ANGINE DE POITRINE :

EPIDEMIOLOGIE – ETIOLOGIE – PHYSIOPATHOLOGIE – DIAGNOSTIC – EVOLUTION - TRAITEMENT

1 INTRODUCTION

1.1 Définition
Syndrome douloureux thoracique lié à un déséquilibre entre apport et besoin en O2 du myocarde, responsable
d’une ischémie myocardique.
Mode de survenue de la maladie coronarienne la plus fréquente.

1.2 Intérêts
Pathologie fréquente surtout pays développés
Survient à tout âge mais surtout pic ♂  35 ans et ♀  50 ans
Urgc et gravité = Pc vital à court terme engagé par risque de mort subite, IDM, TDR et TDC
Et Pc fonctionnel à long terme : IC, impact sur activité physique ordinaire

1.3 Etiopathogénie

1.3.1 Etiologies
BAISSE DEBIT CORONARIEN ANGOR FONCTIONNEL
- ATHEROSCLEROSE ( 90%) Tjrs rechercher une sténose
- Spasme coronarien (coro saines/athérosclérotiques) - TDR : Tachy♥ prolongée, Brady♥ extrême
- Dissection coronarien - Valves : IAo  CMH, RAo  CMH
- Embole coronarienne - HypoTA : Choc (hypoTA + bas débit), Hypoxie
- Anom congénitale coronarienne sévère
- Coronarite non athéromateuse : syphilis, PR, LED, LES 2 ASSOCIES :
PAN, Takayashu, Kawasaki Baisse du débit coronarien, ET
- Pont myocardique Angor fonctionnel
- Tb hématologique
Facteurs de risque athéromateux
FRD NON FDR MODIFIABLES
MODIFIABLES
COMPORTEMENTS PHYSIQUE et NOUVEUX FDR
- Âge :  45a ♂ 55a ♀
BIOCHIMIQUE
- TABAC + + +
- Genre : ♂  ♀ - Diabète sucré - Hyperhomocystéinémie
- Alcool
- HTA - CRP  6 mg/l
- Hérédité : ATCD fam
- Alimentation (riche
d’évènement CV : - Dyslipidémie - ↑ fibrinogène
en graisse, pauvre en
Avt 55 ans (père ou fruits et légumes) - Synd métabolique
parent 1er degré)
- Sédentarité - Ménopause
Avt 65 ans (mère ou
parent 1er degré) - Obésité abdominale - Œstrogènes
- Stress

1.3.2 Physiopathologie
MECANISMES CONSEQUENCES
Déséquilibre entre apport et besoins en O2 du myocarde :
Cœur :
Besoin en O2 : Apport en O2 : Tb aiguë de la relaxation
FC (=débit coronaire) Tb de la compliance
Contractilité myo♥ #ce de P° entre sinus coronaire et Tb de la FEVG
Tension pariétale Ao
Résistance coronaire Autres :
 Caillot partiellement obstructive X° de lactates
Si efforts : ↑besoins, sans compensation Douleurs
 Tb de repolarisation
2 DIAGNOSTIC POSITIF

2.1 TDD : ANGOR D’EFFORT CHRONIQUE STABLE

2.1.1 Terrain et ATCD :

- FDR athéromateuse

2.1.2 CDD
- SF :
 DOULEUR ANGINEUSE TYPIQUE
- Retrostérnale, étendue en barre d’un pectoral à l’autre
- Irradie vers MSG, F. int bras G, doigts ; ou vers maxillaire inf, dents,
2épaules, bras, coudes, poignets
- Type constriction
- Très intense, angoissante
- Durée brève (si FD écarté)
- FD : efforts, froid, post-prandial, marche
- FC : arrêt de l’effort, prise de trinitrine (  3mn)

 Douleur angineuse atypique :

Epigastralgie
Blockpnée d’effort
Palpitations d’effort

- Complications : IDM, TDR, TDC, IC, mort subite

04 stades de l’ANGOR selon le Canadian Cardiology Society

Grade I Douleur lors d’efforts IMPORTANTS / PROLONGES au cours de travail ou loisirs

Grade II Activités ordinaires limitées MODEREMENT

Grade III Activité HABITUELLE (marche, montée escalier) entrainant un angor

Grade IV Activité physique ordinaire IMPOSSIBLE = Angor de repos (IF)

2.1.3 Signes physiques :

2.1.3.1 Examen cardio-vasculaire

- Normal en dehors de la crise
- Elimine les autres causes de douleurs thoraciques aiguës
- Signes d’IC
- Anomalie artérielle (souffle vascR) : carotide, fémorale, abdomino-lombaire

2.1.3.2 Examen général :

Signe orientant vers un angor fonctionnel
 2.1.4 Examen paracliniques :
Biologie : TROPONINES cardiaques : NEGATIF (Dosage à refaire après 6 à8 heures)
CORONAROGRAPHIE
ECHODOPPLER avec
ECG
CARDIAQUE VENTRICULOGRAPHI
E (si ECG effort +)
ECG de repos : ECG d’effort : Diagn pos, étio, diff Diagn topo
Diagn pos et topo Diagn – Pc et thérap Retentissement Pc (vasc° restante)
(efficacité) Thérap (indic chir)
- Per critique :
-Critères de positivité :
Local° : LESION - Tb cinétique pariétale - Cinétique segmentaire
SOUS ENDO (ST neg) Dlr angineuse
et isch sous épi (T neg) typique d’effort - Valvulopathie - FEVG et fuites associées
Topo : ANT-LAT+++ Et/ou ST neg
ou ≥1mm pdt ≥0,08s - Elimine un obstacle à - Qualités du lit d’aval
Se normalise éjection du VG
rapidement Et/ou BBG - Ǝce de collatérales
- Post-critique : -Critères de gravité : - Evalue la FEVG

Normal dans 75% cas + pr puissance faible

Sinn : Sgn insuf coroR (60watt)
(lés° sous endo / isch
ST neg ≥ 3mm
sous épi) et onde Q de
nécrose ST neg diffus
Faible ↑PA et FC pdt
l’effort
Sgn clq et électr
prolongés après arrêt
de l’effort ( 6mn)
Synd
hyperexcitabilité
ventriculaire

SCINTI MYOCARDIQUE CONTRE-INDICATION DES

AUTRES
D’EFFORT AU THALIUM 201 EPREUVES D’EFFORT

Injection d’une dose Thalium 201 Scinti myocard au Dipyridamol si - De bon sens : sujet très âgé,
qui fixe sur le myocarde efforts impossibles invalide ; AOMI sévère,
normalement vascularisé problème orthopédique
Diagn et thérap - SCA, IDM < 5j
Hyperfixation segmentaire d’effort Echo cœur de stress (DOBU ou - Insuffisance cardiaque
ADENOSINE) congestive sévère
Ischémie délimitée
A visée diagnostique - TDR ventriculaire graves
Disparaît au repos
(ESV polymorphes)
Viabilité myocardique
- ACFA rapide
- RAo serré symptomatique,
CMH
- HTA > 220/120 mmHg
- TDC de haut degré non
appareillé
 2.1.5 RESUME
L’angor d’effort chronique stable est évoqué devant une douleur angineuse typique à l’effort et confirmé par
l’ECG et l’echodoppler cardiaque.

2.2 FORMES CLINIQUES :

2.2.1 Selon l’étiologie et la symptomatologie :

SELON LA SYMPTOMATOLOGIE SELON L’ETIOLOGIE
SPASMES CORONARIENS
ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE
ANGOR DE PRINZMETAL
Terrain diabétique, âgé ♂  45 ans, tabagique +++
Diagn à ECG et HOLTER ECG Crise angineuse prolongée (  45mn), nocturne, au
repos, sensible à la TNT, horaire fixe
Phénomène Raynaud bilatéral
ECG : ST pos ( Pardee), réversible
Coro avec test au Methergin : Spasme et qlté des coro
(saines ou pathologiques)

2.2.2 Formes topographiques

ANT-LAT INF ANT-SEPTAL ANT ETENDU

DI, Avl, V5, V6 DII, DIII, aVF V1, V2, V3 DI, aVL, V1, V2, V3

SEPTAL PRFD POST-BASAL CIRCONFERENTIEL POST VRAI

DII, DIII, aVF, DI, DIII, aVF DI, aVL, DII, DIII, aVF
V7, V8, V9
V1, V2, V3 V5, V6, V7 V1 à V6

2.2.3 Formes évolutives

EVOLUTION NATURELLE COMPLICATIONS

Stabilisation pendant des années SCA SANS SUS-DEC de ST

SCA avec sus-décalage de ST
Crises peu fréquentes, stéréotypées, M : Rupt plq d’athérome 
cédant au traitement agrégation plqtR TDR (ventriculaire)
C : Occl° non complète des coro ou
Occl° complète avec collatérales++ Insuffisance cardiaque
+
Mort subite
A : FDR coro / ATCD cardioP isch

SF : Dlr angineuse typique sensible

à la TNT
- Angor de novo
- Angor crescendo
- Angor spontané de repos
- Angor post-infarctus (6m)

SP : Normal
Souffle / TDR
Fact exacerbation : anémie, fièvre,
hyperthyroïdie, TDR

EPC : Troponines negatifs

ECG : Tb de repolarisation
Abs onde Q de nécrose
3 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Dlr thoracique aiguë : P P I E D
- Dlr d’origine pleuro-pulmR / digestive / pariétale / neuro
- Angor psychogène
4 TRAITEMENT

4.1 Buts
- Soulager le patient
- Rétablir la vascularisation
- Eviter et traiter les complications et les récidives

4.2 Moyens :
NON MEDOC MEDOC CHIR
Mes gnles : T3 sympto :
REVASCULARISATION par :
Transport médicalisé - DERIVES NITRES :
- Angioplastie coronarienne
Hospi d’urgc en USIC Action immédiate en sublingual
Repos strict au lit TNT sublingual 1 à 2 pulv° - Pontage coronarien
(M apparentées :
VVP + SGI 5% 500cc + 2g KCl + MOLSIDOMINE 4mg x 3/j)
3G MgSO4 en 24h
Action prolongée
Monito cardio-TA + SpO2 - IV : 1mg/h, augm par palier
O2 nasal 3 à 5l/mn de 1mg/h [max 2à5mg/h]
- PO : 40mg x 2/j
- ANXIOLYTIQUES :
BZD 6mg x 3/j
MHD : T3 étio :
Arrêt du tabac  substitut° - ANTI-ISCHEMIQUE
nicotinik - βB : ATENOLOL 50 à 100
Réduction consom° alcool mg/j en abs de CI
- ICL : DILTIAZEM 90mg x2/j
Activité physique régulière, adaptée - Activateurs des canaux K+ :
et soutenue NICORANDIL 10 à 20 mg/j
Alim° équilibrée - ANTI-THROMBOTIQUES
Réduire la surcharge pondérale - AAP : ASPIRINE 75 à 160mg
(IMC  25 kg/m²) CLOPIDOGREL 75mg/j
- AC : HBPM à dose curative
Equilibrer diabète
(HbA1C  6,5%) - PROTECTEUR
VASCULAIRE
Equilibrer TA STATINES 20 à 40 mg/j
(140/90 ou 130/80)
Eviter le stress

4.3 Indications :
Toujours indiqués : Traitement non médicamenteux : Mes gnles et MHD
Angor de Isch myocardK
Angor stable Angor instable Angor de repos
Prinzmetal silencieuse
- Crise : - Crise :
Mes gnles DN act° rapide
Repos + DN action DN action rapide DN + ICL
rapide DN IV puis PO ICL
- Fond : CI de βB Ou ICL + βB
βB + ICL AAP
- Fond : Coro saines : DN
Légère : DN action HBPM + AAP action prolongée, Statines
prolongée, βB, ICL, Statines ICL, AAP, Statines Revascularisation si
AAP, Statines isch documentée
Anxiolytiques Coro sténosées :
Sévère : Echec du Echec du T3 med 
T3 med  revasc° Revascularisation revasc°