Terapia eléctrica

Dr. C. Reinaldo Elias Sierra. Profesor Titular.

Especialista 2do. Grado en Cardiología y en Medicina Intensiva.
Investigador auxiliar.
 Terapia eléctrica en las arritmias cardiacas

Métodos de Métodos de
sobre-estimulación estimulación

Métodos de
Supresión

Emplean la corriente eléctrica para despolarizar todas las células a

la vez, y aprovechar el automatismo para iniciar un ritmo “normal”.

 Cardioversión eléctrica asincrónica (Desfibrilación)

Diplomado de CI y EM
 Cardioversion eléctrica sincrónica
 Recursos terapéuticos del
soporte cardiaco vital avanzado

¿QUE ES UN
DESFIBRILADOR?
Un aparato que administra de manera

programada y controlada una descarga o

choque eléctrico (gran cantidad de electrones

en un breve periodo de tiempo) a un paciente

con el fin de yugular una arritmia

 ¿QUE ES UN
DESFIBRILADOR?
 Desfibriladores externos
Manuales (o de palas)

Desfibriladores externos
Tipos de desfibriladores
automatizados (DEA)

Desfibriladores internos automatizados

(implantados)(DAI)
 ¿Cómo funcionan la desfibrilación y la cardioversión?
Conceptos físicos (eléctricos) básicos en la desfibrilación y la cardioversión

 El cuerpo humano es conductor de electricidad.

 Las células miocárdicas son buenas conductoras y, el corazón posee un
sistema de conducción eléctrica.

 La adecuada colocación de las palas del desfibrilador permite que la

descarga liberada por el desfibrilador pase "preferentemente" a través del
corazón. Tal choque eléctrico despolariza al miocardio terminando con la
arritmia, y facilita el reinicio de la actividad eléctrica cardiaca normal,
aprovechando la propiedad de automatismo cardiaco.
 ¿Cómo funcionan la desfibrilación y la cardioversión?

Conceptos físicos (eléctricos) básicos en la desfibrilación y la cardioversión

 El choque eléctrico a aplicar se programa en joules (unidades de energía

eléctrica).

 La corriente eléctrica que será finalmente la encargada de la desfibrilación-

cardioversión estará determinada y relacionada directamente con el nivel

de energía programado por el operador del equipo (joules), e inversamente

con la impedancia transtorácica.

Impedancia transtorácica: resistencia de la pared torácica al
paso del flujo de la corriente eléctrica (a mayor impedancia,
menor corriente atraviesa el tórax y menos posibilidades de
detener la fibrilación)

Está determinada por varios factores:

 Tamaño de las palas o electrodos.

 Nivel de energía seleccionado.

 Material de interfase electrodo-piel (pasta, gel o crema conductora

empleada) y contacto de la piel con un conductor.
 Tamaño del tórax.

 Número e intervalo de choques eléctricos previos.

 Fase de la ventilación pulmonar.

 Distancia entre las palas (tamaño del tórax).

 Presión ejercida sobre las palas aplicadas sobre el tórax.

 Palas electrodos:

 Tamaño de las palas o electrodos [ grandes   corriente

eléctrica;  adecuado contacto con la pared torácica (adultos 8.5 a

12 cm de diámetro)].

 Las palas deben ser aplicadas contra el tórax con firmeza.

 Debe asegurarse que el gel o pasta conductora no esté extendida

mas allá del área que cubren las palas, entre las mismas (de ser

así, la corriente eléctrica aplicada correrá a lo largo de la pared

torácica en lugar de principalmente a través del corazón).

 Posición de las palas [optimiza el paso

de la corriente eléctrica a través del Anterior - ápex

corazón].

• Pala esternal: parte alta del hemitórax

derecho, cubriendo la mitad derecha del
manubrio del esternón y la porción
vecina de la región infraclavicular
derecha.

• Pala del ápex: a la izquierda del pezón

izquierdo y con el centro de la pala en la
línea axilar media.
 Posición de las palas [optimiza el paso de la corriente eléctrica a
través del corazón]. Dos alternativas son:
 Pala esternal en posición anterior, sobre la porción izquierda del
precordio, y la pala del ápex en la región infraescapular izquierda.
 Pala esternal en la cara anterior del tórax, a la izquierda del pezón,
y la pala del ápex en la región infraescapular izquierda.

Antero - posterior
 Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia
 Tener una clara y justificada indicación.
 Precisar que se encuentre disponible y a la cabecera del enfermo:
 Una fuente de oxígeno, e iniciar éste en forma suplementaria por puntas
nasales o mascarilla, preoxigenando al paciente antes de la cardioversión.

 Todo lo requerido para succión con aire para aspiración de secreciones

orofaríngeas del paciente
 Una línea intravenosa permeable
 Equipo para intubación y equipo -carro- de paro disponible en el sitio
donde se va a realizar la cardioversión; si bien la intubación no es
obligatoria para cardiovertir y, de hecho, si el paciente no está
previamente intubado es deseable que se pueda evitar la intubación en la
mayoría de esos casos, siempre y cuando las condiciones del paciente
así lo permitan.
 Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia
 Sedar al paciente: midazolam, diacepam, barbitúricos,
etomidato, propofol, ketamina, etc., con o sin algún
analgésico -habitualmente opiode: fentanyl,
buprenorfina, nalbufina, meperidina, etc.
Sedación: 1 - 2,5 mg/kg i.v. de propofol en 10 segundos
o, en pacientes con inestabilidad hemodinámica, 3 -
15 mg i.v. de midazolam.

 En algunos desfibriladores, antes de cada intento de

cardioversión sincronizada se debe volver a oprimir el
botón o control de sincronización, pues de otra forma
el equipo automáticamente queda en modo no-
sincronizado.
 Prerrequisitos para cardiovertir una arritmia
 Conocer bien el equipo disponible en el área de trabajo.
 Si en modo sincronizado la descarga no se produce, o se retrasa
para la misma y el paciente se encuentra hemodinámicamente
inestable o riesgo significativo, pasar de inmediato a modo no-
sincronizado.
 Una regla general: para el paciente hemodinámicamente inestable
emplear la cardioversión antes que la terapia farmacológica
antiarrítmica.
 Los signos y síntomas clínicos de inestabilidad hemodinámica
incluyen entre otros: dolor torácico, excursiones respiratorias
acortadas,  del nivel del estado de alerta, hipotensión arterial;
estado de choque, insuficiencia cardiaca congestiva.
 El equipo debe estar conectado a la corriente eléctrica, de manera
que la batería se cargue continuamente y siempre esté en
condiciones de ser empleado cuando se requiera.
 Desfibriladores externos manuales (o de palas)
 Emplean corriente eléctrica directa, que la obtiene a partir de la corriente
alterna de una instalación eléctrica convencional mediante un convertidor
de corriente.
 Cuenta con una batería que almacena la energía, y con un interruptor de
encendido -apagado y otro de carga, así como otros dos de descarga
eléctrica (estos últimos usualmente integrados a las palas de descarga).
 El equipo da salida a la descarga eléctrica mediante un cable que termina
en las palas que se aplican directamente al tórax del paciente para
completar el procedimiento.
 Cuenta de manera integrada a su estructura con un monitor
electrocardioscópico que se conecta al paciente mediante un cable con
tres o más electrodos que permite el monitoreo continuo en pantalla
(usualmente con un solo canal) de tres o más de las derivaciones
estándar, las que a su vez pueden registrarse en papel si se desea
(monitor-desfibrilador).
 En ausencia de conexión del paciente al cable de monitoreo del
desfibrilador, las palas de descarga aplicadas convenientemente sobre el
tórax del enfermo pueden utilizarse para sensar y desplegar en pantalla el
trazo electrocardioscópico correspondiente.
 Desfibriladores externos manuales (o de palas)

 Oprimir el botón de carga para seleccionar los joules

de energía a aplicar en el paciente.

 Aplicar las palas de descarga sobre el tórax del

paciente.

 Oprimir los botones (controles) de descarga que

habitualmente se encuentran al alcance de los

pulgares del operador del equipo, integrados a las

palas de descarga.
 Advertencia.

 Al completar el procedimiento de carga de energía al oprimir el

botón correspondiente, el equipo, a través de las palas de

descarga puede resultar en un dispositivo terapéutico pero

también un riesgo potencial tanto para el operador del equipo

como para las demás personas que se encuentren cerca del

paciente, pues la energía descargada puede pasar a cualquiera de

ellos si se encuentran haciendo contacto físico con el paciente al

momento de la descarga.

 El riesgo aumenta si el paciente se encuentra sobre una superficie

metálica o húmeda.
 Advertencia.
 Si la ventilación del paciente se está realizando mediante una
bolsa de reanimación conectada a una mascarilla o bien a una
cánula endrotraqueal, quien esté a cargo de dicha bolsa de un
paso atrás (soltando cuidadosamente la bolsa de reanimación sin
desconectarla de la cánula endotraqueal en caso de que el
paciente se encuentre intubado) al momento de la descarga
eléctrica.
 El operador de las palas del desfibrilador tiene la obligación de
verificar que ni él ni alguien más esté haciendo contacto directo o
indirecto con el paciente durante el procedimiento, anunciando en
voz alta los pasos del mismo y la necesidad de precaución: "Atrás,
equipo cargando!". "Atrás, desfibrilador cargado con 'X' número
de Joules!", "Atrás, voy a descargar a las tres: Uno, dos y tres!".
 Procedimiento de la Desfibrilación:
• Paciente en ambiente seguro.
• Aplique suficiente material conductivo a las palas.
• Encienda el desfibrilador.
• Seleccione la energía
• Cargue el equipo.
• Coloque electrodos en posición correcta.
• Haga la presión adecuada.
• Asegúrese que ni Ud. ni nadie esta en contacto directo o indirecto
con el paciente.
• De las voces de mando (seguridad).
• Aplique la descarga oprimiendo simultáneamente los dos
electrodos.
• No separe las palas luego de descargar.
• Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de alguna
arritmia.
Si este choque eléctrico es aplicado con
el fin de "sacar" a un paciente de un
cuadro de fibrilación ventricular, al
procedimiento se le denomina:

Si el choque eléctrico se emplea para tratar

alguna otra arritmia (fibrilación o fluter
auricular, taquicardia supraventricular o
ventricular) se le denomina:
 Cardioversión asincrónica (Desfibrilación)
¿Por qué desfibrilar?

• La fibrilación ventricular tiende a convertirse en

asistolia en corto tiempo.
• El éxito es inversamente proporcional al tiempo inicio
de la arritmia - desfibrilación:
• > 10 minutos = sobrevive 0 al 2 %

• 8 a 10 minutos = sobrevive 2 al 8 %

• 6 a 8 minutos = sobrevive el 20 %

• 4 minutos = sobrevive el 30 %
 Indicaciones de la Desfibrilación.

• Fibrilación ventricular.

• Flutter ventricular
 Nivel de energía recomendada para cardiovertir una arritmia :

 Varía según tipo de arritmia y de la condición del

paciente.
 Para el primer intento de cardioversión sincronizada:
100 j,  gradual para descargas subsecuentes.
 Si flúter auricular y taquicardia supraventricular: inical
50 j.
 Taquicardia ventricular:
• Monomórfica: inicial 100 J
• Polimórfica (más desorganizada y rápida): inicial 200
J,  gradual para descargas subsecuentes. Si el
equipo no descarga o se retrasa en el modo
sincronizado, cambiar a modo no sincronizado.
Energía recomendada para desfibrilar una fibrilación ventricular :

 Primer choque: 200 Joules.

 Si persiste aplicar segundo choque de 200 a 300 J

 Si persiste, aplicar un tercer choque (360 J). Entre estos no realizar

maniobras de reanimación cardio – pulmonar

 Si después de estos tres choques persiste la fibrilación ventricular

(o en taquicardia ventricular sin pulso), continuar la reanimación
cardio – pulmonar avanzada y administrar adrenalina.
 Luego de 30 - 60 segundos después del primer mg de adrenalina
(epinefrina) aplicar un choque de 360 J (puede aplicar una nueva
secuencia de 3 choques "uno tras de otro" de 360 J cada uno o la
secuencia 200 J, 200 - 300 J, y 360 J respectivamente).
Energía recomendada para cardiovertir una fibrilación ventricular:

 Si persiste la fibrilación ventricular (o en taquicardia ventricular

sin pulso), administrar antiarrítmicos; 30 a 60 segundos después
de cada dosis desfibrilar con un choque de 360 J en un patrón:
droga-choque::

 Lidocaína, 1.0 a 1.5 mg/kg en bolo iv. Considerar repetir en 3 a

5 minutos hasta un máximo de 3 mg/kg en total.

 Procainamida 30 mg/minuto en caso de fibrilación ventricular

refractaria, hasta un máximo de 17 mg/kg de dosis total
administrada.

 Sulfato de magnesio, 1 a 2 gramos en caso de torsades de

pointes, hipomagnesemia o en fibrilación ventricular refractaria
al tratamiento.
También ofrecer:

 Bicarbonato de sodio, 1 mEq/kg iv. Se considera un recurso

terapéutico:

 En paciente hipercalémico.

 Paciente con acidosis metabólica documentada desde antes de

la fibrilación ventricular.
 Si se trata de un caso de sobredosis con antidepresivos
tricíclicos, o si se requiere alcalinizar la orina por sobredosis
de ciertas drogas;

 Si el paciente se encuentra o sale de un paro cardiaco

prolongado

 No indicado: si acidosis láctica hipóxica.

Desfibrilación pediátrica
• La fibrilación ventricular es rara
• en los niños.
• Usar 2 Joules/kg ( 1 J/lb)
• Si no resuelve, 4 Joules/kg.
• Usar palas adecuadas
Desfibrilación en situaciones especiales:

 Embarazada: realizar con la paciente parcialmente

recostada sobre su lado izquierdo. En su defecto, otro

desplaza manualmente el abdomen de la paciente hacia

la izquierda.

 Hipotermia: Si temperatura corporal  30° C administrar

3 choques eléctricos. Si persiste, evitar otros choques

hasta que el paciente sea recalentado a temperaturas 

30° C ( probabilidad de éxitos).

Desfibriladores externos automatizados (DEA)

Se diferencian del desfibrilador externo manual porque:

 Emplean electrodos de descarga autoadheribles a la

piel del tórax del paciente, permiten desfibrilar o

cardiovertir "con manos libres" (algunos

desfibriladores convencionales lo poseen).

 Un microprocesador interno analiza el ritmo cardiaco y

si registra fibrilación o taquicardia ventricular, avisa al

operador del equipo .

Tipos de desfibriladores externos automatizados:

 Totalmente automatizados: detectan la presencia de

fibrilación ventricular - algunos también taquicardia
ventricular - cargan automáticamente el nivel de
energía requerido, luego aplica (automáticamente) el
choque eléctrico al paciente.

 Semiautomatizados: el operador oprime un botón para

que el equipo analice el ritmo cardiaco, y si identifica
la presencia de fibrilación ventricular, avisa al
operador que debe oprimir el botón de descarga del
desfibrilador.
Desfibrilador interno automatizado (implantado):

 Implantación semejante a un marcapaso permanente.

 Se programan para cardioversión y/o desfibrilación, según se

requiera.

 Aplican directamente aplicados al miocardio, choques

eléctricos de baja energía.

 Cardioversión sincrónica: Liberación controlada de
energía eléctrica para evitar que esta ocurra en el
periodo refractario relativo.
Periodo vulnerable

"Sincronizar" la descarga eléctrica

Absoluto Relativo significa evitar la producción iatrógena
de arritmias más graves que aquella que
Periodo refractario se desea yugular.

Fibrilación ventricular
Periodo vulnerable

Absoluto Relativo

Periodo refractario
 "Sincronizar" la descarga eléctrica
significa ofrcer la descarga en el vértice
de la onda R o en el nadir de la onda S
del complejo QRS

Periodo refractario
Cardioversión eléctrica sincronizada:

 Se activa al oprimir el botón que corresponda en el

equipo. Si no está activado, este se encuentra en modo

no sincronizado.

 Programado en modo sincronizado "buscará" el pico

del complejo QRS y liberará la descarga eléctrica

milisegundos más tarde, evitando que el choque

durante el periodo vulnerable de la repolarización

cardiaca.
 Indicaciones de la cardioversion sincronizada

• Taquicardia ventricular y repercusión hemodinámica (sin pulso), o

con pulso muy rápidas o con QRS muy ancho y deforme.

• Taquicardias con QRS ancho y repercusión hemodinámica.

• Taquicardia supraventricular con inestabilidad hemodinámica.

• Fibrilación o Flutter auricular asociado a una de estas situaciones:

• Compromiso hemodinámico.

• Dificultad para el control de la frecuencia ventricular.

• Persistencia tras la corrección de la causa desencadenante.

• Fibrilación auricular idiopática de menos de 1 año de duración.

• Necesidad de ritmo sinusal.

Complicaciones de los métodos supresivos:

• Embolismo.

• Miocardiopatia.

• Daño miocárdico: edema agudo de pulmón por

¨stunning atrial¨ post-cardioversión.

• Arritmias: taquicardia ventricular o fibrilación

ventricular (en pacientes con intoxicación por

digital o hipopotasemia). También asistolia.

 Métodos de estimulación
• El MARCAPASOS ARTIFICIAL

Modalidades de estimulación
• Fijo.
• A demanda
• Sobreestimulación (over drive supression)
Tipos de Marcapasos
• Transcutáneo
• Transvenoso
• Transtorácico
• Transesofágico
• Epicárdico
El marcapaso transitorio transcutáneo
• Menos invasivo
• Mas rápido de conectar
• De elección para pacientes trombolizados.
• Son multifuncionales
• Sirven para “sobreestimular”

Indicaciones de emergencias
• Bradiarritmias con compromiso hemodinámico.
• Bradiarritmias con ritmos de escape.)
• Falla de un marcapasos permanente
• En el infarto agudo del miocardio :
 Disfunción del nódulo sinusal.
 BAV de 2do Grado Tipo II.
 BAV de 3er Grado
 Bloqueos bi o trifasciculares, de ramas y fascículos.
 Métodos de sobreestimulación
 Aplicación de estímulos con un marcapasos apropiado a una
frecuencia 15 a 20 % mayor que la espontánea.

Indicaciones de sobreestimulación.

• Flúter auricular (tipo I)

• Taquicardia supraventricular que no responde a
cardioversión eléctrica sincrónica o farmacológica.
• Taquicardias ventriculares sostenidas.
• Torsades de pointe: (90 a 110 epm)
• Taquicardia de la unión no paroxística.