BIENVENIDOS

ICTERICIA NEONATAL

Dra. Luisy Giménez L.

Pediatra Neonatólogo
Adjunto-Servicio de Patología
Neonatal HCUAMP
 ICTERICIA NEONATAL

• El término ictericia neonatal

designa todas las situaciones
en las que la bilirrubina sérica
está lo suficientemente
elevada para causar un tinte
amarillento visible en la piel
y/o esclerótica.

• La ictericia clínica progresa de

la cara hacia los miembros
inferiores, en dirección
cefalopedal y en proporción
aproximada a los niveles de
aumento de la bilirrubinemia
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

Circulación
enterohepática de
bilirrubina
FACTORES PREDISPONENTES EN
RECIEN NACIDOS SANOS
ALTO
* Bilirrubina en la zona de alto riesgo del nomograma de Bhutani
* Ictericia precoz (primeras 24 hs de vida)
* Incompatibilidad sanguínea
* Enfermedad hemolítica (Deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa u otra)
* Prematurez
* Hermano que requirió fototerapia
* Cefalohematoma u otros hematomas
* Lactancia materna insatisfactoria con excesiva pérdida de
peso
* Raza amarilla
FACTORES PREDISPONENTES EN RECIEN
NACIDOS SANOS

MEDIO
* Bilirrubina en zona intermedia del nomograma de Bhutani.
* Edad gestacional de 37 y 38 semanas
* Hermano anterior ictérico
* Hijo de madre diabética
* Sexo masculino
BAJO
* Bilirrubina en la zona de bajo riesgo del nomograma de Bhutani
* Edad gestacional de 41 semanas o más
* Egreso institucional con más de 72 hs
* Alimentación por biberón
* Raza negra
 CAUSA DE HIPERBILIRRUBINEMIA

AUMENTO EN LA PRODUCCION DE DEFICIT DE TRANSPORTE

BILIRRUBINA
* Enfermedad hemolítica del recién nacido. * Prematuridad.
* Incompatibilidad ABO y Rh * Hipoalbuminemia.
* Carencias enzimáticas de los eritrocitos. * Aniones: exógenos (salicilatos,
* Alteraciones en la morfología sulfamidas, oxacilina, cefalotina,
eritrocitaria. gentamicina).
* Fármacos y toxinas. * Endógenos (hematina, ácidos
* Infecciones bacterianas, víricas (CMV, biliares, ácidos grasos no
hepatitis, sífilis, toxoplasmosis). esterificados).
* Hemoglobinopatías.
* Sangre extravasada (Cefalohematoma,
hemorragia suprarrenal).
* Policitemia.
 CAUSA DE HIPERBILIRRUBINEMIA

DEFICIT DE CAPTACION
* Enfermedad de Gilbert. * Déficit de glucosa necesaria
DEFICIT DE CONJUGACION para la formación de UDPG.
* Fisiológica. * Hipoglicemia.
* Alteración parcial del sistema * Galactosemia.
glucuronil transferasa. * Ayuno prolongado.
* Fármacos: cloranfenicol, * Pretérmino.
novobiocina, vitamina K, * Déficit congénito de enzimas.
salicilatos, hidracidas, * Enfermedad de Gilbert.
etcétera.
* Enfermedad de Crigler-Najjar.
* Síndrome de Lucey Driscoll.
* Hipoxia.
* Hipotiroidismo
 CAUSA DE HIPERBILIRRUBINEMIA

COLESTASIS
DEFICIT DE TRANSPORTE
* Colestasis enterohepática.
INTRACELULAR Y EXCRECION * Déficit de alfa 1-antitripsina.
* Enfermedad de Dubin-Johnson. * Galactosemia, Tirosinosis,
* Enfermedad de Rotor. hipermetionemia, hipopituitarismo
idiopático.
AUMENTO EN LA CIRCULACION
* Fármacos (ampicilina, clorpromazina,
ENTEROHEPATICA bromosuftaleína).
* Estenosis hipertrófica del píloro. * Sepsis, hepatitis, infecciones
* Atresia o estenosis intestinal. intrahepáticas.
* Enfermedad de Hirschprung. * Fibrosis quística.
* lleo meconial. * Síndrome de bilis espesa (hemólisis
* masiva, deshidratación grave).
lleo paralítico.
* Colestasis extrahepática.
* Sangre deglutida.
* Atresia de vías biliares.
* Lactancia materna
* Quiste de colédoco.
* Ayuno prolongado
* Páncreas anular, etcétera
 DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES:
* Tipeaje de los padres.

* Hermanos previos con ictericia.

* Alimentación.

* Embarazo-parto.

* Evaluar Bhutani ( según horas de vida )

EXAMEN FISICO: Kramer

LABORATORIO
 Factores de riesgo asociados a
hiperbilirrubinemia severa: aap

* Bilirrubina en zona de alto riesgo(95%percentil)

>8 mg/ dl en < 24 horas.
>13 mg/ dl a las 48 horas
>de 16 mg/ dl a las 72 h .
> 17 mg/ dl posteriormente
* Ictericia < 24 h
* Incompatibilidad ABO.
* EG: 35-36sem-
* Cefalohematoma , trauma, Policitemia-
* LM Exclusiva, perdida de peso >10%
* Hermano(a) con historia de ictericia con foto.
* Raza: asiática, hispano.
* Hijo de madre diabética.
* sexo masculino.
Bhutani et al / Pediatr Clin N Am (2004)
Cinco Zonas Dérmicas de Ictericia y la
Bilirrubina Sérica, descrita por Kramer

Zona Bilirrubina (mg/dl) DE

Dérmica Media
1 5,9 0,3
2 8,9 1,7
3 11,8 1,8
4 15,8 1,7
5 >15
 ICTERICIA NEONATAL

EXISTEN VARIABLES ASOCIADAS QUE DISTORSIONAN LA APRECIACIÓN CLÍNICA:

a) RN que se aprecian menos ictéricos en relación a los valores de bilirrubinemia:

* Ictericia precoz ( por falta de tiempo para impregnación)
* Presencia de poliglobulia que enmascara la ictericia
* Niños con piel morena
* Niños en fototerapia

b) R.N. que se aprecian más ictéricos en relación a los valores de bilirrubinemia:

* Ictericia tardía por aumento del tiempo de impregnación
* Presencia de anemia
* Niños de piel blanca
* RN prematuros
* Evaluación con luz artificial (Luz fluorescente)
* Medio ambiente con tonalidad amarilla (cortinas, paredes, etc)
Evaluación del Neonato Ictérico

Es conveniente tener una conducta bien

sistematizada para todos los casos de
ictericia neonatal. Tal enfoque debe partir
de las siguientes consideraciones:

¿Es una Ictericia Fisiológica o no Fisiológica?

Si no es Fisiológica, ¿Hay Hemólisis?

¿Que pruebas de laboratorio se necesitan?

¿Si existen riesgos para el niño?

¿Cual es la terapia más apropiada?

 ICTERICIA FISIOLOGICA

* Aparece después de las 24 horas.

* Bilirrubina total < o = a 12 mgr/ dl.
* No hay aumento de la bilirrubina directa
* No dura más de 1 semana
* No se asocia con kernicterus a excepción de los prematuros
muy pequeños.

La ictericia en rango fisiológico no excluye la posibilidad de que

ésta represente un proceso patológico. En RNPT enfermos se han
asociado niveles fisiológicos con el hallazgo de impregnación
nuclear en la autopsia.
 ICTERICIA FISIOLÓGICA
SUSTRATO
* Mayor cantidad GR
* GR vida ½+ corta (90 días)
METABOLISMO HEPÁTICO
* Captación deficiente por menor [ ] albúminas y menor afinidad a Bb
* Inhibición competitiva receptores hepáticos Bb: ácidos grasos, AB, AAS.
* Conjugación defectuosa por menor [ ] glutationtransferasa y menor nivel
UDPGT
CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA
* Mayor cantidad monoglucuronidos fácilmente desconjugados
* Mayores niveles Beta glucuronidasa
* Ausencia bacterias y menor conversión a urobilinoides
* Gran cantidad bilirrubina en meconio (1g = 1mg Bb)
 ICTERICIA PATOLÓGICA

* Aparece antes de las 24 horas.

* Aumento de la bilirrubina total > 5 mgr /dl / día o > de 0,5

mgr/dl/hora.
* Bilirrubina Total > 12 mg/ dl.

* Aumento de la B. Directa > 1,5- 2 mg /dl

* Duración > de 1 semana en RNAT o > de 2 semanas en RNPT .

* B.Total > Perc 95 % para la edad.

 ICTERICIA NEONATAL

LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA SUGIERE

CONSIDERAR LA ICTERICIA DENTRO DE LOS SIGUIENTES
FACTORES:

a.- Factores que sugieren actividad hemolítica.

b.- Signos clínicos que sugieren otras enfermedades (Sepsis,

galactosemia): Vómitos, Letargia, alimentación deficiente,
hepatoesplenomegalia, pérdida de peso excesiva, inestabilidad
térmica, taquipnea.

c.- Signos de ictericia colestásica sugerentes de atresia vías biliares

u otras causas: Orinas oscuras, deposiciones descoloreadas,
ictericia persistente.
 Recién nacido con Enfermedad
Hemolítica:
* Historia familiar de enfermedad hemolítica o de
Exanguinotransfusión en otros hermanos.

* Inicio de la ictericia antes de las 24 horas.

* Aumento de la bilirrubina por encima de 0,5 mg/dl/hora.

* Palidez por anemia y hepatoesplenomegalia.

* Aumento abrupto de la bilirrubina después de 24-48 horas.

* Falla de la fototerapia en bajar o controlar el nivel de bilirrubina

(debe decrecer 1-2 mg/dl cada 4-6 horas de terapia).
 Recién nacido con Enfermedad
Hemolítica:

Ante la sospecha de
hemólisis, se debe realizar Signos de Hemólisis:
urgentemente:

• Tipeaje materno y neonatal. • Anemia.

• Prueba directa de Coombs. • Reticulocitos.
• Hemoglobina, reticulocitos. • Bilirrubinas elevadas.
• Bilirrubina T y Fr. • Prueba de Coombs directa
• Frotis de sangre periférica positiva, que indica la
isoinmunización de la madre.
 SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
HEMOLÍTICA

* Coombs positivo

* Ictericia < de 24 horas de vida.

* Descenso de hemoglobina.

* Aumento de B > de 0.5 mgr/kg/ hora

* Reticulocitos > 10 %

* Relación bilirrubina /albumina > 7

 INCOMPATIBILIDAD RH
* Condición : madre RH - / Feto RH +
* Padre homocigoto : 100 % hijos serás RH +/ si es heterocigoto
50% serán RH +.
* 1° hijo no afectado,2° hijo más afectado.
* Síntomas : desde leves hasta fatales. Puede ocurrir aborto en
el 2° trimestre, muerte fetal, Enf. Hemolítica.
* Durante el embarazo los Ac maternos destruyen los GR del feto
la Bilirrubina pasa a la placenta y es conjugada y excretada por
la madre
* Al nacer el ↓ de la glucuroniltransferasa impide la conjugación
de grandes cantidades de Bilirrubina y aparece la
hiperbilirrubinemia.
 INCOMPATIBILIDAD RH

Glóbulos rojos del feto pasan al torrente sanguíneo de la

madre a través de la placenta

Madre no tolera GR RH + el sistema inmunológico

identifica a las células fetales RH + como sustancia
extraña y crea anticuerpos contra dichas células.

Anticuerpos Anti RH D atraviesan la placenta hacia el feto

destruyendo los GR circulantes
 INCOMPATIBILIDAD RH
1° etapa ( sensibilización ) se libera Ig M molécula de de
alto peso molecular que no atraviesa la barrera placentaria .
Son dependientes de la cantidad transfundida > de 0,5 cc
aumenta el riesgo 50 a 60 %

2° etapa ( nuevo embarazo ) con ffeto RH + hay

sensibilización precoz se crean Ig G molécula de bajo peso
que atraviesa la barrera placentaria y después de las 16 |
semana crea Anti R H D que destruyen los GR fetales
 PREVENCIÓN

Adecuado control prenatal: interrogatorio /Tipeaje / antecedentes de

sensibilización:

* Aborto previo.
* Embarazo ectópico.
* Placenta previa.DPP-
* Traumatismo uterino.
* Muerte fetal in útero
* Procedimientos obstétricos .
* Extracción manual de la placenta
* Hemorragia feto-materna
 PREVENCIÓN
Estado de los órganos fetales :
tamaño y presencia de líquido en el
Ecografía feto

Grado de hemolisis por la medición

Doppler del flujo de la Arteria cerebral media
fetal la cual Aumenta
en Hemolisis

Grado de hemolisis .se mide la

cantidad de bilirrubina en líquido
Amniocentesis amniotico. Gráfico de Liley
 PREVENCIÓN

•Mide grado de anemia fetal

Cordoncentesis •Toma de muestra de grupo
sanguíneo del feto..
•Transfusiones para corregir la
Anemia fetal

Diagnóstico de sensibilización:
Detección de Coombs directo AC
fijados en la membrana de los
Anticuerpos madre GR fetales.
Al inicio Coombs Indirecto Ac
18 semanas en el suero materno.
2-4 semanas después Títulos > de 1/ 16 : afectación
fetal
 TRATAMIENTO ANTENATAL

Disminuir los títulos de Mejorar la Anemia fetal:

Anticuerpos maternos:

Transfusión intravascular ,por

• Inmunosupresores ecografía se ubica la vena
• Corticoides. umbilical y se transfunde
• Plasmaféresis sangre O RH -

• Ig EV
 PROFILAXIA
MATERNA:
ANTENATAL: * |° mitad del embarazo si hay
aborto. Embarazo ectópico. o
si se realiza exploraciones
riesgosas
* Administrar a las 28
* 300 microgramos de Ig Anti RH
semanas de embarazo D : 72 horas post-parto-
Durante el parto: vía de
300 microgramos de Ig
elección : vaginal.
Anti RH D / si el padre es * Tomar muestra de sangre de
RH + cordón y solicitar : RH,
Coombs directo HC,BT y
BF,proteinas
* Alumbramiento espontaneo
 INCOMPATIBILIDAD ABO

* Es la más frecuente de las incompatibilidades sanguíneas maternas

fetales. Se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B.
* Las manifestaciones clínicas de la EHPN son el resultado del grado
de hemólisis y de producción compensatoria de eritrocitos del feto.
Al nacer, la mayoría de los recién nacidos se ven relativamente
normales, con anemia mínima y discreta hepatoesplenomegalia
* 45 y 50 % de los recién nacidos afectados no requieren tratamiento
* 25-30 % la anemia es moderada y la eritropoyesis es insuficiente
para mantener un adecuado nivel de Hb fetal, el íctero es severo con
riesgo de kernicterus
* Entre el 20 y 25 % de los fetos en estas condiciones desarrolla un
hidrops fetal in útero
 DIFERENCIA ENTRE
ISOINMUNIZACIÓN ABO Y Rh
PARAMETRO CLINICO ISOINMUNIZACIÓN ABO ISOINMUNIZACIÓN Rh
Valor del tamizaje materno Ninguno Muy importante
Afección de embarazos
Variable Usualmente peor
siguientes
Prueba de Coombs Negativa o débilmente + ++ a ++++
Hemoglobina del cordón Normal Normal o Baja
Hepatoesplenomegalia +o- ++
Esferocitos en sangre
+++ +
periférica
Ictericia Variable Moderada a Severa
Prevención Ninguna RhoGAM
Anemia tardía Rara Común
 DIAGNÓSTICO

BILICHECK(SPECTRX) usa
espectrofotometría para
detección bilirrubina sérica.

Utilidad como test de

screening para ictericia
neonatal ha sido bien
probada en diversos
estudios y resultados
confirman buena
correlación entre B.
transcutánea(TcB) y niveles
de B. sérica con
sensibilidad y especificidad
razonables.
¡GRACIAS!