Objectifs L'tudiant doit savoir : Palper la rgion prcordiale. Localiser le choc de pointe. Reconnatre un frmissement.

nt. Dterminer par l'auscultation le rythme cardiaque (frquence, rgularit). Localiser les foyers d'auscultation cardiaque. Reconnatre les bruits normaux et distinguer la systole de la diastole. Reconnatre les modifications des bruits cardiaques (abolition, ddoublement, clat). Reconnatre les souffles (sige, intensit, temps, irradiations). Reconnatre un bruit de galop, un frottement pricardique. Rechercher un reflux hpato-jugulaire. Rechercher un signe de Harzer. Mesurer la pression artrielle et en connatre les chiffres normaux. Mesurer la pression veineuse centrale et en connatre les chiffres normaux. Reconnatre une hypertension artrielle et une hypotension orthostatique. Mesurer les oscillation. Reconnatre l'aspect radiologique normal de la silhouette cardiaque de face et de profil. Reconnatre les ondes P, QRS, T de l'ECG normal.

Interrogatoire

de dterminer le motif de consultation, de recueillir les antcdents et le mode de vie, d'tablir l'histoire de la maladie.

3.1 Antcdents Familiaux Les maladies cardio-vasculaires peuvent tre hrditaires, elles constituent un facteur de risque pour les descendants :

Infarctus, angine de poitrine, mort subite, Dyslipidmie, Diabte, Hypertension artrielle (HTA).

Personnels Diffrentes affections prsentes par le malade et pouvant avoir un impact sur son tat cardiovasculaire mritent d'tre recherchs :

Rhumatisme articulaire aigu (R.A.A), angines frquentes : ces maladies sont dues un streptocoque et peuvent se compliquer de lsions valvulaires cardiaques. Affections pulmonaires : o Bronchite chronique, tuberculose : peuvent entraner une insuffisance ventriculaire droite.

Asthme : peut contre-indiquer un traitement btabloquant Affections digestives : l'ulcre peut contre-indiquer un traitement anticoagulant Maladie rnale : peut orienter vers la cause d'une H.T.A.
o

Facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires Les facteurs de risque d'athrosclrose doivent imprativement tre lists :

Tabac, Dyslipidmie, H.T.A., Diabte, Hrdit, Stress, Sdentarit, Surcharge pondrale.

3.2 Signes fonctionnels Quatre types de symptmes feront voquer une anomalie cardiaque : Douleur thoracique. Dyspne. Malaise et perte de connaissance. Palpitations. 4. Inspections

Une dyspne et d'en apprcier l'importance Le malade peut rester tendu : dyspne d'origine cardiaque modre, ou dyspne d'origine non cardiaque (pulmonaire) Le malade est oblig de s'asseoir pour mieux respirer (dyspne d'origine cardiaque) : orthopne. Une cyanose Elle peut tre soit des extrmits, soit gnralise. Cette cyanose traduit :

Soit une mauvaise oxygnation du sang au niveau des poumons, soit une stase (stagnation) du sang la priphrie, soit une cardiopathie congnitale avec mlange des sangs artriel et veineux, l'intrieur du cur (cardiopathie cyanogne).

Hippocratisme digital Turgescence jugulaire Elle se recherche jour frisant, chez un patient en position demi assise, ne bloquant pas sa respiration. Il est normal de voire apparatre la veine jugulaire d'un patient en dcubitus, puisque cette

veine est en communication directe avec l'oreillette droite dont la pression n'est jamais nulle chez un sujet vivant En revanche, cette pression ne dpassant normalement pas 8 cmH2O, la veine s'efface en position demi-assise . Si les pressions intra-cardiaques sont excessives, alors la veine jugulaire reste visible en position demi-assise voire en position debout, on parle alors de turgescence jugulaire. Oedmes des membres infrieurs

Ils sont dclives et prennent le godet, puisqu'ils rsultent d'une rtention hydrosode. La rtention hydrosode peut tre trs importante, se manifestant alors par une anasarque, avec ascite et panchement pleural. 5. Prendre la tension artrielle 6. Percussion

Conjointement avec l'inspection, la palpation et l'auscultation, elle permet de dtecter des signes d'insuffisance cardiaque congestive (c'est--dire des signes de rtention hydrosode) : Un panchement pleural liquidien, responsable d'une matit thoracique. Une ascite, responsable d'une matit abdominale. 7. Palpation Palpation au niveau de l'abdomen L'insuffisance cardiaque peut aboutir une stase sanguine dans le foie et la rate (dues un obstacle au retour veineux rsultant de l'augmentation de pression dans les cavits cardiaques), parfois responsable d'une hpatomgalie et d'une splnomgalie Hpatomgalie : La compression du foie peut tre douloureuse La compression du foie peut provoquer une turgescence des veines jugulaires : reflux hpatojugulaire. Pour rechercher correctement ce signe, le malade doit tre tendu, la tte lgrement releve (position demi-assise) ; il ne doit pas bloquer sa respiration au moment de la compression hpatique

Palpation au niveau du thorax Recherche du choc de pointe

Il est localis normalement au 5e espace intercostal gauche, le long de la ligne medioclaviculaire. Il peut tre difficile percevoir chez un sujet ayant une paroi thoracique paisse Si le ventricule gauche est hypertrophi, le choc de pointe est tal et dvi en bas et en dehors (6e et 7e en dehors de la ligne mamelonnaire).

Si le ventricule droit est hypertrophi, le choc de pointe est dvi en haut.

La palpation de battements cardiaques dans l'angle costo-xyphodien gauche, peut tmoigner d'une hypertrophie ou d'une dilatation du ventricule droit (il s'agit du fameux signe de HARZER, si difficile reprer et donc enseigner !). 8. Ausculation

Il y a quatre aires d'auscultation : Le 5e espace intercostal gauche. La xyphode. Le 2me espace intercostal D prs du bord sternal. Le 2me espace intercostal G. Le 2e espace intercostal D, le 2e et 3e espace intercostal G sont appels BASE DU CUR, par opposition la POINTE DU CUR au 5e espace intercostal gauche.

Foyer d'auscultation Mitral Tricuspidien Aortique Pulmonaire 8.4 Auscultation pathologique

Localisation 5e espace intercostal G Sous la xiphode 2e espace intercostal D 2e espace intercostal G

Cinq anomalies peuvent retenir l'attention l'auscultation : 1. 2. 3. 4. 5. des anomalies des bruits physiologiques, l'adjonction de bruits anormaux, des souffles, des roulements, des frottements.

8.4.1 Anomalies physiologiques clat de B1 la pointe Traduit une sclrose de la valvule mitrale, observe lors du rtrcissement mitral.

clat du B2 Au foyer pulmonaire : s'observe lors de l'hypertension artrielle pulmonaire. On note galement un clat du deuxime bruit au cours de l'rthisme cardiaque. Au foyer aortique : s'observe lors de l'hypertension artrielle systmique (c'est--dire de la grande circulation ). Disparition du B2 En cas d'immobilit d'une valve, comme on peut le voir par exemple lors d'un rtrcissement aortique important. Assourdissement global des bruits Epanchements pleuraux ou pricardiques, emphysme, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde.

8.4.2 Adjonction de bruits anormaux Galop Le rythme de galop est un rythme particulier qui rsulte de l'adjonction aux 2 bruits habituels, d'un bruit diastolique supplmentaire accentu. L'auscultation de ces 3 bruits donne l'impression d'un galop de cheval. En rgle, il ne s'entend que sur un cur rapide : c'est un bruit sourd, diastolique, donnant une impression autant tactile qu'auditive. On en distingue 3 types :

le galop protodiastolique (en dbut de diastole), le galop prsystolique (en fin de diastole), le galop de sommation, rsultant de la fusion des 2 prcdents.

Il est important de bien savoir les diffrencier cliniquement car ils n'ont pas la mme signification : le galop protodiastolique tmoigne gnralement d'une atteinte grave du myocarde, alors que le galop prsystolique n'a rien de significatif. Claquement d'ouverture mitrale

Bruit sec, proche du 2me bruit, entendu l'endapex Traduit une sclrose des valves et un rtrcissement de l'orifice mitral.

Click msotlsystolique

Situ au milieu ou la fin de la systole, bruit mso ou tl systolique. Prcde souvent une petite insuffisance mitrale tl systolique (prolapsus mitral)

Claquement protosystolique d'jection

Contemporain de l'ouverture des sigmodes aortiques ou pulmonaires. Tmoigne d'une sclrose des valves.

8.4.3 Souffles La constatation d'un souffle doit faire prciser :

Son intensit : o 1/6 = trs faible, o 2/6 = faible mais facilement peru, o 3/6 = moyenne, o 4/6 = forte avec frmissement, o 5/6 = trs forte, o 6/6 = entendu distance du thorax (quelques centimtres). Son timbre. Sa chronologie. Son foyer maximum. Ses irradiations.

8.4.3.1 Souffle fonctionnel ou organique ? Souffles fonctionnels Traduisent un mauvais fonctionnement du muscle cardiaque ou une hyperpression dans les gros vaisseaux de la base du cur. Les orifices valvulaires peuvent se trouver ainsi distendus et les valvules deviennent incontinentes. Susceptibles de disparatre sous l'effet du repos et du traitement mdical. Ne s'accompagnent pas de frmissement. Le plus frquent est le souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle (apexoaxillaire), observ lors des dilatations du ventricule gauche. L'insuffisance tricuspidienne est plus rare : souffle systolique xiphodien s'exagrant ou apparaissant en inspiration force bloque (signe de Carvalho). Ce souffle accompagne l'insuffisance ventriculaire droite. L'insuffisance pulmonaire ou aortique fonctionnelle est exceptionnelle. Souffles organiques

Correspondent une lsion des orifices valvulaires Ils sont constants, situs un foyer dtermin Se propagent dans une direction prcise Leur timbre est franc S'accompagnent souvent d'un frmissement Les principaux souffles organiques sont au nombre de trois : o insuffisance mitrale, o rtrcissement aortique, o insuffisance aortique.

Nota : il existe parfois de discrets souffles qui ne correspondent aucune maladie du cur. Ils sont plus souvent entendus chez des sujets jeunes. Ils sont de topographie endapexienne ou latrosternale gauche, variables dans leur intensit selon le cycle respiratoire et la position (ils disparaissent en position debout).

8.4.3.2 Insuffisance mitrale

Situ la pointe et irradiant dans l'aisselle. Souffle doux, en jet de vapeur, parfois plus rude. Il occupe toute la systole, allant d'un bruit l'autre : holosystolique. Il s'accompagne d'un affaiblissement de B1 la pointe.

8.4.3.3 Rtrcissement aortique

Situ au foyer aortique. Irradie dans les vaisseaux du cou, mais aussi la pointe o il devient plus intense. Rude, rpeux. Occupe le milieu de la systole, bien dtach de B1 et B2 : msosystolique. S'accompagne d'un affaiblissement, ou d'une disparition, de B 2 au foyer aortique.

8.4.4 Roulements Roulement du rtrcissement mitral

S'entend la pointe et dans l'aisselle, en dcubitus latral gauche et surtout aprs effort. Dbute par un claquement d'ouverture et se renforce avant le B1 suivant (renforcement prsystolique).

COM : claquement d'ouverture mitrale Roulement de Flint de l'insuffisance aortique S'entend la pointe, en fin de diastole et accompagne les insuffisances aortiques importantes.

8.4.5 Frottement pricardique Traduit une inflammation du pricarde. Bruit superficiel, semblant trs prs de la membrane du stthoscope, msocardiaque. Trs localis, sans irradiation ( nat et meurt sur place ). Respecte les bruits du cur : soit msosystolique, soit msodiastolique, soit aux deux temps, ralisant un bruit de va et vient caractristique. Peut tre intense, rugueux (crissement de cuir neuf), ou discret (froissement de la soie). Persiste en apne, mieux entendu en inspiration en dcubitus dorsal, en expiration en position assise. Augmente d'intensit avec la pression du sttho-scope. Fugace.