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    Uroginecologia Clase 2023

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    Charles Zapata
    Este documento describe las alteraciones del piso pélvico como prolapso de órganos pélvicos, incontinencia urinaria e incontinencia fecal. Explica factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y anatomía funcional del piso pélvico.

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    Uroginecologia Clase 2023

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    Charles Zapata
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    Este documento describe las alteraciones del piso pélvico como prolapso de órganos pélvicos, incontinencia urinaria e incontinencia fecal. Explica factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento y anatomía funcional del piso pélvico.

    Título original

    UROGINECOLOGIA CLASE 2023

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    ALTERACIONES DEL PISO PELVICO

    (Disfunción del Piso Pélvico)

    DR. WILDER CORDOVA MARCELO


    DISFUNCION DEL PISO PELVICO

    • PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS


    • INCONTINENCIA URINARIA
    • INCONTINENCIA FECAL
    • DISFUNCION SEXUAL
    • DOLOR PELVICO
    INCONTINENCIA URINARIA

    ICS (INTERNATIONAL CONTINENCE


    SOCIETY)
    • Cualquier pérdida involuntaria de
    orina que represente un problema
    higiénico y social.
    EPIDEMIOLOGÍA

    • Prevalencia: 51% de mujeres adultas en


    USA.
    • Amenaza económica: 65 billones de $
    anuales.
    • Disminución de la calidad de vida y de la
    productividad.
    • Aumento de ansiedad y/o depresión.
    • etc
    INCONTINENCIA
    URINARIA

    ESFUERZO URGENCIA MIXTA

    PERDIDA
    PERDIDA
    INVOLUNTARIA DE
    INVOLUNTARIA DE AMBOS
    ORINA ACOMPAÑADA
    ORINA ASOCIADA AL COMPONENTES
    O PRECEDIDA DE
    ESFUERZO
    URGENCIA

    HIPERMOTILIDAD IU POR REBOSAMIENTO


    URETRAL.
    DEFICIENCIA
    IU FUNCIONAL
    INTRINSECA DEL
    ESFINTER.
    FACTORES DE RIESGO

    • Edad • Uso de diuréticos.

    • Paridad • Mala salud en general.


    • Obesidad
    • Ejercicios de alto impacto.
    • Historia de HAT
    • Comorbilidad médica • PARTO VAGINAL.
    DIAGNOSTICO

    HISTORIA CLINICA
    • Puede establecer la diferencia entre IU transitoria y crónica. Tambien entre los tipos de IU.
    • TOILETED (IU transitoria)
    • Naturaleza y duración de los síntomas

    EXAMEN FISICO
    • Guiado por HC.
    • Exámen pélvico y neurológico: (cognitivo y funcional)
    • Test de la TOS (IUE).
    • Prueba del hisopo (hipermotilidad uretral).
    • Medir el residuo vesical post micción. (ecografía, cateterización)
    • Pruebas urodinámicas: rara vez necesarias.

    LABORATORIO
    • Examen completo de orina: infección, hematuria, proteinuria, glucosuria.
    • Pruebas de funcion renal (obstrucción)
    TRATAMIENTO

    MANEJO CONSERVADOR DE LA IU

    • INGESTA DE LIQUIDO
    • MICCION PROGRAMADA
    • REDUCCION DE CAFEINA Y GASEOSAS
    • ACTIVIDAD FISICA
    • SUSUPENDER TABACO
    • REDUCCION DEL PESO
    • MANEJO DE MEDICAMENTOS Y COMORBILIDADES (GERIATRICOS)
    • EJERCICIOS DEL PISO PELVICO (KEGEL) IUE. 29%-59% EXITO
    TRATAMIENTO

    INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO

    • DISPOSITIVOS MECANICOS : VAGINALES


    (CONOS ,PESARIOS); TAPONES URETRALES.
    • NO EXISTEN MEDICAMENTOS APROBADOS
    POR FDA
    • INYECCION DE AGENTES TRANS O
    PERIURETRALES
    • BALONES INTRAVESICALES

    • TOT
    • URETROPEXIA
    TRATAMIENTO

    INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA

    • ANTIMUSCARINICOS: PREVIENEN ESPASMO


    RECURRENTE DEL DETRUSOR. EFECTOS
    SECUNDARIOS (TAQUICARDIA, EDEMA,
    CONFUSION, CONSTIPACIÓN, VISION
    BORROSA)
    • SELECTIVOS :DARIFENACINA, SOLIFENACINA
    • NO SELECTIVOS: OXIBUTIDINA, TOLTERODINA
    • BETA AGONISTAS:
    • MIRABEGRON: RELAJA DETRUSOR. E.S.
    (CEFALEA, MAREOS, HTA, MALESTAR
    GASTORINTESTINAL).
    • ESTROGENOS (INTRAVAGINAL)
    • BOTOX INTRAVESICAL(FDA)
    • NEUROMODULACION
    PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS
    EPIDEMIOLOGIA
    • La incidencia y prevalencia de POP es difícil de estimar.
    • Prevalencia de POP 3-50%
    • Algún tipo de POP 41 % de mujeres histerectomizadas y 38% de mujeres no
    histerectomizadas (WHI)
    • Prevalencia de Incontinencia urinaria: 40% periodo reproductivo, 50% en post
    reproductivo.
    • Incontinencia anal: 6-28% de población femenina(EEUU)
    • 6% de mujeres con POP tienen 20-29 años, 31% (50-59 años) y 50% (80 a más años)
    FISIOPATOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

    • LESION DEL MUSCULO ELVADOR DEL ANO

    • ESTIRAMIENTO Y RUPTURA DE LOS ELEMENTOS DE SOSTEN (FASCIAS Y LIGAMENTOS)


    PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS

    DEFINICION: Descenso o protrusión de los órganos pélvicos y/o paredes


    vaginales desde su localización normal a través del hiato genital.
    NOMENCLATURA
    NOMENCLATURA NOMENCLATURA
    ANTIGUA ACTUAL

    Pared anterior de la Cistocele Prolapso del


    vagina Uretrocistocele compartimento
    anterior.

    Pared posterior de la Rectocele Prolapso del


    vagina. Enterocele compartimento
    posterior.

    Útero o cúpula vaginal Histerocele Prolapso apical


    Prolapso de cúpula
    COMPARTIMENTOS DE LA PELVIS

    ANTERIOR

    POSTERIOR

    MEDIO / APICAL
    COMPARTIMENTOS DE LA PELVIS

    ANTERIOR

    POSTERIOR

    MEDIO / APICAL
    COMPARTIMENTOS DE LA PELVIS

    ANTERIOR

    POSTERIOR

    MEDIO / APICAL
    ANATOMIA FUNCIONAL

    Niveles de De Lancey
    ANATOMIA FUNCIONAL

    Dirección de la vagina

    EJE VERTICAL INFERIOR


    ANATOMIA FUNCIONAL

    Dirección de la vagina

    EJE HORIZONTAL MEDIO


    ANATOMIA FUNCIONAL

    Dirección de la vagina

    EJE VERTICAL SUPERIOR


    NIVEL 1
    NIVEL DE SUSPENSIÓN (eje vertical superior)
    Ligamentos cardinales
    Ligamentos uterosacros

    NIVEL 2
    NIVEL DE INSERCIÓN (eje horizontal)
    Fascia pubocervical (HAMACA)
    Tabique rectovaginal

    Músculo melevador del ano.

    NIVEL 3
    NIVEL DE FUSIÓN (eje vertical inferior)
    Membrana perineal
    Diafragma urogenital
    Integración del cuerpo perineal
    NIVEL 1
    SUSPENSIÓN (eje vertical superior)
    Ligamentos cardinales
    Ligamentos uterosacros

    NIVEL 2
    INSERCIÓN (eje horizontal)
    Fascia pubocervical (HAMACA)
    Tabique rectovaginal

    Músculo elevador del ano.

    NIVEL 3
    FUSIÓN (eje vertical inferior)
    Membrana perineal
    Diafragma urogenital
    Integración del cuerpo perineal
    NIVEL 1
    SUSPENSIÓN (eje vertical superior)
    Ligamentos cardinales
    Ligamentos uterosacros

    NIVEL 2
    INSERCIÓN (eje horizontal)
    Fascia pubocervical (HAMACA)
    Tabique rectovaginal

    Músculo elevador del ano.

    NIVEL 3
    FUSIÓN (eje vertical inferior)
    Membrana perineal
    Diafragma urogenital
    Integración del cuerpo perineal
    NIVEL 1
    SUSPENSIÓN (eje vertical superior)
    Ligamentos cardinales
    Ligamentos uterosacros

    NIVEL 2
    INSERCIÓN LATERAL (eje horizontal)
    Fascia pubocervical (HAMACA)
    Tabique rectovaginal

    músculo elevador del ano

    NIVEL 3
    FUSIÓN (eje vertical inferior)
    Membrana perineal
    Diafragma urogenital
    Integración del cuerpo perineal
    Nivel I “Suspensión”

    Ligamento uterosacro
    Daño del Nivel I

    Prolapso apical
    Nivel II “Inserción lateral”

    Fascia endopélvica: ATFE (arco tendineo de la FE)

    • Anterior: pubocervical
    • Posterior: Tabique recto vaginal.

    Músculo elevador del ano


    Nivel II

    Fascia endopélvica:

    Tejido denso formado por fibras de colágeno, entrelazadas con


    elastina, proteoglicanos, fibroblastos, fibras musculares lisas y
    estructuras vasculares.
    Inserciones de la fascia endopélvica:

    Inserción fascial: ATFE

    Inserción muscular: elevador del ano


    ATFE
    Fascia pubocervical
    Tabique recto vaginal
    Músculo Elevador del Ano

    Pubocoxigeo
    • Pubovaginal
    • Puboanal
    • Puboperineal

    Puborectal

    Ileocoxigeo
    MUSCULO ELEVADOR DEL ANO

    FIBRAS TIPO I

    Contracción lenta. Mantienen tono en reposo cerrando el HG y


    comprimiendo contra el pubis la uretra, vagina y recto.

    FIBRAS TIPO II

    Contracción rápida. Se contraen ante aumentos de la presión


    abdominal.
    Daño del nivel II
    Prolapso de pared anterior .
    Pérdida de soporte LATERAL Pérdida de soporte CENTRAL MEDIAL
    En el prolapso de tipo desplazamiento se Aspecto de la pared vaginal es liso y sin rugosidades.
    Identifican las rugosidades vaginales.
    Daño del nivel II
    Prolapso de pared posterior
    Nivel III “fusión”
    Nivel de fusión: uretra y periné.

    • Membrana perineal

    • Músculos de los genitales externos.

    • Elevador del ano.


    Membrana Perineal

    • Constituida por tejido fibroso.

    • Pelvis anterior a nivel del himen.

    • Desde la uretra, vagina y cuerpo


    perineal a las ramas isquiopubicas.
    Músculos de los Genitales Externos
    Daño del Nivel III
    Desgarro del cuerpo perineal
    Anatomía quirúrgica

    • Ligamento sacroespinoso.

    • Paquete vasculo-nervioso pudendo.

    • Anillo pericervical.

    • Núcleo fibroso central del periné.


    Ligamento sacroespinoso

    Ligamento sacroespinoso

    Ligamento sacrotuberoso
    Paquete vasculo - nervioso pudendo.
    Anillo pericervical:

    • Ligamento Utero sacro y cardinales.

    • Fascia pubocervival y rectovaginal.


    ATFP : Arco tendineo.
    CL : Lig. Cardinal.
    RVF : Fascia recto vaginal
    USL : Lig. Uterosacro.
    CX : Cervix.
    Núcleo fibroso central del periné:

    Pivote de convergencia de vectores de fuerza.

    • Tabique recto vaginal.


    • Membrana perineal.
    • Músculos transverso superficial y bulbocavernoso.
    • Elevador del ano.
    • Esfínter anal externo.
    Concepto funcional

    Presión intraabdominal

    Placa de los elevadores


    Vectores de fuerza
    VALORACION DE LAS ALTERACIONES DEL PISO PELVICO: POPQ

    Historia clínica: Duración, progresión e impacto en la calidad de vida.


    Motivo de consulta:
    Sensación de peso y/o dolor en la región genital.
    Sensación de masa.
    Masa genital palpable.
    Dolor lumbar inespecífico.
    Disfunción sexual.
    Disfunción defecatoria.
    Exámen físico:
    • Estado general: deambulación.
    • Exámen ginecológico: en camilla (litotomía).
    • Screening neurológico básico: reflejo anal y bulbocavernoso.
    Sensiblidad de la piel.
    • Explorar abdomen: ( patología de abdomen superior).
    • Inspección genital: lesiones cutáneas, fístulas, cicatrices (partos
    o cirugías previas).
    • Maniobra de valsalva máximo: (da idea de soporte pélvico).
    • Especulo: características del cérvix, citología. POPQ.
    • Tacto vaginal bimanual: patología de órganos pélvicos, soporte
    del cérvix o cúpula vaginal, evaluación del elevador del ano.
    • Evaluación anal: inspección y TR.
    POPQ (CUANTIFICACION DEL PROLAPSO DE
    ORGANOS PELVICOS)
    • Es el único sistema de clasificación del
    prolapso de órganos pélvicos
    universalmente. ICS 1973
    COMITÉ PARA LA ESTANDARIZACION
    DE LA TERMINOLOGIA
    • Universalmente aceptado y validado.
    1993
    • Punto fijo de referencia: Himen. COMITÉ INTERNACIONAL
    MULTIDISCIPLINARIO
    • Proximal: números negativos.
    1996. AJOG. ESTANDARIZACION DE LA
    • Distal: números positivos. TERMINOLOGIA DEL PROLAPSO DE
    ORGANOS PELVICOS EN LA MUJER Y
    DISFUNCION DEL PISO PELVICO
    • Puntos definidos: (RICHARD BUMP ET AL.)
    • 2 en pared vaginal anterior (Aa, Ba)
    • 2 en pared vaginal posterior (Ap, Bp)
    • 2 en vagina superior (C, D)
    • Otros: (gh, pb, tvl)
    Puntos de referencia:
    Puntos A:
    • Se localizan a 3cm por arriba del anillo himenal en la línea en la línea media en la
    pared anterior y posterior de la vagina. Aa corresponde con la unión
    uretrovesical. Pueden tener valores entre -3 (sin prolapso) y +3 (con prolapso
    máximo).
    Puntos B:
    • Son los puntos mas bajos del segmento vaginal entre el punto A y la cúpula en las
    caras anterior y posterior. Varian dependiendo del grado de prolapso.
    Punto C:
    • Es la parte mas distal del cuello uterino. (histerectomizada: manguito vaginal).
    Punto D:
    • Es el fondo de saco posterior. Se omite en mujeres con histerectomía total.
    Longitud vaginal total:
    • Se mide en reposo, en cm. (es la menos reproducible de la exploración.
    Hiato genital:
    • Se mide del punto medio del meato uretral a la parte inferior del anillo himenal.
    Cuerpo perineal:
    • Se mide de la parte inferior del anillo himenal a al punto medio del orificio anal.
    Puntos Aa Ba
    Puntos Ap Bp
    Puntos de referencia para la
    exploración pélvica cuantitativa.
    HIATO GENITAL
    CUERPO PERINEAL
    LONGITUD TOTAL DE LA VAGINA
    PUNTO C
    PUNTO D
    PUNTOS Aa, Ba
    PUNTO Ba
    PUNTO Ap
    PUNTO Bp
    Defecto de sostén
    predominante anterior con
    descenso parcial de la cúpula
    Defecto del sostén predominante
    posterior.
    Eversión Sostén normal
    completa de la del cuello uterino
    cúpula vaginal
    TRATAMIENTO
    • El tratamiento mas adecuado depende de :Edad, tipo de
    prolapso, estadío del prolapso, cirugías previas y estilo de vida
    del paciente.
    • Observación si es asintomático.
    • Meta: corregir el prolapso genital y sus patologías asociadas.
    • Definición de cura (2009 Pelvic Floor Disorders Network)
    ausencia de síntomas por bulto vaginal, éxito anatómico
    estadío II del himen para arriba y ausencia de tratamiento por
    la misma condición.
    Tratamiento conservador:
    Rehabilitación pelviperineal: en estadíos iniciales o como
    coadyuvante.
    Pesarios.
    Tratamiento quirúrgico:
    BIBLIOGRAFIA
    • “Narrative review of the epidemiology, diagnosis and
    pathophysiology of pelvic organ prolapse” ADI Y. WEINTRAUB ,
    HANNAH GLINTER , NAAMA MARCUS-BRAUN Int Braz J Urol. 2020;
    46: 5-14.
    • “Prolapso genital femenino: lo que debería saber” DR. DAVID
    COHEN S. Rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(2) 202-209.
    • “Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract“
    JOHN T. WEI, MD and JOHN O. L. DE LANCEY, MD Clinical Obstetrics
    and Gynecology volume 47, number 1, 3–17 © 2004, lippincott
    williams & wilkins, inc.
    • “Functional Anatomy of the Female Pelvic Floor” JAMES A.
    ASHTON-MILLER AND JOHN O. L. DELANCEY Ann. N.Y. Acad. Sci.
    1101: 266–296 (2007). C 2007 New York Academy of Sciences.
    SOBREVIVIREMOS

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