REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

HOSPITAL CENTRAL PLACIDO DANIEL RODRIGUEZ RIVERO
SERVICIO: MEDICINA INTERNA

DIABETES
MELLITUS
Tutor: Dra. Lisbeth Prado

IPG:
Eliana Solano
Jhonathan Ulpino
 Anatomía del Páncreas
• Es una glándula mixta
• Órgano retroperitoneal.
• Ubicación: Epigastrio, Hipocondrio
izquierdo, Mesogastrio.
• Partes Externas: Cara, Cuello, Cuerpo,
Cola.
• Partes Internas: De Wirsung, conducto
pancreático accesorio
• En los adultos, mide aproximadamente 15
centímetros de longitud y menos de 5
centímetros de ancho.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2021;33(Suppl 1):S62-9.
 Fisiología del Páncreas
Endocrinas u hormonal:
Para la producción de hormonas que regulan el
metabolismo, siendo las principales la insulina y el
glucagón, que regulan la concentración de
glucosa en sangre y la somatostatina que inhiben

la secreción de insulina y glucagón .

Exocrinas o digestiva:
Para la digestión las enzimas que secretan las glándulas exocrinas en
el páncreas ayudan a descomponer los carbohidratos, las grasas las
proteínas y los ácidos en el duodeno. Estas enzimas bajan por el
conducto pancreático hasta el conducto colédoco
Histología del Páncreas
Órganos involucrados en la regulación de la glucosa

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2021;33(Suppl 1):S62-9.
 Diabetes Mellitus Epidemiología

• La diabetes tipo 2 es la más

•La diabetes es la 4ª causa de muerte por ENT en las Américas. común y representa
• En 2019, fue la causa directa de 1,5 millones de defunciones y de aproximadamente del 85% a 90%
estos el 48% tenía menos de 70 años.
de todos los casos.
•La tasa de mortalidad en las Américas fue de 33.1 por 100.000
habitantes, fue más alta en países del Caribe No-Latino.
• 30-40% de personas con diabetes
• 460.000 personas fallecieron a causa de la nefropatía diabética están sin diagnosticar
• El 20% de las defunciones por causa cardiovascular. • 50% a 70% de casos en las
•El número de personas con diabetes pasó de 108 millones en 1980 a Américas no están controlados.
422 millones en 2014.
• La Diabetes afecta a todos los
•Para el año 2022, 537 millones de personas viven con diabetes, grupos de edad y ambos géneros
estimándose para el 2030, 643 millones de casos.
• La mortalidad se observa más en
Prevalencia estimada de diabetes mellitus para el año 2025. Tomado de la federación internacional
de Diabetes, 2023 hombres que en mujeres
 Diabetes Mellitus

Comprende un grupo de trastornos

metabólicos que comparten el
fenotipo común de hiperglucemia.

Presente cuando el páncreas no secreta

suficiente insulina o cuando el organismo no
utiliza eficazmente la insulina que produce y se
acompaña, de modificaciones en el metabolismo Con el tiempo daña gravemente muchos
de los hidratos de carbono, de las proteínas y de órganos y sistemas del organismo, sobre
todo los nervios y los vasos sanguíneos.
los lípidos.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2021;33(Suppl
1):S62-9.
 Clasificación de la Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus La DM tipo 1 se desarrolla como consecuencia de una respuesta
tipo 1 autoinmunitaria contra las células β productoras de insulina, lo que
ocasiona una deficiencia de la misma.

Autoinmune: Destrucción de las células ß del

Etiopatogenia páncreas que lleva a una deficiencia total en la
secreción de insulina
Idiopática: Es muy rara, afectando a individuos
de origen africano y asiático

Modelo temporal del desarrollo de la DM tipo 1.

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

 Clasificación de la Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus tipo 1
Consideraciones Genéticas
El principal gen de predisposición a la DM tipo 1 se
localiza en la región HLA del cromosoma 6.
El riesgo de que aparezca DM tipo 1 aumenta
en parientes de personas con la enfermedad,

Inmunomarcadores

Son una combinación de varios anticuerpos diferentes dirigidos contra

moléculas del islote pancreático
• Autoanticuerpos contra las células de los islotes (ICA)
• Anticuerpos anti-insulina (IAA)
• Anticuerpos anti fosfatasa de tirosina (IA-2, IA-2B)
 Clasificación de la Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus tipo 2 Es la forma más prevalente de diabetes
(90%-95%)

Es un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por

grados variables de resistencia a la insulina, presenta alteraciones
en la secreción de insulina y una producción excesiva de glucosa
hepática.

Etiopatogenia  Resistencia de la acción de la insulina para utilizar la

glucosa
 Los malos hábitos alimenticios.
 La obesidad y el sedentarismo.
 Por una anomalía en la formación o utilización de la insulina
 Cuando las células del cuerpo no responden normalmente a
la insulina que se produce.
 Diabetes Mellitus Gestacional
• Es una forma de diabetes inducida por
el embarazo. Factores de riesgo.
• Se caracteriza por presentar
resistencia a la insulina, aumento de •Embarazo en mujeres mayores de 30-35 años.
la producción de estrógenos y •Antecedentes familiares de diabetes.
lactógeno placentario •Parto anterior de un bebé de más de 4 kg o con
• Se incluye dentro de las diabetes alteraciones genéticas.
mellitus tipo 2 •Hipertensión arterial.
• Durante las semanas 24 y 28 del •Polihidramnios: exceso de líquido amniótico.
embarazo. •Haber tenido un aborto espontáneo o
muerte fetal intrauterina sin causa aparente.
•Sobrepeso antes del embarazo.
•Excesivo aumento de peso durante la
gestación.
•Padecer el síndrome de ovarios poliquísticos
(SOP).
 Diabetes Mellitus Gestacional

Detección.
• Test de O´Sullivan consiste en hacer
un análisis de sangre en ayunas para
determinar la glucemia
• Se realiza a partir de la
semana 24 de embarazo.

La mujer debe tomar 50 gramos de glucosa Esta nueva prueba es el test de

y repetir el análisis pasada una hora. sobrecarga de glucosa y las
Resultados alterados= más de 95 mg/dl en determinaciones de glucosa en sangre se
ayunas y más de 140 mg/dl después de realizarán en ayunas, a los 60, a los 120 y
haber ingerido el azúcar, será indicativo de a los 180 minutos después de haber
diabetes gestacional y habrá que repetir el tomado 100 gramos de glucosa.
test de O´Sullivan de una manera más En función de los resultados obtenidos y
los valores alterados en cada extracción
completa.
de sangre, el especialista pautará el
tratamiento más adecuado.
Diabetes Mellitus Causada Por Trastornos Genéticos: Mody

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 19 ª

 Diabetes Mellitus
Factores de riesgo

● Pariente en primer grado con diabetes o

historial de enfermedad vascular.
● Físicamente inactivos (sedentarismo).
● Un peso al nacer superior a 4,5 kg o haber
padecido diabetes gestacional.
● Hipertensos.
● HDL < 35 mg/dL, o triglicéridos > 250
mg/dL.
● Una glucemia en ayuno elevada, o una
prueba positiva de intolerancia a la insulina.

American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2021;33(Suppl 1):S62-9.
 Prediabetes
CRITERIOS QUE DEFINEN LA
PREDIABETES
FPG 100 mg/dL a 125 mg/dL
OGTT de 140 mg/dL a 199 mg/dL (IGT)
A1C 5,7–6,4 %

FPG: glucosa plasmática en ayuna.

DIAGNOSTICO PG: prueba de tolerancia oral a la
glucosa
El diagnóstico de la prediabetes se A1C: hemoglobina glicosilada
establece exclusivamente con
determinación de la concentración de
glucosa en plasma.
HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21ª
EDICIÓN
 Diabetes Mellitus
Diferencia

DMT1 DMT2
EL CUERPO NO PRODUCE HAY PRODUCCIÓN
INSULINA INSUFICIENTE DE INSULINA
TÍPICA EN LOS NIÑOS-ADULTO SUELE DEBUTAR EN LA VIDA
JOVEN ADULTA (35 AÑOS)
AUTOINMUNE RELACIONADA CON MALA
DIETA, OBESIDAD Y
SEDENTARISMO
PRESENTACIÓN CLÍNICA SÚBITA PRESENTACIÓN CLÍNICA
PROGRESIVA

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21ª

EDICIÓN
 Diabetes Mellitus
Manifestaciones clinicas

• Astenia
POLIDIPSIA
POLIURI • Irritabilidad
A • Visión
POLIFAGIA borrosa
PERDIDA DE • Parestesia
PESO
PRURITO

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21ª

EDICIÓN
 DIABETES MELLITUS
DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA
• ESTUDIOS PARACLINICOS

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

 COMPLICACIONES DE DIABETES
MELLITUS
COMPLICACIONES COMPLICACIONES
AGUDAS CRONICAS
It’s the farthest planet from the
HIPOGLICEMIA sun MICROVASCULARES
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA RETINOPATIA DIABETICA
Saturn
NEFROPATIA DIABETICA
ESTADO It’s a gas giant a has several
HIPERGLUCÉM rings NEUROPATIA DIABETICA
ICO MACROVASCULARES
HIPEROSMOLA
ENFERMEDAD ARTERIAL
R Earth CORONARIA
Earth is the third planet from ENFERMEDAS ARTERIAL
the sun PERIFERICAS
ENFERMEDAD VASCULAR
HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª CEREBRAL
 COMPLICACIONES
HIPOGLUCEMIA AGUDAS

Síndrome clínico con múltiples causas en el que la concentración de

glucosa baja en el plasma conduciendo a la aparición de síntomas y Venus
signos que pueden revertirse al normalizar la glucosa.
Venus is the closest planet of
El limite inferior de la glucemia con el sujeto en ayunas es de the sun
70mg/100 ml.
TRIADA DE
WIPPLE

Alivio de Síntomas de
síntomas con hipoglicemia
glucosa

Earth
Concentraciones
plasmáticas Pluto is a dwarf planet in the
disminuidas Kuiper belt

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

 COMPLICACIONES
HIPOGLUCEMIA AGUDAS
Mecanismo compensadores

Inhibición secreción insulina

Niveles plasmáticos endógena residual
disminuidos de glucosa

Activación del SNS

Aumento de catecolamina

Secreción de glucagón
Glucogenólisis
Gluconeogénesis

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

Aumento de niveles de glucosa
EDICIÓN
 COMPLICACIONES
HIPOGLUCEMIA AGUDAS

CLÍNICA

• Palpitaciones • Coma
• Temblor • Muerte
• Ansiedad
• Sudoración
• Parestesias
• Cefalea
• Fatiga
• Letargo
• Trastornos cognitivos
• Visión Borrosa
• Convulsiones
HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª
EDICIÓN
 COMPLICACIONES
ADA-EASD (2017) Glucemia Descripción AGUDAS
HIPOGLUCEM
Nivel suficientemente bajo
Nivel de alerta glucémico como para tratar con
IACLASIFICACIÓN
< 70 mg/dL (3,9 mmol/L) carbohidratos de acción rápida
(Nivel 1) y realizar ajuste posológico de
los hipoglucemiantes

Nivel suficientemente bajo

Hipoglucemia clínicamente como para indicar
significativa hipoglucemia seria y
< 54 mg/dL (3,0 mmol/L)
clínicamente importante como
(Nivel 2) para ser reportada en ensayos
clínicos

Hipoglucemia severa Hipoglucemia asociada a

No existe punto de corte
disfunción cognitiva severa
(Nivel 3) definido
que requiere ayuda externa

American Diabetes Association 2017-

 COMPLICACIONES
CETOACIDOSIS AGUDAS

Complicación DIABÉTICA
aguda, puede darse en
cualquier persona con diabetes pero es mas Venus
común en DM1 Venus is the closest planet of
the sun
Es el resultado de déficit relativo o absoluto de
insulina combinado con exceso de hormonas
antagonistas (glucagon, catecolaminas,
cortisol y hormona del crecimiento).

Deficit de insulina+ exceso de hormonas

antagonistas = Cetoacidosis Diabética

Los criterios bioquímicos para su diagnóstico son:

• Hiperglucemia (> 200 mg/dl), Pluto is a dwarf planet in the
• PH venoso < 7.3 Kuiper belt
• Bicarbonato < 15 mEq/L HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª
EDICIÓN
 COMPLICACIONES

FISIOPATOLO
CETOACIDOSIS AGUDAS

GIA DIABÉTICA
La hiperglucemia se desarrolla como resultado de tres procesos:

1. Aumento de la gluconeogénesis a nivel hepático debido a la alta disponibilidad

de precursores gluconeogénicos como los aminoácidos alanina y glutamina
(resultado de la proteólisis acelerada y la disminución de la síntesis de proteínas),
lactato (debido al aumento de la glucogenólisis muscular), y glicerol(como el
resultado del aumento de la lipólisis)

2. Aumento de la glucogenólisis.

3. Disminución de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos.

Earth

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES
CETOACIDOSIS DIABÉTICA AGUDAS

FACTORES
DESENCADENANTES
Fármacos y
sustancias que causen
alteración metabólica
Infecciones

Condiciones medicas que

Falta de
provoquen liberación de
insulina hormonas
exogena
Earth

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

EDICIÓN
 CETOACIDOSIS COMPLICACIONES
AGUDAS
CLÍNICA DIABÉTICA
• Polidipsia
• Polifagia
• Hiperglicemia
• Altos niveles de cetonas

Posterior aparecen otros síntomas:

• Respiración de Kussmaul
• Mucosas secas
• Nauseas, vómitos o dolor abdominal
• Disnea
• Taquicardia
• Aliento olor a cetonas
• Alteraciones de estado de conciencia y signos de
focalización neurológica.
HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª
EDICIÓN
 COMPLICACIONES
CETOACIDOSIS DIABÉTICA AGUDAS

PARACLINICOS MANEJO
Hiperglucemia (>300 mg/dl).
• Insulina: principal en el tratamiento de
• Presencia de cuerpos cetónicos en plasma
la CAD. Se administra insulina rápida,
y/o orina
regular VE. Si la glucosa no desciende
• Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3 <15
en 2-4H, doblar la dosis administrada.
mEq/l) con aumento de anión GAP.
Ritmo de 6-10 UI/hora hasta la
• del HCO3 plasmático.
corrección de la acidosis (pH y HCO3).
• Leucocitosis (no indica necesariamente
• Fluidoterapia: el déficit de líquidos suele
infección).
estar entre 3 y 5 litros.
• Potasio inicialmente normal o elevado
• Potasio Bicarbonato sódico: px con
(variable), para posteriormente descender por
acidosis grave (pH <6,9-7 o HCO3 <5
debajo de limites normales.
Earth mmol/l). Se debe mantener el aporte
• Hipertrigliceridemia.
hasta que el pH llegue a 7,2.
• Hipomagnesemia/ Hiponatremia.
• Antibioterapia
• Insuficiencia renal aguda prerrenal
• Heparina
• Aumento de la amilasa sérica
MANUAL AMIR ENDOCRINOLOGÍA (14.ª
 COMPLICACIONES
AGUDAS
ESTADO HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
Complicación aguda, alteración metabólica grave no acidótica.
Ocurre en personas con DM 2 con una deshidratación acusada y glucemias
muy elevadas (superiores a 600 mg/dL) y, a menudo, hipernatremia.

Se define por la ausencia de acidosis y una osmolalidad plasmática efectiva

(OPE) superior a 320 mOsm/L o una osmolalidad plasmática total (OPT)
superior a 340 mOsm/L

Presenta tasas de mortalidad entre el 5 % - 20 %

FACTORES DESENCADENANTES:
• Infecciones (mayoría de los casos)
• Earth
Farmacos: diuréticos tiazidicos., bbloqueadores, furosemida
• En algunos casos los pacientes de edad avanzada debutan con esta complicación.

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES
AGUDAS
ESTADO HIPERGLICÉMICO
FISIOPATOLOGÍ
A
HIPEROSMOLAR
Venus is the closest planet of
the sun
Se caracteriza por un aumento de los niveles de glicemia debido tanto a la falta de producción de
insulina así como por el aumento de las hormonas contrarreguladoras, dichos eventos
generalmente están dados por causas precipitantes
• Se desencadena una hiperglucemia que conduce a un gradiente osmolar el cual permite la
difusión del agua del espacio intracelular al extracelular
• El aumento de la osmolaridad a nivel sérico así como del líquido circulante en el espacio
intravascular conduce a un aumento de la tasa de filtración glomerular y glucosuria
Earth
• Diuresis prolongada producirá: insuficiencia renal aguda, hipovolemia,
Pluto is a dwarfdeshidratación
planet in the
Kuiper belt

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES AGUDAS
ESTADO HIPERGLICÉMICO
CLINICA HIPEROSMOLAR
Se instaura de forma mas lenta, en dias o semanas.

• Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel de

conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad neurológica
(hemiplejia transitoria).
• Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de
hipoperfusión, sequedad cutaneomucosa, aumento de la
viscosidad sanguínea y aparición de trombosis (IAM, accidente
cerebrovascular, trombosis venosa profunda).
• Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis por
microorganismos gramnegativos.Earth

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES
ESTADO HIPERGLICÉMICO AGUDAS

PARACLINICOS
HIPEROSMOLAR
MANEJO

• Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600- • Fluidoterapia: la deshidratación es más intensa en la

1.000 mg/dl). descompensación hiperosmolar que en la CAD.
• Osmolaridad sérica muy elevada • Insulina
• Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o • Potasio
alto (por deshidratación grave). • Bicarbonato sódico.
• Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de • Antibióticos
creatinina, BUN y urea). • Heparina.
• No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3
alrededor de los 20 mEq/l. Si esta presente y los
cuerpos cetónicos son negativos, se debe sospechar
acidosis láctica por hipoperfusión o infección.
• Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente.

MANUAL AMIR ENDOCRINOLOGÍA (14.ª

edición)
 COMPLICACIONES
AGUDAS
DIFERENCIAS

Earth

MANUAL AMIR ENDOCRINOLOGÍA (14.ª

edición)
 COMPLICACIONES CRÓNICAS
DIABETES MELLITUS
• Periodo asintomático de hiperglucemia antes de ser diagnosticada, muchos individuos
afectados ya presentan complicaciones cuando se realiza el diagnóstico
• la duración y el grado de hiperglucemia están correlacionados con las complicaciones, el
control intensivo de la glucemia es beneficioso en todas las formas de DM
• microvasculares son características de la DM, mientras que las macrovasculares pueden
presentarse en otros padecimientos.
Microvasculares

Macrovasculares
Cardiopatía
Retinopatía coronaria

Otras
Nefropatía Arteriopatía
Earth periférica
Neuropatía
ECV

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 19 ª

 COMPLICACIONES CRÓNICAS:
MECANISMO
Cuatro teorías, que no se excluyen mutuamente, sobre la manera en la cual la
hiperglucemia puede provocar complicaciones crónicas de DM incluyen los
siguientes mecanismos:

• Exceso de glucosa intracelular induce la formación de productos finales de glucosilación avanzada

(AGE) : entrecruzamiento de proteínas, ateroesclerosis acelerada, disfunción glomerular y endotelial
• Hiperglucemia incrementa el metabolismo de la glucosa a través de la vía del sorbitol relacionada a
la enzima reductasa de aldosas
• Hiperglucemia promueve la activación de proteincinasa C: altera transcripción de genes que
codifican fibronectina, colágeno tipo IV, proteínas contráctiles, células endoteliales
• Posible mecanismo unificador sugiere que la hiperglucemia promueve la producción de especies
reactivas de oxígeno o superóxido en las mitocondria

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 21 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES
RETINOPATÍA DIABÉTICA CRÓNICAS

Venus
Venus is the closest planet of
the sun

Earth
Pluto is a dwarf planet in the
Kuiper belt
 COMPLICACIONES CRÓNICAS
RETINOPATÍA DIABÉTICA
• Primera causa de ceguera entre los 20 y 74 años de edad
• Individuos con dm tienen 25 veces mas probabilidad de desarrollar ceguera que las
personas sin dm

No proliferativa
Proliferativa
• Aparece por lo general entre 10 y
• Cambio en calibre de las venas, anomalías microvasculares,
24 años de hiperglicemias abundantes microaneurismas y hemorragias

• Microaneurismas • Ocasionado por neovascularización en repuesta a isquemia

vasculares,
retiniana
hemorragias en forma de macha,
• Hemorragia vitrea, fibrosis, desprendimiento de retina
exudado algodonoso
Earth
• Cambios histológicos que
ocasionan isquemia retiniana
HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 19 ª
EDICIÓN
 COMPLICACIONES
CRÓNICAS
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Ocurre en cerca de la mitad de los individuos con DM tipo 1 o 2 de larga evolución.
Venus

Polineuropatía Neuropatía autonómica

Pie diabético
Mas común Mas común polineuropatía
polineuropatía simétrica simétrica Distal
Distal
• Gastroparesia
• Perdida sensorial distal
• Anhidrosis –
• Dolor hiperhidrosis
• Dolor en reposo • Disfunción sexual

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 19 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES
CRÓNICAS
INFECCIONES /
DERMATOLÓGICAS
Infecciones
Venus
Infecciones mas graves y con mas Venus is the closest planet of
frecuencia the sun
Debido a vascularidad disminuidas y
anomalías en inmunidad celular.

Dermatológicas
• Xerosis
• Prurito
Pluto is a dwarf planet in the
• Cicatrización lenta Kuiper belt

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 19 ª

EDICIÓN
 COMPLICACIONES
CRÓNICAS
COMPLICACIONES

MACROVASCULARES
Es la principal causa de muerte en los diabéticos Venus
 Aparición prematura y difusa de ateroesclerosis Venus is the closest planet of
the sun

Arteriopatía coronaria: IAM

Arteriopatía cerebral: ECV

Earth intermitente,
Arteriopatía periferia: Claudicación
ulceras Pluto is a dwarf planet in the
Kuiper belt

HARRINSON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 19 ª

EDICIÓN
 8.5

Muchas gracias
por su atención

It’s the farthest planet

from the sun