

    b)

    Retencin de placenta
    Evacuacin vesical.
    Realizar tacto vaginal y determinar la localizacin de la
    placenta.
    Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta
    realizando elevacin del fondo uterino con una mano sobre
    el abdomen y traccin sostenida del cordn con la otra
    (maniobra de Brandt-Andrews).
    De no estar desprendida la placenta aplicar a travs de la
    vena umbilical 50 cc. De ClNa 9%o con 20 UI Oxitocina.
    Si no hay signos de desprendimiento y no sangra,
    sospechar
    de
    acretismo
    placentario
    y
    referir
    inmediatamente a establecimiento FONE, con doble va EV.
    Con profesional capacitado y paciente con retencin
    placentaria con sangrado vaginal profuso y lugar de
    referencia a ms de 2 horas, proceder a extraccin manual
    de placenta.

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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    c) Laceracin del canal del parto


    Revisin del canal del parto con valvas Doyen, identificar
    el lugar de sangrado y reparar:
    Desgarros perineales y vaginales de I y II grado:
    suturar con catgut crmico 2/0.
    Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos
    Foerster los bordes del desgarro y suturar. Referir si
    no cuenta con profesional capacitado. En lo posible
    clampar el ngulo sangrante con pinza Foerster.
    Hematomas: referir a la paciente si son de tamao
    considerable.
    En casos de desgarros perineales de I y IV grado, o
    ante la imposibilidad de suturar o identificar el lugar
    del sangrado, realizar compresin vaginal continua
    con gasas y referir inmediatamente.
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    d) Retencin de restos placentarios


    (alumbramiento incompleto)

    Revisin de placenta y
    membranas luego de
    alumbramiento.
    Ante
    sospecha
    de
    retencin de restos o
    menbranas, y si cuenta
    con
    personal
    profesional capacitado,
    proceder a la revisin
    manual de cavidad
    uterina,
    extraer
    cogulos y restos.

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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    e) Inversin uterina
    Colocar VE
    con
    ClNa
    9%o y referir
    a
    establecimie
    nto
    con
    FONE.
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    f) En hemorragia puerperal tarda

    Referir
    con
    infusin
    de
    Oxitocina 20
    UI en 1000 cc.
    de ClNa al 9%
    a 40gotas por
    minuto EV.
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    Establecimientos FONE (Categora


    II-1, II-2)
    Hemorragia puerperal inmediata
    Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
    Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
    Canalizar otra va EV con catter N 18, con ClNa 9%o 1000
    cc., considerar uso de Oxitocina (debe tener 2 vas seguras).
    Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar
    segn protocolo de Shock hipovolmico.
    Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda
    Foley con bolsa colectora.
    Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de
    la intervecnin a realizar y sus posibles complicaciones.
    Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del
    parto con valvas para determinar las posibles causas.
    Tratamiento segn la causa:
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    a) Atona uterina
    Instalar VE con ClNa al 9%o 1000 cc. con Oxitocina (20 UI o
    2 ampollas de 10 UI), a razn de 40 a 60 gotas por minuto,
    con cateter N 18. Si el sangrado es abundante colocar
    segunda va solo con ClNa, pasar 500 cc. a chorro y
    continuar a 30 gotas por minuto.
    Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y
    restos.
    Masaje uterino bimanual.
    Aplicar Ergometrina 0.2 mg. IM, que se puede repetir a los
    15 minutos.
    Si no cede, pasar a SOP para:

    Infiltracin de los cuernos uterinos con Oxitocina.

    Puntos de B. Lynch, si la paciente desea conservar la


    fertilidad, siempre y cuando se consiga cohibir la
    hemorragia.

    Histerectoma total.
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    b) Retencin de placenta

    Extraccin manual de placenta.

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    c) Laceracin del canal


    del parto

    Revisin del canal del parto


    con valvas Doyen, identificar
    el lugar de sangrado y
    reparar:

    Desgarros perineales y
    vaginales:
    suturar
    con
    catgut crmico 2/0.

    Desgarro cervical: pinzar


    con pinza de anillos los
    bordes del desgarro y
    suturar con catgut crmico
    2/0.

    Antibioticoterapia Ampicilina
    1 gr. EV cada 6 horas y
    Gentamincia 160 mg./da en
    desgarrro de IV grado.

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    d) Hematomas
    Debridarlos
    y
    realizar
    hemostasia
    en SOP.

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    e) Rotura uterina

    Pasar a sala de
    operaciones
    para
    reparar
    las
    laceraciones uterinas
    o
    realizar
    histerectoma segn
    la extensin de la
    rotura,
    su
    localizacin,
    estado
    de la paciente y sus
    expectativas
    reproductivas.

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    f)
    Retencin
    de
    restos
    (alumbramiento incompleto)
    Instalar VE con
    ClNa 9%o ms
    20 UI Oxitocina.
    Si
    hay
    evidencias
    ecogrficas de
    restos
    endouterinos,
    proceder al LU.
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    g) Inversin uterina

    Pasar a SOP y administrar


    anestesia general.
    Si la placenta no se
    desprendi, realizar la
    reposicin del tero y
    separarla despus.
    Reposicin manual del
    tero empujando el fondo
    con la punta de los dedos
    con la palma hacia arriba.
    De no lograrlo reponer el
    tero
    realizar
    histerectoma
    total
    abdominal.

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    Hemorragia puerperal tarda

    Retencin de restos:

    Instalar VE con ClNa 9%o ms 20 UI


    Oxitocina.

    Legrado puerperal: debe realizarse


    con cuidado porque el tero
    puerperal es muy friable y de fcil
    perforacin.

    Uso de antibiticos.
    Sub involucin uterina

    Instalar VE con ClNa 9%oms 20 UI


    Oxitocina.

    Legrado puerperal.

    Antibitico terapia: Ampicilina 2 gr.


    EV cada 6 h. ms Gentamicina160
    mg./da, o Ampicilina 2 gr. EV c/6
    horas ms Metronidazol 500 mg. EV
    c/8 h. ms Gentamicina 160 mg./da.

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    2. Signos de alarma: Hemorragia


    intraparto y postparto
    Sangrado vaginal
    abundante en
    gestante o
    purpera.
    Taquicardia
    materna.
    Hipotensin arterial.
    Taquipnea.
    Palidez marcada.
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    3. Criterios de alta: Hemorragia


    intraparto y postparto
    Solucin
    de
    factor
    etiolgico observacin por
    lo menos 24 horas para ser
    dada de alta, luego del
    parto vaginal. Durante ese
    tiempo
    monitoreo
    de
    funciones
    vitales,
    exmenes
    auxiliares
    y
    sntomas
    (en
    especial
    sangrado).
    Contemplar posibilidad de
    manternerla
    bajo
    observacin en la casa de
    espera.
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    4. Pronstico

    Depender de
    la
    patologa
    subyacente y
    del tipo de
    tratamiento.

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    Complicaciones
    Anemia aguda.
    Shock
    hipovolmico.
    CID.
    Insuficiencia
    renal.
    Panhipopitutaris
    mo.
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    Criterios de referencia y
    contrarreferencia

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    OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. Aprobado mediante RM N

    Taj
    Mahal
    Construido
    por
    el
    emperador
    musulmn
    Shah
    Jahan, entre 1631 y
    1654 en la ciudad
    de Agra - India, a
    orillas del Yamuna,
    en honor de su
    esposa
    favorita
    Arjumand
    Bano
    Begum,
    ms
    conocida
    como
    Mumtaz
    Mahal,
    quien muri en el
    post parto dando a
    luz a su 14 hija.

    Lic. Obst. Mara del Pilar Cotrina Cceres


    mariapcc@hotmail.com
    996207930

    !Muchas gracias!

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