Question mise à jour le 11 février 2005

INSTITUT LA CONFÉRENCE H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales

MALADIES INFECTIEUSES
Fièvre aiguë
chez un malade
immunodéprimé
1-7-81

Dr Florence ADER
Chef de clinique assistant

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-

bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

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disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues
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Fièvre aiguë
chez un malade
immunodéprimé
Objectifs :
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

INTRODUCTION
● Entité se distinguant du contexte de fièvre aiguë de l’immunocompétent sur deux points
majeurs :
– La définition : correspond à 1 mesure de température > 38,3°C ou 2 mesures consécutives
à 1 heure d’intervalle > 38°C.
– L’orientation diagnostique : on distingue des sous-groupes caractérisés par le type d’immu-
no-dépression :
* Fièvre et immuno dépression du système immunitaire aspécifique impliquant un déficit
des fonctions phagocytaires, la situation classique étant la neutropénie.
* Fièvre et immuno dépression du système immunitaire spécifique ou adaptatif :
■ Cellulaire dont le " modèle " est l’infection chronique à VIH.

■ Humorale.

* Un cas particulier est représenté par fièvre et infection post-transplantation d’organe.

FIEVRE AIGUË ET NEUTROPENIE

● La neutropénie est définie par une valeur de polynucléaires neutrophiles (PNN) < 1500 /
mm3..
● Les premiers critères de gravité sont :

– Profondeur < 500 / mm3 (Remarque : gravité absolue si < 100 / mm3).
– Durée > 8 jours (Remarque : 100 % d’infection au-delà du 14ème jour).
● Schématiquement, il faut retenir que le type de pathogène impliqué est corrélé à la durée et

à l’intensité de la neutropénie :
– Plus la profondeur et la durée de neutropénie sont courtes plus on s’oriente vers des infec-
tions bactériennes à germes encapsulés.
– Plus la profondeur et la durée sont intenses, plus il faut s’orienter vers une infection fon-
gique.

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Fièvre aiguë et Neutropénie

Modérée < 500/mm3, < 8 jours – Grave < 500/mm3, > 8 jours

Examen clinique Voie d’abord, matériel (?) Bilan de 1ère ligne

(Cathéter central, chambre implantable..)

Hémocultures aérobies anaérobies périphériques

Fièvre ou sur voie d’abord central
et/ou Bilan inflammatoire : CRP, procalcitonine
Porte d’entrée évidente Bandelette urinaire et ECBU
et/ou ECBC
Orientation clinique Coproculture et parasitologie des selles
Prélèvement de porte d’entrée cutanéo muqueuse
Sérodiagnostic candidose
Prélèvements mycologiques (urines, selles, bouche, cathéter(s)
= Index de Colonisation à candida sp.)
Antigènémie aspergillaire
Cartographie Bactéries Multi Résistantes (BMR) (anal, nasal)
Radiographie thoracique
Discuter ponction lombaire sur signe
d’appel et si hémostase le permet

ISOLEMENT NEUTROPENIQUE (± chambre à flux laminaire)

TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX URGENT

Ciblé, adapté Empirique, probabiliste

Si point d’appel évident Sans point d’appel évident
Ou signe d’infection sur cathéter

REEVALUATION IMPERATIVE A 48 HEURES ± BILAN DE 2EME LIGNE

● La caractérisation de la neutropénie en modérée ou grave doit être un réflexe préliminaire.

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A - Examen clinique
● La fièvre est souvent le seul symptôme manifesté.
● Il occasionne une vérification méthodique et minutieuse des portes d’entrée : cutanéo
muqueuse, sphère dentaire et ORL, pulmonaire, digestive, sphère uro-génitale, les points de
ponction et d’implantation de cathéters.
● Voie d’abord vasculaire et/ou matériel : la question doit être toujours posée de l’existence de
matériel (endovasculaire ou non), de sa localisation et de sa date de mise en place.
● Dans cette situation, tout matériel étranger est suspect jusqu’à preuve du contraire et doit
faire l’objet de prélèvements micro biologiques in situ si possible (hémoculture quantitative
sur le cathéter).

B - Bilan de première ligne

● Hémocultures :
– Dans les neutropénies profondes, l’expérience montre que les hémocultures ne sont posi-
tives que dans 20% des cas.
– Si le germe est connu pour être pathogène : 1 hémoculture pose le diagnostic.
– Si le germe est connu pour être un colonisant (corynebactérie, staphylocoque epidermidis..)
plusieurs hémocultures à des temps et sur des sites différents sont nécessaires pour affirmer
le diagnostic.
● ECBU : il sera classique de ne pas avoir de leucocyturie mais une bactériurie isolée.
● Radiographie pulmonaire : 25 % des pneumopathies cliniques s’accompagnent d’une radio-
graphie anormale.
● La cartographie BMR et l’index de colonisation à levures sont des informations d’orientation
dans la mesure où est prouvée une corrélation directe entre le nombre de sites colonisés et la
survenue d’une infection.
● L’antigénémie aspergillaire (antigène galactomannane aspergillaire) doit être vérifiée 2
fois/semaine chez les patients à haut risque accusant une neutropénie persistante plus de 8
jours.

C - Traitement antibactérien intreveineux de première intention

Sans cathéter central :
– ß-lactamine anti pyocyanique ou fluoroquinolone + aminoside.
– Par exemple :
* Ticarcilline - acide clavulanique (Claventin)
* Ou Pipéracilline - tazobactam (Tazocilline) } Gentamycine
* Ou Ceftazidime (Fortum) + } Nétilmicine
* Ou Imipénème (Tiénam) } Amikacine
* Ou Céfépime (Axepim)
* Ou Ciprofloxacine (Ciflox)
Avec cathéter central :
– Si signe d’infection du cathéter, démarrer d’emblée avec un antistaphylococcique majeur
IV :
* Glycopeptide (vancomycine ou teicoplanine).
– Le cathéter doit être retiré en cas :
* d’infection locale clinique évidente,
* d’hémoculture positive à bacille Gram négatif ou à Staphylococcus aureus,
* d’échec clinique à 48-72 heures de traitement.
– Si le cathéter est conservé, certains préconisent un " verrou antibiotique " par une antibio-
thérapie intra luminale.

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D - Bilan de deuxième ligne

● Lorsque la fièvre persiste sans diagnostic, d’autres examens peuvent être rapidement indi-
qués.
● L’intérêt du scanner thoracique haute résolution est désormais démontré notamment en cas
de suspicion d’aspergillose invasive.
● La fibroscopie bronchique avec lavage broncho-alvéolaire (LBA) peut permettre, entre
autres, l’identification d’une bactérie, d’un champignon filamenteux ou d’un virus.

E - Réévaluation et modification du traitement

● Au-delà de 48 heures : adjonction d’un Glycopeptide pour couverture anti staphylococcique.
● En l’absence d’amélioration, débuter un antifongique après un scanner thoracique haute
résolution et un prélèvement d’antigènémie aspergillaire.
ère
● On propose en 1 intention : l’amphotéricine B intraveineuse (Fungizone®) ou sa formula-
tion liposomale (Ambisome®).
● Durée de traitement : elle est controversée.
● Théoriquement jusqu’à la sortie d’aplasie ou plus en cas d’infection fongique.

FIEVRE AIGUË ET IMMUNODEPRESSION CELLULAIRE

● L’exemple type d’immuno dépression cellulaire est l’infection chronique à VIH au stade
SIDA où les lymphocytes T CD4 sont en -dessous d’un seuil critique ne permettant plus
d’empêcher la survenue et/ou la réactivation d’infections dites opportunistes majeures.
3
● Ce seuil se situe en -dessous de 200/mm lymphocytes T CD .
4
● Sous ce seuil, certains tableaux cliniques stéréotypés doivent faire envisager systémati-
quement certaines hypothèses :

1.Tableau pulmonaire fébrile

a) Pneumocystose aiguë
– Toute dyspnée aiguë fébrile chez un patient connu séropositif pour le VIH ou suspect de
l’être est, jusqu'à preuve du contraire, une pneumocystose aiguë.
– Première atteinte pulmonaire des patients VIH+ : en l’absence de prophylaxie, 80% de ces
patients développent une pneumocystose.
– Dans 20 % des cas, elle est le mode d’entrée dans la maladie SIDA.
– Le tableau clinique est celui d’une dyspnée sub-aiguë modérément fébrile d’évolution crois-
sante.
– La radiographie pulmonaire montre le plus souvent une pneumopathie alvéolo-interstitiel-
le bilatérale mais peut être normale (15 %).
– La fibroscopie bronchique+LBA confirme le diagnostic (sensibilité 95 %) avec la mise en
évidence sur l’examen direct de kystes ou trophozoïtes de Pneumocystis carinii.
– Les crachats induits ont une sensibilité de 60 %.
– Certains examens complémentaires sont utiles :
* LDH, leur élévation oriente vers le diagnostic.
* Les gaz du sang en air ambiant, outre l’appréciation de la tolérance, permettent de poser
l’indication des corticoïdes dans la prise en charge thérapeutique initiale (PaO2 < 75 mm
Hg).

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* Tout prélèvement pulmonaire dans ce contexte inclut la documentation obligatoire de

co-infections, notamment de la tuberculose (examen direct à la recherche de BAAR) et
des bactéries encapsulées.
– Le traitement est une urgence thérapeutique.

b) Diagnostics alternes
– Bactérien :
* Pneumopathie aiguë communautaire (pneumocoque, Haemophilus influenzae).
* Légionellose.
* Tuberculose pulmonaire commune.
* Rhodococcus equi.
– Fongique :
* Aspergillose pulmonaire invasive.
* Histoplasmose.
* Cryptococcose.
– Viral :
* CMV.
* Herpes.

2.Tableau neurologique fébrile

a) Tableau encéphalitique
– Toute encéphalopathie focale brutale et/ou convulsion fébrile chez un patient connu
séropositif pour le VIH ou suspect de l’être est, jusqu'à preuve du contraire, une toxo-
plasmose cérébrale.
– Première infection opportuniste neurologique en fréquence.
– Le tableau clinique est celui d’une encéphalite subaiguë fébrile avec le plus souvent un ou
des signes de localisation.
– L’imagerie cérébrale est décisive : images jonctionnelles substance blanche et grises à centre
nécrotique hypodense entouré d’une hyper densité prenant le produit de contraste puis
d’un œdème périphérique.
– Le diagnostic est définitivement confirmé a posteriori sur l’évolution favorable sous traite-
ment.
– Les principaux diagnostics alternes d’encéphalite focale sont :
* Lymphome cérébral.
* Abcès à pyogènes.
* Tuberculome.
* Cryptococcome.
– Les principaux diagnostics alternes d’encéphalite non focale sont : encéphalite à CMV, neu-
rosyphilis, encéphalite à HSV ou VZV.

b) Tableau méningé
– Au cours du SIDA, les méningites sont dues, le plus souvent, au cryptocoque.
– Les autres méningites sont pneumococciques, tuberculeuses, ou dues à Listeria.

3. Tableau digestif fébrile

● Prioritairement Salmonella, Clostridium difficile, Shigella, Campylobacter jejuni, mycobac-
téries atypiques.

4. Rappel
● Les atteintes virales type CMV, HSV sont en général peu ou pas fébriles.

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FIEVRE AIGUË ET TRANSPLANTATION D’ORGANE

● La menace du rejet de greffon impose un traitement médicamenteux immunosuppresseur au
long cours responsable d’une immuno dépression de type cellulaire se constituant lentement.
● Ceci explique que les risques infectieux précoces des 30 jours post-transplantation soient
avant tout nosocomiaux.
● C’est dans la phase intermédiaire de 1 à 6 mois après le transplantation que le risque d’in-
fections opportunistes est le plus important avec par ordre de fréquence :
– L’infection à CMV qui revêt des caractéristiques identiques à l’infection chez le patient
SIDA.
– L’aspergillose pulmonaire invasive.
– L’EBV responsable de syndrome lympho prolifératif post-transplantation.
– la toxoplasmose cérébrale de réactivation.

POINTS FORTS

● Toute fièvre aiguë de l’adulte immunodéprimé est d’origine infectieuse jusqu’à

preuve du contraire.
● L’administration d’un traitement anti-infectieux chez un patient neutropénique est
urgente impliquant une attitude probabiliste codifiée.
● L’intensité et la durée de la neutropénie conditionnent le risque : bactérien si peu
profonde et courte, fongique si profonde et prolongée.
3
● L’immuno dépression cellulaire type SIDA avec un chiffre de CD4 < 200/mm
conduit à des tableaux assez différenciés d’infections opportunistes.
● Toute dyspnée aiguë fébrile chez un patient connu séropositif pour le VIH ou sus-
pect de l’être est, jusqu'à preuve du contraire, une pneumocystose aiguë.
● Toute encéphalopathie focale brutale et/ou convulsion fébrile chez un patient
connu séropositif pour le VIH ou suspect de l’être est, jusqu'à preuve du contraire,
une toxoplasmose cérébrale.
● La fièvre aiguë post-transplantation (> 1 mois) doit faire évoquer en premier lieu
une infection à CMV.
● Enfin, la fièvre peut être d’origine non infectieuse, notamment médicamenteuse.
Ce sera un diagnostic d’élimination.

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