Explorations cardiaques

I- Les examens non-spécialisés :

1- La radioscopie :
Elle permet l’appréciation de la morphologie et de la dynamique cardiaque associée à l’opacification
de l’œsophage par de la baryte. Elle permet de mieux analyser le contour postérieur du cœur. Elle est
actuellement le plus souvent remplacée par l’examen à l’amplificateur de brillance.

2- La radiographie :
C’est un document de base indispensable, il est un élément de comparaison pour suivre l’évolution
d’une cardiopathie.
La radiographie sera prise sous trois incidences : la face, l’oblique antérieure gauche (OAG) et l’oblique
antérieure droite (OAD).

A- La radiographie de face :
Elle permet d’apprécier le volume cardiaque par la mesure de l’indice cardiothoracique, qui est le
rapport du plus grand diamètre cardiaque sur le diamètre thoracique mesuré à la hauteur des coupoles
diaphragmatiques. Il est normalement inférieur ou égal à 0,5.
Elle permet aussi de visualiser les bords du cœur.

Remarque (En +) : Situé entre les 2 champs pulmonaires clairs, le cœur apparaît comme une masse
opaque para-médiane gauche grossièrement triangulaire à base diaphragmatique. On décompose les contours
droit et gauche en arcs qui correspondent à une cavité cardiaque ou un gros vaisseau :
 Bord droit : Plus vertical que le bord gauche il est formé de 2 arcs :
- Arc supérieur droit : Rectiligne ou légèrement convexe, il est formé par le bord externe de
la cave supérieure (VCS).
- Arc inférieur droit convexe : Formé par le bord de l’oreillette droite (OD), il forme avec la
coupole diaphragmatique l’angle cardiophrénique droit.
Remarque : On peut rajouter un 3ème arc au-dessus de la veine cave supérieure, représentant la veine
brachio-céphalique droite.

 Bord gauche : délimité par 3 arcs :

- Arc supérieur gauche (ou « bouton aortique ») : Arrondi, d’un diamètre de 2 à 3 cm
correspondant à la portion horizontale de la crosse de l’aorte.
- Arc moyen gauche : De forme variable concave en dehors, rectiligne ou en S allongé formé
par le tronc de l’artère pulmonaire (AP) dans ses 2/3 supérieurs et par l’auricule gauche
dans son tiers inférieur.
- Arc inférieur gauche : Le plus long et le plus convexe correspondant au ventricule gauche
(VG).

- VBD : Veine brachio-céphalique droite.

- VCS : Veine cave supérieure.
- AD : Oreillette droite.
- Ao : Aorte horizontale.
- TAP : Tronc pulmonaire.
- Al : Oreillette gauche.
- Vl : Ventricule gauche.
 B- La radiographie en OAD :
Le cœur a une forme triangulaire à base diaphragmatique limitée par un bord antérieur oblique et un
bord postérieur presque vertical correspondant en haut à l’oreillette gauche et en bas à l’oreillette droite.
Elle est utilisée pour l’étude de l’oreillette gauche.

C- La radiographie en OAG :
Le cœur a une forme ovoïde dont le bord postérieur correspond en haut à l’oreillette gauche et en bas
au ventricule gauche.
Elle est utilisée pour l’étude du ventricule gauche.

3- L’ECG :
L’Electrocardiographie est une méthode d’investigation diagnostique qui consiste à enregistrer les
courants d’action électriques produits par le cœur.
Les courants d’action cardiaques sont transmis à la surface des téguments, et sont recueillis par des électrodes
branchées sur l’électrocardiographe qui les amplifie.
Le tracé de l’ECG est enregistré sur un papier millimétré dont les plus petites divisions sont des carrés
de 1mm de côté, et les plus grands carrés de 5mm de côté.
 Dans le sens horizontal (Abscisse) : On mesure le temps. La vitesse de déroulement du papier est de
2,5cm/s, chaque petit carré représentant 0,04 seconde et chaque grand carré 0.20 seconde.
 Dans le sens vertical (Ordonné) : On mesure l’amplitude en mV. Chaque millimètre représente 0,1mV.

Lorsqu’aucun courant n’est introduit, le stylet enregistreur trace une ligne horizontale stable, dite
isoélectrique. Quand l’électrocardiographe recueille les courants d’action, leurs variations provoquent des
déflexions positives quand elles se font au-dessus de la ligne isoélectrique, et des déflexions négatives quand
elles apparaissent en dessous.
On admet que quand l’onde de dépolarisation cardiaque se dirige vers l’électrode, il se produit une
déflexion positive, et quand celle-ci s’éloigne de l’électrode, elle produit une déflexion négative. La direction
de la déflexion dépend donc de la direction du courant et de la position de l’électrode.
 L’amplitude de l’activité électrique (C’est-à-dire la taille de la déflexion) quant à elle dépend de
l’intensité et de la direction du courant et de la position de l’électrode. Par exemple, les ventricules ont la plus
grande masse musculaire et se traduisent par une plus grande déflexion électrique à l’ECG (Déflexion plus
ample), toutefois, selon la position de l’électrode et la direction du courant, cette amplitude peut diminuer :

A noter que l’électrode enregistre la somme des courants, qu’ils soient négatifs ou positifs.

Les électrodes placées à la surface du corps occupent des sites précis, qui, deux à deux, définissent des
dérivations (Il ne faut pas confondre dérivation et électrode). Habituellement, le tracé ECG comporte 12
dérivations, et les électrocardiographes actuels permettent d’enregistrer simultanément 3 à 6 dérivations.
 C’est l’enregistrement de l’activité électrique du cœur. Il se fait grâce à des électrodes placées à la
surface du corps qui permettent l’enregistrement des différences de potentiel en fonction du temps et
d’obtenir ainsi les différentes dérivations.
Un appareil électrocardiographique utilise en général 4 électrodes pour les membres, et 6 électrodes
thoraciques ou précordiales :

 Les électrodes des membres :

- Les électrodes rouges (A droite) et jaune (A gauche) sont placés au-dessus de l’articulation du poignet,
sur la face postérieure de l’avant-bras. Chez les patients ou cela n’est pas possible (Amputés par
exemple), on les positionnera au niveau de l’épaule.
- Les électrodes noire (A droite) et verte (A gauche) sont collés sur la face antéro-médiale de la crête
tibiale, au-dessus de l’articulation de la cheville. Chez les patients ou cela n’est pas possible (Amputés
par exemple), on les positionnera au niveau de la crête iliaque.

Astuce mnémotechnique : Rien Ne Va Jamais (Rouge/Noir/Vert/Jaune).

 Les électrodes précordiales standards :

- V1 : Au niveau du 4ème espace intercostal droit, en position para-sternale.
- V2 : Au niveau du 4ème espace intercostal gauche, en position para-sternale.
- V4 : Au niveau du 5ème espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire gauche.
- V3 : A mi-distance entre V2 et V4.
- V6 : Au niveau de la ligne axillaire moyenne, à la même hauteur que V4.
 Les électrodes précordiales droites :
- V4R : Au niveau du 5ème espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire droite.
- V3R : A mi-distance entre V1 et V4R.

 Les électrodes précordiales postérieures :

- V5 : A mi-distance entre V4 et V6, sur la ligne axillaire antérieure.
- V8 : Au niveau de la pointe de la scapula, à la même hauteur que V6.
- V7 : A mi-distance entre V6 et V8, sur la ligne axillaire postérieure.
- V9 : A mi-distance entre V8 et la ligne épineuse.

Les 12 dérivations standards représentent 12 aspects différents de l’activité électrique du cœur

(Chaque dérivation regarde le cœur d’une vue différente), à chaque dérivation est attribué un nom et leur
place sur l’ECG sont standardisés pour servir de modèle aisément identifiable.

On distingue 6 dérivations des membres (3 Standards et 3 unipolaires), qui « regardent » le cœur sur
un plan frontal, et 6 dérivations thoraciques (Toutes unipolaires), qui « regardent » le cœur sur un plan
transversal.
 Dérivations standards des membres : Elles enregistrent une représentation graphique de l’énergie
électrique agissant simultanément entre deux membres, c’est pourquoi elles sont aussi appelées dérivations
bipolaires. L’ECG est enregistré entre 2 électrodes, l’une positive l’autre négative, définissant les dérivations
suivantes :
- D1 : Bras droit – Bras gauche.
- D2 : Bras droit – Jambe gauche.
- D3 : Bras gauche – Jambe gauche.

A ces 2 électrodes on ajoutera l’électrode de la jambe droite qui est indifférente et sert de terre.

 Dérivations unipolaires des membres : Chaque dérivation comporte une électrode placée sur un membre
(Bras droit, bras gauche ou jambe gauche), et une électrode « Terre » commune, servant d’électrode négative
fournie par la réunion des autres électrodes (Elle est nulle, mais est négative par rapport aux électrodes
positives). La dérivation est désignée par l’électrode positive :
- AVR : Bras droit (Right).
- AVL : Bras gauche (Left).
- AVF : Jambe gauche (Foot).
 Dérivations précordiales : Chaque dérivation est formée de l’une des électrodes exploratrices positives
placée sur le thorax (Comme vu précédemment), et d’une « Terre ». V1 et V2 sont placées en regard des
cavités droites et du septum, V3, V4 en regard du septum et V5, V6 explorent la paroi latérale du ventricule
gauche.
 Description analytique de l’ECG normal :

Lu de la gauche vers la droite, sur un enregistrement D1, on retrouve les éléments suivants :
 L’onde P : Elle est l’expression de l’activité auriculaire et de la propagation de l’influx à partir du nœud
de Keith et Flack à travers l’étage auriculaire du cœur. Son amplitude est normalement de 0,2 à 0,3mV et
d’une durée de 0,06 à 0,08s.
 Le segment PR : Isoélectrique, il est mesuré du début de l’onde P au début de l’onde Q (Si elle existe) ou
au pied de l’onde R quand celle-ci est absente (D’où le nom PR). Sa durée est en moyenne de 0,16 à 0,18s mais
augmente avec l’âge. Il représente le temps que met l’onde de dépolarisation du nœud sinusal pour traverser
l’oreillette et le nœud auriculo-ventriculaire
 Le complexe QRS : Il exprime la dépolarisation et l’activation des deux ventricules dont il est la somme. Il
comporte :
- Une onde Q : Négative, d’une durée normalement inférieure à 0,04s.
- Une déflexion positive R : D’amplitude variable.
- Une onde S : Négative.
La durée du complexe est mesurée du début de l’onde Q jusqu’à la fin de l’onde S et dure 0,06 à 0,08s.
Il sera dit positif ou négatif selon qui domine en amplitude de l’onde S ou de l’onde R (Voir plus loin).

 Le segment ST : Isoélectrique, il correspond à la dépolarisation totale du muscle ventriculaire.

 L’onde T : Positive et normalement asymétrique, avec une partie initiale faiblement ascendante. Elle
exprime la repolarisation ventriculaire.
 L’onde U (Inconstante) : Elle traduirait la repolarisation du septum interventriculaire, voire la
repolarisation lente des ventricules. Elle est plus facilement identifiable sur les dérivations V2, V3 et V4.
 L’intervalle QT : Du début de l’onde Q à la fin de l’onde T, il mesure le temps nécessaire à la dépolarisation
et à la repolarisation des ventricules. Sa durée moyenne varie de 0,36 à 0,40 secondes, mais varie avec l’âge, le
sexe, la fréquence cardiaque…

Remarque : On note que l’onde T et l’onde R par exemple sont toutes deux positives, alors que l’une
s’agit d’une repolarisation et l’autre d’une dépolarisation. Cela s’explique du fait que lors de la dépolarisation
du ventricule, l’influx passe de l’endocarde vers l’épicarde, tandis que lors de la repolarisation (courant
inverse), cela se fait de l’épicarde vers l’endocarde (Direction du courant inversée).

Ce tracé varie selon la dérivation, par exemple l’onde T est négative en AVR, négative ou absente en
D3, sans pour autant être pathologique. Ou encore, dans les dérivations précordiales, la morphologie du
complexe QRS varie, l’onde R est négative et de faible amplitude en V1, le complexe est diphasique en V3… Et
cela car comme dit précédemment, l’électrode enregistre la somme algébriques des courants, il arrive donc
selon sa position que les courants positifs et négatifs (Par rapport à elle) s’annulent, ou que l’un l’emporte sur
l’autre.
 Les dérivations qui regardent le cœur à partir de la droite verront une quantité de voltage relativement
petite se diriger vers elles pendant la dépolarisation ventriculaire droite tandis qu’une grande quantité s’en
éloignera au cours de la dépolarisation ventriculaire gauche (Le ventricule gauche contenant une quantité
considérablement plus grande de myocarde que le droit), le complexe QRS sera par conséquent dominé par
une onde S et sera négatif.

La lecture de l’ECG doit porter sur les points suivants :

- La fréquence cardiaque.
- La reconnaissance du rythme.
- La détermination de l’axe électrique.
- La modification du complexe QRS.
- La modification de la phase terminale de l’électrocardiogramme (Segment ST et onde T).
- L’altération de l’onde P.
- La mesure de l’intervalle QT.

II- Les examens spécialisés :

1- Le phonocardiogramme :
C’est un examen non invasif, très précieux, il doit être couplé à l’auscultation qu’il permet de préciser.
C’est l’enregistrement de face antérieure du thorax des vibrations produits par les bruits qui prennent
naissance au niveau du cœur, il permet donc d’enregistrer les bruits normaux du cœur, les bruits surajoutés et
les souffles.
 L’enregistrement phonocardiographique doit être toujours fait en même temps que l’ECG. Il peut être
associé au mécanogramme qui est l’enregistrement des déplacements (Plus exactement c’est l’enregistrement
de l'activité mécanique du système cardio-vasculaire à travers le revêtement cutané) soit :
 De la pointe du cœur : Apexogramme, qui est donc l‘enregistrement de la courbe de
déplacement de la pointe du cœur par rapport à la paroi thoracique l’ors de la révolution cardiaque.
 Du pouls carotidien : Carotidogramme.
 Du pouls jugulaire : Jugulogramme.

2- L’échocardiographie :
Est également une méthode non invasive basée sur la transmission des ultra-sons, et qui permet de
visualiser le cœur. Elle permet l’étude fonctionnelle et anatomique du ventricule gauche et l’étude des valves.
Par exemple, le diagnostic du rétrécissement mitral peut être affirmé dans pratiquement 100% des cas par
cette méthode.
L’examen est habituellement réalisé à l’aide d’une sonde déplacée sur le thorax du patient (écho-
doppler transthoracique ou ETT) et plus rarement par voie œsophagienne à l’aide d’une sonde dédiée (écho-
doppler trans-oesophagien ou ETO). On distingue :

 L’échographie bidimensionnelle : Le faisceau d’ultrasons est dirigé à partir d’un transducteur placé sur le
thorax, sur des sites determinés et selon des incidences qui permettent d’obtenir des images fixes recueillies
sur un support papier, mais aussi des images dynamiques sur un écran de scope, permettant d’observer les
mouvements des valves cardiaques.

 L’échographie en mode TM (Time motion) : Après repérage de l’incidence choisie, le faisceau d’ultrasons
reste fixe, les échos sont enregistrés sur un support papier se déroulant à vitesse continue.
 L’écho-Doppler cardiaque : Consiste à coupler l’échographie bidimensionnelle et l’effet Doppler (Voir
biophysique !). Cette technique permet de mesurer la vitesse des flux sanguins transvalvules mitral et
aortique, la surface de l’orifice mitral et aortique, les pressions…

 L’écho-radiographie 3D : Elle permet une visualisation plus précise des structures intracardiaques. Elle est
surtout utilisée en cas de valvulopathies et de malformations congénitales.
 L’échographie par voie transoesophagienne : Permet de visualiser de façon très précise les structures
cardiaques postérieures (oreillettes, septum inter-auriculaire, veines pulmonaires, valves mitrale et aortique et
aorte thoracique). Cette modalité nécessite l’introduction d’une sonde dans l’œsophage, mais s’effectue en
ambulatoire chez un patient à jeun avec une simple anesthésie locale voire une légère sédation.

 L’échographie de stress : cette technique permet l’analyse segmentaire de la contractilité cardiaque après
induction d’un stress pharmacologique (perfusion de Dobutamine* et Atropine) ou lors d’un effort physique.
La sensibilité-spécificité de l’échographie de stress dans le diagnostic d’une ischémie myocardique est
de l’ordre de 85 % donc supérieure à l’épreuve d’effort.

3- Le cathétérisme cardiaque :
Permet l’enregistrement des courbes de pressions dans les cavités gauches et droites (Voir
hémodynamique cardiaque).

4- L’angiocardiographie :
C’est l’opacification du cœur et des gros vaisseaux, elle permet de visualiser les cavités cardiaques et
leurs modifications au cours des contractions du cœur.
Il s’agit d’un examen spécialisé dont l’indication doit être discutée en raison des dangers qu’elle
comporte.

Ainsi, parmi les explorations cardiaques à côté de la radiographie et de l’ECG qui sont entrés dans la
pratique courante, l’échocardiographie et le phonocardiogramme sont deux méthodes qui peuvent être
largement utilisées du fait des nombreuses informations qu’elles apportent et leur innocuité.
Par contre, le cathétérisme cardiaque et l’angiocardiographie restent des examens dont l’indication
doit être discutée en milieu spécialisé.
D’autres méthodes sont possibles comme l’IRM et l’imagerie pour les traceurs radioactifs.

III- Bibliographie :
Précis de sémiologie de Rose-Marie Hamladji (Pages 125-129).
Sémiologie médicale Par Loïc Guillevin (Pages 102-108 / 93 / 75 -82) : https://books.google.dz/books?
id=HhVq2D4iZicC&pg=PA93&dq=incidence+radiographie+du+coeur&hl=fr&sa=X&ved=0ahUKEwiQo4
mahdXXAhXExxQKHRHNAUYQ6AEIMTAC#v=onepage&q=incidence%20radiographie%20du
%20coeur&f=false
http://campus.cerimes.fr/cardiologie-et-maladies-vasculaires/enseignement/cardio_4/site/html/
7.html#7
Interprétation d'un ECG Par Simon James, Katharine Nelson (Pages 11 – 22) :
https://books.google.dz/books?
id=Va_KDgAAQBAJ&pg=PP3&dq=ecg&hl=fr&sa=X&ved=0ahUKEwjgpI7T_dTXAhWBrRQKHboeCiE4ChD
oAQg4MAI#v=onepage&q=ecg&f=false
Maîtriser l'ECG: De la théorie à la clinique Par Andrew R. Houghton, David Gray (Pages 1-16) :
https://books.google.dz/books?
id=fi594LQUJeQC&printsec=frontcover&dq=ecg&hl=fr&sa=X&ved=0ahUKEwjc0euA5tTXAhWJxRQKHY
o4DuoQ6AEIOjAD#v=onepage&q=ecg&f=false
https://www.youtube.com/watch?v=xPRaXebHlB8
https://www.youtube.com/watch?v=szM0HiJmOEk
http://medweb1.unige.ch/enseignement/apprentissage/module2/circ/apprentissage/intranet/cours/
intro_ecg_dias.pdf