Sida Tropical

Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)
Infection par le VIH et tropiques

Actualités 2021
Professeur Pierre Aubry, Dr Bernard-Alex Gaüzère. Mise à jour le 17/12/2021
1. Généralités
Le sida a 40 ans. Les premiers cas ont été décrits aux États-Unis d'Amérique en 1981 ;
l'agent responsable, le LAV (virus associé à la lymphadénopathie) responsable du
Syndrome d'immunodéficience acquise (Sida), appelé virus de l'immunodéficience humaine
(VIH), a été découvert en France en 1983 ; le premier médicament antirétroviral, la
zidovudine, a été utilisée en 1986 et les combinaisons thérapeutiques efficaces en 1996.
L'évolution de l'épidémie de VIH/Sida dans le monde avait résolument pris un nouveau
visage au cours de ces dix dernières années. La lutte contre le sida était sur la bonne voie
pour mettre fin au sida à l’horizon 2030.
Mais, le dépistage du VIH et l’orientation vers un traitement ont été gravement affectés par
la COVID-19 depuis 2020. De plus, les personnes vivant avec le VIH courent un risque plus
élevé de contracter la maladie COVID-19.
En 2020, 37,6 millions de personnes vivaient avec le VIH (PVVIH) dans le monde ; 27,5
millions de PVVIH avaient accès au traitement antirétroviral (TARV) ; 1,5 million de
personnes sont devenues nouvellement infectées ; 690 000 personnes sont décédées de
maladies liées au sida.
Le nombre de PVVIH continue d’augmenter grâce à l’amélioration du dépistage, à
l’allongement de l’espérance de vie et au meilleur accès aux traitements antirétroviraux.
Le tableau I résume les cinq indicateurs clés concernant l'épidémie d'infection à VIH/Sida
de 2010 à 2020.
Indicateurs/Années 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Nombre PVVIH* 33,2 34,3 34,9 35,5 36,1 36,7 36,9 37,9 38,0 37,6
Nombre de 2,2 2,1 2,0 2,1 1,9 1,8 1,8 1,7 1,7 1,5
personnes
nouvellement
infectées*
Nombre de 1,8 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 940 000 770 000 690 000 690 000
personnes
décédées*
Nombre personnes 7,7 11,2 13,1 15,1 17,1 19,5 21,7 23,3 25,4 27,4
ayant accès au
traitement
antirétroviral*
Ressources 15,9 18,8 19,5 19,2 19,0 19,1 21,3 19,0 18,6 18,5
disponibles pour le
VIH (pays à revenu
faible ou
intermédiaire)**
1
* en millions
** en milliards US$
En dépit de progrès remarquables de la lutte mondiale contre le VIH réalisés depuis 2000,
les nouvelles infections et les décès liés au sida restent à des niveaux élevés. Le sida reste
l’une des pandémies les plus meurtrières de notre époque : 690 000 personnes sont
mortes de maladies liées au sida en 2020, chiffre identique à celui de 2019. Le nombre
total de nouvelles infections n’a diminué que de 31 % depuis 2010, ce qui est loin de
l’objectif de 75 % fixé par l’Assemblée générale des Nations-Unies en 2016.
En 2020, sur l’ensemble des PVVVIH, 84 % connaissaient leur statut sérologique, 73 %
avaient accès à un traitement et 66 % avaient une charge virale indélébile. C’est un bon
résultat, même si les objectifs de dépistage et de traitement 90-90-901 n’ont pas été atteints
dans tous les pays.
La nouvelle « Stratégie mondiale de lutte contre le sida 2021-2026 : mettre fin aux
inégalités, éradiquer le sida », est sur la bonne voie pour éliminer le sida à l’horizon 2030
bien que, pour l’ONUSIDA, les inégalités au sein des pays empêchent le monde de mettre
fin au sida d’ici 2030.
Les ressources disponibles dans les pays à revenu faible et intermédiaire ont été du même
ordre qu’en 2019, inférieures à 19 milliards US$, alors que l’ONUSIDA estimait que 26,2
milliards de US$ étaient nécessaires pour la riposte au sida en 2020. Le sous-
investissements dans les pays à faible et moyen revenu est la principale raison pour
laquelle on n’a pas atteint les objectifs 2020. L’objectif pour 2025 est de 29 milliards de
US$.
2. Le point sur l'épidémie de Sida en 2020
Le tableau II résume les statistiques régionales sur le VIH en 2020.
Région PVVIH Nouvelles Décès Personnes PVVIH ayant

infections liés au sous TARV accès à un TARV
VIH en %
Afrique Est 20,6* 670 000 310 000 15,0* 77 %

et australe
Afrique 4,7* 200 000 150 000 3,5* 73 %

Ouest et
centre
Asie et 5,7* 280 000 140 000 3,6* 64 %

Pacifique
Amérique 2,1* 110 000 32 000 1,4* 65 %

latine
Caraïbes 330 000 13 000 6 000 220 000 67 %
Moyen– 230 000 16 000 7900 93 000 41 %

Orient +
1
Les objectifs 90-90-90 sont les suivants : 90 % des PVVIH connaissent leur statut sérologique, 90
% des personnes connaissant leur statut sérologique peuvent accéder à un traitement et 90 % des
personnes sous traitement affichent une suppression de leur charge virale.
2
Afrique Nord
Europe de 1,6* 140 000 35 000 870 000 53 %

l’Est et Asie
centrale
Europe 2,2* 67 000 13 000 1,9* 83 %

occidentale
et centrale +
Amérique
Nord
Total 37,6* 1,5* 690 000 27,4* 73 %
*en millions
Les 2/3 (67 %) des PVVIH résident en Afrique subsaharienne. L’Afrique orientale et
australe demeure la région la plus durement touchée par le VIH. On y recense environ 55
% de toutes les personnes et deux tiers de tous les enfants vinant avec le VIH. C’est aussi
la région qui a réalisé les plus grands progrès contre l’épidémie de VIH depuis 2010. Les
nouvelles infections ont diminué de 43 % entre 2010 et 2020 et de 64 % chez les enfants
de 0 à 14 ans, soit les plus fortes réductions parmi toutes les régions. En Afrique
occidentale et centrale, la réponse au VIH s’améliore, mais pas assez rapidement pour
mettre fin au sida en tant que menace pour la santé publique d’ici 2030. Si, en 2020, le
nombre de nouvelles infections a diminué de 37 % par rapport à 2010, la région représente
plus d’un tiers des nouvelles infections au VIH chez les enfants dans le monde, ce qui
reflète les lacunes dans les efforts de prévention de la transmission.
En Asie et dans le Pacifique, les progrès réalisés contre le VIH restent inégaux. Certains
pays, comme la Thaïlande et le Viêt-Nam, ont réduit les nouvelles infections d’au moins 50
% depuis 2010. Dans d’autres pays, comme l’Indonésie, le Pakistan ou les Philippines, les
nouvelles infections n’ont diminué que 21 % entre 2010 et 2020. Plus de 94 % des
nouvelles infections concernent les populations clés2 et leurs partenaires sexuels.
* Les populations clés comprennent les homosexuels et autres hommes ayant des rapports
sexuels avec des hommes, les professionnelles du sexe, les femmes transsexuelles, les
personnes qui s’injectent des drogues.
Les progrès dans la lutte contre le VIH en Amérique latine se sont « essoufflés » ces
dernières années. Sur les 100 000 nouvelles infections estimées en 2020, 92 % concernent
les populations clés et leurs partenaires sexuels.
Les Caraïbes ont fait des progrès constants dans la lutte contre le sida, Les décès ont été
réduits de moitié depuis 2010. Mais, la région n’a pas atteint les objectifs de dépistage et
de traitement fixés pour 2020.
Le Moyen-Orient et l’Afrique du Nord ont encore « un long chemin » à parcourir pour lutter
contre l’épidémie de sida. Les nouvelles infections ont augmenté de 7 % entre 2010 et
2020. 95 % des nouvelles infections chez l’adulte concernent des populations clés et leurs
partenaires sexuels.
2
Les populations clés comprennent les homosexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels
avec des hommes, les professionnelles du sexe, les femmes transsexuelles, les personnes qui
s’injectent des drogues.
3
L’Europe de l’Est et l’Asie centrale ne parviennent pas à contrôler l’épidémie de VIH, les
nouvelles infections et les décès liés au sida continuent à augmenter. Le nombre annuel de
nouvelles infections a augmenté de 43 % entre 2010 et 2020. On estime que 43 % des
nouvelles infections chez les adultes se produisent parmi les personnes qui s’injectent des
drogues.
L’Europe occidentale et centrale et l’Amérique du Nord sont les régions qui ont atteint les
objectifs 90-90-90. Il y a cependant des différences, tant entre les pays qu’à l’intérieur des
pays. L’accès aux services est plus faible parmi les populations migrantes et les minorités
raciales et ethniques.
3. Modes de transmission
Le VIH peut se transmettre par le contact étroit et non protégé avec les liquides de
l’organisme d’un sujet infecté : sang, lait maternel, sperme et sécrétions vaginales.
Plusieurs modes de transmission sont décrits :
3.1. La transmission hétérosexuelle
Elle prédomine dans les régions tropicales, en particulier en Afrique subsaharienne Six
nouvelles infections sur sept chez les adolescents âgés de 16 à 19 ans concernent les
filles. Les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans sont deux fois plus susceptibles de vivre
avec le VIH que les hommes. Plus d’un tiers (35 %) des femmes dans le monde ont subi
des violences physiques et/ou sexuelles de la part d’un partenaire intime ou des violence
sexuelles de la part d’un non-partenaire à un moment donné de leur vie. Dans certaines
régions, les femmes qui ont subi des violences physiques ou sexuelles de la part d’un
partenaire intime ont 1,5 fois plus de risques de contracter le VIH que les femmes qui n’ont
pas subi de violences. Les femmes et les filles représentaient environ 50 % de toutes les
nouvelles infections au VIH dans le monde en 2020. En Afrique subsaharienne, les femmes
et les filles représentaient 63 % de toutes les nouvelles infections aux VIH.
3.2. La transmission de la mère à l’enfant
L'infection chez les femmes jeunes explique la fréquence de la Transmission de la Mère à

l'Enfant (TME) dans les PED. Les nouvelles infections parmi les enfants ont diminué de 54
% de 2010 à 2020, essentiellement en raison de la fourniture accrue des ARV aux femmes
enceintes ou qui allaitent. On estime que 85 % des femmes enceintes vivant avec le VIH
dans le monde ont reçu un TARV en 2020 pour prévenir la transmission verticale mère-
enfant et préserver leur propre vie. Mais les écarts restent importants au sein de nombreux
pays d’Afrique occidentale et centrale : 24 % des femmes enceintes qui ne reçoivent pas
de TARV se trouvent dans un seul pays, le Nigeria, et 33 % supplémentaires vivent ailleurs
en Afrique occidentale et centrale.
Les lacunes dans le dépistage des nourrissons et des enfants exposés au VIH font que
plus de deux cinquièmes des enfants vivant avec le VIH ne sont pas diagnostiqués. Près
de 800 000 enfants (âgés de 0 à 14 ans) vivant avec le VIH n’ont pas été dépistés en 2020.
L’Afrique subsaharienne représente 89 % des nouvelles infections à VIH chez l’enfant et 88
% des enfants et des adolescents vivant avec le VIH dans le monde.
3.3. La transmission parmi les « populations clés »
L’importance des populations clés dans la transmission du VIH a été rappelée selon les
régions.
Les homosexuels ont un risque 25 fois plus élevé que les hétérosexuels ; les
professionnelles du sexe, 26 fois plus de risques de contracter le VIH que les femmes de la
population générale ; les femmes transsexuelles 34 fois plus de risque que pour les autres
4
adultes ; les personnes qui s’injectent des drogues un risque 35 fois supérieur à celui des
personnes qui ne s’injectent pas de drogues.
Dans l’ensemble, les populations clés et leurs partenaires sexuels représentent 65 % des
infections à VIH dans le monde en 2020 et 93 % des infections en dehors de l’Afrique
subsaharienne. Ces populations clés sont marginalisées.
Les personnes incarcérées ne bénéficient souvent d’aucun service de prise en charge du
VIH.
4. Les virus de l’immunodéficience humaine.
Les VIH sont des virus de la famille des rétrovirus et de la sous-famille des lentivirus. Le
génome des VIH contient - comme pour tous les rétrovirus - trois gènes codant les
différentes protéines virales : gag, pol et env, codant respectivement pour les protéines de
structure, les enzymes virales et les glycoprotéines d’enveloppe.
On distingue deux types viraux du VIH, le VIH-1 et le VIH-2, résultats de deux
transmissions zoonotiques différentes. Le VIH-1 est très largement répandu à travers le
monde. Il est cause de la pandémie de sida et pose un problème majeur de santé publique
dans tous les continents. Le VIH-2 a une diffusion beaucoup plus limitée et l’infection à
VIH-2 ne s’est pas développée sous une forme épidémique.
L’objectif de ce chapitre est de décrire les caractéristiques du VIH et sa réplication afin de

mieux comprendre la pathogénie de cette infection virale ainsi que les interactions entre le
virus et son hôte :
- la première phase du cycle débute par l’attachement du virus à la molécule CD4 et se
termine par l’intégration de l’acide désoxyribonucléique (ADN) proviral dans le génome
cellulaire,
- la deuxième phase du cycle débute par la transcription de l’ADN viral double brin et se
termine par la sortie de nouveaux virions par bourgeonnement à la surface de la cellule.
Le VIH-1 a un tropisme pour les cellules porteuses de la molécule CD4 dont les principales
sont les lymphocytes CD4, les monocytes, et macrophages… La variabilité génétique des
VIH est extrême.
Le VIH-1, isolé en 1983, comprend quatre groupes M, N, O, P. Le groupe M comprend neuf

sous-types (A à K) et de multiples CRF (formes circulantes recombinantes), le VIH-2 neuf
groupes (A à I).
À l’intérieur des VIH-1, M est le groupe majeur, les trois autres groupes sont minoritaires,
principalement identifiés en Afrique centrale, en particulier au Cameroun, appelés O
(Outler) et N (non M, non 0) et plus récemment le groupe P. Chacun de ces groupes
correspond à un événement de transmission distinct des virus SIV du singe. Le virus
simien du chimpanzé, SIVcpz, et le VIH-1 présentent 80 à 90 % d’homologie. Actuellement,
> 95 CRF, issues de la recombinaison entre deux ou plusieurs sous-types de VIH-1 groupe
M, ont été décrites.
Le VIH-2, isolé en 1986, est proche du virus simien du sooty mangabey (SIVsmm). Il est
classé en neuf groupes distincts selon l’homologie des séquences de gènes gag et env. Le
VIH-2 présente une résistance naturelle aux inhibiteurs naturels de la Reverse
transcriptase (RT) et aux inhibiteurs de fusion. Il est essentiellement présent en Afrique de
l’ouest, au Mozambique et en Angola, ex-colonies portugaises, à partir de la Guinée-
Bissau, et hors d’Afrique, en Inde et au Brésil.
5. Les particularités cliniques du sida sous les tropiques
Rappelons que le VIH cible le système immunitaire et affaiblit les systèmes de surveillance
et de défense de l’organisme contre les infections et certains types de cancer. Avec
l’altération et la destruction des fonctions des cellules immunitaires par le VIH,
5
l’immunodéficience s’installe progressivement chez les sujets infectés. L’état immunitaire

du sujet est mesuré par la numérotation des CD4. Le stade le plus avancé de l’infection à
VIH est le sida, qui peut apparaître au bout de 2 à 15 ans selon les cas. Ce stade se définit
par l’apparition d’infections, de cancers et d’autres manifestations cliniques sévères. La
classification des Centers for Disease Control (CDC) en 1993 est devenue la référence
internationale.
La clinique du sida s’est considérablement modifiée depuis 1996 dans les pays
industrialisés après la mise à disposition des traitements ARV. Le succès des ARV a permis
de transformer l’infection par le VIH qui, au début des années 80, était une condamnation
sans appel en une maladie chronique, lourde et contraignante, mais qui n’interdit plus les
projets à long terme. Dans certains pays du Sud, ,où le nombre de malades mis sous TARV
reste limité, le sida s’exprime encore au moment du diagnostic par des infections
opportunistes et certains cancers dans un contexte d’atteinte de l’état général où deux
symptômes dominent : la fièvre et l’amaigrissement. .
.
Rappelons qu'on appelle «maladie opportuniste liée au VIH toute maladie plus fréquente
chez les personnes infectées par le VIH que chez celles non infectées et/ou dont
l’incidence est croissante avec l’immunodépression». On considère comme «malades», les
sujets infectés par le VIH dont le taux de CD4 est ≤ à 200/mm3.
Les infections opportunistes sont pour la plupart communes à tous les pays tropicaux,
certaines étant spécifiques à certaines régions tropicales, comme la pénicilliose en Asie.
C'est le manque de moyens diagnostiques (en particulier scanner cérébral et PCR) qui a
expliqué la rareté, voire l’absence apparente, de certaines d’entre elles dans les années
1990.
Les manifestations cliniques au cours de l’infection par le VIH ont été récemment
rappelées. Nous les étudierons selon la géographie.
5.1. Les infections opportunistes en Afrique subsaharienne
5.1.1. Les infections cutanéo-muqueuses sont souvent révélatrices de l’infection à VIH,

en particulier le zona, reconnu très tôt comme un indicateur précoce, la candidose
oropharyngée et l'herpès. L’herpès de siège périnéal (due à HSV2, mais aussi à HSV1)
est exulcéré et particulièrement douloureux. La co-infection HSV2/VIH est fréquente : 70 à
90 % des sujets infectés par le VIH sont séropositifs pour le HSV2. La réplication du VIH
est augmentée par la réactivation de l'infection à HSV2, très banale au cours de l'infection
à VIH. Les antiviraux anti-herpès sont susceptibles de réduire la transmission du VIH.
Les condylomes vénériens et le molluscum contagiosum sont profus ou étendus. La
leucoplasie chevelue de la langue, rarement observée en Afrique, est liée à la réplication
du virus Epstein-Barr. Les dermatophyties sont profuses ou atypiques. Les lésions
pigmentaires du prurigo réalisent «le look du sida».
5.1.2. Les infections pulmonaires sont dominées par la tuberculose, les pneumopathies
bactériennes et la pneumocystose.
La tuberculose est l’infection la plus fréquemment associée au sida tropical. Les aspects
cliniques et radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont souvent atypiques : fréquence
des signes généraux et à l’opposé rareté des signes pulmonaires (hémoptysies, par
exemple), fréquence des opacités réticulo-nodulaires et des opacités micronodulaires à
type de miliaires et à l’opposé rareté des cavernes. Mais l’expression clinique de la
tuberculose chez le malade sidéen est remarquable par la diffusion des lésions. Les
localisations ganglionnaire, pleurale, péricardique, splénique, méningée, uro-génitale sont
fréquentes. La tuberculose reste une cause de mortalité précoce. Le diagnostic de
tuberculose pulmonaire est rendu difficile par la fréquence des formes à bacilloscopie
négative au stade avancé de l'infection à VIH/Sida.
6
Les pneumopathies bactériennes, dues le plus souvent à Streptococcus pneumoniae,

ont un aspect clinique, radiologique et thérapeutique sans particularité. Cependant, il faut
toujours se méfier de la tuberculose dans sa forme aiguë pneumonique ou d’une
tuberculose surinfectée. Mais, c’est la pneumonie aiguë communautaire qui représente
l’infection bactérienne la plus fréquente chez les PVVIH. Quatre facteurs semblent avoir un
effet protecteur : taux élevé de CD4, charge virale indétectable, vaccinations antigrippale et
antipneumococcique.
La pneumocystose à Pneumocystis jirovecii, est diagnostiquée si les conditions de
diagnostic (lavage bronchoalvéolaire, colorations spéciales) sont réalisables. Ainsi, le
pourcentage des cas de pneumocystose avait triplé entre 1990 et 2000, du à de meilleures
conditions de diagnostic. La pneumocystose est particulièrement fréquente chez l’enfant.
5.1.3. Les infections neuroméningées sont dominées par le cryptococcose qui réalise
une méningite subaiguë ou une méningo-encéphalite, mais le tableau classique est
souvent atypique limité à une fièvre et/ou à des céphalées. Le liquide céphalo-rachidien
peut être normal. Le diagnostic repose sur la coloration du LCR à l’encre de Chine,
technique simple, sur la recherche de l’antigène cryptococcique et la culture sur milieu de
Sabouraud. La méningite cryptococcique est souvent cause de la mort, ainsi que la
méningite tuberculeuse et les méningites bactériennes.
La méningite tuberculeuse impose un diagnostic précoce. Le diagnostic repose sur
l'examen du LCR : plus de 10 éléments/µL à prédominance lymphocytaire,
hypoglycorachie, hypochlorurachie, hyperprotéinorachie > 1,0 g/L et la recherche de BAAR
à l'examen direct. La culture est lente. Le diagnostic précoce repose actuellement sur l'IRM
et la PCR.
La toxoplasmose, essentiellement cérébrale, est diagnostiquée si un scanner cérébral est
réalisable. La RT-PCR n'a une bonne sensibilité que dans la toxoplasmose disséminée, elle
est en particulier décevante dans la toxoplasmose cérébrale (de l'ordre de 60 %), qu'elle
soit pratiquée dans le sérum ou dans le LCR. Le diagnostic indirect est sérologique : les
IgM, permettant de dépister des infections récentes, sont au maximum dans les premières
semaines après l'infection et régressent rapidement, classiquement en moins de quatre
semaines. Les tests d'avidité des IgG permettent la datation des séroconversions : une
forte avidité permet l'exclusion d'une infection récente (datant de moins de quatre mois).
Ces dosages sont rarement disponibles en zone tropicale, l'approche diagnostique
reposant sur le contexte épidémiologique, les aspects tomodensitométriques et l'épreuve
thérapeutique. La biopsie cérébrale, quand elle est nécessaire a un rendement
diagnostique élevé et peut-être envisagée précocement dans les cas où le diagnostic ne
peut être affirmé avec certitude en raison d’un tableau clinique atypique et d’un scanner (ou
d’une IRM) non concluant ou non praticable.
D'autres manifestations neurologiques intéressent le système nerveux central :

encéphalites d'étiologie indéterminée et le système nerveux périphérique, à type de
polyneuropathie distale sensitive, toutes deux associées au VIH.
Au cours du sida avec une immunodépression cellulaire profonde, on peut observer une
Leuco-encéphalopathie Multifocale Progressive (LEMP), affection démyélinisante, affectant
la substance blanche, du système nerveux central due au JC Virus (Human polyomavirus
JC ou JCV).
5.1.4. Les infections digestives sont fréquentes, entraînant une symptomatologie

évocatrice : dysphagie associée aux douleurs rétrosternales due à une candidose
œsophagienne d’aspect caractéristique en endoscopie ; diarrhée chronique et/ ou aiguë,
symptôme le plus fréquent du sida en Afrique. La diarrhée est le plus souvent due à des
protozoaires : Cryptosporidium parvum qui est cause de diarrhée cholériforme et Isospora
belli cause de diarrhée chronique ; à des bactéries : salmonelles non typhiques,
shigelloses, Clostridium difficile, Escherichia coli entéro-aggrégant ; à des helminthes, en
particulier à des larves d’anguillules. Ces infections digestives contribuent à la dénutrition.
7
5.1.5. Les maladies bactériennes invasives sont dues aux pneumocoques, aux
salmonelles non typhiques, principalement Salmonella typhi murium et S. enteritidis, aux
shigelloses, à des Escherichia coli. Elles se manifestent par des pneumonies, des
bactériémies isolées, des entérites, des sinusites, des infections invasives uro-génitales.
5.1.6. Certaines infections opportunistes étaient classiquement « rares » en Afrique

comme l'aspergillose, les microsporidioses, les mycobactérioses atypiques non
tuberculeuses (MNT), soit que les techniques de diagnostic ne soient pas réalisables
(PCR), soit que les malades soient décédés avant le stade de dépression immunitaire
majeur (CD4 < 50/mm3), en particulier de tuberculose.
Il en est ainsi des infections généralisées à MNT dues à Mycobacterium avium complex.
L’examen microscopique direct après coloration met en évidences des BAAR. Il faut
éliminer d’emblée une tuberculose par PCR spécifique du complexe M. tuberculosis, mettre
en culture et identifier les espèces de MNT par des méthodes moléculaires.
Cependant, la rétinite à Cytomégalovirus, qui est dépistée par un simple examen
ophtalmologique avec fond d’œil, a été rarement rapportée au début de l'épidémie.
La microsporidiose intestinale à Enterocytozoon bieneusi est diagnostiquée par RT-PCR.
5.1.7. Les pathologies tumorales virales

Le VIH accroît le risque de très nombreuses atteintes tumorales, en particulier :
- la maladie de Kaposi qui est de type épidémique, liée à une infection à Human Herpes
virus type 8, caractérisé par des lésions cutanées étendues et disséminées, des lésions
muqueuses et viscérales. Le diagnostic est histologique avec une double prolifération
cellulaire, cellules fusiformes groupées en faisceaux et formations vasculaires.
- les lymphomes non hodgkiniens qui sont liés au virus Epstein-Barr (EBV). Le
lymphome de Burkitt (LB) est rarement rapporté. Il a une présentation similaire au LB
sporadique, localisé fréquemment à l’abdomen mais rarement au niveau des mâchoires et
des parois orbitaires.
- le cancer invasif du col de l'utérus lié aux Human papillomavirus (HPV) dont le risque
est multiplié par 5,8 par le VIH. La fréquence des dysplasies cervicales est élevée (32 %
chez les femmes VIH+ versus 4 % chez les séronégatives en Tanzanie).
- le cancer de l'anus connaît une forte augmentation ces 10 dernières années dans la
population infectée par le VIH : c'est le 3ème cancer le plus fréquent chez l'homme, le 7ème
chez la femme.
Au total, tuberculose, et maladies bactériennes invasives, maladies opportunistes et

communautaires, surviennent tôt dans le sida en Afrique subsaharienne. Les maladies plus
tardives : pneumocystose, cryptococcose neuroméningée, isosporose, toxoplasmose
cérébrale, mycobactérioses atypiques, cryptosporidiose sont fréquemment diagnostiquées,
mais leur fréquence respective varie selon les zones géographiques. Ainsi, la
cryptococcose est plus fréquente en Afrique de l’est qu’en Afrique de l’ouest.
Il faut insister sur la fréquence des infections opportunistes associées, en particulier co-
infection tuberculose + autre infection opportuniste (pneumocystose, par exemple).
5.2- Infections opportunistes en Asie
Candidose orale et œsophagienne, tuberculose, cryptococcose, pneumocystose,

cryptosporidiose sont les IO les plus souvent rencontrées en Asie.
Une mycose systémique opportuniste a émergé avec le sida dans le sud-est asiatique : la
pénicilliose due à Penicillium marneffei. Elle représente dans le nord de la Thaïlande la
troisième IO après la tuberculose extra-pulmonaire et la cryptococcose neuroméningée.
L’infection est généralisée, la maladie toujours mortelle en l’absence de traitement. Les
principaux symptômes sont la fièvre, l'amaigrissement, des lésions cutanées, une
hépatomégalie, des polyadénopathies. Le taux des CD4 est très bas (30/mm3 en
8
moyenne). La recherche du champignon se fait dans le sang et la moelle à l’examen

microscopique, après coloration au MGG, par culture sur milieu de Sabouraud, dans les
biopsies de tissus (biopsies cutanées) après coloration au PAS et au Gomori-Grocott.
La cyclosporose est une parasitose due à un protozoaire, Cyclospora cayetanensis,

reconnue comme cause de diarrhée dans le sud-est asiatique chez le VIH positif. Elle est
actuellement de répartition mondiale, tant chez l'immunocompétent que chez le sujet
infecté par le VIH. Sa pathogénicité a été reconnue en 1990. Elle cause une diarrhée
aqueuse avec nausées, vomissements, douleurs abdominales, amaigrissement. Il existe un
syndrome de malabsorption intestinale. La transmission est féco-orale directe ou indirecte
(eau). Les techniques de désinfection chimique de l'eau sont inefficaces sur les spores qui
sont sensibles à la chaleur (+ 80 °C) et au froid (- 20 °C).
5.3. Infections opportunistes en Amérique latine
Candidose orale et œsophagienne, tuberculose, pneumocystose, toxoplasmose

cérébrale, cryptococcose sont les principales IO rencontrées en Amérique latine. Les IO
spécifiques à cette région, incluant les Caraïbes, sont essentiellement des mycoses
systémiques comme l’histoplasmose américaine et la paracoccidioidomycose. Le
diagnostic des mycoses systémiques repose sur l'examen direct d'un prélèvement
(coloration de Gomori-Grocott), la culture sur milieu de Sabouraud, l'examen
histopathologique, la sérologie, la PCR.
5.4. Les nouvelles pathologies chez les patients VIH positifs sous TARV
L’initiation tardive du TARV est fréquente dans les pays à ressources limitées, d’autant que
nombre de personnes ne connaissent pas leur statut sérologique jusqu’à ce qu’ils soient
symptomatiques et mis en traitement. Cependant, la mise sous TARV entraîne un
allongement de l’espérance de vie. Ce vieillissement des séropositifs pour le VIH a d’abord
concerné les pays du Nord, puis les pays du Sud, et représente de nouveaux défis. Il a
pour conséquence d’une part l’apparition de complications dues au traitement antirétroviral,
d’autre par, l’apparition de maladies chroniques et en particulier de pathologies auto-
immunes.
Les complications des traitements antirétroviraux sont connues dans les pays du Nord
depuis plus de 20 ans. Elles sont rapportées depuis une dizaine d’années dans les pays du
Sud. Parmi ces complications, la lipodystrophie est présente chez plus d’un tiers des
patients en Afrique. Il en est de même de la déminéralisation osseuse qui est accélérée
et peut aboutir à l'ostéoporose. La prévalence du diabète est de 14,5 % dans une étude
dakaroise, proche de ce qui est observé dans une cohorte américaine, la prévalence de
l’hypertension artérielle est de 28 %. Diabète et HTA sont deux facteurs de risque
cardiovasculaire majeurs, d’où la nécessité d’une prévention (tabac, surpoids,
dyslipidémies). De plus, certaines molécules antirétrovirales ont été associées à
l’augmentation du risque cardio-vasculaire.
Quant aux pathologies auto-immunes : syndrome de Sjögren, psoriasis, lupus systémique,
anémies hémolytiques auto-immunes, uvéites…, elles sont de connaissance plus récente
et encore peu rapportées en zones tropicales.
6. Le dépistage et le diagnostic de l'infection à VIH/Sida
Quarante ans après le début de l’épidémie de VIH/Sida, la question du dépistage demeure

essentielle, puisqu’environ 20 % des séropositifs dans le monde ignorent encore leur statut
sérologique. La situation s’est améliorée ces dernières années par l’arrivée des TDR et
récemment par le développement des autotests.
6.1. Le dépistage et le diagnostic biologique de l'infection par le VIH reposent

classiquement dans les pays développés sur une stratégie en deux temps : analyse de
9
dépistage, puis analyse de confirmation. L'analyse de dépistage utilise le test ELISA

combiné qui permet la détection simultanée des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 et de
l’antigène p24 du VIH-1 (avec un seuil minimal de détection de l’antigène p24 de 2 UI/mL).
Un test négatif fait conclure à l'absence d'infection, un test positif conduit à l'analyse de
confirmation qui utilise le Western blot (WB) ou l'Immunoblot (Ib). Ces tests nécessitent des
infrastructures de laboratoire.
6.2. Les tests de diagnostic rapide (TDR) ne nécessitent pas d'équipement particulier.
Les TDR de détection des anticorps dirigés contre les VIH 1 et 2 permettent l'accès à la
connaissance du statut sérologique pour les populations qui ne peuvent recourir au
dispositif classique de dépistage. Le dépistage se fait sur sérum, plasma ou sang total. Il
peut être fait à partir du sang séché sur séro-buvard pour les populations difficiles à
atteindre. Un résultat négatif d'un premier TDR exclut une infection par le VIH, sauf en cas
d'exposition récente datant de moins de 3 mois (primo-infection), un résultat positif doit être
confirmé par un deuxième TDR. Les TDR actuellement commercialisés sont considérés
comme équivalents en sensibilité aux tests ELISA de 3ème génération.
6.3. Les techniques d’identification de l’ARN viral plasmatique par PCR ou RT-PCR
permettent un diagnostic précoce. Elles permettent le diagnostic de la primo infection
(exposition au VIH datant de moins de 3 semaines) et de la transmission mère-enfant
(enfants de moins de 18 mois). La primo-infection est un moment de forte contagiosité :
contamination sexuelle et contamination en post-partum chez la femme qui allaite avec
risque de TME (charge virale importante dans le lait maternel), d'où l'importance du
dépistage.
Le diagnostic moléculaire du VIH permet de confirmer le statut des donneurs de sang chez
les donneurs en phase de séroconversion, la PCR se positivant dès le 11ème jour.
6.4. Les auto-tests VIH

La détection des Ac-anti VIH par le sujet lui-même à partir du sang ou du fluide gingival est
un outil supplémentaire de lutte contre le retard au diagnostic. L’OMS a publié de nouvelles
lignes directrices sur l’auto-dépistage du VIH pour améliorer l’accès au diagnostic. L’auto-
dépistage est un moyen d’atteindre davantage de personnes chez lesquelles l’infection
n’est pas diagnostiquée.
6.5. Le dépistage et le diagnostic des nourrissons

Le dépistage sérologique n’est pas suffisant chez les nourrissons et un dépistage
virologique doit être effectué à l’âge de 6 semaines, voire à la naissance, pour déceler la
présence du VIH chez les nourrissons nés de mères séropositives. De nouvelles
techniques sont disponibles permettant de pratiquer le dépistage au point de soins et
d’obtenir un retour des résultats dans la journée (technologies EID).
Le rapport ONUSIDA du 22 novembre 2018 insiste sur les différentes possibilités de

dépistage pour atténuer les nombreux obstacles logistiques, structurels et sociaux au
dépistage du VIH. Tous les services de dépistage doivent comporter les cinq éléments
préconisés par l’OMS, dits des cinq C : consentement éclairé, confidentialité, conseil,
conformité des résultats du dépistage et connexion à la prévention, aux soins et au
traitement.
7. Suivi virologique des personnes infectées par la VIH.
Deux examens virologiques sont utilisés pour la prise en charge des personnes infectées
par le VIH : la mesure de la charge virale plasmatique et les test de résistance aux anti-
rétroviraux.
10
La mesure de la charge virale se fait par des techniques de biologie moléculaire qui
permettent de mesurer l’ARN VIH-1 plasmatique, appelée « charge virale ». Le premier
traitement ARV doit rendre la charge virale indétectable (<50 copies/ml) en 6 mois et des
CD4 > 500/mm3. Par la suite, une surveillance régulière tous les 4 à 6 mois est
recommandée.
Les tests de résistance aux ARV sont les tests phénotypiques et les tests génotypiques.
Les tests phénotypiques de résistance mesurent les capacités du virus de se multiplier
dans des cultures cellulaires in vitro en présence d’un anti-rétroviral et permettent de
définir les concentrations inhibitrices 50% et 90% appelées C150 et C190. Les tests
génotypiques consistent à séquencer les gènes cibles des ARV pour identifier les
mutations traduisant une résistance. L’importance des tests génotypiques est maintenant
largement reconnue pour une meilleur prise en charge thérapeutique et préconisée dans le
cas d’un échec virologique. Ces tests sont réalisés à partir de l’ARN VIH circulant dans le
plasma.
8. Les situations préoccupantes dans les PED
Elles concernent l'infection à VIH/Sida chez l'enfant et en particulier la transmission du VIH

de la mère à l'enfant (TME), le « couple » tuberculose/VIH, le VIH et la dénutrition, les co-
infections en particulier avec les hépatites B et C, la leishmaniose viscérale, le paludisme,
les infections sexuellement transmissibles.
8.1. L'infection à VIH/ chez l'enfant et la transmission du VIH de la mère à l'enfant

(TME)
L'épidémie du sida reste très importante chez les enfants dans les PED : c'est « la maladie
infantile » du sud.
Dans près de 90 % des cas, les infections chez l’enfant sont transmises par la mère et plus
de 90 % des TME surviennent en Afrique subsaharienne. En l’absence de traitement
préventif, 30 à 40 % des enfants sont infectés, dont 10 % in utero pendant les dernières
semaines de la grossesse, 15 % pendant le travail et 10 % pendant l’allaitement. Les
différents facteurs de risque de la TME sont : un déficit immunitaire important de la mère
(CD4 < 500/mm3), l'utilisation au cours de la grossesse de procédures invasives, le rupture
prématurée des membranes, le prolongement du temps de travail.
La prévention de la TME du VIH repose sur l'utilisation de médicaments antirétroviraux
chez la mère et chez l'enfant.
Après les recommandations OMS de 2009 qui avaient proposé deux options, chacune
devant commencer à 14 semaines de gestation ou dès que possible par la suite, c’est
l’option par la trithérapie qui a été adoptée, l’un des 3 ARV étant un INNTI ou un inhibiteur
de protéase chez la mère. L'efavirenz (EFV) est contre-indiqué du fait de son rôle
tératogène. Le protocole thérapeutique actuel recommandé pendant la grossesse est
l’association de deux INTI (ténofovir - emtricitabine) et d’un inhibiteur de l’intégrase
(dolutégravir) [voir infra].
De plus en plus de pays parviennent à des taux très bas de TME et certains États, comme
Cuba ou la Thaïlande, ont validé l’élimination de la TME en tant que problème de santé
publique. Un diminution importante de la TME a été observée grâce à l'amélioration du
dépistage de type « opt-out » (dépistage systématique de toutes les femmes enceintes
avec la possibilité de refus), l'utilisation des ARV chez les femmes enceintes, la diffusion
large de l'allaitement sécurisé par les ARV, l'amélioration de l'accès des enfants infectés au
diagnostic précoce et aux ARV.
Dix pour cent des infections chez l'enfant ne sont pas dues à la TME, mais à des
transfusions, des injections, à la circoncision, aux violences sexuelles.
11
Malgré un diagnostic précoce et un suivi régulier effectués dans le cadre des essais
périnataux, le pronostic des enfants infectés par le VIH reste mauvais. Cependant, un
traitement institué très précocement dans les 48 heures suivant la naissance pourrait être
source de rémissions prolongées. Mais, les risques des ARV sont plus marqués chez
l’enfant que chez l’adulte : retard de croissance, retard de la puberté, développement
cognitif et physique moins important, anomalies cardiaques.
Le protocole thérapeutique
8. 2. Infection par le VIH et tuberculose

Le VIH est le facteur le plus propice au passage de l’infection tuberculeuse latente par
Mycobacterium tuberculosis à la tuberculose-maladie. Faute de traitement et de prévention,
les PVVIH présentent un risque 20 à 30 fois plus élevé de contracter la tuberculose
évolutive au cours de leur vie, par rapport aux personnes ne vivant pas avec le VIH.
L'infection à VIH/Sida reste un problème majeur dans la lutte anti-tuberculeuse, la
tuberculose demeurant l’infection opportuniste la plus fréquente chez les sujets VIH
positifs.
On estime qu’environ 10 millions de personnes ont contracté la tuberculose en 2020. Ce
nombre est resté stable ces dernières années. L’impact de la pandémie de COVID-19 sur
l’‘incidence de la tuberculose a été limité. Le nombre de décès dus à la tuberculose dans le
monde est de 1,3 million (versus 1,2 million en 2019) chez les tuberculeux séronégatifs et
de 214 000 chez les tuberculeux VIH-positifs (vs 209 000 en 2019). Il s’agit de la première
augmentation du nombre de décès par tuberculose depuis 2005. Elle a été causée par des
perturbations dans le diagnostic et le traitement de la tuberculose pendant la pandémie de
COVID-19. À l’échelle mondiale, la tuberculose est le 13ème cause de décès et le deuxième
cause de mortalité infectieuse après la COVID-19 (au-delà du VIH/Sida)
La tuberculose doit être recherchée chez les PVVIH nouvellement diagnostiquées, avant
mise sous ARV, en effectuant systématiquement au minimum : un examen des crachats
par coloration de Ziehl-Neelsen et par microscopie à fluorescence, une mise en culture des
crachats, une radiographie pulmonaire et une échographie abdominale. L’amplification du
génome de M. tuberculosis par technique PCR (test Xpert MTB/RIF) est une avancée
importante pour le diagnostic de tuberculose active.
Les PVVIH sans symptôme de tuberculose ont besoin d’un traitement préventif contre la
tuberculose. Ce traitement doit avoir pour effet la diminution du risque de développer la
tuberculose et la réduction des taux de mortalité par tuberculose /VIH d’environ 40 %.
L'introduction des ARV est à l'origine d'un nouveau syndrome, le Syndrome inflammatoire
de Reconstitution Immunitaire (SRI ou IRIS), observé pour la première fois chez des
sujets tuberculeux “méconnus”. Le SRI se définit comme une réaction inflammatoire
inhabituelle à une infection opportuniste préexistante non traitée. Le SRI a été rapporté,
non seulement dans les mycobactérioses (M. tuberculosis, M. avium), mais aussi dans les
cryptococcoses, les cytomagéloviroses, dans la lèpre borderline et l'anguillulose.
Le IRIS a deux aspects distincts :
- démasquage sous ARV d'une IO occulte,
- aggravation paradoxale de l'IO malgré la mise en route préalable d'un traitement adapté.
8.3. Infection par le VIH et dénutrition

Le «Wasting syndrom» ou syndrome de dépérissement progressif est défini par une perte
de poids de plus de 10 % par rapport au poids de forme antérieure, associé à une asthénie
et/ou une diarrhée, et/ou de la fièvre, le tout durant plus de 30 jours et n’ayant pas d’autre
cause que le VIH lui-même.
L’importance de la dénutrition liée au sida et la relation qui existe entre dénutrition, infection
à VIH/Sida et tuberculose incite à rechercher ces deux infections devant toute dénutrition.
La mortalité est élevée, quasi constante si la perte de poids est supérieure à 50 % du poids
idéal. Les causes de la dénutrition liée au sida sont la réduction des apports alimentaires
12
(anorexie, dysphagie, indisponibilité alimentaire), l’augmentation des pertes (diarrhée,

malabsorption) et l’augmentation des besoins (augmentation de la dépense énergétique).
La rénutrition nécessite un niveau d’apports protéiques de 2 g/kg/j. Elle doit être
systématique. Elle est particulièrement importante dans le cadre de la distribution des ARV.
Elle est basée d'abord sur l’utilisation des ressources locales et, lorsque cela est possible,
sur l’utilisation de préparations riches en protéines qui sont importées et distribuées dans
un concept nommé RUTF (Ready to Use Therapeutic Food).
8.4. Infection à VIH/Sida et hépatites virales : co-infections VIH/VHC et VIH/VHB

La prévalence de l’infection à VHC sous les tropiques (taux de prévalence de 5,3 % en
Afrique) explique la fréquence de la co-infection VHC-VIH. Elle est particulièrement
fréquente dans les pays où le mode de contamination est l'UDIV. La co-infection VIH/VHC
augmente la réplication virale du VHC et surtout double la fréquence d’évolution vers la
cirrhose. Elle constitue un facteur favorisant de la transmission mère-enfant du VHC. Le
VHC n'a pas beaucoup d'impact sur la progression de l'infection à VIH, mais compromet la
prise en charge en augmentant le risque d'hépatotoxicité des ARV. Si les CD4 sont <
200/mm3, il faut commencer le traitement par les ARV avant d'envisager le traitement de
l'HVC. Depuis l’avènement des ARV, l’infection par le VHC est devenue une des principales
causes de mortalité des malades VIH. Des TDR doivent permettre de cibler les personnes
co-infectées par le VIH et le VHC.
La co-infection VIH-VHB est à rechercher systématiquement compte tenu de la haute
prévalence de l’infection à VHB en zones tropicales (> 8 %). Si l’AgHBs est présent, il faut
rechercher une réplication du VHB par l’ADN viral et l’AgHBe et une co-infection avec le
virus D. Les manifestations cliniques de la co-infection VIH-VHB ne se distinguent pas de
celles de l’hépatite chronique. La maladie est le plus souvent silencieuse jusqu’à la
survenue des complications de la cirrhose. Il est recommandé de vacciner contre l'HVB
tous les patients séropositifs pour le VIH.
8.5. Co-infection VIH-leishmaniose viscérale

La co-infection VIH-leishmaniose viscérale, est connue dans les pays du sud de l’Europe,
les toxicomanes par voie intraveineuse représentant la principale population à risque. Les
patients co-infectés sont réservoirs de parasites en raison de la présence et de
l’abondance des leishmanies dans leur sang périphérique. Cette coïnfection explique
l'augmentation des cas de leishmaniose viscérale en Afrique de l'Est (Somalie, Soudan) et
en Inde, où l'homme est la seule source d'infection pour le vecteur (forme
anthroponotique). En cas de co-infection, il faut confirmer la sérologie VIH par un Western
blot, car il existe des sérologies VIH faussement positives en cas de leishmaniose
viscérale.
8.6. Co-infection VIH-paludisme.

Les infections par le plasmodium et le VIH sont deux problèmes majeurs de santé publique,
notamment en Afrique subsaharienne. L'infection par le VIH augmente l'incidence des
accès palustres d'autant que l'immunodépression est profonde. L'existence d'une
parasitémie est associée à une majoration transitoire de la charge virale, surtout lorsque le
niveau de parasitémie est élevé. Lors de la grossesse, l'existence d'une infection
placentaire est associée à une charge virale plasmatique et placentaire plus importante,
indépendamment du statut immunitaire. Le développement d'une prise en charge intégrée
du paludisme et de l'infection à VIH dans les régions où les deux infections coexistent est
un enjeu de santé publique. Cette prise en charge comprend outre le traitement de
l'infection à VIH, l'application à large échelle des mesures de prévention du paludisme,
l'utilisation du cotrimoxazole ou du traitement préventif intermittent du paludisme au cours
de la grossesse, le traitement curatif de tout patient parasitémique fébrile, ainsi que
l'amélioration de la sécurité transfusionnelle.
L'OMS recommande que toutes les femmes enceintes infectées par le VIH vivant dans des
zones d'endémie palustre reçoivent un traitement préventif intermittent antipaludique par
13
trois doses de sulfadoxine-pyriméthamine afin de limiter les conséquences materno-

placentaires de l'infection plasmodiale en association avec l'utilisation systématique des
moustiquaires imprégnées.
Quant à la chimioprophylaxie par le cotrimoxazole recommandée chez les patients infectés
par le VIH en Afrique subsaharienne lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3, elle
est très intéressante pour son efficacité antipaludique. Plusieurs études ont montré que le
cotrimoxazole diminuait l'incidence des accès palustres et de la mortalité chez les patients
infectés par le VIH.
8.7. Co-infection VIH-Infections Sexuellement transmissibles (IST)

Les IST augment l'infectivité du VIH et la susceptibilité à le contracter. L'herpès génital joue
le plus grand rôle dans l'augmentation de prévalence du sida en Afrique. Dans les lésions
d'herpès, on retrouve des taux très élevés de VIH chez les patients infectés.
Le contrôle des IST est indispensable pour lutter contre la dissémination du VIH. La
nécessité d'un traitement précoce dans l'herpès est confirmée. La circoncision du
partenaire réduit le risque d'infection par le HPV de manière significative chez la femme,
contrairement au risque de transmission du VIH. Le dépistage du cancer de l’utérus chez
les femmes vivant avec le VIH doit être systématique. Les vaccins anti papillomavirus sont
efficaces, mais les PVH 16 et 18 ne sont responsables que de 70 % des cancers invasifs
du col de l'utérus.
9. Le traitement et la prise en charge.
9.1. La prise en charge des infections opportunistes

9.1.1. Le traitement des infections opportunistes est réalisé en zones tropicales avec un
nombre relativement limité de médicaments efficaces :
- amphotéricine B, fluconazole, itraconazole pour les infections mycosiques,
- cotrimoxazole pour les parasitoses (pneumocystose, toxoplasmose, isosporose),
- ganciclovir, acyclovir pour les infections virales,
- antibiotiques spécifiques ou non (antituberculeux pour la tuberculose évolutive,
cotrimoxazole ou fluoroquinolones pour les salmonelloses).
- de nouveaux médicaments permettent le traitement d’infections opportunistes « rares »,
comme la fumagilline pour traiter la microsporidiose intestinale.
9.1.2. La prévention des infections opportunistes
La prophylaxie antituberculeuse primaire est très officiellement recommandée par l’OMS.
La prophylaxie au cotrimoxazole assure une protection significative contre la
pneumocystose, la toxoplasmose, les salmonelloses, l’isosporose et la prévention du
paludisme. L’OMS recommande de débuter la prophylaxie par le cotrimoxazole dès que les
CD4 sont inférieurs à 500/mm3.
La prévention des IO est en partie assurée chez les nourrissons infectés par les
vaccinations du PEV (y compris le BCG en l’absence de sida). Une supplémentation en
vitamine A et autres vitamines et oligo-éléments est nécessaire.
9.2. Le traitement de l’infection à VIH par les antirétroviraux (ARV)
Le VIH peut être inhibé par la thérapie antirétrovirale consistant à associer trois ARV. Cette
thérapie ne permet pas de guérir l’infection, mais jugule la réplication virale dans
l’organisme et permet au système immunitaire de se renforcer et de regagner le pouvoir de
combattre les infections.
Six classes de molécules ARV sont actuellement disponibles :

- les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
- les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
- les inhibiteurs de protéase (IP)
- les inhibiteurs de l’intégrase (INI)
14
- les inhibiteurs de fusion (un seul médicament : l’enfuvirtide),

- les inhibiteurs du corécepteur CCRS (un seul médicament : le maraviroc).
Il faut débuter les ARV précocement, non seulement dans l'espoir d'améliorer le pronostic
individuel du patient, mais aussi avec la certitude de réduire le risque de contamination, le
traitement interrompant le risque de transmission. En 2015, l’OMS a recommandé
d’associer trois médicaments antirétroviraux, voire plus, dès le diagnostic d’infection à VIH
posé, que l’infection soit symptomatique ou non, et quel que soit le taux de CD4+ : il faut
« traiter tour le monde.
L’OMS avait lancé en 2003 l’initiative « 3 000 000 d’ici 2005 [3 by 5) », dont l’objectif était
de mettre trois millions de patients sous ARV d’ici la fin 2005 dans les pays à revenu faible
ou intermédiaire. Le nombre de personnes bénéficiant des ARV a été multiplié par 10 en
six ans pour atteindre près de 3 millions de personnes à la fin 2007.
En 2014, les objectifs 90-90-90 ont été définis lors de la Conférence de Melbourne. Il
s’agissait d’atteindre 90 % de personnes porteuses du VIH informées de leur séropositivité,
90 % de personnes diagnostiquées ayant accès à une thérapie anti-rétrovirale et 90 % de
patients traités avec une charge virale indétectable.
Toutes les personnes infectées par le VIH, avec une virémie détectable, doivent débuter le
plus rapidement possible après leur diagnostic un traitement antirétroviral (TARV) et ce,
quel que soit leur taux de CD4+.
Cette stratégie est dénommée TARV rapide, immédiat ou le jour même. Des essais
cliniques menés en Afrique du Sud et en Haïti ont démontré qu’une rapide initiation du
TARV était associée à un taux élevé de suppression virale. Le protocole idéal doit entraîner
un taux maximal de suppression du virus, avoir une toxicité réduite, comporter un nombre
faible de comprimés à ingérer quotidiennement et comprendre peu d’interactions
médicamenteuses.
Les combinaisons thérapeutiques associent 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase

inverse (INTI) et un inhibiteur de l’intégrase (INI) [comme par exemple : tenofovir
alafenamide/emtricitabine + bictegrevir] ou un INTI et un INI [comme par exemple :
ténovovir + dolutégravoir ou lamividine + dolutégravir]. Le recours à une utilisation
préférentielle d’un INI (dolutégravir oui bictegrevir) est préconisé en 2020 du fait de leur
grande efficacité, de leur tolérance, du nombre faible d’interactions et de leur haute barrière
à l’apparition de résistances secondaires.
Des modifications du traitement sont nécessaires, soit dans un but de simplification, soit en
cas d’effets toxiques, d’interactions médicamenteuses ou de considérations économiques.
En cas de modification rendue nécessaire par un échec thérapeutique, défini par un taux
d’ARN viral > 200 copies/mL, il faut tester au préalable les résistances du virus. L’ajout
d’une nouvelle molécule au régime antérieur n’est pas recommandé et l’association du
dolutégravir à 2 INTI ou d’un inhibiteur boosté de protéase à 2 INTI est préférable. Ces
recommandations s’appliquent aux pays à moyen et haut niveau de vie.
En cas de tuberculose avec un taux de CD4+ inférieur à 50/µL, la mise en route du

traitement antirétroviral doit être différée dans les 2 à 8 semaines suivant le début du
traitement antituberculeux. En cas de tuberculose traitée par rifampicine, le bictegrevir n’est
pas recommandé et l’on doit plutôt recourir à une association dolutégravir + 2 INTI.
Du fait de l’efficacité des TARV, l’espérance de vie des malades VIH+ augmente et se
rapproche de celle des patients non VIH. Ils représentent toutefois dans leur 5ème et 6ème
décennie des risques accrus de maladies cardiovasculaires, de néphropathies chroniques,
de troubles cognitifs.
15
Les objectifs du Programme 90-90-90 ne sont que partiellement atteints en 2020 : 79 %

quant au diagnostic, 78 % pour l’accès aux soins et 86 % pour la suppression de la virémie.
Huit pays ont pleinement atteint les objectifs 90-90-90 à la fin de 2020 : l’Eswatini, la
Suisse, le Rwanda, le Qatar, le Botswana, la Slovénie, l’Ouganda, le Malawi. Cinq sont des
pays africains, ce qui montre que ces objectifs ambitieux peuvent être atteints quels que
soient les niveaux de revenus, les contexte épidémiques et les normes socio-culturelles.
Mais, la pandémie de COVID-19 vient compliquer la situation en particulier en Afrique.
Le tableau III résume le pourcentage des femmes enceintes, des adultes, des enfants et de
toutes les PVVIH en 2020
Tableau III - Couverture régionale du traitement en 2020
% de femmes % d’adultes (15 % d’enfants (0 à % de toutes les

enceintes qui ans et plus vivant 14 ans) PVVIH ayant
accèdent aux ARV avec le VIH ayant vivant avec le VIH accès à un TARV
pour prévenir le accès à un TARV ayant accès à un
TME TARV
Afrique Est et 95 % 78 % 57 % 77 %
Sud
Afrique de 56 % 77 % 36 % 73 %
l’Ouest et Centre
Asie et Pacifique 62 % 64 % 71 % 65 %
Amérique latine 35 % 65 % 50 % 67 %
Caraïbes 72 % 67 % 43 % 41 %
Moyen-Orient et 25 % 41 % 48 % 53 %
Afrique du Nord
Europe de l’Est - 52 % - 83 %
et Asie centrale
Europe - 83 % - 73 %
occidentale,
centrale et
Amérique du
Nord
Totaux globaux 84 % 74 % 53 %
16
Le nombre d’enfants recevant un TARV a diminué en 2020. 800 000 enfants âgés de de 0
à 14 ans vivant avec le VIH ne sont pas sous TARV. La couverture du traitement chez les
enfants reste bien inférieure à celle des adultes : 54 % vs 74 %. À peine 40 % des enfants
étaient sous suppression virale en 2020.
9.3. Les autres armes contre le sida : l’immunothérapie.

L’immunothérapie, avec une combinaison d’anticorps, pourrait avoir sa place dans le
traitement de l’infection par le VIH en réveillant les défenses immunitaires contre le virus.
Le vorinostat - un inhibiteur des histones déacétylases - permettrait au système
immunitaire des patients traités par TARV de cibler le VIH.
10. Prévention
La prévention reste au cœur de toutes les interventions contre le VIH. Les changements
des comportements empêchent de nouvelles infections à VIH, notamment parmi les jeunes.
10.1. Les changements des comportements

La diminution des nouvelles infections à VIH à travers le monde résulte des changements
des comportements des jeunes, des professionnels du sexe et de leurs clients, des
hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Dans de nombreux pays où
l'épidémie s'est généralisée, une combinaison des changements de comportements, dont
la diminution du nombre de partenaires sexuels, l'utilisation plus fréquente du préservatif et
l'âge plus tardif du premier rapport sexuel, a réduit le nombre de nouvelles infections.
10.2. La promotion et l’encouragement à utiliser les préservatifs

Parmi les changements des comportements, l'utilisation des préservatifs masculins et
féminins occupe une place importante. D’après les données connues, les préservatifs
masculins en latex ont une efficacité protectrice d’au moins 85 % contre la transmission
sexuelle du VIH et d’autres IST. En dehors de la fidélité et de l’abstinence, le préservatif est
le moyen indispensable dans la prévention des Infections Sexuellement Transmissibles
(IST), dont l’infection à VIH/Sida.
Le risque de reprises des pratiques à risque au sein des populations les plus exposées
demeure prégnant. Le rejet du préservatif par les hommes a conduit à des essais avec des
gels vaginaux virucides qui n’ont pas fait preuve d’une grande efficacité et plus récemment
d’anneaux vaginaux diffusant un médicament antirétroviral permettant une réduction du
risque de contamination d’environ 30 %.
L’utilisation accrue du préservatif depuis 1990 a permis d’éviter environ 117 millions de
nouvelles infections.
10.3. La promotion de la sécurité transfusionnelle

La prévention de la transmission transfusionnelle passe par une sélection clinique attentive
et un dépistage biologique des donneurs de sang et par une limitation des indications
thérapeutiques transfusionnelles. Le matériel d’injection doit être à usage unique.
10.4. La prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME)

La transmission périnatale est un des modes importants de transmission du VIH/Sida dans
les PED. Des programmes ont été lancés dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne
dans lesquels on recommande l'allaitement maternel total pendant 6 mois et le traitement
par les ARV des .
10.5. Le renforcement du dépistage et du traitement précoce des IST

Les IST créent des micro lésions des parties génitales favorisant ainsi une porte d’entrée
du VIH. Il est démontré clairement l’existence d’une corrélation entre les IST et
l’accroissement du risque du VIH. Le dépistage, tout comme le traitement précoce des IST,
relève de la prévention primaire.
17
10.6. La promotion du counselling / dépistage volontaire confidentiel et anonyme

Le diagnostic précoce de l’infection à VIH permet de mettre en œuvre un conseil et une
thérapie appropriés. Par ailleurs, la promotion du conseil/dépistage aide au renforcement
des comportements à faible risque chez les personnes dépistées et participe ainsi à la
réduction de nouvelles contaminations.
10.7. La prévention par la circoncision

Une des plus grandes avancées en matière de prévention est la découverte du rôle
protecteur de la circoncision. L'objectif est de l'appliquer à 80 % d'hommes de 15 à 49 ans.
C’est une intervention soutenue dans 14 pays d’Afrique orientale et australe connaissant
une forte prévalence du VIH et une faible proportion d’hommes circoncis. La circoncision
diminue de 60 % leur risque de contracter le VIH. Mais, la circoncision ne préserve pas les
femmes d'un homme contaminé, fut-il circoncis. Ceci ne concerne que les rapports
vaginaux et non oraux ou anaux Le recours au préservatif reste indispensable.
10.8. La prévention secondaire en cas d’exposition au VIH ou prophylaxie post

exposition (PPE) qui consiste à prendre des ARV dans les 72 heures qui suivent une
exposition au VIH pour prévenir l’infection. Elle s’adresse en priorité aux professionnels de
santé exposés et aux personnes ayant subi des violences sexuelles, ce qui est fréquent
dans les camps de réfugiés.
10.9. Il n’y a toujours pas de vaccin contre le sida à l’horizon 2020 et aucun délai
raisonnable ne peut aujourd'hui être avancé en la matière. Cependant, de nombreux
projets de vaccins thérapeutiques et préventifs sont à l'étude.
La mise au point d’un vaccin notamment préventif est toujours attendue, mais a
régulièrement fait l’objet de désillusions. Ainsi, l’essai d’un candidat vaccin américain dans
plusieurs pays, dont l’Afrique du Sud a été stoppé début 2020 ayant échoué à protéger les
sujets vaccinés.
10.10. Traitement préventif ou prophylaxie pré-exposition (PrEP) du sida.

Le traitement préventif ou prophylaxie post-exposition du sida (PrEP) par le Truvada®
(emtricitabine, ténofovir disoproxil) s’adresse aux homosexuels et aux bisexuels n’utilisant
pas le préservatif, aux hétérosexuels ayant des partenaires à haut risque sans protection
des partenaires et aux toxicomanes. En juillet 2012, la FDA américaine a approuvé cette
prévention. En juillet 2014, l’OMS « recommandait vivement aux hommes ayant des
relations sexuelles avec des hommes d’envisager de prendre des médicaments
antirétroviraux en tant que méthode complémentaire de prévention à l’infection à VIH ».
L’essai l’IPERGAY destiné à évaluer en France l’efficacité d’un traitement de l’infection à

VIH chez les homosexuels les plus à risque a confirmé une efficacité très élevée de la PrEP
de l’ordre de 80 % de réduction du risque. En 2015, l’OMS a élargi les préconisations de la
PrEP jugeant qu’elle doit être envisagée pour toute personne à risque accru d’infection par
le VIH. Les bons résultats de l’IPERGAY chez les homosexuels ont été confirmé en 2016 et
doivent favoriser une plus large utilisation de la PrEP dans une population à risque, dans
les pays où la situation de l’épidémie le justifie. Le Chemsex (« sexe chimique ») est une
tendance montante chez les homosexuels masculins.
L’étude PARTNER 2-HSH a validé l’équation U = U (Undetectable = Untransmittable) en

montrant l’absence de transmission au sein de couples séro-différents dont le partenaire
séropositif à une charge virale indétectable.
La PrEP a été approuvée en 2018 par la FDA pour les adolescents de plus de 35 kilos,
mais il y a un plus haut risque d’arrêt de traitement à 6 mois que chez les adultes.
18
On estime que 845 000 personnes ont utilisé la PrEP dans au moins 54 pays du monde en
2020. C’est encore trop peu pour diminuer le nombre de 1,5 million de nouvelles infections
annuelles. Les opposants à la PrEP l’accusent toujours de favoriser les comportements à
risques en incitant à l’abandon de préservatif.
Trois pour cent seulement des utilisateurs de la PrEP sont des femmes. Si les homosexuels
masculins restent les personnes les plus exposées au VIH, les prostituées, les
toxicomanes, les transsexuelles et les migrantes sont aussi particulièrement exposées.
Que faire actuellement dans les pays à ressources limitées ? Il faut d'abord traiter tous les
sujets au seuil de 500 CD4 / mm3, ce qui réduirait déjà significativement la transmission. Il
faut combiner les moyens de prévention qui ont fait leur preuve : préservatif (qui reste la
pierre angulaire de la prévention), circoncision, prévention de la transmission mère-enfant,
éducation contre les comportements à risque, information des usagers de drogues IV. Il
faut aussi étendre le dépistage, clé de l’accès à la prise en charge, qui doit demeurer un
objectif prioritaire, en particulier dans les pays où les taux de connaissance du statut VIH
dans la population générale sont faibles. Il faut intensifier le dépistage de la charge virale.
11. En conclusion
L’épidémie de l’infection à VIH/Sida peut-elle être finie en 2030 ? « Si 90 % des gens

connaissent leur statut sérologique, que 90 % de ceux-là reçoivent des antirétroviraux et
que 90 % de ces derniers parviennent à se débarrasser du virus, il existe une vraie chance
d’éliminer la quasi-totalité des nouvelles infections par le VIH et des décès d’ici 2030 ».
L’Organisation mondiale de la Santé s’est engagée à agir pour que la résistance du VIH
aux médicaments n’entrave pas l’extension du traitement contre le VIH. La prévention de
ce phénomène est essentielle pour atteindre les cibles « 90-90-90 ».
Mais, en 2020, les données nationales communiquées à l’ONUSIDA ont montré que le
dépistage du VIH et l’orientation vers un traitement ont été gravement affectées par la
COVID-19.
19
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Centre René Labusquière, Institut de Médecine Tropicale, Université de Bordeaux, 33076 Bordeaux (France)

Infection par le VIH et tropiques

2. Le point sur l'épidémie de Sida en 2020

Le tableau II résume les statistiques régionales sur le VIH en 2020.

Région PVVIH Nouvelles Décès Personnes PVVIH ayant

Afrique Est 20,6* 670 000 310 000 15,0* 77 %

Afrique 4,7* 200 000 150 000 3,5* 73 %

Asie et 5,7* 280 000 140 000 3,6* 64 %

Amérique 2,1* 110 000 32 000 1,4* 65 %

Caraïbes 330 000 13 000 6 000 220 000 67 %

Moyen– 230 000 16 000 7900 93 000 41 %

Europe de 1,6* 140 000 35 000 870 000 53 %

Europe 2,2* 67 000 13 000 1,9* 83 %

Total 37,6* 1,5* 690 000 27,4* 73 %

3.1. La transmission hétérosexuelle

3.2. La transmission de la mère à l’enfant

L'infection chez les femmes jeunes explique la fréquence de la Transmission de la Mère à

3.3. La transmission parmi les « populations clés »

4. Les virus de l’immunodéficience humaine.

L’objectif de ce chapitre est de décrire les caractéristiques du VIH et sa réplication afin de

Le VIH-1, isolé en 1983, comprend quatre groupes M, N, O, P. Le groupe M comprend neuf

5. Les particularités cliniques du sida sous les tropiques

l’immunodéficience s’installe progressivement chez les sujets infectés. L’état immunitaire

5.1. Les infections opportunistes en Afrique subsaharienne

5.1.1. Les infections cutanéo-muqueuses sont souvent révélatrices de l’infection à VIH,

Les pneumopathies bactériennes, dues le plus souvent à Streptococcus pneumoniae,

D'autres manifestations neurologiques intéressent le système nerveux central :

5.1.4. Les infections digestives sont fréquentes, entraînant une symptomatologie

5.1.6. Certaines infections opportunistes étaient classiquement « rares » en Afrique

5.1.7. Les pathologies tumorales virales

Au total, tuberculose, et maladies bactériennes invasives, maladies opportunistes et

5.2- Infections opportunistes en Asie

Candidose orale et œsophagienne, tuberculose, cryptococcose, pneumocystose,

moyenne). La recherche du champignon se fait dans le sang et la moelle à l’examen

La cyclosporose est une parasitose due à un protozoaire, Cyclospora cayetanensis,

5.3. Infections opportunistes en Amérique latine

Candidose orale et œsophagienne, tuberculose, pneumocystose, toxoplasmose

6. Le dépistage et le diagnostic de l'infection à VIH/Sida

Quarante ans après le début de l’épidémie de VIH/Sida, la question du dépistage demeure

6.1. Le dépistage et le diagnostic biologique de l'infection par le VIH reposent

dépistage, puis analyse de confirmation. L'analyse de dépistage utilise le test ELISA

6.4. Les auto-tests VIH

6.5. Le dépistage et le diagnostic des nourrissons

Le rapport ONUSIDA du 22 novembre 2018 insiste sur les différentes possibilités de

7. Suivi virologique des personnes infectées par la VIH.

8. Les situations préoccupantes dans les PED

Elles concernent l'infection à VIH/Sida chez l'enfant et en particulier la transmission du VIH

8.1. L'infection à VIH/ chez l'enfant et la transmission du VIH de la mère à l'enfant

8. 2. Infection par le VIH et tuberculose

8.3. Infection par le VIH et dénutrition

(anorexie, dysphagie, indisponibilité alimentaire), l’augmentation des pertes (diarrhée,

8.4. Infection à VIH/Sida et hépatites virales : co-infections VIH/VHC et VIH/VHB

8.5. Co-infection VIH-leishmaniose viscérale

8.6. Co-infection VIH-paludisme.

trois doses de sulfadoxine-pyriméthamine afin de limiter les conséquences materno-

8.7. Co-infection VIH-Infections Sexuellement transmissibles (IST)

9. Le traitement et la prise en charge.

9.1. La prise en charge des infections opportunistes