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ARCPED-4241; No. of Pages 6

Archives de pédiatrie xxx (2016) xxx–xxx

Pièges diagnostiques de la traumatologie du coude le

l’enfant
Pitfalls in the diagnosis of occult elbow fractures
in children
A. Courvoisier *, N. Calvelli, E. Bourgeois, A. Eid, J. Griffet
Département d’orthopédie pédiatrique, laboratoire TIMC–IMAG–SPM, CHU de Grenoble, université Grenoble Alpes, BP 217, 38043 Grenoble
cedex 09, France

Résumé
Les traumatismes du coude de l’enfant sont très fréquents mais le diagnostic radiologique des lésions osseuses est parfois
difficile. Or certaines fractures ne souffrent pas de délais à une prise en charge adaptée. Quelques règles simples de lecture
des radiographies peuvent aider le clinicien à éviter les pièges diagnostics. La connaissance de la chronologie d’apparition
des noyaux d’ossification ainsi que les constructions géométriques simples sur les radiographies peuvent éliminer les pièges
les plus importants et aider au dépistage de l’immense majorité des fractures occultes du coude de l’enfant.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract
Elbow injuries are frequent but occult fractures are difficult to diagnose on x-rays. However, any delay in the diagnosis may
severely impair the prognosis of some fractures. Simple tips may help the clinician read x-rays properly and avoid the
classical pitfalls of elbow injuries in children. The chronology of appearance of ossification nuclei around the elbow is
important to distinguish normal features from abnormality. Drawing simple geometric constructions on the x-rays may
clarify most occult elbow fractures in children.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. INTRODUCTION niveau du coude. Deux écueils peuvent entraver la route

menant au diagnostic lésionnel :
Les traumatismes du coude de l’enfant sont très fréquents  l’interprétation des radiographies peut être délicate du fait du
mais le diagnostic radiologique des lésions osseuses est parfois nombre et de la différence des dates d’apparition des noyaux
difficile. Or certaines fractures ne souffrent pas de délais à une secondaires d’ossification ;
prise en charge adaptée. En effet, les séquelles en cas de cal  l’incidence des radiographies n’est pas toujours optimale en
vicieux peuvent être importantes car le remodelage osseux lié à raison de la douleur.
la croissance, qui habituellement est bénéfique pour absorber Quelques règles simples de lecture des radiographies
les imperfections de réduction, n’est pas aussi puissant au peuvent aider le clinicien à éviter les pièges diagnostics. Il est
nécessaire de savoir d’abord différencier la normalité de
l’anormalité d’une radiographie du coude chez l’enfant en
fonction de son âge. Nous ne traiterons que les pièges
* Auteur correspondant. diagnostics, les fractures à grand déplacement étant forcément
Adresse e-mail : acourvoisier@chu-grenoble.fr (A. Courvoisier). prises en charge par une équipe chirurgicale spécialisée.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.05.013
0929-693X/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2. NORMALITÉ

Il faut avoir quelques repères sur la maturation osseuse du

coude. C’est ce qui fait toute la difficulté de l’interprétation. À la
naissance, seule la métaphyse distale de l’humérus est ossifiée,
puis apparaissent successivement 6 noyaux d’ossifications :
 le capitelum à 2 ans (Fig. 1) ;
 la tête radiale à 4 ans (Fig. 1) ;
 l’épicondyle médial à 6 ans (Fig. 2) ;
 la trochlée à 8 ans ;
 l’olécrane à 10 ans (Fig. 3) ;
 l’épicondyle latéral à 12 ans (Fig. 4).
Le moyen mnémotechnique habituellement utilisé est
CRITOE (C : capitelum ; R : tête radiale ; I : épicondyle
interne ; T : trochlée ; O : olécrane ; E : épicondyle externe)
avec apparition successive des noyaux d’ossification schéma-
tiquement à 2, 4, 6, 8, 10 et 12 ans. Il s’agit d’une moyenne, les
variations étant importantes ; il faut surtout retenir la
succession chronologique.
Il est également nécessaire de savoir tracer quelques Fig. 2. Radiographie du coude de face vers 7 ans : noyau d’ossification de
constructions géométriques simples. Les tracer sur la radio- l’épicondyle médial (flèche pleine). Notez le développement des noyaux du
graphie peut permettre d’habituer son œil. L’expertise venant capitelum et de la tête radiale par rapport à la Fig. 1.
avec la répétition, la construction mentale se fait au fur et à
mesure. De nombreux angles ont été décrits pour mesurer la indispensable de tracer la construction de Storen [1]. Quelle
position des repères anatomiques. Mais les valeurs s’oublient. que soit l’incidence, l’axe de la diaphyse radiale doit passer par
L’objectif ici est de transmettre des outils de lecture simples et le centre du capitelum (Fig. 5). C’est essentiel pour ne pas
reproductibles qui s’affranchissent des chiffres. L’analyse du passer à côté d’une luxation de la tête radiale. Sur la vue de face,
profil est de loin la plus importante. Il faut évaluer l’antéversion il faut tracer la ligne prolongeant la corticale médiale de
de la palette humérale. Le plus simple est de tracer la tangente à l’humérus qui doit passer juste au-dessus de l’épicondyle médial
la corticale antérieure de l’humérus. La ligne ainsi tracée doit quand celui-ci est présent. Un espace trop important entre
« couper » le capitelum (Fig. 5). Toujours sur le profil, il est cette ligne et le noyau épicondylien médial signe une fracture
responsable d’un déplacement.

3. ANORMALITÉ

Avant d’entrer dans la description plus fine des fractures du

coude de l’enfant, il est nécessaire de dépister 2 signes qui
peuvent témoigner d’une fracture occulte : l’hémarthrose et
l’œdème des tissus périarticulaires. L’hémarthrose se détecte

Fig. 1. Radiographie du coude de face vers 4 ans : noyau d’ossification du

capitelum (flèche en pointillés) et du noyau d’ossification de la tête radiale Fig. 3. Radiographie du coude de profil vers 10 ans : noyau d’ossification de
(flèche pleine). l’olécrâne (flèche pleine).
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Fig. 6. Radiographie du coude de profil : refoulement des lignes graisseuses

et disparition du triangle noir en avant de la corticale antérieure de la
métaphyse distale de l’humérus signant la présence d’une hémarthrose.

Fig. 4. Radiographie du coude de face vers 13 ans : noyau d’ossification de

l’épicondyle latéral (flèche pleine).

Fig. 5. Radiographie du coude de profil : tangente à la corticale antérieure de

l’humérus coupant le capitelum (ligne pointillée) et ligne de Storen
correspondant à l’axe diaphysaire radial et coupant toujours le centre du
capitelum quelle que soit l’incidence (ligne pleine). La flèche montre le triangle
noir correspondant à la graisse antérieure de la capsule articulaire.
Fig. 7. Radiographie du coude de face : œdème des tissus péri-articulaires à
la partie médiale du coude signant une fracture de l’épicondyle médial.
sur la vue de profil. Il existe un triangle noir correspondant à
la graisse en avant de la corticale antérieure de la métaphyse
distale de l’humérus (Fig. 5) et un triangle identique au niveau 4. FRACTURES SUPRACONDYLIENNES
de la corticale postérieure. Les 2 disparaissent ou sont
refoulés par le sang présent dans l’articulation [2] (Fig. 6). Si Les fractures supracondyliennes de l’humérus, autrement
ces triangles sont bien visibles à leur emplacement normal, on appelées fractures de la palette humérale, sont les plus
peut éliminer une fracture articulaire. L’œdème est aisément fréquentes [3]. Elles sont classées selon l’amplitude du
visible sur la vue de face, il correspond à l’infiltration déplacement postérieur et sont liées à des traumatismes,
hématique des tissus en regard de la fracture. Sa présence coude en extension, avec réception sur la main :
indique la localisation de la fracture (Fig. 7). En l’absence de  le stade 1 correspond à une fracture non déplacée. Il est le
ces éléments d’anormalité et si les critères de normalité sont plus difficile à voir sur la radiographie et se résume parfois à
présents, une grande partie des fractures périarticulaires du une hémarthrose. Le trait de fracture peut être difficile à voir
coude peut être éliminée. (Fig. 8). C’est parfois la radiographie de contrôle à distance
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Fig. 8. Radiographies du coude. A. Face : fracture supracondylienne de stade 1. Le trait de fracture est à peine visible (flèche). B. Profil chez le même enfant :
hémarthrose et trait de fracture (flèche).

Fig. 9. Radiographie du coude de profil : appositions périostées à distance

d’une fracture supracondylienne de stade 1.

qui confirme le diagnostic en montrant les appositions

périostées signant la consolidation (Fig. 9) ;
 le stade 2 correspond à une bascule postérieure de l’épiphyse Fig. 10. Radiographie du coude de profil : fracture supracondylienne de
stade 2. Notez la bascule postérieure de l’épiphyse distale de l’humérus et la
distale de l’humérus. Les constructions géométriques
ligne tangente à la corticale antérieure de l’humérus qui ne croise plus le
décrites ci-dessus prennent ici tout leur sens. On peut capitelum.
constater que la ligne tangente à la corticale antérieure de
l’humérus ne passe plus par le capitelum en raison de la
bascule postérieure (Fig. 10) ; 5. FRACTURE DE L’ÉPICONDYLE MÉDIAL
 les stades 3 et 4 sont hors du sujet car évidents sur la
radiographie. Les fractures de l’épicondyle médial ou épitrochlée sont le
Beaucoup plus rares, sont les fractures en flexion. Il faut s’en plus souvent associées à une luxation du coude [4]. On est
méfier quand le traumatisme a été un choc direct sur le coude. souvent préoccupé par la luxation, oubliant de regarder le
L’hémarthrose est un bon signe pour en faire le diagnostic. Le noyau épitrochléen. Celui-ci peut d’ailleurs s’incarcérer dans
capitelum est ici trop en avant de la ligne tangente à la corticale l’articulation et empêcher la réduction [5]. Il faut donc s’assurer
antérieure de l’humérus. qu’un noyau doit être présent en fonction de l’âge de l’enfant.
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Fig. 12. Radiographie du coude de face : fracture du condyle latéral. Noter

le croissant osseux détaché de la métaphyse (flèche).
Fig. 11. Radiographie du coude de face : construction de la ligne superposée
à la corticale médiale de l’humérus et position théorique du noyau de l’olécrâne va jusqu’à l’articulation, contrairement au noyau
l’épicondyle médial. Notez le déplacement du noyau, qui est trop loin de sa d’ossification qui est plus postérieur. C’est la raison pour
position théorique. La même construction est possible sur la Fig. 7.
laquelle il faut rechercher une hémarthrose (Fig. 13).

Avant 6 ans, il est absent et seul l’œdème à la partie médiale du 8. FRACTURE DE MONTEGGIA
coude peut orienter le diagnostic. Au-delà, il faut tracer la ligne
poursuivant la corticale médiale de l’humérus. Le noyau doit C’est la fracture à ne pas manquer, celle qui passe le plus
être juste en dessous de cette ligne (Fig. 11). Un décalage trop inaperçue [8–11]. Il s’agit d’une fracture de l’ulna, parfois juste
important est la conséquence d’une fracture de l’épicondyle une déformation plastique, qui entraîne une luxation antérieure
médial. À noter également (Fig. 7), l’irrégularité de chaque
versant de la fracture qui contraste avec la régularité des
contours du noyau d’ossification.

6. FRACTURE DU CONDYLE LATÉRAL

Ces fractures sont à craindre car elles peuvent également

passer inaperçues [6] et se déplacer secondairement [7]. Un
œdème latéral oriente le diagnostic. Il faut savoir repérer un
croissant osseux détaché de la métaphyse. Il est typique et ne
correspond pas à un noyau d’ossification (Fig. 12). En cas de
douleur élective au niveau du condyle latéral sans lésion visible
sur la radiographie, il faut suspecter une fracture siègeant
uniquement dans le cartilage de croissance et réaliser une
échographie, voire une imagerie par résonance magnétique
(IRM), pour en faire le diagnostic. L’échographie est également
utile pour mettre en évidence une rupture corticale.

7. FRACTURE DE L’OLÉCRÂNE

Le seul piège de la fracture de l’olécrâne est de ne pas la

confondre avec le noyau secondaire d’ossification comme c’est
souvent le cas. C’est une fracture peu fréquente. Le noyau Fig. 13. Radiographie du coude de profil : fracture de l’olécrane (flèche)
d’ossification apparaît vers 10 ans (Fig. 3). La fracture de responsable d’une hémarthrose. À comparer avec la Fig. 3.
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6 A. Courvoisier et al. / Archives de pédiatrie xxx (2016) xxx–xxx

diagnostics les plus fréquents, sans être un catalogue exhaustif.

Il existe d’autres types de fractures, beaucoup plus rares ou
faciles à voir sur les radiographies et il ne faut pas oublier que
des associations sont possibles. Il est alors important de ne pas
se focaliser sur la fracture la plus évidente et s’assurer que les
repères géométriques sont bien normaux. Les examens
d’imagerie sont, avant tout, orientés par un bon examen
clinique, la combinaison des 2 permettant le plus souvent le
diagnostic.

DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊTS

Fig. 14. Radiographie de l’avant-bras de profil : lésion de Monteggia.
Déformation plastique de l’ulna entraînant une luxation antérieure de la tête Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
radiale (flèche) et ligne de Storen passant en avant du capitelum.
RÉFÉRENCES

de la tête radiale. C’est ici que prend toute son importance la [1] Storen G. Traumatic dislocation of the radial head as an isolated lesion in
construction de Storen [1]. La ligne médiodiaphysaire du radius children; report of one case with special regard to roentgen diagnosis.
doit toujours passer par le centre du capitelum, quelle que soit Acta Chir Scand 1959;116:144–7.
l’incidence radiographique, même quand elle est « mal » faite. [2] Skaggs DL, Mirzayan R. The posterior fat pad sign in association with
occult fracture of the elbow in children. J Bone Joint Surg Am
Autrement dit, en cas de fracture isolée de l’ulna, il faut 1999;81:1429–33.
toujours avoir une radiographie du coude de profil et une de [3] Houshian S, Mehdi B, Larsen MS. The epidemiology of elbow fracture in
face (Fig. 14). C’est un piège diagnostic très fréquent faisant que children: analysis of 355 fractures, with special reference to supracondylar
régulièrement des enfants sont vus en consultation avec des humerus fractures. J Orthop Sci 2001;6:312–5.
fractures négligées pour lesquelles le diagnostic est fait à [4] Kirkos JM, Beslikas TA, Papavasiliou VA. Posteromedial dislocation of the
elbow with lateral condyle fracture in children. Clin Orthop Relat Res
distance du traumatisme alors que la consolidation de l’ulna a 2003;232–6.
été obtenue. Il est alors généralement nécessaire de réaliser [5] Fowles JV, Kassab MT, Moula T. Untreated intra-articular entrapment of
une ostéotomie de l’ulna pour positionner la tête radiale devant the medial humeral epicondyle. J Bone Joint Surg Br 1984;66:562–5.
le capitelum. Ce traitement chirurgical lourd résulte d’une [6] Beaty JH. Fractures of the lateral humeral condyle are the second most
négligence lors de l’évaluation initiale. frequent elbow fracture in children. J Orthop Trauma 2010;24:438.
[7] Finnbogason T, Karlsson G, Lindberg L, et al. Non displaced and minimally
displaced fractures of the lateral humeral condyle in children: a
9. FRACTURE DE LA TÊTE RADIALE prospective radiographic investigation of fracture stability. J Pediatr
Orthop 1995;15:422–5.
Cette fracture pose peu de problèmes. Les plus difficiles à [8] Dahmoush HM, Pollock AN. Monteggia fracture-dislocation. Pediatr
Emerg Care 2013;29:406–7.
voir sont les fracture en « motte de beure » du col du radius.
[9] Perron AD, Hersh RE, Brady WJ, et al. Orthopedic pitfalls in the ED:
Celui-ci « bave » un peu. Mais l’enjeu thérapeutique est ici Galeazzi and Monteggia fracture-dislocation. Am J Emerg Med
moins important que pour les fractures discutées plus haut. 2001;19:225–8.
[10] Rehim SA, Maynard MA, Sebastin SJ, et al. Monteggia fracture dislocations:
10. CONCLUSION a historical review. J Hand Surg Am 2014;39:1384–94.
[11] Fowles JV, Sliman N, Kassab MT. The Monteggia lesion in children.
Fracture of the ulna and dislocation of the radial head. J Bone Joint Surg
De nombreux ouvrages sur la traumatologie du coude de Am 1983;65:1276–82.
l’enfant sont disponibles [12]. Notre travail avait pour objectif [12] Damsin J, Langlais J. Traumatologie du coude de l’enfant. Cahiers
d’être un mode d’emploi simple pour éviter les pièges d’enseignement de la SOFCOT. Expansion scientifique française; 2007.