Urgência e Emergência

Sepse
INTRODUÇÃO DADOS DE LETALIDADE

Quando se fala de sepse, fala-se de uma patologia com

riscos universais, sendo a imunossupressão um dos
principais fatores de risco

Risco universal por ser uma SÍNDROME

 Ela é uma consequência de várias situações

É uma síndrome de evolução de qualquer infecção,

como a urinária, tomando proporções sistêmicas

 A causa mais comum são as infecções

65% de mortalidade nos pacientes com sepse em
bacterianas
hospitais públicos
 Qualquer processos infeccioso pode evoluir
para um quadro de sepse CAUSAS MAIS COMUM

Na sepse é preciso avaliar:

 Se existe complicações
 Se tem sinais sistêmicos
 Se tem disfunções de órgãos
 Se ela evolui para choque Causas mais comum de foco que evoluem para sepse:

INCIDÊNCIA E MORTALIDADE  Pneumonia

 Trato Urinário
 A cada segundo alguém morre de sepse no  Abdominal
mundo  Outros focos
 Estima-se que no Brasil tenha em torno de 400-
700 casos de sepse no ano
 17% (Brasil) e 15% (mundo) dos leitos de UTI SEPSE X TEMPO
estão ocupados por pacientes com sepse ATENÇÃO! A sepse é uma patologia tempo dependente
 EUA: 10% das admissões em UTI – 750.000
casos/ano Exemplo de Caso Clínico em relação ao tempo:
 Aumento progressivo dos quadros de sepse  Senhor, idoso, 80 anos, diabético, internado na
por dois motivos principais: enfermaria, pós AVC isquêmico, glasgow 12,
 Aumento do número de pacientes com síndrome disfágica, apresentando tosse a
imunossuprimidos deglutição e déficit motor esquerdo. No
 Aumento da expectativa de vida momento, apresenta-se lentificado e
 Principal causa de mortes em UTIs sonolonto, não responsivo, com PA 140X80 e
 Mortalidade heterogênea: inúmeras variáveis saturação 96% ao cateter nasal, FC 110
 Custo alto de tratamento e pós-alta  O médico de plantão, decide não fazer nada
 Aumento da resistência microbiana para o paciente. No dia seguinte, paciente
EVOLUÇÃO E GRAVIDADE evolui para UTI
 No idoso, alteração neurológica pode ser
Evolução de acordo com a gravidade: disfunção inicial de sepse
 Infecção  Sepse  Choque séptico É preciso reconhecer precocemente os sinais da sepse,
ATENÇÃO! O contínuo da doença traz a gravidade por mais sutil que seja
 RESPOSTA INFLAMATÓRIA 4. Receptores de Lectina tipo C (CLRS):
receptores transmembrana
Imunidade Inata e o Papel dos Fagócitos
5. Receptores AIM2
A resposta NORMAL do hospedeiro à infecção é um
ATENÇÃO! Não precisa decorar cada tipo
processo complexo que localiza e controla a invasão
bacteriana, enquanto inicia o reparo do tecido lesado PAMPs = Padrões Moleculares Associados A
Patógenos
O sistema imune inato é o principal contribuinte para a
inflamação aguda por infecção ou dano ao tecido, Estruturas moleculares que são características de
sendo a primeira linha de defesa, mediada pela patógenos microbianos (não-self), mas não de células
fagocitose de mamíferos (self)

Envolve a ativação de células fagocíticas, seja elas  Exemplo: peptídeos-glicanos nas bactérias
macrófagos e células dendríticas, bem como a geração gram negativas
de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios  Moléculas de superfície, que são responsáveis
pelo encontro, que irá desencadear a resposta
Sepse e Resposta Inflamatória
inflamatória
A sepse ocorre quando a resposta à infecção se torna
DAMPs = Padrões Moleculares Associados A Danos
generalizada e envolve tecidos normais distantes
Fatores endógenos intracelulares que estão ocultos do
 Disfunções além do tecido de infecção 
sistema imunológico em condições fisiológicas normais
SEPSE
Em condições de estresse ou lesão celular (necrose
COMO OCORRE A RESPOSTA INFLAMATÓRIA
com perda da integridade da membrana celular), essas
O contato do fagócito com o microrganismo se moléculas são liberadas no ambiente extracelular por
relaciona com os padrões moleculares associados a células mortas e desencadeiam a inflamação em
patógenos e desencadeia a resposta, produzindo condições estéreis
citocinas e amplificando os sinais de resposta
 Moléculas self, que vivem dentro da célula
inflamatória
 Quando a célula é destruída, essas moléculas
 A geração da resposta inflamatória inicia-se são liberadas
com um sistema chave-fechadura, ou seja, por  Essas estruturas self são interpretadas como
um encontro não-self pelos macrófagos
 Elementos envolvidos nesse encontro:
Como Ocorre
 Nos fagócitos, tem-se os PRRs =
receptores de reconhecimento de Após o reconhecimento do ligante, esses receptores
padrões ativam as VIAS DE SINALIZAÇÃO  NF-kb, MAPK e INF-
 Nas bactérias, tem-se os PAMPs = 1-fator nuclear kb, proteína quinase ativada e vias do
padrões moleculares associados a interferon-1
patógenos
 O encontro entre o recptor do fagócito e o
 Nas células, tem-se os DAMPs =
patógeno vai transcrever na célula uma série
padrões moleculares associados a
de mediadores químicos, que a nível de núcleo,
danos
fará com que a células produzem citocinas, que
PRRs = Receptores De Reconhecimento De Padrões serão jogadas na circulação
 Essas citocinas funcionam como ”dedo duro”
Existem 5 classes:
 comunicam que houve uma invação
1. Receptores Toll-like (TLRs): proteínas  São moduladores da resposta inflamatória 
transmembrana localizadas na superfície amplificam a resposta
celular ou endossamos  Essas citocinas vão ter efeitos diferentes
2. Receptores semelhantes a NOK (NLRS): dentro de uma resposta inflamatória
localizados no citoplasma  Exemplo:
3. Receptores RIG-I-like (RLRS): localizados no o No fígado  produção de
citoplasma (vírus) proteínas de fase aguda (PCR,
ferritina…)
 o Ativam sistema complemento INFLAMAÇÃO INTRAVASCULAR MALIGNA
o Ativam células endoteliais
O conceito de inflamação intravascular maligna:
INFLAMAÇÃO X RESPOSTA ANTI-INFLAMATÓRIA
 Inflamação  todas as características da
Esses efeitos vão fazer com que haja citocinas pró- resposta séptica são exagero da resposta
inflamatórias e anti-inflamatórias inflamatória normal
 Intravascular  o sangue espalha mediadores,
 Pró-inflmatórias  sistema de destruição
que geralmente estão confinados às interações
 Anti-inflamatórias  enquanto ocorre o dano,
célula a célula dentro do espaço intersticial
tenta reparar
 Maligno  é descontrolado, não
O equilíbrio dos mediadores pró-inflamatórios e regulamentado e autossustentável
antiinflamatórios regula os processos infamatórios:
aderência, quimiotaxia, fagocitose de bactérias e de
EFEITOS BIOLÓGICOS DE CITOCINAS PRÓ-
resíduos do tecido lesado e eliminação de bactérias
INFLAMATÓRIAS
Se os mediadores se equilibrarem e o insulto infeccioso
Efeitos biológicos de citocinas pró-inflamatórias, como
inicial for superado, a homeostase será restaurada,
TNF e IL-1
tendo como resultado a reparação do tecido
 Febre
A intensidade e duração de ambas as fases dependem
 Hipotensão
de vários fatores (PIRO):
 Resposta de proteína de fase aguda
 P = Predisposição  Indução de IL-6 e IL-8
 I = Insulto  Ativação de coagulação
 R = Resposta  Ativação fibrinolítica
 O = Disfunção orgânica  Leucocitose
 Degranulação de neutrófilos e expressão
aumentada do antígeno (TNF)
 Permeabilidade endotelial aumentada (TNF)
 Resposta do hormônio do estresse
 Gliconeogênese aprimorada (TNF)
 Lipólise aprimorada (TNF)

Quando na sepse tem-se uma alta de citocinas pró-

inflamatórias pode levar a disfunções orgânicas
rapidamente

 Exemplo: meningococcemia

Da mesma forma, se houver uma alta de citocinas anti-

inflamatórias, visto que, ao tentar compensar, pode
fazer uma imunosupressão secundária e acarretar A lesão endotelial estimula a produção de óxido nítrico
desfechos desfavoráveis
Mediadores pró-inflamatórios e óxido nítrico fazem
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular,
Existe um momento em que haverá um gatilho na com consequente extravasamento celular
resposta inflamatória, que vai fazer as disfunções Por esse motivo, o paciente chega com hipovolemia e
orgânicas hipotensão
Se não parar o insulto, não tem como parar a resposta ATENÇÃO! Do ponto de vista do desfecho, é
inflamatória fundamental recuperar a volemia
Além disso, o endotélio lesado expõe a cascata de No caso da sepse, o volume (VD) vai estar baixo, logo,
coagulação, através dos trombos de fibrina para manter o débito cardíaco é preciso aumentar a FC
(frequência cardíaca)  TAQUICARDIA
Para a produção de trombos de fibrina, precisa da
adesão das plaquetas

Por isso, ao exame laboratorial, tem-se plaquetopenia O objetivo final da oferta de oxigênio aos tecidos é a
 plaquetas vão sair do sangue e estarão aderidas ao célula e consumo de O2 pela mitocôndria para
trombo produção de ATP

RESPOSTA INFLAMATÓRIA E ALTERAÇÕES Dessa forma, espera-se que ocorra uma diferença no
conteúdo de oxigênio do sangue que retorna da
Alterações na Ciruculação Sistêmica:
microcirculação, resultado da extração, através das
 Vasodilatação células, de oxigênio da circulação
 Hipovolemia relativa e absoluta
Na sepse, a taxa de consumo, oferta e extração
 Hipotensão
encontram-se em um momento crítico, isto é, em
 Depressão miocárdica
colapso, que é a disfunção mitocondrial  HIPÓXIA
Alterações na Microcirculação: CITOPÁTICA

 Aumento da permeabilidade capilar Nesse momento, a mitocôndria deixa de produzir

 Redução da densidade capilar energia pelo ciclo de krebs, que gera 36 ATP, e passa a
 Edema intersticial gerar energia por via ANAERÓBICA, que ao final produz
 Heterogenicidade do fluxo 2 ATP e lactato  glicólise anaeróbia pela ação da
 Alteração da reologia celular  altera formato piruvato desidrogenase
 Trombose
ATENÇÃO! Por isso é importante solicitar lactato em
 Depressão miocárdica
casos de sepse  indica hipoxemia celular
Alterações Celulares:
 HIPERLACTETEMIA = Disfunção Orgânica
 Apoptose
Quando o organismo encontra-se em hipóxia
 Hipóxia citopática
citopática, isto é, em glicólise anaeróbica, significa que
DISFUNÇÃO MITOCONDRIAL NA SEPSE está em estado de CHOQUE

Em condições normais o O2 é captado pela atmosfera, CHOQUE SÉPTICO

difunde-se do espaço alveolar para sangue capilar e
Choque: desordem entre a oferta e o consumo de
liga-se à hemoglobina
oxigênio, onde tem-se um DO2 crítico e onde passa a
Através do débito cardíaco, o fluxo sanguíneo é fazer glicólise anaeróbia, que tem como consequência
distribuído na circulação sistêmica e microcirculação aumentar o lactato

Sendo assim, os determinantes da oferta tecidual de O Choque é o estado em que há uma inadequação
oxigênio: entre a oferta de oxigênio (DO2) e o consumo de
oxigênio (VO2)
 Conteúdo arterial de oxigênio
 Débito cardíaco  Choque NÃO é hipotensão, mas geralmente,
está acompanhado da hipotensão
O transporte de oxigênio tecidual (DO2) pode ser  Choque  quando a oferta de oxigênio é
descrita pela equação: comprometida ao ponto de entrar em hipóxia
DO2 = CaO2 X DC X k citopática

 CaO2: conteúdo arterial de O2 A oferta de oxigênio (DO2) é dependente de variáveis

 DC: débito cardíaco  FC x VD sistêmicas, como o conteúdo arterial de O2 e o debito
 k: constante cardíaco, bem como a patência vascular, viscosidade
do sangue e capacidade reológica das células
sanguíneas
No choque séptico, todos os elementos relacionados ATENÇÃO! Como identificar acometimento no pulmão,
ao transporte e consumo de O2 podem sofrer devido a sepse:
alterações como:
 Relação PO2/FiO2 < 300, através da
 Redução de DO2 devido a diminuição do DC gasometria
secundário a hipovolemia absoluta ou relativa OU
e a disfunção miocárdica  Necessidade de O2 para manter a saturação de
 Alteração na microcirculação com hipofluxo e O2 > 90%
heterogenicidade do mesmo
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 Disfunção mitocondrial com consequente
hipóxia citopática Encefalopatia séptica:
Disfunções causadas pela sepse:  Alteração do nível de consciência em grau
variável
 Cardiovascular
 Glasgow < ou igual a 14 para baixo é
 Respiratória
considerada disfunção neurológica
 Neurológica
 Polineuropatias e miopatias: fraqueza
 Renal
muscular e hiporreflexia
 Hematológica
 Gastrointestinal DISFUNÇÕES RENAIS
 Endocrinológica
 Múltiplos órgãos Pré renal:

Em cada órgão causa um tipo de alteração, portanto, é  Hipovolemia

importante investigar detalhadamente  Hipotensão

ATENÇÃO! Quanto maior o número de disfunções, Lesão Renal Direta:

maior a mortalidade  Necrose Tubular Aguda
DISFUNÇÕES ATENÇÃO! Qual mecanismo de disfunção renal na
DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR sepse  necrose tubular aguda

Hipotensão: Manifestações que indicam que o rim foi afetado:

 PAS< 90 mmHg  Aumento de creatinina > ou igual 0,5 mg/dL

OU comparado ao exame anterior OU acima de
 PAM< 65 mmHg 2mg/dL OU oligúria com débito urinário < 0,5
OU ml/Kg/h ou 45ml/h por 2h
 Queda da PA >40 mmHg ATENÇÃO! Precisa solicitar os exames ESPECÍFICOS
Depressão miocárdica: multifatorial  Exemplo: NÃO pedir função renal e, sim,
 Índice cardíaco > 3,5 l/min-1m-2 creatinina

Aumento da taxa de extração de O2: DISFUNÇÕES HEMATOLÓGICAS

 SVO2 > 70% Estado pró-trombótico:

ATENÇÃO! Prestar atenção na PA do paciente  Redução dos mecanismo de anticoagulação

 Redução da fibrinólise
DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA  Riscos de coagulação intravascular
disseminada
 Alteração da troca gasosa
 Hipoxemia: Alterações do laboratório:
 Redução da relação de PaO2/FiO2 <
300 ou necessidade de O2 para manter  Alargamento do TTPA > 60s OU
SpO2 > 90%  Plaquetopenia < 100.000/ mcl OU
 INR > 1,5
 DISFUNÇÃO GASTROINTESTINAL É importante classificar a sepse e o choque séptico
informando o foco de início e a quantidade de
Principal manifestação:
disfunções orgânicas
 Colestase transinfecciosa por alteração no
 Exemplo: paciente chega ao hospital com
mecanismo de excreção canalicular de
quadro de sepse de foco pulmonar com 03
bilirrubinas
disfunções orgânicas
Diagnóstico:
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA
 Hiperbilurrubinemia > 2mg/dL OU 2x o valor SISTÊMICA: SIRS
normal de referência do laboratório
A síndrome da resposta inflamatória sistêmica é
 Pode haver aumento de enzimas canaliculares
definida pela presença de no mínimo DOIS dos sinais
 FA e GGT
abaixo:
Outras manifestações:
 Temperatura central > 38,3° (hipertermia) OU
 Íleo prolongado < 36°C (hipotermia) OU equivalente em termos
 Gastroparesia de temperatura axilar
 Ulcerações  Frequência cardíaca >90 bpm
 Erosões da mucosa  Frequência respiratória > 20 rpm OU PaCO2 <
32 mmHg
DISFUNÇÃO ENDOCRINOLÓGICA  Leucócitos totais > 12.000/mm3 OU <
Disfunção da Suprarrenal: 4.000/mm3 OU presença de > 10% de formas
jovens (desvio à esquerda)
 Contribui para o quadro de vasodilação e
hipotensão refratária DEFINIÇÃO DE SEPSE E DISFUNÇÃO ORGÂNICA

Distúrbios Glicêmicos: Sepse: disfunção orgânica ameaçadora à vida,

secundária a resposta do hospedeiro a uma infecção
 A hiperglicemia faz parta da resposta
inflamatória  Disfunção orgânica sem SIRS É sepse
 Ocorre resistência periférica a insulina e  Exemplo: imunossuprimido e idoso
aumento da glicogenólise hepática pode não haver resposta inflamatória
sistêmica evidente
Secreção compensatória prejudicada do ADH
(vasopressina): ocorrendo a persistência da Disfunção orgânica: > OU igual 2 pontos no escore
vasodilatação SOFA – Sequential Organ Failure Assessment

Endócrinas e Metabólicas:

 Hiperglicemia
 Hipertrigliceridemia
 Catabolismo proteico
 Hipoalbuminemia
 Hipotensão por comprometimento
suprarrenal
 Redução dos hormônios tireoidianos

DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

Mecanismo final de um processo contínuo que

acompanha a deteriorização do paciente crítico
ATENÇÃO! Não precisa decorar a tabela, mas precisa
Síndrome da disfunção orgânica múltipla  junção de saber que SOFA maior ou igual 2 é caracterizada como
todas as disfunções citadas disfunção orgânica
ATENÇÃO! Quanto maior o número de disfunções,  SOFA > ou igual 2 = maior risco de mortalidade
maior a mortalidade
ATENÇÃO! Esse critério NÃO é adotado pelo ILAS CHOQUE SÉPTICO

 No Brasil, quem tem disfunção não pode ser Choque séptico: sepse que evoluiu com hipotensão
desmerecido não corrigida pela expansão volêmica, que se mantém
com PAM < 65, com necessidade de vasopressor
qSofa: quick SOFA
(Noradrenalina)
 Critérios CLÍNICOS
TRATAMENTO
 qSOFA positivo  paciente mais grave
 NÃO pode definir sepse com qSOFA
 Serve para definir a gravidade do paciente e as
chances de necessitar de UTI

qSOFA: pacientes com maior risco de óbito ou

permanecer na UTI por 3 ou mais dias

O qSOFA usa critérios clínicos e não laboratoriais. Não

é para identificar sepse, mas pacientes com risco maior
de morbimortalidade

ATUALIZAÇÃO NA CLASSIFICAÇÃO DE SEPSE

Antigamente:

 Sepse: resposta inflamatória

 Sepse Grave: disfunção orgânica
 Choque Séptico: hipotensão Pontos cardinais em relação ao tratamento da sepse:

Na classificação ATUAL:  Solicitar lactato e colher cultura ANTES do

antibiótico
 Sepse: infecção sem disfunção, infecção
suspeita ou confirmada sem disfunção Hiperlactatemia e Hipotensão  fazer REPOSIÇÃO
orgânica de forma independente da presença VOLÊMICA
ou não de sinais de síndrome de resposta  Por não ter hipotensão, mas o lactato está 3,
inflamatória sistêmica logo, tem-se hipóxia citopática, portanto, eu
 A sepse é uma infecção suspeita ou tenho comprometimento de circulação e
confirmada associada à disfunção choque, então eu tenho que restabelecer a
orgânica de forma independente da volemia do paciente
presença de sinais de SIRS
 Pode ser com ou sem SIRS Os critérios de reposição volêmica são:
 SOFA score maior ou igual a dois é  Hipotensão abaixo de 90 de sistólica OU
sepse  PAM abaixo de 65 OU
 Choque Séptico: sepse evolui com hipotensão  Hiperlactatemia acima de qualquer valor do
não corrigida pela resposta volêmica laboratório (que é geralmente acima de 2)
ATENÇÃO! Atualmente, some a sepse grave  NÃO Esses são os critérios disfunção que eu preciso fazer
existe reposição volêmica

Como fazer a reposição volêmica:

 30mL/kg
ATENÇÃO! Após colher exames, pedir lactato e colher
um par de hemoculturas tem que:

 Administrar antibióticos dentro da primeira

hora
 Reposição volêmica com 30mL/kg, se houver
necessidade de acordo com os critérios citados

Após a reposição volêmica, mede a pressão novamente

 Se estiver baixa  VASOPRESSOR

 Baixa = abaixo de 65
 Inicia com Noradrenalina
 Pode associar um segundo
vasopressor, que é a Vasopressina

Iniciar pacote de tratamento após reconhecimento de

sepse/choque séptico:

1. Medir o nível de lactato - remensurar o lactato

se o lactato inicial aumentar (> 2 mmol/l)
2. Obter culturas de sangue antes de administrar
antibióticos
3. Administrar antibióticos de largo espectro
4. Iniciar a administração rápida de 30 ml/kg de
cristaloides SF ou RG (na primeira hora) para
hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/l
5. Aplicar vasopressor (Noradrenalina) se
hipotensão durante ou após a ressuscitação
com fluido para manter uma pressão arterial
média ≥ 65