Relatório Nutrição Clínica Hcor - Item 3

CENTRO UNIVERSITÁRIO SENAC
SANTO AMARO
Ana Paula Santos da Rocha
Relatório de estágio em nutrição clínica: estudo de caso clínico
São Paulo
2021
Ana Paula Santos da Rocha
Relatório de estágio em nutrição clínica: estudo de caso clínico
Trabalho apresentado ao Centro

Universitário Senac – Santo Amaro, como
exigência parcial para conclusão do oitavo
semestre do curso Bacharelado em Nutrição.
Orientadora: Profa. Dra. Tatiane Vanessa de

Oliveira
São Paulo
2021
DEDICATÓRIA
A Deus por ter sido até aqui minha fortaleza e me proporcionado a benção da
graduação, às minhas filhas que são a maior razão de todo meu esforço e dedicação
nessa jornada, ao Centro Universitário Senac que com seu projeto de bolsa social
me deu a maior oportunidade de vida que é a graduação e aos meus familiares que
foram minha rede de apoio.
AGRADECIMENTOS
A toda equipe de nutricionistas do hospital, as quais além de receptivas foram de

uma grande generosidade em compartilhar seus conhecimentos na prática
hospitalar, principalmente minha supervisora Carla Papais, que sempre me fez ir
além do setor ao qual fui designada a acompanhar e me serviu como inspiração
para querer ainda mais atuar na área.
RESUMO
O presente relatório foi realizado com a escolha de uma paciente como estudo de
caso clínico, sendo uma mulher de 70 anos com o diagnóstico inicial de acidente
vascular cerebral, decorrente de uma endocardite infecciosa, a qual evoluiu para um
quadro de sepse e necessitou permanecer na UTI pois estava em estado crítico. A
endocardite infecciosa é causada pela presença de bactérias no endocárdio das
válvulas cardíacas, que como complicações podem levar a complicações
neurológicas e a demorada do diagnóstico e tratamento pode evoluir para um
quadro de sepse, situação de infecção acompanhada de inflamação sistêmica. A
sepse leva a alterações do metabolismo e pode causar perda de massa magra de
forma acelerada, ocasionando desnutrição e gera outras respostas prejudiciais ao
paciente, como a redução da imunidade, aumento do risco de outras de infecções,
hipoproteinemia, edema, redução do processo de cicatrização e aumento do tempo
de permanência hospitalar, principalmente na UTI. Desta forma, o objetivo desse
relatório foi de acompanhar a paciente por cinco dias, analisando seu diagnóstico
clínico, exames bioquímicos e dados antropométricos para realizar seu diagnóstico
nutricional e propor uma conduta dietoterápica para a paciente de acordo com suas
necessidades nutricionais. Com base nos dados que constavam no prontuário da
paciente, foi possível coletar informações obrigatórias para compor esse relatório e
realizar a triagem, a qual a paciente é terciária e classificada em diagnóstico de risco
nutricional.
Com objetivo de manter o estado nutricional da paciente, evitando perda de peso e
massa magra, a conduta foi definida com base em literaturas que abordam a TNE
para pacientes críticos em unidade de terapia intensiva. Devido a paciente se
encontrar em sedação e entubada a via de administração será por SNG, a terapia
nutricional enteral será de uma dieta hipercalórica, hiperproteica e polimérica,
considerando o adequado funcionamento do trato gastrointestinal. Para
complementar o aporte proteico foi indicado módulo de proteína. A infusão da dieta
foi indicada como contínua, com infusão de 55ml/hora para atingir sua NET, com
pausas devido a interação com fármacos utilizados no tratamento. Após ser
realizado levantamento quantitativo referente ao volume infundido em um dia da
TNE, foi verificado que as necessidades nutricionais e energéticas não foram
atingidas. O profissional nutricionista tem grande importância no suporte de
pacientes críticos, os quais possuem particularidades específicas para uma tomada
de decisão adequada dentro da dietoterapia.
Palavras-chave: 1. Endocardite infecciosa. 2. Sepse. 3. Exames bioquímicos. 4.

Terapia nutricional enteral. 5. Paciente crítico. 6. Conduta dietoterápica.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 7
1.1 Identificação do paciente e histórico social 8
2 OBJETIVO GERAL 10
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 10
3.1 Prescrição médica e nutricional da dieta 11
3.2 Avaliação nutricional 13
3.2.1 Triagem nutricional 14
3.2.2 Nível de assistência nutricional 15
3.2.3 Hábito alimentar do paciente anterior ao período da internação com análise
qualitativa 15
3.2.4 Exame físico nutricional 16
3.2.5 Avaliação antropométrica 16
3.3 Sinais clínicos e físicos 18
3.4 Medicamentos utilizados pelo paciente 20
3.5 Exames bioquímicos 22
3.6 Diagnóstico nutricional do paciente 24
3.7 Conduta dietoterápica 25
3.7.1 Objetivos da terapia nutricional 25
3.7.2 Características da dieta 26
3.7.3 Definição de peso ideal 27
3.7.4 Cálculo da necessidade energética total 28
3.7.5 Distribuição de macronutrientes 29
3.7.6 Recomendação de micronutrientes 30
3.7.7 Recomendação de fibras 32
3.7.8 Recomendação hídrica 33
3.7.9 Suplementação nutricional 34
3.8 Características da dieta ofertada no hospital 35
3.9 Dieta ofertada relativo aos dias de acompanhamento 36
3.10 Análise quantitativa do último dia de acompanhamento 37
3.11 Intervenção nutricional 39
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS 40
REFERÊNCIAS 41
ANEXOS 47
1 INTRODUÇÃO
A endocardite é caracterizada pela junção de plaquetas, fibrina, leucócitos,

glóbulos vermelhos e restos celulares aglomeradas principalmente nas válvulas
cardíacas, com elevado incidência de mortalidade, a qual varia de acordo com o
agente etiológico. Quando a endocardite é ocasionada por bactéria denomina-se
endocardite infecciosa (EI) (BARROSO; CORTELA; MOTA, 2014).
O endocárdio é a camada mais interna do coração, sendo de fina espessura
de tecido epitelial pavimentoso simples sobreposta a uma camada de tecido
conjuntivo, sua superfície com característica lisa, favorece que o sangue corra de
forma facilitada sobre ela. O endocárdio também faz parte do revestimento das
valvas entre as passagens dos átrios para os ventrículos, onde geralmente ocorre a
colonização de agentes infecciosos, principalmente bactérias, ocorrendo a infecção
local (DCC-SBC, 2020).
A EI, frequentemente fatal, é uma grave complicação dentre as valvopatias,
tem prevalência de 25 a 50 novos casos a cada um milhão de habitantes por ano,
com maior ocorrência no sexo masculino na faixa etária entre 45 e 70 anos
(BARROSO; CORTELA; MOTA, 2014).
Cerca de 50% dos casos de EI são causadas por estreptococos, os quais
naturalmente fazem parte da flora da orofaringe e trato gastrointestinal. Cerca de
61% dos pacientes apresentam bacteremia de origem odontológica (DCC-SBC,
2020). É causada por Staphylococcus Aureus, possui um índice de elevadas
complicações e mortalidade, que acomete de 20 a 30% dos pacientes, quando são
pacientes de alto risco o índice se eleva para cerca de 50% (HOLANDA et al., 2015).
Comumente ocorrem quadros de sepse e complicações neurológicas em
decorrência da EI, acometendo 15 a 30% dos pacientes, sendo predominante os
acidentes vasculares isquêmicos, mas também observada a ocorrência de ataque
isquêmico transitório, hemorragia intracerebral ou subaracnoide, abscesso cerebral,
meningite e encefalopatia tóxica, encefalopatia relacionada à sepse, caracterizada
por confusão aguda ou delírio e variáveis no nível de consciência podem contribuir
para as manifestações neurológicas da EI (ALEGRIA et al., 2019).
As manifestações neurológicas, na maioria dos casos ocorre antes mesmo do
diagnóstico da EI e estão associadas ao excesso da mortalidade, principalmente
nos casos de acidente vascular cerebral, desta forma, é necessário sempre se
considerar a possibilidade da investigação da EI no diagnóstico de pacientes que
apresentem algum evento cerebral agudo, sinais de infecção sistêmica e/ou história
de síndrome febril indeterminada, sendo relevante o fato de que o diagnóstico
precoce e a administração de antibioticoterapia podem reduzir o risco de
embolização do sistema nervoso central (ALEGRIA et al., 2019).
Além da utilização de antibióticos que varia de acordo com o tipo de cultura
encontrada na vegetação, a intervenção cirúrgica é recomendada, porém há muitas
controvérsias sobre o momento ideal para realização do procedimento.
Aproximadamente 50% dos pacientes são submetidos a cirurgia na fase aguda da
doença, porém pode-se aumentar o risco de morbilidade e mortalidade operatória,
em contrapartida postergar a cirurgia aumenta o risco da ocorrência de embolismo,
reduz a probabilidade de que a intervenção posterior seja bem-sucedida,
considerando que ocorrerá maior danificação dos tecidos e pode aumentar o risco
de mortalidade a longo prazo (PINTO, 2017).
A demora da identificação da EI após o surgimento dos primeiros sintomas
como febre, falta de ar, cansaço, perda de apetite, dores no corpo e suores
noturnos, podem evoluir para o quadro de Sepse (NASCIMENTO, 2018).
A sepse tem por definição um quadro de infecção acompanhada de
inflamação sistêmica, que altera o metabolismo e pode levar à perda de massa
magra de forma acelerada, que se levar a desnutrição gera outras respostas
prejudiciais ao paciente, como a redução da imunidade, aumento do risco de outras
de infecções, hipoproteinemia, edema, redução do processo de cicatrização e
aumento do tempo de permanência hospitalar, principalmente na UTI (PASINATO et
al., 2013).
Sendo assim, o paciente em UTI com o quadro apresentado é classificado
como paciente crítico, critério que será considerado para sua avaliação e conduta
nutricional no decorrer deste relatório.
1.1 Identificação do paciente e histórico social
Paciente L.A.F.C., 73 anos de idade (nascimento 31/05/1948), gênero

feminino, brasileira, natural de São Paulo, sedentária, ex-tabagista com interrupção
há 15 anos, nega uso de bebidas alcóolicas e drogas, de religião espírita, sem
informações de situação civil e profissão/ocupação. Imunização completa contra
Civid-19 (sem informações sobre qual imunizante) e Influenza. Antecedentes
pessoais: problema de coluna há alguns anos, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão
arterial sistêmica, ambas controladas segundo relato dos familiares. Peso 86,9kg e
altura 1,66m.
1.2 História da Doença Clínica
A paciente L.A.F.C deu entrada no pronto socorro na manhã do dia 08/10 com
quadro de dorsalgia há 7 dias anteriores, a qual evoluiu nos últimos quatro dias
acompanhada de empastamento e lentidão na fala e urina escurecida. Nesta manhã,
ao acordar, apresentou piora da disartria (fraqueza nos músculos usados na fala),
taquidispnéia (respiração rápida e difícil), redução do nível de consciência e
diminuição da força em hemicorpo E.
Ao ser avaliada pela equipe de enfermagem, verificou-se frequência cardíaca
em 108bpm, saturação em 87%, temperatura 36º, pressão arterial 145x64, glicemia
89mg/dL, foi então solicitado que a paciente fosse avaliada por neurologista.
O médico neurologista constatou desvio de rima bucal para hemiface
esquerda, importante força diminuída em hemicorpo esquerdo e redução também
em hemicorpo direito. Sugerindo a hipótese diagnóstica de acidente vascular
cerebral (AVC), solicitando exames de imagem e bioquímicos, os quais confirmaram
no mesmo dia o diagnóstico de AVC não especificado e septicemia não
especificada.
A avaliação da fonoaudiologia indicou risco de broncoaspiração, paciente
permanecia em jejum.
Paciente que até então estava em observação no pronto socorro, apresentou
piora e foi encaminhada à UTI (unidade de terapia intensiva), onde necessitou de
sedação e ventilação mecânica.
Após avaliação da equipe multidisciplinar no dia 09/10, foi indicada terapia
nutricional enteral exclusiva por sonda nasogástrica, a nutricionista fez a estimativa
das necessidades energéticas (1.738Kcal/día) proteica (104g/dia) e a nutróloga fez a
indicação da dieta a ser administrada (Nutrison Protein Plus Energy 1.5 Kcal/ml).
Paciente permanecia em estado crítico nos dias recorrentes, com elevação de
temperatura corporal e taquicardia, durante o andamento da investigação sobre as
causas do AVC e do quadro infeccioso.
No dia 19/10 é dado o diagnóstico de endocardite infecciosa valvar aórtica por
staphylococcus aureus com desenvolvimento de úlcera de aorta torácica, originário
de abscesso dentário que a levou ao quadro de sepse.
Paciente é submetida a procedimento cirúrgico no dia 20/10 para correção
endovascular, posteriormente devido ao abcesso dentário, o qual originou o quadro
de infecção e outras complicações, foi necessária a realização de abordagem da
odontologia e infectologia, os quais determinaram a realização de procedimento
cirúrgico, o qual foi realizado no dia 24/10 em próprio leito, com anestesia local,
extração da raiz dentária, curetagem de abscesso e sutura, sem intercorrências.
Paciente ainda em estado crítico nos dias seguintes, porém apresentando
quadro estável, a partir do dia 30/10 e a equipe médica discutia a possibilidade de
futuro desmame da ventilação mecânica conforme melhora do quadro.
2 OBJETIVO GERAL
Realizar o acompanhamento nutricional de uma paciente com endocardite

infecciosa durante 5 dias, considerando sua história clínica, porém priorizando seu
diagnóstico clínico atual, medicamentos utilizados, exames bioquímicos, análise de
todos os parâmetros coletados, realizar o diagnóstico nutricional e determinar uma
conduta dietoterápica para a paciente.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A paciente L.A.F.C foi acompanhada entre os dias 27 a 31 de outubro de

2021, no serviço de UTI do hospital de realização do estágio em nutrição clínica.
Neste período foram coletados dados relevantes para a realização do estudo de
caso, como: antecedentes clínicos, diagnóstico médico, prescrição da dieta,
prescrição dietética, triagem nutricional, nível de assistência, exames bioquímicos,
dados antropométricos, semiologia, diagnóstico e conduta nutricional, assim como a
evolução do paciente durante o período de acompanhamento.
3.1 Prescrição médica e nutricional da dieta
A prescrição da dieta e sua evolução foram observadas em prontuário da

paciente, desde a internação onde consta a primeira indicação da dieta no dia 09 de
outubro de 2021, iniciando a primeira infusão em 10 de outubro.
A paciente encontrava-se com trato gastrointestinal funcionante, porém
sedada e entubada, sendo prescrita a terapia nutricional enteral exclusiva por via
nasogástrica, com sistema fechado e contínuo por bomba de infusão. Ao iniciar a
infusão com baixo volume (20ml/h), observou-se a tolerância da paciente, foi
possível assim, evoluir com sucesso de forma gradual o volume da dieta.
Paciente ainda na UTI, nos dias 19 e 20/10 ficou em jejum para realização de
procedimento cirúrgico, no dia seguinte (21/10) reiniciou-se a dieta enteral, sendo
reintroduzida de forma gradual e progredindo no decorrer dos dias seguintes
conforme tolerância da paciente.
A prescrição médica e dietética realizada pela nutricionista, foram analisadas
por cinco dias no decorrer do acompanhamento de estágio, conforme apresentado
no Quadro 1.
Quadro 1 – Apresentação da prescrição médica e dietética coletada no prontuário da paciente L.A.F.C. durante acompanhamento
de 27 a 31 de outubro de 2021. São Paulo, 2021.
Datas Prescrição da dieta (médico) Prescrição Dietética (nutricionista)
Terapia Nutricional Enteral Nasogástrica, Nutrison Via oral zero / Dieta Enteral Nutrison Protein Plus Energy, 1,5Kcal/ml
Protein Plus Energy, 1,5Kcal/ml - Danone® - 50ml/h + Whey Protein Isolate 2 sachês (1x dia) 18 horas
27/10/21
+ Whey Protein Isolate 2 sachês (1x dia) + Probiotop 1 sachê (2x dia) 16 e 20 horas
+ Probiotop 1 sachê (2x dia)
28/10/21
29/10/21
30/10/21 Protein Plus Energy, 1,5Kcal/ml - Danone® 50ml/h + Whey Protein Isolate 2 sachês (1x dia) 18 horas
31/10/21 Jejum Jejum
Fonte: Prontuário hospitalar paciente, 2021.

No dia 27 de outubro de 2021, a paciente ainda se encontrava em estado
crítico segundo evolução médica, permanecendo na UTI, sedada e entubada,
recebendo assim, dieta enteral exclusiva por sonda nasogástrica, a qual servia de
acesso para medicamentos e hidratação da paciente.
A dieta era administrada por sistema fechado, com bolsas de 1 litro da dieta
prescrita (Nutrison Protein Plus Energy, 1,5Kcal/ml - Danone®) com a utilização da
bomba de infusão por sistema contínuo.
No dia 31/10, permaneceu em jejum devido realização de exame para
analisar possibilidade de implante de prótese valvar.
Com o intuito de manter ou recuperar o estado nutricional do paciente crítico,
a terapia nutricional enteral (TNE) é utilizada junto aos procedimentos clínicos,
ofertando de forma controlada os nutrientes necessários ao organismo, sendo uma
escolha prioritária na impossibilidade da ingestão alimentar via oral ou quando a
ingestão oral não ocorre de forma adequada a atender as necessidades do paciente
(FUGINO; NOGUEIRA, 2007).
Segundo a Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral,
Enteral e Parenteral (BRASPEN, 2021), a nutrição enteral está indicada na presença
de trato gastrointestinal funcionante e impossibilidade de alimentação pela via oral,
sendo obrigatória a presença de estabilidade hemodinâmica para início da terapia.
O sistema de administração contínuo para pacientes graves é considerado
benéfico, pois reduz o catabolismo e os riscos da ocorrência de intolerância da dieta
pelo trato gastrointestinal, além disso a infusão deve-se iniciar com menores
volumes e progredir conforme tolerância do paciente (BRASPEN, 2021).
A TNE contínua, geralmente é iniciada com a oferta de 25ml/h para que de
forma lenta e gradual se possibilite a tolerância do organismo quanto ao tipo de
fórmula, osmolaridade e a velocidade e volume final, onde pode-se chegar em torno
de 80 a 125ml/h, sendo comumente eficaz, levando ao balanço nitrogenado positivo
(FUGINO; NOGUEIRA, 2007).
3.2 Avaliação nutricional

Como padrão do hospital, a avaliação nutricional admissional ocorre nas
primeiras 24 horas após a internação do paciente e a periodicidade da reavaliação
varia conforme a determinação do nível de assistência, determinada na triagem e
podendo ser modificada de acordo com a evolução do paciente.
A paciente deu entrada no Pronto Socorro no dia 08 de outubro, passou por
avaliação nutricional em sua triagem e admissão realizada pela nutricionista da UTI
no dia 09 de outubro de 2021.
A avaliação nutricional realizada em pacientes, tem como objetivo identificar
distúrbios e possíveis riscos nutricionais, assim como sua gravidade, podendo então
determinar condutas que possibilitem a recuperação ou manutenção adequada do
estado de saúde (SAMPAIO, 2012).
Os métodos utilizados para a avaliação do estado nutricional podem ser
subdivididos em métodos objetivos e subjetivos. Os objetivos referem-se à avaliação
antropométrica, composição corporal, parâmetros bioquímicos e consumo alimentar,
enquanto os métodos subjetivos são o exame físico e avaliação global subjetiva
(KUMIMURA et al., 2019).
3.2.1 Triagem nutricional
No hospital de realização do estágio em nutrição clínica, a triagem nutricional

(TN) é realizada através do documento de avaliação nutricional admissional
adaptada pelo próprio hospital (Serviço de Nutrição Avaliação Nutricional
Admissional – Adultos e Idosos), o qual possibilita determinar o risco nutricional, o
nível de assistência nutricional, necessidades calóricas e proteicas, conduta a ser
tomada, prescrição dietética e a meta do paciente.
A TN consiste na utilização de um documento/questionário para identificar o
risco nutricional do paciente, objetivando realizar uma intervenção de forma precoce.
Sugere-se que sua aplicação ocorra em até 24h da admissão do paciente em nível
hospitalar, sinalizando previamente os pacientes que podem ser beneficiados pela
terapia nutricional (ASBRAN, 2014).
A TN da paciente foi realizada pela nutricionista responsável pela UTI no dia
09 de outubro, com o preenchimento da ficha de avaliação nutricional admissional
do hospital, com base nas informações do prontuário, já que a paciente se
encontrava em sedação.
A paciente foi classificada em risco nutricional, pontuando como idosa (idade
> 60 anos), já a coloca em risco, além disso ainda indicou mais três pontos de
acordo com a avaliação nutricional admissional: internação em UTI, IMC (sobrepeso)
e ventilação mecânica.
3.2.2 Nível de assistência nutricional
O nível de assistência nutricional é determinado através da ficha de avaliação

nutricional admissional do hospital, o qual considerou a paciente com risco
nutricional adicionada de uma condição especial que é a terapia nutricional enteral,
classificando-a como nível de assistência terciária de acordo com o protocolo do
hospital, onde a mesma necessita de cuidados dietoterápicos específicos.
A classificação do nível de assistência nutricional é baseada no grau de
complexidade da condição do paciente em relação a necessidade da atenção no
atendimento nutricional, o qual possibilita ao profissional nutricionista estabelecer
padrões e periodicidades de condutas dietoterápicas em relação a cada paciente,
sistematizando o cuidado (ASBRAN, 2014).
A paciente enquadrada em nível de assistência terciário, obteve maior
vigilância por parte do profissional nutricionista, sua reavaliação ocorreu a cada três
dias. Nas visitas de reavaliação eram analisados exames bioquímicos do dia em
questão, dados antropométricos atuais, data da última evacuação e calculados os
valores calóricos e proteicos ofertados em relação à quantidade de dieta infundida
no dia anterior.
3.2.3 Hábito alimentar do paciente anterior ao período da internação com

análise qualitativa
No prontuário da paciente não havia informações sobre o hábito alimentar

anterior ao período de internação hospitalar. Havia apenas o registro de que a
paciente não possuía alergias alimentares.
No momento da triagem nutricional e nas reavaliações nutricionais, a paciente
encontrava-se sob sedação em ventilação mecânica, impossibilitando a coleta deste
dado.
3.2.4 Exame físico nutricional
A paciente L.A.F.C se encontrava sedada e entubada, o que dificulta a

execução da avaliação de exame físico.
Referente aos sinais, a paciente não apresentava lesões na pele, edemas
ausentes, sem perda de gordura subcutânea e não apresentava ossos
proeminentes, olhos e boca não foi possível avaliar devido a condição da paciente.
O exame clínico e físico é de extrema importância durante a avaliação do
estado nutricional e indispensável para o profissional nutricionista determinar a
conduta nutricional a ser tomada, esses elementos servem de apoio para o
diagnóstico nutricional do paciente (SAMPAIO, 2012).
É importante salientar que a realização da avaliação através do exame físico
é um método clínico utilizado para avaliar possíveis sinais e sintomas associados à
desnutrição do paciente, os quais normalmente se desenvolvem apenas quando a
depleção nutricional já está em estado avançado, sendo assim, avaliar a deficiência
nutricional não deve ser de forma exclusiva com a utilização deste método. Deve-se
considerar também que patologias diversas possuem sinais e sintomas semelhantes
aos avaliados na desnutrição (KUMIMURA et al., 2019).
3.2.5 Avaliação antropométrica
De acordo com o protocolo do hospital, para a avaliação antropométrica de

pacientes idosos são coletados e considerados dados de peso, altura, IMC e
circunferência da panturrilha.
No atendimento inicial em Pronto Socorro, a equipe de enfermagem realiza a
primeira coleta de dadas de peso e altura, posteriormente o paciente que permanece
na UTI tem seu dado de peso coletado diariamente no próprio leito, o qual tem essa
função para aferição, o valor é então registrado em prontuário.
Na internação (09/10/21) da paciente L.A.F.C, foram coletados os seguintes
dados: peso 86,9kg e altura 1,66 m, a circunferência da panturrilha (CP) foi coletada
no momento da admissão por parte da nutricionista (09/10/21), com valor de 35 cm.
O protocolo do hospital determina que a avaliação antropométrica por parte
do profissional nutricionista deve ser realizada a cada 10 dias, onde é analisado
ganho ou perda de peso, recalculado IMC e coleta da circunferência da panturrilha.
Durante a semana de acompanhamento da paciente, os dados coletados
foram analisados e classificados para diagnóstico nutricional, conforme Quadro 2.
Quadro 2 – Apresentação e análise dos dados antropométricos coletados em

prontuário e diagnóstico nutricional da paciente L.A.F.C. durante acompanhamento
de 27 a 31 de outubro de 2021. São Paulo, 2021.
DATA INICIAL 27/10/21 DATA FINAL 31/10/21
DADOS REFERÊNCIAS
Classificação Classificação
Valores estado Valores estado
nutricional nutricional
Peso 77,1kg - 78,8kg - -
Altura 1,66m - 1,66cm - -
IMC 31,48kg/m² Sobrepeso 28,55 kg/m² Sobrepeso (BRASIL, 2004)
CP 35cm Sem depleção 34,5cm Sem depleção (WHO, 1995)
Ao avaliar o peso da paciente (86,9kg) na data da internação (08/10/21), até a

data de início do acompanhamento do estágio (27/10/21), ocorreu uma perda grave
(11%) de acordo com a fórmula e classificação de Blackburn e Bistrian (1977).
Durante a semana de acompanhamento (27 a 31/11/21), houve uma
recuperação de 2,20% do peso em relação ao primeiro dia de análise (27/11/21),
podendo estar associado com aumento do volume infundido, conforme Quadro 9,
associado ao suplemento proteico.
Avaliando a CP, a paciente L.A.F.C., não apresenta depleção de massa
muscular (WHO, 1995).
Considerando Índice de Massa Corporal para Idosos (BRASIL, 2004), a
paciente classifica-se em sobrepeso, durante o período de acompanhamento, assim
como na data de sua admissão hospitalar.
É importante analisar outros parâmetros além do IMC, considerando que este
de forma isolada, avalia a composição corporal como um todo, não isolando
musculatura e gordura corporal (KUMIMURA et al., 2019).
3.3 Sinais clínicos e físicos
Os dados clínicos e físicos foram coletados no prontuário da paciente

L.A.F.C., durante o período de acompanhamento conforme Quadro 3.
Quadro 3 – Apresentação dos sinais clínicos e físicos da paciente L.A.F.C. durante o período de acompanhamento de 27 a 31 de
outubro de 2021. São Paulo, 2021.
Hábito intestinal Diurese Hidratação

PA
Data Temp C°
(mm/Hg) Quantidade Quantidade
Consistência Frequência Coloração Via
(ml) (ml)
27/10/21 12/6 38 - Ausente Amarela clara 2330 SNG 1115
28/10/21 15/6 37,7 - Ausente Amarela clara 2990 SNG 610
29/10/21 12/5 36,6 Pastosa 1x Amarela clara 3650 SNG 510
30/10/21 11/4 36,2 Pastosa 2x Amarela clara 2730 SNG 690
31/10/21 12/4 36 Pastosa 2x Amarela clara 2100 - Jejum
PA: Pressão Arterial

Temp: Temperatura
SNG= Sonda nasogástrica

Durante os dias de acompanhamento, a paciente apresentou alguns picos de
hipotensão. Podendo ser justificada pelo quadro de Sepse, a qual induz a
hipotensão quando está caracterizada como sepse grave, principalmente quando é
em decorrência de origem infecciosa persistente (SALLES, 1999).
Nos dias 27 e 28/10 a paciente apresentou elevação na temperatura corporal,
sendo esse um critério para o diagnóstico de sepse (SALLES, 1999), além disso
infecções por Staphylococcus aureus são responsáveis por causar efeitos
sistêmicos como a febre (SANTOS et al., 2007).
A evacuação da paciente esteve ausente por dois dias (27 e 28/10), a dieta
da paciente sendo enteral exclusiva via sonda nasogástrica. Pacientes em unidades
de terapia intensiva, podem sofrer influência sobre o funcionamento intestinal, além
de outros fatores como estar limitado ao leito, administração de sedativos, distúrbios
eletrolíticos, administração inadequada de fluídos e ausência de fibras na
alimentação enteral (GUERRA; MENDONÇA, MARSHALL, 2013).
Referente a hidratação, no prontuário da paciente havia a prescrição pela
equipe médica 100ml de água 4 vezes ao dia (8/8 horas) via SNE, além da água
utilizada para diluição de fármacos via SNE de acordo com o descrito em prontuário,
como MOTILIUM® (suspensão oral diluído em 50 ml de água), Rifaldin® (comprimido
diluído em 50 ml de água), PLAVIX® (comprimido diluído em 50 ml de água) e mais a
infusão de 500ml/dia de soro fisiológico. Ressaltando que os medicamento injetáveis
possuem soluções aquosas, as quais efetivamente aumentam o volume de líquidos
de entrada.
A diurese consta em prontuário ser livre, a coloração amarela clara está
dentro do esperado, não havendo uma necessária relação a ser considerada entre
hidratação e diurese, pois o volume de medicamentos intravenosa aumentam o nível
volêmico, não considerando apenas o volume de hidratação prescrita e de diluição
dos medicamentos, segundo avaliação de prontuário da paciente L.A.F.C.
3.4 Medicamentos utilizados pelo paciente
Os nutrientes participam de diversos processos metabólicos no organismo,

sendo assim essenciais para manter o adequado funcionamento do corpo humano,
porém podem ser prejudicadas quando há déficit de algum nutriente, podendo
impactar de forma direta no estado nutricional e a saúde do indivíduo (FERREIRA et
al., 2015).
As funções dos nutrientes essenciais ao organismo humano podem sofrer
interações com fármacos administrados em estados patológicos. Esse processo
chamado “interação fármaco-nutriente” pode interferir na absorção de um ou outro
(MOURA; REYES, 2002).
Como parte do tratamento clínico foram utilizados diversos fármacos pela
paciente L.A.F.C. conforme descrito no Quadro 4, estes foram analisados em relação
a sua interação com nutrientes.
Quadro 4 – Apresentação dos fármacos utilizados pela paciente L.A.F.C durante o

período de acompanhamento de 27 a 31 de outubro de 2021. São Paulo, 2021.
Via de
Fármaco Interação fármaco nutriente
administração
CLEXANE®
Subcutânea Não há interação com nutriente
(enoxaparina sódica)
LEVOFLOXACINO Intravenosa Não há interação com nutriente
É recomendado o uso de Motilium® antes das refeições. Se ele

MOTILIUM®
Oral SNG for tomado após as refeições, a absorção do medicamento será
(Domperidona)
retardada.
DAPTOMICINA Intravenosa Não há interação com nutriente
PANTOZOL®
Intravenosa Não há interação com nutriente
(pantoprazol)
Pode ocorrer alteração da absorção de furosemida quando

LASIX®
Intravenosa administrada com alimentos, portanto, recomenda-se que os
(furosemida)
comprimidos sejam tomados com o estômago vazio.
NOVALGINA®
(dipirona Intravenosa Não há interação com nutriente
monoidratada)
RIFALDIN® A absorção de Rifaldin® é reduzida quando o mesmo é ingerido

Oral SNG
(rifampicina) com alimentos.
OXACILINA Intravenosa Não há interação com nutriente
PLAVIX®
Oral SNG Não há interação com nutriente
(Cloptogrel)
SYNTHROID® O consumo de determinados alimentos pode afetar a absorção

Oral SNG
(Levotiroxina) da levotiroxina levando à necessidade de ajuste da posologia. A
farinha de soja (fórmula infantil), farinha de caroço de algodão,
nozes, cálcio e suco fortificado com cálcio e fibras dietéticas
podem se ligar e diminuir a absorção da levotiroxina sódica no
trato gastrintestinal.
Fonte: Autora, 2021.

Os fármacos LASIX®, MOTILIUM®, RIFALDIN® e SYNTHROID® possuem
interação fármaco-nutriente, estão relacionados com a direta ingestão de alimentos.
O LASIX® é administrado via intravenosa, não assim sofrendo interferência,
enquanto o MOTILIUM®, RIFALDIN® e SYNTHROID® são administrados por SNG,
sendo necessária a infusão de forma isolada das refeições.
Sendo a infusão da dieta por método contínuo, é recomendada pausa na
oferta por cerca de 30 minutos antes e depois da administração destes fármacos.
3.5 Exames bioquímicos
Exames bioquímicos são métodos que auxiliam na avaliação do estado

nutricional do paciente, pois auxiliam precocemente na identificação de possíveis
alterações nutricionais, porém não devem ser utilizados de forma isolada no
diagnóstico, devendo-se considerar outros parâmetros (KUMIMURA et al., 2019).
Durante o período de internação, foram realizados exames bioquímicos,
conforme descrito no Quadro 5, para servir de parâmetro no diagnóstico e
acompanhamento da evolução da paciente, os quais são utilizados para avaliar o
estado nutricional e influenciam na conduta a ser tomada.
Quadro 5 – Apresentação dos exames bioquímicos com valores de referência do
hospital e resultados da paciente L.A.F.C. durante o período de acompanhamento de
16 a 22 de agosto de 2021. São Paulo, 2021.
Exames 27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 Referência
Provas Inflamatórias
PCR - Proteína C Reativa ( mg/dL) 312,5 513,0 253,0 148,6 145,8 0,0 a 9,9 mg/dL
Perfil Renal
Creatinina ( mg/dL) 0,94 0,88 0,89 0,96 0,95 0,54 a 1,20 mg/dL
Uréia ( mg/dL) 52 57 61 75 77 15 a 36 mg/dL
Eletrólitos
Sódio (mmol/L) 144 142 141 142 144 136 a 146 mmol/L
Potássio (mmol/L) 2,9 3,2 3,2 3,2 3,3 3,7 a 4,8 mmol/L
Magnésio (md/dL) 1,7 1,8 1,8 1,9 2 1,6 a 2,3 md/dL
Proteínas totais e frações
Proteínas totais - - - - - -
Albumina - - - - - -
Globulinas - - - - - -
Relação albumina/globulinas - - - - - -
Hemograma
Hemoglobina (md/dL) 8,9 9,5 9,7 8,7 8,2 11,8 a 16,0 g/dL
Hematócrito (%) 26,6 29,3 30,2 27,0 25,1 35,0 a 46,0%
Valores em vermelho correspondem a exames com alterações em relação à referência
Valores com base na referência do laboratório do hospital
Fonte: SoftLab Dados Paciente Hospital, 2021.
Os valores bioquímicos para avaliação de provas inflamatórias, demonstrou

importante elevação de Proteína C Reativa (PCR) durante o período de
acompanhamento da paciente, a qual foi reduzindo indicando potencial melhora no
processo infeccioso ao qual a paciente se encontrava, podendo ser justificada com o
tratamento farmacológico com utilização de antibióticos para combate do patógeno
principal (Staphylococcus aureus).
A Proteína C Reativa, é um importante marcador, proteína de fase aguda que
se eleva de forma marcante quando há algum tipo de agressão ao organismo, se
mostrando sensível a processos infecciosos e inflamatórios, podendo aumentar de
20 a 2 mil vezes em relação aos níveis basais normais (ADRIOLO; COSTA; NOVO,
2004).
Os valores de uréia mantiveram-se elevados durante todos os dias de
acompanhamento, parâmetro esse para avaliação da função renal, sofre influência
do catabolismo proteico, podendo alterar seus valores em situações como infecções,
estresse metabólico, administração de alguns fármacos e consumo de dietas
hiperproteicas (REIS; CALIXTO-LIMA, 2015).
Referente aos eletrólitos o potássio e o cálcio mantiveram-se abaixo dos
valores de referência do laboratório do hospital.
A hipocalemia é definida por níveis de potássio sérico inferior a 3,5 mEq/L (ou
mmol/L), ocorrendo em cerca de 20% dos pacientes hospitalizados, principalmente
em pacientes críticos, internados em UTI, administração de antibióticos como a
penicilina e seus derivados por via intravenosa, além de outros fármacos que
reduzem o potássio plasmático (ASSUNÇÃO, 2006).
Com relação aos níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, estavam
abaixo dos valores de referência.
A hemoglobina é dependente da concentração de eritrócitos, parâmetro
auxiliar para avaliação da gravidade da anemia ou policitemia, enquanto o o
hematócrito é um indicador quantitativo do hemograma, o qual determina a
quantidade de eritrócitos existentes na amostra de sangue circulante, podendo ser
utilizado como um parâmetro para complementar o diagnóstico de anemias
(OLIVEIRA, 2019).
Os fatores que mais contribuem para a presença da anemia são deficiências
nutricionais, doenças crônicas (inflamação, processo infeccioso e neoplasias), e
alterações genéticas da hemoglobina (GUERRA-SHINOHARA; NORONHA; PANIZ,
2020).
Na prática clínica de acordo com a literatura, podem ser indicativos de quadro
de desnutrição para o paciente crítico (FONTOURA et al., 2006).
3.6 Diagnóstico nutricional do paciente
Avaliando os dados da paciente L.A.F.C no último dia de acompanhamento

(31/10), a mesma encontra-se em sobrepeso de acordo com IMC 28,55kg/m²
(BRASIL, 2004), sem depleção de massa muscular considerando sua circunferência
de panturrilha de 34,5cm (WHO, 1995), com perda de peso grave de 11% conforme
classificação de Blackburn e Bistrian (1977). Além disso, os valores séricos de
hemoglobina e hematócrito são indicativos de possível desnutrição, está em quadro
crítico em UTI e com dieta via enteral por SNG.
Considerando os dados acima o paciente encontra-se em risco nutricional.
Os pacientes em nutrição enteral muitas vezes se encontram em estado
hipermetabólico devido ao trauma decorrente de sepse ou de qualquer outra
situação de gravidade, esse é um dos motivos que levam os pacientes para uma
desnutrição (LIMA; OLIVEIRA, 2016).
3.7 Conduta dietoterápica
A conduta dietoterápica é determinada a partir da análise individual de cada

paciente, considerando o alcance de suas necessidades nutricionais e prevenir
agravos relacionados à desnutrição (ANDREO et al., 2019).
A TNE necessita de requisitos mínimos quanto a execução dos profissionais,
o médico é o responsável pela prescrição médica da TNE e o nutricionista é
responsável pela prescrição dietética da necessidade energética. Essa prescrição
dietética deve ser abrangente aos nutrientes e quantidade de nutrientes requerido
pelos pacientes, considerando sua doença, estado nutricional, necessidades
nutricionais, condições do trato digestivo (BRASIL, 2021).
Como protocolo do hospital, a atribuição do nutrólogo, é determinar as
prescrições da via de administração junto ao médico intensivista, assim como qual a
dieta que será utilizada na terapia nutricional e o volume de infusão, podendo a
nutricionista auxiliar na tomada de decisões de acordo com as necessidades
nutricionais do paciente.
Para a paciente L.A.F.C, foi considerado o quadro de sepse e paciente crítica
em UTI como principal parâmetro clínico para as pesquisas bibliográficas e tomada
de decisões pertinentes ao seu quadro e chegar a uma conduta dietoterápica.
3.7.1 Objetivos da terapia nutricional
A terapia nutricional ocorre a partir do diagnóstico nutricional, sendo uma

somatória de procedimentos terapêuticos que visam manter ou recuperar o estado
nutricional do indivíduo por via da Nutrição Enteral (NE) ou Nutrição Parenteral (NP)
quando o paciente é incapaz de satisfazer adequadamente suas necessidades
nutricionais e metabólicas por via oral, podendo ser exclusiva ou associadas como
complementação (CARVALHO et al., 2014).
A terapia nutricional voltada aos pacientes hospitalizados possui objetivos de
prevenção e tratamento da desnutrição, no perioperatório realizar o preparo do
paciente voltado ao estado nutricional, melhorar a resposta imunológica e cicatricial
na recuperação, prevenir e tratar complicações, melhorar a qualidade de vida do
paciente durante a internação, reduzir mortalidade e custos hospitalares
(FERREIRA, 2007).
Para a paciente L.A.F.C., os objetivos da terapia nutricional são evitar a perda
de peso e massa magra, garantindo o aporte calórico e proteico adequados e
promovendo o fortalecimento do sistema imunológico.
3.7.2 Características da dieta
A dieta será ofertada via enteral exclusiva por sonda nasogástrica, a paciente
possui trato gastrointestinal funcionante, porém encontra-se em sedação e
entubada. A administração da dieta será contínua por sistema fechado (bolsa de um
litro), pois é padrão do hospital para os pacientes internados em UTI, além de serem
mais seguras não havendo necessidade de manipulação.
Será administrada dieta hipercalócia e hiperproteica, polimérica (não há
comprometimento de digestibilidade e resíduo gástrico), mais o módulo proteico via
SNG duas vezes ao dia para promover o aporte proteico e módulo probiótico uma
vez ao dia para equilíbrio da microflora intestinal.
A terapia nutricional enteral consiste na administração de nutrientes pelo trato
gastrointestinal, através de um tubo, sondas ou ostomias, localizado no trato
digestivo, sendo uma alternativa para pacientes que não podem alimentar-se via oral
(CARVALHO et al, 2014).
Para pacientes com trato gastrointestinal funcionante mas impossibilitados de
receber dieta via oral, com nível de consciência rebaixado e risco de desnutrição ou
desnutridos devem receber a terapia nutricional enteral (BRASIL, 2008).
Deve-se utilizar, preferencialmente, a sonda enteral em posição gástrica, para
pacientes críticos em UTI, a infusão de dieta pode ser realizada por método contínuo
por bomba de infusão, ocorrendo com volume e tempo e gotejamento
pré-determinados de acordo com a prescrição médica (BRASIL, 2008).
A bomba de infusão (BI) deve ser utilizada obrigatoriamente quando o método
de administração da dieta por infusão contínua. A dieta enteral deverá ser
administrada por BI, em pacientes internados em de Unidade de Terapia Intensiva
(BRASIL, 2008).
As recomendações atuais sugerem que os pacientes críticos internados em
unidades de terapia intensiva devem receber dietas hipercalócias e hiperproteicas,
considerando que após a admissão hospitalar é comum o desenvolvimento de
desnutrição proteico-calórica rapidamente (SANTOS; ARAÚJO, 2019).
Há uma importante necessidade de suplementar as fórmulas enterais com
módulos proteicos, visto que dificilmente dietas enterais conseguem ofertar o aporte
proteico em quantidade satisfatória, que se adeque às recomendações nutricionais
da grande maioria dos pacientes (SANTOS; ARAÚJO, 2019).
O uso de probiótico mostra efeitos benéficos para pacientes, principalmente
aos que fazem uso de antibióticos, os quais provocam importantes alterações na
microflora intestinal. Quando administrados adequadamente favorecem o reequilíbrio
da microflora intestinal, impedindo a proliferação de bactérias patogênicas e estimulo
à imunidade (SANTOS; CUNHA; SEGADILHA, 2019).
Devido a paciente demonstrar tolerância e recuperação de peso com a dieta
prescrita pelo nutróloga, opta-se por manter a fórmula Nutrison Protein Plus Energy,
1,5Kcal/ml - Danone®.
3.7.3 Definição de peso ideal
Devido a paciente estar com sobrepeso, seu peso ideal (PI) foi calculado
considerando o valor máximo de eutrofia para idosos (27kg/m²) de acordo com o
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2004). Considerando a
fórmula PI= altura² x IMC ideal (mínimo, médio ou máximo) o peso ideal para a
paciente é de 74,52kg. Porém como a paciente encontra-se em risco nutricional, seu
peso ideal deve ser considerado o próprio peso atual, sendo 78,8kg, pois não há
objetivo de perda de peso e sim de manutenção do estado nutricional.
A perda de peso e a desnutrição são recorrentes no meio hospitalar, levando
a complicações como maior tempo de internação e risco de morbimortalidade por
exemplo, quanto maior o tempo de internação maior será o risco destes agravos,
devendo fazer parte da terapia nutricional o enfrentamento a perda de peso (SILVA
et al., 2018).
3.7.4 Cálculo da necessidade energética total
Durante a etapa de intervenção nutricional, existe consenso entre as diretrizes

de que para uma determinação mais fidedigna da necessidade energética o padrão
ouro é a utilização de calorimetria indireta. Porém sabe-se que sua utilização na
prática clínica é pouco utilizada devido sua indisponibilidade, podendo assim utilizar
como alternativa equações preditivas, como exemplo as fórmulas de bolso
(CATTANI, 2021).
A regra de bolso, considera calorias por quilo de peso atual do paciente,
sendo que para pacientes críticos, a recomendação inicial na TN é de 20 a 25
Kcal/kg/dia (BRASIL, 2016).
Para calcular e determinar as necessidades energéticas totais (NET) deve-se
levar em consideração fatores como idade, estado nutricional, enfermidade, estado
metabólico, sinais e sintomas (BRASIL, 2016).
Nos casos de pacientes em SEPSE, análises demonstram que a maioria das
diretrizes não traz recomendações sobre essa condição clínica específica e
controvérsias sobre oferta de fórmulas especializadas, trazem apenas que a terapia
nutricional deve ser iniciada assim que o paciente estiver hemodinamicamente
estável (CATTANI, 2021).
Pacientes críticos com tratamento em unidade de terapia intensiva que
apresentam recuperação, a recomendação após a segunda semana é de 25 a 30
kcal/kg/dia, a qual mostra efeito protetor e recomendação proteica é de 1,5 e 2
g/kg/dia (BRASPEN, 2018).
Considerando estas recomendações, o cálculo das necessidades energéticas
totais será com base em 25 kcal/kg/dia, resultando em uma NET de 1.970 kcal/dia,
utilizando a faixa mínima para paciente em recuperação já que no último dia de
acompanhamento a paciente apresentou melhora no ganho de peso e a equipe
multidisciplinar já discutia a possibilidade de um breve desmame da ventilação já
que o quadro de infecção apresenta melhora com a queda do PCR.
A NET de 1.970 kcal/dia, representa volume de 1.238,67ml/dia da dieta
Nutrison Protein Plus Energy 1.5®.
A oferta proteica será de 1,5 g/kg/dia, com a utilização da faixa mínima da
recomendação, considerando que não há depleção de massa magra conforme
acompanhamento antropométrico da CP, podendo progredir conforme progressão do
estado nutricional, representando 118,2g/dia de proteína.
3.7.5 Distribuição de macronutrientes
De acordo com o exposto pela nutróloga do hospital, a distribuição de

macronutrientes é realizada com base na composição da fórmula, não isolando
nutrientes em percentual previamente e sim com base no que a dieta oferece.
Como prática da UTI o foco é atingir metas calóricas e proteicas, partindo
sempre do que a fórmula oferece para então calcular como ocorre a distribuição.
A distribuição de macronutrientes ficou dependente da NET de 1970kcal/dia
recomendada, onde foi calculado o volume necessário de fórmula para atingir essa
necessidade, considerando a composição da dieta enteral Nutrison Protein Plus
Energy 1.5® (1000mL – Sistema Fechado) ofertado para a paciente (ANEXO A)
junto ao módulo proteico (ANEXO B).
Desta forma, a distribuição percentual de macronutrientes ficou em 42,76% de
carboidratos, 24,58% de proteínas e 32,82% de lipídios, a recomendação proteica
de 118,2g/dia de acordo com a conduta nutricional ficou em 120,9g/dia de acordo
com a somatória do volume de dieta enteral junto ao módulo proteico.
A dieta é classificada como hiperproteica, hipoglicidica e normolipídica.
A distribuição de macronutrientes está apresentada na Tabela 1 conforme a
cálculo das necessidades nutricionais e composição da fórmula enteral.
Tabela 1 - Distribuição dos macronutrientes conforme conduta nutricional

considerando a NET de 1970Kcal/dia. São Paulo, 2021.
MACRONUTRIENTES g/kg/dia g/dia Kcal/dia NET%
Proteínas 1,5 120,9 483,6 24,58
Lipídios Totais 0,91 71,84 646,6 32,82
AGS 0,24 18,58 167,22 167,22
AGP 0,17 13,63 122,67 122,67
AGM 0,5 39,64 356,76 356,76

Carboidratos 2,67 210,57 842,3 42,76
Carboidrato simples 0,61 47,98 191,92 9,74
3.7.6 Recomendação de micronutrientes
A recomendação de micronutrientes considerou o estado crítico da paciente, o

qual é definido pela permanência em UTI e valores dos exames bioquímicos.
São demonstrados em algumas evidências que os suportes nutricionais com a
oferta de determinados nutrientes para pacientes críticos, podem levar a uma
resposta satisfatória na progressão do paciente (COSTA; ROMERO, 2017).
O objetivo da oferta do suporte nutricional com micronutrientes para pacientes
críticos é melhorar a modulação da resposta inflamatória, imunológica e estresse
oxidativo (COSTA; ROMERO, 2017).
Uma das principais causas do estresse oxidativo do paciente crítico é a
ventilação mecânica, que devido sua ação invasiva reduz enzimas antioxidantes e
aumenta substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS) o qual leva a
peroxidação lipídica (FILHO et al., 2012).
As vitaminas A, C e E, resultam em efeito protetor contra peroxidação de
membranas atuando com ação antioxidante no paciente crítico (COSTA; ROMERO,
2017).
A presença de sepse está associada com redução do selênio plasmático, o
que predispõe a piores desfechos em relação a gravidade da doença, seu efeito
pode estar associado a dose, via de administração e a presença combinada de
outros antioxidantes (COSTA; ROMERO, 2017).
O selênio atua em diversos mecanismos, como na redução do estresse
oxidativo, redução da inflamação, proteção contra metais pesados e auxilia na
manutenção do sistema imune, participa também nas ações do organismo de
apoptose de células pró-inflamatórias e efeito bactericida e virucida (YOSHIME,
2020).
Pensando no comprometimento nutricional com a redução de hemoglobina e
hematócrito, o ferro será também um nutriente de atenção na terapia nutricional.
Sendo um minera fundamental, o ferro desempenha importantes funções no
organismo, como transportar e armazenar oxigênio, reações de liberação de energia
na cadeia de transporte de elétrons, conversão de ribose a desoxirribose, co-fator de
algumas reações enzimáticas, entre diversas outras funções e reações metabólicas
essenciais ao funcionamento do organismo e manutenção da vida
A maior concentração de ferro está presente na hemoglobina, sendo que a
anemia é caracterizada pela diminuição anormal na concentração de hemoglobina
no sangue, considerada a principal consequência da deficiência de ferro, onde a
redução da hemoglobina trona-se um indicativo deste comprometimento nutricional,
sendo importante assim o acompanhamento deste mineral (GUERRA-SHINOHARA;
NORONHA; PANIZ, 2020).
Os níveis de potássio estando a baixo da recomendação segundo os exames
bioquímicos da paciente, também se torna necessário seu monitoramento.
Redução intensa dos níveis séricos de potássio representam ameaça de
morte, pois pode levar a ocorrência de arritmias cardíacas e morte súbita, sendo
fundamental o tratamento nutricional e clínico, o tratamento da sua deficiência é
baseado no aumento da ingestão de alimentos ricos em potássio, suplementação via
oral ou na impossibilidade, ocorre o uso de diuréticos do tipo espironolactona,
poupadores de potássio corporal (ASSUNÇÃO, 2006).
A Tabela 2 apresenta a recomendação dos micronutrientes propostos de
acordo com a conduta.
Tabela 2 - Apresentação dos micronutrientes e os valores diários de ingestão para

mulheres acima de 70 anos de idade, de acordo com a EAR, RDA, AI e UL. São
Paulo, 2021.
Micronutrientes EAR RDA AI UL

Vitamina A (mcg/dia) 500 700 - 3,000
Vitamina E (mg/dia) 12 15 - 1,000
Vitamina C (mg/dia) 60 75 - 2,000
Selênio (mcg/dia) 45 55 - 400
Ferro (mg/dia) 5 8 - 45
Potássio (g/dia) - - 4,7 -
Fonte: DRIs, 2019.
3.7.7 Recomendação de fibras
De acordo com os valores de referência das recomendações de ingestão

diária de nutrientes (DRIs, 2019), a prescrição de fibras para mulheres acima de 70
anos é de 21g/dia, considerando a população saudável, não se aplicando a paciente
L.A.F.C, que se encontra em TNE e estado crítico.
Ainda não são claras as recomendações de fibras, probióticos, prebióticos e
simbióticos para pacientes em TNE, sugere-se que fibras solúveis são benéficas ao
paciente hemodinamicamente estável com TNE para o tratamento do quadro de
diarréia e fibras insolúveis devem ser evitadas (AMB, 2011).
Porém, a European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e a
Canadian Society consideraram que os dados publicados sobre recomendações de
fibras para pacientes em UTI não são suficientemente coerentes para que se possa
recomendar o uso diário de fibras de forma segura (REIS et al., 2018).
Estudo de revisão sistemática sobre utilização de fibras na dieta enteral de
pacientes graves com grupos controles e abreviações, sugerem maior ocorrência de
distensão abdominal e presença de resíduo gástrico em pacientes que receberam
suplementação de fibras (REIS et al., 2018).
A fórmula da TNE prescrita para a paciente não possui fibras em sua
composição, porém como apresenta evacuação de 2 vezes ao dia em consistência
esperada para um paciente em TNE conforme confirmação da nutróloga, não será
feita recomendação de fibras considerando a ausência de recomendação segura
para pacientes críticos, apenas a oferta da fibra presente no módulo probiótico
(ANEXO C), sendo continuamente realizado o monitoramento da frequência de
evacuações e consistência , podendo ser adaptada essa recomendação inicial.
A recomendação de probiótico mostra-se benéfica para manutenção e
recuperação da microflora intestinal e colonização de bifidobactérias (AMB, 2011).
Desta forma, faz-se necessária a indicação de um módulo de probiótico
(Probiatop®), com a infusão de um sachê (1g) diluído em água filtada via SNG uma
vez ao dia, apresentado no Quadro 6 conforme suas características.
Quadro 6 – Características do Probiatop® (1g) ofertado para a paciente L.A.F.C.

São Paulo, 2021.
Probiatop®
Informação Nutricional em 1g
Suplemento probiótico
Fibra alimentar 0,9 g
Lactobacillus Paracasei, Lactobacillus

Princípio ativo
Rhamnosus, Lactobacillus Acidophilus
Fonte: FQM®, 2021.
3.7.8 Recomendação hídrica
Recomendação hídrica para pacientes acima de 65 anos é de 25 ml/kg/dia, o

que representa 1.970ml/dia para a paciente L.A.F.C. Sendo importante destacar a
quantidade de água da dieta enteral, onde dietas enterais industrializadas com
densidade calórica de 1,5 kcal/ml é de 0,76 ml de água/ml de dieta, ou seja, quanto
maior a densidade calórica da dieta, menor é a quantidade de água infundida
(CERVO et al., 2014).
Considerando a infusão indicada de 1.238,76ml/dia da dieta Nutrison Protein
Plus Energy 1.5®, o volume hídrico representa 941,39ml/dia.
Para alcançar a recomendação hídrica de 1.970ml/dia faltam então
1.028,61ml/dia, o qual deve ser complementado com infusão de água filtrada via
SNG, porém considerando também o volume de hidratação endovenosa e diluição
de medicamentos.
O volume de água filtrada pode ser infundido por fracionamento diário de 100
a 200 ml/infusão, rotineiramente acontecendo de 8/8 horas conforme avaliação dos
prontuários médicos.
Deve-se manter atenção ao balanço hídrico e condições clínicas do paciente,
principalmente por se tratar de estado de inconsciência devido sedação (CERVO et
al., 2014).
3.7.9 Suplementação nutricional
As fórmulas enterais disponíveis no mercado brasileiro não podem oferecer,

de forma isolada quantidade adequada de proteína. Sabe-se que a oferta de
proteínas deve ser realizada individualmente, de acordo com a condição clínica de
cada paciente e o paciente internado pode se beneficiar do uso de módulos
proteicos (suplementos) para sua recuperação (SILVAH et al, 2020).
O paciente crítico em UTI, possui maior necessidade energético- proteica,
considerando a proteína o macronutriente mais importante melhora da função
imunológica, manutenção da massa magra e recuperação do organismo, fazendo-se
necessária a suplementação por meio de módulos proteicos (BARROSO et al.,
2018).
A recomendação de suplementação para a paciente L.A.F.C. será com a
indicação de módulo de Whey Protein Isolate 2x/dia (ANEXO B), sendo 1 sachê
(15g) por oferta, o qual representa oferta proteica de 112 g/dia para complementação
da dieta enteral e auxílio no aporte diário visando manutenção do estado nutricional
e melhora do sistema imune e recuperação do organismo, o qual está representado
no Quadro 7.
Quadro 7 – Características do Whey Protein Isolate ® (15g) ofertado para a
paciente L.A.F.C. São Paulo, 2021.
Whey Protein Isolate®

Informação Nutricional em 15g
Módulo de proteínas
Calorias totais 56 Kcal
Proteínas 14 g
Fonte de proteínas Proteína Isolado do Soro do Leite (100%)
(Solução aquosa a 10%): 120 m0sm/kg

Osmolaridade
de água
Fonte: Vitafor®, 2021.
3.8 Características da dieta ofertada no hospital
Conforme prescrição médica foi ofertada para a paciente L.A.F.C. a solução

enteral Nutrision Protein Plus Energy (ANEXO A) sistema fechado, apresentada em
pack de 1 litro sem sabor, de densidade calórica de 1.5 kcal/ml, suplemento
nutricionalmente balanceado, com alta densidade proteica e calórica, formulado
especialmente para atender as necessidades nutricionais do paciente crítico em alto
estresse metabólico, com necessidade calórico-proteica aumentada, conforme
apresentação da embalagem, demonstrado através do Quadro 8.
Essa dieta foi prescrita desde o início da TNE (10/10) até o último dia de
acompanhamento da paciente (31/10).
Quadro 8 – Características do Nutrison Protein Plus Energy 1.5® (1000mL –
Sistema Fechado) prescrito e ofertado para a paciente L.A.F.C. São Paulo, 2021.
Nutrison Protein Plus Energy 1.5 Pack 1000mL -

Danone® Informação Nutricional em 100mL
Hipercalórico e hiperproteico
Densidade calórica 1,5 Kcal/mL
Calorias totais 150 Kcal
Proteínas 7,5 g (20%)
Carboidratos 17 g (45%)
Lipídeos 5,8 g (35%)
Concentrado Proteico do Soro do Leite

(35%), Caseinato de Sódio (25%),
Fonte de proteínas
Proteína Isolada de Ervilha (20%),
Proteína Isolada de Soja (20%)
Maltodrextrina (77,2%), Xarope de

Fonte de carboidratos
Glicose (22,8%)
Óleo de Girassol (42,9%), Óleo de

Fonte de lipídeos Canola (37,9%), TCM2 (17,5%), Óleo de
Peixe (EPA + DHA)3 (1,7%)
Relação w6:w3 2,8:1
Relação kcal não proteica /g N 100:1
Osmolaridade (m0sm/L) 350
Osmolaridade (m0sm/kg de água) 445
Fonte: Danone®, 2021.

3.9 Dieta ofertada relativo aos dias de acompanhamento
Durante os dias 27 a 31/10 manteve-se a prescrição da mesma fórmula e

volume a ser ofertado, exceto do dia 31/10 em que houve a prescrição de jejum para
realização de exame.
A característica da fórmula ofertada está descrita no item anterior Quadro 8.
Tratando-se de uma paciente terciária, essa avaliação ocorre a cada três dias
em conjunto com a avaliação de exames bioquímicos, sinais e sintomas e dados
antropométricos pode alterar a conduta nutricional.
A paciente mantendo-se em TNE deve-se acompanhar o volume infundido em
relação a característica da dieta para avaliar se atinge sua necessidade diária. O
Quadro 9 demonstra a prescrição da dieta e volume de infusão diário.
Quadro 9 - Apresentação da dieta ofertado na semana de acompanhamento de 27 a

31 de outubro em relação a prescrição e volume total de infusão diário. São Paulo,
2021.
Dias Dieta Ofertada Volume Infundido
27/10 Nutrison Protein Plus Energy, 1,5Kcal/ml - 50ml/h 693ml/dia
28/10 Nutrison Protein Plus Energy, 1,5Kcal/ml - 50ml/h 1.122ml/dia
31/10 Jejum -
Para obtenção do VET é necessário ainda considerar o módulo proteico

referente a quantidade de proteína em gramas e caloria, o qual foi ofertado
diariamente 2 sachês de Whey Protein Isolate®.
Tratando-se de uma paciente terciária, essa avaliação ocorre a cada três dias
em conjunto com a avaliação de exames bioquímicos, sinais e sintomas e dados
antropométricos pode alterar a conduta nutricional.
3.10 Análise quantitativa do último dia de acompanhamento
Para a análise quantitativa foi considerado o volume infundido da dieta

Nutrison Protein Plus Energy 1.5 junto o módulo proteico Whey Protein Isolate®, em
relação as informações nutricionais contidas em suas embalagens (ANEXOS A e B),
em razão da paciente ter mantido jejum no dia 31/10 para realização de exames a
análise utilizou os dados do dia 30/10. A Tabela 3 apresenta a oferta e análise de
macronutrientes referente ao dia 30/10.
Tabela 3 - Análise e classificação quantitativa da oferta de macronutrientes relativa

ao penúltimo dia (30/10) considerando a infusão de 1.027ml de fórmula enteral e 28g
de suplemento proteico. São Paulo, 2021.
Calorias Recomendação Valor Ofertado Dieta Adequação Nutricional

Macronutrientes NET e Suplemento
Calorias (kcal) 1.970 1.633,36 82,91% Hipocalórica
86,87%
Proteínas (g) 120,9 105,02
Hipoproteica
82,91%
Lipídios Totais (g) 71,84 59,56
Hipolipídica
82,88%
AGS (g) 18,58 15,40
Abaixo da recomendação
82,9%
AGP (g) 13,63 11,30
82,92%
AGM (g) 39,64 32,87
82,91%
Carboidratos (g) 210,57 174,59
82,95%
Carboidrato simples (g) 47,98 39,8
A Tabela 4 apresenta e análise de micronutrientes referente ao dia 30/10 em

relação a necessidade diária (DRIs, 2019) para mulher acima de 70 anos de idade e
sua adequação quanto a oferta do dia.
Tabela 4 - Análise da oferta de micronutrientes relativa ao penúltimo dia (30/10)

considerando a infusão de 1.027ml de fórmula enteral em relação as necessidades
diárias da paciente. São Paulo, 2021
Recomendação Valor Ofertado Dieta

Micronutrientes Análise
RDA / AI* UL RDA / AI* UL
Possivelmente
Vitamina A (mcg/dia) 700 3.000 1.263,2
adequado e seguro
Possivelmente
Vitamina E (mg/dia) 15 1.000 19,51
adequado e seguro
Possivelmente
Vitamina C (mg/dia) 75 2.000 154,05
adequado e seguro
Possivelmente
Selênio (mcg/dia) 55 400 88,31
adequado e seguro
Possivelmente
Ferro (mg/dia) 8 45 24,65
adequado e seguro
Adequação não pode
Potássio (g/dia) - 4,7 1,58
ser determinada

3.11 Intervenção nutricional
Considerando a análise quantitativa da oferta nutricional à paciente L.A.F.C., é

possível observar que não é possível atender uma dieta hipercalórica e hiperproteica
conforme conduta nutricional, o que pode comprometer o estado nutricional da
paciente e levar a desfecho negativo.
Deve-se discutir junto a equipe multidisciplinar uma conduta que atenda às
necessidades nutricionais da paciente, podendo ter como meta o aumento do
volume/hora infundido observando o resíduo gástrico de acordo com a tolerância da
paciente.
Mesmo a paciente não apresentando perda de massa magra, está em risco
nutricional, sendo necessária manutenção do seu estado nutricional para atender o
objetivo dietoterápico proposto.
Como sugestão, pode haver o aumento de 50ml/hora conforme prescrito pelo
médico, para 55ml/hora, o que corresponde a um volume diário de 1.320ml de dieta
enteral, representando 1.980kcal/dia, podendo assim atingir a NET de 1.970kcal/dia.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização das pesquisas para a realização deste estudo de caso

proporcionou um maior entendimento sobre a especificidade da patologia e como
conduzir uma conduta nutricional no enfrentamento da carência de literatura para
determinadas situações dos pacientes.
Foi notável a importância da equipe multidisciplinar trabalhando em conjunto
em relação a escuta de todos os profissionais. A UTI do hospital de realização do
estágio tem uma equipe participativa e aberta ao ensinamento, ressaltando sempre
em todas as visitas multidisciplinar o quanto compreendem a importância da nutrição
na evolução do paciente.
O profissional nutricionista tem grande importância na recuperação dos
pacientes críticos, porém poucos são aqueles que conseguem se alimentar por via
oral, o que reforça a necessidade da aprimorarão dos profissionais que atuam no
suporte de pacientes críticos, os quais possuem requerimentos específicos dentro
da dietoterapia.
A realidade vivenciada na prática clínica demonstrou a real dificuldade da
execução da intervenção nutricional, principalmente devido as variáveis existentes
relativas aos pacientes críticos em UTI e a própria dinâmica hospitalar.
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e micronutrientes em nutrição clínica. 1 ed. Barueri, SP: Manole 2020.
ANEXO A – Composição completa Nutrison Protein Plus Energy 1.5 Pack

1000mL - Danone®
ANEXO B – Composição completa Whey Protein Isolate® (15g)
ANEXO C – Composição completa Probiatop® (1g)

Relatório Nutrição Clínica Hcor - Item 3

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CENTRO UNIVERSITÁRIO SENAC

Ana Paula Santos da Rocha

Relatório de estágio em nutrição clínica: estudo de caso clínico

Relatório de estágio em nutrição clínica: estudo de caso clínico

Trabalho apresentado ao Centro

Orientadora: Profa. Dra. Tatiane Vanessa de

A toda equipe de nutricionistas do hospital, as quais além de receptivas foram de

Palavras-chave: 1. Endocardite infecciosa. 2. Sepse. 3. Exames bioquímicos. 4.

A endocardite é caracterizada pela junção de plaquetas, fibrina, leucócitos,

Paciente L.A.F.C., 73 anos de idade (nascimento 31/05/1948), gênero

1.2 História da Doença Clínica

Realizar o acompanhamento nutricional de uma paciente com endocardite

A paciente L.A.F.C foi acompanhada entre os dias 27 a 31 de outubro de

3.1 Prescrição médica e nutricional da dieta

A prescrição da dieta e sua evolução foram observadas em prontuário da

Datas Prescrição da dieta (médico) Prescrição Dietética (nutricionista)

31/10/21 Jejum Jejum

Fonte: Prontuário hospitalar paciente, 2021.

3.2 Avaliação nutricional

3.2.1 Triagem nutricional

No hospital de realização do estágio em nutrição clínica, a triagem nutricional

3.2.2 Nível de assistência nutricional

O nível de assistência nutricional é determinado através da ficha de avaliação

3.2.3 Hábito alimentar do paciente anterior ao período da internação com

No prontuário da paciente não havia informações sobre o hábito alimentar

3.2.4 Exame físico nutricional

A paciente L.A.F.C se encontrava sedada e entubada, o que dificulta a

3.2.5 Avaliação antropométrica

De acordo com o protocolo do hospital, para a avaliação antropométrica de

Quadro 2 – Apresentação e análise dos dados antropométricos coletados em

DATA INICIAL 27/10/21 DATA FINAL 31/10/21

Peso 77,1kg - 78,8kg - -

Altura 1,66m - 1,66cm - -

IMC 31,48kg/m² Sobrepeso 28,55 kg/m² Sobrepeso (BRASIL, 2004)

CP 35cm Sem depleção 34,5cm Sem depleção (WHO, 1995)

Fonte: Prontuário hospitalar paciente, 2021.

Ao avaliar o peso da paciente (86,9kg) na data da internação (08/10/21), até a

3.3 Sinais clínicos e físicos

Os dados clínicos e físicos foram coletados no prontuário da paciente

Hábito intestinal Diurese Hidratação

27/10/21 12/6 38 - Ausente Amarela clara 2330 SNG 1115

28/10/21 15/6 37,7 - Ausente Amarela clara 2990 SNG 610

29/10/21 12/5 36,6 Pastosa 1x Amarela clara 3650 SNG 510

30/10/21 11/4 36,2 Pastosa 2x Amarela clara 2730 SNG 690

31/10/21 12/4 36 Pastosa 2x Amarela clara 2100 - Jejum

PA: Pressão Arterial

Fonte: Prontuário hospitalar paciente, 2021.

3.4 Medicamentos utilizados pelo paciente

Os nutrientes participam de diversos processos metabólicos no organismo,

Quadro 4 – Apresentação dos fármacos utilizados pela paciente L.A.F.C durante o

LEVOFLOXACINO Intravenosa Não há interação com nutriente

É recomendado o uso de Motilium® antes das refeições. Se ele

DAPTOMICINA Intravenosa Não há interação com nutriente

Pode ocorrer alteração da absorção de furosemida quando

RIFALDIN® A absorção de Rifaldin® é reduzida quando o mesmo é ingerido

OXACILINA Intravenosa Não há interação com nutriente

SYNTHROID® O consumo de determinados alimentos pode afetar a absorção

Fonte: Autora, 2021.

3.5 Exames bioquímicos