UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

Avaliação do Desenvolvimento Mental e

Psicomotor de Crianças de Creche
com Carências Nutricionais

PATRÍCIA DE SOUZA ALMEIDA

Ribeirão Preto
2004
 Introdução 8

Introdução

O trabalho aqui apresentado é parte integrante de um projeto de pesquisa

multidisciplinar realizado na cidade de Ribeirão Preto, financiado pela FAPESP (proc.
n° 98/02989-8), intitulado "Estudos neurofisiológicos, ambientais e nutricionais em
ratos e em crianças de creche em Ribeirão Preto".
A equipe multidisciplinar, coordenada pelo Prof. Dr. José Eduardo Dutra de
Oliveira (Nutrologista, docente da Universidade de Ribeirão Preto), envolvida neste
projeto de pesquisa foi constituída por: psicobiólogas Profa. Dra. Luciene de Fátima
Rocinholi e Profa. Dra. Juraci Gonçalves de Lima (pós-doutoras FMRP-USP);
pediatras Dr. Carlos Alberto Nogueira de Almeida e Dr. Luiz Antônio Del Ciampo
(docentes UNAERP); nutricionista Luciane Lopes Sant'Ana (mestranda UNESP);
farmacêutica Profa. Dra. Ana Maria de Souza (docente FCFRP-USP); enfermeira
Renata Alessandra Evangelista (mestranda EERP-USP); psicólogas Patrícia de Souza
Almeida e Andréa Frizo de Carvalho (mestrandas FMRP-USP); neurologista Profa.
Dra. Carolina Araújo Funayama (docente FMRP-USP) e; psicóloga Maria Angélica de
Oliveira Martins (aposentada FFCLRP-USP).
O projeto de pesquisa incluiu dois subprojetos, a saber: 1. "Estudo dos efeitos da
anemia ferropriva e da estimulação tátil em ratos: uma avaliação neurofisiológica e
morfológica"; e 2. "Avaliação do desenvolvimento clínico-nutricional, psicomotor,
comportamental e neurofisiológico em crianças submetidas ou não ao processo de
estimulação psicomotora e sensorial".
Os dados constantes no presente trabalho fazem parte do subprojeto 2, que foi
realizado em 2 creches do município de Ribeirão Preto e, que se constituiu da realização
de avaliações clínico-nutricional, hematológica, neurofisiológica (Potencial Evocado
Auditivo - PEA) e do desenvolvimento infantil (Escalas Bayley de Desenvolvimento
Infantil - Segunda Edição (1993)), realizadas em dois momentos: no início do estudo
(Fase I) e no final de, aproximadamente, 60 dias de intervenção (Fase II). Esta
 Introdução 9

intervenção constituiu-se de suplementação com sulfato ferroso (nas duas creches) e de

um processo de estimulação psicomotora e sensorial (em uma das creches) .
Após as avaliações da Fase II, os pais foram informados, individualmente, sobre
os resultados das avaliações de seus filhos. Neste momento, quando necessário, foram
também orientados quanto às necessidades nutricionais e de estimulação específicas de
cada criança e como suprí-las. Tais resultados também foram fornecidos, por escrito,
para a direção das creches, bem como para a Pediatra responsável pelo atendimento nas
creches, visando o acompanhamento e/ou a continuidade do processo de suplementação
nutricional das crianças, bem como do processo de estimulação do desenvolvimento,
para cada faixa etária.
No presente trabalho, serão apresentados e analisados, os dados referentes às
entrevistas realizadas, às avaliações clínico-nutricional, hematológica e do
desenvolvimento infantil, realizadas no início do estudo (Fase I).
 Introdução 10

DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Segundo o Dicionário Aurélio Básico da Língua Portuguesa (Ferreira, 1988):

Desenvolvimento. S. m. 1. Ato ou efeito de desenvolver (-se). 2.

Adiantamento, crescimento, aumento, progresso. (p. 211)

Desenvolver. V. t. d. 1. Fazer crescer ou medrar. 2. Fazer que progrida,

aumente, melhore, se adiante. 3. Fazer uso de; pôr em prática; empregar;
exercer, aplicar. 4. Dar origem a; originar, gerar, produzir. 5. Expor
extensamente, ou com minúcia. 6. Tirar o acanhamento, a timidez, a . 7.
Tirar do invólucro; desenrolar. 8. Tornar-se maior ou mais forte; crescer.
9. Estender-se, prolongar-se. 10. Aumentar, progredir. 11. Progredir
intelectualmente; adiantar-se; instruir-se. 12. Ter desenvolvimento. (p.
211)

O desenvolvimento infantil é caracterizado por Holt (1991, apud Minami, 1999)

como um processo de abertura e expansão, no sentido de tornar-se mais maduro,
complexo e completo. Dessa forma, o termo aplica-se para a impressão global da
criança e abrange um crescimento e aumento na compreensão, na aquisição de novas
habilidades e respostas comportamentais mais sofisticadas.
No estudo do desenvolvimento infantil, é importante o conhecimento das
principais teorias sobre desenvolvimento, das técnicas ou instrumentos que podem ser
utilizados para a sua avaliação, bem como sobre os fatores potenciais de risco para o
desenvolvimento normal.
 Introdução 11

TEORIAS DO DESENVOLVIMENTO

Existe uma grande diversidade nas teorias que se propõem explicar o

desenvolvimento da criança. Desde o século XVII, podem ser identificadas duas
concepções filosóficas sobre o desenvolvimento infantil.
Para o racionalismo clássico, o desenvolvimento se reduzia à manifestação de
"idéias inatas" que seriam característica do homem. De acordo com esse modelo
inatista, o desenvolvimento seria determinado basicamente por fatores biológicos, sendo
que o ambiente apenas favoreceria esse processo, não sendo o mecanismo básico para o
desenvolvimento, visto que toda a habilidade e compreensão já nasceria com a criança
e, com a maturação do sistema nervoso central (SNC), ocorreria uma gradual revelação
dos padrões do desenvolvimento pré-determinado.
Para o empirismo, ao contrário, o desenvolvimento far-se-ia unicamente sob o
efeito da experiência, a partir de uma "tabula rasa". De acordo com esse modelo
ambientalista, o ambiente seria o fator decisivo para o desenvolvimento, descartando-se
a importância da carga genética do indivíduo. Dessa forma, as atividades bem sucedidas
aumentariam em probabilidade e, as punidas pelo ambiente ou pela cultura, tenderiam a
desaparecer.
O modelo sócio-interacionista, ao contrário dos anteriores, dá importância
primordial ao ambiente, porém não descarta o fator biológico no desenvolvimento.
Nessa concepção é dado um papel central às interações que o indivíduo estabelece,
desde o nascimento, com outros indivíduos, em ambientes sociais e simbólicos. O ser
humano nasce imaturo e extremamente dependente de outro ser humano, sendo que suas
ações e reações, seu acesso ao mundo, são mediados por esse outro. Por outro lado, o
ser humano nasce com uma certa organização comportamental que favorece seu contato
emocional e seu diálogo com outros seres humanos. O desenvolvimento, segundo esse
modelo, se dá numa rede de relações, num jogo de interações, onde diferentes papéis
complementares são assumidos e atribuídos pelos e aos vários participantes, em
contextos sócio-históricos específicos. (Rossetti-Ferreira, 1994)
De acordo com Holt (1991, apud Minami, 1999), os modelos inatista e
ambientalista, considerados mais extremistas, não são aceitos totalmente nos dias de
hoje.
 Introdução 12

Atualmente, não há uma teoria considerada como a única correta; há teorias

importantes, com vários aspectos e abordagens diferentes sobre o desenvolvimento da
criança, que parecem interligados e inter-relacionados.

a) Abordagem de Gesell (1880-1961)

O americano Arnold Gesell, a partir de 1919, empenhou-se em reunir
observações feitas em condições muito precisas na clínica do Desenvolvimento da
Criança na Universidade de Yale, trazendo a contribuição mais importante, no que
concerne às crianças em idade pré-escolar (do nascimento aos cinco anos), para o
conhecimento da ordem segundo a qual se operam as aquisições no curso do
desenvolvimento.
Para Gesell (1998):

"O ciclo do desenvolvimento humano é contínuo. Todo o crescimento

assenta num crescimento anterior. O processo do desenvolvimento é,
assim, um misto paradoxal de criação e de perpetuação. A criança está
sempre se tornando qualquer coisa de novo; e, no entanto, é sempre a
súmula da essência do seu passado.(...) O passado foi sempre o prelúdio
de tudo." (p. 27)

Dessa forma, segundo Gesell, muito antes do nascimento, o futuro bebê está já
marcado por uma individualidade própria e com potencialidades peculiares, sendo que
cada criança tem um esquema de desenvolvimento único, determinado por essas
potencialidades e pelo seu meio ambiente.
A criança, para ele, é uma unidade, como produto do sistema nervoso. A mente
em formação é um componente inseparável de uma vasta rede de tecido vivo.
Fisicamente, a sua estrutura é representada por um vasto labirinto de fibras nervosas,
que, funcionalmente, resultam em tendências e esquemas de comportamento. Cabe à
neurociência desvendar as inter-relações entre os centros nervosos e, às ciências do
 Introdução 13

comportamento, analisar as interações da criança com o meio e os esquemas de

comportamento.
O conceito de gradiente do desenvolvimento é importante para que se
compreenda sua visão do desenvolvimento. Segundo Gesell (1998), um gradiente do
desenvolvimento é uma série de fases ou graus de maturidade por onde a criança vai
progredindo em direção a um nível mais elevado de comportamento. À medida que a
criança cresce, os seus esquemas de comportamento tornam-se cada vez mais
complexos e parecem incorporar, em grau cada vez maior, as marcas de influências
culturais. Os mecanismos do desenvolvimento, no entanto, não se alteram; a criança
mantém-se fiel aos seus próprios esquemas de crescimento e adaptação.
Os gradientes do desenvolvimento são quadros de referência que podem servir
para localizar a fase de maturidade que uma criança atingiu numa dada área de
comportamento, não servindo, no entanto, para determinar uma idade mental. A sua
finalidade é a de determinar a posição aproximada que ela ocupa em várias seqüências
do desenvolvimento, podendo dizer até onde ela chegou e para onde é que ela tende a
seguir. Aplicando vários gradientes às suas diversas áreas do comportamento - motor
grosseiro, motor fino, adaptativo, linguagem e pessoal-social - pode-se conseguir uma
visão mais clara do seu status de maturidade total, com indicação de quais são os seus
pontos fortes e os seus pontos fracos característicos. Segundo Gesell, várias estratégias
ou práticas educacionais podem ser adaptadas às diversas fases do desenvolvimento
infantil.

b) Abordagem de Piaget (1896-1980)

O suíço Jean Piaget, desde 1923, trabalhou sobre uma série de grupos de idades
diferentes, com o objetivo de fornecer as bases do estudo de um problema geral, como o
da aquisição da linguagem, da noção de número, entre outros. Segundo ele, o método de
testes para o diagnóstico individual não convém para o estudo dos mecanismos do
pensamento infantil, pois não permite uma análise suficiente dos resultados obtidos e,
mais importante, não permite "fazer falar" livremente o sujeito, para recolher o material,
situando a resposta em todo o contexto mental do sujeito, o que é indispensável a uma
correta interpretação.
 Introdução 14

Para solucionar esse problema, Piaget recorre ao que chama de "exame clínico" ,
onde controla as hipóteses, através de conversas orientadas, que permitem avaliar as
reações do sujeito, a fim de encontrar a significação que tem para o sujeito uma resposta
particular. Nesse "exame clínico", ele centraliza, às vezes, a conversação em um teste,
que seria apenas um meio de seguir um raciocínio sobre pequenas experiências. As
respostas são, então, recolhidas e reagrupadas em "etapas" que caracterizam, em dadas
idades, a passagem para uma forma mais evoluída de raciocínio. (Reuchlin, 1965)
Para Piaget (1979):

"O desenvolvimento se faz por graduações sucessivas, por estágios e por

etapas ..." (p. 215)

Há, para Piaget, variações na velocidade e na duração de cada fase ou estágio do

desenvolvimento, visto que ele pode ser explicado pela hereditariedade (maturação
interna); pela experiência física (ação dos objetos); pela transmissão social (fator
educativo) e, pelo fator de equilibração entre os três fatores anteriores.
O efeito da maturação interna não existe no estado puro ou isolado,
permanecendo indissociável dos efeitos do exercício da aprendizagem ou da
experiência. As experiências físicas que a criança tem se constituem como fator
essencial, o qual não se deve subestimar; no entanto, não é suficiente para explicar o
desenvolvimento. A transmissão social é, também, fator dominante no
desenvolvimento, mas insuficiente por si só, visto que é necessário haver assimilação
pela criança do que lhe procuram transmitir do exterior.
O fator de equiblibração é o fundamental do desenvolvimento, visto que é
necessário que haja um equilíbrio entre os três fatores anteriores. Além disso, no
desenvolvimento intelectual é um fator fundamental, pois uma descoberta, uma noção
nova, uma afirmação, devem se equilibrar com as outras. (Piaget, 1979)
Um conceito piagetiano central é o de esquema. Piaget entendia o conhecimento
como ações, mentais ou físicas, e cada uma dessas ações é o que quer dizer com
esquema. Dessa forma, esquema seria a ação de categorizar, de alguma maneira
 Introdução 15

específica. No início da vida, o ser humano começaria com um pequeno repertório de

esquemas sensoriais e motores simples; que se desenvolveria, na infância, para
esquemas mentais complexos. Essa mudança dos esquemas sensório-motores simples,
do período de bebê, para os esquemas mentais complexos da infância posterior se daria,
segundo ele, pela operação de três processos básicos: assimilação, acomodação e
equilibração. (Bee, 2003)
Assimilação é o processo, ativo, de absorver algum evento ou experiência em
algum esquema. Esse processo de assimilação é seletivo, visto que não se absorve tudo
o que se experiencia, mas apenas aqueles aspectos da experiência para os quais já se tem
esquemas. A assimilação modifica as informações já incorporadas, uma vez que cada
experiência assimilada assume algumas das características do esquema utilizado para
integrá-la.
Acomodação é o processo complementar da assimilação, o qual envolve
modificar o esquema frente às novas informações absorvidas pela assimilação. O
processo de acomodação é a chave para a mudança desenvolvimental, visto que por
meio dele, as idéias são reorganizadas, as habilidades melhoradas, e as estratégias
modificadas.
Equilibração é um processo fundamental para o desenvolvimento, de acordo
com Piaget. Ele supunha que a criança está sempre lutando por coerência, visando a
permanecer "em equilíbrio". Frente aos novos achados e experiências, ela os assimila na
sua "teoria" ou estrutura interna; se eles não se ajustam com perfeição, ela pode deixar
de lado o que se desvia ou fazer pequenos ajustes em sua teoria ou, ainda, talvez seja
preciso mudar algumas suposições teóricas básicas, ou jogar fora toda a sua "teoria" .
Para Piaget, havia três pontos significativos de reorganização ou equilibração,
cada um introduzindo um novo estágio de desenvolvimento. Essas três "equilibrações"
se caracterizam em quatro estágios: estágio sensório-motor (do nascimento aos 18
meses); estágio pré-operacional (dos 18 meses aos 6 anos), quando a criança passa dos
esquemas sensoriais e motores simples para o uso dos primeiros símbolos; estágio das
operações concretas (dos 6 aos 12 anos), quando a criança acrescenta uma série nova de
poderosos esquemas - as operações - que são ações mentais mais abstratas e gerais;
estágio das operações formais (a partir dos 12 anos), quando a criança compreende
como "operar" idéias, assim como acontecimentos ou objetos. (Bee, 2003)
 Introdução 16

Esses estágios de desenvolvimento não são cortes arbitrários que se produzem

no processo evolutivo; eles traduzem diferentes formas de organização mental e de
estruturas cognitivas. A passagem de um estágio de desenvolvimento ao seguinte é um
processo que requer um período de tempo considerável, em que uma fase de preparação,
em geral longa, culmina com a construção de uma nova estrutura.

c) Abordagem de Vygotsky (1896-1934)

O bielorrusso Lev S. Vygotsky dedicou-se, principalmente, ao estudo das
funções psicológicas superiores ou processos mentais superiores. Interessou-se por
compreender os mecanismos psicológicos mais complexos, que são típicos do ser
humano e que envolvem o controle consciente do comportamento, a ação intencional e a
liberdade do indivíduo em relação às características do momento e do espaço presentes.
Foi influenciado pela orientação predominante na União Soviética pós-
revolucionária, ou seja, o materialismo histórico e dialético de Marx (1818-1883) e
Engels (1820-1895). Incorporou alguns postulados básicos do marxismo à sua teoria: o
modo de produção da vida material condiciona a vida social, política e espiritual do
homem; o homem é um ser histórico, que se constrói através de suas relações com o
mundo natural e social; a sociedade humana é uma totalidade em constante
transformação, que precisa ser compreendida como um sistema em mudança, em
desenvolvimento; as transformações qualitativas ocorrem por meio da chamada "síntese
dialética" onde, a partir de elementos presentes numa determinada situação, fenômenos
novos emergem. (Oliveira, 1995)
Construiu sua teoria tendo por base o desenvolvimento do indivíduo como
resultado de um processo sócio-histórico, enfatizando o papel da linguagem e da
aprendizagem nesse desenvolvimento. Sua questão central é a aquisição de
conhecimentos pela interação do sujeito com o meio.
Vygosty não chegou a formular uma concepção estruturada do desenvolvimento
humano, como Piaget e Wallon, mas deixou reflexões e dados de pesquisa sobre vários
aspectos do desenvolvimento.
 Introdução 17

Para Vygosty (1987), desde o nascimento da criança, o aprendizado está

relacionado ao desenvolvimento, sendo

" um aspecto necessário e universal do processo de desenvolvimento das

funções psicológicas culturalmente organizadas e especificamente
humanas." (p.101)

Dessa forma, segundo ele, existiria um percurso de desenvolvimento, em parte

definido pelo processo de maturação do organismo individual, pertencente à espécie
humana, mas o aprendizado é que possibilitaria o despertar de processos internos de
desenvolvimento que, não fosse o contato do indivíduo com certo ambiente cultural,
não ocorreriam. (Oliveira, 1995)
Essa concepção de que é a aprendizagem que possibilita o despertar de
processos internos do indivíduo, liga o desenvolvimento da pessoa à sua relação com o
ambiente sócio-cultural em que vive e à sua situação de organismo, que não se
desenvolve plenamente sem o suporte de outros indivíduos de sua espécie.
Um conceito central para a compreensão das concepções de Vygotsky sobre o
funcionamento psicológico é o conceito de mediação. Ele trabalha com a noção de que
a relação do homem com o mundo não é direta, mas sim mediada. Dessa forma,
mediação seria um processo de intervenção de um elemento intermediário numa
relação; a relação deixaria de ser direta e passaria a ser mediada por esse elemento.
Vygotsky distinguiu dois tipos de elementos mediadores: os instrumentos e os
signos. O instrumento é um elemento interposto entre o trabalhador e o objeto de seu
trabalho; elemento este que amplia as possibilidades de transformação da natureza. O
instrumento é um objeto social, pois criado para um certo objetivo, carrega consigo a
função e o modo de utilização desenvolvido durante a história do trabalho coletivo;
sendo também um mediador da relação entre o indivíduo e o mundo. O signo age como
instrumento da atividade psicológica, assim como um instrumento no trabalho, apenas
que este é um elemento externo ao indivíduo, cuja função é provocar mudanças nos
 Introdução 18

objetos; enquanto aquele é orientado para o próprio sujeito, dirigem-se ao controle de

ações psicológicas, seja do próprio indivíduo, seja de outras pessoas. (Vygotsky, 1988a)
A presença de elementos mediadores - instrumentos e signos - torna as relações
organismo-meio mais complexas. A mediação é um processo essencial para tornar
possível atividades psicológicas voluntárias, intencionais, controladas pelo próprio
indivíduo. Por constituírem funções psicológicas mais sofisticadas, os processos
mediados vão ser construídos ao longo do desenvolvimento, não estando ainda
presentes nas crianças pequenas.
O conceito de "zona de desenvolvimento proximal" é outro conceito básico na
teoria de Vygotsky. Segundo ele, a criança apresenta dois níveis de desenvolvimento: o
real e o potencial. O desenvolvimento real caracterizar-se-ia pela capacidade da criança
em resolver problemas de maneira independente, utilizando funções mentais que se
estabeleceram como resultado de ciclos de desenvolvimento já completados. O
desenvolvimento potencial seria alcançado mediante exposição da criança a situações
em que interaja com um adulto mais capaz, definindo as funções que ainda não
amadureceram, mas que estão em processo de maturação. A "zona de desenvolvimento
proximal" seria a distância entre estes dois níveis de desenvolvimento. O estado de
desenvolvimento mental de uma criança, segundo Vygotsky, só poderia ser determinado
se fossem revelados os seus dois níveis: o nível de desenvolvimento real e a "zona de
desenvolvimento proximal". (Vygotsky, 1988b)

d) Abordagem de Wallon (1879-1962)

O francês Henri Wallon viveu num período marcado por instabilidade social e
turbulência política. Atuou como médico do exército francês e em instituições
psiquiátricas. Paralelamente à atuação de médico e psiquiatra, consolidou seu interesse
pela psicologia da criança.
A gênese da inteligência, para Wallon, é genética e organicamente social, ou
seja, sua estrutura orgânica supõe a intervenção da cultura para se atualizar. Nesse
sentido, sua teoria do desenvolvimento cognitivo é centrada na psicogênese da pessoa
 Introdução 19

completa, ou seja, no estudo integrado do desenvolvimento, uma vez que considera não
ser possível selecionar um único aspecto do ser humano.
Para ele, o estudo do desenvolvimento humano deve considerar o sujeito como
"geneticamente social" e estudar a criança contextualizada, nas relações com o meio.
O conceito de meio é central na sua teoria, constituindo o complemento
indispensável do ser vivo. O meio, na compreensão de Wallon, é o conjunto mais ou
menos duradouro das circunstâncias onde se desenrolam existências individuais, e que
comporta condições físicas e naturais, que são transformadas pela técnica e costumes do
grupo humano correspondente. O mais importante na determinação do meio não é o
espaço físico, mas sim a semelhança dos interesses, das obrigações, dos costumes.
Dessa forma, vários meios podem misturar-se dentro do mesmo indivíduo. (Wallon,
1975)
Assim, para Wallon (1975):

"A existência biológica do homem civilizado já não é exatamente a

mesma que seria a de um homem reduzido ao estado da natureza e ela
muda com o nível e as formas de civilização. (...) A constituição
biológica da criança ao nascer não será a lei única do seu futuro
destino. Os seus efeitos podem ser amplamente transformados pelas
circunstâncias sociais da sua existência, donde a escolha pessoal não
está ausente." (p. 165)

A relação do indivíduo com o meio, segundo Wallon, dar-se-ía pela mediação do

grupo social que, além de intervir nessa relação, participaria na formação da
personalidade e consciência do indivíduo.
O estudo de Wallon é centrado na criança contextualizada, onde o ritmo no qual
se sucedem as etapas do desenvolvimento é descontínuo, marcado por rupturas,
retrocessos e reviravoltas, o que provoca em cada etapa profundas mudanças nas
anteriores. A passagem de um estágio para outro não se dá por ampliação, mas por
 Introdução 20

reformulação, instalando-se no momento da passagem de um para outro, crises que

afetam a conduta da criança. (Galvão, 1993)
Nesse processo instalam-se conflitos, que podem ser exógenos ou endógenos.
Exógenos, quando resultam do desencontro entre as ações da criança e o ambiente
estruturado pela cultura. Endógenos, quando gerados pelos efeitos da maturação
nervosa. Esses conflitos, segundo a concepção de Wallon, são propulsores do
desenvolvimento.
Wallon propôs seis estágios de desenvolvimento do ser humano, que se sucedem
em fases com predominância afetiva ou cognitiva:
• impulsivo-emocional, ocorre no primeiro ano de vida, com predomínio da
afetividade - orienta as primeiras reações do bebê às pessoas, às quais intermediam
sua relação com o meio;
• sensório-motor, ocorre no segundo ano de vida, com predomínio da cognição - a
aquisição da marcha e da preensão dão à criança maior autonomia na manipulação e
exploração do meio;
• projetivo, ocorre no terceiro ano de vida, sem predomínio da afetividade ou da
cognição - ocorre o desenvolvimento da função simbólica e da linguagem;
• personalismo, ocorre do terceiro ao sexto ano de vida, sem predomínio da
afetividade ou da cognição - desenvolve-se a construção da consciência de si
mediante as interações sociais, reorientando o interesse das crianças pelas pessoas;
• categorial, ocorre do sexto ano de vida até a adolescência, com predomínio da
cognição - os progressos intelectuais dirigem o seu interesse para as coisas, para o
conhecimento e conquista do mundo exterior;
• funcional, ocorre a partir da adolescência, com predomínio da "cognição
afetivizada" - há nova definição dos contornos da personalidade, desestruturados
devido às modificações resultantes da ação hormonal. (Galvão, 1993)
 Introdução 21

e) Abordagem de Erikson (1902-1994)

Nascido na Alemanha, Erik Homburger Erikson era judeu e exilou-se na
Dinamarca e depois em Boston, nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra,
tornando-se o primeiro Psicanalista de crianças.
Segundo ele, o crescimento humano dar-se-ía dá através de conflitos, internos e
externos, que a personalidade suporta, ressurgindo de cada crise com um sentimento
maior de unidade interior. Considerava que o desenvolvimento psicossocial se realizaria
através de fases críticas, durante as quais poderiam ocorrer vitórias ou derrotas.
Erikson (1976) apresenta os estágios do ciclo da vida num esquema epigenético
e, para compreender o crescimento, é necessário inicialmente entender o princípio
epigenético, segundo o qual :

"tudo o que cresce tem um plano básico, e é a partir desse plano básico
que se erguem as partes ou peças componentes, tendo cada uma delas o
seu tempo de ascensão especial, até que todas tenham sido levantadas
para formar, então, um todo em funcionamento." (p. 91).

Para Erikson:

"(a personalidade) se desenvolve de acordo com uma escala

predeterminada na prontidão do organismo humano para ser impelido
na direção de um círculo cada vez mais amplo de indivíduos e
instituições significantes, ao mesmo tempo que está cônscio da existência
desse círculo e pronto para a interação com ele." (p. 92)

Erikson, em sua teoria, propôs oito estágios (ou fases), sendo que há uma
transição pré-definida geneticamente de um estágio psicossocial para o outro. Cada
estágio é caracterizado por crises psicossociais, sendo que, a forma como o indivíduo
 Introdução 22

resolve cada uma dessas crises, nos diferentes estágios, marca a sua personalidade na
fase adulta. Tais crises podem ser resolvidas em outras fases (que não nas que surgem),
mas o melhor é que sejam resolvidas na fase em que surgem.
É importante entender o que Erikson conceitua como crise. Para ele, crise é um
termo usado para designar não uma ameaça de catástrofe, mas um ponto decisivo, um
período crucial de maior vulnerabilidade e potencial aguçado.
Os estágios propostos por Erikson são uma importante revisão dos estágios de
desenvolvimento de Freud. Erikson diminuiu a importância dada aos fatores biológicos
e sexuais, sublinhando o peso da influência dos fatores relacionados com a educação da
criança, as relações sociais e as influências culturais na formação do eu.
Cada estágio é dominado por um tema ou tarefa predominante, que pode ter um
resultado positivo ou negativo. Os primeiros quatro estágios ocorrem durante a infância;
o quinto está ligado à adolescência; e os três estágios seguintes à vida adulta:
• o primeiro estágio, que vai do nascimento até o primeiro ano de vida, é marcado por
uma crise entre busca de confiança e reconhecimento mútuo versus desconfiança.
Este estágio corresponde à fase oral de Freud;
• o segundo estágio, que vai do primeiro ao terceiro ano de vida, é marcado por uma
crise entre autonomia versus vergonha e dúvida. Este estágio corresponde à fase
anal de Freud;
• o terceiro estágio, que vai dos três aos seis anos de vida, é marcado por uma crise
entre iniciativa versus culpa. Este estágio corresponde à fase fálica de Freud;
• o quarto estágio, que vai dos sete aos doze anos, é marcado por uma crise entre um
sentimento de indústria versus um sentimento de inadequação e inferioridade. Este
estágio corresponde ao período de latência de Freud;
• o quinto estágio, que vai dos doze aos dezoito anos aproximadamente, é marcado
por uma crise entre um conflito de identidade (quem sou eu?) versus uma confusão
de identidade (o que hei de ser?). Este estágio corresponde à fase genital de Freud;
• o sexto estágio, que vai dos vinte aos trinta anos, é marcado por uma crise entre
intimidade e solidariedade versus isolamento. Não há um estágio correspondente em
Freud, já que para ele o desenvolvimento psicossexual se dá até a adolescência. Este
estágio seria da genitalidade madura;
 Introdução 23

• o sétimo estágio, que vai dos trinta aos cinqüenta anos, é marcado por uma crise
entre geratividade (gerou trabalho, filhos, conhecimento) versus auto-absorção e
estagnação;
• o oitavo estágio, que vai dos cinqüenta anos em diante, é marcado por uma crise
entre integridade do eu (produziu algo) versus desesperança e temor da morte.

AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL

Fatores sociais e de interesse científico impulsionaram, e impulsionam ainda, a

criação e o desenvolvimento de instrumentos de avaliação psicológica para crianças
pequenas. Dentre os fatores sociais, no início do século XX, estava o movimento do
bem estar social desde o nascimento (Rubiano, 1995).
No começo do século, Gesell afirmava ser importante, para o bom
desenvolvimento infantil: a supervisão médica do desenvolvimento infantil, tanto físico
quanto psicológico; a orientação de pais e futuros pais; e o atendimento a todas as
crianças, através de jardins de infância e creches, desde muito cedo (antes dos 3 anos).
Diversas áreas da comunidade científica, também, começaram a se interessar e
pesquisar a criança pequena, interessada em conhecer a evolução e seqüência do
comportamento infantil.
Brooks e Weinraub (1976, apud Rubiano, 1995) situam o aparecimento dos
testes de avaliação psicológica em três grandes períodos.
Nas décadas de 20 e 30, alguns pesquisadores nos Estados Unidos iniciaram
estudos com bebês, para conhecer mais sobre os fatores relacionados à hereditariedade e
ao ambiente, que deram origem ao desenvolvimento de escalas normativas e testes de
inteligência para crianças pequenas. Os pressupostos da época eram: a observação é o
melhor e mais importante método empírico para obtenção de dados; a inteligência é fixa
ou pré-determinada no nascimento, sendo o ambiente importante não para modificá-la,
mas para garantir o seu desenvolvimento. Portanto, a inteligência seria mensurável
através de testes. O grande número de instrumentos de avaliação psicológica favoreceu
a elaboração de pesquisas sobre a confiança ou estabilidade das medidas; o poder
preditivo das mesmas; e a consistência entre os testes.
 Introdução 24

Nas décadas de 30 a 50, o momento histórico impulsionou a criação de testes de

avaliação psicológica. Com a Segunda Grande Guerra, tornou-se importante a criação
de creches e orfanatos e aumentou a adoção de órfãos e o interesse em saber se eles
eram "inteligentes".
A partir dos estudos da década de 30, que apontavam a falta de validade
preditiva dos "baby-tests", os psicólogos infantis seguiram dois caminhos. Um caminho
que levava ao questionamento das suposições teóricas, no qual o ambiente passou a ser
visto como um fator que poderia influenciar o desenvolvimento; portanto, o diagnóstico
não deveria ser realizado apenas com base em testes. E, o outro caminho que levava à
manutenção das crenças, com modificações dos testes existentes, buscando seu
aprimoramento, no sentido de maior rigor na escolha dos itens utilizados para avaliar o
desenvolvimento, de maior número de crianças para normatizar os testes e, de mais
rigor na aplicação. Apesar dos testes deste período terem sido elaborados de forma mais
cuidadosa do que os do período anterior, não superaram o problema da validade
preditiva.
Nas décadas de 60 e 70, a obrigatoriedade, nos Estados Unidos, de atendimento
ao pré-escolar; assim como de atendimento de crianças especiais de 0 a 3 anos,
impulsionaram a pesquisa de novos instrumentos psicológicos para avaliação de
comportamentos e habilidades específicos, sem, entretanto, abandonar as medidas
gerais. Havia uma concordância que os testes não eram adequados ou seguros para a
realização de predições; eles conseguiriam, apenas, objetivar se havia algum problema
com a criança (atual) e comparar o seu desempenho com o da população em geral,
visando verificar o status atual do desenvolvimento da criança, e não a predição de sua
inteligência ou desempenho no futuro. Iniciou-se, neste período, a elaboração de
medidas baseadas em teorias, tais como os testes psicogenéticos (derivados da teoria
piagetiana), e os baseados em teorias da aprendizagem.
A avaliação psicológica do desenvolvimento, de acordo com Rubiano (1995),
pode ter como objetivo: detectar crianças com riscos para atraso no desenvolvimento;
diagnosticar ou eleger para serviços de intervenção; descrever mais detalhadamente a
criança para uma programação educacional.
Além dos testes, numa avaliação psicológica do desenvolvimento infantil, deve-
se realizar uma observação formal e informal da criança, principalmente em seu
 Introdução 25

ambiente. A avaliação da família da criança também é de suma importância, podendo-

se, para tanto, utilizar o inventário HOME (Home Observation for Measurement of the
Enviroment), para que se conheçam as condições de estimulação ambiental, os aspectos
afetivos e recursos que a família possui.
Há alguns aspectos importantes a serem considerados na avaliação psicológica
do desenvolvimento: a adequação dos instrumentos ou provas selecionadas, dos
procedimentos empregados, do relacionamento com a criança a ser avaliada, e do
contato com os pais.
Dessa forma, os instrumentos ou provas selecionadas para a avaliação
psicológica devem ser adequados, tanto ao objetivo pretendido, quanto à idade
examinada. Da mesma forma, deve-se atentar quanto à adequação dos procedimentos
empregados no que diz respeito à apresentação dos materiais, à forma de administração
das provas e à classificação das respostas. O ambiente de avaliação deve garantir
segurança, proporção entre o mobiliário e a criança, nível adequado de estimulação
visual e auditiva, e higiene dos objetos.
Importante, também, é a qualidade do relacionamento que se estabelece com a
criança, observando-se a necessidade de um bom rapport, contato visual, contingência
da resposta, bom clima afetivo, nível adequado de exigência e, interpretação das pistas
dadas pela criança. O contato com os pais deve ser adequado quanto ao esclarecimento
sobre os objetivos, tranqüilização e, sigilo com relação às informação recebidas.
Os instrumentos que têm como objetivo a avaliação psicológica do
desenvolvimento infantil podem apresentar-se na forma de screenings ou de testes de
avaliação diagnóstica.
Os screenings são utilizados para detectar crianças que podem fazer parte do
grupo de risco, para que se possa investigar melhor antes de iniciar alguma intervenção.
Constituem-se como instrumentos de avaliação rápida e fácil, que permitem avaliar um
maior número de crianças num menor espaço de tempo. De acordo com Rubiano
(1995), alguns screenings que podem ser utilizados são:
1. Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scales: instrumento de avaliação do
comportamento de bebês, desenvolvido para distinguir diferenças individuais entre
bebês normais, especialmente as relacionadas ao comportamento social interativo.
Avalia o bebê em um processo interacional, e depende de um estado de consciência
 Introdução 26

adequado a cada item do exame. É indicado para: seleçionar bebês com possíveis
problemas motores ou comportamentais; e fornecer uma avaliação de base, para
acompanhamento posterior e planejamento de um programa de intervenção.

2. Denver Developmental Screening Test: teste de triagem que pode ser aplicado em
crianças de 15 dias a 6 anos de idade. Existe em duas formas: uma completa e outra
abreviada. Objetiva a detecção precoce de algum desvio, podendo ser utilizado para
o acompanhamento do desenvolvimento de todas as crianças, sejam ou não de risco.
Quatro áreas são avaliadas: motor grosseir, motor fino-adaptativo, pessoal-social e
linguagem.

3. Formas reduzidas de testes padronizados: formas reduzidas da Escala de

Desenvolvimento de Gesell, do Teste de Terman- Merrill, da Wechsler Intelligence
Scale for Children (WISC).

Os testes de avaliação psicológica do desenvolvimento visam especificar os

graus e áreas de comprometimento do desenvolvimento da criança, para futura
intervenção. De acordo com Rubiano (1995), os testes de avaliação diagnóstica podem
ser:
1. Referenciados a normas: são usados para a elegibilidade da criança para serviços
especiais ou programas de intervenção e, para responder às questões levantadas pela
triagem. Devem ser usados o mais fielmente possível, de acordo com as normas,
instruções, materiais e condições de aplicação e avaliação. O resultado da criança é
comparado com a norma para a idade, sendo útil, portanto, para medir o grau de
comprometimento ou de atraso. No Brasil, devido ao fato de haver poucos testes
padronizados para a nossa realidade, eles devem ser usados com cautela e
associados com outras medidas. Exemplos: Escalas Bayley de Desenvolvimento
Infantil; Escalas de Desenvolvimento de Gesell; Teste Terman-Merrill; Wechsler
Intelligence Scale for Children (WISC); Escala de Maturidade Mental Columbia,
Teste das Matrizes Progressivas de Raven.
 Introdução 27

2. Referenciados a critérios: comparam o desempenho da criança com alguns critérios

pré-estabelecidos (um roteiro), não comparando os resultados da criança com
nenhuma norma. Avalia quais habilidades a criança já apresenta e, as que ainda não
apresenta. São instrumentos baseados em uma linha do desenvolvimento, que
avaliam mais a seqüência do que realmente se a habilidade aparece normalmente.
Em geral, se baseiam em pressuposições teóricas específicas. Exemplo: Guia de Pais
de Crianças com Síndrome de Down - Marci Hanson.

3. Relacionados a currículos - o programa da escola, por exemplo, já serve como linha

de observação. Observa-se, a partir de um programa, o que a criança apresenta,
quais as habilidades que ela já possui. Exemplo: Guia Portage de Educação Pré-
escolar.

4. Análise da Tarefa - divide-se a tarefa em partes menores para observar em qual

passo a criança está, podendo-se determinar se ela precisa aprender desde o começo
ou se já está mais adiantada.

Dentre os instrumentos utilizados para avaliação psicológica do

desenvolvimento infantil, as Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil - Segunda
Edição (1993) estão entre os mais utilizados em pesquisas no mundo todo, por
apresentarem um alto coeficiente de fidedignidade tanto na situação de teste-reteste
quanto na de aplicador-observador.
Constituem-se de três escalas, que são complementares, e que fornecem, cada
uma, uma contribuição distinta à avaliação clínica: as Escalas Mental e Motora avaliam
o nível de desenvolvimento cognitivo, linguagem, pessoal-social, motor fino e grosseiro
da criança, fornecendo os Índices de Desenvolvimento Mental (IDM) e Psicomotor
(IDP), respectivamente; e a Escala de Avaliação do Comportamento Infantil (BRS –
“Behavior Rating Scale”), denominado na 1ª edição das Escalas Bayley (1969) como o
Registro do Comportamento Infantil (RCI), avalia o comportamento da criança durante
a situação de teste, facilitando com isto, a interpretação das Escalas Mental e
Motora. A ampla cobertura das Escalas Bayley quanto aos aspectos mentais e motores
 Introdução 28

do desenvolvimento, bem como do comportamento proporciona material rico para

análise de fatores, de “clusters” e outros tipos de análise de conteúdo do item.

FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO NORMAL

O homem nasce com certas tendências - andar, falar, pensar, agir de certo modo,
entre outras. Para que a aquisição destas condutas universais não se processe, é preciso
que algum evento importante ocorra.
O desenvolvimento infantil tem sido considerado como um processo, que
envolve modificabilidade, transformação e interação com o ambiente social. Na
trajetória do desenvolvimento da criança, mesmo antes do nascimento, esta pode ser
exposta a múltiplos e contínuos eventos adversos que podem colocar em risco o seu
desenvolvimento pleno e sadio.
Fatores de risco relacionam-se com todo tipo de evento negativo que, quando
presente, aumenta a probabilidade de o indivíduo apresentar problemas físicos, sociais e
emocionais. Os riscos podem ser identificados no sujeito, no ambiente ou em ambos, de
forma combinada. (Yunes e Szymanski, 2001 apud Martins, 2001)
No âmbito do sujeito, alguns eventos têm sido apontados como potenciais riscos
biológicos. Tais eventos podem ocorrer no período pré-natal, perinatal ou pós-natal
(Funayama e Penna, 1998; Bee, 2003):

1. Fatores pré-natais:
• Causadores de má formações: problemas genéticos ou gametopatias,
ingestão de drogas (álcool, neurolépticos, tabaco, drogas ilícitas), fatores
teratogênicos (excesso ou falta de vitamina A, droga dietilestilbestrol,
metilmercúrio, e chumbo), irradiações, fatores ambientais (intoxicação por
substâncias químicas), infecções congênitas;
• Doenças maternas: toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis, herpes
simples, varíola, AIDS;
 Introdução 29

• Outros fatores: epilepsia materna, facomatoses, hipotireoidismo congênito,

erros inatos do metabolismo, má nutrição materna; ganho de peso durante a
gestação (abaixo ou excessivo); hipertensão; diabetes; idade materna (mãe
muito jovem ou muito idosa); consangüinidade; gestação múltipla; estresse e
estado emocional da mãe.

2. Fatores perinatais (até 24-72 horas após o nascimento):

• Anóxia neonatal;
• Infecções: adquiridas no canal do parto, infecção hospitalar, por má higiene
ou por falta de resistência imunológica do recém-nascido;
• Prematuridade (de baixo peso; de tempo; e pequeno para idade gestacional);
• Hiperbilirrubinemia;
• Imaturidade hepática;
• Sensibilização materno-fetal.

3. Fatores pós-natais:
• Doenças sistêmicas com repercussão neurológica: doenças crônicas, doenças
auto-imunes, carências nutricionais;
• Traumatismo craniano (por quedas ou acidentes de trânsito)
• Doenças que afetam o sistema nervoso: intoxicações, epilepsias, tumores
intracranianos, infecções (por bactérias, vírus, fungos, parasitas)
• Efeitos colaterais de medicamentos, tais como fenobarbital,
benzodiazepínicos, neurolépticos, entre outros;
• Doenças: caxumba, sarampo, coqueluche, pneumonia, gripe, meningite, otite
média (crônica);
• Outros fatores: moléstias desmielinizantes, pós-infecciosas e pós-vacinais;
irradiações; exposição a ondas de alta freqüência; hospitalização prolongada.

Quanto ao ambiente, podem ser considerados como riscos psicossociais, diversas

condições ou fatores sociais e ambientais, tais como: baixo nível educacional,
intelectual e social dos pais; habitação superlotada; pais com doença psiquiátrica;
problemas e/ou conflitos conjugais; violência familiar; maternidade precoce (antes dos
 Introdução 30

18 anos); pais adolescentes e/ou solteiros; rejeição da gravidez; pais com apego
mínimo; pais sem técnicas de limites disciplinares; alto nível de estresse (por
dificuldades econômicas ou emocionais); morte e/ou hospitalização de um dos pais;
falta de apoio e integração social; falta de capacidade para enfrentar problemas;
dificuldade de acesso a recursos comunitários (posto de saúde, creche, etc), e a
informações (Tv, rádio, jornal, etc) que possam ajudar a família (Rutter, 1986;
Sameroff, 1990; Bosa & Piccinini, 1994 apud Martins, 2003).
Os fatores de risco podem e, normalmente, ocorrem em conjunto, o que
potencializa as conseqüências que acarreta. Segundo Tuma (1989 apud Martins, 2001),
a ocorrência de vários fatores de risco, em conjunto, quando inseridos em um ambiente
de nível sócio-econômico desfavorável, constituem-se em fator potencialmente de alto
risco.
Entre os fatores de risco mais estudados, estão as carências nutricionais. Dados
demográficos têm indicado que são ocorrências comuns para uma grande proporção de
crianças do mundo (Simeon e Grantham-Mcgregor, 1990; Caballero, 2002; Khor, 2003)
e reconhecidamente um dos graves problemas de saúde pública no Brasil.
Uma carência nutricional comum, principalmente nos países em
desenvolvimento, é a desnutrição protéica e calórica, tanto em sua forma sub-clínica
crônica, como clínica aguda. Sendo um problema multifatorial, ela ocorre em
populações expostas à a pobreza (baixa renda, habitação pobre, desorganização familiar,
clima de apatia, ignorância e despreparo), e pode ser muito mais grave se ocorrer em
conjunto com outras deficiências de nutrientes específicos, podendo ser intensificada
por infecções e parasitismos (Birch, 1974; Brozeck, 1979).
Outra carência nutricional importante é a anemia carencial ferropriva. A revisão
da literatura revela que milhões de pessoas em todo mundo apresentam anemia carencial
ferropriva (DeMaeyer e Adiels-Tegman, 1985; Boccio e Iyengar, 2003; Kadivar e cols.,
2003), sendo que sua prevalência é maior nos países em desenvolvimento. Em
diferentes regiões do Brasil, essa deficiência tem aumentado progressivamente nas
ultimas décadas, principalmente em crianças menores de 2 anos (Sigulen e cols., 1978;
Monteiro e Szarfarc, 1987; Salzano e cols., 1985; Romani e cols., 1990; Nogueira-de-
Almeida e cols., 2001; Osório e cols., 2001; Dutra de Oliveira e de Almeida, 2002;
Beinner e Lamounier, 2003).
 Introdução 31

Um estudo ambulatorial realizado no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto,

sobre a freqüência de anemia ferropriva entre crianças de 6, 9 e 12 meses de idade
mostrou porcentagens de 19,3%, 43,5% e 52,5% respectivamente, portanto uma
prevalência crescente dos 6 aos 12 meses de idade (Dutra de Oliveira e cols., 1997).
A maior parte dos estudos que avaliam os efeitos da deficiência de ferro sobre o
desenvolvimento, têm sido realizados com crianças na faixa etária de 6 a 24 meses,
período em que a deficiência de ferro é mais prevalecente, e que coincide com a fase em
que o cérebro ainda está em crescimento acelerado, principalmente em áreas como
cerebelo e hipocampo (Zlotkin, 2001; Pollitt, 2001; Sandoval e cols., 2002; Heath e
cols., 2002; Angulo-Kinzler, 2002; Majundar e cols., 2003).
Um aspecto que deve ser considerado e que tem sido amplamente questionado,
não apenas em relação aos dados obtidos sobre alterações no desempenho e distúrbios
perceptuais ou de conduta, como também alterações em outros parâmetros avaliados, na
desnutrição e na deficiência de ferro, é se esses efeitos são ocasionados exclusivamente
pela deficiência nutricional, ou também por outros fatores intervenientes no meio
ambiente da criança (Pollitt, 1988; 2000; 2001). Segundo Dobbing (1982), no contexto
da ecologia da miséria, a importância da nutrição pode não ser maior do que a de
qualquer outro de seus componentes. De acordo com Bernstein e Hans (1991), o
ambiente familiar no qual está inserida a criança pode se constituir numa fonte
complexa de riscos ao seu desenvolvimento.
Tem sido relatado, por exemplo, que a anemia ferropriva e a desnutrição estão
relacionadas com baixo nível sócio-econômico e de escolaridade dos pais; assim como
com depressão e apatia das mães (Werkman e cols., 1964). Além disso, existem relatos
que as próprias características comportamentais das crianças, bem como do processo de
interação mãe-criança estão prejudicadas (De Andraca e cols., 1993; Chavez e Martinez,
1979). Através destes estudos foi observado que, crianças desnutridas e anêmicas são
mais inibidas e tímidas; menos ativas, responsivas e atentas; vocalizando e
movimentado-se menos (Lozoff e cols., 1982a e b; Lozoff e cols., 1985; De Andraca e
cols., 1993; Pollitt e cols., 2000; Grantham-McGregor, 2001; Kazal, 2002; Lozoff e
cols., 2003; Beard, 2003) o que pode ter determinado a menor responsividade de suas
mães e, por conseguinte, um processo de interação mãe-criança extremamente pobre.
 Introdução 32

Vários estudos que avaliam os efeitos de carências nutricionais (anemia e

desnutrição) em crianças de 6 a 24 meses de idade têm utilizado as Escalas Bayley
como instrumento de avaliação do desenvolvimento infantil (Oski e Honig, 1978;
Lozoff e cols, 1982a e b; Oski e cols., 1983; Walter e cols., 1983; Lozoff e cols., 1987;
Pollitt e cols., 2000; Harahap e cols., 2000; Yalcin e cols., 2000; Logan e cols., 2001;
Friel e cols., 2003).
As Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil - Segunda Edição (1993)
apresentam um alto coeficiente de fidedignidade tanto na situação de teste-reteste,
quanto na de aplicador-observador. Além disso, os resultados são analisados em relação
a um conjunto de escores padrões normalizados, tendo um valor médio de 100 e um
desvio padrão de 15, o que possibilita a comparação do desempenho da criança com o
desempenho médio de crianças da mesma faixa etária.
Com relação ao grau de deficiência de ferro necessário para ocasionar alterações
no desenvolvimento e comportamento de crianças anêmicas, alguns estudos têm
observado que existe uma correlação entre níveis de hemoglobina (Hb) menor que
11g/dl e os escores nos testes de desenvolvimento (Oski e Honig, 1978; Lozoff e cols.,
1982 a e b; Oski e cols., 1983; Walter e cols., 1983; Lozoff e cols., 1987; Walter e cols.,
1989). Crianças com níveis de Hb menor que 10g/dl apresentam deficiências nos
escores motor e mental, enquanto aquelas com anemia moderada (Hb entre 10,1 e 10,5
g/dl) mostram prejuízos apenas nos escores motores, não sendo observada nenhuma
alteração em crianças deficientes em ferro, mas não anêmicas (Walter e cols., 1989;
Lozoff e cols., 1987 ).
O estudo de Walter e colaboradores (1989) foi de grande importância, pois
através dele foi evidenciada a necessidade de se considerar a cronicidade e a gravidade
da anemia por deficiência de ferro, uma vez que eles observaram que as crianças que
tinham sido anêmicas por um período maior que 3 meses (tanto aos 9, quanto aos 12
meses de idade), e as que tinham concentração de Hb menor que 9,5 g/dl, tinham
escores de desenvolvimento mais baixos nas Escalas Bayley.
Alguns pesquisadores consideram que distúrbios no afeto, estado de alerta e
atenção, são determinantes importantes no desempenho dos testes de desenvolvimento
em crianças anêmicas (Pollitt e cols., 1979; Honig e Oski, 1979; Johson e McGowan,
1983).
 Introdução 33

A importância em conhecer e identificar os fatores potenciais de risco para o

desenvolvimento está na possibilidade de implementar medidas que possam prevenir ou
amenizar suas conseqüências. Segundo Kaplan (1993), a prevenção pode ocorrer em
três níveis:
• Prevenção primária: esforços para redução da taxa de novos casos de exposição aos
fatores potenciais de risco ao desenvolvimento, através de medidas que alcancem a
população e não somente o indivíduo. São exemplos dessas medidas: diagnóstico
pré-natal, vacinação de grávidas contra rubéola, saneamento básico, assistência
materno-infantil, vacinação infantil;
• Prevenção secundária: programas e procedimentos que visem diminuir as
conseqüências dos distúrbios ou doenças já instaladas, e reduzir a taxa de
prevalência na população de risco. São exemplos dessas medidas: acompanhamento
de gravidez de risco, diagnóstico precoce (por exemplo, teste do pezinho), rápido
encaminhamento para tratamento especializado quando da detecção do distúrbio,
estimulação precoce;
• Prevenção terciária: esforços no sentido de minimizar os efeitos do distúrbio, no
sentido de otimizar os potenciais residuais após sua instalação. São exemplo dessas
medidas: classes especiais, programas de reabilitação, conscientização para barreiras
arquitetônicas e atitudinais visando a integração social.
 Introdução 34

OBJETIVOS

1 - Avaliar o desenvolvimento mental e psicomotor de crianças com carências

nutricionais, através das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil - Segunda Edição;

2 - Verificar se existe relação entre os resultados nas escalas mental e psicomotora das
Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil - Segunda Edição (1993), com fatores
potenciais de risco ao desenvolvimento infantil.
 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

PATRÍCIA DE SOUZA ALMEIDA

Avaliação do Desenvolvimento Mental e

Psicomotor de Crianças de Creche
com Carências Nutricionais

Dissertação apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto para obtenção do
Título de Mestre no Curso de Pós-graduação
em Neurologia, Subárea de Neurociências

ORIENTADORA: PROFa. Dra. CAROLINA A. R. FUNAYAMA

Ribeirão Preto
2004
Almeida, Patrícia de Souza
Avaliação do Desenvolvimento Mental e Psicomotor de Crianças de Creche Com
Carências Nutricionais. - Ribeirão Preto, 2004.
164 p.: 30 cm

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de

São Paulo
Área de Concentração: Neurologia

Orientadora: Profa. Dra. Carolina Araújo Rodrigues Funayama

Palavras-chave: Avaliação do desenvolvimento infantil; Carências nutricionais;

Fatores de risco
Aos meus pais, Cida e Hélio, por tudo o que sou e ainda serei.

Às irmãs, de sangue e de coração, Paula e Elaine,

pelo apoio em todos os momentos.

À minha princesinha, Amanda, por ensinar-me

muito sobre desenvolvimento.

À vocês dedico meu trabalho.

 À Professora Carolina

Meu muito obrigado

Por depositar confiança na minha capacidade,
possibilitando a execução deste trabalho.
Pela sua habilidade em fazer com que eu alcançasse o meu melhor.
Obrigada, principalmente, pela sua disponibilidade para
ouvir-me e aconselhar-me com sabedoria e carinho.
Agradeço
À Deus
Pela proteção e companhia, me concedendo força e coragem para seguir o meu
caminho, enfrentando os obstáculos necessários para o meu crescimento.

À Andréa
Querida amiga e companheira, de todas as horas, nessa longa jornada.

À Professora Maria Angélica

Querida professora e amiga, que é parte importante da minha estória, e que tanto
colaborou neste trabalho.

Ao Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica

Pelo apoio na realização deste trabalho.

Às crianças e suas mães

Pela participação no trabalho, sem a qual não seria possível sua realização.

Às creches e seus funcionários

Sempre disponíveis e cooperativos durante a coleta dos dados.

Não é uma tarefa fácil elaborar uma lista de agradecimentos, justificando o quanto
cada um foi, e é especial dentro deste contexto.
Sendo assim, gostaria de deixar registrado, os meus agradecimentos à todos que, de
alguma forma, foram colaboradores neste estudo.

Sumário
RESUMO ................................................................................................................ 01

ABSTRACT ............................................................................................................ 04

INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 07
Desenvolvimento Infantil ............................................................................ 10
Teorias do Desenvolvimento ....................................................................... 11
Abordagem de Gesell ...................................................................... 12
Abordagem de Piaget ..................................................................... 13
Abordagem de Vygotsky ................................................................ 16
Abordagem de Wallon ................................................................... 18
Abordagem de Erikson .................................................................. 21
Avaliação do Desenvolvimento Infantil ...................................................... 23
Fatores de Risco para o Desenvolvimento Normal ..................................... 28
Objetivos ..................................................................................................... 34

SUJEITOS E MÉTODOS .................................................................................... 35

Caracterização das Creches ......................................................................... 37
Caracterização da População Estudada ....................................................... 39
Avaliação Nutricional e Hematológica ....................................................... 40
Tradução das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil - 2a Edição .... 42
Avaliação do Desenvolvimento Infantil ..................................................... 43
Análise Estatística ....................................................................................... 46
Plano de Apresentação dos Resultados ....................................................... 47

RESULTADOS ..................................................................................................... 50
Análise do Nível Sócio-econômico das Famílias das Creches A e B ......... 51
Caracterização dos Grupos Controle (C) e Carente Nutricional (CN) ....... 56
1. Dados Gerais ............................................................................. 56
 2. Nível Sócio-econômico ............................................................. 61
3. Período Gestacional, Parto e Puerpério ..................................... 67
4. Marcos do Desenvolvimento ..................................................... 74
5. Condições Alimentares da Criança ............................................ 77
6. Condições de Saúde da Criança ................................................. 81
7. Relacionamento Familiar ........................................................... 83
Avaliação do Desenvolvimento Infantil ...................................................... 86
Fatores de Risco e Resultados na Avaliação do Desenvolvimento ............. 91
1. Escolaridade do Pai .................................................................... 91
2. Escolaridade da Mãe .................................................................. 92
3. Número de Habitantes na Casa .................................................. 95
4. Número de Filhos ....................................................................... 95
5. Ordem de Nascimento ................................................................ 96
6. Idade da Mãe na Época da Gestação ........................................... 96
7. Problemas Durante a Gestação .................................................... 97
8. Condições Alimentares da Mãe Durante a Gestação ................... 97
9. Duração do Período de Gestação ................................................. 98
10. Condições Alimentares da Criança em sua Residência ............... 98
11. Condições de Saúde da Criança .................................................. 99

DISCUSSÃO ........................................................................................................... 102

CONCLUSÃO ......................................................................................................... 110

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................. 112

ANEXOS ................................................................................................................. 123

Anexo A ........................................................................................................ 125
Anexo B ........................................................................................................ 127
Anexo C ........................................................................................................ 139
Anexo D ........................................................................................................ 142
Anexo E ........................................................................................................ 152
Anexo F ........................................................................................................ 158
Anexo G ........................................................................................................ 161
 Referências Bibliográficas 113

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