Caso Clínico

CASO CLÍNICO
PRESENTADO POR: RUDDY DESSIRE AMEZQUITA RODRIGUES
ESCUELA DE EDUCACION PARA EL DESARROLLO HUMANO

ESEDCO
PROGRAMA: AUXILIAR EN ENFERMERIA
DOCENTE: PAOLA SANCHEZ
SARAVENA-ARAUCA
ABRIL 2022
•
• INTRODUCCION
• El conocimiento del tromboembolismo venoso, ha despertado en el mundo científico un inusitado

interés. Se han estudiado muchos de los fenómenos, relacionados con el tromboembolismo venoso y
arterial. Han sido realizados estudios en forma aleatoria, de grandes grupos de pacientes con
tromboembolismo y cuyos resultados se han traducido en una mejor aplicación, de las medidas
terapéuticas. Incidiéndose primordialmente, en la prevención del fenómeno, considerando que la
prevención es lo mejor que le puede ocurrir al paciente.
• La trombosis venosa profunda es un evento clínico que puede complicar el curso de un paciente
hospitalizado, pero que también puede presentarse en pacientes ambulatorios. El tromboembolismo
venoso (TEV), es raro en gente joven, pero su frecuencia se incrementa conforme la edad avanza
•
• JUSTIFICACION
• Estas patologías son importantes llevarles un seguimiento ya que cualquiera de estos puede ser
fatales para la salud por lo tanto se debe administrar medicamentos correspondientes y llevar un
tratamiento adecuado y oportuno ya que el usuario se encuentra en delicado estado de salud. Por lo
tanto, se debe tener un amplio conocimiento acerca de las causas y tratamientos de estas patologías.
En el trabajo desarrollado nos daremos cuenta del seguimiento que se le ha venido realizado a estas
graves patologías. El rol de enfermería es participar en el proceso para detectar las distintas variables
e identificar la importancia y eficiencia de algunas de las actividades desarrolladas en relación a la
conducta de estos pacientes y el control de esta enfermedad.
• OBJETIVOS
• OBJETIVO GENERAL
• Aplicar el proceso del cuidador de enfermería en domicilio a usuario y dar a conocer las actividades realizadas
para la estabilidad de salud del paciente.
• OBJETIVO ESPECIFICOS
• Tener actividades que contribuyan al buen estado de ánimo del paciente.
• Proyectar las actividades de enfermería que ayuden a solucionar o reducir los problemas de salud destacados
• Ejecutar las actividades de enfermería planificadas
• Cumplir las órdenes medicas dadas.

HISTORIA CLINICA
•
• Apellidos: A.B.
• Nombres: C.D
• Edad: 64 años
• No de documento: ········
• Fecha de nacimiento: 07/08/1939
• Ocupación: Cesante
• Teléfono: 3144357378
• Dirección de residencia del paciente: Cll 13 A 21-20
• Barrio: Loa naranjos
• Ciudad: Saravena
• Régimen: Subsidiado
• Nombre de la EPS: Nueva EPS

• DIAGNOSTICO MEDICO
• Secuelas de accidente vascular encefálico, no especificado como hemorrágico o isquémico.
• Hipertensión esencial (primaria).
• Incontinencia urinaria, no especificada.
• Desnutrición proteico calórica, no especificada.
ANTECEDENTES
• Alergia a medicamentos: NO
• Valoración por especialistas: Medicina interna
• Antecedentes patológicos: Hipertensión, Accidente cerebro bascular, Alcoholismo.
• Otros antecedentes patológicos: Ulceras de presión MII, síndrome anémico carencial,
constipación, neumonía nosocomial, shock séptico.
• Antecedentes quirúrgicos:
• Factores de riesgos: NO
• Factores de riesgo biopsicosocial: NO
• EXAMEN FISICO
• Cabeza: Normocéfalo
• Ojos: Conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas reactivas a la luz
• Oídos: Sin alteraciones
• Boca: Mucosa oral húmeda, escleras anictéricas.
• Tórax: Simétrico, hiperventilación leve.
• Abdomen: Blando no doloroso, sin masas, depresible, perímetro abdominal 70 cms
• Genito – Urinario: Normo configurado.
• Neurológico: Fuerza disminuida en hemicuerpo derecho, hemiplejia derecha, disartria leve.
• Piel: Sin alteraciones.
• Observaciones: paciente sin escaras, mayor tolerancia a la deambulación con caminar
ortopédico.
• ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ORGANO AFECTADO
 ENCEFALO :
El cerebro dirige las funciones internas de nuestro cuerpo. También integra los impulsos sensoriales y
la información para dar lugar a las percepciones, pensamientos y recuerdos. El encéfalo nos permite
tener conciencia de uno mismo y la capacidad de hablar y movernos en el mundo. Sus cuatro
regiones principales lo hacen posible: El cerebro, con su corteza cerebral, nos permite controlar
conscientemente nuestras acciones.
VEJIGA
La vejiga urinaria es un órgano que recolecta orina, luego de que ésta haya sido filtrada por los
riñones (donde los iones son reabsorbidos según la demanda fisiológica a través de mecanismos de
retroalimentación encontrados en el organismo y en las nefronas de los riñones, como en la mácula
densa)
• Hay dos músculos que ayudan a impedir el flujo de orina:
• El esfínter es un músculo alrededor de la abertura de la vejiga. Se contrae para evitar que la orina
se filtre hacia la uretra. ...
• El músculo de la pared vesical se relaja para que la vejiga se pueda expandir y contener la orina.
MIEMBROS INFERIORES
• PIERNAS
• La finalidad del miembro inferior es servir de base de sustentación al cuerpo (estática) y permitir
su marcha (locomoción). Se distingue en él una raíz o cintura pelviana y una extremidad libre
subdividida en muslo, pierna y pie. La cintura pelviana está sólidamente articulada a la columna
vertebral.
• FISIOPATOLOGIA
 Secuelas de accidente vascular encefálico, no especificado como hemorrágico o isquémico.
• Éste se produce cuando un vaso sanguíneo se rompe y sangra en el cerebro, comprimiendo y afectando así al tejido de células del cerebro
rápidamente.
• Síntomas
 dolor de cabeza intenso y repentino
 pérdida de conocimiento (si es prolongado, se llama coma)
 vómitos
 tortícolis
 entumecimiento, debilidad o imposibilidad de mover la cara, brazo o pierna de un lado del cuerpo
 dificultad para hablar y que te entiendan
 mareos y vértigo
 dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas
 fiebre
 sensibilidad a la luz
 inquietud y confusión (delirio)
 ataques (convulsiones)
INCONTINENCIA URINARIA
• Es la pérdida de control de la vejiga o la capacidad de controlar la micción.
• Causas
• Trombosis venosa
• Antecedentes
• Previo al accidente en la espinal el paciente pierde el control de vejiga y empieza a sufrir de
incontinencia urinaria.
• Síntomas:
• • La orina se escapa cuando ejerces presión sobre la vejiga al toser, estornudar, reír, toser, o
levantar algo pesado.
• • Goteo de orina frecuente
• Tratamiento y evolución del paciente:
• El paciente tiene un recipiente recolector de orina. Actualmente el paciente cuenta con pequeños
impulsos que le ayudan a sentir cuando tiene ganas de orinar y no permanece húmedo por orina
pues gracias a estas breves sensaciones el puede orinar en el recipiente.
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS
•
 Sonda urocultivo
 Radiografía
 Resonancia
 Ecografía
•
•
•
• AYUDAS DIAGNOSTICAS
•ORDEN CRONOLOGICO
TIEMPOS ATRÁS ACTUALMENTE

 Desde hace tiempo el paciente ha tenido dos trombosis, pero con  Actualmente el paciente ha tenido una buena evolución pues, aunque
ayuda médica y terapias el paciente se a logrado estabilizar. En este esta postrado en silla de ruedas ya se le facilita la movilidad de sus
tiempo de recuperación el paciente requería de ayuda de familiares miembros.
para su higiene, pues tocaba hacerle cambio de pañal y ayudarle
con los baños corporales, pues había quedado totalmente en cama  Gracias a las terapias el paciente logra caminar por sí solo pequeñas
perdiendo la movilidad de sus miembros inferiores y superiores el distancias con ayuda de un caminador.
paciente se logra recuperar no por completo, pero ya podía y
facilitaba algunas actividades.

 En el año 2021 e paciente vuelve a tener una recaída de salud pues  El paciente tiende a sentir necesidad de ir al baño a defecar dándonos
padecía de una hernia. Dejándolo por completo en cama haciendo cuenta que esto es un buen avance para su salud. Aunque aun tiene
necesario una vez mas el ayuda de terceros. problemas con la incontinencia urinaria.

 También el paciente presentaba desnutrición pues pues debido a su
condición en cama era necesario la ayuda de una persona para su

alimentación y también el paciente no presentaba apetito
debilitándolo pues su cuerpo era pobre en nutrientes.  Tampoco se presenta desnutrición debido a que el paciente puede
consumir sus alimentos por si solo y sin problemas teniendo un peso
adecuado para su estado de salud.
PLAN DE ATENCIO DE ENFERMERIA
NECESIDAD ACTIVIDAD DE ENFERMERIA EVOLUCION
Higiene del paciente Realizar baño corporal. Se realiza el baño para evitar escaras en
la piel o infecciones.
Alimentación del paciente Se hace asistencia a dieta alimenticia Es importante hacer acompañamiento
del paciente. en esta actividad para evitar accidentes.
Mantener hidratada la piel Se le hechas cremas en la piel. Esto es importante para evitar eritemas
y q la piel este más fresca.
Acompañamiento Movilizar al paciente a donde se deba o Es un deber del auxiliar de enfermería

en las debidas terapias acompañar al paciente a movilizarse ya
sea para el baño o cama para evitar
caídas.
Estabilidad del paciente Tomar signos vitales Así nos damos cuenta de que el estado
del paciente
Entretenimiento Realizar actividades como el dialogo Es importante tener una buena

conexión y armonía con el paciente
pues esto ayuda con su buen estado de
animo
•
• CONCLUSION
• Debido al delicado estado de salud del paciente se debe llevar el debido manejo de tratamientos y cuidados de
enfermería que sean necesarios acorde a como el medico ordena para la recuperación o estabilidad del paciente. Se
debe llevar un control del estado del paciente para darnos cuenta de la evolución o empeoramiento del paciente si la
hay. Es necesario la asistencia de auxiliar de enfermería pues este tiene conocimiento y ayuda a percatar de cambios en
el paciente también nos podemos dar cuenta que el paciente ya perdió independencia pues por su condición se hace
necesario acompañamiento para realizar actividades como: alimentación, vestirse, bañarse, pasarse de la silla a la cama
o viceversa.

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DOCENTE: PAOLA SANCHEZ

• El conocimiento del tromboembolismo venoso, ha despertado en el mundo científico un inusitado

• Tener actividades que contribuyan al buen estado de ánimo del paciente.

• Ejecutar las actividades de enfermería planificadas

• Cumplir las órdenes medicas dadas.

• Fecha de nacimiento: 07/08/1939

• Dirección de residencia del paciente: Cll 13 A 21-20

• Barrio: Loa naranjos

• Nombre de la EPS: Nueva EPS

 Secuelas de accidente vascular encefálico, no especificado como hemorrágico o isquémico.

 dolor de cabeza intenso y repentino

 pérdida de conocimiento (si es prolongado, se llama coma)

 dificultad para hablar y que te entiendan

 dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas

 inquietud y confusión (delirio)

TIEMPOS ATRÁS ACTUALMENTE

NECESIDAD ACTIVIDAD DE ENFERMERIA EVOLUCION

Acompañamiento Movilizar al paciente a donde se deba o Es un deber del auxiliar de enfermería

Entretenimiento Realizar actividades como el dialogo Es importante tener una buena

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