Unité d’enseignement intégrée 1 : Radiologie Appareil respiratoire

Année universitaire 2020/2021

République algérienne démocratique et populaire

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique
Université de Constantine 03 SALAH BOUBNIDER – Algérie
Faculté de médecine
Département de médecine
Cours destinés aux étudiants en 3ème année

Unité d’enseignement intégrée 1 : Radiologie

APPAREIL RESPIRATOIRE

Dr. BOUAROURA, Dr. SAKER

I. Explorations en imagerie thoracique

II. Syndromes radiologiques thoraciques

Objectifs pédagogiques principaux :

- Savoir interpréter une radiographie normale du thorax
- Savoir décrire les anomalies radiologiques au cours d’une pathologie
pleurale et parenchymateuse.

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Syndromes radiologiques thoraciques

PLAN

I. Introduction
II. Syndrome pariétal
III. Syndrome pleural
IV. Syndrome alvéolaire
V. Syndrome interstitiel
VI. Syndrome bronchique
VII. Syndrome cavitaire
VIII. Syndrome médiastinal
IX. Conclusion

Objectifs pédagogiques du cours :

- Connaitre les différents syndromes radiologiques thoraciques.
- Connaitre la sémiologie des syndromes radiologiques.

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I. Introduction
En fonction des éléments anatomiques du thorax on distingue différents syndromes
radiologiques :
Paroi thoracique : syndrome pariétal.
Cavité pleurale : syndrome pleural.
Parenchyme pulmonaire : syndrome alvéolaire, syndrome interstitiel, syndrome bronchique,
syndrome cavitaire.
Médiastin : syndrome médiastinal.

II. Syndrome pariétal

1) Définition :
Le syndrome pariétal est l’ensemble des signes radiologiques correspondant à une lésion de la
paroi thoracique.
Le siège pariétal d’une lésion peut être affirmé :
 S’il existe une lésion osseuse,
 Si l’examen clinique découvre une anomalie de la paroi.
2) Sémiologie radiologique :
Le syndrome pariétal est l’ensemble des signes traduisant une lésion soit :
 Des parties molles,
 Une lésion osseuse,
 Les deux à la fois.
a) Lésions des parties molles
Souvent due à une augmentation localisée de l’épaisseur des parties molles et présente les
caractères suivants :
- Opacité périphérique, de densité hydrique, homogène, qui correspond soit à du tissu, soit à du
liquide (pus, sang, œdème, cellules).
- Son contour est net et bien limite, lorsque le rayon l’aborde tangentiellement.
- Lorsque le rayon n’est pas tangentiel :
o Les limites de l’opacité, peuvent être soit floues, soit nettes sur toute la circonférence ce
qui permet d’affirmer sa situation périphérique,
o Soit flou d’un côté et nettes de l’autre, dans ce cas il faut évoquer une localisation
pleurale ou pariétale.
- Le raccordement à la paroi se fait en pente douce sur une incidence tangentielle.
- Habituellement, le diamètre horizontal de l’opacité est presque aussi grand que son diamètre
vertical, contrairement aux opacités pleurales localisées, où le diamètre vertical est supérieur
au diamètre horizontal.
- Le signe du liseré pleural peu connu mais pathognomonique, traduit le refoulement de la
graisse située sur la face externe du feuillet pariétal. Lorsque l’opacité pariétale se développe
vers le poumon et quelle est vu tangentiellement, elle est parfois doublée d’un liseré opaque,
séparé de la masse par un halo plus clair d’un ou deux millimètres d’épaisseur. Le halo clair
correspond à la graisse située entre le fascia endothoracique et la plèvre ; la ligne opaque
traduit le refoulement des deux feuillets pleuraux.
- En scopie, l’opacité pariétale est solidaire des mouvements du gril costal.
- Enfin, un caractère négatif important : une lésion pariétale pure, isolée, ne s’accompagne pas
de signes pleuraux.

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b) Lésions osseuses
Leur présence affirme la localisation pariétale du processus pathologique. Elles siègent le plus
souvent sur une cote, mais peux intéresser tous les autres constituants du thorax osseux (sternum,
ceinture scapulaire, rachis dorsal).
Elles sont le plus souvent ostéolytiques, mais parfois de type condensant.
- Une lyse osseuse, une ou plusieurs lacunes ;
- Une érosion costale à type d’encoche ;
- Une fracture pathologique ;
- Une condensation osseuse ;

3) Étiologies :
Étiologies
Parties molles Osseuses
Externes Internes Tumeurs Infection Traumatisme
Papillomes, Fibromes, Métastases, myélomes, Ostéite Fractures de
Molluscum Lipomes, Hodgkin, tuberculeus cotes
pendulum, Tumeurs Chondrosarcomes, e, Hématome,
Lipomes, neurogènes. Sarcome d’Ewing, Ostéite à Cals.
Neurinome Sarcome ostéogénique. germes
en bissac. Hémangiome costal, banals,
Chondrome, Mycose et
Granulome éosinophile, échinococco
Dysplasie fibreuse, se.
kyste anévrismal,
fibrochondromyxome,
tumeur à myéloplaxe,
ostéome, ostéoblastome,
exostose.

III. Syndrome pleural

1) Définition :
Le syndrome pleural englobe les signes radiologiques qui traduisent la présence de liquide, d'air
ou de tissu anormal entre les feuillets pleuraux.
2) Sémiologie radiologique :
2.1. Épanchement liquidien ou pleurésie :
2.1.1 Épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale :
- En position debout, l'épanchement se traduit par une opacité basale en nappe qui efface la
coupole diaphragmatique et les culs de sac costo-diaphragmatiques.
- De face, la limite supérieure de l'opacité va de la périphérie au médiastin, oblique en bas et
en dedans, et dessinant une concavité supéro-interne (ligne de DAMOISEAU).
- De profil, la limite supérieure de l'opacité va de la paroi antérieure à la paroi postérieure
dessinant une courbe largement concave vers le haut.

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Cette opacité :
- N’est pas systématisée,
- Ne contient pas de bronchogramme aérien,
- Est mobile avec le changement de position,
Quand l'épanchement est très abondant :
- L’opacité recouvre tout l'hémothorax,
- Refoule le médiastin du côté opposé
- Inverse la coupole diaphragmatique.
Quand le liquide est peu abondant :
- L’opacité se limite à un simple comblement du cul de sac pleural inférieur,
- Ce comblement est d'abord vu sur le cliché de profil car la portion postérieure du cul de sac
est la plus déclive,
- Puis sur le cliché de face, quand la quantité de liquide est un peu plus importante.
2.1.2 Formes topographiques (épanchements liquidiens localisés) :
a) Les épanchements enkystés médiastinaux et périphériques.
b) Les épanchements scissuraux.
c) Les épanchements sous-pulmonaires.

2.2. Épanchements pleuraux gazeux ou pneumothorax :

Les épanchements pleuraux gazeux ou pneumothorax se produisent quand il existe une
communication de la cavité pleurale soit :
- Avec l’extérieur (plaie),
- Avec le poumon.
Le poumon se rétracte vers le hile, et en orthostatisme, il a tendance à tomber en bas en raison de
son poids.
Ces épanchements réalisent une hyper clarté périphérique :
- Surtout visible au sommet,
- Ne contenant pas d’arborisation pulmonaire vasculaire,
- Limitée en dedans par une ligne correspondant à la plèvre viscérale qui le sépare du poumon.
Si la communication, cause de l’épanchement fonctionne comme une soupape la pression intra
pleurale augmente progressivement et le pneumothorax devient compressif :
- Il refoule peu à peu le médiastin et le diaphragme,
- Il provoque un élargissement des espaces intercostaux,
- Il collabe finalement le poumon vers le hile,
- Il abaisse le cul de sac latéral et la coupole diaphragmatique.

2.3. Épanchement mixte (hydro pneumothorax) :

C’est l’association d’un épanchement liquidien et d’un épanchement gazeux. Il peut être spontané
par ouverture d’une cavité pulmonaire dans la plèvre, ou secondaire après une ponction ou une
plaie.
Debout ou en décubitus latéral on retrouve une opacité hydrique à niveau horizontal, surmontée
d’une clarté gazeuse.
Couche en décubitus dorsal, rayon directeur vertical, le liquide se traduit par une opacité allant de
la paroi au poumon, ne contenant aucun vaisseau. Le pneumothorax se traduit par une fine ligne,
bordant en dedans l’opacité, et le séparant du poumon, correspondant à la plèvre viscérale vue
entre l’air pulmonaire et l’air intra pleural surmontant le liquide.

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2.4. Les tumeurs pleurales :

Se traduisent au début comme des épanchements localisés sous forme d’opacité à bord plus ou
moins polycyclique, se précise avec le temps.

2.5. Les calcifications pleurales :

Les calcifications pleurales correspondent à l’aboutissement de certains processus pathologiques
(nécrose caséeuse, hémorragie) et se manifestent par des opacités de type calcique :
- Irrégulières,
- Inhomogène,
- Bien limitées et collées contre la paroi en vue tangentielle.
- Verticales le long des parois et de la plèvre médiastinale,
- Arciformes longeant les coupoles.

IV. Syndrome alvéolaire

1) Définition :
Traduit le comblement des alvéoles pulmonaires par du liquide (eau, pus, sang) et/ou de cellules.
2) Sémiologie radiologique :
Il se révèle par une opacité
- De densité hydrique (même densité que celle du coeur) ;
- À limites floues : reflet de la superposition de groupes d’alvéoles remplis alors que d’autres
sont encore aérés ;
- Ayant tendance à confluer en raison d’une diffusion de proche en proche du liquide à travers
les pores de Kohn et les canaux de Lambert (petits pertuis faisant communiquer les alvéoles
entre elles) ;
- Systématisée, correspondant à un territoire anatomique bien délimité (segment de lobe, lobe,
plus exceptionnellement tout un poumon). L’opacité est volontiers limitée par une scissure,
souvent infranchissable. Le cliché de profil confirme ce caractère systématisé. Le volume du
territoire condensé reste normal à la différence des opacités liées à un trouble de ventilation ;
- Siège d'un bronchogramme aérien : au sein des alvéoles comblées, les bronches demeurent
souvent aérées. Ainsi elles apparaissent comme des hyperclartés, bifurquant du hile vers la
périphérie.
- L’aspect en ailes de papillon : il s'observe dans le cas particulier des oedèmes pulmonaires liés
à une insuffisance cardiaque gauche. Les images alvéolaires siègent de part et d’autre des deux
hiles, atteignant la base, mais respectant en général la périphérie et les sommets. Les ailes du
papillon sont les deux champs pulmonaires, le corps est représenté par le médiastin.

V. Syndrome interstitiel
1) Définition :
Traduit la présence de liquide et/ou de cellules anormales dans l’interstitiel pulmonaire.
2) Sémiologie radiologique :
Se traduisent par de opacités :
- Limites nettes
- Non confluentes
- Non systématisées
- Sans bronchogramme aérien
- De topographie ni vasculaire ni bronchique
- À évolution lente.

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Différentes images peuvent être visualisées :

1. Les micronodules : petites opacités arrondies de moins de 3 mm de diamètre. Leur dissémination
donne un aspect de miliaire. La tomodensitométrie, plus sensible, permet d’étudier leur répartition,
leur profusion, leur rapport avec la plèvre, les bronches ou les vaisseaux. Parfois, ces micronodules
sont calcifiés.
2. Les nodules : les nodules ont une taille comprise entre 3 mm et 3 cm. Ils peuvent être multiples
réalisant un aspect dit de "lâcher de ballons".
3. Les masses : correspond une image arrondie ou ovalaire dont le diamètre est supérieur à 3 cm. Son
contour est régulier ou spiculé. La TDM permet de juger de la topographie exacte de la masse et de
son extension éventuelle aux structures médiastinales ou bien à la paroi. Elles sont parfois le siège de
calcifications.
4. Le verre dépoli : Le verre dépoli est une hyperdensité du parenchyme respectant les contours des
vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques. Il peut être localisé, multifocal ou diffus, réalisant
parfois un aspect en mosaïque.
5. Les lignes et épaississements septaux : les opacités linéaires traduisent un épaississement des septas
inter lobulaires. Les plus visibles sont les lignes de Kerley B. Elles forment des petites lignes
horizontales d’un centimètre de long et d’un à deux millimètres d’épaisseur. Perpendiculaires à la
plèvre, elles siègent dans les culs-de-sac costo-diaphragmatiques. Elles sont faciles à repérer car cette
zone périphérique du poumon est normalement avasculaire.
Les épaississements des septas intra ou interlobulaires sont particulièrement visibles en TDM. Ces
réticulations septales donnent des images en petites ou grosses mailles de forme polyédrique au
centre desquelles on reconnaît parfois un point dense qui répond à l’artère centrolobulaire.
6. Le "rayon de miel" ou "nid d’abeilles" : Ce sont de petites cavités kystiques, à paroi épaisse,
coalescentes, situées dans les régions sous pleurales sur une à deux rangées. Ces lésions
s’accompagnent d’une réduction plus ou moins importante du volume pulmonaire. Elles sont bien
visibles sur le TDM thoracique.

VI. Syndrome bronchique

1) Définition :
Le syndrome bronchique peut être défini comme l'ensemble des manifestations radiologiques des
affections bronchiques qui ont pour caractéristiques communes d'entrainer une hypersécrétion et
une obstruction des voies aériennes.
2) Formation de l’image bronchique :
Les bronches normales ne sont pas visibles radiologiquement et ne contribuent pas à la formation
de l’image radiologique thoracique car la paroi bronchique a une épaisseur négligeable, donc non
détectable radiologiquement.
Les bronches souches sont normalement visibles, de même que les bronches vues en coupe axiale
(quand les bronches sont parallèles aux rayons X, donnent une image de cercle fin).
Les bronches peuvent devenir visibles dans trois conditions :
- Lumière occupée par les secrétions ;
- Bronches remplies d’air et entourées de parenchyme densifié (syndrome de comblement
alvéolaire) : bronchogramme aérien ;
- Parois épaissies.
3) Sémiologie radiologique :
Il est fait de signes directs et de signes indirects.
3.1. Les signes directs
Ils traduisent, au niveau des bronches :
a) L’épaississement pariétal,
b) La dilatation de la lumière,
c) L'accumulation anormale des sécrétions.

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a) L’épaississement pariétal
Deux types d'images sont construits selon la direction de l'axe bronchique par rapport à celle du
faisceau de rayons X. Ces images sont :
 Les images en anneaux à parois plus ou moins épaisses,
 Les opacités linéaires parallèles dessinant des clartés tubulées qu'il ne faut pas confondre
avec l'image construite par la projection de deux vaisseaux pulmonaires.

b) La dilatation de la lumière bronchique

Quand les bronches sont épaissies et dilatées en raison d'une destruction cartilagineuse, les
clartés tubulées et les images en anneaux ont un diamètre supérieur à celui que l'on peut attendre
d'une bronche de calibre normal et donc diamètre supérieur à celui de l’artère homologue.
 Sont souvent localisées et non pas diffuses,
 Sont composées de cavités de taille très différente,
 Surtout respectent la périphérie externe du poumon sur le cliché de face, à savoir les 10 à
15 mm de parenchyme pulmonaire sous-pleural où les voies respiratoires sont composées
de bronchioles et d'alvéoles et non pas de bronches.
Quand la dilatation bronchique est considérable, elle peut se traduire par des images kystiques
contenant souvent une petite quantité de sécrétion responsable d'un niveau liquide.

c) L'accumulation anormale des sécrétions.

Sur les radiographies standards, les bronches pleines de sécrétion se traduisent par des opacités
tubulées et des nodules. Les opacités tubulées peuvent être facilement différenciées des opacités
vasculaires par l'absence de division périphérique.
Quand les bronches sont dilatées, l'impaction mucoïde prend l'aspect d'une opacité arrondie,
ovalaire ou polyédrique. Quand les impactions sont groupées et intéressent une bifurcation, les
opacités convergent vers le hile en prenant des aspects divers en forme de V, Y ou en grappes de
raisin.

3.2. Les signes indirects

Ils traduisent le retentissement des lésions bronchiques et bronchiolaires sur la ventilation et la
vascularisation pulmonaire.
A. Les troubles de ventilation
L'obstruction de la lumière bronchique est responsable de troubles de ventilation dont on connait
deux types essentiels, le collapsus et le piégeage.
a) Le collapsus ou atélectasie
L’obstruction bronchique complète réalise une atélectasie qui se manifeste par :
 Signes directs : l’opacité du territoire distal, dont le volume est diminué, associé à un
pincement de l’éventail vasculaire,
 Signes indirects : secondaire à la diminution de volume du secteur atteint :
 Déplacement de la scissure qui devient concave vers le poumon sain,
 Ascension ou abaissement des hiles,
 Attraction du médiastin du coté pathologique, en inspiration,
 Ascension de la coupole,
 Tardivement, pincement des espaces intercostaux et rétraction de l’hémothorax du coté
pathologique,
 Hyper clarté compensatrice des territoires pulmonaires sains par hyper aération.
Quand l’obstruction est segmentaire, le territoire d’aval n’est pas nécessairement atélectasié, les
pores de kohn assurant alors sa ventilation à partir des territoires sains.

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b) Le piégeage
L’obstruction incomplète quand elle réalise un mécanisme de soupape, engendre un emphysème
obstructif, qui se traduit par :
- Signes directs : c’est l’augmentation de volume du territoire distal, avec hypo vascularisation,
- Signes indirects :
 Bombement de la scissure vers le poumon sain,
 Refoulement du médiastin vers le poumon sain en expiration,
 Élargissement des espaces intercostaux,
 Accentuation de hyper clarté en expiration.

B. Les anomalies de la vascularisation pulmonaire

Les territoires peu ou non ventilés où siègent les lésions bronchiques et/ou bronchiolaires sont
hypo vascularisés. L'hypo vascularisation survient par un mécanisme de vasoconstriction réflexe
ou plus rarement par une destruction parenchymateuse périphérique d'accompagnement. Elle se
traduit par une diminution du nombre et de la taille des vaisseaux avec une redistribution
vasculaire vers les territoires normalement ventilés. L'hypo vascularisation pulmonaire fait aussi
partie du syndrome vasculaire.

VII. Syndrome cavitaire

1) Définition :
La présence d’une ou de plusieurs cavités dans le poumon traduisent une destruction
parenchymateuse ou un développement anormal des structures respiratoires.
Cavité pulmonaire : est une hyperclarté parenchymateuse circonscrite, entourée d’une paroi
d’épaisseur variable.
L’excavation ou cavitation est l’apparition d’une cavité.

2) Mécanismes de la cavitation :
1. Un nodule ou une masse pulmonaire (tumeur broncho-pulmonaire, masse de fibrose…) peut se
nécroser en son centre avec liquéfaction du matériel nécrotique qui peut être évacué totalement
ou partiellement dans une bronche, l’air venant combler la lumière résiduelle. On parle de nodule
ou de masse excavée.
2. Un exsudat inflammatoire ou hémorragique aboutit par des phénomènes de nécrose suppurée
et/ou ischémique à la destruction pulmonaire (infarctus, abcès, tuberculose).
3. Une destruction pulmonaire survenant en dehors de toute nécrose peut aboutir à la
constitution de cavités résiduelles remplaçant le parenchyme détruit (déchirures traumatiques,
bulles d’emphysème et images kystiques en rayons de miel ou nid d’abeilles de la fibrose
pulmonaire).
4. Une lésion pulmonaire distale nécrosée mais communiquant avec une bronchiole peut par un
effet valve se souffler pour devenir une cavité pulmonaire kystique (pneumatocèles post
infectieuses ou après ingestion d’hydrocarbure).

3) Sémiologie radiologique :
Préciser le nombre, la topographie, le caractère uni- ou bilatéral, la taille, l’environnement,
l’évolution des cavités et les autres anomalies thoraciques associées ; mais les éléments les plus
importants à préciser sont l’épaisseur de la paroi et le contenu de la cavité.
3.1. Épaisseur de la paroi :
L’épaisseur de la paroi ne peut être appréciée que si les limites externes de la cavité sont
entourées de parenchyme aéré. Tout exsudat alvéolaire cernant la cavité vient effacer ses limites.

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Seul l’air intra-cavitaire devient repérable et ne doit pas être confondu avec un simple
alvéologramme aérique.
L’épaisseur de la paroi varie de 01 mm à plusieurs cm. Quand l’épaisseur est fine, inférieure à 2
mm, et régulière, l’image est dite kystique. L’épaisseur de la paroi peut quelquefois être épaisse,
irrégulière et présenter des nodulations sur l’interface interne. L’épaisseur de la paroi n’est pas un
critère absolu pour affirmer la bénignité ou la malignité de la lésion excavée. Toutefois, certains
constatent que toutes les lésions kystiques dont la paroi est inférieure à 1 mm d’épaisseur et 92 %
des lésions kystiques ou excavées dont la paroi ne dépasse pas 4 mm sont bénignes. Parmi les
cavités dont la paroi mesure entre 5 et 15 mm d’épaisseur, les mêmes auteurs trouvent 51 % de
lésions bénignes et 49 % de lésions malignes. Enfin 95 % des lésions ayant une épaisseur de paroi
supérieure à 15 mm sont malignes.
3.2. Le contenu de la cavité : variable
— Il peut être purement aérique, comme dans le cas d’une cavité post-infectieuse ou tumorale
détergée ou une bulle d’emphysème non compliquée ou une pneumatocèle.
— L’image en rayons de miel ou nid d’abeilles est très particulière, caractérisée par des cavités
paraissant jointives, mesurant de 5 à 10 mm de diamètre, de taille uniforme, étendues jusqu’à la
plèvre. Ces cavités ne contiennent ni liquide ni opacité solide. Cette image correspond au stade
ultime de destruction pulmonaire par fibrose interstitielle diffuse. Elle fait partie aussi du
syndrome interstitiel.
— La présence de liquide dans la partie déclive est reconnue sur l’image d’un niveau hydroaérique
horizontal.
— Un contenu solide qu’il soit dû à un bourgeon tumoral, la présence d’un séquestre, de pus ou
de caillot ou de matériel parasitaire est reconnu comme une opacité plus ou moins arrondie ou
ovalaire cernée par l’air intra-cavitaire.
En fonction de la taille relative du contenu et de la cavité, plusieurs types d’images peuvent être
construits.
 L’image est dite en grelot quand l’opacité de forme plus ou moins arrondie est déclive et
mobile (clichés en décubitus) à l’intérieur de la cavité (aspergillome).
 L’image est dite en croissant ou en ménisque quand une clarté arciforme moule une partie de
l’opacité intracavitaire.
 L’association d’un contenu liquide et d’un contenu solide créé l’image dite en « nénuphar »
formée d’un niveau liquide sur lequel surnage une opacité en demi-lune ou ondulée (kyste
hydatique rompu).

4) Etiologies :
A- Lésions kystiques multiples (épaisseur ≤ 2 mm)
Causes fréquentes
— Abcès multiples par embolies septiques
— Tuberculose et mycobactéries atypiques
— Pneumatocèles post-infectieuses (staphylocoques et germes gram négatif)
— Métastases pulmonaires
— Bulles d’emphysème
— Bronchectasies kystiques
Causes moins fréquentes ou rares
— Mycoses (surtout coccidioïdomycose)
— Kystes hydatiques
— Paragonimiose
— Lymphome (en particulier maladie de Hodgkin)
— Papillomatose laryngo-trachéo-bronchique

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— Pneumatocèles après ingestion ou inhalation d’hydrocarbures

— Polyarthrite rhumatoïde (phase résolutive)
— Spondylarthrite ankylosante
— Granulomatose de Wegener, maladie de Behçet
— Sarcoïdose
— Histiocytose X, Malformation adénomatoïde kystique
— Pneumatocèles ou kystes post traumatiques

B- Images cavitaires pulmonaires multiples à parois épaisses

Causes fréquentes
— Abcès multiples
— Tuberculose ou mycobactéries atypiques
— Métastases
Causes moins fréquentes ou rares
— Mycoses
— Kystes hydatiques
— Abcès amibiens
— Paragonimiose
— Bulles d’emphysème infectées
— Infarctus
— Pneumoconioses (masses de fibrose)
— Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante
— Granulomatose de Wegener, Maladie de Behçet

C- Images en croissant ou en ménisque

Causes fréquentes
— Aspergillome
Causes moins fréquentes ou rares
— Abcès avec pus épais
— Gangrène pulmonaire
— Tuberculome
— Aspergillose pulmonaire invasive
— Histoplasmome, coccidioïdomycome, blastomycome
— Cryptococcose
— Kyste hydatique
— Tumeurs bronchopulmonaires malignes
— Calcifications dans une caverne tuberculeuse
— Caillots dans une caverne tuberculeuse, un infarctus ou une déchirure pulmonaire

D- Images en rayons de miel ou nid d’abeilles

Causes fréquentes
— Pneumoconioses (en particulier asbestose)
— Sarcoïdose
— Fibrose interstitielle idiopathique
— Histiocytose X
Causes moins fréquentes ou rares
— Schistosomiase
— Pneumopathies d’hypersensibilité par inhalation de poussières organiques

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— Pneumopathies par inhalation de vapeurs ou gaz toxiques

— Polyarthrite rhumatoide, sclérodermie, dermatomyosite, lupus, syndrome de Sjögren
— Sclérose tubéreuse de Bourneville, lymphangiomyomatose pulmonaire
— Hémosidérose idiopathique
— Amylose thoracique
— Neurofibromatose et maladie de Gaucher
— Pneumopathies médicamenteuses
— Protéinose alvéolaire (phase tardive)

VIII. Syndrome médiastinal

1) Définition :
Il englobe l’ensemble des signes qui traduisent la présence d’une anomalie du médiastin.
Il peut s’agir soit :
- D’une opacité de tonalite hydrique, plus rarement calcifiée.
- D’une hyper clarté, témoignant de la présence anormale d’air.
2) Sémiologie radiologique :
2.1. Les opacités de tonalite hydriques :
2.1.1 Repérage d’une opacité médiastinale
Le cliche thoracique de face permet d’affirmer qu’il existe une lésion médiastinale, devant la
découverte d’une opacité :
- Homogène, limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en pente
douce avec le médiastin, limite interne invisible car noyée dans le médiastin.
2.1.2 Localisation d’une opacité médiastinale
La localisation d’une opacité se fait en quatre temps :
- Analyse des bords du médiastin,
- Recherche d’un déplacement de la trachée, de l’œsophage, de l’aorte, de la veine azygos.
- Recherche d’une déformation, d’un déplacement ou d’un effacement d’une ligne
médiastinale.
Sur le cliché thoracique de profil, la lésion est repérable si elle fait une saillie suffisante sur le
poumon voisin pour se traduire par une opacité, ce qui n’est pas toujours le cas, en particulier
pour les anomalies du médiastin postérieur. Les limites de l’opacité peuvent être floues ou nettes
selon l’angle de tangence du rayonnement avec l’interface médiastino-pulmonaire.
Une fois repérée, la lésion médiastinale peut être localisée dans un des compartiments principaux
du médiastin, antérieur, moyen et postérieur. Cette précision topographique est assurée par un
ensemble d’éléments sémiologiques à rechercher.
Cliche thoracique de face, l’identification de la ou des lignes médiastinales déplacées par la lésion,
et le signe de la silhouette de Felson permettent de préciser la topographie de la lésion même
lorsque celle-ci n’est pas visible sur le cliché de profil.

Quelques signes classiques de repérage topographique méritent d’être rappelés :

- Le signe de la silhouette :
Lorsque deux opacités de même densité sont en contact l’une avec l’autre (dans le même plan),
leurs contours s’effacent. En pratique ; si deux opacités, de densité́ égale "eau", donnent entre
elles naissance à un signe de la "silhouette positif", c'est qu'elles sont situées dans le même "plan
géographique", antérieur ou postérieur. Si deux opacités de densité́ égale "eau", ne se confondent

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pas (signe de la silhouette négatif), c'est qu'elles sont situées dans des plans différents : l'une est
située en avant de l'autre. On voit parfaitement la limite entre les deux.
- Le signe cervico-thoracique :
Permet de localiser sur un cliché de face une opacité du défilé cervico-thoracique. Une masse
médiastinale supérieure dont le contour externe disparait au-dessus de la clavicule est de siège
antérieur ; sa partie supérieure en effet se noie dans les parties molles du cou. Inversement, une
masse postérieure est silhouettée par le parenchyme aéré de l’apex ; sa limite externe reste visible
au-dessus de la clavicule.
- Le signe de l’iceberg ou signe thoraco-abdominal :
Définit une masse médiastinale inférieure dont le contour externe traverse le diaphragme en
s’écartant du rachis. Quand le signe est présent, le siège thoraco-abdominal peut être affirmé.
Inversement, une masse médiastinale inférieure de même topographie dont le contour inféro-
externe rejoint le rachis reste entièrement thoracique de siège sus-diaphragmatique.
- Le signe de la convergence du hile
Permet de différencier, devant une opacité à projection hilaire en incidence de face, une masse
médiastinale ou une grosse artère pulmonaire. Lorsque les vaisseaux pulmonaires restent visibles
au travers de l’opacité, celle-ci est une masse médiastinale pathologique. Inversement, quand les
vaisseaux pulmonaires convergent vers la masse et perdent leur silhouette sur le bord externe de
l’opacité, celle-ci correspond à l’artère pulmonaire.
- Le signe de recouvrement du hile
Permet de différencier une masse siégeant dans le médiastin antérieur d’une cardiomégalie ou
d’un épanchement péricardique. Normalement, le hile pulmonaire gauche se projette en dehors
du bord médiastinal. Une masse médiastinale antérieure devient très probable si le hile est visible
à plus de 1 cm en dedans du contour externe gauche du médiastin.
- Le signe de l’attraction de l’œsophage
Est défini quand une masse du médiastin moyen nettement latéralisée à droite ou à gauche attire
l’œsophage vers elle au lieu de le refouler vers le côté controlatéral. La présence de ce signe rend
probable l’origine d’un processus dans la paroi œsophagienne.

2.2. Les hyperclartés :

Hormis les clartés trachéobronchiques et les clartés œsophagiennes physiologiques, la présence
d’air dans le médiastin peut signifier :
- Un pneumo péricarde,
- Un pneumo médiastin,
- Une lésion digestive à expression thoracique :
o Megaoesophage : la ligne paraoesophagienne droite est refoulée et il existe un niveau
hydroaérique associe à une disparition de la poche à air gastrique,
o Hernie hiatale : elle se traduire par une image hydroaérique rétro cardiaque, variable dans
le temps. Le cliche de profil confirme le diagnostic.
o Abcès médiastinal.

3) Diagnostique étiologique
3.1. Médiastin antérieure
a) Étage supérieur
- Goitre endothoracique (plongeant)
- Lésions thymique
- Les calcifications sont rare et de mauvais pronostic.
- Les autres étiologies du médiastin antérieur supérieur peuvent être soit :
 Des tumeurs germinales médiastinales (dysembryome, tératome)

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 Des adénomes para thyroïdiens (rares)

 Des anévrysmes de l’aorte ascendante ou de la crosse aortique.
b) Étage inférieur
 Kyste pleuro péricardique
 Hernie de la fente de Larrey
 Lipome du médiastin antéro inférieur

3.2. Médiastin moyen

a) Les adénopathies médiastinales :
La radiographie standard montre une opacité arrondie homogène polycyclique à contour net, il
s’agit soit :
- Adénopathies médiastinales bénignes :
 Sarcoïdose : Radiographie standard montre des adénopathies bilatérales et symétrie de siège
inter bronchique parfois latéro trachéales,
 Tuberculose : primo-infection avec adénopathie unilatérale parfois bilatérale et chancre
d’inoculation,
 Pneumoconiose ou silicose (conteste évocateur), adénopathie bilatérale avec présence parfois
de calcifications en coquille d’œuf.
- Adénopathies médiastinales malignes :
 Maladie de Hodgkin : atteinte médiastinale fréquente, la radiographie montre des
adénopathies médiastinales hautes (élargissement du médiastin supérieur) souvent
asymétriques et compressives.
 Lymphome malin non hodgkinien : à grande cellule ou lymphoblastique, manifestation clinique
bruyante, élargissement du médiastin asymétrique et compressif.
- Adénopathies métastatiques :
il s’agit de carcinome de siège loco régional :
 Bronchique à petites cellules ou non à petites cellules,
 Œsophagien,
 Carcinome mammaire
 Carcinome à distance rénal ou testiculaire.
b) Kyste bronchogénique
Il s’agit de malformation bénigne située à proximité de l’axe trachéo- bronchique et peuvent
survenir sur toute la hauteur du médiastin moyen. Le scanner précise le caractère kystique de la
lésion et ses rapports avec l’axe trachéobronchique.
c) Hernie hiatale
Contexte clinique a pyrosis, la radiographie standard montre une image hydroaérique retro-
cardiaque très évocatrice.
3.3. Médiastin postérieure
a) Tumeur nerveuse du médiastin
Ce type de tumeur de siège dans la gouttière costo-vertébrale, il s’agit :
 Schwanome qui est une tumeur bénigne, fréquente chez l’adulte,
 Neurofibrome et neurinome (sur les 3 étages du médiastin postérieur), dans le cadre de la
maladie de Von Réckling Housen (contexte familiale ou isolé). La radiographie standard,
permet de rechercher des signes osseux avec élargissement du trou de conjugaison et
érosion vertébrale. L’examen de choix est l’IRM,
 Neuroblastome tumeur embryonnaire de haut degré de malignité des petits enfants,
 Gonglioneurinome de l’adolescent,
 Méningocèle : exceptionnelle.

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b) Anévrysme de l’aorte descendante

Surtout chez le sujet âgé, le diagnostic est confirmé par le scanner ou l’IRM

c) Pathologies vertébrales
Symptomatologie osseuse ou intervertébrale
 Tumeur vertébrale
 Spondylodiscite ; mal de pott

d) Pathologies œsophagiennes :
 Tumeurs de l’œsophage chez l’adulte
 Kyste digestif para œsophagien chez l’enfant : rare

IX. Conclusion
La radiographie du thorax est un élément clé dans le dépistage et le diagnostic des pathologies
thoraciques. La connaissance des aspects normaux et des différents syndromes radiologiques reste
primordiale pour la détection des lésions thoraciques. Les progrès en imagerie moderne à
révolutionner le diagnostic et la prise en charge des pathologiques thoraciques.

Dr. SAKER

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