FACULTE DE MEDECINE DE BLIDA

DEPARTEMENT DE MEDECINE
ENSEIGNEMENT THEORIQUE
MODULE ORL

ANGINES et Végétations
adénoïdes
Dr Kalafate S S MA ORL
Service ORL et CCF du Pr Ouennoughi
INTRODUCTION :

Angine vient du latin angere : serrer, étrangler, le terme angine exprime donc une symptomatologie
fonctionnelle de constriction ou de serrement de gorge.
Cette symptomatologie n'est absolument pas spécifique.
L'angine aiguë peut se définir comme une inflammation aiguë, habituellement
d'origine infectieuse, virale ou bactérienne, des formations lymphoïdes de
l'oropharynx et essentiellement des amygdales palatines.

Les angines ou amygdalites aigues sont les inflammations aigues des amygdales palatines.

Anatomie

Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes paires et à peu près symétriques.

Constituent les éléments les plus volumineux de l'anneau lymphatique de Waldeyer.

Epidémiologie, étiologies :

L'angine aiguë est une pathologie extrêmement fréquente en pratique quotidienne avec un volume de
prescription très important

Les angines étant d'origine virale dans plus de 50 %des cas (adénovirus, virus Influenza, virus respiratoire
syncytial, virus para-Influenza…).

Les angines bactériennes représentent 20 à 40 % des cas.

L'épidémiologie bactérienne des angines est largement dominée par le streptocoque β-
Hémolytique du groupe A (SBGA).
L’angine a streptocoque β -hémolytique A ne représente que 25 a 40 % des cas d’angine de l’enfant et 10 a 25
% des angines de l’adulte.
Elle survient surtout à partir de l’âge de 3 ans ; son pic d’incidence se situe chez l’enfant entre 5 et 15 ans.
Elle est rare chez l’adulte.
Les angines a streptocoque β -hémolytique A évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours même en
l’absence de traitement ; Cependant, elles peuvent donner lieu a des complications potentiellement graves
(syndromes post-streptococciques : rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aigue et complications
septiques locales ou générales) dont la prévention justifie la mise en œuvre d’une antibiothérapie.
Enfin, d'autres germes apparaissent de façon beaucoup plus aléatoire en fonction des
Etudes,on ne ferons que les citer car leur fréquence est faible et leur imputabilité
discutable : Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Arcanobacterium haemolyticum, Chlamydia
trachomatis, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae...

DIAGNOSTIC

Type de description : Angines érythémateuses ou érythémato-pultacées

 Les angines érythémateuses et érythémateux pultacées sont les formes cliniques les plus fréquentes,
représentant plus de 90 % des angines.
Nous les prendrons donc comme type de description clinique.
Symptomatologie fonctionnelle :

 une fièvre,
 une gêne douloureuse à la déglutition (Odynophagie),
 des modifications de l’aspect de l’oropharynx,
 autres : douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée.

Examen clinique :

A l'examen de l'oropharynx ; Les angines érythémateuses (angines rouges) sont caractérisées par un aspect
rouge vif de la muqueuse oropharyngée, avec des amygdales inflammatoires, oedématiées et fréquemment
augmentées de volume ; Les angines érythémato-pultacées (ou angines blanches) comportent, outre cet
aspect rouge inflammatoire de l'ensemble des structures oropharyngées, la présence d'exsudats blanchâtres
sur les amygdales.
Elles s'accompagnent fréquemment d'adénopathies cervicales satellites.

Examens complémentaires

 Numération - formule sanguine L'hémogramme est rarement indiqué dans l'angine aiguë, car il ne
permet pas de façon fiable de distinguer l'origine virale ou bactérienne.
 Sérologies En dehors d'études épidémiologiques, elles ne sont pas de pratique courante en raison de
leur coût, du délai d'obtention des résultats...
 Prélèvement de gorge se réalise par écouvillonnage des loges amygdaliennes et de la paroi
postérieure du l’oropharynx ,son indication majeur est l’angine pseudomembraneuse.
 Anticorps antistreptococciques Les antistreptolysine O (ASLO) La constatation d'un taux élevé d'ASLO
témoigne certainement d'un antécédent d'infection streptococcique, mais il ne justifie nullement, s'il
est isolé, le recours à une antibiothérapie prolongée ou une amygdalectomie.
En outre, le dosage des ASLO ne présente aucune indication au cours d'une angine aiguë

FORMES CLINIQUES

La classification des angines, la plus utilisée, prend en considération l'aspect de l'oropharynx à l'examen
clinique.
Cette classification ne tient pas compte de l'étiologie puisqu'une même forme clinique peut être due à
différents virus ou bactéries.

Angines pseudomembraneuses

On retrouve à l'examen pharyngé un exsudat fibrineux, réalisant un enduit blanc grisâtre, cohérent, épais et
adhérent, recouvrant les amygdales et pouvant s'étendre aux piliers, à la luette ou au reste de la paroi
pharyngée.

Diphtérie

 exceptionnelle, toxi-infection à Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs-Loeffler, doit être

systématiquement évoquée devant toute angine à fausses membranes, en raison de sa gravité
La forme commune débute de façon insidieuse : malaise général, fièvre ne dépassant
pas 38,5 °C, dysphagie modérée.
L'examen à l'abaisse-langue met en évidence des fausses membranes blanc nacré,
épaisses, fortement adhérentes à la muqueuse sous-jacente (ne se détachant pas à
l'abaisse-langue).
Fait essentiel : ces fausses membranes sont confluentes, envahissant amygdales, piliers, voile, venant engainer
la luette.
Il existe des adénopathies sous angulomandibullaires sensibles et un coryza mucopurulent volontiers
unilatéral.
Toute suspicion de diphtérie impose

 isoler le patient
 prélèvement de gorge
 test de la mononucléose infectieuse
 débuter la sérothérapie
 déclaration obligatoire.

Mononucléose infectieuse

La mononucléose infectieuse est un syndrome dû à la primo-infection par l'EBV.

La triade symptomatique classique de la mononucléose infectieuse associe : fièvre,angine et poly
adénopathies ; L'angine est le plus souvent érythémateuse ou érythématopultacée, mais peut également être
pseudomembraneuse.

 La mononucléose infectieuse peut s'accompagner d'une éruption cutanée maculopapuleuse spontanée

ou, plus évocatrice, déclenchée par la prise de pénicilline A.
 hémogramme : syndrome mononucléosique (avec présence de grands mononucléaires bleutés
hyperbasophiles) ;
 bilan hépatique : une élévation modérée des transaminases est très fréquent
 prélèvement de gorge pour vérifier l'absence de corynébactéries ;
 bilan sérologique qui permettra de confirmer le diagnostic : test de la mononucléose infectieuse.

Angines ulcéreuses et ulcéronécrotiques

L'étiologie la plus classique est l'angine de Vincent, mais d'autres causes doivent
parfois être évoquées (syphilis, cancer de l'amygdale, leucose aiguë).

Angine de Vincent
L'angine de Vincent, due à une association fusospirillaire, est le principal diagnostic à
évoquer devant une angine ulcéronécrotique unilatérale.

Angines vésiculeuses

il s'agit plutôt de pharyngites vésiculeuses pouvant d'ailleurs s'étendre à la cavité buccale.

Les « angines » vésiculeuses sont habituellement d'origine virale

 Herpangine
L'herpangine est due à des entérovirus : virus Coxsackie du groupe A.
Elle se manifeste par une fièvre et des douleurs pharyngées modérées, les vésicules siègent préférentiellement
sur le pilier antérieur et sur le bord libre du voile, l'évolution est rapidement favorable, le traitement est
purement symptomatique.
Le syndrome main-pied-bouche est une forme particulière d'infection à virus Coxsackie A (A5, A10, A16) : la
pharyngite vésiculeuse est associée à une éruption vésiculeuse des extrémités (paumes et plantes).

 Primo-infection herpétique
 La primo-infection herpétique due au virus Herpes simplex de type 1 peut se
manifester par une pharyngite,
Le début est brutal avec une fièvre élevée et une dysphagie intense, pouvant empêcher
l'alimentation. La pharyngite herpétique se caractérise par des vésicules en bouquet
l'évolution est
spontanément favorable et le traitement purement symptomatique.

 Le zona pharyngien est une manifestation rare de récurrence de l'infection à virus varicelle zona
Eruption vésiculeuse unilatérale.

EVOLUTION COMPLICATIONS

Complications locorégionales suppuratives :

 suppurations péri pharyngées : phlegmon péri amygdalien, abcès rétro pharyngé, abcès latéro
pharyngé (préstylien ou rétrostylien) ;
 cellulites cervicales extensives.

phlegmon péri amygdalien :

o angine+l-trismus
 voix oropharyngée et dysphagie
 œdème de la luette
 voussure de pilier antérieur.
o Traitement
 Ponction a visée diagnostic et bactériologique
 Incision de drainage +hospitalisation
 Antibiothérapie parentérale pénicilline et metronidazole
 Amygdalectomie 6 semaines.

Complications locorégionales obstructives :

 hypertrophies amygdaliennes.
Complications générales post streptococciques (RAA, GNA...) ou autres (choc toxique
streptococcique, syndrome angine-infarctus pulmonaire de Lemierre).
Et enfin, les amygdalites chroniques et angines récidivantes.

TRAITEMENT DES ANGINES AIGUËS

Angine érythémateuses ou érythémato pultacées

Le principe de traitement repose sur les faits suivants :

 50 à 90 origines virales elles d origine streptococciques chez 25% a 40% des enfants et 10 % à 25% des
adultes.
 Aucun signe clinique, aucun score ne permet un diagnostic bactériologique.
 Seul les teste biologique permettent d’envisager l’origine streptococcique.

Antibiothérapie peut être justifiée par plusieurs points :

 prévenir la survenue des complications post streptococciques (RAA, GNA...) ;
  diminuer le risque de complications suppuratives locorégionales, ainsi que le risque de syndrome de
choc toxique streptococcique plus récemment individualisé ;
 soulager plus rapidement le patient sur le plan fonctionnel et général.

Modalités de prescription des principaux antibiotiques

 Pénicilline et dérivés
La pénicilline (G ou V) est restée jusqu'à présent le traitement antibiotique de choix et de référence de l'angine aiguë
La pénicilline V est prescrite à la dose de 50 000 à 100 000 U/kg/j chez l'enfant et 2 à 4 millions U/j chez l'adulte, la
durée du traitement doit être maintenue à 10 jours
 L'amoxicilline pendant 6 jours (50 mg/kg/j en deux prises chez l'enfant, et 2 g/j en deux prises chez l'adulte)
 C2G (céfuroxime axétil) et C3G (céfixime, céfotiam hexétil, cefpodoxime proxétil) en traitements courts de 4 à
5 jours.
 Macrolides alternative thérapeutique d'allergie aux bêtalactamines
 il n'y a pas lieu d'utiliser une association aminopénicilline - inhibiteur des bêtalactamases ; les fluoroquinolones
systémiques ;les céphalosporines de deuxième et troisième génération.

La décision d'antibiothérapie devant une angine aiguë peut relever de trois attitudes
différentes:

 prélèvement de gorge systématique et traitement antibiotique en cas d'isolement d'un SBGA

 utilisation systématique des TDR avec traitement antibiotique en cas de TDR positif et contrôle par
culture des TDR négatifs (en particulier chez l'enfant)
 traitement antibiotique systématique de toute angine : c'est l'attitude jusqu'alors recommandée, la
pénicillinothérapie reste un traitement efficace

Traitement symptomatique

 Les antalgiques - antipyrétiques classiques (paracétamol, aspirine) sont les traitements de base pour
soulager le patient.
 La prescription d’anti-inflammatoire doit tenir compte de leurs effets secondaires potentiels.
 Les antiseptiques locaux

Angines vesiculeuses :
Purement symptomatique si dysphagie intense application de gel de xylocaine.

Angine ulcereuses
Angine de Vincent le traitement repose sur la pénicillinotherapie et le metronidazole pendant 10 jours, le traitement
des foyers dentaires

Chancre syphilitique
Traitement de la syphilis primaire
Extencilline 2à4mui répété a 8 jours d intervalle
Angine pseudo membraneuse
Dipheterie :
 Isoler le patient
 débuter la sérothérapie dose unique précoce 30 000 a 50 000unites chez l adulte 10 000 a
20 000chez l enfant
 antibiothérapie pénicilline ou macrolide
 une réanimation en fonction de l’état générale
 déclaration obligatoire.
MNI
 Bétalactamines sont contre indiquées risque d’apparition d un exanthème important.
 Repos
 antalgique
 Végétations adénoïdes
Il s’agit de l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée, réaction normale lors de la maturation immunitaire.
Lorsqu’elle est importante, cette hypertrophie peut avoir des conséquences cliniques. Il existe alors des signes
révélateurs d’une obstruction respiratoire haute (rhinopharyngée) :
● Un aspect général de l’enfant, souvent pale, hypotrophique, ou quelquefois joufflu et apathique ;
● Une obstruction nasale permanente ;
● Une respiration buccale ;
● Un ronflement nocturne, avec sommeil agite ;
● Une voix nasonnée (rhinolalie fermée) ;
● Un facies particulier, dit adénoïdien, en fait commun a toutes les obstructions nasopharyngées chroniques :
bouche ouverte avec béance incisive, aspect hébète du
visage, face allongée et étroite, voute palatine ogivale ;
● Un thorax globuleux en carène.
L’examen clinique retrouve :
● Rarement un bombement antérieur du voile du palais a l’examen buccal, ou plutôt l’apparition, surtout lors
d’un reflexe nauséeux, de la partie inferieure de végétations volumineuses ;
● Une poly adénopathie cervicale bilatérale a la palpation du cou : les ganglions sont petits (< 1,5 cm), fermes
et indolores.
Il peut être complète par :
● La rhinoscopie postérieure au miroir ou aux optiques, réservée a l’ORL, est souvent difficile ou impraticable
dans le jeune âge ;
● Une nasofibroscopie réalisée par l’ORL ;
● Une radiographie de cavum de profil.
L’évolution est souvent émaillée de poussées de rhinopharyngite, avec leurs complications éventuelles.
Les végétations adénoïdes, qui atteignent leur maximum de développement entre 4 et 7 ans, involuent spontanément,
en règle générale au voisinage de la puberté. Des reliquats peuvent cependant persister, a l’origine de certaines
rhinopharyngites de l’adulte.

Un traitement spécifique chirurgical est parfois nécessaire lorsque :

● le volume des végétations entraine une gène mécanique importante et permanente a la respiration ;
● Les poussées infectieuses compliquées d’otites (avec retentissement auditif), de laryngites ou de trachéo
bronchites, sont fréquentes.

L’ablation des végétations adénoïdes ou adénoïdectomie est une opération bénigne, possible a partir de 1 an,
quelquefois moins, mais ne réalise jamais une éradication complète du tissu lymphoïde du rhinopharynx, qui peut
réapparaitre d’autant plus rapidement que l’enfant est plus jeune.
La prise en charge des autres facteurs permet le contrôle des rhinopharyngites à répétition :

● L’éviction du tabagisme passif, l’éviction de la collectivité si possible, l’éducation du mouchage et l’hygiène nasale
sont toujours de mise ;
● Les vitamines, les oligoéléments, le soufre
● La correction d’une carence martiale très fréquente ;
● Un reflux gastro-oesophagien peut nécessiter un traitement spécifique.

L’affection guérit spontanément vers l’âge de 6 a 7 ans sans laisser de séquelles appréciables, tout au moins dans les
formes non compliquées.
● L’ablation des végétations, reste le traitement le plus efficace ;
 AMYGDALECTOMIE

Indication

 Chez l’enfant:

- Angines à répétition: 5 épisodes /an pendant 2 ans consecutifs.

- Hypertrophie amygdalienne: SAS, CPC

- Maladie streptococcique: RAA, GNA

 Chez l’adulte:

- Angines à répétition

- Amygdalite cryptique

- Phlegmon péri amygdalien

- Hypertrophie unilatérale dans un but diagnostique

Contre indications

 Absolues:

- Trouble de la crase

- Insuffisance vélaire (nasonnement + reflux)

 Relatives:

- Allergie

- Chez les professionnels de la voix

 Temporaires:

- Infection, épidémies

- BCG (délais de 6mois)

- Carries dentaires

- Impétigo péri orificiel