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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES
UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES
Anne 2013
Thse N 060/13
INSTABILITE ANTERIEURE CHRONIQUE DE LEPAULE

APPORT DE LA TECHNIQUE DE LATARJET (A propos de 20 cas)
THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 16/04/2013 PAR
M. KHOUNA IBRAHIM
N le 07 Juillet 1987 Oujda
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :
Epaule - Luxations rcidivantes - LATARJET
JURY
M. BELAHSEN MOHAMMED FAOUZI.................................... M. BOUTAYEB FAWZI......................................................... Professeur de Neurologie
PRESIDENT RAPPORTEUR JUGE
M. HARZY TAOUFIK...........................................................
Professeur agrg de Rhumatologie
Professeur de Traumatologie-orthopdie
SOMMAIRE
Introduction ................................................................................................... 3 Historique ..................................................................................................... 5 Rappel anatomique de larticulation de lpaule : ............................................... 7 I- Anatomie descriptive et topographique ................................................. 8 II- Anatomie chirurgicale ......................................................................... 18 Biomcanique de larticulation de lpaule ........................................................ 21 Anatomie pathologique de linstabilit de lpaule : .......................................... 27 I- Linstabilit traumatique ...................................................................... 28 II- Linstabilit atraumatique .................................................................... 33 III- Classification des instabilits de lpaule ............................................ 35 Etude clinique ............................................................................................... 37 Etude radiologique......................................................................................... 46 Traitement : .................................................................................................. 54 I- Traitement non chirurgical ................................................................... 55 II- Traitement chirurgical ......................................................................... 56 Matriel et mthodes ..................................................................................... 71 Rsultats....................................................................................................... 81 Discussion ................................................................................................... 113 Conclusion ................................................................................................... 131 Rsum ....................................................................................................... 133 Bibliographie ................................................................................................ 138
INTRODUCTION
Linstabilit glno-humrale est limpossibilit de maintenir la tte humrale dans la cavit glnode et se traduit par des luxations rcidivantes de larticulation. Ce phnomne est auto-entretenu, la luxation entranant linstabilit post rductionnelle et linstabilit
engendrant la luxation. Linstabilit antrieure de lpaule constitue la forme la plus frquente des instabilits de lpaule domine par la luxation rcidivante antrieure de lpaule. Elle reprsente des multiples formes anatomo-cliniques. Deux types de causes responsables des instabilits de lpaule :
traumatique dans les instabilits antrieures et anatomiques dans les instabilits postrieures. Ltude clinique se base essentiellement sur linterrogatoire et sur les testes de provocation de linstabilit. Le bilan radiologique comportant un profil glnodien de BERNAGEAU est primordial. Lindication du traitement chirurgical simpose permettant dobtenir une rcupration complte de la mobilit ainsi quune parfaite stabilit de lpaule. Les techniques thrapeutiques proposes pour le traitement de la luxation rcidivante de lpaule sont nombreuses mais aucune delle na pu acqurir luniversalit. Les rpercussions psychologiques et sociales sont dautant plus
importantes quelles touchent surtout le jeune sexe masculin risquant ainsi de devenir un handicap fonctionnel insupportable pour le malade.
HISTORIQUE
La luxation traumatique antrieure de larticulation glno-humral a t de tout temps un problme important pour les hommes et leur mdecin. La premire allusion reconnue cette affection remonte aux environs de 3000-2500 avant JC, sur le papyrus dEdwin Smith. La premire description dtaille de la luxation
antrieure de lpaule (anatomie, types et premire traitement chirurgical) est due Hippocrate, n en 460 avant JC : il y dcrit notamment une mthode de rduction laide du talon du mdecine appuyant une balle de cuir contre la tte de lhumrus, et une mthode de cautrisation transcutane de la capsule articulaire laide dun fer chauff rouge pour le traitement de la luxation rcidivante. En 1891, Flower prsente la premire description des changements
anatomiques dus la luxation de lpaule. Bankart dcrit le dtachement de la capsule articulaire de la partie antrieur de la glne lors du dplacement antrieur de la tte humrale en 1923, et Hille et Sachs dcrivent en 1940 lindentation postro-suprieur de la tte humrale par la lvre antrieure de la fosse glnode lors de luxation antrieure, qui nest autre quune fracture de compression; cette mme lsion avait aussi t dcrite en 1855 par Malgaigne. En 1898, Franke dcrit les changements radiologiques de cette affection trois ans aprs la dcouverte de la radiologie. Les premiers traitements de rduction en cas de luxation aigu sont dus Hippocrate. Il dcrivit six mthodes diffrentes qui seront au fil des sicles amliores et modifies par ses successeurs (Kocher, Milch, Lacey). Ds 1880, plusieurs mthodes de reconstruction anatomique de la capsule articulaire, des tendons, des ligaments, du labrum glnodien ou de la coiffe des rotateurs font leur apparition, puis des techniques de tension de la capsule, dapprofondissement de la cavit glnodienne, daugmentation de la stabilisation musculaire articulaire et enfin la technique du shrinkage thermique (par laser ou radiofrquences).
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ANATOMIE
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE :

Larticulation glno-humrale est une narthrose non embote, extrmement mobile qui unit la tte humrale la cavit glnode de lomoplate (figure 1)
Larticulation glnohumrale
Lhumrus
Lomoplate
Labo anatomie Fs
Figure1 : Articulation glno-humrale
La stabilit antrieure de la tte humrale face la glne dpend de quatre facteurs : Les lments osseux Le bourrelet Les lments capsulo-ligamentaires Les muscles.
A- Les lments osseux

1. La tte humrale [1] Elle est convexe et reprsente le tiers dune sphre denviron 3 centimtres de rayon, son diamtre antropostrieur dpasse le plus grand diamtre transversal de la glne. Dans un plan sgittal, elle regarde en arrire avec un angle moyen de 30 par rapport au plan de la palette humrale (voir figure2). Elle est spare du reste de lpiphyse par le col anatomique en dehors duquel se trouvent deux saillies : le trochin de sige antrieur et le trochiter de situation postrieure (figure 3).
SUP
La tte humrale
LAT
Le tubercule majeur(trochiter)
Le tubercule mineur(trochin)
La coulisse bicipitale
Labo anatomie Fs
Figure 2 : Angle dinclinaison 130
Figure 3 :Vue antrieure de la tte humrale gauche
2. La cavit glnode (figure 4) Elle est concave, de surface ovalaire en forme de poire grosse extrmit infrieure. Son diamtre transversal reprsente environ 50% de celui de la tte humrale. Il existe une rtroversion de la glne par rapport lcaille de lomoplate 10 en moyenne [2 ] . Enfin, sa profondeur est faible mais augmente de plus de 50% par le bourrelet glnodien.
Figure 4 : la cavit glnode et bourrelet glnodien.
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3. Linterface glne tte humrale Larticulation glno-humrale est une narthrose, la plus mobile de
lorganisme, dont les surfaces articulaires sont discordantes. SAHA [3] a pu dcrire 3 types de congruence glno-humraux possibles : Type A : Le rayon de la glne est plus grand que celui de la tte humrale et le contact glne tte est central. Type B : Les deux rayons sont quivalents et le contact est complet. Type C : Le rayon glnodien est plus petit que celui de la tte humrale et le contact glne-tte est alors priphrique.
B - Le bourrelet (ou labrum) (figure 4)

Cest une couronne de tissus fibro-cartilagineux appliqu sur le pourtour de la cavit glnode, il est en continuit avec la glne qui assure son apport vasculaire. Au bord suprieur de la glne, le labrum se confond avec linsertion du tendon du long biceps sur le tubercule supra-glnodien. Dans cette zone, il prend un aspect pseudomniscal, avec un rcessus synovial qui ne doit pas tre pris pour une dsinsertion du biceps. Au niveau du quadrant antro-suprieur, un dcollement physiologique du labrum peut tre observ, correspondant une dysplasie de type I de WILLIAMS et SNYDER [4] . Le labrum participe la stabilit glno-humrale trois niveaux : il augmente la profondeur de la cavit glnode de 2,2mm dans le sens antro-postrieur et de 4,5mm de haut en bas [5], il joue le rle dune cale vitant le dplacement antrieur de la tte, et il sert surtout damarrage au LGHI [6]. De plus, il remplit la fonction de joint au pourtour de la glne, permettent de maintenir une dpression intraarticulaire, et dentretenir ladhsion des surfaces par capillarit [7] .
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C- Les lments capsulo - ligamentaires

1- La capsule Elle a la forme dun manchon fibreux dune grande laxit dans toutes les zones ou elle nest pas renforce par les ligaments glno-humraux. Sa fonction essentielle, avec la synoviale est de maintenir ltanchit intra-articulaire. Elle contribue par ailleurs la stabilit statique de lpaule. Son insertion humrale se fait au niveau du col anatomique, son insertion scapulaire se fait sur la face priphrique du bourrelet glnodien et stend la partie attenante du rebord osseux de la glne. La capsule sinsre en haut, en priphrique du tendon du long biceps, le rendant intra-articulaire, en bas elle se confond avec le tendon du triceps qui reste extra-articulaire. Elle est renforce par les ligaments glno-humraux qui ne sont identifiables que par voie endo-articulaire. 2- Le ligament coraco - humral (LCH) Stend de lapophyse coracode aux tubrosits de lhumrus entre la
terminaison du muscle sus-pineux, en haut et en arrire, et celle du muscle sousscapulaire en bas. Il donne un faisceau qui se fixe sur la partie postro-suprieure du bourrelet glnodien, appel ligament caraco-glnodien. 3- Le ligament glno - humral suprieur (LGHS) [8] Cest le plus constant et le plus petit des ligaments glno-humraux. Il sinsre en dehors sur la berge interne de la partie haute de la gouttire bicipitale, se dirige en haut et en avant et se termine dans la rgion supra glnodienne sur la partie haute du bourrelet et sur le pole suprieur de la glne. 4- Le ligament glno humral moyen (LGHM) Morphologiquement, cest le plus variable des ligaments glno-humraux car il prsente de grandes varits de taille.
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Il sinsre en dehors sur le col anatomique de lhumrus en dedans de linsertion trochinienne du sous-scapulaires. Il se dirige obliquement en haut et en avant et se termine sur la moiti suprieure du col de lomoplate [8] . Dans sa partie infrieure, il est superpos au ligament glno-humral infrieur qui est en arrire par rapport lui. 5- Ligament glno-humrale infrieure (LGHI) Cest le plus long et le plus rsistant des ligaments glno-humraux. Le complexe glno-humrale infrieur comporte un faisceau antrieur, un rcessus axillaire et un faisceau postrieur [9 ] . Lpaisseur du LGHI dcroit davant en arrire. La portion la plus paisse correspond au faisceau suprieur, et la portion la plus fine la partie postrieure du rcessus axillaire [10 ] . Dans le plan transversal, lpaisseur dcroit de la glne vers lhumrus. La portion antrieure du rcessus axillaire et la plus rsistante devant le faisceau suprieure et la partie postrieure du rcessus axillaire [10] . Le LGHI est le seul frein la luxation au-del de 90 dabduction [11] . Dans cette position, le faisceau antrieur du LGHI et le faisceau postrieur contrlent respectivement la translation antrieure et la translation postrieure.
Figure 5 : Ligaments de larticulation glno-
PC : capsule
humrale. [12]
B : longue portion du biceps
SGHL : ligament glno-humral suprieur. MGHL : ligament glno-humral moyen. IGHL : ligament glno-humral infrieur.
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D- les lments musculaires : la coiffe des rotateurs (figure 6)

La coiffe des rotateurs est une structure musculo-tendineuse comportant quatre units : le sous-scapulaire, le sus pineux, le sous-pineux et le petit rond. Elle sinsre sur les faces antrieure, suprieure et postrieure de lomoplate pour se terminer de faon hmisphrique autour de la face latrale de lhumrus [13] . Elle est innerve par les racines C5 et C6 du plexus brachial et elle a un double rle, la fois stabilisateur et mobilisateur de la tte humrale [14] . Le sous-scapulaire sinsre dans la fosse sous-scapulaire et le bord externe de lomoplate et se termine sur le trochin. Il mobilise lhumrus en rotation interne et il a un rle stabilisateur, contribuant empcher le dplacement antrieur de la tte humrale. Le sus-pineux sinsre sur la fosse sus-pineuse de lomoplate, passe sous larc acromio-coracodien et se termine sur la partie moyenne du trochiter. Il est abducteur du bras, son rle stabilisateur consiste empcher lascension de la tte humrale sous lacromion. Le sous-pineux et le petit rond sinsrent sur la face postrieure de lcaille de lomoplate, au dessous de lpine, et se terminent par un tendon commun qui adhre la capsule articulaire postrieure, formant la partie postrieure de la coiffe. Ils sont rotateurs en dehors et abducteurs du bras. La coiffe des rotateurs joue donc un rle important dans la stabilisation de la tte humrale dans presque tous les plans de lespace. Ceci explique que lon retrouve frquemment des facteurs du trochiter et des contemporaines aux luxations. ruptures de la coiffe
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SUP MED
Le muscle suspineux
Lacromion
Lpine de la scapula
Le muscle petit rond
Le muscle souspineux
La longue portion du triceps
Labo anatomie Fs
Le muscle grand rond
Figure 6 : Vue postrieure de lpaule gauche(coiffe des rotateurs)
SUP POST
Lacromion
Le muscle sus-pineux
Le tubercule majeur
Le tendon du muscle sous-pineux
Le muscle petit rond
Labo anatomie Fs
Figure 7 :Vue latrale de lpaule(dltode dsinsr)
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II- ANATOMIE CHIRURGICALE :

de contourner trois couvercles :
[ 15]
Pour aborder le pivot glno-humral profond, il est ncessaire de traverser ou
Le plan superficiel de suspension trapzo deltodien, avec son relais acromio-claviculaire et son ddoublement antrieur acromio-coracodien, comporte en ralit deux zones : - Lune suprieure osto-ligamentaire : la vote acromio-coraco-
claviculaire. - Lautre externe, musculaire : lauvent deltodien. Le plan profond : capsulo-tendineux, form par la coiffe des courts rotateurs, entre-tiss dans la capsule sa partie distale, entoure le pivot glno-humral en tuile romaine , ne laissant quun passage antroinfrieur entre le sous-scapulaire en avant et le longs triceps en arrire. On peut donc le contourner ce niveau (voie axillaire) mais le passage est barr par le paquet vasculo-nerveux principal ; Le plan sreux intermdiaire sous deltodien et sous coracodien. Le nerf circonflexe (et son artre satellite circonflexe postrieure) emprunte trois passage dangereux bien connatre : - En avant : Aprs stre du nerf radial, il croise obliquement la face antrieure du sous scapulaire, contourne son bord infrieur et pntre davant en arrire dans lespace humro-tricipital, trs proche des
insertions humrales de la capsule infrieure. - En arrire : la sortie de lespace humro-tricipital, alors quil contourne le bord infrieur du petit rond auquel il donne une branche. - En dehors : lorsquil cravate horizontalement lhumrus 5cm sous larcomion.
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Le nerf musculo-cutan est lui aussi vulnrable lors dun abaissement du coraco-biceps dans un abord antrieur, sa branche collatrale suprieure et son tronc terminal pntrent au bord interne et la face profonde du coraco-brachial un niveau trs variable. La rparation du deltode a une mauvaise rputation, mais il faut distinguer diffrentes zones : En bas(V deltodien) : la lame tendineuse dinsertion distale peut tre sectionne 3cm de los et aisment rpare. En haut et en arrire : insertion du deltode postrieure au niveau de la partie toute interne de lpine et de son tubercule peut tre sectionne verticalement et facilement rpare. Par ailleurs, linsertion du deltode sur larc-boutant proximal se fait par de fibres charnues dont la section transversale est de rparation plus difficile. La vote acromio-coraco-claviculaire est beaucoup plus facilement
franchissable et sans consquences fonctionnelles condition de bien choisir la zone de passage et la direction parallle aux forces de traction. La coiffe des rotateurs doit tre, elle aussi traverse et rpare en fonction de lobjectif opratoire et des exigences fonctionnelles. En ce qui concerne la partie antro-suprieure, le ligament coraco-humral qui recouvre le long biceps est un point de travers naturel, sa section nayant pas, apparemment, de consquences fonctionnelles, on peut ainsi explorer le long biceps et la partie antrieure du sus pineux. Compte tenu de la vascularisation prcaire de ce dernier, il ne faut utiliser que des incisions longitudinales.
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Par contre, au niveau du sous scapulaire, la section perpendiculaire au niveau de la jonction tendino-musculaire, humrus en rotation externe, est parfaitement rparable. Le versant postro-suprieur pose plus de problme dans la mesure o la fonction rotatoire externe du sous pineux doit tre imprativement respecte, et lincision doit tre parallle aux fibres tendino-musculaire.
Les diffrents temps opratoires de la voie dabord delto-pectorale :
Lacromion
Le processus coracode
La clavicule
Le relief du deltode
Le sillon deltopectoral
Fig8: Reprage lencre de lacromion, le processus coracode, la clavicule et le sillon delto- pectoral
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Le deltode
Le grand pectoral
La veine cphalique
Fig 9 : Incision delto-pectorale partant de la pointe de la coracode.
Le tendon du muscle coracobiceps Le muscle petit pectoral
La longue portion du biceps
Fig 10 :Individualisation de la longue portion du biceps et du muscle coraco-biceps.
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Le tubercule mineur
Le muscle sousscapulaire
Incision en L ou horizontal transtendineuse
Fig 11 :Visualisation du muscle sous scapulaire.
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BIOMECANIQUE DE LARTICULATION DE LEPAULE
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A- Les mcanismes de stabilisation glno-humrale

Ils sont nombreux et complexes. Le bourrelet fibreux ou labrum augmente un peu le creux de la cavit glnodale mais son rle reste trs limit. Le rle de la coiffe des rotateurs a longtemps t considr comme le seul qui soit significatif dans la stabilisation de lpaule. Lvolution des connaissances rcentes a permis de rhabiliter le rle des ligaments. Entre la position de repos et llvation maximum, les ligaments articulaires passent de la dtente complte un tat de tension homogne. On peut donc dire que le rle des ligaments ans la stabilisation de larticulation crot progressivement lors de llvation [16,17,18,19] . La coiffe des rotateurs joue, quant elle, un rle trs important au dbut de llvation, rle qui sestompe progressivement lors de llvation. Cette participation croise des deux lments est parfaitement illustre par la clinique. Linstabilit de lpaule ne se produit pratiquement que dans une position dlvation maximum en rotation externe, cest--dire lorsque les ligaments sont mis en jeu. Inversement, la dstabilisation de la tte humrale dans les lsions de la coiffe survient avant tout dans le dmarrage de llvation. Le phnomne de vide intra-articulaire dcrit par Kumar et Habermeyer [20,21] est pratiquement unique dans lconomie humaine. Lorsquon examine une paule de cadavre aprs ablation de tous les muscles, la tte humrale reste centre en face de la glne condition que la cavit articulaire reste ferme. Ds que lon pratique une petite ouverture de la cavit articulaire, il se produit une descente de la tte de plus de 1cm qui tmoigne de lexistence dune dpression intra articulaire qui participe au centrage de la tte humrale en face de la glne. Il est difficile
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dapprcier limportance de ce mcanisme dans la prvention de linstabilit de lpaule [22] .
B-
Mouvements de lpaule [23]

Lpaule est larticulation la plus mobile des narthroses, ces mouvements
sont trs importants, ils se font autour de trois axes passants par la tte humrale :
1-
Autour dun axe transversal : pour les dplacements antropostrieurs

LA RETROPULSION (extension) Portant le bras en arrire jusqu 50 damplitude. LANTEPULSION (ou flexion) : Portant le bras vers lavant et vers le haut avec une amplitude de 180.
1
Figure 12 : 1. Rtropulsion.
2
2. Antpulsion. [24]
23
2- Autour dun axe sagittal : pour les dplacements latraux

LADDUCTION : Elle est impossible en raison de la prsence du tronc. Elle nest possible que si elle est combine une rtropulsion ou une antpulsion (elle atteint 30).
Figure 13: 1. Adduction associe une rtropulsion. 2. adduction associe une antpulsion. [24]
LABDUCTION Labduction va de 0 180. Lors de lexamen clinique de la mobilit en abduction, il faut faire la diffrence entre ce qui revient la mobilit de larticulation glno-humrale proprement dite et ce qui revient larticulation scapulo-humrale. Il faut fixer lomoplate avec une main et noter la position dabduction, partir de laquelle, lomoplate est entrane par le bras.
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Figure 14 :labduction complte nest possible quen rotation externe 1. position de rfrence. 2. abduction 120 3. Abduction 180. [24]
3- Autour dun axe vertical : pour les mouvements de rotation.

Dans la position de rfrence, le coude est flchi 90 et lavant-bras est dans le plan sagittal. La rotation externe est de 80, la rotation interne est de 95, la main doit passer derrire le tronc.
Figure 15: 1. Position de rfrence. 2. rotation externe. 3. rotation interne. [24]
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4- Mouvements dans le plan horizontal :

On prend comme position initial de rfrence un sujet avec le bras en abduction 90 : Mouvement dantpulsion et dadduction antrieur : le bras dcrivant un arc de cercle de 140 vers lavant et vers la ligne mdiane. Mouvement de rtropulsion et dadduction postrieure : le bras dcrivant un mouvement contraire de 30 damplitude.
1
Figure 16 : 1.Rtropulsion + Abduction :0 30
2
2. Antpulsion + Adduction : 0 140 [24]
La plupart des mouvements typique de la vie quotidienne mettent en jeu la mobilit globale de lpaule (abduction + rotation externe + rtropulsion) ou des gestes impliquant la rotation interne.
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
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I. LINSTABILITE TRAUMATIQUE:
1. Linstabilit antrieure :
1.1 lsions osseuses : a) la glne : Les lsions de la glnes sigent au pole antro-infrieure. Fractures (fig 17) Elles rsultent soit dun traumatisme, en compression par une chute sur le moignon de lpaule soit dun arrachement osto-ligamentaire, lors dun
mouvement de rtro pulsion, abduction, rotation interne lorsque le bras est en arrire. La taille de ces fractures est variable, si le fragment est volumineux ou trs dplac, il peut tre source immdiate dinstabilit et impose une intervention chirurgicale. Par contre la fracture parcellaire du bord anto-interne de la glne est trs frquente et reprsente un facteur dinstabilit chronique rcidivante.
Fig17 : Fracture du bord antro-infrieur de la glne. [25]
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Fig18: Fracture du bord antro-infrieur de la glne par correspondant un arrachement ostoligamentaire. [25]
Eculement de la glne : Il rsulte de lrosion progressive du bord antro-inferieur lors du passage rpt de la tte humrle. b) Fracture enfoncement du bord postrieur de la tte humrale (lsion de Malgaine ou Hill-Sach) : Cest une fracture par impaction sur le rebord antrieur de la glne, quasi obligatoire lors de la luxation. c) Fracture du trochiter : Plus frquente partir de 40 ans. Cest une fracture par arrachement de linsertion de la coiffe des rotateurs lors de luxation. La rduction est obtenue le plus souvent avec la rduction de la luxation. Dans le cas contraire, une ostosynthse simpose. d) Fractures de la coracode : Elles sont beaucoup plus rares et de diagnostic difficile. Elles sont dues une impaction avec la tte humrale. Leur dplacement est exceptionnel et le pronostic excellent du fait des insertions musculaires et ligamentaires nombreuses sur la coracode.
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e) Fractures du col de lhumrus : Elles peuvent tre associes la luxation, on parle dans ce cas des fractures luxation de lpaule. Sont plus frquentes chez le sujet g (ostoporose). 1.2 Lsions ligamentaires : a) Lsion de Bankart typique : (fig 19) Elle se traduit par une dsinsertion du bourrelet et du ligament GHI. Lorsque cette lsion se poursuit en avant et en dedans du col humral, elle forme le dcollement capsulo-periost du Broca Hartmann. La dsinsertion du bourrelet peut se poursuivre jusqu linsertion de la longue protion du biceps, voire jusquau bourrelet postrieur. La cicatrisation de cette dsinsertion peut tre complte conduisant la gurison, ou elle peut tre imparfaite conduisant une pseudarthrose fibreuse, susceptible de se dplacer loccasion de traumatismes de plus en plus minimes,favorisant alors les rcidives, qui leur tour prennisent la lsion. A lextrme, du fait de la rptition des accidents dinstabilit, la dsinsertion du complexe LGHI bourrelet et du prioste se prennise, conduisnat lexceptionnelle poche de dcollement capsulo-priost de Broca-Hartmann visible dans certaines instabilits chroniques.
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Fig19 : Lsion de Bankart et son volution.
A. B. C. D.
sur une vue latrale, la lsion sige au bord antro-infrieur de la glne. sur la coupe horizontale, la tte humrale dsinsre linsertion du complexe. La cicatrisation peut se faire en laissant une pseudarthrose fibreuse linsertion du complexe LGHI-bourrelet et du prioste. Le dcollement priost peut se prenniser (exceptionnelle poche de BrocaHartmann) [25]
b) Brche dans le systme capsulo-ligamentaire antrieur : (fig 20) Le bourrelet reste insr sur la glne et cest le ligament GHI qui est dchir, crant une brche dans le systme capsulo-ligamentaire antrieur qui conduit directement la face profonde du muscle sous capsulaire. Le bourrelet peut rester intact ou tre partiellement dchir, produisant des lsions assez voisines de lsions mniscales : Anse de seau simple ou double. Bourrelet fondu en plusieurs parties : languette libre. Destruction partielle des languettes avec perte de substance du bourrelet et corps tranger intra articulaire.
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Parfois on peut observer la combinaison de dsinsertion et de dchirures du complexe LGHI-Bourrelet. (fig 21)
Fig20: Brche dans le systme capsulo-ligamentaire antrieur qui correspond une dchirure du LGHI. A. Mcanisme de production de la lsion sur une coupe horizontale. B. Mode de cicatrisation sur une coupe horizontale. C. Mode de cicatrisation sur une vue latrale reproduisant laspect arthroscopique. [25]
Fig21 : Dsinsertion et dchirure du complexe LGHI-bourrelet.
A. lors de la luxation. B. lors de la cicatrisation. [25]
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1.3 lsions tendineuses de la coiffe des rotateurs : La coiffe des rotateurs est constitue de 4 tendons. Ils assurent les mouvements dlvation et de rotation du bras et ils recouvrent la tte humrale. Il sagit des tendons sus pineux, sous pineux, sous capsulaires et longs biceps. Ces lsion sobservent vers 50 ans [26,27] la suite deffort violent bras en abduction ou dune chute, plus rarement aprs un effort minime ; une atteinte dgnrative antrieure est presque toujours prsente. Le dbut est brutal, la douleur et limpotence fonctionnelle sont maximales demble. La douleur sige au niveau du moignon de lpaule est irradie vers le thorax et le bras. Limpotence fonctionnelle est majeure car tout mouvement actif en abduction et rotation externe est trs limit. Lexamen note un signe essentiel, la perte de llvation latrale active du bras alors que la mobilit passive du bras reste possible. 1.4 lsions associes vasculo-nerveuses : Le plexus brachial et lartre reposent immdiatement en avant, en bas, et mdialement larticulation glno-humrale, ce qui explique la frquence des lsions vasculo-nerveuses accompagnant les luxations glno-humrales
traumatiques.
II. LINSTABILITE ATRAUMATIQUE :

En 1980, Charles NEER [28] individualise un tableau clinique particulier ; ou il existe toujours une hyperlaxit infrieure constitutionnelle et bilatrale de larticulation glno-humrale. Cette hyperlaxit peut tre dpiste en propratoire par la mise en vidence dune dcoaptation sous acromiale. A lintervention on ne retrouve pas de lsion osseuse ni de lsion de Bankart. Le ligament glno-humrale est souvent reconnu, distendu sans signe de lsion cicatricielle.
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Deux hypothses peuvent tre retenues : Soit il sagit dune lsion tissulaire avec prpondrance des fibres lastiques sur les fibres collagnes, ce qui semble confort par lhyper laxit polyarticulaire toujours retrouve. Soit il sagit dune lsion du rotateur cuff interval (espace form par lacromion, le ligament coraco-acromial, et larticulation acromio-
claviculaire), et en particulier du ligament coraco-acromial, et larticulation acromio-claviculaire), et en particulier du ligament caraco-humral atrophique ou absent qui autorise une excursion anormale de la tte humrale vers le bas. Chez le sujet g, les dsordres de lpaule sont souvent la consquence de processus dgnratifs dus lge, typiquement il ya un trouble de lespace sous acromial, formation dune ostophyte, amincissement de la coiffe des rotateurs, ou faiblesse des muscles de lpaule. Une dysplasie de la glne peut tre retrouve chez certains malades. Les premires observations de NEER, qui ont conduit la thorie du conflit sous acromial Impingement taient bases sur une population de vieux sportifs. Sont diffrents, on y trouve des microtraumatismes avec faiblesse des structures musculaires antrieures (sous-scapulaire, grand pectoral, grand dorsal et grand rond), dus la rptition du geste de larmer, avec comme consquence des raillures de la coiffe postrieure, avec des lsions du bourrelet et de la tte humrale.
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III. CLASSIFICATION CLINIQUE DES INSTABILITES DE LEPAULE

Il est important de connatre la classification car elle comporte des lments pronostiques qui influent sur les indications thrapeutiques.[ 28,29,30] o Luxation Degr o Sub-luxation o Epaule douloureuse pure o Aigue (1er luxation ou Subluxation) Frquence o Chronique (ou rcidivante)> 3 pisodes o Invtre (ou fixe) o Traumatique Etiologie Macro traumatique Micro traumatique acquise Volontaire (musculaire) Involontaire (positionnelle)
o Atraumatique -
o Congnitale o Neuromusculaire (pilepsie, hmiplgie paralysie derb) o Unidirectionnelle Direction Antrieure Postrieure Infrieure Antro infrieure Postro infrieure
o bidirectionnelle -
o Multidirectionnelle (ant, inf, post) Hyper laxit associe o Sans hyper laxit o Avec hyper laxit
Les instabilts antrieures : Elle sont de loin les plus frquentes . Se sont des affections autonomes de ladolescent ou de ladulte jeune .
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Linstabilit antrieure est affirme sur trois critres : une symptomatologie vocatrice, une translation antrieure de la tte humrale et des lsions anatomiques. On distingue trois types cliniques de linstabilit antrieure :[31] Luxation rcidivante : perte de contact complte plus ou moins prolonge entre les surfaces articulaires. Sub-luxation rcidivante : perte de contact incomplte, souvent brve entre les surfaces dun articulaires, geste cest une sensation immdiat, dinstabilit sans notion
accompagne
dauto-rduction
dattitude vicieuse et rductible par un tiers. Epaule douloureuse et instable : marque par labsence dinstabilit vraie (ni luxation, ni subluxation) do une source frquente de confusion dans cette classification. Linstabilit est dcouverte par lexamen clinique ou limagerie. Lors dune luxation vraie le diagnostic clinique est vident : linspection de face : dformation de lpaule avec un coup de hache latral, signe de lpaulette et vide sous acromial. de profil : largissement antropostrieur et sillon deto-pectoral comble par la tte humrale luxe. La palpation trouvera une vacuit de la perception de la tte humrale dans le sillon delto-pectoral et surtout une abduction impossible. Le bilan clinique se rsume la recherche des complications vasculonerveuses (pise de pouls, sensibilit du moignon de lpaule, testing du muscle deltode et du membre suprieur). En dehors dun pisode de luxation, le malade crit parfaitement une dformation caractristique de la luxation ou montre une radiographie de la luxation.
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ETUDE CLINIQUE
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I. INTERROGATOIRE:
Linterrogatoire prcisera : Lge et le sexe (prdominance masculine). Activit et niveau sportif du sujet. Le ct dominant (la bilatralit est rare). ATCD personnels et familiaux. La luxation initiale : ge de survenu, tiologie (traumatique ou atraumatique), mcanisme (direct ou indirect) (fig 22) ,circonstance de sa survenue, le dlai et le mode de sa rduction (rduite par un tiers ou le mdecin, avec ou sans anesthsie gnrale), la dure de
limmobilisation, le dlai et le niveau de reprise sportive. Les luxations rcidivantes : leur nombre, leur frquence, leur rythme classiquement de plus en plus soutenu avec la facilitation de la luxation que de sa rduction [8], intervalle libre avant la premire rcidive, tiologie, mcanismes et traitement. La douleur, son sige et rythme. La gne et le retentissement des rcidives sur la vie courante du sujet.
Fig 22: 1) : luxation par traumatisme directe darrire en avant. 2) : mcanisme de la luxation indirecte. [22] 38
II. EXAMEN PHYSIQUE:

Rachis cervical et examen neurologique : Tout examen de lpaule doit comporter un bref examen cervical surtout sil ya des sensations de paresthsie ou de faiblesse, parcequune pathologie du rachis cervical comme le cas dune compression dune racine cervicale, peut se prsent comme une douleur de lpaule. Lexamen doit aussi apprcier la sensibilit, la motricit (tout en tudiant la force musculaire de chacun des muscles stabilisateurs de lpaule), et les rflexes osto-tendineux des membres suprieurs. Linspection : Une complte visualisation du cou du patient des deux paules et des membres suprieurs est optimale pour la comparaison. Ainsi on peut retrouver une asymtrie de position de lomoplate, une hypertrophie des muscles du membre dominant ou une amyotrophie. Mobilit : Les mouvements qui ont une importance clinique sont : - Elvation dans les plans scapulaire et frontal en avant, - Rotation interne et externe 90% dabduction, - Rotation interne avec le pouce sur le rachis, - Rotation externe avec le bras ct du corps. Le patient doit tre observ pour tout mouvement asynchrone, lasymtrie du rythme scapulo-humral peut indiquer la compensation pour une douleur ou autres anomalies. Palpation : Elle peut indiquer la source de la douleur, et doit comporte : - Les articulations acromio-claviculaire et sterno-claviculaire.
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- Lacromion. - Les interlignes articulaires antrieure et postrieure. - Le tendon du biceps dont la palpation devient plus facile avec une rotation externe du bras 20-30, et flexion extension du coude. Une lsion du bourrelet peut tre suspecte quand la palpation peroit une crpitation avec le bras mis en position dabduction et de rotation externe. Les tests de provocation : Leurs objectifs communs sont de mettre la tte humrale en situation dinstabilit imminente, ce qui dclenche chez le patient une vive apprhension et la reconnaissance de la glne fonctionnelle spontane. a. Teste de larm du bras (fig23) Il vise reproduire la situation dinstabilit, cest le test le plus classique, il consiste provoquer une abduction associe une rotation externe maximale sur bras 90 qui dclenche dans certains cas la sensation dapprhension. Cest le teste le plus frquemment utilis. Sa prsence est trs spcifique dune instabilit dpaule. Ce test peut se pratiquer indiffremment debout ou assis pour sa bonne ralisation, trois remarques doivent tre faites : Rtropulsion et rotation externe doivent tre ralises doucement pour ne pas luxer la tte humrale. Les doigts de lexaminateur placs avant lpaule contrlent lavance de la tte humrale et doivent servir de buttoir si lon sent une avance brutale ; lorsque la manuvre est termine, ne surtout pas lcher le bras ou le laisser redescendre en abduction rotation externe car il ya risque de luxation, il faut dabord remettre le bras en rotation interne et flexion antrieure puis le laisser descendre.
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Fig 23: Il vise mettre lpaule dans la position dinstabilit maximum, c'est--dire en abduction et rotation externe force. Le test est positif lorsque le patient dcrit une douleur et une sensation dinscurit du bras. [22]
b. Test de lanceur: Il sagit dune variante plus sensible du test prcdent, il se pratique sur un patient en dcubitus dorsal. Dans un 1er temps on pratique le test conventionnel de larm en poussant la tte humrale vers lavant ce qui dclenche lapprhension. Dans un deuxime temps on pratique ce test en appuyant sur la face antrieure de la tte humrale. Cet appui direct sur la tte va prvenir la subluxation de la tte et entraner la ngativation du test. c. Tiroir antrieur : Peut tre recherch de deux manires diffrentes : - Manire de Radineau [32] : Il faut l encore que le patient soit bien dtendu. On lui demande de se pencher lgrement et de laisser pendre les deux membres suprieurs.
Lexaminateur plac derrire le sujet, il stabilise dune main lomoplate et de lautre recherche une mobilit antro-postrieur de la tte humrale par rapport la
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glne ;un tirroir postrieur est
physiologique, le tirroir antrieur, lorsquil existe,
peut saccompagner dun craquement ou dun ressaut. Pour avoir de la valeur, ce test doit tre compar au cot oppos. - Manire de Rockwood [33]: (fig 24) Le sujet est assis, les avants bras reposant sur les cuisses et lpaule relche. Lexaminateur se place derrire lui et stabilise dune main lomoplate tandis que lautre saisit la tte humrale et recherche une mobilit antro-postrieur, pour Rockwood, une paule normale atteint rapidement un point darrt ferme en avant avec seulement une trs lgre translation. Un bruit sourd ou un claquement lors de la translation antrieure ou de sa rduction peut suggrer une dchirure du bourrelet ou une lsion de Bankart
Fig 24 :Test du tiroir antrieur. [22
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d. Sulcus test ou hyper laxit infrieure : (fig 25) Le patient est assis, le bras relch sur le ct, lexaminateur tire le bas, lorsquun sillon (ou un creux) apparat sous lacromion, le test est positif et traduit une laxit infrieure.
Fig 25 : Vue de profil du sulcus test. [22]
e. Test de recentrage : Relocation test de JOBE [34] (fig 26) Le patient est tendu lpaule lgrement en dehors de la table, le bras plac en abduction-rotation externe et lexaminateur pousse doucement la tte humrale vers lavant. Cette manuvre entrane une douleur ou une apprhension lorsquil existe une instabilit antrieure. Le test est ensuite rpt en poussant la tte humrale vers larrire pour rduire la subluxation antrieur et recentrer la tte en regard de la glne et pour que lapprhension ne se produise plus.
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Fig 26 : Test de recentrage ou test de JOBE . [22]
f.
Ressaut dynamique antrieur de lpaule :
Ce nouveau test clinique est propos pour confirmer le diagnostic de linstabilit antrieure. Le patient est install en dcubitus dorsal, dans un tat de relaxation complte. Le bras du patient est maintenu en abduction entre 60 et 80 et en antpulsion de 45. Lexaminateur empaume avec sa main droite le milieu du bras par en dessus et le serre fermement avec les doigts. Lautre main saisit lavant bras prs du coude, celui-ci tant flchit 90, lavant bras est orient en haut, cest--dire que lpaule est en position de rotation neutre. Lexaminateur imprime avec ces deux mains une pulsion longitudinale selon laxe de lhumrus, ce qui met en compression la tte contre la glne et, en mme temps, il pousse en avant lhumrus avec la main proximale. La sub-luxation de la tte humrale perceptible sous la forme dun ressaut qui est un ressaut de sortie . Le relchement de la pression permet la rduction qui se traduit par un ressaut de rentre . Ce ressaut de rentre est plus net si lon maintient la pulsion, tout en imprimant une translation inverse vers larrire.
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La recherche des signes dhyperlaxit constitutionnelle : (fig 27) Lexistence dune hyperlaxit multidirectionnelle modifie en effet le pronostic du traitement de linstabilit. Lexamen retrouvera au niveau du membre suprieur un test du sillon Suclus test suprieur 2 cm, ainsi que des tirroirs antrieurs et postrieurs trs importants. On considre galement comme un signe dhyperlaxit une rotation externe suprieure 85 du membre suprieur.
Fig 27 : Hyperlaxit ligamentaire constitutionnelle : Rotation externe coude au corps suprieure 85 bilatrale et symtrique. [36]
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ETUDE RADILOGIQUE
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INTRODUCTION :
Ltude radiologique dune instabilit de lpaule repose avant tout sur les clichs standards, en revanche, les accidents mineurs dinstabilit (syndrome du bourrelet, paule douloureuse et instable) ne sont pas toujours faciles reconnatre ou distinguer dun conflit sous-acromial ou dune tendinopathie du long biceps et peuvent rclamer le recours limagerie voire larthroscopie diagnostic.
A. Radiographies standards :
La plupart des auteurs [37,8] recommandent cinq incidences pour chaque
paule de face et des deux profils. a) Incidences de face (fig 28) Incidence de face en rotation neutre : le bras est plaqu le long du corps, la paume de la main contre la cuisse, le rayon directeur est centr sur le tiers infrieur de larticulation scapulo-humrale. Ce clich traditionnel du bord infrieur de la glne, de congruence articulaire [31] . Incidence de face en rotation externe : sans modifier la position du patient, on lui demande de flchir le coude 90 tout en le garant contre le corps, et de raliser une rotation externe de lavant bras. Ce clich analyse la partie antrieure du trochiter et les berges de la gouttire bicipitale] 38]. Incidence de face en rotation interne : le coude toujours coll au corps et flchit 90, on demande au patient de plaque la main sur le ventre, voire pour obtenir une rotation interne maximale, de passer la main derrire le dos. Cette incidence permet de rechercher une encocher cphalique de la tte humrale (encoche de Malgaine) [31]. Ce clich permet galement de chercher lexistence dune fracture du rebord infrieur de la glne se manifestant, soit comme un aspect abras du ple infrieur
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contrastant avec
laspect arrondi habituel, soit comme une image daddition
correspondant au fragment dplac dpassant le contour infrieur du col de lomoplate prs de la glne, soit sous forme dun corps tranger unique ou multiple en dessous du pole infrieur de la glne. Plus souvent, la radiographie pourrait sembler normale. Il faudrait sattacher chercher la disposition de la ligne dense sous chorale au 1/3 ou 2/3 infrieur du rebord glnodien antrieur : disparitions parfois uniquement retrouve par comparaison avec lautre paule.[ 41,42]
Fig 28: Radiographies de lpaule droite de face (Rotation neutre, Rotation externe et rotation interne)
b) Incidences de profil : (fig 29) Profil axillaire Le patient est assis perpendiculairement la table et lgrement pench du cot explorer, le bras est en abduction de 45 avec le coude flchit, afin de glisser une cassette plane en regard du creux axillaire. Le rayon directeur descendant est inclin de 10 vers le coude et centr 5cm en dedans de la pointe de lacromion.
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Cette incidence place la tte humrale en rotation interne et permet une analyse convenable de larticulation et de lapophyse coracode [38]. Ce clich peut aussi mettre en vidence une subluxation antrieure en montrant un dcentrage antrieur [8] . Profil glnodien de Bernageau [39,40] Cette incidence est essentielle, mais elle nest pas toujours de ralisation facile. Elle se ralise chez un sujet debout ou assis en oblique antrieur de 40 50 pour les ples explorer. Le bras est en lvation (abduction 170) plaqu contre la table, tandis que le rayon directeur est descendant denviron 30 et centr sur la base du moignon de lpaule. Le positionnement est idal lorsque le grand axe de la cavit glnode est perpendiculaire au plan de la table. Ce profil glnodien permet donc : De trouver toute fracture du ple antro-infrieur de la glne, soit aspect en pan coup caractristique, soit simple culement surtout mis en
vidence par rapport au clich de lpaule contro-latral. Dapprcier les rapports de la tte et de la glne dans cette position de luxation. Cette incidence met en vidence des lsions de la glne dans plus de 90% des cas dans les luxations et les subluxations rcidivantes traumatiques [37,39,40,38,8]. Lorsque ce bilan radiologique est positif, cest--dire quil met en vidence une encoche de la tte humrale ou une lsion du bord antro-inferieur de la glne mme minime, le diagnostic est confirm et il nest absolument pas ncessaire de demander dautres examens complmentaires.
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Fig 29 : Incidences de profil (profil de Lamy et Profil glnodien de Bernageau).
Incidence de STRYKER [8]: Le patient est tendu sur la table avec la cassette sous lpaule. La paume de la main de lpaule examine est place sur le sommet de la tte avec les doigts en arrire. Le coude doit tre vertical, le rayon est inclin de 10 en direction de la tte et centr sur la coracode. HALL [43], qui a rapport cette technique retrouve 90% dencoche humrale dans les luxations rcidivantes antrieures de lpaule.
Incidence de GATH : vue apicale oblique Cette incidence a lavantage de pouvoir tre toujours ralise car le membre du patient est en rotation interne, sur le thorax, comme dans une charpe. Elle met en vidence la fois une encoche humrale et des lsions du bord antro-infrieur de la glne [31] .
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B. Arthrographie
Se fait aprs linjection du produit de contraste ou de lair. Lopacification peut tre simple ou en double contraste. Larthrographie est utile ds quil existe une perte au testing manuel de la coiffe des rotateurs et titre systmatique ds que lon envisage une intervention pour instabilit chronique ayant dbut aprs lge de 40 ans.
C. Bilan tomodensitomtrique :
a) Scanner simple : (fig 30) Il permet de prciser aux mieux les rapports des diffrentes pices articulaires et la glne. Il fournit dexcellentes informations sur les lsions osseuses bien que le
dpistage des petites encoches humrales et des lsions trs intrieures de la glne ne soit pas toujours vident [8] . Il facilite la recherche dune dysplasie, notamment une anomalie de la version de la glne. La cavit glnode apparat antverse dans un bon nombre de cas de luxation rcidivante. Il permet aussi de mesurer la rtroversion de la tte humrale (normale : rtroversion de 25 40) [44,45] . Il est plus performant que larthroscanner dans le dpistage des lsions strictement osseuses. Lexistence de ces anomalies est suffisante pour affirmer le diangnostic et le sens du dplacement [44,45] . b) Arthroscanner : (fig 30) Aprs linjection du produit de contraste, des coupes millimtriques sont centres sur lpaule pathologique permettant dtudier le bourrelet et la capsule, laspect variera avec la rotation (interne ou externe) imprime lhumrus pendant lexamen.
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Le bourrelet ls peut apparatre fissur, irrgulier, mouss, amput, desinsr ou compltement absent. Les fractures de Malgraine de la tte humrale sont facilement identifies, et sont de plus tapisses par une flaque de produit opaque provenant de larticulation. Les chambres de dcollement capsulaire antrieur sont difficiles reconnatre parce que le volume normal des compartiments synoviaux antrieurs et trs variable [45 ] . LArthroscanner permet de visualiser les lsions capsulo-ligmentaires surtout lorsquelles sont dplaces, les acquisitions spirales permettent des
reconstructions coronales et sagittales [31] . Il nest pas exceptionnel soit normal. que Ceci le bilan pas radiologique le et
arthrotomodensitometrique daccident dinstabilit.
nexclue
diagnostique
A
Hill-Sachs vue au scanner.
Fig 30 : A. Encoche de la partie postro-suprieure de la tte humrale ou lsion de B. Lsion de Bankart vue en arthroscanner. [46]
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D. IRM et arthro- IRM [31]

LIRM est moins utilise dans les instabilits de lpaule que dans la rupture de la coiffe des rotateurs, larthro scanner tant considr comme lexamen de rfrence dans les instabilits de lpaule. Nanmoins, les informations sont encourageantes. LIRM ayant lavantage de montrer aussi les ventuelles ruptures de la coiffe associes. Des coupes transversales sont ici indispensables. On a recours aux squences en T1 parfois T2 mais dans la rsolution est moins favorable ou ventuellement aux squences rapides T2 ou T1, celle-ci parfois complte par linjection de gadolinium. LIRM permet une analyse multiplanaire du labrum, quand larthro-IRM qui reste actuellement le plus performant dtecte mieux les lsions du labrum antroinfrieur.
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TRAITEMENT
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I. TRAITEMENT NON CHIRURGICAL :

Le but du traitement non chirurgical de linstabilit glno-humral rcidivante est la rduction de la coordination des mouvements et lentranement de la force de contraction musculaire, afin de stabiliser larticulation glno-humrale. Ce type de traitement est le plus efficace en cas de luxation atraumatique (perte de contrle neuromusculaire sans lsion anatomique) chez lenfant et en cas dinstabilit involontaire. En revanche est peu efficace pour la luxation traumatique, ce traitement sera efficace si les situations sources de luxation sont vites. Le traitement prventif : Cest le traitement le plus efficace car il est bas sur un programme incluant les mcanismes de lpaule et lchauffement, la flexibilit la force et le conditionnement. Elimination de linflammation : - Suppression des gestes nocifs chez les sportifs (lancer match, service au tennis...) - Application des mthodes locales (glace, chaleur,...) - Prescription dun AINS durant les premires semaines de rducation. - Infiltration des corticodes : ces injections doivent tre dconseilles aux athltes du fait des dommages tendineux quelles causeraient.
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

De nombreuse techniques ont t crites dans le traitement des instabilits antrieures de lpaule mais aucune dentre elles ne fait encore lunanimit. Les procds classiques ont franchi les gnrations et restent les plus couramment utiliss. Si elles ont toutes le mme but : Empcher la production des luxations, leurs moyens sont diffrents.
A- Butes
1. Bute coracodienne prglnodienne Lintervention de LATARJET [47,48] Cest LATARJET qui a t le premier utiliser la coracode. Le fragment coracodien qui est pdicul sur le coraco-biceps est maintenu dans la position prglnodienne par une vis. La stabilisation articulaire est de : A laugmentation de la surface glnodienne. A lloignement du no-bord antrieur de la glne de lencoche de Malgaine. Et au renforcement de la sangle musculaire antro-infrieure de lpaule par leffet hamac du coraco-biceps dans la position dabduction du membre suprieur. a) Anesthsie : Elle est gnrale et doit, au mieux, permettre une relaxation musculaire par curarisation et une hypotension contrle, car le contexte est volontiers
hmorragique. b) Installation : (fig 31) Lopr est en dcubitus dorsal, le tronc est inclin en position demi-assise pour faciliter labord et permettre un drainage dclive. Un rouleau est plac sous le
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rachis dorsal de telle sorte quil repousse suffisamment le bord spinal de lomoplate pour dgager la glne du thorax tout en laissant la possibilit de placer correctement la vis de fixation de la coracode sur la glne.
Service Dorhtopdie A CHU Hassan II Fs
Fig31: Installation en position semi-assise(beatch chair)
c) Incision : (fig 32) Lincision cutane courte et verticale est, pour la moins visible possible, bas situe et dcale dans le plan frontal par rapport au sillon delto-pectoral. Elle dbut 0,5cm au dessus de la ponte de lapophyse coracode, palpable, et se dirige verticalement sur une distance de 6 cm vers le bord mdial du pli cutan de laisselle, visible en adduction. La souplesse de la peau permet louverture du sillon delto-pectoral et une exposition tout fait satisfaisante de la coracode grce un carteur contre coud sappuyant sur son coude. La veine cphalique, laisse sur le bord externe du sillon delto-pectoral, nest pas sectionne.
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Fig 32 : Incision delto-pectorale partant de la pointe de la coracode.
(Service Dorhtopdie A CHU Hassan II Fs)
d) Prparation de la coracode : (fig 33) Au bistouri lectrique, le ligament acromio-coracodien est dtach du bord externe de la coracode jusqu son coude et le petit pectoral est dsinsr de son bord interne et de la parte proximale du coraco-biceps. Lostotomie du coracode doit pass dans la portion toute antrieure de la partie verticale de lapophyse pour que le greffon coracodien prlev, qui reste pdicul sur le coraco-biceps, soit suffisamment long pour recevoir deux vis. La bute coracodienne, fermement prise par une pince de Richard serre sur ses bords latraux est retourne pour permettre lavivement de sa face infrieure. Cet avivement doit conserver sa concavit qui permet sa bonne adaptation au bord antro-infrieur de la glne et doit aller
jusquau tissu spongieux. Avec une pointe triangulaire, on perfore deux trous (pour le passage des futures vis de fixation) en partant de la face suprieure, corticale du greffon. Le diamtre de ces trous est tel que les vis utilises y soient foires pour obtenir une bonne impaction du greffon lors du serrage des vis. Il faut viter de tirer sur le coraco-biceps afin de ne pas entraner une longation du nerf musculocutan.
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Le tendon du coracobiceps
La bute coracodenne
Fig 33 : prparation de la bute coracodienne. (Service Dorhtopdie A CHU Hassan II Fs)
e) Incision du sous-scapulaire : (fig 34) Elle est effectue son 1/3 moyen en U ou en L. Actuellement, une simple discision dans le sens de ses fibres suffit. La portion verticale de lincision du sousscapulaire est faite la jonction tendino-musculaire grce au bistouri lectrique qui a permis de coaguler les quelques vaisseaux qui courent la face antrieure de cette rgion. Le lambeau musculo-tendineux constitu est progressivement spar de la capsule puis de la face antrieure de la glne. Il est maintenu refoul vers le dedans
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par une broche de Staca qui pntre dans un pr-trou fait dans lomoplate, sous la coracode, par une pointe triangulaire. Une deuxime broche, fiche dans le pilier de lomoplate, carte le sous-scapulaire infrieur non incis. La capsule est recouverte en arbalte, la branche verticale tant situe mi-distance de ses insertions
glnodiennes et humrales. Un carteur contre coud permet deffacer la tte humrale vers larrire dautant mieux que le membre suprieur est en rotation interne. Le bec de cet carteur accroche le bord postrieur de la glne. On peut alors faire le bilan lsionnel : dsinsertion capsulaire, lsion du bourrelet, culement glnodien antro-infrieur, fracture antro-infrieure de la glne plus ou moins volumineuse avec fragment osseux plus ou moins dplace vers le dedans plus ou moins mobile. Les lsions du bourrelet et les fragments osto-chondraux sont rsqus.
Service Dorhtopdie A CHU Hassan II Fs Service Dorhtopdie A CHU Hassan II Fs
Les 2/3 suprieurs
Le muscle sousscapulaire
Le 1/3 infrieur
La bute prpare
Fig 34 : Ouverture du subscapulaire dans laxe des fibres musculaires la jonction 2/3 suprieur-1/3 infrieur.
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f) Prparation de la glne : (fig 35) La face antrieure de la glne, dans sa portin antro-infrieure cule ou fracture est avive au ciseau frapp de 1cm de large jusquau spongieux. Si los est trs condens, pour viter de faire une rsection osseuse trop importante, il faut faire un avivement par ptalisation. Lavivement glnodien doit aller jusquau bord antrieur du triceps au ple infrieur de la glne. g) Fixation de la bute coracodienne : (fig 35,36) La bute est alors pose sur le bord antrieur de la glne avive. Deux pointes triangulaires introduites dans les trous coracodiens destins au passage des vis permettent de trouver sa meilleure position. La bute doit tre parfaitement affleurant par rapport la surface cartilagineuse glnodienne, descendre jusquau ple infrieur de la glne et combler vers le haut tout lculement. Une fois la bonne position trouve, les deux pointes sont enfonces dans la glne. Une est enleve et remplace par une mche longue monte sur moteur qui fore la glne, corticale postrieure comprise. Une vis est alors pose, elle est incompltement serre. La mme manuvre est effectue avec la 2me pointe carre. Les vis, qui doivent prendre la corticale postrieure de la glne sont alternativement serres. Le serrage ne doit pas tre trop forc pour viter une fracture de la coracode, mais il doit tre suffisant pour obtenir une bonne compression et une bute parfaitement stable. Si une fois fixe, la bute se rvle dborder lgrement vers le dehors le plan de la glne, il faut rsquer le dbord au ciseau frapp.
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Service Dorhtopdie A CHU Hassan II Fs
Fig 35 :(a et b) La vis compression charge la bute et va se visser dans la vis dancrage. Ce vissage prend du temps car les spires mtalliques sont nombreuses. Attention en fin de vissage de ne pas craser la bute.
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Service dorthopdie A CHU HASSAN II Fs
Fig 36: (a et b) Il faut sassurer de labsence dobstacles la pntration de la bute dans le puits et (c et d) de labsence de conflit du subscapularis avec la bute en rotation externe du bras.
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h) Fermeture : La capsule suprieure est ferme, la capsule antro-infrieure est rsque, le sous-scapulaire est sutur sans paletot par des points X de fils non rsorbables sil est incis. Sinon, en cas de discision des fibres, on suture les deux berges en rotation externe du membre. La tranche de section du coracode est cire. Un drainage aspiratif est plac avant la fermeture du sillon delto-pectral.
2. Technique de triple verrouillage de PATTE LATARJET) Elle comporte :
[49]: (drive de celle de
Le visage stable et strictement affleurant au rebord antrieur de la glne, dune bute couche, augmentant ainsi la surface glnodienne (effet bute). La conservation de la continuit des fibres musculo-tendineuses du tiers infrieur du sous-scapulaire (effet Hamac). La rtention de la capsule infrieure sur la coraco-biceps et la rinsertion du lambeau capsulaire externe sur le moignon de ligament coracoacromial laiss sur la bute (effet BANKART). Elle combine ainsi les avantages des interventions de LATARJET et de BANKART. [48,50]
3. Autres butes : a) Technique de TRILLAT [48] : La technique est un peu diffrente. On commence par une athrotomie antrosuprieure exploratrice, aprs reprage du tendon sous-scapulaire dont le bord suprieur est entam sur 1cm, on fait une exploration glno-humrale et avivement
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du col de lomoplate. Puis, une ostotomie au ciseau du pied de lapophyse coracode, conservant une charnire suprieure. Ensuite, un abaissement de la coracode paralllement au bord antrieur de la glne, jusqu la face antrieure du sous-scapulaire, sans contact avec ce dernier. Enfin la fixation de lextrmit de la coracode la face antrieure du col de lomoplate se fait par un vis ou un clou transfixiant le dcollement de Broca. b) Bute costale arme (J. GOSSET) Le principe de cette intervention est dobturer lespace coraco-glnodien avec une auto-greffe costale. Celle-ci est stabilise par une broche fixe en bas dans le col de lomoplate, et bloquer en haut dans la tranche de section de la coracode. Le greffon est constitu par la portion moyenne de la quatrime cte. Ce choix est justifi par la forme de la greffe [50] . c) Procd de EDEN et HYBINETTE : Il sagit de la mise en place sur la face antrieure de lomoplate au contact du rebord antrieur de la glne, dun greffon iliaque, taill on T, dans une poche sousprioste creuse pralablement [48] .
B- Rparation capsulo-ligamentaires :
1. Intervention de BANKART [51,48]: Le principe est la rinsertion au bord antrieur de la glne du bourrelet et des ligaments glno-humraux dsinsrs. Labord est delto-pectoral, le tendon du coraco-biceps est sectionn ou la pointe du coracode est ostotomise, et sera
fixe enfin dintervention par deux points de fil non rsorbable. Le muscle sousscapulaire est sectionn en totalit verticalement, bras en rotation externe, la jonction musculo-tendineuse la capsule est ensuite incise verticalement en regard de linterligne glno-humrale. Trois cinq perforations dans le rebord glnodien
65
antro-infrieur sont ralises laide dune mche fine. Dans ces trous sont passs les fils de rinsertion capsulaire nous en rotation interne, main sur la poitrine. Le bourrelet sil est dsinsr est rinsr par les mmes points.Il nest rsqu quen cas de dsinsertion tendue. Le sous-scapulaire est sutur en paletot, le coracobiceps est sutur ou la coracode rinsre. Dans les suites post-opratoires, le patient est immobilis pendant 3 semaines, coude au corps dans un pansement de DUJARIER.
2. Variantes de lintervention de BANKART [48] a) Selon labord articulaire : THOMAS et MATSEN, puis BERG et ELLISON [52] vitent de fragiliser la
capsule en la dissociant du tendon sous-scapulaire. Ils recommandent une arthrotomie commune tendino-scapulaire 1cm en dedans de la gouttire bicipitale et effectuent la rinsertion capsulaire trans-osseuse par voie endo-articulaire. b) Selon le procd de fixation capsulaire : Le lambeau capsulaire externe peut tre amen la berge antrieure de la glne par fil dacier par agrafage, par vissage ou par suture dans un tunnel transosseux extra-articulaire ou par utilisation dun systme dancrage osseux [48] 3. Capsulorraphies [48] Elles sont particulirement adaptes au concept dhyperlaxit
capsuloligamentaire. ROWE [53]: dcrit la capsulorraphie quil utilise en labsence de lsion anatomique au rebord antro-infrieur de la glne. Labord de la capsulotomie
verticale est le premier temps, commun avec le procd de BANKART.le lambeau capsulaire externe est rinsr au bourrelet et la base glnodienne des ligaments glno-humraux par quatre points en U (fils non rsorbable, suture 30 de rotation
66
externe). Le lambeau capsulaire interne est alors rabattu en dehors et amarr par suture directe au lambeau externe, ralisant un effet de renfort et de remise en tension. NEER [54]: dcrit linferior capsular shift dans le traitement des hyperlaxits multidirectionnelles. A linverse du procd de BANKART,
la capsulotomie seffectue par dsinsertion au col de lhumrus, sous le lambeau externe du sous-scapulaire dont les fibres profondes sont lasses au contact de la capsule jusquau bord infrieur du col anatomique. Aprs avivement du col de lhumrus, les lambeaux sont rinsrs par suture croise. Le lambeau infrieur qui correspond au ligament glno-humral infrieur est amarr en haut par suture appuye sur la face profonde de linsertion du sousscapulaire, il constitue le plan profond. Le lambeau suprieur est sutur en bas et en dehors, il constiute le plan superficiel, contenant le ligament glno-humral moyen dont la verticalisation lutte contre la subluxation glno-humrale infrieure . Les sutures sont effectues 10 de rotation externe et lgre fexion. NEER recommande une immobilisation coude au corps 20 de rotation interne pendant 6 semaines avec reprise trs lente des activits (rducation active 3 mois, reprise du sport 9 mois) .
C- Techniques arthroscopiques [3]

Lavnement de larthroscopie a permis non seulement de mieux visualiser et dcrire les diffrentes lsions rencontres, mais aussi de transposer les
interventions ralises ciel ouvert vers les techniques moins invasives. Les premiers rsultats obtenus taient dcevants, avec des taux de rcidives importants. En fait, les rsultats dpendent de la technique utilise, de lexprience du chirurgien et surtout de la slction des patients .
67
1. Technique dagrafage Cest une des premires techniques appliques larthroscopie. Les rsultats sur la stabilit taient variables selon les sries, avec un taux de rcidives lev daprs Nelson [55] .Le problme essentiel tait reprsent par des migrations du matriel et un taux de reprise pour douleur lev dans la srie de la SFA [56]. Lutilisation de lagrafage mtalique est actuellement abandonne. 2. Sutures transglnodiennes Il sagit de la technique dveloppe par Caspari [57] ,puis par Morgan [58]; qui utilise un fil pass au travers de la glne, qui est ensuite ser en arrire. Les rsultats rapports par les promoteurs de la technique taient encourageants mais des taux de rcidives ont t rapports [59], ainsi que les douleurs postrieures sur les points de suture et des complictaions neurologiques au niveau du nerf suprascapulaire [51]. 3. Chevilles rsorbables Le principe est semblable celui utilis dans les agrafages, mais les chevilles rsorbables permettent dviter les complications mcaniques rencontres avec les agrafes. Le complexe capsulolaboral est remis en tension par traction, puis fix au rebord antrieur de la glne aprs avivement. Les rsultats rapports avec cette technique sont variables. 4. Sutures appuyes sur ancres Le principe est bas sur lutilisation dancres mtaliques ou rsorbables qui permettent de rinsrer le complexe capsulolaboral aprs avoir remis en tension le LGHI. Ici encore les rsultats sont variables en fonction des quipes et du matriel utilis.
68
D- Autres interventions
1. Procd de Putti-Platt [48] La technique consiste en une arthrotomie verticale concernant, 2cm en dedans de la gouttire bicipitale, le tendon du sous-scapualire et la capsule sous-jacente. Le lambeau capsulo-musculaire externe est sutur aux tissus mous (bourrelets et ligaments ) au rebord antrieur de la glne ; le lambeau capsulo-musculaire interne est bascul en dehors et sutur en position de rotation neutre. 2. Procd de Magnuson et Stack [60] Il consiste transplanter le tendon terminal du sous-scapulaire dtach avec une pastille ossuese du trochin au bord externe de la gouuttire bicipitale. Les rsultats mentionnent 30% de rcidives avec une limitation svre de la rotation externe et de labduction .
E- Ostotomies
1. Ostotomie du col de lomoplate La glnoplastie rtroversante de la glne, propose par SAHA [3] sous la forme dune ostotomie daddiction antrieure ou de sous-traction postrieure, est illogique car il ny a jamais de dysplasie de la glne par antversion excessive, lorigine de linstabilit . 2. Ostotomie du col de lhumrus Weber [61] propose une ostotomie humrlae proximale, destine accrotre la rtroversion de la tte humrale, limiter son excursion antrieure et viter quen rotation externe maximale, lencoche de Malgaine vienne au contact du rebord glnodien antrieur .
69
F- Rducation en post-opratoire [62]

La rducation post-opratoire est indispensable aprs toute chirurgie de luxation rcidivante de lpaule . Certains auteurs conseillent mme une rducation pr-opratoire ,celle-ci est malheureusement rarement ralise . Et surtout la rducation devrait tre prsente systmatiquement aprs le premier accident de luxation, permettant ainsi dans un grand nombre de cas dviter lvolution vers la rcidive . Les objectifs de cette rducation sont de rendre lpaule une fonction aussi normale que possible. Ceci porte sur : la mobilit : En effet, la rducation doit permettre une rcupration de toutes les amplitudes articulaires . la stabilit : La rducation doit avant tout ne pas nuire la cicatrisation des lements capsulo-ligamentaire. Elle doit galement sacharner renforcer la sangle [63,62]
musculaire antrieure de lpaule par un travail de musculation. Elle doit redonner lpaule une balance musculaire quilibre et ceci passe par le trvail des rotateurs externes et des fixateurs du scapulum . La prvention des gestes luxant fait appel des techniques de
reprogrammation prospectives . lindolence : Cette rducation doit tre indolore. En outre, elle doit rendre lpaule une indolence complte. Ceci passe par une rcupration parfaite des amplitudes articulaires et de la stabilit dynamique de larticulation .
70
MATERIEL ET METHODES
71
Le prsent travail concerne une tude rtrospective tale sur une priode de 8ans de Janvier 2005 Dcembre 2012, concernant une srie de 20 patients oprs au service de traumatologie-orthopdie A au CHU Hassan II de Fs, selon la technique de Latarjet pour luxation rcidivante de lpaule. Pour mener cette tude, nous nous sommes bass sur une fiche dexploitation recueillant les donnes pidmiologiques, cliniques, paracliniques et
thrapeutiques. Nos patients ont t revus en consultation avec un recul moyen de 2ans et 8mois.
72
FICHE DEXPLOITATION
(Luxations Rcidivantes de lEpaule) IDENTITE : N O : Sexe : Profession : Activit Sportive : non Cot Atteint : ANTECEDENTS : Traumatisme de lpaule Prdisposition Familiale Epilepsie Psychiatriques D oui : Loisir G Professionnel G Cot Dominant : D Nom et Prnom : M F Age :
LUXATION INITIALE : Age de survenue : Etiologie: Mcanisme direct : Mcanisme indirect : Atraumatique: MVT Force Geste Banal Elvation du Bras Abduction du Bras en RE Hyper extension du bras en Abduction TRAITEMENT : Rduction: sous AG par lentourage par le malade lui-mme Gurisseur non prcis Immobilisation : Rducation : Type : Dure : oui non
73
RECIDIVES : 1re rcidive intervalle libre: Nombre < 5 fois 5-10 fois > 10 fois Mode de survenue des rcidives Traumatisme minime Traumatisme important Geste simple de la vie courante ou lors du sommeil Mouvement forc Mouvement de sport Non prcis Traitement des rcidives : Rduction : Sous AG Par lentourage Par le malade lui-mme Spontane Immobilisation : oui non Retentissement des rcidives : Impossibilit dutilisation du membre Utilisation limite Activit sportive interrompue Activit professionnelle interrompue DIAGNOSTIC : Dlai de consultation : Examen clinique : Inspection : Normal Amyotrophie Dformation de lpaule Palpation : douleur de lpaule : oui non ans
74
Mobilit : Active : Abduction : Antpulsion : RE : Passive : normale Prsence dune Instabilit Stabilit articulaire : Manuvre dapprehension: Test de larm du bras Test de recentrage ou Relocation Test de Jobe Fulcrum test Test de laxit : Tiroir antrieur Sulcus teste de Neer Examen Neurologique : Hypoesthsie du moignon de lpaule (N. circonflexe). EXAMEN RADIOLOGIQUE : Rx Standard : Epaule face RN Axillaire De lamy Rsultat: RE RI Encoche de malgaine Eculement antro-inf de la Glne Fmoralisation de la tte humrale Fracture de Glne Arthroscanner : IRM : oui oui non non Lsion de la coiffe Lsion de Bankart
75
Adduction : Rtropulsion : RI :
Profil Glnodien de Bernageau
Rsultats :
TRAITEMENT : Dlai dintervention : Type dintervention: Principe dintervention Anesthsie: Installation : Voie dabord : Section du sous scapulaire : Transversale Si bute : Nature : Fixation : Nombre de vis Type de vis Lsions anatomiques : Dcollement de Broca Hartmann Eculement antro-inf de la Glne Fracture de la glne Dsinsertion du Bourrelet Encoche de la tte humrale Cal vicieux de la glne Lsions dgnratives cartilagineuses IMMOBILISATION POST OPERATOIRE : REEDUCATION : Dlai : type : Auto rducation par kinsithrapie dure en L
COMPLICATIONS : Prcoces : Atteinte neurologique (N.circonflexe, N. musculo Cutan) Hmatome Phlbite Sepsis
76
Secondiares : Tardives :
Dmontage du matriel dostosynthse Sd algodystrophique Raideur Rcidive Pseudarthrose
RESULTATS : RECUL : Rsultats Cliniques : Indice de constant (IC) (100 Points) - Epaule opre : /100 points - Epaule controlatrale : - Diffrentielle (IC controlatral IC) 5 (Excellent) 10 (trs bon) 20 (bon) 30 (moyen) >30 (mauvais)
RESULTATS RADIOLOGIQUES e Bute Position : Affleurante Dbordante Mdiale Etat : Intacte Lyse Fracture Pseudarthrose
77
Lvaluation clinique subjective base sur linterrogatoire apprciait : Le degr de satisfaction du malade vis--vis de lopration subie, en le classant dans lune ou lautre des catgories suivantes : Trs satisfait Content Du
La douleur : apprcie selon la cotation suivante : 0 : nulle 1 : lors de gros efforts 2 : lors des activits de la vie courante
La stabilit subjective : value sur lexistence ou non de rcidive, ainsi que sur lapprhension avec le bras dans certaines positions.
Le retentissement sur la profession ou lactivit habituelle.
Lvaluation clinique objective sest base essentiellement sur la cotation de ROWE. [64]
78
Tableau 1 : cotation de ROWE. Cotation Points
1 : pas de rcidive, pas de subluxation, pas d'apprhension Stabilit 2 : Apprhension avec le bras dans certaines positions 3 : Subluxation 4 : Rcidive de luxation
50 30
10 0
1: 100% de rotation externe, d'lvation antrieure et de rotation interne 2: 75% de rotation externe, 75% d'lvation Mobilit antrieure et de rotation interne 3: 50% de rotation externe, 75% d'lvation antrieure et de pas de rotation externe 4 ; 50% d lvation antrieure et de rotation interne pas de rotation externe
20 15
1 : pas de limitation dans le travail ou dans le sport Fonction reprise dactivit ou gne minime
2 : lgre limitation dans le travail ou dans le sport 3 : limitation dans le travail ou dans le sport et gne modre 4 : limitation importante dans le travail ou dans le sport Rsultat objectif global Excellent Bon Moyen Mauvais
30 25 10 O 90-100 75-84 51-74 0

79
Tous les patients ont bnfici dun bilan radiologique standard de face et dun profil glnodien de Bernageau. Nous avons recherch sur les incidences : v Une consolidation v Une migration, ou lyse de la bute : matrialise par un espace plus ou moins important apparaissant au fil des mois entre la tte des vis et la bute. v Dbord postrieur des vis v Bute affleurante : apprcie sur un clich de face en rotation neutre, l'interligne glno-humrale doit tre parfaitement bien visualise. v Pseudarthrose de la bute. L'arthrose glno-humrale, en se basant sur classification de Samilson . Cette classification comporte 4 stades [65] : stade I : ostophyte humral infrieur mesur dans son plus grand diamtre, moins de 3mm. stade II : ostophyte humral infrieur compris entre 3 et 7mm. stade III : ostophyte humral infrieur suprieur 8mm. stade IV : pincement de l'interligne articulaire, accompagn ou non d'ostophytose humrale ou glnodienne et ce, quelque soit sa taille.
Fig 37 : les stades de larthrose glno-humrle selon Samilson 80
RESULTATS
81
Observation N Age(ans) / Sexe Profession /activit sportive Ct atteint/dominant Age de survenue (ans)
1 35/M Ouvrier/Droit/oui 25 Chute sur le moignon de lpaule Direct Par lui-mme 6 Encoche de malgaine Eculement de la glene
2 22/M Sans/+ Droit/oui 20 Chute sur la paume de la main Indirect Rduction sous AG 4
3 23/M Sans/+ Droit/oui 20 Chute sur le moignon de lpaule Direct Rduction sous AG 6 Encoche de
4 24/M Fellah/+ Gauche/oui 22 Chute sur la paume de la main Indirect Rduction sous AG 7
Etilogie
Mcanisme Traitement Nombre de rcidive
Bilan radiologique initiale
malgaine Eculement de la glene
Dlai de lintervention Technique /nombre de vis Complications Recul post-op Rsultats cliniques Rsultats radiologiques Rsultat objectif global Rsultat subjectif
10ans Latarjet /2vis 3mois Bute afffleurante Excellent Trs satisfait
2ans Latarjet /2vis 4mois

Douleur de lpaule Bute afffleurante Bon Satisfait
3ans Latarjet /2vis 6mois

Bute afffleurante Excellent Trs satisfait
2ans Latarjet /2vis 12mois Bute afffleurante Excellent Trs satisfait
82
Observation N Age(ans) / Sexe Profession /activit sportive Ct atteint/dominant Age de survenue (ans)
5 22/M Etudiant/+ Droit/oui 20 Chute sur la paume de la main indirect Rduction sous AG 3
6 44/F Sans /Droit/oui 33 Mouvement brusque bras en abduction Spontane 15

Encoche de malgaine ,Eculement de la glne
7
28/M Professeur/+ Gauche/oui 20 Chute sur le oignon de lpaule
8
32/M Ouvrier/Droit/oui 22 Chute sur le moignon de lpaule
Etilogie
Mcanisme Traitement Nombre de rcidive
Direct Rduction sous AG 7
Direct Par lui-mme 11
Encoche de malgaine Encoche de malgaine ,Eculement de la glne
2ans Latarjet/2vis
11ans Latarjet/2vis
8ans Latarjet/2vis
10ans Latarjet/1vis
18mois
18mois Persistance dune apprhension Greffon en place Omarthrose Moyen Contente
20mois Douleur de lpaule Greffon en place Bon Satisfait
24mois
83
Observation N Age(ans) / Sexe Profession /activit sportive Ct atteint/dominant Age de survenue (ans) Etilogie Mcanisme Traitement Nombre de rcidive
9
27/M Sans/+ Droit/oui 21 Chute sur le moignon de lpaule Direct Rduction sous AG 11 Encoche de malgaine ,Eculement de la glne
10
28/M Cuisinier/+ Droit/oui 23 Mouvement brusque bras en abduction Par lui-mme 6 Encoche de malgaine
11
19/M Etudiant/+ Droit/oui 15 Chute sur la paume de la main Indirect Rduction sous AG 10 Encoche de malgaine ,Eculement de la glne Chute
12
20/F Sans/Droit/oui 19 sur le
moignon de lpaule Direct Rduction sous AG 4 Encoche de malgaine
6ans Latarjet/1vis
5ans Latarjet/1vis
4ans Latarjet/1vis
1ans Latarjet/2vis
30mois Limitation de la
30mois Douleur de lpaule Bute en place Bon Satisfait
36mois Lgre limitation de la rotation externe Bute en place Bon Satisfait
38mois
rotation externe Bute dbordante mauvais du
84
Observation N Age(ans) / Sexe
13
25/M Sans/+
14
43/M Chauffeur de taxis /+
15
30/M Sans/+
16
22/M Coordonn/+
Profession /activit sportive Ct atteint/dominant Age de survenue (ans) Etilogie Mcanisme Traitement Nombre de rcidive Bilan radiologique initiale Dlai de lintervention Technique /nombre de vis Complications Recul post-op Rsultats cliniques Rsultats radiologiques Rsultat objectif global Rsultat subjectif
Droit/oui 23 Chute sur le moignon de lpaule Direct Par lui-mme 7
Gauche/oui 40 Chute sur la paume de la main Indirect Par lui-mme 8 Encoche de malgaine
Droit/oui 25
Gauche/non 21 sur le
Chute sur le moignon Chute de lpaule Direct Rduction sous AG 5
moignon de lpaule Direct Par lui-mme 7
2ans Latarjet/1vis
3ans Latarjet/1vis
5ans Latarjet/vis
6mois Latarjet/vis
42mois
48mois Persistance dune apprhension Bute afffleurante Excellent Trs satisfait
48mois Limitation de la
54mois
Bute afffleurante Bon Satisfait
rotation externe Bute afffleurante Bon Satisfait
Bute afffleurante Bon Satisfait
85
Observation N Age(ans) / Sexe Profession /activit sportive Ct atteint/dominant Age de survenue (ans) Etilogie Mcanisme Traitement Nombre de rcidive Bilan radiologique initiale Dlai de lintervention Technique /nombre de vis Complications Recul post-op Rsultats cliniques Rsultats radiologiques Rsultat objectif global Rsultat subjectif
17 26/F Sans/Gauche/non 25
Crise dpilepsie
18 25/M Ouvrier/+ Droit/oui 25

Mouvement brusque bras en abduction
19 30/F Sans/Droit/non 28
Crise dpilepsie
20 39/M Instituteur/Droit/oui 35
Crise dpilepsie
Direct Rduction sous AG 6
Rduction sous AG 4
Direct Rduction sous AG 11 Encoche de malgaine 2ans Latarjet/1vis 66mois Persistance dune apprhension Bute afffleurante Moyen Contente
Direct Rduction sous AG 6 Encoche de malgaine 4ans Latarjet/1vis 66mois Limitation de la rotation externe Bute afffleurante Bon Satisfait
1ans Latarjet/1vis 54mois Limitation de la rotation externe Bute afffleurante Bon Satisfait
3mois Latarjet/1vis 60mois Bute afffleurante Bon Satisfait
86
I. EPIDEMIOLOGIE :
A. Age :
Lge moyen de survenue de la premire luxation tait de 24,1 ans avec des extrmes allant de 15 40 ans. 85% des patients avaient moins de 30 ans. (Graphique 1)
20
15 Nombre de cas
15
10
5 2 0 15 - 19 20 - 30 Age en annes
31 - 40
Graphique 1 : Age de survenue de la premire luxation
Au moment de lintervention, la moyenne dge tait de 28 ans avec des extrmes entre 19 et 44 ans. 75% des patients taient gs de moins de 30ans. (Graphique2)
87
20
15 Nombre de cas
14
10
5 1 0 < 20 20 - 30 Age en annes
> 30
Graphique 2 : Age des patients au moment de l'intervention
B. Sexe :
Le sexe masculin tait largement prdominant. Dans notre srie, sur les 20 dossiers, nous avons relev 16 hommes (80%) contre 4 femmes (20%). (Graphique 3)
20%
Hommes Femmes
80%
Graphique 3 : Rpartition des patients en fonction du sexe
88
C. Ct atteint :
Nous avons not une prdominance du ct droit dans 15 cas, soit 75% contre 5 cas (25%) du ct gauche. (Graphique 4) Aucun cas de bilatralit na t not dans notre srie. A noter que le ct dominant (droit ou gauche) tait atteint dans 17 cas(85%).
25%
Ct droit Ct gauche
75%
Graphique 4 : Rpartition des patients en fonction du ct atteint
D. Terrain :
Dans notre tude, aucun de nos malades navait des antcdents familiaux dinstabilit antrieure de lpaule. Nous avons trouv 3 malades connus pileptiques et lors dune crise dpilepsie les 3 patients avaient fait leur luxation initiale. Le niveau de travail de nos patients se rpartissait comme suit : Sdentaire Travailleurs de force : Travailleurs manuels : : 11cas (55%) 5 cas (25%) 4 cas ( 20%)
89
20%
Sdentaires Travailleurs de force Travailleurs manuels
55% 25%
Graphique 5 : Rpartition des patients selon la profession
Le sport constitue un facteur favorisant linstabilit de lpaule. Dans notre srie 13 patients (65%) taient sportifs niveaux diffrents. Les 7 patients restant (35%) ne pratiquaient aucune activit sportive. (Graphique 6)
35%
Sportifs Non sportifs

65%
Graphique 6: Rpartition des patients en fonction de l'activit sportive
90
II. EPISODE INITIALE :

A. Mcanisme :
v Traumatique : dans la majorit des cas, la luxation tait secondaire un traumatisme par : Mcanisme direct : par chute sur le moignon de lpaule dans 12 cas (60%). Mcanisme indirect : par chute sur la paume de la main dans 5 cas (25%) v Atraumatique : lors dun mouvement brusque du bras en abduction rtropulsion dans 3 cas(15%). (Graphique7)
15%
Traumatique Atraumatique
85%
Graphique 7 : Etiologie de la luxation initiale
91
B. Traitement de la luxation initiale :

1) Rduction : Dans notre srie, la rduction tait faite en urgence sous anesthsie gnrale pour 12 malades (60%). Pour les 8 paules restantes (40%), la rduction tait faite par le malade lui-mme ou par lentourage ou lhpital mais sans anesthsie gnrale. (Graphique 8)
Rduction sous AG rduction sans AG
40%
60%
Graphique 8 : Conditions de rduction de la luxation initiale.
2) Immobilisation : lpaule tait immobilise dans 13 cas(65%) par le bandage coude au corps de type Dujarier pendant 3 semaines. Le reste des patients nont jamais t immobiliss.
92
3) Rducation : Seulement 4 cas, soit 20% des patients ont suivi une rducation aprs rduction et immobilisation de lpaule, le nombre de sances de kinsithrapie tait en moyenne de 20 sances. Dans tous les cas, on a pas rapport de complication ni osseuse, ni musculaire, ni neurologique pendant le premier pisode de luxation .
III. RECIDIVE :
A. Nombre de rcidive :
La date de survenue de la premire rcidive est lintervalle de temps libre, sparant la luxation initiale de la premire rcidive. Elle tait en moyenne de 6mois et demi(de 15 jours 4ans), chez 85% des patients, la premire rcidive est
survenue au cours de la premire anne. (Graphique 9)
20
15 Nombre de cas
10
10 7
0 0-5 6 - 11 Intervalle libre(mois) 12 - 48
Graphique 9 : Intervalle libre

93
Le nombre total des rcidives est approximatif car la plupart de nos patients ignorent la frquence exacte de leurs rcidives. Cependant, on a not une moyenne de 7 rcidives, avec un maximum de 15 et un minimum de 3 rcidives. Le nombre se situait au dessous de 5 pour 5 patients (25%), entre 5 et 10 pour 11 patients(55%) enfin au dessus de 10 pour 4 cas(20%). (Graphique 10)
20
15 Nombre de cas 11 10
5 4
0 <5 5 - 10 Nombre de rcidive > 10
Graphique 10 : Nombre de rcidive au moment de l'intervention
Les rcidives sont de rythme variable, volontiers de plus en plus rapproches et de plus en plus faciles sans prcisions chiffres. Plus lintervalle entre les rcidives est court, plus le risque dinstabilit est important.
94
B. Circonstances dclenchantes :
On note une facilit progressive de la survenue des luxations au fur et mesure que le nombre de rcidive augmente. En effet : les circonstances dclenchantes des rcidives taient le plus souvent reprsentes par des gestes habituels simples : 13 cas(65%). Dans 4 cas (80%) les rcidives taient provoques par des mouvements forcs. Lexercice physique tait le facteur dclenchant dans 3 cas(15%).
Gestes habituels simples Mouvements forcs

15%
Exercice physique
20%
65%
Graphique 11: Circonstences dclenchantes des rcidives.
95
C. Traitement des rcidives :

Une rduction lhpital suivie dune immobilisation par bandage coude au corps type Dujarier pendant une dure de 3 semaines a t faite chez 11 malades (55%), dont 3 luxations rduites sous anesthsie gnrale. (Graphique12). 5 cas rduits par le malade lui-mme (25%) 3 cas par lentourage (15%) Dans un seul cas la rduction a t spontane.
A l'hpital Par le malade

5% 15%
Par l'entourage Spontane
55% 25%
Graphique 12 : Traitement des rcidives.
96
D. Gne et retentissement sur la vie courante :

La rcidive constitue le motif de consultation essentiel chez tous nos patients et aussi le facteur principal amenant poser lindication opratoire. La gne et le retentissement sur la vie quotidienne des patients taient variables dun patient un autre pouvant entraner une limitation de lactivit voir mme une impossibilit dutilisation du membre suprieur, ainsi nous avons not dans notre srie : Lutilisation du membre suprieur tait limite dans 9 cas(45%) . 3 cas (15%) avaient une activit professionnelle interrompue. 6cas (30%) avaient une interruption de lactivit sportive. dans 2 cas (10%), linstabilit de lpaule a entrav lactivit quotidienne du malade.
97
IV. INSTABILITE ANTERIEURE CHRONIQUE DE LEPAULE :

A. Etude clinique :
La frquence de survenue des rcidives et lapprhension entranant un handicap important dans les gestes de la vie courante, a t le motif de consultation essentiel chez tous les malades. Tous les patients dcrivent de faon trs prcise la dformation
caractristique de la luxation de lpaule et lattitude vicieuse du bras en abduction irrductible. Linspection tait normale chez tous les patients. Il ny avait pas
damyotrophie ni dformation au niveau des paules examines. Ltude de la stabilit articulaire tait le temps capital du bilan clinique. Le test dapprhension tait positif pour 16 patients (80%).
Les tests de laxit taient positifs chez 7 patients, soit 35%. La mobilit a t diminue dans 9 cas(45%). Et 2 patients (10%) souffraient de douleurs lors des mouvements intenses, aucune atteinte du nerf circonflexe, ni du nerf sus-scapulaire na t note.
B. Donnes radiologiques :
Tous les patients ont bnfici dun bilan radiologique standard propratoire fait des clichs de face(en rotation interne, en rotation neutre et en rotation externe) et dun profil glnodien de Bernageau. Un arthroscanner a t ralis chez 12 patients(60%). Sur les 20 paules tudies, nous avons retrouv : Lencoche de la tte humrale, dit encoche de Malgaine dans 12 cas(60%), sur les incidences de face en rotation interne.
98
Leculement du bord antro-infrieur de la glne dans 6 cas(30%), tous sur le profil glnodien de Bernageau.
On a retrouv chez 3 patients(15%) une arthrose glno-humrale stade 1 de Samilson.
Par ailleurs, aucun arrachement du trochiter na t retrouv, ni de rupture de la coiffe des rotateurs.
Fig 38:Radiographie de face en rotation neutre montrant une importante encoche de Malgaine (flche).
Fig 39 :Incidence de Bernageau comparative avec culement antrieur de la glne. 99
C. Traitement :
1. Delai de lintervention : Cest la dure sparant le traitement chirurgical et la luxation initiale. Il a t de 4ans en moyenne avec des extrme allant de 3mois 11 ans. 2. Technique opratoire : Tous les malades de notre srie ont bnfici dune intervention par bute coracodienne pr-glnodenne selon la technique de Latarjet . a) Voie dabord : La voie dabord a toujours t dlto-pctorale avec une simple discision du muscle sous-scapulaire dans le sens de ses fibres. b) Positionnement et fixation de la bute : La bute coracodienne a t idalement place sous lquateur de la glne sur son bord antro-infrieur. Dans le plan horizontal, le bord externe affleure le revtement cartilagineux de la glne sans le dpasser.
Figure 40 : Position de la bute dans le plan vertical : 1 : au dessus 2 : au dessous 3 : au niveau de lquateur 100
Figure 41 :Image radiologique de face en rotation Neutre dune bute coracodienne correctement Positionne.
Figure 42 :profil glnodien de Bernageau. Dans le plan horizontal, la bute affleure le rebord de de la glne
Figure 43 :Profil de Lamy. Dans le plan vertical, la bute est situe sous lquateur de la glne.
101
La fixation de la bute tait assure par vissage, 12 butes(60%) ont t fixes par une seule vis et 8 butes(40%) ont t fixes par 2 vis.
Fig 44 :Radiographie de contrle post-opratoire : fixation par une seule vis.
Fig 45: Radiographie de contrle post-opratoire : fixation par deux vis.
102
c) Les suites post-opratoires : Les suites opratoires taient simple, on navait not aucun cas de sepsis ni de phlbite du membre suprieur. Tous les malades ont bnfici dun bondage coude au corps type Mayo clinc pendant une dure de 3 semaines. La reducation post-opratoire assisste par un kinsithrapeute a t ralise chez tous les patients.
V. ANALYSE DES RESULTATS :

A. Rsultats cliniques :
1. La douleur : Nombre de cas Absente Mouvements forcs Vie quotidienne 16 3 1 Pourcentage 80% 15% 5%
Les rsultats sur la douleur sont parfaits puisque 80% des patients ne se plaignaient daucune douleur et seulement 3 paules(15%) prsentaient une douleur lors des efforts intenses. Une seule paule(5%) accusait une douleur lors des gestes de la vie courante .
2. La stabilit : Nombre de cas Parfaite Apprhension Rcidive 16 3 1 Pourcentage 80% 15% 5%
103
La stabilit tait parfaite dans 16 cas( 80%). Le signe dapprhension tait prsent dans 3 cas(15%). On a not un seul cas de rcidive post-opratoire ,suite un traumatisme violent. Elle est rduite avec une bonne volution. 3. La mobilit : La mobilit a t mesure en pourcentage par rapport au ct oppos. La note globale dpend des mouvements qui ont t mesurs : la rotation interne, la rotation externe, le bras en adduction puis 90 dabduction et en lvation antrieure dans le plan de lomoplate. Une mobilit normale tait restaure dans 16 cas(80%). La diminution de la mobilit a port essentiellement sur la rotation externe.
Fig 46 :Rsultats fonctionnel : conservation de la mobilit chez un patientopr de son paule droite .
104
4. Retentissement sur la profession et lactivit habituelle : Seul un malade a t dispens des travaux intenses cause des douleurs et de sensations dinstabilit. Les autres ont retrouv leurs fonctions antrieures. 1 3 patients taient sportifs dont 3 patients(15%) ont repris le sport au mme niveau, 8 patients(40%) on vu leur niveau sportif rgresser tout en gardant le mme type de sport et 2 patients(10%) ont d arrter lactivit sportive.
5. Rsultats objectifs globaux : Nous avons obtenu les rsultats selon la cotation de ROWE [64]
Nombre de cas Excellent Bon Moyen Mauvais 7 10 2 1
Pourcentage 35% 50% 10% 5%
Nous avons obtenu des meilleurs rsultats : - 85% de bons et excellents rsultats - 10% de moyens rsultats - 5% de mauvais rsultats. (Graphique 13)
105
Excellent 5% 10% 35% Bon Moyen Mauvais
50%
Graphique 13 : Rsultat objectif global selon la cotation de ROWE.
6. Rsultats subjectifs : - 17 patients (85%) dclaraient tre trs satisfaits - 2 patients (10%) taient contents - Seulement 1 patients tait du.
B. Rsutats radiologiques :
- La bute tait parfaite(affleurante) dans 19 cas(95%) - Nous navons trouv aucun cas de lyse de la bute - Nous navons constat aucun cas de dbord postrieur des vis - Nous navons trouv aucun cas de pseudarthrose - Nous avons not un seul patient porteur dune arthrose post-opratoire de stade I de Samilson [65] ce qui correspnd 5% et 95% sont totalement indemnes.
106
Figure 47: Radiographie de contrle peropratoire montrant une bute bien positione.
Figure 48: Radiographie de face de lpaule gauche montrant une bute affleurante. 107
Figure 49: Radiographie de face de lpaule gauche montrant une bute affleurante.
Figure 50: Radiographie de face de lpaule droite montrant une arthrose glno-humrale stade I de Samilson. 108
Figure 51: Radiographies de face de lpaule droitee montrant une bute lgrement dbordante. 109
Figure 52: Radiographies de contrles de lpaule droite montrant une bute affleurante.
110
Figure 53: Radiographie de profil de lpaule droite montrant une bute bien positione sous lquateur de la glne .
111
Fig 54 :Radiographie de contrle post-opratoire : fixation par une seule vis.
Fig 55: Radiographie de contrle post-opratoire : fixation par deux vis.
112
DISCUSSION
113
I. FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUE :
A. Age :
Linstabilit antrieure de lpaule est une affection de ladulte jeune, sa frquence diminue avec lge. La moyenne dge au moment de lintervention tait pour plusieurs auteurs [66,67,68] entre 26 et 35 ans. Nos rsultats rejoignent celle de la littrature. Ainsi, lge moyen au moment de lintervention tait de 28 ans. Dune manire gnrale les tudes publis sur linstabilit antrieure de lpaule ont toutes montr que plus le sujet est jeune plus le risque de rcidive de la luxation est grand. [8]
B. Sexe :
Plusieurs auteurs [66,67,68,69,70] insistent sur la prdominance de
linstabilit antrieure chronique de lpaule dans le sexe masculin, ceci a t aussi confirm dans notre srie.
Tableau I: Comparaison des diffrences de sexe avec les autres sries Auteurs Wei-Yu Kim [67] [69] Nombre de cas 28 23 41 97 20 Sexe masculin en % 75 91,3 90,2 83,5 80 Sexe fminin en % 25 8,7 9,8 16,5 20
Rabat2011 [70] Hovelius Notre srie [68]
114
C. Ct atteint :
Le ct dominant est le plus frquemment retrouv, il reprsente les 2/3 en gnrale dans [66,67,71]. Ceci est facilement expliqu par les circonstances de survenue des accidents de luxation lors des gestes sportifs ou professionnels, mais laffection peut tre bilatrale(4% pour [72] ). Dans notre srie, le ct dominant tait le plus atteint(80%) sans aucune atteinte bilatrale. Tableau II : Le ct atteint dans la littrature. Auteurs Cassagnaud [72] Gayet Wei-Yu Notre srie [73] [67] Ct droit atteint en % 56,8 58 57 75 Ct gauche atteint en % 39,2 42 43 25 Atteinte bilatrale en % 3,9 0 0 0
D. Terrain :
1. Prdisposition familiale : Dans certaines tudes, des antcdents familiaux dinstabilit de lpaule ont t retrouvs dans un quart des cas [74]. Dans notre srie, on ne retrouve pas dantcdents familiaux de luxation rcidivante de lpaule.
115
2. Antcdents personnels : a) Epilepsie : Les crises pileptique peuvent tre responsables de luxations voir dinstabilit de lpaule. La luxation est secondaire soit la contraction musculaire ou aux traumatismes survenant lors des convulsions. Pour Bhler [75], le risque de rcidive est important pouvant atteindre 47% et sexplique par limportance des lsions glnodiennes et humrales(high energy). Dans notre srie, trois malades taient pileptiques, et lors dune crise dpilepsie les trois malades avaient fait leur luxation initiale . b) Autres : La littrature rapporte des cas en rapport avec la polyarthrite rhumatode et lhyperlaxit articulaire [76]. 3. Sport : Linstabilit de lpaule est un problme relativement commun chez le sportifs, elle peut sexpliquer par les traumatismes, les microtraumatismes rptition ou la laxit congnitale [77,78]. Pour Jobe [79], ainsi que plusieurs auteurs, vu la nature rptitive du sport, le ligament glno-humral infrieur(LGHI) est tir ce qui cre une hyperlaxit exagre de lpaule et donc augmente le contact entre la tte humrale et lacromion et la cavit glnode, ceci contribue latteinte de la coiffe des rotateurs et du labrum et entrane ventuellement les lsions de Bankart et du Malgaine[80] . Dans notre srie, 65% des patients pratiquaient une activit sportive.
116
II. FACTEURS ETIOLOGIQUES :

A.Mcanisme lsionnel de la luxation initiale :
La luxation initiale est le plus souvent dorigine traumatique survenant gnralement au cours dun accident du sport [,, ]. Owens [81] 96%, J.Jan [71] 78%, Hovlius [82] 71%, Rowe [83] 96%. Dans notre srie, la luxation initiale tait dorigine traumatique dans 85% des cas et atraumatique dans 15% seulement. La luxation peut tre atraumatique survenant suite un geste banal ou un traumatisme minime(Hovlius 15% [84]). Le mcanisme peut tre direct par chute sur le moignon de lpaule ou choc postrieur, ou indirect lors dun mouvement darm contr, traction sur le bras ou abduction.
B. Diagnostic clinique et radiologique :

1. Examen clinique trouve : Une attitude en abduction-rotation externe. Le sillon delto-pectoral effac avec la tte humrale palpe son niveau. Un signe de lpaulette prsent correspondant la saillie de lacromion avec dformation en coup de hach externe. 2. Bilan radiologique : Il comporte une incidence de face et de profil de lomoplate. Il permet de distinguer les diffrentes varits : extra-coracodienne, sous coracodienne et intra-coracodienne. Tous les patients ont bnfici dune radiographie de face et de profil au service des urgences.
117
C.Traitement de la luxation initiale :

1. Rduction : Elle doit se faire de faon douce et progressive. Plusieurs techniques ont t dcrites, mais en gnral il existe deux grands types de manuvres de rduction [85,86]. a) Manuvre de traction avec contre appui axillaire : Peut tre obtenu par un champ plac autour du thorax par le dos dune chaise sur un patient assis ou par le plan de la table sur un patient en dcubitus ventral. b) Mobilisation de lpaule conduisant une rduction spontane : Technique de Milch : Consiste placer le bras en abduction 150, la tte est ensuite repousse puis le membre est mis en rotation interne coude au corps. Technique de Rocher : [87] Consiste amener le coude en dedans et placer le bras en rotation externe. Cette technique est plus douloureuse et traumatisante. La rduction doit se faire sous AG pour viter l'aggravation des lsions. Dans notre srie, 60% des patients ont bnfici dune rduction sous AG. 2. Immobilisation : Limmobilisation immdiate permet une bonne cicatrisation des structures capsulo-ligamentaires antrieures, labsence ou linsuffisance dimmobilisation joue un rle important dans la gense des rcidives. Il nexiste pas de consensus concernant le type dappareillage utiliser ou la dure dimmobilisation [88]. La plupart des auteurs prconisent une immobilisation coude au corps en rotation interne pendant 3 semaines [71].
118
Dans diffrentes tudes, on a tent dtablir le lien entre le risque de rcidive de la luxation et limmobilisation des patients, ainsi Rowe limmobilisation rduisait lincidence de la rcidive de 10 15%. Kiviluoto [89] a not que le risque de rcidive est plus important chez les patients immobiliss pendant moins dune semaine par rapport aux patients ayant bnfici dune immobilisation de trois semaines. Par contre hovlius [82] ne note pas de diffrence dans la survenue de rcidives entre les patients immobiliss et les patients non immobiliss . Les tudes de Kralinger [90] indiquent que limmobilisation ne rduit pas le risque de rcidive. Itoi [91] propose une immobilisation en rotation externe qui permet une meilleure cicatrisation de la lsion de Bankart en procurant un contact plus troit entre la cavit glnode et la tte humrale. Cette mthode reste limite par le fait quelle soit mal tolre par les patients, en plus il est ncessaire de faire plusieurs tudes afin de pouvoir dterminer langle optimal de rotation externe. Dans notre srie, 65% des patients ont bnfici dune immobilisation coude au corps type Dujarier pendant 3 semaines. 3. Rducation : La rducation doit toujours tre ralise aprs un premier pisode de luxation par traumatisme car elle permet de prvenir les rcidives. Elle a pour but la rcupration des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire des rotateurs internes de lpaule et comporte galement une rducation proprioceptive [92]. Saragalia [93] a trouv quil existe une relation entre la dure de la rducation et lincidence de rcidives, 44% chez les patients non rduqus contre 17% ayant bnficis dun programme de rducation.
119
[83] trouve que
Dans notre srie, la rducation a t ralise dans 20% des cas.
D. Les rcidives aprs la luxation initiale :

Tableau III : Le nombre des rcidives dans la littrature. <5 Le Nen [94] 51,4% 37% 25% 5 10 25,2% 26% 55% >10 23,4% 20% 20%
Mandrino [95] Notre srie
Ces rcidives surviennent gnralement au cours des traumatismes de moins en moins importants, parfois mme pendant le sommeil [96,97]. Elles sont de moins en moins douloureuses et de plus en plus rapproches. Les rductions ont t soit spontanes, soit de plus en plus facile sans anesthsie gnrale.
III. ANALYSE CLINIQUE :

Nous avons compar nos rsultats ceux dauteurs ayant utilis la mthode de Latarjet pour traiter les luxations rcidivantes de lpaule.
A. La morbidit opratoire :
Selon les diffrentes sries tudies [98,99] nous constatons que le taux de complications opratoires varie de 7% 8,6%.Ces complication peuvent tre : 1. Traumatiques : La fracture per-opratoire de la bute au cours de sa fixation sur le col de lomoplate nest pas exceptionnelle. Gazielly[100] en relve deux cas dans sa srie alors que Walch relve 14 cas [8].
120
Dans notre srie, on ne note aucun cas de fracture per-opratoire de la bute. 2. Vasculaires : La survenue dhmatome est de loin dtre exceptionnelle, on en relve 4 dans la srie de Benammar[101], deux dans la srie de Vander-Maren[102] de mme dans celle de Huguet[103] ,et un seul cas dans la srie de Knesi[104] et de Rouxel[105] . Les phlbites du membre suprieure ont t observ chez les quipes qui lient systmatiquement la veine cphalique. Walch [99] en avait not 0,3% alors que ce taux t plus lev dans l srie de Dejour[106] qui a not 1,3%. Dans notre srie, on ne note aucun cas dhmatome ni de phlbite du membre suprieure. 3. Infectieuses : Cette complication reste rare dans plusieures sries et volue gnralement de faon favorable et sans squelles[94]. Un seul cas de sepsis superficiel dans la srie de Walch[99] et Djour [106]. Pour Levigne [107] de 153 cas, linfection na compliqu que 0,6% des cas. Dans notre srie, on ne note aucun cas de spsis. 4. Neurologiques : Le musculo-cutan est le nerf le plus frquement atteint dans la chirurgie de linstabilit antrieure de lpaule vu que ses branches motrices se situent 23 cm seulement de la pointe de la coracode et donc peuvent tre lses lors de la dissection ou de labaissement de la coracode[108] . Cette atteinte nerveuse reprsente 0,2% dans la srie de Djour[106] et 1,5% pour Walch[99]. Le musculo-cutan a t touch dans 3% des cas dans la srie de Benammar[101] et 4% des cas dans la srie de Levigne[107].
121
Dans notre srie,on note un seul cas de parsie dans le territoire du nerf musculo-cutan ayant rcupr spontanment et totalement aprs un dlai de 6mois.
Tableau IV :Tableau rcapulatif des complications rapportes dans la littrature. complications Fracture per-op de la bute Hmatome Infection Phlbite Neurologique Benammar [101] 4cas 3% Knesi [104] 1cas Djour [106] 1 ,3% 1,3% 0,2% Walch [99] 14cas 1,5% 0,3% 1,5% Gazielly [100] 2cas Levigne [107] 0,6% 4% Notre srie 0 0 0 0 5%
B. Labord du muscle sous-scapulaire :

Plusieurs tudes[109,110] montre que les rsultats subjectifs et objectifs aprs discision du muscle sous-scapulaire semblent meilleurs que les rsultats obtenus aprs la section. Cette dernire, gnre des cas de dgnrescence graisseuse qui altre de faon significative la force du muscle sous-scapulaire, lamplitudes de la rotation interne et le rsultat final.
122
On reproche essentiellement la discision, une mauvaise vision et donc un risque de mauvais positionnement de la bute. Dans notre srie, lattitude vis--vis le muscle sous-scapulaire tait une simple discision dans le sens de ces fibres.
Les 2/3 suprieurs du sous-scapulaire La capsule articulaire Le 1/3 infrieur du sousscapulaire
La bute coracodienne
Figure57 : discision du muscle sous-scapulaire la jonction 2/3 suprieur 1/3 infrieur

123
C. Reducation post-opratoire :
Un programme de reducation est dfini par plusieurs auteurs [92,93] et peut tre adapt en fonction de lvolution du patient. De J0 J21 : lpaule est mise au repos en respectant la rgle de non douleurs, associes des mobilisations des doigts et du poignet. De J21 j45 : les patients bnficient de trois sances de kinsithrapie par semaine avec un objectif de rcupration des amplitudes articulaires. La rducation doit tre indolore, en passif exclusivement , en lvation antrieure. Des mouvements pendulaires sont autoriss 2 3 fois par jour. Le travail des RE est proscrit avant J45. A J45 : le travail actif en rotation externe est autoris. A J90 : la reprise du travail et de toute activit sportive est autorise.
Figure 58 : Mouvments pendulaires
Figure 59: Auto-lavation du bras
124
D. La stabilit :
Tableau V : Rsultats sur la stabilit dans la littrature . VanderMeren[102] Parfaite Apprhension Rcidive 66% 30% 3% Huguet[103] 79% 17,6% 1,4% L.Doursounian[111] 91,6% 4,2% 4,2% Notre srie 80% 15% 5%
Lanalyse de la stabilit montre que les rsultats de notre srie sont comparables ceux de la littrature. Le taux de rcidive est faible, les causes possibles de cette rcidive sont les pseudarthroses, les fractures et les lyses du greffon.
E. La douleur :
Tableau VI : Comparaison entre les rsultats de la douleurs de notre srie et celle de la littrature. Huguet[103] Absente Mouvements forcs Vie quotidienne 69% 26% 5% L.Doursounian[111] 88% 12% Notre srie 80% 15% 5%
80% des patients ne se plaignent daucune douleur, ce taux est trs favorable et comparable aux taux des sries de la littrature [102,103].
125
F. La mobilit :
Dans notre srie, la mobilit normale est restaure dans 80% des cas. La diminution de la mobilit a port essentiellement sur la rotation externe, comme dans les tudes de la littrature [67,99,111]. Selon la littrature cette diminution est en rapport avec : Lattitude opratoire vis--vis du sous scapulaire, ainsi la rotation externe est normale en cas de dissociation et elle est diminue en cas de section de la moiti suprieure et encore plus diminue en cas de section complte. Lexistence dune arthrose post-opratoire. Lexistence dune bute dbordante en intra-articulaire.
G. Rsultats sur lactitvit quotidienne :

Dans la littrature [102,111] plus de 90% des patients nont prsent aucune gne, ou une gne trs lgre aux mouvements forcs lors du retour aux activits quotidiennes ou professionnelle. Dans notre srie, un seul malade (5%) a t dispens des travaux intenses cause des douleurs et de sensations dinstabilit alors que les autres soit 95% ont retrouv leurs fonctions antrieures .
H. Rsultats objectifs globaux :

85% des cas avaient de bons et excellents rsultats objectifs globaux. Nos rsultats fonctionnels de lintervention de Latarjet sont tout fait satisfaisants et cadrent avec ceux des autres sries de la littrature.
126
Tableau VII : Comparaison des rsultats objectifs globaux avec les autres sries. Walch[99] Srie Excellent Bon Moyen Mauvais 356 38% 38% 17% 7% Leving[107] 52 33% 41% 22% 4% Mole[112] 82 33% 41% 22% 4% Notre srie 20 35% 50% 100% 5%
III. ANALYSE RADIOLOGIQUE :

A. Pseudarthrose :
Dans notre srie, on na pas not de pseudarthrose de la bute. 8% des butes coracodiennes ont pseudarthros selon Walch [99]. La survenue de cette pseudarthrose peut tre en rapport avec lutilisation dune vis unicorticale, avec la synthse par une seule vis et avec la bute visse debout .
B. Lyse de la bute :
Dans notre srie, nous navons not aucun cas de lyse de la bute. Ce taux reste faible par rapport aux taux rvls dans la littrature [99,113] (Walch 12,5%). Ceci est d au fait que leffectif de notre srie reste rduit par rapport aux sries de la littrature. La lyse de la bute est strictement dpendante du mode de synthse.
127
C. Larthrose glno-humrale :
Lapparition dune arthrose est un facteur pjoratif puisquelle va tre lorigine de mauvais rsultats cliniques. Lexpression clinique de larthrose ne se dclare qu partir du stade II pour la mobilit et stade III pour les douleurs postopratoires. Le stade I na aucun retentissement clinique.
Tableau VIII : Comparaison de larthrose avec la littrature . VanderMaren [102] Pas darhtrose Arthrose stade I Arthrose stade II Arthrose stade III 85% 12% 3% Huguet [103] 64% 27,5% 7% 1,5% Collin [114] 90% 6% 4% Picard [115] 80% 15% 5% Notre srie 95% 5% -
La frquence de larthrose est diversement apprcie dans la littrature. Les facteurs de larthrose selon Nen [94] sont : Lge lintervention : plus le patient est g lors de la stabilisation, plus le risque darthrose est important. Le nombre de luxations : la frquence de larthrose semble augmenter avec le nombre des rcidives pr-opratoires. Le taux darthrose augmente avec le recul. Le dficit en rotation externe est un facteur arthrogne. Lexistence dune rupture de la coiffe. Larthrose pr-opratoire est corrle avec larthrose post-opratoire . Le dbord de la bute est facteur significatif de larthrose.
128
D. Position de la bute :
Plusieurs auteurs [82,107,111], montrent que ni lapparition dune arthrose post-op, ni la lyse ventuelle de la bute ne modifient le succs de lopration et il semble que ce soit plutt le positionnement adquat de ce greffon par rapport la glne qui joue un rle prpondrant dans le rsultat futur. Comme lont bien dmontr Hovelius et al [82], il faut que la bute coracodienne soit affleurante et idalement place sous lquateur de la glne sinon elle risque dtre arthrogne. Habituellement une position trs dbordante dans le plan horizontal, gnre de larthrose selon Levigne[107] . Dans notre srie, une seule bute a t fixe dbordant en dehors de la glne contre 95% de butes affleurantes. Dans le plan vertical, toutes les butes osseuses ont t positionnes comme il se doit au dessous de lquateur de la glne.
IV. COMPARAISON DES RESULTATS DE LA BUTEE CORACOIDIENN E AVEC DAUTRES TECHNIQUES CHIRURGICALES :
Cette comparaison est faite sur une srie de 500 patients oprs pour une luxation rcidivante de lpaule [99], se partageant comme suit : 365 cas traits par technique de LATARJET 53 cas traits par lintervention de BANKART 46 cas traits par vissage capsulaire 46 cas traits par la bute costale .
129
A. Rsultat objectif global :

Nous avons remarqu que les meilleurs rsultats ont t obtenus dans le traitement par la technique de Latarjet et la bute costale.
Tableau IX : Comparaison du rsultat objectif global des diffrentes techniques [31]. Stabilit Excellent (%) Bon Moyen (%) (%) Technique de BANKART 24 38 24 14 Vissage capsulaire 43 22 0 15 Bute costale 42 36 18 4 Technique de Latarjet 38 38 7 7
Mauvais (%)
Les scores objectifs de notre srie sont trs satisfaisants, ainsi on a eu 85% de bons et excellents rsultats contre 15% de moyens et mauvais rsultats.
B. Arthrose glno-humrale :
Daprs Walch [99] la bute coracodienne avait une tendance plus arthrogne que les autres mthodes.
Tableau X : Linfluence de la technique opratoire sur larthrose . Technique opratoire BANKART Bute costale Vissage capsulaire Bute coracodienne Recul post-opratoire (ans) 11 5 4,5 4 ,5 Arthrose stade 1 et 2 5,7 6,5 6,8 6,8
130
CONCLUSION
131
Le procd de LATARJET reprsente une technique de choix dans le traitement des instabilits antrieures de lpaule. Elle est prconise par la majorit des auteurs francophones. Cette technique permet un renforcement et une meilleure rparation des contraintes sur la structure antrieure de lpaule. Notre tude montre et ceci est conforme aux donnes de la littrature, que cette technique assure une rcupration dune stabilit parfaite et dune mobilit normale dans la majorit des cas. Elle permet dobtenir de bon rsultats antalgiques et de faible caractre arthrosique. Les rcidives de la luxation chez les malades traits par LATARJET restent trs rares. Finalement, nos rsultats sont satisfaisantes puisque 85% des patients ont de bons et excellents rsultats alors que 15% seulement ont de moyens et mauvais rsultats. On conclue quen respectant les prcautions de sa ralisation, la technique de LATARJET reste fiable et efficace.
132
RESUME
133
RESUME
Il sagit dune tude rtrospctive valuant les rsultats opratoires dune srie de 20 malades traits pour instabilit antrieure de lpaule par bute coracodienne, selon la technique de LATARJET au sein du service de traumatologieorthopdie A au CHU Hassan II de Fs, durant une priode allant de Janvier 2005 au mois de Dcembre 2012. Dans notre srie, la LRE intressait surtout le sujet adulte jeune, avec un ge moyen de 24,1 ans. La prdominance du sexe masculin tait nette, ainsi que le contexte traumatique retrouv dans 85% des cas . Le test dapprhension tait positif dans 80%. Tous les patients ont bnfic dun bilan radiologique standard propratoire. Lencoche de la tte humrale a t retrouv dans 60% des cas et leculement du bord antro-interne dans 30%. Tous les patients ont t oprs par la technique de LATARJET et limmobilisation post-opratoire du membre a t systmatique par bandage coude au corps pendant une priode de 3 semaines. Ils ont t revus en consultation avec un recul de 2,8 ans. Les rsultats de notre srie sont trs satisfaisants : 80% des patients ne se plaignaient daucune douleur . La stabilit tait parfaite dans 17 cas soit 85% . Une mobilit normale tait restaure dans 80% des cas . Un seul cas de rcidive soit 5% Nous avons not 1 patient porteur dune arthrose post-opratoire ce qui correspond 5% .
134
Au total, nous avons obtenu 85% de bons et excellents rsultats contre 15% de moyens et mauvais rsultats. Ce travail rejoint les rsultats des revues de la littrature confirmant que la technique de LATARJET est la plus fiable dans le traitement des LRE, avec des bons rsultats fonctionnels et le moins de complications.
135
ABSTRACT
This is a retrospective study evaluating the operating results of a series of 20 patients treated for anterior instability of the shoulder coracoid bone block, according to Latarjet technique in the trauma service orthopedic A CHU Hassan II Fez, during a period from January 2005 to December 2012. Most cases were young adults with an average of 24,1 years at the time of the intervention. There was an important predominance of males. Traumatic injury was reported in 85% of cases. Apprehension test was positive in 80% of patient. All patients underwent preoperative standard radiographs of the shoulder. The Hill-Sachs lesion( known in French as the malgaine notch) was identified in 60% of cases. Anterior glenoid rim lesions were found in 30%. All patients were operated on according to the Latarjet procedure. They were reviewed in consultation with a decline of 2,8 years . We have had satisfactory results : 80% of patients were completely painless. Shoulder stability was perfect in 17 cases. Quite normal shoulder mobility was restored in 80% of patients Only 1 patient(5%) developed postoperative shoulder arthrosis.
Totally, 85% of good results have been obtained versus 15% of moderate or bad results. This studys results are consistent with what is reported in literature underlying the fact that the Latarjet procedure for recurrent dislocation of the shoulder is safe and provides most desirable functional results.
136

20 "" 2005 . 2012 24,1 85% . 80% 60% 30% . . 2,8 . : 80% 17 80% 5% . 5% 85% 15% .
137
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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES

INSTABILITE ANTERIEURE CHRONIQUE DE LEPAULE

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

I- ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE :

Figure1 : Articulation glno-humrale

A- Les lments osseux

Figure 2 : Angle dinclinaison 130

Figure 3 :Vue antrieure de la tte humrale gauche

Figure 4 : la cavit glnode et bourrelet glnodien.

B - Le bourrelet (ou labrum) (figure 4)

C- Les lments capsulo - ligamentaires

Figure 5 : Ligaments de larticulation glno-

B : longue portion du biceps

D- les lments musculaires : la coiffe des rotateurs (figure 6)

Le muscle petit rond

La longue portion du triceps

Le muscle grand rond

Figure 6 : Vue postrieure de lpaule gauche(coiffe des rotateurs)

Le tendon du muscle sous-pineux

Le muscle petit rond

II- ANATOMIE CHIRURGICALE :

Pour aborder le pivot glno-humral profond, il est ncessaire de traverser ou

Les diffrents temps opratoires de la voie dabord delto-pectorale :

Fig 9 : Incision delto-pectorale partant de la pointe de la coracode.

Le tendon du muscle coracobiceps Le muscle petit pectoral

La longue portion du biceps

Fig 10 :Individualisation de la longue portion du biceps et du muscle coraco-biceps.

Incision en L ou horizontal transtendineuse

Fig 11 :Visualisation du muscle sous scapulaire.

BIOMECANIQUE DE LARTICULATION DE LEPAULE

A- Les mcanismes de stabilisation glno-humrale

dapprcier limportance de ce mcanisme dans la prvention de linstabilit de lpaule [22] .

Mouvements de lpaule [23]

Autour dun axe transversal : pour les dplacements antropostrieurs

2- Autour dun axe sagittal : pour les dplacements latraux

3- Autour dun axe vertical : pour les mouvements de rotation.

Figure 15: 1. Position de rfrence. 2. rotation externe. 3. rotation interne. [24]

4- Mouvements dans le plan horizontal :

Fig17 : Fracture du bord antro-infrieur de la glne. [25]

Fig19 : Lsion de Bankart et son volution.

Fig21 : Dsinsertion et dchirure du complexe LGHI-bourrelet.

A. lors de la luxation. B. lors de la cicatrisation. [25]

II. LINSTABILITE ATRAUMATIQUE :

III. CLASSIFICATION CLINIQUE DES INSTABILITES DE LEPAULE

II. EXAMEN PHYSIQUE:

glne ;un tirroir postrieur est

physiologique, le tirroir antrieur, lorsquil existe,

Fig 24 :Test du tiroir antrieur. [22

Fig 25 : Vue de profil du sulcus test. [22]

Fig 26 : Test de recentrage ou test de JOBE . [22]

Ressaut dynamique antrieur de lpaule :

laspect arrondi habituel, soit comme une image daddition

Fig 29 : Incidences de profil (profil de Lamy et Profil glnodien de Bernageau).

arthrotomodensitometrique daccident dinstabilit.

D. IRM et arthro- IRM [31]

I. TRAITEMENT NON CHIRURGICAL :

II. TRAITEMENT CHIRURGICAL :

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