SAS

Apnée Hypopnée
ARRÊT DU DÉBIT AÉRIEN > 10 SEC Diminution débit aérien > 50%
! •

• Obstructive +++ = occlusion VAS

•
!
• Diminution < 50% mais :
• Centrale = muscles inspiratoires • Désaturation d’au moins 3%
• Mixte = succession lors d’un même épisode • Micro-éveil

! Définition du SAS
• IAH ≥ 5 /h de sommeil
+
• Somnolence diurne
• ou 2 autres signes (cf.)

Physiopathologie et épidémiologie
Obstruction Centrales
• Anatomique : • Instabilité du contrôle ventilatoire à
Voile du palais hyperventilation
•
•
•
Amygdales palatines ou linguales
Macroglossie •
!
Altération commande centrale :
• Rétrognathie ou micrognathie • Congénitale (maladie d’Ondine)
• Infiltration : • Acquise (lésions TC : vasculaires,
• Hypothyroïdie, amylose, acromégalie traumatiques, infectieuses)
• Fibrose post-radique
Lymphome, cancer pharyngé

•
! •

Fonctionnelle : pression : Épidémiologie

• - : contraction diaphragmatique
Prévalence : 2 à 9 %
•
•
+ : muscles dilatateurs du pharynx
Déséquilibre = obstruction
! •

• OBÉSITÉ = FDR majeur +++

Diagnostic
Clinique Paraclinique
Symptômes nocturnes : AGENDA du sommeil
•
• Ronflements sévères + pauses
Étouffement
•
!
OXYMÉTRIE NOCTURNE
•
• Réveils nocturnes
Non réparateur
! •

POLYGRAPHIE VENTILATOIRE

!
•
• Nycturie ! •

• POLYSOMNOGRAPHIQUE
Symptômes diurnes : Apnées, hypopnées, micro-éveils
•
•
•
Somnolence : SCORE D’EPWORTH
Troubles de l’attention
!! •

• Troubles de la libido • Comorbidités :

• Synd dépressif • Synd restrictif :
RETENTISSEMENT ++ Rx Thorax, EFR, GDS

•
•
!
Examen physique :
• HTA :
•

• OMS
• Poids, taille, IMC ++ • ECG, ETT, Holter
• Tour de cou, tour de taille • ORL
• TA • Obésité : GAJ, EAL
• ORL • Tabac, OH
 Complications
Cardiovasculaire Autres
• HTA secondaire +++ : 80% • HTAP
• AVC : RR x 3 • Polyglobulie
IDM : 35% AVP dus à la somnolence
•
•
•
TDR
TDC
! •

• EDM

PEC
Appareillage nocturne ++++ Mesures associées
! • VNI en PPC +++ : • RHD ++ :
• Modalités : • ARRÊT TABAC +++
• Masque nasal nocturne • CI automédication :
• 3-4h/nuit minimum • BZD +++
• ÉDUCATION ++ • Sédatifs, dépresseurs respiratoires
Observance • Décubitus latéral

•
•

Objectif :
! !!• Éviter OH

• QUALITÉ de VIE +++

Complications
• Réduction du risque CV :
• Diminution post-charge
!! •

• Améliore contraction VG
CI CONDUITE AUTO ++
! • Contrôle HTA
!! •

• EI :
• Soutien psy
• Sécheresse buccale, oculaire
• 100%
• Rhinite

OAM Chir ORL

• SAS modérés +++ • Indications limitées :
• SAS positionnels (hommes) • Jeune et actif
• SAS sévères avec intolérance de la PPC • SAS peu sévère (IAH < 30 / h)
• Alternance PPC / orthèse • Obésité
• Ronflement intense avec gêne
• Obstruction importante de l’oropharynx
• Absence d’obstruction basi-linguale
 COQUELUCHE
!
Généralités
• Bordetella pertussis (BGN)
• Transmission interhumaine aérienne
• Immunité naturelle / vaccinale = 10 ans
! • Devant toute TOUX DU NOURRISSON NON FÉBRILE

Clinique Autres formes

• Incubation : 7-10j
!
! • Période d’invasion :
• Enfant :
• Exceptionnelle si vaccin
• Idem nourrisson
! • Catarrhe
• Adulte :
!
• Période d’état = 4-6 semaines • Bronchite traînante
• APYREXIE ++ • Toux quinteuse persistante
• TOUX ÉMÉTISANTE • Toux prolongée (> 1 semaine)
• QUINTES paroxystiques • Risque = transmission aux personnes à
• CHANT DE COQ lors de reprise respi
! • Examen N si non compliquée
risque ++

Paraclinique Critères HOSPITALISATION

• < 3 MOIS +++
• PCR Bordetella :
• SÉCRÉTIONS NASOPHARYNGÉES
! • APNÉES, PAUSES, bradypnée
• Phase catarrhale ++ •
•
!
CULTURE :
•
•
CYANOSE
MALAISE
Bradycardie
• Milieu de Bordet Gengou • Intolérance alimentaire

!! • ATBgramme ! • COMPLICATIONS (cf.)

• Rx Thorax :
• N
• Complications : Complications
• Atélectasie, PNO
• PNP • COQUELUCHE MALIGNE =
!! • Multiviscérale / SDRA
• Troubles HD
• NFS, CRP :
• HYPERLYMPHOCYTOSE
! • Quintes :
• CRP N ++ • MIN, asphyxie
! ! • Bradycardie, ARRÊT cardiaque
• Atélectasie
• • PNO

!!
Iono sang :
• SIADH ++++
•
!
Vomissements :
• Déshydratation
!! ! • Troubles métaboliques

• Sérologie : • Surinfection :
• Ac anti-toxine • PNP, pleurésie
• Non interprétable si vaccin < 1 an
• Peu sensible chez nourrisson
! • SIADH
• SEULEMENT positive > 3 sem +++ ! • Convulsions
 PEC
Curative
• HOSPITALISATION : cf.
• MEC :
• ISOLEMENT : 3j sous ATB avant levée
• SCOPE + MATÉRIEL DE RÉA dans la chambre !!
• PROCLIVE dorsal
• OXYGÈNE si besoin

• Etio :
!
• ATB :
• AZYTHROMYCINE per os : 3 JOURS
• Allergie : Bactrim per os 5j
• Objectif :
• Réduire portage / contagiosité
!!
• Mesures associées :
• CI KINÉ RESPI ++++ ANTITUSSIFS, sédatifs, AINS
• HYDRATATION
• Fractionnement
• Éviction collectivité
! • CTC si forme grave uniquement

• Surveillance :
• QUINTES : fréquences, déclenchement, sévérité, récupération
• PRISE ALIMENTAIRE et poids
• Fièvre +++

Prévention sujets contacts Vaccination

• DÉPISTAGE entourage :
• Examen clinique • Acellulaires :
• Recherche des tousseurs • Tétravalent : DTPCoq
! !
• Pentavalent : DTPCoq-Hib
• Hexavalent : DTPCoq-Hib + VHB
• VACCINATION sujets contacts !
!! •
!
Indications :
• ANTIBIOPROPHYLAXIE : • 2 mois
• AZYTHROMYCINE 3 jours • Rappels 4 et 11 mois
• Indications : • Puis 6 et 11 ans
• < 14 jours • Puis tous les 10 ans
• Vaccination :
• > 5 ans
• Absente
• Incomplète (< 5 doses)

•
!
MAJ calendrier vaccinal :
• Enfants
• Futurs parents
• Femme en âge de procréer
• Femme en post-partum
• Entourage nrs < 6 mois
• Professionnels de santé
!!
• DO si > 2 cas groupés
 GRIPPE
Généralités Diagnostic clinique ++
• Saisonnière • Hivernale, contage, pas de vaccin
Virus du type Influenza
•

•
!
CASSURE antigénique => PANDÉMIE
• Phase d’invasion :
• BRUTALE
GLISSEMENT antigénique => ÉPIDÉMIE AEG ++
•

•
!
2 Ag de surface :
•
• Fièvre élevée + frissons
Céphalées, arthromyalgies
• HÉMAGGLUTININE
NEURAMINIDASE
! •

Phase d’état :

•
•
!
Transmission INTERHUMAINE DIRECTE :
•
•
•
Synd grippal
Synd respi : toux sèche, rhinorrhée
• Aérienne - gouttelettes • Synd algique diffus : céphalées arthro-
• Contagiosité : 1j avant – 6j après myalgies, lombalgies
• Incubation : 24 – 48h

Paraclinique Critères HOSPIT

• AUCUN +++ • COMPLICATIONS
• Exceptions :
• GRAVITÉ :
• Doute
• DRA
• Complication
• HD
Epidémio

!
•
! ! • Déshydratation

Rx Thorax : N +/- PNP • SUJETS À RISQUE :

•

• Viral :
! •
•
FE
Nourrisson < 6 mois
• IF sur aspiration nasale • Âgé > 65 ans
• Culture virale sur aspiration nasale • Terrain : comorbidité

Ambulatoire Complications
• Sympto +++ : • GRIPPE MALIGNE :
• Antalgique + antipyrétique • ID
CI AINS et ASPIRINE +++
! •
•

INHIBITEURS NEURAMINIDASE 7j :
•
•
J2-J3
SDRA
Défaillance multiviscérale
•
•
Oseltamivir (Tamiflu)
Indications : •
•

PFLA :
!
• ID, FE ou gravité • Pneumocoque, haemophilus, staph doré
• Début < 48h • J5-J7
• CI < 1 an ++ • Dyspnée, fièvre, toux purulente
Augmentin ++
•

Bronchite
!
Prévention
•
!
Décompensation BPCO
• RHD : hygiène mains
VACCIN :
•
!
ORL : sinusite, OMA, laryngite
•
•
•
Efficace à J15, protection 80%
Indications :
•

•
!
Extra-respi :
• > 65 ans • Myocardite, péricardite
• Comorbidités, ID • Méningite, ME, PRN, myosite
• FE • Hépatite
• Nrs > 6 mois • CCH, déshydratation
• Professionnels de santé • SYND DE REYE à l’aspirine :
CI : allergie œuf, inf évolutive

•
•
!
Antiviro-prophylaxie post-contage :
•
•
6 mois – 6 ans
Aspirine au long cours
• ENCÉPHALOPATHIE + HÉPATITE
• SUJETS À RISQUE : cf. ci-dessus
aiguë grave stéatosique
• Début < 48h, durée 7j
 PNEUMONIE AIGUË COMMUNAUTAIRE
Diagnostic clinique + radio Score CRB-65 d’hospitalisation
! • Signes fonctionnels : • Confusion
• DL thoracique, dyspnée, toux, expectoration
! •
•
Respiratoire : FR > 30/min
Blood pressure : PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60
• Signes physiques:
• Fièvre
! • > 65 ans
• Auscultation :
• Foyer / diffus
!!
• Matité, souffle tubaire, crépitants
! • 2 critères suffisent
!
• Signes radiologiques :
• Synd alvéolaire
!
• Bronchogramme aérien ++
• ATTENTION : le contexte social doit aussi être
• Synd interstitiel pris en compte

PAC GRAVE Transfert en réa

• Terrain : comorbidité, ATCD • CHOC / sepsis sévère

•
!
Clinique :
•
•
TAS < 90 ou TAD < 60 mmHg
Défaillance d'organe
• FR > 30
• FC > 120
! • VENTILATION ASSISTÉE
• TAS ≤ 90 • FR > 30
• T°C > 40 ou < 35 • Cyanose
• Trouble cs, confusion • MULTILOBAIRE
• Foyer extra-pulmonaire

•
!
Radiologique :
• SDRA

• BILATÉRALE
• PLURI-LOBAIRE
FDR PNP résistante
• PLEURÉSIE
• EXTENSION RAPIDE !
•
!
Biologiques :
• Pneumonie
• < 1 an
• PaO2 < 60mmHg / PaCO2 > 50 • Bêta-lactamine
• IRA • < 3 mois
• Acidose < 7,35
• Hospit
• GB > 30 000
• Hb < 9 • < 3 mois

Examens complémentaires Intérêt de l’ECBC

• Rx thorax SEULE si : • Critères de validité :
• Pas signe de gravité • ≥ 25 PNN/champ
• Pas ATCD • < 10 cellules épithéliales /champs
!! •
!
DIRECT : Gram
• PAC GRAVES : • CULTURE : > 10
6
CFU/ml
• Hémocs : AVANT ATB +++
• ECBC
• Agurie pneumocoque et légionelle
! • ECG
Fibroscopie pour LBA, PDP
• GDS artériels + lactates • Indications non discutées :
• NFS • ID
• Iono, urée, créat, glycémie • Echec ATB

!
 PEC ambulatoire
ATB probabiliste per os Si persistance fièvre
• ATB :
• Surveillance clinique : • Observance
• T°C, dyspnée
!! • Résistance, dose, spectre
• Allergie
• ABCÈS, PLEURÉSIE
• Réévaluation à 48 - 72h : • LÉGIONELLE
• Favorable : • FOYER 2ndR
• Aucun examen
• Poursuite •
!
MTEV
• Réévaluation en fin de ttt • Escarre
• Défavorable + signes de gravité :
• HOSPIT •
!
En pratique :
• Rx thorax + bilan bio • Clinique
• Légionelle : antigénurie
• Défavorable sans signe de gravité :
• Rx thorax : pleurésie, abcès ?
• Rx thorax + bilan bio
• Recherche MTEV

!
 PEC hospitalière - PAC non graves

PEC hospitalière - PAC graves

Légionellose
Clinique PEC
• À évoquer si :
• FDR • HOSPIT en URGENCE si gravité
• Echec ATB par bêta-lactamine • MEC : O2 si besoin

! • Pneumonie sévère +++ ! • ATB IV :

• Signes évocateurs non spé : • Non graves : MONOthérapie
• Troubles digestifs • Azithromycine 5j (autre 8-14j)
• IRA
• FQAP
•
•
Rhabdomyolyse
HypoNa !
• Cytolyse hépatique • Graves : BIthérapie
! • Diagnostic :
• Macrolide
• + FQAP
• Agurie Legionella pneumo philo • 21 j
sérogroupe 1
• IF directe sur naso-pharynx
!
• ECBC : • DO
• Direct + IF • Isolement INUTILE
• Culture sur milieu spé • Enquête sanitaire
• PCR • Mesures prévention collectives
• Sérologie (tardive) • Souche au CNR
 Signes d’orientation en faveur des principales étiologies
Pneumocoque Bactéries « atypiques »
Sujet > 40 ans sujets jeunes < 40 ans
co-morbidité (BPCO, alcoolisme, …) contexte épidémique (notamment pour M. pneumoniae)
début brutal début progressif en 2 à 3 jours
fièvre élevée dès le premier jour précession par une atteinte des VAS : rhinites, otites, pharyngite
malaise général manifestations extra respiratoires : surtout dans l infection à
point douloureux thoracique mycoplasme (myalgies, hépatite, agglutinine froide, rarement
opacité alvéolaire systématisée anémie hémolytique).
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles une absence d amélioration après une 1ère ligne d antibiothérapie
par amoxicilline
radiologiquement : opacités infiltratives multifocales sans
bronchogramme aérique
rarement graves

Légionellose
pneumonie d allure sévère, souvent bilatérale
co-morbidités : âge avancé, tabagisme, diabète, maladie broncho-
pulmonaire chronique, néoplasie, insuffisance rénale sévère ou
déficit immunitaire (traitements immuno-suppresseurs au long
cours, anti-TNFalpha ou corticothérapie par voie générale)
contexte épidémique ou « situation à risque » (voyage, notion
d exposition à l eau en aérosol)
début progressif, sans signe ORL
pouls dissocié
présence de signes extra-thoraciques : digestifs (douleurs
abdominales, vomissements, diarrhée) ou neurologiques (troubles
de la conscience, céphalées, myalgies)
échec d un traitement initial par β-lactamines actives sur le
pneumocoque.

PNP d’inhalation
Clinique PEC
! • À évoquer si :
• HOSPIT selon critères CRB65
• MEC : O2 si besoin
• Pathologie neurologique
• Trouble de déglutition
• Etat dentaire
! • Ttt curatif :
• Psychotropes • ATB probabiliste :
• RGO • BGN
• Anaérobies
• Staphylocoque
• Pneumocoque
• AUGMENTIN 10j
• ou C3G + METRONIDAZOLE 10j
 PNP nosocomiale
Clinique Diagnostic
! • Définition :
• Rx thorax/TDM thoracique :
• Apparition d’un foyer
• Survenue hospitalière
• Opacité persistante / récente évolutive
! • > 48h après admission
! • Hémocs +
• Précoces J2-J5 : proba BMR faible
• Pneumocoque ! • Prélèvements pulmonaires obligatoires +++ :
• Haemophilus
• Fibro bronchique :
• SASM
• PDP > 10^3
• BGN
! • Tardives > J5 : BMR +++
• LBA > 10^4
• ECBC si non intubé
• Aspiration trachéale si intubé > 10^5
• Pseudomonas aeruginosa
• SARM
• Acinetobacter baumanii
• BLSE
! • FDR :
PEC
• Age > 70 ans
• Bi-ATB IV : selon ATBgramme
• Ventilation invasive • Prévention en réa :
• Pathologie respiratoire chronique
• IOT limitée / VNI à privilégier
• Altération cs
• Inhalation • Sédation légère, éviter curarisation
• Réintubation • Position ½ assise + kiné respi
• Chir thoracique • Aspirations endotrachéales régulières

Situation Bactéries habituellement en cause

PAVM précoce (<5-7 jours de Streptocoques, S aureus metiS, H. influenzae, entérobactéries
VM) et sans antibiothérapie sensibles (E. Coli), anaerobies
préalable ni FDR pour une BMR

PAVM tardive (≥ 5 j-7 jours de Entérobactéries, y compris entérobactéries du groupe 3

VM) et/ou FDR pour la présence (Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Proteus indole +,
de BMR Morganella, Providencia), entérobacteries BLSE,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S aureus
metiR (SARM), autres
 TUBERCULOSE
!
! Introduction
• Transmission aérienne => BK pulmonaire +++
• Dissémination possible => BK extra-pulmonaire
• Contage => dépistage et prévention chez entourage patient atteint
• Risque accru :
• Immigrants, précarité
• VIH
• DO ++

Agent causal et épidémio

Germe Épidémiologie
• Mycobacterium tuberculosis (BK) +++ • Pays en VD
• BAAR • Co-infection VIH ++
•
•
Aérobie stricte, croissance lente
Homme = unique réservoir •
!
France :
• 2% de multirésistance
• FDR :
Transmission • ID
• Interhumaine directe • Zone endémique
• Aérienne : gouttelettes • Précarité
• Contagiosité élevée = bacillifère, précarité, • Collectivités
promiscuité, endoscopie, kiné respi • Ages extrêmes
 PI tuberculeuse (PIT)
Clinique Paraclinique
• IDR
! • Incubation : 1-3 mois
! • Rx Thorax :
• Chancre apex pulmonaire
• + ADP sentinelle médiastinale
• Nodule pulmonaire unilatéral apex
• ADP hilaire homo +/- calcifiée
! • = complexe gg-pulmonaire
! • 3 BK crâchats / tubages :
• Formes cliniques :
• Asympto > 90% : VIRAGE IDR isolé • NÉGATIFS +++
• Sympto :
• Signes généraux :
• Fièvre + AEG Complications
• + sueurs nocturnes
• Signes respi : • BK-maladie (10% si pas ID)
• Séquelles radio
• Toux sèche
• Inconstants :
•
!
Locales :
• Erythème noueux
• Pleurésie • DDB
• Trouble ventilatoire (compression ADP)

Tuberculose infection latente (TIL)

Clinique Indications
• Immunocompétent : • IDR :
• ASYMPTOMATIQUE • Vérification avant vaccin
• Rx N • Sauf nrs < 3 mois
• Positivité d’un test immunologique : • Enquête autour d’un cas
• IDR : • Professions de santé
• NON vacciné > 10 mm
• BCG > 15 mm
!!
• Très fort risque : • Quantiferon :
• > 5 et > 10 mm • Enquête autour d’un cas
• Quantiféron • Seulement si > 15 ans ++
!! • Professions de santé
• Avant anti-TNFα +++
• ID : • Forme extra-pulmonaire
• Idem, sauf :
• IDR :
• NON vacciné > 5 mm
•
•
BCG > 10 mm
ID profonde > 5 mm !
 Forme pulmonaire commune
Clinique Rx Thorax puis TDM
• Dissémination bronchique lobes ventilés :
• Apex +++ • Lésions apicales :

•
!
Interrogatoire :
• Caverne
• Nodule = BKome
• Opacité alvéolaire systém = PNP BK
• Origine ++, contage, voyage
! !!
• Examen :
• Général : • GRAVITÉ :
• AEG + fièvre prolongée • Bilatérales diffuses
• Sueurs nocturnes • Pleurésie
• > 3 sem +++ • PNO
• Respi : • Calcifications
• Toux prolongée • DDB
• HÉMOPTYSIE • Aspergillome
• Dyspnée • Fibrose
• Rares DL • K sur cicatrice

Formes extra-pulmonaires
Atteintes Clinique Bilan
Pleurale Pleurésie unilatérale TDM thoracique
Ponction / Biopsie pleurales
Exsudat lymphocytaire

GGR ADP superficielle unique Ponction-biopsie ADP

indolore +/- volumineuse

Ostéo- Spondylodiscite (= Mal de Pott) IRM rachis

articulaire Coxite Ponction-biopsie disco-
vertébrale

Uro- Hématurie, dysurie BU/ ECBU : leucocyturie

génitale IRC aseptique
Rétraction vésicale BK urinaires sur 3 jours
Hypofertilité, salpingite Uro-TDM : atrophie rénale,
sténose urétérale

Neuro- ME subaiguë PL : hyperlymphocytose,

méningée Synd confusionnel fébrile hyperprotéino, hypoglyco
IRM cérébrale

Péricarde Tamponnade ECG, ETT

Constrictive chronique Ponction

Surrénale ISC si bilatérale (= Addison) ASP + TDM surrénales :

grosses et calcifiées

Ophtalmo Kérato-conjonctivite FO : tubercules de Bouchut

Sclérite
Uvéite granulomateuse

Hémato Pancytopénie arégénérative Myélogramme / BOM

Iléo- Synd occlusif TDM abdo : sténose infiltrée

caecale
Cutanée Scrofuloderme Biopsie
 Forme miliaire (< 1%)
Clinique Paraclinique
• Dissémination hématogène • Rx Thorax :
• Forme grave, surtout ID ++ • Opacité interstitielles diffuses -
•
!
Clinique :
bilatérales MICRONODULAIRES
• Pleurésie bilatérale
• Selon localisations : • Nodule pulmonaire = BKome
• Fièvre inconstante • Caverne
• Toux sèche • N : surtout VIH+
• DL thoracique
• TDM TAP
• Dyspnée
• SDRA ! • Recherche BK :
• SMG
• Synd neuro-méningé • BK crâchats
• Troubles visuels • PL +++++++
• Péricardite • Myélogramme / Myéloculture
• ECBU, ponction pleurale etc.

!
Diagnostic positif
BK-pulmonaire Extension
• Certitude = BAAR • Neuro, ADP, ostéo-articulaire, …
• 3 BK-crachats (3j)
• 3 BK-tubages (3j) au réveil, à jeun •
!
TDM thoracique
• 3 négatifs : • BHC
• FIBRO bronchique • FO
• + aspi bronchique / LBA • BU
• + 3 BK-crachats, tubages post
! •
!
SÉROLOGIE VIH SYSTÉMATIQUE +++
• CI à l’IDR +++++

Bactério Bilan pré-T

• Direct :
• Coloration de Ziehl • NFS, pq
• BAAR + = bacillifère • BHC

•
!
Culture :
•
•
Iono, créat
Uricémie +++
• Milieu de Lowenstein • FO + VISION DES COULEURS
• ATBgramme
! ! • bHCG
• Biopsie + histologie :
• Granulome épithélioïdes et giganto- ! •
cellulaires AVEC nécrose caséeuse Sérologie VIH, VHB, VHC
 PEC BK-maladie
! Mesures générales
• ISOLEMENT respiratoire
• Information, EDUCATION : CONTRACEPTION inefficace, coloration urines
• DO notification à l’ARS
• CLAT pour enquête autour d’un cas
• 100% ALD

BK maladie
• Adulte :
• QUADRITHÉRAPIE, 2 mois = INH + RMP + PZA + EMB
• Bithérapie, 4 mois = INH + RMP
• Prise orale quotidienne, le matin à jeun
• ASSOCIATION FIXES +++ :
• Rifinah = RMP + INH
• Rifater = RMP + INH + PZA
• Exceptions :
• 12 mois si neuro-méningée

•
!
Mesures associées :
• CTC ORALE forte dose :
• NEUROMÉNINGÉE
• PÉRICARDITE
• MILIAIRE HYPOXÉMIANTE
• Pancytopénie
• ADP volumineuse compressive
• Obstruction bronchique de l’enfant
• VITAMINE B6 (= prévention neuropathie périphérique à l’INH)
• Grossesse
• OH
• Dénutrition
• VIH
• IRC
• RENUTRITION
!!
• Terrains particuliers :
• VIH :
• RMP remplacée par Rifabutine (IM avec ARV)
• AVANT instauration ARV !! risque de synd de restauration immunitaire
• FE :
• Même schéma
• CI FQ
• Vit B6 toujours
• Enfant :
• Eviter EMB
• Trithérapie, 2 mois = INH + RMP + PZA
• Bithérapie, 4 mois = INH + RMP

Surveillance 9 mois ++ Echec du ttt

• Rx Thorax : • Inobservance

•
• J0, J30, M2, M6, M9
Recherche BK : •
!
BK multi-résistante :
• J0, J15, J30, M2 • RMP et INH inutilisables +++
• BHC : • Prolonger 12 à 24 mois
• J0, J30 • 2ème ligne :
• OPH : • FQ
• J0, J30 • Aminosides
• NFS, pq, créat • Linézolide
• Uricémie (observance)
! CAT si cytolyse
• <3N:
• Diminution INH et PZA
• Surveillance BHC
! • 3-6 N :
• ARRÊT PZA
• Diminution INH
• Ttt 9 mois
• Surveillance BHC
! • >6N:
• ARRÊT TTT COMPLET
• Après N :
• Réintroduction RMP et INH
• ½ dose
• 9 mois
• CI PZA à vie !!

PEC PIT et TIL

PIT TIL
• PIT symptomatique : • ATBprophylaxie secondaire :
• Idem BK-maladie • < 15 ans
! • PIT asymptomatique :
• > 80 ans
• ID
• Au cas par cas • Adulte + ITL récente
!! ! • Nécessité d’instaurer anti-TNF

! • ATBprophylaxie primaire : •
!
Schémas pour l’adulte :
• Ayant été en contact avec un sujet • INH per os 6 à 9 mois (12 mois si ID)
tuberculose pulmonaire : • RMP + INH per os 3 mois
• Enfants < 2 ans
• ID
!!
• Sans attendre résultats des tests ++ • DO si ITL < 15 ans
• INH per os 3 mois
 Prévention
Primaire = de la PIT Secondaire = de BK-maladie

• Individuelle : • Dépistage sujets contacts :

• VACCIN BCG (recommandé) : • Enquête autour d’un cas =
• Nrs à risque élevé : • Interrogatoire, clinique
• Nés en pays endémique • Rx Thorax
• Un parent originaire • IDR
• ATCD fam • Quantiferon
• Devant séjourner > 1 mois
• IDF ou Guyane
!!
• Situation à risque
(précarité, contact avec •
!
ATB pour PIT ou TIL (cf.)
adultes originaires)
• Professionnels de santé
• CI : ID, infection évolutive
• Risque : BCGite localisée
!!
• Prophylaxie sujets-contacts :
• cf.
! !
• Collective :
• ISOLEMENT tant que bacillifère
• DO :
• TM
• ITL si < 15 ans
 ALLERGIES ET HYPERSENSIBILITÉ
RESPIRATOIRES
Définitions
Atopie Sensibilisation
• Aptitude génétique à fabriquer des IgE • TEST CUTANÉ + à un allergène

! Allergie
! • MANIFESTATION CLINIQUE à l’exposition

Physiopathologie
Hypersensibilités - GELL & COOMBS
Type Mécanisme Pathologies
I Immédiate = anaphylaxie Asthme atopique
- Sensibilisation : contact allergène + IgE Rhinite allergique
- Réaction allergique Conjonctivite allergique
Urticaire
Oedème de Quincke
Choc anaphylactique

II Cytotoxicité Cytopénies médicamenteuses

- Médicament + IgG et IgM AHAI
- Complément, inflammation

III Complexes immuns PHS aiguë

- Complexes Ag-Ac Néphropathies allergiques
- Complément, inflammation

IV Retardée PHS chronique

- LT Eczéma de contact
- Cytokines + cytotoxicité directe

Étiologies
Pneumallergènes d’intérieur Pneumallergènes d’extérieur
• ACARIENS • POLLENS ++++ :
• BLATTES • Graminées et herbacées
• ANIMAUX DOMESTIQUES • Plantes
• Végétaux : ficus • Moisissures : alternaria
• Moisissures : aspergillus, cladosporium, penicillium, • Professionnels : farine, amylase
alternaria
 RHINITE ALLERGIQUE
Diagnostic
ATCD atopie +++

Clinique Paraclinique
• Signes BILATÉRAUX : PARÉO • Morphologique :
• Prurit • Rhinoscopie antérieure
• Anosmie • Naso-fibroscopie
• Rhinorrhée • TDM des sinus
•
•
Éternuements en salves
Obstruction nasale
! !
•
!
Signes associés :
• Bilan allergo :
• Dosages :
• Altération qualité de vie • IgE spé
• Signes généraux : asthénie, insomnie • IgE tot
! • Gravité :
• Hyperéosinophilie
• Prick-tests
• Sinusite, polypose • Tests de provocation
• Epistaxis
! !
• ATOPIE :
• Pâleur, signe de Dennie-Morgan,
hyperpigmentation péri-orbitaire !
• Conjonctivite allergique
• DA
!
•
!
PÉRIODICITÉ +++

Classif OMS
Intermittente Persistante
- < 4j /sem - > 4j /sem
- Ou < 4 sem consécutives - Ou > 4 sem consécutives

Légère Modérée à sévère

- Symptômes peu gênants - Symptômes gênants
- Sommeil OK - Sommeil perturbé
- Activité N - Altérations des activités

PEC
Eviction allergénique +++ Mesures sympto
• Adaptation environnement • DRP
•
•
Arrêt médoc
Adaptation poste de travail +/- reclassement •
!
Intermittente légère :
• ARRÊT TABAC • Anti-H1 local ou oral
• Décongestionnant nasal
! • Intermittente modérée à sévère / persistante
Mesures générales légère :
• Anti-H1 local ou oral
• Désensibilisation : immunothérapie
• CTC locale
• Sévère / > 5 ans
! ! • Persistante modérée à sévère :
• Chir : drainage par turbinectomie
• CTC locale
• Persistante sévère + hypertrophie
• CTC orale : obstruction
• Résistance au ttt
• Anti-H1 : éternuement
 PHS
Physiopath
Origine environnementale Formes pathologiques
• Allergène • Aiguë :
• Exposition intense
• Médoc : MTX ++
• Hypersensibilité type III
• Exposition professionnelle
• Subaiguë :
!
• Exposition peu intense, répétée
• Granulomes, bronchiolite, fibrose

•
!
Chronique :
• Exposition faible, répétée
• Hypersensibilité type IV
• Fibrose, destruction alvéolaire

Diagnostic - PEC
Clinique Examens complémentaires
• Interrogatoire :
• Exposition répétée : • Bio :
• Eleveur d’oiseaux • NFS, CRP :
• Fermier : actinomycète • Précipitines sériques
• Chronologie • Hyperlymphocytose
• Environnement • Synd inflam si aiguë
• MDV • GDS
! • Signes physiques :
• Hypoxémie
• Hypocapnie
• AEG • Effet shunt à l’effort
• Dyspnée, toux sèche • ECBC
• Bactério négative
• Crépitants bilatéraux
! !!
• Selon la forme :
• Aiguë : • TDM pulmonaire :
• Brutale, fièvre élevée +++ • N
• Subaiguë : • Aiguë =
• AEG ++ • Alvéolaires bilatérales
• Chronique : • Verre dépoli
• Hilaires + bases
• Dyspnée +++
! • Subaiguë =
• Interstitielles
• Réticulo-nodulaires
PEC • Diffuses

• Générale :
! • Chronique =
• Eviction allergénique • Fibrose ++

! • Déclaration MP !!
• Spé : • LBA :
• CTC orale prolongée : 3 mois • Alvéolite lymphocytaire
• + mesures associées • CD8 > CD4
• Oxygénothérapie • JAMAIS N
!!
• EFR +
!
DLCO + TM6 :
Evolution • TVR
• Guérison • Diminution DLCO
• Récidive +++ • Désaturation à l’effort
• IRC restrictive par fibrose
 SARCOÏDOSE
! Généralités
• GRANULOMES ÉPITHÉLIOÏDES GIGANTOCELL SANS NÉCROSE CASÉEUSE
• ABSENCE BAAR
• Sujet jeune, non fumeur, noir
• Atteinte médiastino-pulmonaire +++
• 60% asympto

Manifestations cliniques
Respiratoires Cutanées
• Asympto +++ • Erythème noueux :
! • Signes fonctionnels :
• Nouures
• Régresse en 2-3 sem
• TOUX SÈCHE PERSISTANTE +++ • SYND DE LOFGRËN :
• Dyspnée d’effort • Fièvre, AEG, rhinopharyngite,
• DL thoracique arthralgies
• FIGEA
• Plusieurs poussées = ÂGE DIFFÉRENT
• BIOPSIE SANS INTÉRÊT
• Autres étiologies : SYSTEM BIC
Ganglionnaires
• ADP superficielles fermes, indolores : • Sarcoïdes :
!
• Cervicales post ++ • Extrémités, cicatrices, visage
• ADP profondes : • Variant du jaune au violet
• Médiastinales • Lupoïde à la vitropression : grains jaunâtres
• SMG • Nez = lupus pernio

Oculaires Ostéo-articulaires
• UAA granulomateuse ++ • Arthralgies
• UPA • Polyarthrite SYMÉTRIQUE :
• Synd sec oculaire • GROSSES articulations : chevilles,
genoux, coudes, poignets

Cardiaques = MEJPV Neurologiques

• ICG, myocardite ++ • Périph :
• BAV • Mononeuropathie
• TDR ventriculaire • Diplégie faciale

•
! • Centrale :
• Méningite lymphocytaire
Mort subite
• Diabète insipide (post-hypophyse)

Liées à l'hypercalcémie Néphro

• AEG, déshydratation
• Interstitielle :
• Céphalées
• Granulomateuse
• Dig : • Glomérulaire :
• N/V, DL abdos • GEM
• Constipation, synd occlusif
• Pancréatite aiguë
• Rénaux :
• Diabète insipide néphrogénique Autres
• Lithiase urinaire
• Néphrocalcinose • Hépato : HMG, cholestase anictérique
• IRC • ORL :
• Neuro : confusion, convulsions, coma • Rhinite, sinusite
• Parotidomégalie bilatérale
 Tableaux cliniques particuliers

Synd de Löfgren - Fièvre

(= FIGEA) - IDR négative
- ADP hilaires
- Erythème noueux
- Polyarthralgies bilatérales (chevilles)

Synd de Heerfordt - UAA

- Parotidite aiguë bilatérale
- PFP

Synd de Mikulicz - Synd sec

- Tuméfaction des glandes salivaires et lacrymales

Diagnostic
Démarche diagnostique Diagnostics diff
• Clinique : • Granulomatoses :
• Terrain • BK
• Signes cliniques • Wegener
• Biologie :
•
!
PNP interstitielles diffuses :
• Hypergammaglobulinémie
• FPI
• Hypercalcémie, hypercalciurie
• ECA
!
•
!
Radiologie :
• Inf :
• Lyme
• VIH
• PNP interstitielle
• ADP médiastinales
!
•
!
Histologie :
• Néo :
• Lymphome médiastinal
• Lymphangite carcinomateuse
• Granulome

Bilan initial SYSTÉMATIQUE 0 Rx Thorax N

• Bio : I ADP médiastinales isolées :

• NFS, pq : lymphopénie Hilaires, sym, non compressives
• VS, CRP : PAS de synd infl
ADP + synd interstitiel
• EPP : hypergamma polyclonale II
• BHC : cholestase
• Hypercalcémie, hypercalciurie 24h III Opacités interstitielles diffuses isolées
• ECA élevée
• IDR négative
• Sérologie VIH IV Fibrose pulmonaire :

•
!
Rx Thorax / TDM coupes fines :
Irréversible, aux apex

• Stade
• Complications : aspergillome, emphysème, Confirmation histologique
fibrose, DDB

•
!
EFR : TVR
• Seule exception :
• SYND DE LOFGRËN COMPLET
•
•
DLCO diminuée
GDS
! • Biopsies HIÉRARCHISÉES :
! • Extension :
• Sarcoïdes cutanés
• BGSA
• Créat, protéinurie des 24h • ADP périph
• ECG • Bronchiques proximales
• ETT • Puis selon localisation

! • OPH systématique ++ ! • Fibro bronchique :

• Si point d'appel : • LBA :
• Scinti, IRM cardiaque • Alvéolite lymphocytaire stérile
• PL, EEG • CD4 > CD8
 Complications - prono
Complications Facteurs prono
• Respiratoires : • Bon :
• IRespi C sur fibrose • Asymptomatique
• Aspergillome • Synd de Löfgren

•
!
Cardiaques : •
!
Mauvais :
• Insuff cardiaque • Début tardif

•
!
Autres :
• Evolution lente
• Atteinte respi sévère
• IRC • Cardio, neuro
• Hypercalcémie sévère • ECA > 4N
• + complications • Ethnie noire

PEC
Abstention Médicamenteuse
• Indications :
• Asympto • CTC orale +++ : après preuve histo !
• Stade I et II pulmonaires • Stade III et IV pulmonaires
• Atteinte cardio
• Atteinte neuro
• Atteinte rénale
Surveillance • Atteinte OPH postérieure
• Atteinte cutanée mutilante
• Efficacité : • Hypercalcémie sympto ou sévère
• Clinique • Hypersplénisme
• EFR • Cholestase chronique
• Rx Thorax
• ECG •
!
•
!
Tolérance
Mesures associées :
• PAS supp vitamino-calcique +++
• Prévention anguillulose maligne
• Observance • RHD

!
!
!
 EMBOLIE PULMONAIRE
Généralités FDR de MTEV FDR (2)
• Hypercoagulabilité :
• EP et TVP = MTEV
• ATCD de MTEV • Stase veineuse :
• 10% mortalité dans l’h +++

•
!
EP :
• Thrombophilie
• CANCER
• Immobilisation
prolongée
• SN • Obstacle au retour
• TVP
• MICI
•
•
Cardiopathie
Endocardite cœur droit
•
!
Hyperoestrogénie :
veineux
!
• Gazeuse • Lésion pariétale veineuse :
• Grossesse • Mécanique
• Graisseuse (fracture des
• POP + TABAC
os longs)
! •
!
Iatrogène :
• Insuffisance
veineuse
• Vascularites,
• GRAVITÉ :
• TIH2 connectivites
• > 50%
• Tamoxifène, CT
• Emboles répétés
• POP

Diagnostic positif
2 tableaux particuliers Bilan initiale en URGENCE
• Rx thorax :
• EP GRAVE : • N
• Syncope • Hyperclarté localisée
• Dyspnée • Surélévation coupole
• ICD • Atélectasie en bande
• Choc
!! • Infarctus pulmonaire
• Epanchement pleural

! ! • GDS :
• Infarctus pulmonaire : • Effet shunt
• DL tho : unilat en « coup de poignard »,
augmentée à l’inspi
! • ECG :
• Fébricule retardé • N
• Toux sèche • Tachycardie sinusale
• Hémoptysie noirâtre • CPA :
• Pleurésie • BBD
• Axe D, S1Q3
• Ondes T négatives en V1-V3

! FAC HD
 PROBA CLINIQUE PROBA CLINIQUE
Faible / intermédiaire Forte

! CI au TDM
ou
Négatifs D-Dimères signes TVP
STOP
ANGIOSCANNER
Positifs THORACIQUE EDMI
multibarrettes proximale

CI au TDM
ou -
signes TVP

SCINTI V/P
EDMI
proximale

SCINTI V/P

Diagnostic de certitude Autres

• ANGIOSCANNER thoracique spiralé : • Retentissement :

• EN 1ère intention ++ • Tropo + BNP :
• Défect endo-luminal d’une AP • Pronostique
• Négatif + proba faible ou interm = exclusion • EP massive
• Négatif + proba élevée = autre examen • ETT :
!! !! • EP EN CHOC ++

• EDMI :
! • Pré-T
• Indications en 1ère intention :
• Signes de TVP
!!
• CI angioscan ++
• FE
! • Thrombophilie :
• TVP proximale = diagnostic positif • Indications :
• TVP : • < 50 ans
• Veine incompressible, thrombus • ATCD
• Absence de flux • Localisation rare
• N n’exclut pas le diagnostic • Récidive / sous AVK
!! • CONSENTEMENT écrit +++
• Après arrêt AVK 1 mois +++

•
!
SCINTIGRAPHIE V/P : !! • Cf.

• CI angio-scan + EDMI non contributive

• Discordance V/P
• Positive + proba faible = autres examens
! !
• Négative + proba faible = EP exclue • Carcinologique :
!! • Indications :
• Idiopathique
!! • Récidive / sous AVK
• Clinique

•
!
ANGIOGRAPHIE pulmonaire :
• PSA
• Rx Thorax
• Si autres négatifs • Mammo
• Invasif, coûteux • Coloscopie
• Écho abdo
 PEC
Curative
• HOSPIT en URGENCE

•
!
ANTICOAGULATION EFFICACE par héparinothérapie :
• IMMÉDIATEMENT si proba clinique forte !
• HBPM :
• Enoxaparine SC (Lovenox) : 100 UI/kg x 2 SC /j
• En absence d’IR
• HNF :
• Bolus 80 UI/kg IVD
• puis 500 UI/kg/j en IVSE ou 3 SC /j
• TCA entre 2-3
• ≥ 5 jours !!!!
!!
• Relais AVK précoce dès J1 :
• Per os
• INR 2-3
• Arrêt héparine après 2 INR cibles à 48h
• Durée cf.
• EDUCATION SOUS AVK cf.
!!
•
!
Filtre cave inférieur :
• CI des anticoagulant
• Echec ttt anticoagulant

Sympto Durée AVK

• Oxygénothérapie • 3 mois si FD réversible
• Décubitus strict 48H • Tant que FD persiste si prolongé !
• Lever précoce ! • 6 mois si absence de FD
•
•
Bas de contention
Antalgique
! • Pas RELAIS si thrombophilie ou K

Situations particulières Surveillance

• Grossesse : • Ttt :
• Examens invasifs seulement si haut risque • Pq 2x/sem
• EDMI en première intention !! • Héparine :
• TCA ou héparinémie si HNF
• Anti-Xa si HBPM et sujet âgé
• 6h après 1ère inj ou modification
• AVK :
Complications • INR à 60h, 72h
• Puis toutes les 48h
•
•
Récidive
Mort subite
!
• HTAP post-embolique : • HTAP post-EP :
• A long terme • ETT à 1 mois
• Cf. • Scinti pulmonaire

!
 EP GRAVE
Clinique Bilan en URGENCE
• Signes fonctionnels : • Rx thorax + GDS + ECG
• SYNCOPE
• Insuffisance cardiaque D : CPA •
!
ETT en URGENCE : diagnostic + si :
• RHJ, HMG, turgescence J, • COEUR PULMONAIRE AIGU :
• Eclat de B2 foyer pulm, galop D • Dilatation cavités D
• Souffle d’IT • Septum paradoxal
• DRA • Insuff T
!! • HTAP aiguë
• +/- thrombus D
• GRAVITÉ = CHOC ++ • Elimine PIED

PEC
• HOSPIT en URGENCE en RÉA
! • REMPLISSAGE +/- amines (DOBU)

•
!
THROMBOLYSE IV ++++ :
• EP GRAVE en choc, en absence de CI (cf.)
! • ANTICOAGULATION EFFICACE par :
• HNF idem
• Relais AVK à distance ++++ J5
!!
• Embolectomie radio ou chir (CEC) :
• Si : échec / CI absolue fibrinolyse
• Envoi thrombus en anapath, bactério

•
!
Mesures communes aux EP
 TUMEURS DU POUMON
Épidémiologie Clinique
! • FDR : • Circonstances de découvertes :
• TABAC +++ • SYMPTOME THORAX PERSISTANT +
• Amiante (synergie tabac) FUMEUR ANCIEN ou ACTUEL
• Toxiques : arsenic, nickel, chrome, radon • Fortuite : imagerie thoracique
• Radiations ionisantes • AEG
• Cicatrices BK • Obstruction bronchique chronique :

• CBNPC :
! • Toux, PNP récidivantes du même
territoire, abcès…
• TDT long • Hémoptysie
• Adénocarcinome (40%) : • Envahissement loco-régional :
• Périph > proximale • Paroi thoracique = Pancoast-
• CK7+, TFFI+ Tobias
• Carcinome épidermoïde (30%) : • Médiastin = SCS, CBH,
• Proximale > périph dysphonie, dysphagie, dyspnée,
• EGF+, CK20+ tamponnade
• Carcinome indifférencié à grandes • Métastatique :
cellules (10%) : • Cerveau, os, foie, ADP, surrénales
• Evolution rapide • Synd paranéoplasiques :
• Volumineuse ++

•
!
CBPC : URGENCE +++ :
• Pierre-Marie = ostéoarthropathie
hypertrophiante pneumique
(hippocratisme + DL inflamm
• Neuroendocrine, chimiosensible ++
extrémités, appositions périostées
• Rapide + métastases précoces
corticale des os longs)
• TDT court • Schwartz-Barter = SIADH
• Récidives ++ • Synd cave supérieur
• Histo : • Synd Pancoast Tobias
• Petites cellules en nappe • Cushing (ACTH-like)
• Mitoses + nécrose centrale • Hypercalcémie maligne (PTHrp)
• Marqueurs : • GEM
• Neuroendoc = NSE • Lambert-Eaton myasthéniforme
• Hormonaux = ACTH, calcit, VIP • Denny-Brown
• EGF -, CK – • Fièvre
• STADES localisé / étendu
• PAS de TNM !!
!!
• Examen clinique :
• Interrogatoire : FDR ?
• Bilan pré-T :
Paraclinique • IMC, état nutri, PS
• Diagnostic : • Respi : NYHA, DRA…
• Fibroscopie bronchique : • Terrain : TABAC
• Biopsies • ORL + stomato
• Sténose bronchique, élargissement • Vessie-rein : BU
éperons • Col utérin : FCV
• Localisation, distance à la carène • Œsophage
• Ponction-biopsie transpariétale : • Bilan d’extension :
• Tumeur périphérique • Loco-régional
• Médiastinoscopie : • Métastases
• ADP, médiastin
• Thoracoscopie

•
!
Bilan d’extension :
• TDM TAP + SURRÉNALES ++ :
Bilan pré-T
• Opacité dense, homogène, • TABAC :
spiculée, prise contraste • Panendoscopie VADS
• ADP, pleurésie, lyse costale, • Panoramique dentaire
atéléctasie… • FOGD
• IRM CÉRÉBRALE SYSTÉMATIQUE
• PET-SCAN SYSTÉMATIQUE •
!
Pré-op (CBNPC résécable) :
• Scinti osseuse si pt d’appel • EFR, scinti pulmonaire V/P, GDS
• Bilan phosphocalcique • VEMS post-op > 30% th ++++
• BHC • VO2 max
• LDH • ECG, épreuve d’effort, coro
• Marqueurs tumoraux • Nutritionnel
• BOM si pancytopénie • Standard
 PEC commune
Générale Spécifique
• ARRÊT TABAC ++++ • Amiante :
• Annonce, RCP, PPS • MP
• 100% ALD • FIVA ++++

PEC des CBNPC

Curative CHIR Palliative
• Stade : LOCALISÉ (I et II)
• N0 = chir seule • Stade : AVANCÉ (III) et DISSÉMINÉ (IV)
• N1 = chir + CT adj • N0-N2 = RT-CT ou CT + chir
! • N3 = RT-CT +++
• M1 = CT palliative et/ou thérapies ciblées
• Modalités :
• Chir = exérèse + curage ggR + anapath ! • Modalités :
• CT adj = cisplatine + gemcitabine

•
!
Complications post-chir :
• RT externe : tumeur ou métas DL
• CT : IV, double, cisplatine
• Fistule bronchique • Thérapie ciblée : Erlotinib, Bevacizumab
• EP • Soins de support
• PNP inf
• Paralysie récurentielle

PEC des CBPC

URGENCE – JAMAIS de chir !!!

Stade localisé Stade disséminés avec métastases

• Ttt :
• RT-CT concomittante • Ttt :
• Irradiation prophylactique cérébrale

• Modalités :
! •
•
Polychimiothérapie
Soins de support

• CT = cisplatine + étoposide (VP16)

Suivi
Surveillance Prono
• Minimum 5 ANS : • CBNPC : survie à 5 ans
• Clinique + Rx Thorax : • I et II = 70%
• Récidive • IIIa réséqué = 30%
• Complications • IIIa non opéré, IIIb, IV ≤ 5%

! • 2nd K, K associés
•
!
CBPC : médiane de survie
• TDM thoracique : • Localisé = 15-20 mois
• /6mois
!! • Etendu = 9 mois
• Fréquence rechutes : 95%

• GUÉRISON = 5 ans sans récidive

!
Tx Pas d’imagerie mais cellules malignes retrouvées

T0 Pas d’évidence de tumeur primitive

Tis Cis

T1 ≤ 3 cm

T2 > 3 cm et ≤ 7 cm

Bronche souche ≥ 2 cm de la carène

Plèvre viscérale
Atélectasie ou PNP non totale

T3 > 7 cm
!
Nodule distinct du même lobe
Bronche souche < 2 cm de la carène
Aatélectasie ou PNP poumon entier
Plèvre médiastinale
Péricarde
Paroi thoracique (y compris Pancoast)
Diaphragme
Nerf phrénique

T4 Nodule distinct dans un autre lobe

Carène
Médiastin
Coeur, gros vaisseaux
Trachée, oesophage
Corps vertébral
Nerf récurrent

N1 Péri-bronchiques, hilaires homolatéraux

N2 Médiastinaux, sous-carénaires homolatéraux

N3 Controlatéraux ou sus-claviculaires

M1 A distance
!
Nodule dans un lobe controlatéral
Nodule pleural
Pleurésie maligne

!
!
 MÉTASTASES PULMONAIRES
Physiopath Diagnostic clinique
• Deux modes diffusion : • Interrogatoire :
• Hématogène = atteinte parenchymateuse • ATCD de K connu
• Lymphatique = atteinte interstitielle et • K inconnu : FDR
pleurale
! • Physique :
!
• Tumeurs primitives : • ADP, HMG
• Sein > colon > mélanome > testicule > • Testicules
poumon > prostate, ORL, thyroïde, • TR, TV
ostéosarcome, estomac… • Thyroïde, sein

Examens complémentaires
!
• Biopsie d’une lésion accessible :
• Anapath
• Immunohistochimie :
• R oestro/progestérone = sein
• TTF1 = poumon ou thyroïde

•
!
Rx Thorax / TDM thoracique :
• « Lâcher de ballons » :
• Multiples, arrondies, bilatérales
• Préd aux BASES et périph
• Lymphangite carcinomateuse :
• Intertitielles réticulonodulaires
• Périhilaires bilatérales
• Miliaire carcinomateuse :
• Micronodulaires, disséminées
bilatérales
• Prèd aux BASES

•
!
Orientation étiologique :
• Marqueurs tumoraux :
• bHCG (testicule)
• CA 15-3 (sein)
• ACE (adénocarcinome)
• SCC (épidermoïde)
• Mammographie, FOGD, ORL, écho
thyroïde, …
 TUMEURS BÉNIGNES
Diagnostic clinique Examens complémentaires
• Rx Thorax / TDM thoracique :
• Circonstances de découvertes : • Comparaison à clichés antérieurs ++ :
• Fortuite : imagerie thoracique • Dense
• Signes thoraciques : • Bien limitée, non spiculée
• Toux, dyspnée, hémoptysie, • < 10mm
sifflement, surinfection…
!! • Evolution stable (> 2 ans)
• Absence lésions associées

! ! • PET-scan : si doute
• Examen clinique :
• IMC stable •
!
Histo : si doute
• Etat général conservé • Hamartochondrome :
• Pas d’organomégalie • Graisse + calcification centrale en
« popcorn »
• Hamartome, angiome, granulome…
 DYSPNÉE AIGUË ET CHRONIQUE
Caractéristiques Examen clinique
• Temps respi • Dyspnée de Kussmaul (acidose méta)
• Ancienneté, mode de début • Dyspnée de Cheynes-Stokes (neuro central)
• Contexte : repos, effort, orthopnée !
• FD, calmants • Cardio : insuff cardiaque ?
• Intensité, fréquence, rythme • Signes extra-thoraciques ?

Signes de gravité Bilan initial

• GDS + ECG + Rx thorax
• cf item 193 - DRA
• Bio :
Muscles respi accessoires = épuisement
•

•
!
Hypoxémie ou d’hypercapnie
•
•
NFS, pq
Iono, urée, créat
• Gly
• Retentissement neuro
• BNP +/- D-dimères

Dyspnées aigues Dyspnées chroniques

Inspiratoire / 2 temps Inspiratoire

Laryngée = inspiratoire Obstruction laryngo-trachéale :

- CE laryngé - Tumeur, ADP, goitre
- Laryngite aiguë - Granulome/tumeur pariétal
- Epiglottite aiguë - CE chronique
- Oedème de Quincke
- Paralysie récurentielle bilatérale
- Tumeur laryngée

Trachéale = aux 2 temps

- CE trachéal
- Trachéite aiguë
- Tumeur

Expiratoire / 2 temps Expiratoire / 2 temps

Sibilants +/- Wheezing : Sibilants +/- Wheezing :

- Asthme - Asthme non contrôlé
- BPCO : exacerbation spastique - BPCO : forme spastique
- OAP cardiogénique - Insuff cardiaque

Crépitants : Crépitants :
- En foyer : - Bilatéraux diffus
. PNP . PNP interstitielles diffuses
. Contusion . Fibrose
- Bilatéraux diffus . Insuff cardiaque
. PHS
. OAP cardio
. SDRA
. Fibrose

Ronchi : Ronchi :
- BPCO - BPCO
- DDB - DDB
- Bronchite aiguë

MV diminué +/- silence : MV diminué +/- silence :

- AAG - Pleurésie bilatérale
- Pneumothorax - Emphysème diffus
- Pleurésie
- Emphysème diffus
- Atéléctasie
Auscultation N : Auscultation N :
- EP - Anémie chronique
- Tamponnade - Acidose métabo
- Anémie aiguë - HTAP
- Acidose métabo - Insuff cardiaque globale
- Neuro : AVC, myasthénie, Guillain-Barré - Péricardite chronique constrictive
- Fracture costale - Neuro : myopathi, myasthénie, séquelles AVC
- Spasmophilie - Déformations thoraciques

!
!
 ASTHME
! Physiopath
• INFLAMMATION chronique des bronches : mastocytes et éosinophiles
• HYPER-RÉACTIVITÉ bronchique
• OBSTRUCTION diffuse et réversible

Triade de l’atopie
• Asthme
• Dermatite atopique
• Rhinoconjonctivite

Diagnostic
Interrogatoire Bilan initial
• ATCD fam • RX THORAX
• Terrain ATOPIQUE • Indications :

•
! • Première crise
• AAG
Episodes de dyspnée EXPIRATOIRE :
• Effort ++ et émotions ++ • Résultats :
• PRÉDOMINANCE NOCTURNE ++ • Distention thoracique
• Répondant aux BD • FD
! • Complication ? atéléctasie,
pneumothorax, foyer
• FD ou favorisants :
• TABAC
• Allergène
!
• EFR SYSTÉMATIQUES :
• PAREO • 3-6 ans : pléthysmographie
• RGO • > 6 ans : courbe débit-volume
• Obésité
!
• Stress
• Grossesse, puberté
•
!
• Infections virales répétées BILAN ALLERGOLOGIQUE :
• Effort intense sur courte durée • SYSTÉMATIQUE :
• Conditions socio-économiques • Au diagnostic
• Si non contrôlé
• Pronostique
• Thérapeutique = éviction !
Asthme de l’enfant < 36 mois • Pricks tests
• Test multiallergiques sanguins
• DYSPNÉE sifflante ≥ 3 si pricks tests non réalisable
• Avant 36 mois • Dosage IgE spécifiques (RAST)
• Facteurs prédictifs de PÉRENNISATION : cf.

Diagnostic différentiel Eliminer diff en fonction du contexte

! • RGO
! • MUCOVISCIDOSE :
• Bronchopathies : • Test de la sueur +++++
• DDB
• MUCO
! • RGO :
• Dyskinésies ciliaires • pH-métrie

•
!
Obstruction VAS :
! • Infection pulmonaire :
• CE • PCR coqueluche, IDR

! • Sténose, laryngomalacie ! • CE ou obstruction VAS :

• Hyper-réactivité bronchique autre : • Endoscopie
• Dysplasie BP
• Insuffisance cardiaque
! • DIH
! • Séquelles pulmonaires virales sévères
• Malformations vasculaires : TOGD, angioscan
• Cardiopathie : ETT
 Crise d’asthme aiguë
Rx THORAX SYSTÉMATIQUE à la 1ère CRISE !!!

Exacerbation FDR AAG

• Symptômes :
• Persistants • Liés à l’asthme :
• ≥ 2 jours • AAG ou IOT ou réa
• Sans retour à la N • H dans l’année
! •
•
•
VEMS < 40%
Conso récente élevée BD
Modification du ttt :
• Augmentation BD CDA • Moindre sensibilité BD
• Moindre réponse aux BD • Trithérapie ou plus
• Sevrage récent en CTC
• Instabilité : « asthme labile »

Examen physique per-critique

! • Liés au patient :
• Polypnée, Sat, Fièvre • Ado / sujet âgé
! • Inspection :
•
•
Atopie
TABAC
• Toux spastique • Déni / non observance
• Dyspnée EXPIRATOIRE • Conditions socio-économique
• Distension thoracique • Trouble psy
• Wheezing • Mauvaise perception obstruction
• Intolérance à l’aspirine
• Signes de lutte
! ! • Liés à l’environnement :
• Auscultation :
• Sibilants +/- frein expiratoire • Anesthésie
• MV diminué +/- SILENCE • Stress
! • Diminution DEP (> 6 ans)
•
•
Infection
Médocs : BB-, AINS

!
 CAT si crise
URGENCE VITALE Symptomatique
! • Au SAU
! • Hydratation per os ou IV
• MEC :
•
!
Surveillance :
• Sat + scope
• PROCLIVE DORSAL • FR, Sat
• SDL
• Libération VAS + DRP • DEP /h
• O2 pour Sat > 95%
• Remplissage si troubles HD
!
! Critères du RAD
• CRISE SIMPLE :
• Salbutamol en inhalateur
•
!
Critères cliniques :
• 1 bouffées/2kg
• Max 10 bouffées • Absence signes de gravité
! • MODÉRÉE OU AAG :
! • Après PEC au SAU

• Salbutamol en aérosols : • Critères de surveillance :

• 1,25mg (0-15kg) 2,5mg (16-33kg) • Compréhension des parents
5mg (>33kg)
• Proximité d’un hôpital
• x3 à 20 min d’intervalle
• Ipatropium (Atrovent) associé :
• Si > 2 ans
• 1 aérosol sur 2 Hospitalisation
• CTC SYSTÉMIQUE :
! !
• Critères non remplis (cf. ci-dessus)
• Solupred per os : • GRAVITÉ
• 2mg/kg/j si enfant
• 1mg/kg/j si adulte
• 3-5j

•
! !
ÉCHEC :
• HOSPIT
• Salbutamol : nébulisat° continue ou IVSE
• CTC IV
• + hyperhydratation IV
!
!
!
•
!
ATB seulement si surinfection bactérienne
documentée !!
 Traitement de fond
RÉÉVALUATION + RÉADAPTATION selon CONTRÔLE
ÉDUCATION ++

Symptômes Symptômes DEP ou VEMS Ttt initial

diurnes nocturnes

Intermittent < 1/sem ≤ 2/mois ≥ 80% th B2 CDA à la

demande

Persistant < 1/jour ≤ 1/sem ≥ 80% th CSI faible dose

léger

Persistant Quotidiens > 1/sem > 60 - 80% th CSI forte dose

modéré Peu de ou
retentissement sur CSI faible dose
les activités + B2 LDA

Persistant Continus Fréquents ≤ 60% th CSI forte dose

sévère Limitation de + B2 LDA
l’activité physique
Retentissement
!
ou
professionnel,
absentéisme
!
+ antileucotriènes
scolaire + théophylline
!
+/- Ac anti-IgE

CSI EI CTC
• Becotide ou Flixotide • Locaux +++ :
• Au moins 3 MOIS après une crise • Toux (chambre inhalation)
• Dose minimale efficace • Dermite périorale
• Augmentation croissante en fonction • Candidose => rinçage bouche
de la réponse ! • Systémiques : + rares
• Ralentissement vitesse de croissance
• Possible freinage axe corticotrope
Mesures associées

• EDUCATION = école de l'asthme

• Méthodes d’inhalations CI
• Auto-surveillance DEP • B2 LDA :
• FD • < 4 ans ++
! • RHD ++ :
• Antileucotriènes :
• < 6 ans ++
• ARRÊT TABAC
• Allergènes
• RGO
! • Prévention infections :
• VACCINS grippe + pneumocoque Méthode d’inhalation
• Éradication foyers inf
!! • < 36 mois :
• Chambre d’inhalation
• PAP : CAT en cas de crise • + aérosol doseur
• + MASQUE facial (Babyhaler)
•
•
PAI
CARNET de suivi !
!! • 3-6 ans :
• Chambre d’inhalation SANS masque
• Soutien psy ! • > 6 ans :
• Assos
• 100% • Inhalateur : spray ou poudre
Suivi régulier Asthme non contrôlé
• Vérifier :
• Surveillance : • OBSERVANCE
• À 1 mois si crise • Technique d'inhalation
• À 3 mois si modification ttt
! • Exposition à un FD
• TABAC
• CONTRÔLE de l’ASTHME :
• Critères de contôle (cf.)
! • Absence d’orientation :
• Recherche F aggravants (cf.)
! • ADAPTATION du ttt :
• Bilan allergo
• Bilan RGO
• TDM thoracique + EFR
• Contrôlé = diminution d’un pallier • TDM sinus
• NON contrôlé = augmentation • Dosage IgE totaux, NFS
• Sérologie aspergillaire, Agénémie

!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
 BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE
OBSTRUCTIVE
Définitions
Bronchite chronique Emphysème pulmonaire
• Précède BPCO dont elle est le stade 0
! • Distension permanente au délà de la bronchiole
terminale + destruction des parois alvéolaires
• Toux productive quotidienne :
• > 3 mois par an
•
!
Conséquences :
• > 2 ans consécutifs
• TVO
• Distension thoracique
BPCO • Types :
!
• DYSPNÉE • Centro-lobulaire : respect des capillaires
• TVO avec effet shunt, apex ++
• +/- bronchite chronique • Pan-lobulaire : destruction des capillaires,
• +/- emphysème (déficit alpha-1-antitrypsine), bases ++

Epidémio
! FDR
• TABAC +++
• Exposition aux polluants respi
• Inf respiratoire
• Prédisposition génétique
• Déficit en Alpha-1-antitrypsine

Physiopath
Causes de la dyspnée Biologique
• Synd obstructif non complètement réversible
• VEMS/CVF < 70% • HYPOXÉMIE :
• Rapport ventilation/perfusion (V/Q) altéré
• Phase initiale :
• VEMS/CV N
•
!
HYPERCAPNIE :
• Altérations distales = chute débits
expiratoires distaux (DEM 25 puis • Tardive
DEM 50…) • Hypoventilation alvéolaire

•
!
DISTENSION thoracique :
• Signe de gravité
!
• CPT ≥ 120% • POLYGLOBULIE :
• VR/CPT > 30% • Hypoxémie
• Conséquence de l’emphysème

•
!
Épuisement musculaire :
• Augmentation du travail respi

•
!
HTAP :
Microscopique et cellulaire
• Hypersécrétion muco-purulente
• Vasoconstriction hypoxique • Hyperplasie glandulaire
• ICD +++ • Inflammation pariétale
• Contraction musculaire lisse
• Emphysème
 Diagnostic
VEMS/CV < 70 % +++

Clinique Emphysème
• Interrogatoire : • Centro-lobulaire = bleu et bouffi :
• TABAC ++ • Sujet > 50 ans, obèse
• Ttt en cours • BPCO ancienne
• ATCD décompensations • Cyanose distale, dyspnée d’effort
• Dyspnée / NYHA • Cardiomégalie en sabot + hypoxémie
• Bronchite chronique

•
!
Physique respi :
• Pan-lobulaire = rose et essoufflé :
• Patient < 40 ans, maigre
• Déficit en a-1-antitrypsine
• FR + Sat + DEP • Petit cœur en goutte + EFR N
• Signes de lutte
• Distension thoracique :
• Thorax en tonneau
• Signe de Hoover Diagnostic positif
• Signe de Campbell • EFR :
• Sibilants diffus, ronchi • Spirométrie + courbe débit/volume
• ATTENTION : HIPPOCRATISME digital • TVO ++
inhabituel +++ => recherche K

•
!
Examen CV :
• Pléthysmographie :
• Distension
• Test de réversibilité aux BD
• ICD

•
!
Examen général :
• Test de marche 6 minutes
!
• GDS aa
• IMC +++ (< 21 = surmortalité)
• Bucco-dentaire = risque inf +++
• TABAC : ORL
• SAS associé ++ Imagerie
• Rx Thorax :
• Distension thoracique :
• Hyperclarté apex
STADE GOLD VEMS • Elargissement espaces
intercostaux
I = légère ≥ 80% • Horizontalisation des côtes
• Aplatissement des coupoles
II = modérée 80 - 50% • Augmentation des espaces
clairs rétrosternales et
III = sévère 50 - 30% rétrocardiaques
• Encombrement bronchique
< 30% • Complications (pneumoT, PNP)
IV = très sévère ou
< 50% avec IRCO ou ICD •
!
TDM pulmonaire : si doute
• Emphysème
• K +++
Complications
• NFS : polyglobulie •
!
Fibro bronchique :
• ECBC : colonisation bactérienne • K
• ECG : HVD, BBD • Aspiration, LBA
• ETT : HTAP (PAP) et cardiopathie ischémique • Biopsies
• Bilan nutritionnel ++

Complications
Complications Comorbidités Score pronostic BODE
• Exacerbations • DÉNUTRITION ++
• PAC • SAOS ++ • Body Mass Index
• EP • ICD
• Obstruction
• PNO • Athérome
• HTAP précapillaire • Dysfonction musculaire • Dyspnée stade IV
• Polyglobulie • Anémie
• IRCO • Ostéoporose • Exercice

•
!
CBNPC
• Anxiété/Dépression
 PEC
! Objectifs
• Améliorer la fonction respiratoire
• Prévenir complications
• Réduire symptômes
• Améliorer capacité d’exercice
• Améliorer QdV
• Réduire mortalité

BD inhalés CSI + B2LDA

• B2-mimétiques : • 2 prises /j
• CDA
• LDA : • Fluticasone+ formotérol (Symbicort)
• Salmétérol (Serevent) • Budésonide + salmétérol (Sérétide)

! • Formoterol (Foradil)
•
!
Indications :
• Anticholinergiques : • VEMS post BD < 50%
• Bromure d’ipatropium (Atrovent) : CDA • Exacerbations fréquentes (2/an)
• Tiotropium (Spiriva) : LDA • Echec des B2LDA seuls

•
!
Associations (Bronchodual)
! • EI = candidose oropharyngée

Réhabilitation respiratoire Préventif complications

• RHD ++ :
• PEC multidisciplinaire
! • ARRÊT TABAC
• ARRÊT TABAC
• CI MÉDOS :
• Morphiniques, BZD
• KINÉ respi • Antitussifs
• Réentrainement à l’effort
! • RENUTRITION
• VACCINS
• BB-

! • Grippe /an
• Pneumocoque / 5 ans
• OLD : cf. item 254
! ! • Eradication des foyers inf :
• ÉDUCATION : • ORL
• Maniement dispositifs d’inhalation • Dentaire
• Cs en URGENCE si exacerbation
! ! • PEC précoce des inf respi

! • Soutien psy ! • Chir de l’emphysème

• 100% ALD • Transplantation pulmonaire

VEMS / CVF < 70%

STADE I STADE II STADE III STADE IV

VEMS ≥ 80 VEMS 80 - 50% VEMS 50 - 30% VEMS < 30% ou 50%

VACCINATIONS
BD CDA

BD LDA
Réhabilitation respiratoire

CSI
si exacerbations fréquentes

OLD
si IRCO
 EXACERBATION DE BPCO
Définitions Étiologies
• Exacerbation :
• Recrudescence ou nvx symptômes • INFECTION :
• PEC ambulatoire • Bactérienne (50%)
• Décompensation : • H. influenzae, M. catarrhalis,
• MEJPV Pneumocoque
• HOSPIT ++ • P. aeruginosa (VEMS <50%)
• Virale (30%)
• PAC
• EP
Clinique • INSUFFISANCE CARDIAQUE gauche
• Dysnée +/- DRA • PNO
• Expectoration purulente et abondante • MÉDOCS CI, intox à OLD haut débit
• Fièvre • INOBSERVANCE, tabac

Critères hospitalisation Paraclinique

• Terrain : • Rx Thorax
• OLD
• Âgé •
!
ECG
• OH, cardiopathie, neuro
• Isolement social
! • GDS + lactates
•
•
DRA
HD
! • HÉMOCS x3
• Neuro • Antigénuries

•
!
PaO2 < 55 en aa
• ECBC
!
• PaCO2 > 45 • NFS, pq, CRP
• Acidose respiratoire • Iono, urée créat
! • Absence de réponse au ttt initial
•
•
BNP
D-dimères

PEC VNI
• HOSPIT selon critères • Indication :
• Acidose respiratoire non totalement
• ATB :
compensée
• Indications :
• Critères d’Anthonisen 2/3
! • Objectifs :
• Foyer radiologique
• Diminuer recours à la VM
• BPCO grave
• Diminuer durée de séjour
• VM nécessaire
• Diminuer risque d’infection nosocomiale
• Bactério +
• Diminuer mortalité de l’exacerbation
• Modalités :
sévère
• Bactéricide, active sur pneumocoque
haemophilus et moraxelle
!!
• AUGMENTIN po ou IV
• IOT + VM si échec ou CI de la VNI :
• 10 jours
• IOT immédiate nécessaire (coma, choc)
• Si allergie FQAP 7 jours

• Sympto :
! • ACR
• Troubles déglutition
• Agitation, refus du masque
• Oxygénothérapie pour Sat entre 90-92%
• VNI (cf.)
• IOT si CI ou échec VNI
• BD inhalés en aérosols ou nébulisation :
• Terbutaline + ipatropium
• KINÉ respi
• CTC orale faible dose : Critères d’Anthonisen
• Cure courte si bronchospasme
! • RENUTRITION
•
•
1= majoration dyspnée
2= majoration purulence
! • HBPM préventive
• 3= majoration volume expectorations
 DDB
Généralités Étiologies
• Cercle vicieux de Cole : • Diffuses :
• Inflam + hypersécrétion + colonisation + • Congénitales :
destruction + inflam Mucoviscidose

•
!
Hypervascularisation bronchique
•
•
•
DICV, hypogamma
PKR
• Acquises :
• TABAC
• Inf : virales, BK, VIH, VHB, VHC
Clinique • Connectivites : PR, Goujerot
• Bronchorrée, ronchi
• Localisées :
• HIPPOCRATISME DIGITAL +++
• BK
• Hémoptysie
• Sténose bronchique
• Exacerbations
• ABPA
• RGO ?

Paraclinique PEC
• Sympto :
• Rx Thorax : • KINÉ respi :
• N • Quotidienne et active
Synd bronchique • Auto-programme
! •
•

TDM pulm :
• Anti-inflammatoire :
• Azithromycine per o au long
cours
• Bronchectasie :
•
•
En rail
Impactions mucoïdes • ATB :
!
Bronchocèle • En cures programmées
! •
• Exacerbations
!
• EFR :
•
•
TVR
TV mixte •
!
Mesures générales :
Réversibilité • VACCINS ++
! •
•

ECBC, aspi bronchique, PDP :

•
•
ARRÊT TABAC ++
Eradication foyers inf ++
• Colonisation ? • BD
• Pyo, haemophilus, staph doré, • CSI
mycobactéries • OLD
!
TEST DE LA SUEUR +++
• 100%
!!
!! •

• +/- CHIR :
• Bronchographie aux hydrosolubles : • Lobectomie, segmentectomie
• Pré-op ++ • Transplantation pulmonaire
 INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
CHRONIQUE !
Définition
• PaO2 < 60 en AA + état STABLE !
• x 2 GDS à 3 mois d’intervalle

2 cadres étiologiques
Parenchymateuses Mécaniques
• TVO
• BPCO, emphysème centro-lobulaire • TVR :
• Asthme à dyspnée continue • Fibrose
• DDB / mucoviscidose • Pariétales : obésité ++, pleurésie, ascite

•
!
Diffusion altérée :
• Neuromusculaire

• Fibrose pulmonaire

•
!
Vascularisation pulmonaire :
• HTAP primitive
• CPCPE

Diagnostic
Clinique Paraclinique
• Interrogatoire : • GDS :
• TABAC • x 2 GDS en AA à 3 mois d’intervalle
• Exposition profession • Hors épisode aigu +++
• ATCD respi • PaO2 < 60 mmHg
• Décompensations / FD • +/- Hypercapnie, acidose

• Dyspnée
! •
!
NFS : polyglobulie

!! • Cyanose
•
!
EFR
• Test de marche 6 min
• Gravité : • TDM thoracique
•
•
DRA
ICD •
!
ECG + ETT : HTAP
• HTAP ! • Polygraphie ventilatoire : SAS associé

Complications
Aiguës
• DRA / décompensation :
• FD :
• Pneumonie
• Atélectasie
• PNO
• EP, OAP, ACFA, IDM
• Médocs dépresseurs respi :
• BZD
• Sédatifs
• Morphiniques
Chroniques Chroniques (2)
• POLYGLOBULIE : • CPC :
• TVP par hyperviscosité ++ • ICD

• HTAP
!
pré-capillaire :
• Rx Thorax :
• Cardiomégalie
• PAPM > 25 au repos ; > 30 à l’effort • Arc médiastinal inf D bombé
• ETT : PAPS élevée • ETT :
• TDM : AP dilatées • Dilatation + hypertrophie VD
•
•
KT droit : référence !
PEC : •
!
Neuro-psy
• O2
• HBPM curative
! • Nutritionnelle
• Inhibiteurs calciques • Handicap

PEC
Oxygénothérapie Mesures associées
• Indications : 2 GDS en AA PEC ÉTIOLOGIQUE
• PaO2 < 55 mmHg
• ou PaO2 < 60 mmHg + complication :
•

•
!
KINÉ respi
• Polyglobulie • RÉHABILITATION respi
• HTAP • ARRÊT TABAC
• ICD • RENUTRITION
• SAS +/- VNI si acidose
! • Modalités :
•

•
!
ÉDUCATION :
• A VIE • Maniement dispositifs
• Lunettes, 3L/min, SANS HYPERCAPNIE • Signes exacerbations
• 15 h/j
• ARRÊT TABAC ++
! • 100%, soutien psy

Prévention 2ndR Suivi

• Eviction toxiques : • MT /3mois
• ARRÊT TABAC Pneumo /6mois
• CI AUTOMÉDICATION :
• Morphiniques, BZD, hypnotiques
! •

• Respi :
• Antitussifs • NYHA, cyanose…
• BB- • GDS

• VACCINS :
! • EFR / an
!
• Grippe /an • Cardio :
• Pneumocoque / 5 ans • ECG

•
!
Eradication des foyers inf
• ETT
!
! • PEC précoce des inf respi
•
•
NFS
Poids, IMC
• Etat neuro-psy
 PNEUMOTHORAX
Physiopath Contextes très évocateurs
• Epanchement d’air pleural : • Trauma ++
• Pression intra-pleurale + • BPCO
• Rétraction poumon au hile • VM
• Origine : rupture plèvre pariétale ou • ATCD PNO +++
brèche avec VAD

•
!
PNO suffocant : effet SOUPAPE
• Pas d’évacuation à l’expi Récidive fréquente
• Rapidement compressif • 30% à 2 ans ; 50% à 5 ans
• URGENCE thérapeutique • Indication chir

Diagnostic
Clinique Rx thorax en URGENCE
• Signes fonctionnels : • INSPIRATION (CI EXPI avant inspiration N !!)
• DL thoracique : • Résultats :
• BRUTALE, en coup de • HYPERCLARTÉ avasculaire
poignard • Ligne bordante pleurale
• Unilatérale • Poumon hyperdense rétracté au hile
• Irradiant épaule • Quantification :
• Bloquant inspiration profonde • Petit : < 3 cm à l’apex
• Dyspnée • Moyen : > 3 cm
Toux sèche, à l’effort ++ PNO complet : total
•
• Apyrexie
!! ! •

Etiologie : blebs, emphysème, fracture costale…

• Synd pleural gazeux :

!
•

• GRAVITÉ radiologique :
• Hémithorax immobile • COMPRESSIF / déviation médiastinale
• Diminution VV • BILATÉRAL / poumon unique
• Diminution MV • BRIDE pleurale
• TYMPANISME à la percussion • NHA / hémoPNO
• PARENCHYME pathologique

! GRAVITÉ clinique
• Terrain :
• IrespiC
• Icardiaque
• Polytraumatisé
Risque décompensation de tare

• DRA
•
!
• IVD ++
! • PNO COMPRESSIF +++ :
• Tamponnade gazeuse ++
• ICD aiguë
• Pouls paradoxal
• Choc cardiogénique
• Hémithorax distendu
• Déplacement controlat BdC
 Etiologies
! Bilan étiologique dès 1er épisode !
• TDM thoracique :
• Emphysème, infiltrat pulmonaire
• Pré-op
• Rx Thorax
• EFR

Spontané idiopathique Spontané secondaire

Fréquence ++ TVO : BPCO, emphysème, asthme
! •

• Terrain :
•
• PID : fibrose rétractile
• Inf :
• H jeune • PNEUMOCYSTOSE
• LONGILIGNE et FUMEUR • Abcès / Caverne BK
• Mécanisme : • K bronchique pariétal
• Rupture de bulle ss-pleurale / • Marfan
hyperpression intra-thoracique
Parenchyme N
•
!
• FD : Traumatique
• EFFORT à glotte fermée • TRAUMA thoracique :
• Voyage en avion • Accidentel : arme blanche, fracture côte
• Toux • Iatrogène : ponction, biopsies pleurales

Complications
PNO Drainage
• Décompensation de tares • OAP a vacuo
• Fistule broncho-pleurale : • Hémothorax
• Persistance bullage > 7j • Pénétration d’organe
• Atéléctasie du poumon rétracté
• Malaise vagal

PEC
PNO COMPRESSIF PNO non grave
HOSPIT en URGENCE en RÉA Abstention + REPOS + surveillance :
•

•
!
En URGENCE :
•
•
•
Petit < 2 cm
Bien toléré, sans gravité
• 1 = EXSUFFLATION à l’aiguille • Rx de contrôle à 6h puis 24h puis /j
• 2 = DRAINAGE pleural en relais : • RAD si compréhension, proximité,
APRÈS Rx Thorax terrain ok…
•
• Rx POST-DRAIN ++++ !
! • DRAINAGE :
• PNO GRAVE
• Sympto :
• Oxygénothérapie
• PNO complet, mal toléré
• Antalgique
• PNO secondaire
• Modalités :
• Hémostase + ARRÊT AVK
• Voie axillaire ou ant / Asepsie stricte
• Aspiration douce
Hémo-PNO
• RX CONTRÔLE POST-drain +++
Drainage de gros calibre Retrait :
! •

• Échec :
•
• Arrêt bullage, APRÈS épreuve clampage
de 24h
• Thoracotomie d’hémostase • + Rx contrôle ++
Chir (récidive rare après) Mesures associées

• Indications :
• ARRÊT TABAC
• RÉCIDIVE ++ • ÉDUCATION :
• ÉCHEC DRAINAGE à J7 • CI À VIE :
• PROFESSION À RISQUE • Efforts à glotte fermée (saxo)
PARENCHYME pathologique
•
!! •
•
Plongée
Parachutisme, alpinisme

• Modalités :
• CI 1 MOIS :
• PLEURODÈSE
• Avion
• Sous thoracoscopie
• Sports violents
EFR
• Biopsie pleurale si suspicion
pathologie
•
! •

Information : récidive +++

 PNEUMOTHORAX
Physiopath Contextes très évocateurs
• Epanchement d’air pleural : • Trauma ++
• Pression intra-pleurale + • BPCO
• Rétraction poumon au hile • VM
• Origine : rupture plèvre pariétale ou • ATCD PNO +++
brèche avec VAD

•
!
PNO suffocant : effet SOUPAPE
• Pas d’évacuation à l’expi Récidive fréquente
• Rapidement compressif • 30% à 2 ans ; 50% à 5 ans
• URGENCE thérapeutique • Indication chir

Diagnostic
Clinique Rx thorax en URGENCE
• Signes fonctionnels : • INSPIRATION (CI EXPI avant inspiration N !!)
• DL thoracique : • Résultats :
• BRUTALE, en coup de • HYPERCLARTÉ avasculaire
poignard • Ligne bordante pleurale
• Unilatérale • Poumon hyperdense rétracté au hile
• Irradiant épaule • Quantification :
• Bloquant inspiration profonde • Petit : < 3 cm à l’apex
• Dyspnée • Moyen : > 3 cm
Toux sèche, à l’effort ++ PNO complet : total
•
• Apyrexie
!! ! •

Etiologie : blebs, emphysème, fracture costale…

• Synd pleural gazeux :

!
•

• GRAVITÉ radiologique :
• Hémithorax immobile • COMPRESSIF / déviation médiastinale
• Diminution VV • BILATÉRAL / poumon unique
• Diminution MV • BRIDE pleurale
• TYMPANISME à la percussion • NHA / hémoPNO
• PARENCHYME pathologique

! GRAVITÉ clinique
• Terrain :
• IrespiC
• Icardiaque
• Polytraumatisé
Risque décompensation de tare

• DRA
•
!
• IVD ++
! • PNO COMPRESSIF +++ :
• Tamponnade gazeuse ++
• ICD aiguë
• Pouls paradoxal
• Choc cardiogénique
• Hémithorax distendu
• Déplacement controlat BdC
 Etiologies
! Bilan étiologique dès 1er épisode !
• TDM thoracique :
• Emphysème, infiltrat pulmonaire
• Pré-op
• Rx Thorax
• EFR

Spontané idiopathique Spontané secondaire

Fréquence ++ TVO : BPCO, emphysème, asthme
! •

• Terrain :
•
• PID : fibrose rétractile
• Inf :
• H jeune • PNEUMOCYSTOSE
• LONGILIGNE et FUMEUR • Abcès / Caverne BK
• Mécanisme : • K bronchique pariétal
• Rupture de bulle ss-pleurale / • Marfan
hyperpression intra-thoracique
Parenchyme N
•
!
• FD : Traumatique
• EFFORT à glotte fermée • TRAUMA thoracique :
• Voyage en avion • Accidentel : arme blanche, fracture côte
• Toux • Iatrogène : ponction, biopsies pleurales

Complications
PNO Drainage
• Décompensation de tares • OAP a vacuo
• Fistule broncho-pleurale : • Hémothorax
• Persistance bullage > 7j • Pénétration d’organe
• Atéléctasie du poumon rétracté
• Malaise vagal

PEC
PNO COMPRESSIF PNO non grave
HOSPIT en URGENCE en RÉA Abstention + REPOS + surveillance :
•

•
!
En URGENCE :
•
•
•
Petit < 2 cm
Bien toléré, sans gravité
• 1 = EXSUFFLATION à l’aiguille • Rx de contrôle à 6h puis 24h puis /j
• 2 = DRAINAGE pleural en relais : • RAD si compréhension, proximité,
APRÈS Rx Thorax terrain ok…
•
• Rx POST-DRAIN ++++ !
! • DRAINAGE :
• PNO GRAVE
• Sympto :
• Oxygénothérapie
• PNO complet, mal toléré
• Antalgique
• PNO secondaire
• Modalités :
• Hémostase + ARRÊT AVK
• Voie axillaire ou ant / Asepsie stricte
• Aspiration douce
Hémo-PNO
• RX CONTRÔLE POST-drain +++
Drainage de gros calibre Retrait :
! •

• Échec :
•
• Arrêt bullage, APRÈS épreuve clampage
de 24h
• Thoracotomie d’hémostase • + Rx contrôle ++
Chir (récidive rare après) Mesures associées

• Indications :
• ARRÊT TABAC
• RÉCIDIVE ++ • ÉDUCATION :
• ÉCHEC DRAINAGE à J7 • CI À VIE :
• PROFESSION À RISQUE • Efforts à glotte fermée (saxo)
PARENCHYME pathologique
•
!! •
•
Plongée
Parachutisme, alpinisme

• Modalités :
• CI 1 MOIS :
• PLEURODÈSE
• Avion
• Sous thoracoscopie
• Sports violents
EFR
• Biopsie pleurale si suspicion
pathologie
•
! •

Information : récidive +++

 ÉPANCHEMENT PLEURAL
Mécanisme Origine

Transsudat Pression oncotique Extra-pleurale

Exsudat Perméabilité Pleurale

Insuff lymphatique

Diagnostic
Clinique Rx thorax
• Terrain :
• TABAC, amiante
• Minime :
• Contage BK
• Comblement cul-de-sac
ATCD K, cardio
• Moyen :

•
•
!
Signes fonctionnels :
•
•
Dense, homogène, basi-thoracique
Déclive à limite sup concave en haut et
• DL basi-thoracique unilatérale : dedans (= Ligne de Damoiseau)
• ++ à l’inspiration profonde
• Ligne bordante axillaire
• Dyspnée
• Important :
Toux sèche
• Hémi-thoracique compressive

•
•
!
Synd pleural liquidien :
•
•
Refoulant médiastin et trachée
NON rétractile
Elargissement des EIC
•
•
Hémithorax immobile
Diminution VV et/ou MV !! •

• Frottement, souffle pleurétique

Matité déclive
• Orientation étio :

•
•
!
Orientation étio :
•
•
Plaques pleurales : amiante
Parenchyme : K, PNP
• Fièvre
• Cardiomégalie : OAP
• ADP, OMI

TRANSSUDAT EXSUDAT
Ponction pleurale exploratrice
• Après :
• Hémostase Aspect macro Clair Trouble
Rx Thorax de référence
! •

MACRO : couleur, aspect

Protéines < 30 g/L > 30 g/L

! •

• BIOCHIMIE :
Prot P / sang < 0,5 > 0,5

• Protides, LDH, glycopleurie , pH, TG

LDH < 200 > 200
• Glycopleurie < 0,6g/L = purulente, BK,
néo, PR
• pH < 7,20 = purulente, PR LDH P / sang < 0,6 > 0,6
TG > 1,1g/L = chylothorax

•
•

CYTO :
! Cytologie < 1000 > 1000
• PNN = purulente, LED
• Lympho = BK, lymphome
• Eosino = EP, médocs, néoplasique,
Biopsie pleurale
connectivite, parasitose
Anormales = K, hémopathie maligne
•
! • Indication :
Exsudat sans cause retrouvée
• BACTÉRIO :
• Direct + culture •
•
!
Modalités :
• BK : RECHERCHE BAAR • A l’aveugle
Ag pneumocoque
! •

!
•
•
Pleuroscopie
Anapath + bactério (BK)

• Rx Thorax DE CONTRÔLE POST-PONCTION :

• PNO +++
 Étiologies

Transsudats
Causes extra-pulmonaires
• ICG :
• Décompensation cardiaque
• BILATÉRALE
• +/- signes OAP
Fréquence ++++

•
•

IHC :
!
Cirrhose, DOA

•
•

SN :
!
• Hypoalbuminémie par fuite rénale
Néphropathie glomérulaire, synd oedémateux
! •

Atélectasie
! •

Hypothyroïdie, péricardite
! •

• Synd de Demons-Meigs (rare) :

• Tumeur ovarienne bénigne + pleurésie transsudative +/- ascite

!
Exsudats
Pleurésies infectieuses Pleurésies néoplasiques
• Purulente : • Métastatique :
• Cf. • CBPNPC, sein, CCR
ÉVACUATION systématique Indolore
! •

!
•
• TDM : nodules, épaississement pleural
mammelonné, bourgeons pleuraux
• Para-pneumonique simple : • Ponction :
• Réactionnelle à PNP bactérienne • Séro-hématique
• Liquide clair peu abondant • Lymphocytaire
• PNN peu altérés • Cellules anormales
• Bactério nèg • Biopsie pleurale : diag ++
• pH > 7,20 • Fibro bronchique : CBPNPC
Pas d’évacuation systématique PET-scan

!
•
• ATB simple
•
•
!
Mésothéliome pleural malin :
• BK : • Amiante +++
• Lymphocytaire • DL ++
• Très riches en protéines • TDM : épaississement pleural diffus,
• BK crachats + tubages systématiques festonnement, plaques calcifiées
Biopsies pleurale ++ Ponction :
! •
•

Virale :
•
•
•
Séro-hématique ou citrin
Cellules mésothéliales
• Liquide clair peu abondant • Acide hyaluronique élevé
• Lymphocytaire • Biopsie pleurale +++
• Début brutal, virose respi • Talcage préventif
Ttt : CT, indemnisation par FIVA

•
!
Parasitaire : •
•
!
Hémopathies malignes :
• Hydatidose • Lymphomes
• Amibiase • Ponction : lymphocytaire
Inflammatoires Idiopathiques
• Connectivites : • 10% :
• PR : • Aucune cause retrouvée à la biopsie
• Éosinophiles
• pH < 7,20
• Biopsie : nodule rhumatoïde
• LED :
PNN
!
! •

Hémo-thorax
•

•
!
Chylothorax :
• Lactescent
• Lymphocytaire
TG > 1,1 g/L
!
EP
•

•
!
Post-radique
! •

Médicamenteuse
! •

• Bénigne liée à l’amiante

 PLEURÉSIE PURULENTE
! Germes en cause
• BGN
• Pneumocoque, strepto, staph
• Anaérobies

Diagnostic
FDR Clinique
• ID • Synd épanchement pleural liquidien
• Porte d’entrée : • Synd infectieux marqué :
• Pulm • Fièvre élevée
• ORL/Dentaire • AEG
• Bactériémie • Sepsis sévère
• Iatrogène : ponction/biopsie • …

Examens complémentaires Recherche porte d’entrée

• Bio :
• NFS, CRP • Glycémie (diabète)
Hémocs

•
•
!
Ponction pleurale :
•

•
Sérologie VIH
Rx Thorax + TDM pulm : PNP, abcès
• Purulent fétide • Fibro bronchique : K, CE, fistule
• PNN altérés
• pH < 7,20 • ORL / pano dentaire
• Glycopleurie < 0,6 g/L • TOGD : fistule oesophagienne
• Bactério + antigénurie, ATBgramme

PEC
ATB Drainage pleural chir / ponctions
• IV
! • Lavages itératifs
• Après ponction pleurale
• Fibrinolytiques intra-pleuraux
• Proba, double, synergique, active sur BGN,
pneumocoque et anaérobies : • Traire le drain
Rocéphine + Flagyl

•
•
!
Prolongée 4-6 sem

Mesures associées
• Kiné pleurale :
• Précoce, quotidienne
Prolongée 3 à 6 mois

•
•
!
Thoracoscopie :
• Lavage pleural, ablation brides, placemtn
drain

•
!
Antalgiques
Ttt porte d’entrée +++
•

•
!
Prévention décubitus
!
 HÉMOPTYSIE
Examen clinique
Interrogatoire Physique
• Terrain :
• Tolérance +++
• TABAC, MdV • Abondance :
• IRespi Chronique • Faible < 50 mL/h
Contage BK • Moyenne 50 à 200 mL/h
•
!! • Grande > 200 mL/h
• ou > 50 mL si insuffisant respi
ou > 30 mL répété malgré ttt
• GRAVITÉ :
• Abondance > 200ml/h (50ml si IRespi C) ! •

Activité : crachoir GRADUÉ

•
•
DRA ++
Récidive ++
•

•
!
Diagnostic diff : épistaxis, méléna

Bilan en URGENCE
1ère intention 2e intention
• Rx Thorax / TDM injectée : • Artériographie bronchique :
• Étiologie • Indications :
Localisation : granité post-hémoptoïque Abondante et/ou récidivante

•
•
!
Fibro bronchique en URGENCE, au lit sous O2 •
•
• Echec ttt
Temps explo =
• Diagnostique : • Anomalie vasculaire ?
• Localisation • Temps curateur =
• Activité • Embolisation artérielle
• Etiologie : K, OAP (blanc rosé) • Après repérage des artères
• Thérapeutique : médullaires ant et oesophagienne
• Hémostase locale : sérum inf
adrénaliné, glypressine
! •
•
GDS + lactates
Hémostase complète, NFS, pq !
BK crachats, IDR, ECBC
! •

• Angio-TDM

Causes
4 causes les plus fréquentes Autres
Trauma : contusion, CE intra-bronchique

! • K / tumeur bronchique
•

•
!
Inf :
DDB • Bronchite aigue
! •
• PNP, abcès
Aspergillome
• BK :
•
•
Active / récidive (caverne)
DDB cicatricielle •
! •

Vasculaires : anévrisme, angiome, MAV (Maladie

de Rendu Osler)
•
•
•
Aspergillome
K bronchique post-cicatriciel
Broncholithiase •
!
Inflam :
MAV • Goodpasture : synd pneumo-rénal
!! •

•
• HIA + GNRP, anti-MBG
Vascularites à ANCA
LES
• EP

•
•
!
Iatrogènes : AVK, antiaggrégant
 PEC - HÉMOPTYSIE GRAVE
URGENCE thérapeutique
• HOSPIT en réa/USI
• MEC :
• LIBÉRATION VAS : +/- IOT
• ISOLEMENT respi
Oxygénothérapie haut débit si besoin

•
•
!
Hémostase :
• Vasoconstricteur = GLYPRESSINE IV
• A éviter si embolisation artérielle envisagée
• CI = IDM +++
• EI = SCA, HTA maligne, céphalée, DL abdos, hypoNa
• Surveillance tolérance = ECG
• Endoscopique
• Radiologique = embolisation artérielle bronchique sélective
Chir en dernière intention = lobectomie d’hémostase
!!•

Etio : anti-BK, ATB, CT

•

•
!
Surveillance : abondance, activité, tolérance