PROBLEMA 2 DE PNEUMOLOGIA

QUESTÕES DE APRENDIZAGEM

Estudar Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) – definição, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, classificação conforme a gravidade (GOLD), tratamento, medidas preventivas com ênfase no tabagismo
e combustão de lenha, e vacinação.
Estabelecer critérios para uso de Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada na DPOC.
Estabelecer a definição, o diagnóstico e o tratamento da exacerbação da DPOC.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica– DPOC – 2004
- Diretrizes Brasileiras para o Manejo de DPOC- 2016
- GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2019Report.
- Fernandes F. L. A. e col. Recomendações para o tratamento farmacológico da DPOC: perguntas e respostas. J Bras
Pneumol. 2017;43(4):290-301.
- Doenças Pulmonares– Tarantino – Quinta Edição
- Han, M. K. et all. Chronic obstructive pulmonary disease: Definition, clinical manifestation, diagnosis, and staging. Jan
11, 2018. http://www.uptodate.com
- Fergunson, G. T., Make, B. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Nov 17, 2017.
http://www.uptodate.com
- Musher, D. M et all. Pneumococcal vaccination in adults. Dec 03, 2018. http://www.uptodate.com
SPPT – Série Atualização e Reciclagem em Pneumologia – Volume 7 – Insuficiência Respiratória Crônica – Capítulo 5
- Pneumologia - Atualização e Reciclagem– Volume II – Capítulo 25
- Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada– SBPT – 2000

CASO 2
Iracema, 67 anos, foi encaminhada de um Centro de Saúde para o ambulatório de Pneumologia por apresentar há 4
anos quadro de tosse produtiva diária com expectoração em pequena quantidade e de coloração mucóide, pigarro,
além de dispnéia progressiva aos esforços, chegando a mMRC:4, tendo, inclusive, parado de trabalhar em
decorrência da dispnéia. Relata também sibilância ocasional relacionada com mudança climática, poeira e mofo.
Refere que nos últimos 5 dias vem apresentando piora da tosse com aumento da sua frequência e do volume da
expectoração, além de mudança da coloração da expectoração para amarelada e piora da dispnéia.
É fumante desde os 15 anos de idade, com uma média de 30 cigarros por dia (78 anos-maço), e até os 18 anos de
idade residiu em casa com fogão de lenha. Sempre trabalhou com serviços gerais e faxina.
Refere 3 internações hospitalares no último ano por apresentar “pneumonias”, com catarro bastante amarelado e
abundante, além de piora da dispnéia, sendo tratada com antibióticos, embora não lembra quais.
No exame físico, há evidência de dispnéia mesmo em repouso, com ausência de cianose de extremidades. SpO2:
88% em ar ambiente. Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior, expansibilidade diminuída,
hipersonoridade à percussão global e murmúrio respiratório diminuído difusamente, com alguns roncos bilaterais.
FR=20 rpm. Hiposonoridade das bulhas cardíacas. Perda da massa muscular em membros superiores e inferiores.
Peso 52kg, e altura de 1,72m (IMC: 17,57).
Veio com os resultados dos seguintes exames já solicitados pelo clínico geral e realizados há aproximadamente 20
dias atrás: radiografia de tórax, espirometria, teste de caminhada dos 6 minutos e gasometria arterial em repouso.

RX de tórax
Espirometria

Espirometria
Outros exames

01- Considerando este caso clínico, podemos afirmar que o diagnóstico e estadiamento da paciente Iracema é: 

a) Asma mal controlada + tabagismo.

b) Asma parcialmente controlada + tabagismo.
c) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) estadio GOLD 3D + tabagismo.
d) Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) estadio GOLD 4D + tabagismo.

02- O teste de caminhada de 6 minutos (TC6) é usado para avaliar a resposta de um indivíduo ao exercício e propicia
uma análise global dos sistemas respiratório, cardíaco e metabólico. Sobre o TC6 podemos afirmar que: 
O teste de caminhada de 6 min (TC6) é um teste simples, não necessita equipamento ou treinamento complexo, é
bem tolerado, e reflete bem as atividades da vida diária dos pacientes com doença pulmonar ou cardiovascular
moderada a grave. Caminhar é uma atividade realizada diariamente pela maioria dos pacientes moderadamente ou
gravemente comprometidos. Essa técnica avalia a resposta global e integrada de todos os sistemas envolvidos em
um exercício submáximo, como ocorre na rotina desses pacientes. O TC6 fornece, portanto, indicadores de reserva
funcional pela distância total percorrida (DTC6), indicadores do estresse através da frequência cardíaca e a
integridade das trocas gasosa pela monitorização periférica de O2.
O TC6 permite avaliar o estado de saúde geral do paciente, pois, pode ser avaliado os sistemas respiratório,
cardiológico, metabólico, muscular entre outros. Ao mesmo tempo, os dados verificados a partir do resultado do
TC6 não podem ser interpretados de forma isolada. Para análise dos resultados, do teste de caminhada de seis
minutos, deve-se utilizar como parâmetro a distância percorrida DTC6, sendo que indivíduos saudáveis devem
realizar o teste e adquirir uma distância de 400 a 700 m (quatrocentos a setecentos metros), sendo assim, é possível
analisar que pacientes mesmo patológicos que realizem o exame com uma distância inferior a 300 m – trezentos
metros devem ser considerados com limitações importantes e com grau de mortalidade e morbidade preocupantes.

O TC6 é importante para avaliar e analisar a capacidade funcional do indivíduo, evidenciando, as limitações
apresentadas durante o teste, para que, desta forma, possa haver intervenção para minimizar as restrições. Ainda
em relação às restrições e limitações do indivíduo, que serão identificadas, serão descritas e mencionadas pelos
autores. O paciente que durante o teste apresenta SpO2 menor que 90% deve receber suporte de O2. Alterações
desse gênero podem denunciar distúrbios orgânicos significativos e perigosos ao paciente.

O índice BODE é um sistema de classificação multidimensional que fornece uma informação prognóstica útil em
pacientes com DPOC e poderá medir o estado de saúde.
B: medido pelo índice de massa corpórea ( relação peso/altura)
O: obstrução, medido pelo VEF1 ( volume expiratório forçado no primeiro segundo)
D: medido pelo grau de dispnéia.
E: exercício, avaliado pelo teste da caminhada dos 6 min.

a) O TC6 não reflete de maneira acurada as limitações às atividades de vida diária em pacientes com DPOC.
b) O doente deve caminhar o mais rápido possível, alcançando a sua frequência cardíaca máxima (semelhante ao
teste de esteira), até completar os 6 minutos.
c) A distância percorrida em metros não é capaz de determinar a capacidade funcional dos pacientes, sendo para
isto necessário o teste de esteira.
d) Este teste é recomendado para avaliar a tolerância ao exercício, determinar o índice BODE, medir o efeito do
treinamento em programas de reabilitação pulmonar e outras intervenções terapêuticas.

03- Ainda sobre o caso clínico 2, assinale a alternativa correta.

Suspensão do tabagismo é a única medida comprovadamente eficaz para reduzir a progressão da DPOC.
Aconselhamento antitabagismo, informando sobre os benefícios de parar de fumar, deve ser realizado em todas as
oportunidades (7). O tratamento medicamentoso, conforme protocolo e diretrizes específicas do Ministério da
Saúde, deve ser considerado nos casos com taxas elevadas de dependência à nicotina e com motivação para a
cessação.

a) A paciente está com exacerbação aguda de sua doença e neste momento, além de orientar cessação do
tabagismo e indicar o tratamento de manutenção com LABA + LAMA + CI, deve ser prescrito antibiótico e
corticoide oral.
b) Não podemos afirmar que a paciente está em exacerbação de sua doença, pois não dispomos de exames
complementares confirmatórios neste momento, como RXTX e hemograma. Portanto, devemos orientar
apenas cessação do tabagismo e indicar o tratamento de manutenção com LABA + LAMA + CI.
 c) A paciente está com exacerbação aguda de sua doença e neste momento, além de orientar cessação do
tabagismo e indicar o tratamento de manutenção com LABA + LAMA + CI + Inibidor da fosfodiesterase 4, deve
ser prescrito antibiótico e corticoide oral.
R: os inibidores da fosfodiesterase 4 promovem a redução das exarcebações nos grupos com sintomas
frequentes de tosse e secreção e mais de duas exacerbações por ano -
d) Não podemos afirmar que a paciente está em exacerbação de sua doença, pois não dispomos de exames
complementares confirmatórios neste momento, como RXTX e hemograma. Portanto, devemos orientar
apenas cessação do tabagismo e indicar o tratamento de manutenção com LABA + CI.

FARMACOS:
Beclometasona: cápsula inalante ou pó inalante de 200 e 400mcg e aerossol de 200 mcg e 250mcg.
• Budesonida: cápsula inalante de 200 mcg e 400 mcg ou pó inalante e aerossol oral de 200 mcg.
• Formoterol + budesonida: cápsula inalante ou pó inalante de 6mcg + 200 mcg ou de 12 mcg + 400 mcg.
• Fenoterol: aerossol de 100 mcg.
• Formoterol: cápsula ou pó inalante de 12 mcg.
• Salbutamol: aerossol de 100 mcg e solução inalante de 5 mg/mL
• Salmeterol: aerossol oral ou pó inalante de 50 mcg.
• Prednisona: comprimidos de 5mg e 20 mg
• Prednisolona: solução oral de fosfato sódico de prednisolona 4,02 mg/mL (equivalente a 3,0 mg de
prednisolona/mL).
• Hidrocortisona: pó para solução injetável de 100 mg e 500 mg.
• Brometo de ipratrópio: solução inalante de 0,25 mg/mL e aerossol oral de 0,02 mg/dose.

https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2014/abril/02/pcdt-doenca-pulmonar-obs-cronica-livro-
2013.pdf

04- Em relação à paciente do enunciado acima (caso clínico 2), assinale a alternativa correta em relação às
recomendações de vacinação: 

As vacinas para influenza e para pneumococo são recomendadas para todos os indivíduos portadores de DPOC.
Entretanto, os índices de vacinação ainda não são os ideais. A vacina para influenza previne o número de
exacerbações e a da pneumonia diminui a incidência de doença pneumocócica invasiva, sem, contudo, ter impacto
significativo na redução da morbi-mortalidade. A vacinação com as duas vacinas produz um efeito aditivo e é capaz
de reduzir as exacerbações mais eficazmente e, por isso, estão indicadas para todos os pacientes portadores de
DPOC.
Com o objetivo de reduzir as complicações decorrentes de infecção, recomendam-se as seguintes vacinas, conforme
o Programa Nacional de Imunizações:
• vacina anti-influenza (anual): todos os pacientes com DPOC (1,79); e
• vacina pneumocócica polivalente (23-valente): todos os pacientes com DPOC em estágio III ou IV; pacientes em
qualquer estágio da doença se houvercomorbidades associadas a maior risco de doença pneumocóccica grave
(diabetes melito, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, etc.)
O esquema sequencial PCV 13 e VPP23 é recomendado. Deve-se iniciar com uma dose da PCV13, seguida de uma
dose de VPP23 após entre seis e doze meses, além de uma segunda dose de VPP23, cinco anos após a primeira. No
caso de pessoas que já receberam uma dose de VPP23, recomenda-se o intervalo de 1 ano para aplicação de PCV13.
A segunda dose de VPP23 deve ser feita 5 anos após a primeira, mantendo-se um intervalo de 6-12 meses da
PCV13.

a) Recomenda-se apenas a vacinação antiinfluenza anualmente.

b) Recomenda-se a vacinação antiinfluenza anualmente, e a vacinação antipneumocócica com a vacina
conjugada com proteína pneumocócica 13-valente (PCV13) e a vacina de polissacarídeo pneumocócica 23-
valente (PPSV23), para reduzir bacteriemia e doença pneumocócica invasiva severa.
 c) Recomenda-se apenas a vacinação antipneumocócica, com a vacina conjugada com proteína pneumocócica
13-valente (PCV13) e a de polissacarídeo pneumocócica 23-valente (PPSV23).
d) Recomenda-se a vacinação antiinfluenza anualmente, e a vacinação antipneumocócica com a vacina de
polissacarídeo pneumocócica 23-valente (PPSV23).

05- Ainda em relação à paciente Iracema (caso clínico 2), assinale a alternativa correta: 

Segundo normas elaboradas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia as indicações para
oxigenioterapia domiciliar prolongada são:
-PaO2 igual ou inferior a 55 mmHg ou SaO2 igual ou inferior a 88%
-PaO2 entre 56-59 mmHg ou SaO2 igual ou inferior a 89% associado a: edema por insuficiência cardíaca,
evidência de cor pulmonale ( clínica e ecocardiograma) , hematócrito superior a 56%.

a) A oxigenoterapia domiciliar, por toda a vida, está indicada, devendo ser no mínimo 15 horas ao dia, sendo 12
horas diurnas e mais, no mínimo, 3 horas noturnas.
b) A oxigenoterapia domiciliar, por toda a vida, está indicada, devendo ser no mínimo 15 horas ao dia, sendo 12
horas noturnas e mais, no mínimo, 3 horas diurnas.

R:Os benefícios terapêuticos estão diretamente relacionados com o número de horas/dia que o paciente utiliza
de ODP. Portanto, devemos prescrever a oxigenoterapia idealmente 24h ao dia e estimular o paciente a usá-lo
o maior tempo possível. Considera-se como tempo mínimo aceitável 15h contínuas por dia incluindo sempre as
horas de sono.

c) A oxigenoterapia domiciliar não está indicada.

d) A oxigenoterapia domiciliar está indicada, devendo ser no mínimo 15 horas ao dia, sendo 12 horas noturnas e
mais, no mínimo, 3 horas diurnas, por 3 meses, devendo a paciente, passados os 3 meses, ser reavaliada
quanto ao seu uso contínuo (por toda a vida).

DPOC

DEFIINIÇÃO: é definida como uma síndrome caracterizada pela obstrução crônica e difusa das vias
aéreas inferiores, de caráter irreversível, porém é prevenível e tratável com destruição progressiva do
parênquima pulmonar. Geralmente estão incluídos nesta definição os pacientes com bronquite
obstrutiva crônica e/ou com enfisema pulmonar, os dois principais componentes da doença, ambos
relacionados à exposição à fumaça do tabaco. VEF/CVF < 0,7

Prevalência da doença no Brasil de 15,8%: pacientes diagnosticados (12%), pacientes tratados (25%). 5°
causa de morte.

Fatores de risco: atrai células inflamatórias (macrófagos, neutrófilos)  estimula a liberação de elastase
(proteína que quebra enzimas musculares - efinsema) inativa a alfa 1 anitripsina (inibe a elastase).

SINTOMAS: podem variar no dia a dia = geralmente acontecem mais pela manhã.

- DISPNEIA: progressiva, persistente e piora com esforço ( o que mais leva o paciente a procurar um
médico)
-TOSSE CRÔNICA: pode ser intermitente e seca ( primeiro sintoma a surgir “ tosse matinal do fumante”
- CATARRO: pode estar presente e com variações

EXAME FÍSICO

-Toráx em tonel = formas avançadas

- Sibilos e roncos, principalmente nas exarcebações
-Hipertimpanismo à percussão
-Expansibilidade reduzida
ESTERTORES AUSENTES

RADIOGRAFIA

- Normal não exclui a presença de doença

- Hiperinsuflação somente em doença avançada
- Excluir outras condições diferenciais ou associadas

DIAGNÓSTICO

- ESPIROMETRIA: ( VEF/CVF pós-broncodilatador < 70)

-VEF1 – mais importante na espirometria – marcador de mortalidade, usado para classificar gravidade,
razoável correlação com sintomas

Existe duas etapas para o diagnóstico e tratamento da DPOC

ETAPA 1: espirometria – diagnosticar a DPOC e determinar a gravidade da obstrução do fluxo aéreo
( escala GOLD 1 a 4)

ETAPA 2: determinar a classificação GOLD A- D e subsequente tratamento farmacológico mais

apropriado, através da avaliação dos sintomas e histórico de exacerbações ( incluindo hospitalizações)

mMRC – Escala de Dispneia

0 – Dispneia somente ao realizar exercício intenso

1 – Dispneia ao subir escadas ou ladeira ou andar apressadamente no plano
2 – Dispneia no próprio passo no plano ou dificuldade para acompanhar o passo de outra pessoa da
mesma idade
3 – Dispneia no plano em menos de 100 m ou após alguns minutos
4 – Muito dispneico para sair de casa ou dispneia para se vestir/ despir
CAI NA PROVA :

- Xantinas não fazem mais parte do tratamento

- Tratamento é diferente de ASMA!!!
- Asma = corticoide
-DPOC = broncodilatador

PRINCIPAIS MEDICAÇÕES USADAS EM DPOC

- LABA ( beta- 2 – agonista de longa ação): fomoterol, salmeterol e indacaterol. Efeitos colaterais:
taquicardia e tremores
- LAMA ( anticolinérgico ou antagonista muscarínico de longa ação): tiotrópio e glicopirrônio. Efeitos
colaterais: boca seca, retenção urinária, glaucoma agudo
- Corticoide inalatório: budesonida, mometasona e fluticasona. Efeitos colateral: monilíase oral,
rouquidão e PNM( pneumonia)

O tratamento farmacológico visa : reduzir exarcerbações, tratar sintomas, melhorar tolerância ao

exercício
(EOSINOFILOS CONSIDERAR)

- Oxigênio melhora a taxa de mortalidade – 15h por dia

- Principal causa de mortalidade em VEF1 < 50%

EXARCEBAÇÃO NA DPOC
- Evento agudo caracterizado pelo agravamento dos sintomas respiratórios ( deve ser mais do que
variações normais do dia a dia – deve resultar em mudanças na medicação)
-O diagnóstico baseia-se na avaliação clínica ( aumento da dispneia, aumento da expectoração e
aumento da purulência do catarro)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
-Atendimento em OS e/ou internação
-Febre não é comum
-Resultado de raios X de tórax geralmente é normal
-Principal causa de mortalidade em VEF1 < 50%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL :
-Pneumonia
-Pneumotórax
-TEP ( não respondem ao tratamento e + graves)
- Depressão respiratória por fármacos
-IC, SCA, arritmias
-Ansiedade e pânico

FATORES DE RISCO PARA EXACERBAÇÃO

-Inatividade física
-Exacerbação prévia
-DRGE
-Baixa qualidade de vida
-Bronquítico
-Obstrução grave -> VEF1 < 35%
- Cardiopatia grave

TRATAMENTO
O2 88%-92% e usar VNI se preciso
ABCO ( Antibiótico, Broncodilatador, Corticoide e Oxigênio)

Tratamento da DPOC Exacerbada? Corticoide – diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função

pulmonar (VEF1) e hipoxemia (PaO2)
Reduzir o risco: recaída precoce, falha no tratamento, duração de internação.
Prednisona: 40mg 5 a 7 dias