MINISTÉRIO DA SAÚDE

SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA
COORDENAÇÃO-GERAL DE ATENÇÃO DOMICILIAR

Caderno de Atenção
Domiciliar
Volume 1

BRASÍLIA – DF

2012
CAPÍTULO 3

GESTÃO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR - SAD

É essencial perceber que a organização de serviços de saúde na perspectiva das
RAS, incluindo a atenção domiciliar como um componente estratégico, não é um
processo que se dá de forma espontânea, e sim de forma gradual e com a implementação
de dispositivos que ajudem a operacionalizar esta forma de organização. A decisão
técnico-política de implantar a AD e a clareza do arranjo que se quer montar a partir de
princípios e diretrizes norteadores das ações provocam a capacidade de diálogo entre o
conjunto de serviços e trabalhadores que compõe a rede, garantindo a qualificação da
assistência prestada e o trabalho de forma integrada entre os serviços, segundo as
necessidades do usuário.

Para além dos desafios de sua implantação, vale destacar uma característica que
agrega complexidade à tarefa de coordenar um SAD: o cuidado realizado pelas equipes
de AD acontece na casa das pessoas, inexistindo, neste caso, um estabelecimento de
saúde no qual é realizado. Assim, o coordenador lida com diferentes variáveis, que vão
desde as diferentes formas como cada equipe (e cada trabalhador) entende e produz seu
processo de trabalho, até o deslocamento das equipes (relacionado com a situação do
trânsito, agendamento de visitas nas diversas localidades, seleção de materiais
necessários, entre outros) e às diferentes culturas, dinâmicas familiares e tipos de
moradias. Em síntese: coordenar um SAD implica lidar com especificidades bastante
diferentes de coordenar qualquer outro serviço de saúde.

O papel do coordenador é, desde o inicio, estratégico neste gradativo processo de

implantação do serviço. Isto inclui desde questões mais “duras” de organização e
gerenciamento de forma geral, passando pela comunicação do SAD com os outros
pontos de atenção da rede (inseridos no setor saúde ou não), até a viabilização de ofertas
em educação permanente para as equipes (fóruns, cursos, textos, espaços de reflexão do
processo de trabalho e de situações vivenciadas no cotidiano). Com isso, o coordenador
do SAD pode ser considerado o “guardião” dos princípios que regem a rede de atenção
e o funcionamento do serviço e o “gestor” dos pactos/fluxos/protocolos pactuados e em
constante aperfeiçoamento.
 Dessa forma, destacamos alguns elementos importantes relativos a estas
atribuições:

 Apoiar as equipes de AD na organização do processo de trabalho e na

discussão/resolução de conflitos e impasses;
 Promover, acompanhar, avaliar e proceder à estruturação da Atenção
Domiciliar de acordo com as diretrizes e forma de organização instituídas na
Portaria Nº 2.527 de 27 de outubro 2011 e dialogando com as singularidades
locais;
 Garantir a discussão periódica dos casos clínicos/situações mais complexas e
relevantes para análise do processo de trabalho das equipes e organização do
SAD;
 Acompanhar e apoiar da operacionalização dos Projetos Terapêuticos
Singulares – PTS (ver o Cap. 1 Vol. 2 do Caderno de Atenção Domiciliar)
para garantia da qualidade assistencial;
 Providenciar as escalas e controles de visitas que propiciem olhar sistêmico
e integral a todos os pacientes em acompanhamento, dentro do atendimento
multiprofissional;
 Induzir organização do SAD de modo que sejam realizados atendimentos
das intercorrências e agravos dos pacientes em acompanhamento, quando
necessário, a partir de protocolos e fluxos assistenciais estabelecidos pelos
serviços;
 Garantir que ocorra o registro de todos os procedimentos executados e
evolução do paciente no Prontuário de Atendimento Domiciliar;
 Promover a interlocução com todos os serviços de saúde da rede
assistencial, com garantia de resolução dos problemas e encaminhamentos
quando necessários (UBS/SAMU/UPA/Hospitais/Especialidades, entre
outros);
 Instruir as equipes de AD na identificação de sinais de maus tratos,
negligência e violência contra o paciente e, intervir, sempre que necessário,
inclusive com denúncia no Ministério Público/Delegacia do Idoso e outras;
 Propor e participar da elaboração dos Manuais de Rotinas e Protocolos
Clínicos das atividades referentes à Atenção Domiciliar e garantir que os
mesmos sejam atualizados;
  Monitorar os indicadores para a avaliação do serviço de AD;
 Propor, planejar, promover e supervisionar as ações de capacitação, ensino e
pesquisa na área de Atenção Domiciliar;
 Promover a análise dos dados da produção referentes à Atenção Domiciliar;
 Coordenar a execução das ações propostas nos Planos Anuais e Plurianuais
de Saúde, relacionados à AD;
 Garantir que o serviço esteja integrado com todas as linhas de cuidados
respeitando os protocolos, bem como a interlocução com todos os pontos de
atenção das Redes de Saúde.

Alguns aspectos relacionados ao papel de coordenador do SAD serão destacados a

seguir:

a. Estabelecer/pactuar os fluxos com os pontos de atenção da rede:

Este passo é fundamental para a organização dos fluxos assistenciais que se darão
entre o SAD e os pontos de atenção da rede, a fim de promover o acesso a insumos,
medicamentos e serviços necessários (como a rede de suporte diagnóstico, aos serviços
de urgência e emergência - incluindo o SAMU, os leitos de retaguarda, a atenção básica,
os ambulatórios especializados, Centros de Referência em Assistência Social – CRAS,
entre outros).

O processo da construção e pactuação de fluxos pode ser estabelecido de diversas

formas e seu maior objetivo é a garantia da continuidade e a qualidade do cuidado. Para
isto, faz-se necessário definir os estabelecimentos nos quais as equipes estarão sediadas
e a população adscrita, dentro da lógica de territorialização e equipes de referência, para
que as equipes propiciem a complementaridade da assistência e não sobreposição de
ações.

Para facilitar esta tarefa, sugere-se:

o Elaborar formulários específicos para a Atenção Domiciliar, que possibilitem o

trânsito deste paciente com qualidade das informações e tenham por finalidade
referência e contra-referência nos encaminhamentos e solicitação de exames
complementares;
 o Ampliar a comunicação promovendo conexão entre os pontos de atenção seja ele
por contato telefônico, e-mail e/ou fax - usando instrumentos específicos já
estabelecidos e acordados previamente;
o Realizar periodicamente reunião presencial entre os profissionais que atuam nas
equipes de AD e os profissionais que atuam nos serviços demandantes, visando
qualificar o cuidado, principalmente através da discussão dos casos/situações de
maior complexidade, considerando inclusive as dificuldades sociais apresentadas.

O coordenador do SAD, como o grande “maestro” desse processo, precisa ter a

capacidade de estabelecer relação com os serviços que compõem a rede de atenção à
saúde, de modo a garantir ao paciente em AD o acesso aos insumos, medicamentos e
serviços de que necessita e em tempo oportuno. Além disso, estar atento às mudanças
necessárias nos fluxos estabelecidos e repactuações a partir das situações reais que vão
aparecendo no cotidiano do trabalho.

b. Acolhimento/acesso ao usuário do SAD

Uma das maiores prerrogativas do SUS é a garantia de acesso do paciente aos

serviços, insumos e equipamentos de saúde necessários ao seu cuidado. Na Atenção
domiciliar, isto não deve ser diferente. Para isso, pode-se dispor de diversos tipos de
protocolos, que representem as pactuações realizadas e, ao mesmo tempo, apoiem na
realização de novas pactuações, de modo que o caminho do paciente na rede de atenção
se dê de forma segura, na lógica da continuidade responsável do cuidado e com
resolutividade.

Enfatizamos que a efetiva comunicação com os serviços de saúde da rede é

essencial para o sucesso da Atenção Domiciliar, por isso a necessidade de que os
protocolos e fluxos sejam previamente pactuados, incluindo a definição clara dos
critérios de elegibilidade dos pacientes para a AD e sua classificação em uma das três
modalidades (AD1, AD2 e AD3 – ver PT GM 2.527 de 27 de outubro de 2011 e o Cap.
4 Vol. 1 do Caderno de Atenção Domiciliar).

A solicitação que disparam a inclusão dos pacientes na Atenção Domiciliar

(AD1, AD2 e AD3) tem por origem: hospitais (Unidades de Urgência e Emergência,
Unidades de Internação, Unidades de Terapia Intensiva, Unidades Intermediárias),
UBS, Unidades de Pronto Atendimento, Especialidades e Referências (ambulatórios,
consultórios), SAMU, requerimentos (ex. demandas judiciais), ou por iniciativa e
necessidade do paciente, familiares e vizinhos. Essa solicitação deverá obedecer às
rotinas e protocolos da AD.

Desta forma, pode-se elencar duas formas de acessar o SAD:

 Indicação da AD pelos serviços que compõem a rede de atenção: Através de

fluxos e protocolos previamente pactuados, os serviços que compõe a rede de
atenção podem indicar a AD e “encaminhar” o paciente para o SAD através de
instrumentos específicos.

Os instrumentos específicos devem conter informações básicas e indispensáveis a

continuidade do cuidado ao paciente: dados de identificação, quadro clínico,
descrição de todas as necessidades de insumos (equipamentos, sondagens,
curativos entre outros) e medicamentos a serem utilizados no domicilio, estado
saúde/doença, exames realizados, intercorrências, identificação e contato do
demandante, entre outras necessidades específicas de cada paciente (como as de
ordem social).

Este tipo de acesso está relacionado, em grande medida, à alta hospitalar ou

encaminhamento para o SAD a partir dos serviços de urgência e emergência.
Dessa forma, deverá ocorrer sistematicamente o contato do SAD com o ponto de
atenção demandante para que a alta do paciente esteja “casada” com a avaliação
do SAD. Sobre este tipo de acesso, devemos considerar as seguintes questões:
- Quando relacionado às portas de urgência e emergências (por exemplo: UPA),
reduz hospitalizações, e ainda, o excesso de demanda nestas “portas”. É
importante ressaltar a necessidade de agilidade do SAD para avaliação e admissão
dos pacientes;

- O paciente e/ou a família e sempre deverá ser bem informada e consultada a

respeito da possibilidade de atenção domiciliar, como continuidade do cuidado ao
paciente após alta hospitalar ou a partir de um serviço de urgência e emergência.
Quando há acordo entre paciente e/ou família e profissionais de saúde, dentro do
possível e dependendo das necessidades do usuário, a equipe do SAD fará visita
prévia no domicílio (visita de ambiência), com a finalidade de verificar suas
 condições e a capacidade dos familiares em assumir os cuidados domiciliares,
realizando explicações e orientações pertinentes;

- Quando a alta do paciente é adiada por algum motivo (piora do quadro clínico),
o SAD deve ser comunicado para reagendar uma nova data de avaliação, não
ocasionando visitas desnecessárias.

 Demanda espontânea: É possível que os próprios familiares acessem o SAD

através do contato telefônico ou através da procura direto na sede. Esta forma de
acesso pode ser comum, mas deve ser reconhecida como uma “situação
analisadora”, que indica, talvez, dificuldade no acesso do paciente a outros
serviços de saúde (atenção básica, por exemplo) ou falhas na comunicação destes
serviços com o SAD. Cabe ressaltar que as equipes de AD devem
sistematicamente, através de levantamentos de dados estatísticos dos casos de
demanda espontânea, provocar discussões com os serviços de saúde do território a
fim de estabelecer (ou restabelecer) os fluxos assistenciais, pois se espera que este
tipo de acesso ocorra de forma ocasional. Considerando estes eventos como
“situações analisadoras”, pode-se considerar o SAD como um “Observatório do
Sistema”.

Quando a solicitação for do primeiro tipo, será encaminhada ao SAD, mesmo se

houver contato telefônico ou pessoal, através de instrumento específico. A solicitação
deve ser detalhada, contendo as condições de saúde e doença do paciente com histórico,
prescrições, exames e intercorrências. O registro do pedido de inclusão em algum
instrumento é importante e só será substituído quando a solicitação puder ser feita de
forma eletrônica (prontuário eletrônico, por exemplo).

A equipe receberá o encaminhamento do paciente e agendará a entrevista pré-

admissional e/ou visita por membro da equipe multiprofissional, prestando
esclarecimentos sempre que necessário quanto aos critérios de inclusão e exclusão dos
pacientes. Nos casos mais complexos poderá ocorrer visita prévia ao paciente ainda em
internação hospitalar, com a elaboração da alta programada.

Após entrevista e visita pré-admissional, o membro da equipe aplicará os critérios

de inclusão e exclusão, e em conjunto com a equipe, definindo se o paciente deverá
admitido ou não.
 Se o paciente não contemplar os critérios de admissão no SAD, deverá ser
informada à família e ao Serviço Solicitante a justificativa da não admissão juntamente
com encaminhamento pertinente a cada caso.

Caso haja a decisão de incluir a pessoa na AD, será agendada a primeira visita
para avaliação do paciente e admissão no SAD. Esta primeira visita domiciliar
preferencialmente deverá ser realizada pela EMAD completa, visando avaliação
conjunta para elaboração do plano terapêutico.

Além da assinatura do termo de Consentimento Livre Esclarecido realizado pelo

paciente ou pelo familiar no momento da admissão no SAD, os profissionais da equipe
devem informar cotidianamente acerca do:

o Dias e horários de funcionamento e de visitas da equipe;

o Participação da Família;
o Importância da presença de um cuidador;
o Equipe de Referência, com todos os contatos telefônicos e endereços;
o Orientação para casos de urgência, e acionamento do SAMU;
o Atendimento ao óbito que ocorrer no domicílio: a declaração de óbito deverá ser
fornecida pelo médico da EMAD que estiver disponível na ocasião, após
comunicação e constatação do óbito do paciente cadastrado e acompanhado pelo
Programa, durante o período de trabalho da equipe de atenção domiciliar,
excetuando-se os casos suspeitos de morte violenta. No período noturno, finais de
semana e feriados, a família deverá entrar em contato com a referência para o
fornecimento do atestado, orientada pela equipe de AD (ver Cap. 7 Vol. 2 do
Caderno de Atenção Domiciliar).

Por fim, apesar da importância que têm os protocolos e fluxos pactuados, nada
substitui o contato pessoal entre as equipes envolvidas, a discussão do caso e elaboração
de planos terapêutico integrados, na admissão e alta do paciente da atenção domiciliar,
sendo esta a melhor estratégia para a verdadeira garantia de acesso preconizada no SUS.
 c. Pactuação de protocolos assistenciais (admissão, encaminhamentos,
condutas clínicas, alta/desligamento e óbito):

Outro aspecto essencial, e que dá “materialidade” à construção dos fluxos, é a

definição dos protocolos assistenciais e que devem estar atrelados à existência de
princípios, diretrizes e parâmetros partilhados entre todos os pontos de atenção
(incluindo a Central de Regulação e a Regulação do SAMU). Isto é fundamental para
que as condutas sejam uniformizadas, além de propiciar avaliação do processo de
funcionamento em rede e da eventual necessidade de realização de novas estratégias.

É necessário estarem definidos, explicitados e pactuados protocolos que

contenham critérios de admissão, de classificação da complexidade do quadro e
programação do projeto terapêutico, assim como, para solicitação de interconsulta com
especialista, alta/desligamento do serviço e orientações de como proceder quando há
óbito no domicílio (Ver Cap. 4 Vol. 1 e Cap. 7 do Vol. 2 do Caderno de Atenção
Domiciliar).

Todos os serviços de saúde (unidades solicitantes) devem conhecer e realizar

encaminhamento para o SAD, tendo acesso aos fluxos e instrumentos específicos para o
referido encaminhamento, dentro de critérios discutidos e pré-estabelecidos dentro da
rede de assistência.

Como estratégia de aprimoramento destas relações, faz-se necessário reuniões

periódicas com as Unidades solicitantes para qualificar a assistência, efetivar/otimizar
os protocolos e fluxos de encaminhamentos, relacionadas à AD. Os mesmos devem ser
estabelecidos dentro da lógica assistencial, estimulando a participação de todos os
serviços, para que ocorra a garantia da transferência de cuidados, respeitando-se as
linhas de atenção integral a saúde.

No esforço de se construir os protocolos, fluxos e pactuações, destaca-se um

aspecto relevante: a possibilidade de a demanda ser maior que a capacidade do SAD de
absorvê-la. Quando isso acontece, pode ser utilizada a gestão das listas de espera,
tecnologia de gestão da clínica orientada a racionalizar o acesso a serviços que
apresentam desequilíbrio entre a oferta e a demanda. Este processo de ser realizado de
forma transparente e ordenada a partir da necessidade do usuário (considerando risco e
complexidade de cada caso), sendo sustentado na prática, por protocolos clínicos que
priorizem os riscos.

Para que isso seja possível, todos os usuários que ingressam no SAD devem ter
seu risco e vulnerabilidade avaliados, com o objetivo de melhor organizar o processo de
trabalho da equipe.

Nesta organização, as equipes devem considerar como ação fundamental de

apoio, o matriciamento junto as Atenção Básica e ações de busca ativa nos serviços de
urgência e emergência e hospitais, buscando qualificar o atendimento realizado na baixa
complexidade, consolidar o entendimento sobre os níveis de complexidade e
promovendo atendimento em tempo hábil segundo as necessidades dos pacientes.
Além disso, deve-se manter atualizada listagem de telefones, e-mail e endereços
dos serviços públicos e afins, que interferem diretamente na assistência ao usuário,
garantindo um mecanismo ágil de contato entre os serviços, relacionado à necessidade
dos usuários.

Apesar de entender sua importância, os protocolos assistenciais devem ser

utilizados como uma ferramenta que facilita a comunicação entre os pontos de atenção e
auxilia o acesso do usuário às tecnologias (saberes, insumos, medicamentos e exames)
de que necessita. Dessa forma, as equipes de AD - e as equipes dos demais pontos de
atenção - devem utilizar também sua experiência, seu bom senso e a capacidade de
diálogo para que o protocolo não seja utilizado de forma “engessada”, dificultando o
acesso ao invés de facilitá-lo.

d. Gerenciamento Telefônico e Computadorizado

Através do gerenciamento telefônico e ou computadorizado, podemos evoluir

bastante na capacidade efetiva de melhorar o processo de trabalho, potencializando-o
especialmente junto aos usuários mais frágeis e recorrentes as hospitalizações e
Serviços de Urgência. Um membro da EMAD (gerenciador do cuidado) poderá utilizar
o contato telefônico, como mecanismo de monitoramento (dentro da especificidade de
cada usuário em acompanhamento pelo serviço) de forma a aprimorar a segurança do
plano terapêutico instaurado. A integração on line com outras unidades da rede, via
prontuário único informatizado é um ideal a ser incorporado dentro das possibilidades
de cada município. Atualmente no Brasil, os serviços públicos de AD procuram adotar o
monitoramento através de:

o Anotação em livro próprio e de controle diário pela equipe (responsável

acordado entre a equipe e o coordenador do SAD), de todas as ligações e
solicitações ocorridas na sede, com o registro em prontuário (com data/ horário)
– com devidos encaminhamentos necessários;
o Leitura e encaminhamento de e-mails referenciados ao serviço diariamente, com
a garantia de acesso e divulgação a todos os envolvidos – serviços –
trabalhadores – colegiados de gestão, com as resoluções e ações desencadeantes
pertinentes;
o Checagem diária e rotineira de todas as demandas oriundas de telefone, porta do
serviço, fax e e-mails com os devidos encaminhamentos e verificação de
execução das ações referentes a estas solicitações.

e. Garantia de espaços de gestão/educação permanente:

Para o fortalecimento do SUS e a qualificação das redes de atenção à saúde, é

fundamental que os gestores e trabalhadores contem com espaços coletivos que
auxiliem na gestão do processo de trabalho e na reflexão sobre o fazer cotidiano
(educação permanente).
Na atenção domiciliar, modalidade de atenção transversal na rede, esses espaços
são fundamentais. Na medida em que o SAD precisa e deve fazer “ponte” com o
conjunto dos pontos de atenção, envolvendo diversos serviços e trabalhadores na
construção da integralidade, torna-se estratégico que existam, pelos menos, três tipos de
espaços coletivos de gestão/educação permanente:
Reunião periódica de equipe: trata-se de uma reunião na qual participa o
Coordenador do SAD e as equipes de AD com o objetivo de planejar e avaliar o
processo de trabalho a partir da análise de indicadores, da discussão de casos
clínicos, elaboração de projetos terapêuticos e discussão sobre os
conflitos/tensões cotidianos. O acúmulo produzido neste espaço ajuda a
identificar soluções e encaminhamentos para os problemas e desafios cotidianos,
a adequar o processo de trabalho, a aprender com os erros e acertos e a construir
grupalidade, através de disseminação dos saberes, troca de experiências,
 construção coletiva de projetos e protocolos assistenciais e capacitações. Cada
equipe também poderá realizar sua própria reunião, definida a partir de suas
próprias necessidades, desde que pactuada com o coordenador do SAD e com
periodicidade definida previamente.
Discussão de casos/situações complexas com outros pontos de atenção: outro
espaço estratégico é aquele que se destina ao diálogo entre as equipes do SAD e
outras equipes da rede de atenção, com o objetivo de discutir situações
específicas que dizem respeito ao processo de trabalho e gestão do cuidado de
alguns usuários, sobretudo aqueles identificados como complexos;
Fórum de Atenção Domiciliar: sugerimos este espaço como estratégico para
implantação e qualificação do SAD nas localidades. Deve ser composto pelo
conjunto dos serviços e gestores que compõem a rede de atenção à saúde e
complementam o cuidado em AD (por exemplo: AB, UPA, hospitais, regulação,
SAMU, distritos sanitários, etc.), e tem o objetivo de construir e gerir o modelo
de atenção que balizará o relacionamento do SAD em rede.

A partir de um processo reflexivo sobre a análise de indicadores, apresentação de

casos, estudo de casos-controle, estudo de eventos sentinela, etc., constituídos a partir
dos pacientes que transitam na rede, busca-se definir atribuições e responsabilidades de
cada ponto de atenção, pactuando encaminhamentos a partir do diagnóstico dos
problemas.
Este espaço pode ser considerado pela gestão do SAD, como um local de
discussão da rede e de educação permanente, no qual as pessoas e serviços envolvidos
“enxergam” a rede como um todo e, visualizando seu papel nesta “engrenagem”,
conseguem realizar autoanálise e aperfeiçoar seu processo de trabalho. Relacionado a
estes encontros sugere-se que dentro das realidades de cada região, sejam agregados os
diversos pontos de atenção da rede à saúde, também contemplado as relações regionais,
estadual e federativa, podendo ser constituídos enquanto Câmaras Técnicas e /ou fóruns
de discussões temáticas entre as equipes.

f. SAD como uma ferramenta da gestão/ regulação:

O SAD apresenta-se com possibilidade de ser um grande “Observatório do

Sistema”, com responsabilidade de informar e propor ações frente às necessidades
apontadas, uma vez que participa e interage com os diversos serviços, e de todas as
ações relacionadas ao cuidado do paciente em AD.
Destaca-se, neste sentido, a potência dos SAD na otimização dos leitos
hospitalares, por sua característica de ser uma modalidade de atenção substitutiva
(abreviando internações hospitalares ou as evitando).
Para que isso se concretize, é fundamental a inclusão dos SAD nas centrais
reguladoras como serviço demandante, bem como serviço que tem condição em
absorver os encaminhamentos de pacientes dos serviços solicitantes – Urgência e
Emergência/Hospitais/Especialidades/UBS, através dos fluxos estabelecidos pelas
centrais e pactuados entre todos os serviços de saúde.
Outro fator de suma importância a ser considerado, é a análise das informações
produzidas pelas equipes de AD, na perspectiva de “Observatório do Sistema”. Com o
levantamento de informações como a quantidade de internações/reinternações
hospitalares e domiciliares, a quantidade de medicamentos usados em âmbito domiciliar
(VO, IM e EV) e os tratamentos de infecções causadas por bactérias multirresistentes
poderá disparar processos de vigilância à saúde, relativos aos serviços encaminhadores,
subsidiando as discussões de protocolo que garantam a adequação da efetividade nos
tratamentos propostos.
Além disso, o SAD tem possibilidade de realizar levantamentos de eventos
sentinelas, dentro de marcadores específicos e gerais, que podem ser relativos às
demandas sociais ou agravos epidemiológicos. É seu papel também informar altas,
óbitos, desligamentos e transferências, e com isto analisar a efetividade de assistência e
os vários parâmetros do perfil da população assistida.

g. Prontuário

Os prontuários domiciliares e institucionais são peças fundamentais e obrigatórias

para o registro de tudo que se refere ao paciente (evolução clínica / atestados /
orientações / intercorrências), devendo estar em consonância e respeitar as normas e
legislação vigentes, inclusive no que se refere à guarda e manuseio (BRASIL, 2006;
CFM, 1988; 1994, 1996, 2002).

o Institucional – Formulário com dados do paciente, contrato do serviço,

impressos para avaliação das diferentes categorias e evolução clinica.
 o Domiciliar – Formulário com dados do paciente, contrato relacionado ao
atendimento das equipes de AD, impressos para avaliação, anotações das visitas
domiciliares e orientações pertinentes ao tratamento e necessidade do paciente.
Deverá ser utilizado para anotações de todos os profissionais e/ou equipes que
participam do acompanhamento do paciente – SAMU/UPA/ ESF/Especialidade.

A cada visita que realizar, o profissional deverá registrar o atendimento conforme

estabelecido pelo SAD: no Prontuário Domiciliar o registro deve ser feito durante a
visita; e no Relatório de Visita Domiciliar - Prontuário Institucional o registro será feito
na pasta individual do paciente, durante ou logo após a visita.

h. Transporte/ logística/infraestrutura:

A logística de transporte na AD deve disponibilizar viaturas para transportar os

funcionários e materiais para o uso no domicílio - Ex: materiais para curativo, coleta,
instrumentais cirúrgicos de pequeno porte, materiais e medicamentos necessários aos
atendimentos. O transporte é feito da sede do serviço para o domicílio do paciente e
outras instituições, devendo estar disponível em todo o período de atendimento e
funcionamento do serviço, bem como nos plantões de finais de semana e feriados.
Importante ressaltar que deverá ser realizada discussão dentro das realidades e fluxos
pré-estabelecidos no município relacionado ao acondicionamento e transporte dos
resíduos sólidos produzidos no domicílio, com a garantia de controle dentro do
preconizado através da Vigilância Sanitária.
Para o transporte de pacientes quando necessário nas urgências deverá ocorrer
através do SAMU ou transporte de urgência similar. Relacionado aos exames eletivos
(que não podem ser executados no domicílio) e para avaliação de especialidades o
transporte deve ocorrer através de viaturas agendadas previamente (Transporte
Sanitário). Em algumas experiências municipais os pacientes são transportados pelos
veículos da própria EMAD, quando não relacionado à remoção de urgência e desde que
o quadro clinica permita transporte em veiculo não adaptado.
O mecanismo de logística deve considerar o acesso fácil para os materiais de uso
hospitalar, banco de sangue e entrega de exames laboratoriais. Ressaltamos que a
capacidade e resolutividade das equipes será ampliada se elas funcionarem dentro da
lógica regionalização de saúde.
 A infraestrutura relacionada à sede, como sugestão deve conter sala de reuniões,
sala de materiais, almoxarifado, farmácia, expurgo, sala para coordenação, sala
administrativa, sanitários M e F, cozinha, sala para preparar os materiais e
estacionamento para os veículos, telefones e computadores, sendo que os espaços
podem ser disponibilizados e compartilhados pelas instituições onde as equipes estão
sediadas (BRASIL, 2006).
O mecanismo de comunicação precisa ser ágil e adequado às necessidades de
contato contínuo entre a sede/profissionais e serviços de saúde (rádio, celulares
institucionais para funcionamento 12h/dia inclusive final de semana e feriado). É
importante garantir e orientar como deverá ocorrer o contato dos usuários com as suas
EMADs e EMAPs.
Quanto ao Sistema de informação, deverá estar adequado a coleta de dados,
controle dos atendimentos e levantamentos epidemiológicos, em conformidade com o
Sistema indicado pela Coordenação Nacional de Atenção Domiciliar,do Ministério da
Saúde.

i. Planejamento para recursos materiais/insumos e medicamentos

A modalidade de atenção domiciliar deve incluir procedimentos de profissionais
de saúde e o fornecimento de material médico-hospitalar, medicamentos, insumos e
outros, necessários aos cuidados integrais do paciente em domicílio. Assim, para correta
realização do trabalho, faz-se necessária a composição de uma lista de materiais e
medicamentos que devem constar na unidade, nas visitas domiciliares e durante a
realização de alguns procedimentos.

Vários arranjos são possíveis neste processo. Alguns municípios garantem os

insumos através de licitações realizadas para todo o município, incluindo as
necessidades do SAD; outros, constroem fluxo com os hospitais (próprios ou
conveniados)/UBS/UPA/outros para o fornecimento de insumos. O mesmo arranjo vale
para os medicamentos e equipamentos.

No que diz respeito aos equipamentos, como CPAP/BIPAP e Concentrador de

O2, algumas experiências municipais realizam contratação de empresas especializadas
através de licitação, que se responsabilizam pela instalação e manutenção do
equipamento, pelo suprimento do O2 (no caso da utilização de cilindros) e substituição
em caso de mau funcionamento.

Vale ressaltar que os equipamentos, medicamentos e materiais devem estar

regularizados junto à ANVISA/MS, possuir sistema de controle de rastreabilidade e o
transporte ser efetuado conforme orientação do fabricante. Os equipamentos devem ser
calibrados periodicamente, com garantia de manutenção preventiva e corretiva e
substituição dos que apresentarem problemas de operação.

Quanto à instalação dos equipamentos em domicílio, observar as seguintes

condutas:

o Verificar condições de instalação;

o Realizar testes de funcionamento;
o Orientar paciente, familiares e cuidadores no manuseio dos equipamentos e
riscos associados.

Todos os insumos, equipamentos e medicamentos necessários aos tratamentos dos

pacientes em acompanhamento pelos SADs serão disponibilizados pelas equipes dentro
do que está padronizado através das SMS, nas quantidades e freqüência estabelecidas
pelos protocolos assistenciais locais. Dentro do indispensável para o atendimento
adequado, tanto no que se refere ao medicamentoso como nos procedimentos a serem
realizados no domicílio, frente à necessidade e agravos aos quais os pacientes em AD
estão suscetíveis, e os processos que a equipe deve realizar para que o tratamento ocorra
de forma resolutiva e com a máxima qualidade.

Por fim, é fundamental que o SAD determine a implantação e qualificação do

serviço e constante aperfeiçoamento deste processo, através dos fluxos administrativos
para a garantia dos insumos/medicamentos/procedimentos, o que inclui o cálculo do
custo médio por paciente/mês e a previsão deste custo no planejamento orçamentário da
secretaria de saúde.

j. O registro ambulatorial das ações em saúde em Atenção Domiciliar (RAAS-

AD)

O Registro Ambulatorial das Ações em Saúde em Atenção Domiciliar (RAAS-

AD) deve ser um instrumento norteador para a gestão do SAD na medida em que dispõe
de um conjunto de informações que refletem diretamente na prática das equipes, aponta
fragilidades e potencialidades da rede e cuidado em AD e revela questões
indispensáveis para o planejamento de ações à luz das necessidades do usuário.

O Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde foi instituído pela Portaria nº 276,
de 30 de março de 2012 com o objetivo de incluir as necessidades relacionadas ao
monitoramento das ações e serviços de saúde conformados em Redes de Atenção à
Saúde (BRASIL, 2012).

Este será um dos instrumentos para monitoramento e avaliação do SAD, onde as

equipes deverão organizar seu trabalho, junto à coordenação do SAD, no sentido de
preencherem adequadamente os “campos” do formulário RAAS-AD*, conforme
orientações da CGAD/DAB/SAS/MS e CGSI/DRAC/SAS/MS nos Manuais Instrutivos
do RAAS-AD e Monitoramento e Avaliação do Melhor em Casa.

Além do preenchimento adequado do RAAS-AD as equipes deverão instituí-lo

como uma ferramenta para o “olhar” contínuo da prática. Poderão assim, ver meios,
resultados e fins. Esta construção deverá se dá no âmbito da díade gestor-trabalhadores,
este “modo de fazer” resultará na riqueza da construção coletiva.
ANEXO 1 - AÇÕES BÁSICAS PARA IMPLANTAÇÃO DE UM SAD:

AÇÕES IMPORTANTES PARA A IMPLANTAÇÃO DE UM SERVIÇO DE ATENÇÃO

DOMICILIAR – SAD (“Check–list”)

Divulgação interna ao SUS local, para compreensão dos perfis de elegibilidade e dos fluxos de
encaminhamento para o SAD
Firmar pactuação de fluxos entre os diversos níveis de atenção (AB, Hospitais, UPA, Especialidades,
SAMU, Regulação)
Treinamento das equipes (com foco nos procedimentos adaptados ao ambiente domiciliar, abordagem
familiar, orientações aos cuidadores).
Pactuação com assistência farmacêutica – garantia de antibioticoterapia de largo espectro, opióides,
anticoagulantes etc.
Acerto dos fluxos para garantir em tempo hábil Insumos / Equipamentos (aspiradores, inaladores,
equipamentos de O2, BIBAP e CPAP, camas, materiais de curativos, sondas, e outros).
Divulgação para população e Conselhos de Saúde (reuniões, mídia, folders, etc).

Viabilizar telefones celulares institucionais

Providenciar infra-estrutura mínima para sede das equipes, que podem estar compartilhadas com
outras equipes de saúde.
Transporte para equipe 12 hs por dia e todos os dias da semana.

Fluxo para transporte dos pacientes, em caráter eletivo e de Urgência.

Garantia de exames complementares eletivos e de urgência – laboratoriais e de imagem.

Acertar fluxo para aquisição de dietas especiais.

Pactuar Fluxo de óbito em horários de não funcionamento do SAD.

Estabelecer parceria com a rede de apoio social/CRAS

Oficina de apresentação/pactuação rede de assistência domiciliar (AD1, AD2 e AD3) do território de

abrangência da EMAD/EMAP.

Estabelecer fluxo de pacientes entre EMAP/NASF e Núcleos de Reabilitação

ANEXO 2 - FLUXOGRAMA DO PACIENTE ELEGÍVEL NA DE ATENÇÃO
DOMICILIAR

Solicitação de AD pelos
serviços de saúde

SAD discute caso com unidade

solicitante e agenda avaliação
dentro dos critérios

Admite – Termo de NÃO ADMITE

Consentimento

MELHORA Agrava com necessidade ÓBITO Contra-Referência

NÃO ADMITEpara
de intervenção de Unidade Solicitante
urgência/emergência ou
de Internação hospitalar

ALTA PARA AD1 Encaminhamento para VISITA PÓS-ÓBITO

Urgência/ Hospital
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. RDC nº. 11, de 26 de janeiro 2006 – ANVISA - que dispôs sobre o
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_______. Portaria Nº 2.527, DE 27 DE OUTUBRO DE 2011 - DOU de 28/10/2011 (nº

208, Seção 1, pág. 44) - Redefine a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de
Saúde (SUS).

_______. Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política

Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS;

_______- Manual de Monitoramento e Avaliação do Programa Melhor em Casa.

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