AIDS

Bianca Brandão

Há dois tipos principais do vírus: HIV-1 e HIV-2. HIV-2. . Cada tipo é dividido em grupos: M, N, P e O

para o HIV-1; de A a G para o HIV-2. Cada grupo, por sua vez, é subdividido em “clades”, em

função de pequenas diferenças genéticas (as clades podem se recombinar entre si se o paciente for

infectado por dois ou mais vírus diferentes, originando as formas recombinantes circulantes ou

CRF’s)...

O grande responsável pela maioria dos casos de aids no mundo é o HIV-1 do grupo M (“M” de Major),
sendo o HIV-2 encontrado quase que exclusivamente no oeste da África (os casos de HIV2
diagnosticados em outros países – incluindo o Brasil – em geral puderam ser diretamente relacionados a
fontes do oeste africano).

Análises de amostras virais de diferentes pacientes – bem como de um mesmo paciente em diferentes
momentos da infecção – revelam uma variabilidade genética que pode beirar os 50% (ou seja, quase
que uma nova espécie viral)!!!

Tal processo é consequência da baixa fidelidade da enzima transcriptase reversa, que “de propósito”
comete um excesso de erros ao transcrever o RNA em DNA...

A enorme velocidade com que o vírus se replica, aliada ao grande número de mutações que surgem a
cada ciclo, permite a rápida aquisição de características vantajosas que garantem ao vírus escapar da
pressão seletiva. Tal fato também justifica o surgimento de resistência às drogas antirretrovirais (se
estas forem utilizadas de maneira incorreta) bem como a atual impossibilidade de se criar uma vacina
que contemple todas as especies

- o vírion do HIV é uma partícula icosaédrica de cuja superfície despontam espículas formadas por
glicoproteínas (gp120 e gp41).

O HIV contém ainda um capsídeo (envelope interno) composto pelo antígeno p24.

O primeiro evento é a ligação da gp120 à molécula de CD4 presente na superfície da célula hospedeira.
Três tipos celulares principais expressam o CD4 e, por conseguinte, são estas as células primariamente
infectadas pelo HIV:

● Linfócito T helper;

● Monócito/macrófago;

● Célula dendrítica/célula de Langerhans

A interação com o CD4 promove uma mudança conformacional na gp120 que expõe o sítio de ligação de
um correceptor. Dois correceptores podem estar presentes nas células hospedeiras: CCR5 e CXCR4. A
ligação do correceptor, por sua vez, produz mais uma mudança conformacional que leva à exposição da
gp41 (que estava “escondida” embaixo da gp120). É a gp41 que realiza a FUSÃO entre o envelope
externo do vírus e a membrana da célula. O passo subsequente à fusão é a inoculação do capsídeo
(envelope interno contendo o genoma e enzimas virais) no citoplasma.

INFECÇÃO PRIMÁRIA E DISSEMINAÇÃO INICIAL DO VÍRUS

 A maioria das infecções pelo HIV é adquirida pela via sexual, logo, o primeiro contato entre o vírus e o
hospedeiro costuma se dar na mucosa genital. Uma vez na submucosa ele procura as células CD4+, em
geral linfócitos T helper dispersos pelo interstício.

OS vírions produzidos nesta etapa são drenados para os linfonodos regionais, onde encontram uma
grande concentração de alvos suscetíveis (isto é, mais linfócitos T CD4+ ativados).

deve-se entender que a magnitude do pico inicial de viremia NÃO é fator prognóstico, porém, a viremia
basal, após cerca de seis meses a um ano (que reflete a capacidade do sistema imune em atingir um
“estado de equilíbrio” com o vírus, determinando o chamado set point da carga viral), permite uma
previsão muito mais acurada da taxa de progressão da doença... Quanto mais alto for o set point da
carga viral após seis meses a um ano do início da infecção, mais rápida será a evolução para a fase de
imunodeficiência, pois menor é a capacidade do indivíduo em conter a replicação do HIV!

Desse modo, alguns pacientes evoluem em pouquíssimo tempo para a fase sintomática (aids), enquanto
outros levam anos para chegar lá ou mesmo não atingem tal estágio (“controladores de elite” – ver
adiante). Em média, transcorrem cerca de dez anos entre a infecção primária e o surgimento da aids.

-Durante o pico inicial de viremia costuma surgir a síndrome retroviral aguda.

O GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue, ou “Tecido Linfoide Associado à Mucosa Intestinal”) é um dos
alvos preferenciais do HIV no início da infecção! o GALT tem seus linfócitos T CD4+ rapidamente
infectados e destruídos, sendo que boa parte da amplificação inicial da viremia é proveniente desse
tecido.

As demais formas de aquisição do HIV resultam em inoculação direta do vírus na corrente sanguínea
(ex.: transfusão, uso de drogas injetáveis, intraútero, etc.). Em tais cenários, os vírions circulantes são
primariamente removidos pelo baço (também rico em células CD4+, como macrófagos e linfócitos T).

a replicação viral persiste mesmo após o estabelecimento de uma resposta imune adaptativa!!!

Ainda que o indivíduo continue assintomático enquanto seus níveis de CD4 forem suficientes para
manter a competência imunológica (latência clínica), a todo momento o vírus pode ser encontrado no
sangue, pois NÃO EXISTE uma latência virológica!

Merece destaque a ocorrência de um curioso paradoxo, que ajuda a explicar a não eliminação do HIV:
seus “alvos” são justamente as células controladoras do sistema imune. Dito de outro modo, quanto
mais o sistema imune tentar destruir o vírus (produzindo linfócitos T CD4+ específicos contra ele), mais
substrato estará sendo oferecido ao mesmo para a sua replicação!

o passo essencial na montagem de uma resposta imune adaptativa é a seleção e proliferação de

linfócitos T CD4+ específicos contra determinado agente, o que se inicia pelo processo de apresentação
de antígenos pelas “células apresentadoras”, como as células dendríticas e os macrófagos. Deste passo
(seleção de linfócitos T CD4+ específicos contra o agente) dependem todos os passos subsequentes,
como a seleção e proliferação de linfócitos T CD8+ (braço “celular” da imunidade) e linfócitos B
produtores de anticorpos (braço “humoral” da imunidade)...

Pois bem, acontece que a montagem da resposta imune adaptativa leva de DIAS a SEMANAS! Neste
período, entretanto, o HIV já se tornou diferente, adquirindo mutações genéticas que modificaram as
características dos antígenos que inicialmente se queria combater (ex.: glicosilação proteica, deleção de
sequências, recombinação)...
Na infecção pelo HIV a todo momento os linfócitos T CD4+ são destruídos, sendo que aqueles que
apresentam especificidade contra o vírus tendem a ser destruídos primeiro. Com o tempo, a capacidade
do organismo em sustentar a produção de novos linfócitos T CD4+ é exaurida (possivelmente pela
destruição de precursores no timo), e sua contagem entra em declínio progressivo!

- o HLA-B*5701 e o HLA-B*2705 ; controladores de Elite que se mantem assintomáticos, não fazem

exarcebada replicação.

O GALT é um dos primeiros componentes do tecido linfoide a ser destruído na infecção pelo HIV! Com
isso, desde cedo a parede do tubo digestivo se torna mais propensa à invasão por germes da microbiota
intestinal (ex.: enterobactérias Gram-negativas, fungos), o que faz com que produtos oriundos desses
micro-organismos – como o lipopolissacarídeo das bactérias Gram-negativas (o “famoso” LPS, um
potente indutor da resposta inflamatória) – tenham seus níveis aumentados no sangue do paciente...

De fato, portadores do HIV fazem muito mais translocação bacteriana intestinal do que indivíduos
normais, e tal fenômeno justifica boa parte da produção sustentada de mediadores pró-inflamatórios.

A estimulação generalizada de linfócitos T e B que acompanha a infecção pelo HIV produz

hipergamaglobulinemia policlonal e, com frequência, síntese de autoanticorpos. Apesar de na maioria
das vezes isso não resultar no surgimento de uma doença autoimune propriamente dita, alguns
indivíduos apresentam manifestações clínicas variadas (ex.: plaquetopenia, artrite, neurite, etc.).

Logo, toda e qualquer infecção (oportunista ou não) potencializa a replicação do HIV, a chamada
transativação heteróloga do HIV. Duas das condições infectoparasitárias de maior impacto mundial –
tuberculose e malária – exemplificam bem esse conceito!
- Presença de polimorfismos no gene que codifica o CCR5, o principal correceptor do HIV na superfície
dos linfócitos T CD4+.

Pois bem, ao longo dos anos constatou-se que raros indivíduos repetidamente expostos ao HIV pela via
sexual (ex.: profissionais do sexo) nunca adquiriam a infecção! Análises genéticas revelaram a presença
de um CCR5 defeituoso nessas pessoas (bloqueando a fusão viral)!!! Cerca de 1% da população
caucasiana é homozigota para esta mutação (e, portanto, naturalmente protegida contra as “cepas R5”
do HIV – aquelas que utilizam única e exclusivamente o CCR5 como correceptor), ao passo que 20%
dessa mesma população é heterozigota para tal defeito (proteção “parcial” contra a
infecção/progressão mais lenta da doença estabelecida). A mutação protetora no gene do CCR5 inexiste
ou é extremamente rara em populações africanas e asiáticas.

O vírus responsável pela infecção inicial quase sempre é do tipo “R5”.

A replicação viral contínua – aliada a uma resposta imunoinflamatória exagerada e aberrante – acarreta
quatro consequências principais: (1) fornecimento de substrato para a replicação do HIV (linfócitos T
CD4+ ativados); (2) fadiga e apoptose das células de defesa; (3) síndrome do envelhecimento acelerado;
(4) fenômenos autoimunes.

TRANSMISSÃO

As formas mais importantes de aquisição do HIV são:

● Contato sexual;

● Contato com sangue, hemoderivados e tecidos;

● Transmissão “vertical” (intraútero, intraparto, aleitamento materno)

A principal via de disseminação do HIV no mundo é o sexo heterossexual.

Curiosamente, o sexo heterossexual é pouco eficiente em transmitir o HIV! O HIV pode ser encontrado
tanto no sêmen quanto no fluido vaginal.

A eficiência na transmissão sexual do HIV é maior “do homem para a mulher” do que “da mulher para o
homem”. O motivo é que o sêmen depositado no trato genital feminino permanece mais tempo em
contato com a mucosa. A exposição do pênis às secreções vaginais é comparativamente menos
duradoura.

O sexo oral é ainda menos eficiente, porém NÃO é isento de risco! Há casos bem documentados de
transmissão do HIV para pessoas que receberam sexo oral de alguém contaminado, bem como para
pessoas que realizaram esta forma de sexo em portadores do vírus.

-O sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão sexual (~ 1,4% por coito desprotegido)! Quem
recebe o sexo anal – seja homem ou mulher – apresenta maior risco!

O sexo anal é a forma mais eficiente de transmissão sexual (~ 1,4% por coito desprotegido)! Quem
recebe o sexo anal – seja homem ou mulher – apresenta maior risco.

Vamos entender:

(1) a mucosa retal é muito mais frágil do que a vaginal, sendo, portanto, mais suscetível ao trauma e ao
sangramento – o que leva à inoculação direta do vírus no sangue;

(2) a mucosa retal é mais fina do que a vaginal, encurtando a distância entre o sêmen depositado e as
células CD4+ da submucosa – maior probabilidade de infecção, mesmo na ausência de sangramento.
Estudos com casais sorodiscordantes mostraram que a transmissão é infrequente quando a carga viral
do parceiro infectado é < 1.700 cópias/ml, mesmo na presença de DST ulcerativa!

Os ACO aumentam o risco de infecção pelo HIV em mulheres! Esse risco é maior do que o esperado pela
não utilização de preservativo... O motivo é que tais drogas modificam o epitélio da mucosa vaginal,
tornando-o mais suscetível à penetração do vírus!

Adolescentes do sexo feminino costumam apresentar um certo grau de imaturidade em seu trato
genital. A maior ocorrência de ectopia cervical facilita a invasão pelo HIV, uma vez que o epitélio colunar
do canal interno do colo uterino (exposto na vigência de ectopia) é mais “fino” do que o epitélio
pavimentoso estratificado da mucosa vaginal.

Usuários de drogas injetáveis adquirem o HIV ao compartilhar a parafernália de injeção (ex.: agulhas,
seringas). Injeções IV, IM e SC podem ser responsabilizadas, ou seja, não existe uma forma “segura” de
se drogar pela via parenteral.
O regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos (a “Lei do Sangue”) preconiza que pelo menos
dois testes de alta sensibilidade para o HIV sejam obrigatoriamente realizados no sangue doado.

Esses testes devem ser feitos em paralelo (isto é, ao mesmo tempo), sendo que um deles deve ser
sorológico, com capacidade para a detecção tanto de antígenos virais (ex.: antígeno p24) quanto de
anticorpos anti-HIV (HIV-1, incluindo o grupo O, e HIV-2), enquanto o outro deve ser baseado em
métodos de detecção molecular de ácidos nucleicos (“NAT”, que nada mais é do que um PCR que
detecta o RNA viral).

A grande vantagem da pesquisa de ácido nucleico é que ela diminui a duração da janela diagnóstica,
isto é, permite a detecção do vírus antes do surgimento de antígenos ou anticorpos anti-HIV no soro do
paciente (mas só depois de dez dias do início da infecção.
O HIV pode ser transmitido da mãe para o filho durante a gestação (23-30% dos casos), durante o parto
(50-65%) ou durante o aleitamento (12-20%).
Vale lembrar que a notificação de infecção pelo HIV – independentemente do estágio em que a doença
se encontre – é OBRIGATÓRIA no Brasil, isto é, basta ter o exame de HIV positivo para ser notificado!

DIAGNÓSTICO

A combinação dessas duas metodologias (IE de 4ª geração como “triagem” + TM como “teste
confirmatório”) já permite estabelecer o diagnóstico após os dez primeiros dias de infecção!
O diagnóstico laboratorial de infecção pelo HIV em indivíduos com idade > 18 meses REQUER duas
etapas:

(1) teste de triagem; (2) teste confirmatório. O teste de triagem é sempre extremamente sensível, o
que implica uma maior probabilidade de resultado falso-positivo. Por isso é necessário um teste
confirmatório específico que descarte os falsos positivos.
O critério que confirma a infecção da criança é a presença de duas amostras de carga viral com >
5.000 cópias/ml

Por fim, uma observação importante: todo recém-nascido exposto ao HIV deve receber
quimioprofilaxia contra o P. jiroveci a partir da quarta semana de vida até que se conclua se houve
ou não infecção
 Doenças Definidoras de AIDS
Exames complementares iniciais para todo paciente HIV+
● Contagem de CD4.
● Carga viral do HIV.
● Hemograma.
● Lipidograma.
● Glicemia de jejum.
● Bioquímica hepática.
● Bioquímica renal.
● EAS.
● Testes não treponêmicos (VDRL, RPR).
● Sorologias para hepatites virais (A, B e C).
● IgG anti-Toxoplasma.
● Sorologias para HTLV-I e II, e Chagas (em áreas
endêmicas).
● Prova tuberculínica.
● RX de tórax.

A nova recomendação de NÃO SOLICITAR PERIODICAMENTE O CD4 EM PACIENTES

ASSINTOMÁTICOS EM USO DE TARV E CV INDETECTÁVEL (com pelo menos duas
contagens consecutivas de CD4 > 350 separadas por um intervalo de seis meses)

! Na vigência de imunodepressão profunda, por outro lado, o uso de vacinas com agentes vivos
(vírus ou bactérias) se associa a uma maior incidência de complicações pós-vacinais
potencialmente graves, além do fato da vacinação ser menos imunogênica nesse contexto.

Diretrizes para vacinação com agentes vivos em adultos e adolescentes portadores do HIV CD4
> 350: Vacinar. CD4 entre 200-350: avaliar sinais clínicos de imunodepressão e pesar o risco
epidemiológico da doença contra a qual se quer proteger. Em suma, a vacina pode ser dada
em casos selecionados... CD4 < 200 : não vacinar.

Vale lembrar que qualquer vacina produz transativação heteróloga do HIV, justificando
aumentos transitórios da carga viral nos 30 dias subsequentes a sua administração. Por este
motivo, não se deve dosar a carga viral ou realizar a contagem de CD4 nos primeiros 30 dias
após a tomada de uma vacina!

a vacina contra o vírus da hepatite B, por conta de sua baixa imunogenicidade nesses
indivíduos, deve ser feita em DOSE DOBRADA e com uma DOSE EXTRA (isto é, são quatro
aplicações, e não três).
SÍNDROME DA RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI)
A recuperação do sistema de defesa é um dos objetivos da terapia antirretroviral. No
entanto, a melhora da competência imunológica (associada à queda da carga viral e
consequente aumento na contagem de CD4) pode desencadear uma reação inflamatória que
paradoxalmente produz lesão em órgãos e tecidos do hospedeiro!!!

Se o CD4 estava muito baixo, diversos agentes patogênicos (fungos, vírus, bactérias e até
mesmo neoplasias) podem ter aproveitado para se disseminar pelo corpo do paciente. Como a
capacidade de resposta imune estava comprometida, não houve uma contenção eficiente
dessa disseminação!

Com a TARV, no entanto, a carga viral é suprimida e a contagem de CD4 aumenta, o que pode
fazer com que o sistema imune “passe a enxergar” a presença dos agentes patogênicos,
reagindo de acordo... Às vezes, a “carga” acumulada do patógeno é tão grande – e a
competência imune se recupera de forma tão rápida – que o resultado é uma resposta
inflamatória extremamente intensa contra o agente, o que, inevitavelmente, acaba lesando as
estruturas onde ele se encontra (ex.: linfadenite, hepatite, pneumonite, aumento da pressão
intracraniana).
A TARV nunca deve ser iniciada de imediato, concomitantemente ao início do tratamento
tuberculostático!!! A prioridade, neste caso, é iniciar o tratamento anti-TB... A razão para não
iniciarmos os dois tratamentos ao mesmo tempo é a seguinte: evitar ou reduzir a sobreposição
de eventos adversos relacionados às medicações!
! No caso específico da TB meníngea, apesar de, em geral, o paciente estar muito
imunodeprimido, paradoxalmente não há benefício com o início precoce da TARV, pelo
contrário... Nesta situação é grande o risco de uma SRI gravíssima (com hipertensão
intracraniana e herniação cerebral). Logo, na TB meníngea (independentemente do nível de
CD4), a TARV só deve ser iniciada após um período mais longo de tratamento anti-TB, de modo
que a “carga” de antígenos do BK no SNC do paciente seja menor quando a TARV for iniciada.
Pacientes com boa adesão à TARV que conseguem manter a carga viral em níveis indetectáveis
por um período maior ou igual a seis meses são considerados "não transmissores" da doença
pela via sexual, ou seja, a doença se torna INTRANSMISSÍVEL por esta via! As medidas de
prevenção combinada continuam sendo recomendadas, como uso de preservativos, PEP e
PrEP quando indicado.

Não foi confirmada a segurança da amamentação nos portadores de carga viral indetectável
por mais de seis meses em uso de TARV, logo, a amamentação continua contraindicada
quando a mãe é HIV+ em qualquer circunstância, devendo a criança receber fórmula láctea
desde o nascimento.

Para pacientes adultos virgens de TARV, o esquema inicial de escolha consiste na associação
2 ITRN/ITRNt + inibidor de integrase (ITRN = Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de
Nucleosídeo; ITRNt = Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleotídeo). O esquema
antigo, constituído por 2 ITRN/ITRNt + ITRNN (ITRNN = Inibidor de Transcriptase Reversa Não
Análogo de Nucleosídeo) passa a ser o esquema de segunda escolha, caso exista
contraindicação ou intolerância ao inibidor de integrase.

A dupla de escolha é a associação de tenofovir com lamivudina (TDF/3TC). O tenofovir é o

único ITRNt em uso clínico. Ele possui meia-vida longa, o que permite administração em dose
única diária. Sua principal desvantagem é a nefrotoxicidade, sendo contraindicado em
pacientes nefropatas ou com risco aumentado de nefropatia.

A lamivudina raramente causa efeitos colaterais importantes, e também pode ser ministrada
uma vez ao dia. A combinação TDF/3TC é ativa contra o vírus da hepatite B, sendo também a
dupla de escolha se houver coinfecção HIV/HBV.
Para os que não toleram TDF ou ABC, a droga de escolha para associação com lamivudina é a
zidovudina (AZT). Os principais paraefeitos do AZT são: mielotoxicidade (ex.: anemia,
leucopenia) e lipoatrofia

Se o TDF não puder ser utilizado, o fármaco de escolha para associação com a lamivudina
passa a ser o abacavir (ABC). É importante salientar que antes de iniciar esta droga é preciso
realizar a pesquisa do HLA-B*5701... Portadores deste marcador genético não devem fazer uso
do ABC, pelo risco de hipersensibilidade potencialmente fatal.
O inibidor de integrase de escolha para o tratamento inicial é o dolutegravir (DTG). Suas
principais vantagens são: (1) elevada potência; (2) segurança (pouco efeitos colaterais); (3) alta
barreira genética; e (4) posologia ideal (dose única diária).
O DTG também deve ser evitado por gestantes. Nas gestantes, o esquema de escolha também
consiste de 2 ITRN/ITRNt + inibidor de integrase, porém, em vez de DTG, prefere-se o
raltegravir (RAL).
Os Inibidores de Protease (IP) agora são considerados drogas eminentemente “de resgate”,
isto é, deverão compor os esquemas ARV somente após falha ao esquema inicial, desde que
indicado pelo teste de genotipagem.
A transcriptase reversa pertence ao grupo das DNA-polimerases. Os ITRN/ITRNt são
bloqueadores relativamente inespecíficos dessa classe de enzimas, sendo capazes de inibir
também o funcionamento de outras DNA-polimerases encontradas no corpo humano, como
aquelas que existem nas mitocôndrias.

Por tal motivo, um conjunto estereotipado de efeitos colaterais é comum a todas essas drogas,
podendo ser entendido como resultado de um mau funcionamento mitocondrial:

(1) acidose láctica – prejuízo à fosforilação oxidativa;

(2) esteatose hepática – prejuízo à beta-oxidação de ácidos graxos no fígado;
(3) miopatia esquelética; (4) neuropatia periférica; (5) pancreatite aguda.
A TARV costuma ser bastante eficaz. Cerca de 80% dos indivíduos alcançam carga viral < 50
cópias/ml (abaixo do limite de detecção) após um ano de tratamento
Apesar de os métodos sorológicos atuais serem capazes de detectar o HIV-2, não existem
testes comerciais amplamente disponíveis para dosagem da carga viral do HIV-2, o que
dificulta o acompanhamento da resposta ao tratamento (recomenda-se que tais pacientes
sejam encaminhados para centros de referência);

O HIV-2 é naturalmente resistente a todos os ITRNN e a vários IP (atazanavir, ritonavir,

nelfinavir, indinavir, fosamprenavir, tipranavir), bem como a ENF/T20 (inibidor de fusão); 3.
Quando o paciente infectado pelo HIV-2 inicia a TARV, a recuperação imunológica tende a ser
mais lenta do que no paciente que possui infecção pelo HIV-1, logo, a TARV deve ser iniciada o
mais precocemente possível nesses doentes!
INFECÇÃO AGUDA

Define-se infecção aguda pelo HIV como o intervalo entre o contágio e o surgimento de
anticorpos anti-HIV (soroconversão). O Ministério da Saúde afirma que a soroconversão
acontece, em média, quatro semanas após o contágio.

O fato é que durante a soroconversão costuma surgir a Síndrome Retroviral Aguda (SRA). A
SRA ocorre em 50-90% dos indivíduos infectados pelo HIV. Trata-se de um conjunto de sinais e
sintomas inespecíficos comum a diversas viroses sistêmicas, que reflete o desenvolvimento de
uma poderosa resposta imune contra o pico inicial de viremia.
 A sorologia anti-HIV costuma ser negativa na SRA, logo, o método mais adequado para
confirmação diagnóstica é a pesquisa do RNA viral no sangue.

! Manifestações muito intensas, persistindo por > 14 dias, associam-se a uma progressão mais
rápida para a fase de imunodeficiência.

 Fase de Latência Clínica

Resolvida a SRA, a maioria dos doentes entra na chamada fase de latência clínica, que em
média dura cerca de dez anos na ausência de tratamento. De forma mais rara, a doença
apresenta um curso fulminante, passando da SRA diretamente para a fase de imunodepressão
grave (aids.
- o paciente pode apresentar plaquetopenia, leve leucopenia e anemia normocítica/
normocronica

- Seja como for, a qualquer momento é possível demonstrar a presença do vírus no sangue
(replicação viral ativa, isto é, não existe latência microbiológica.

- Alguns Pacientes podem evoluir com Linfadenopatia Generalizada Progressiva: presença de

linfadenomegalia (> 1 cm) em duas ou mais cadeias extrainguinais por período > 3 meses, na
ausência de uma causa óbvia.

-Por exemplo: com um CD4 > 350 predominam infecções bacterianas e

micobacterianas do trato respiratório (sinusite, pneumonia, TB pulmonar
cavitária apical). Já com valores limítrofes de CD4 (entre 300-200), essas
mesmas infecções começam a se apresentar de forma atípica (ex.: TB
pulmonar não cavitária; pneumonia bacteriana de resolução lenta, isto é, com
resposta “tardia” (> 72h) aos antimicrobianos). Infecções de “reativação” (ex.:
herpes simples ou herpes-zóster) também aumentam sua incidência nesta
fase!
 Vale dizer que a candidíase orofaríngea é considerada um indicativo de que “a aids está
próxima”. Vários estudos correlacionaram seu surgimento com risco aumentado de
pneumonia pelo P. jiroveci em curto prazo .
Das dez doenças definidoras de aids mais frequentes, três acometem os pulmões: pneumonia
bacteriana recorrente, tuberculose e infecção pelo P. jiroveci.

Genericamente, a forma mais comum de apresentação é a pneumonia (infiltrado pulmonar

nos exames de imagem), e a principal causa de óbito, em nosso meio, é a tuberculose.
RODOCOCOSE: O Rhodococcus equi é um cocobacilo Gram-positivo que pode causar
pneumonia ou infecção disseminada em portadores de aids. Suas principais manifestações
clínicas são febre e tosse, porém seu curso é um pouco mais arrastado que o das demais
pneumonias bacterianas.

Pneumonia por Pneumocystis Jiroveci:

antes do advento da TARV e da quimioprofilaxia, o fungo unicelular Pneumocystis jiroveci

(que vive como saprófita nas vias aéreas e é transmitido de pessoa a pessoa) causava infecção
pulmonar em mais de 80% dos pacientes HIV+.

- Mais de 95% dos pacientes têm CD4 < 200 (principal fator de risco), e muitos desconheciam
ser portadores do HIV. Febre recorrente, sudorese noturna, candidíase orofaríngea e perda ponderal
inexplicada são sinais de imunodepressão “moderada” que alertam para o risco iminente de
pneumocistose pulmonar. O quadro clínico tem curso arrastado, com semanas de queixas inespecíficas
do tipo febre, fadiga, tosse seca (ou com pouco escarro claro)

- A TC de alta resolução é o método mais sensível, revelando a presença de áreas de “vidro fosco” ou
“pneumonite. Pode haver cistos pulmonares que se rompem, gerando pneumotórax espontâneo.

É importante ter em mente que não se espera derrame pleural significativo nem adenomegalia
intratorácica na PCP!
 Na PCP são esperados:

 discreta leucocitose ou leucograma normal;

 (2) LDH muito aumentada (> 500);
 (3) hipoxemia (pO2 < 70 mmHg), com gradiente alvéolo-arterial de O2 elevado (> 35 mmHg)...
 A PCP é a infeção pulmonar que mais se associa à ocorrência de hipoxemia, não raro, mais
grave do que o esperado pelo estado clínico do paciente... O diagnóstico definitivo requer a
demonstração do fungo em material obtido da via aérea.
 A pesquisa no escarro induzido com métodos especiais como a imunofluorescência ou a
coloração pelo Giemsa ou Grocott tem sensibilidade de 90%.
 O lavado broncoalveolar com biópsia transbrônquica tem sensibilidade próxima a 100%. É
importante ter em mente que, na prática, a espera pelo resultado dos exames confirmatórios
não deve atrasar o início do tratamento empírico (diagnóstico presuntivo num contexto
clinicoepidemiológico apropriado).

A sensibilidade da pesquisa de P. jiroveci em secreções respiratórias não é afetada de forma

significativa nas primeiras 72h após o início da terapia.

TRATAMENTO DA PCP

-A droga de primeira escolha é o sulfametoxazol + trimetoprima (SMX + TMP) em altas doses (15-
20 mg/kg/dia de TMP, dividido em quatro tomadas diárias por 21 dias).

Portadores de PCP que desenvolvem hipoxemia (pO2 < 70 mmHg), além de antimicrobianos,
devem receber glicocorticoide com o intuito de “desinflamar” a parede alveolar e melhorar a troca
gasosa. O esquema atualmente preconizado é: prednisona 40 mg duas vezes ao dia por cinco dias,
reduzindo a dose pela metade a cada cinco dias, até completar 21 dias de tratamento.

A aspergilose NÃO É uma infecção típica da aids, exceto se houver neutropenia ou uso de
glicocorticoides. A candidíase também NÃO costuma afetar os pulmões do paciente com aids, e a
presença de Candida sp. no lavado broncoalveolar nem sempre significa infecção (o diagnóstico é
firmado por biópsia transbrônquica, que deve demonstrar invasão da parede brônquica pelo
fungo).

A forma mais comum de histoplasmose na aids é a histoplasmose progressiva disseminada (PDH.

No caso da criptococose, o paciente costuma apresentar febre, tosse e dispneia, eventualmente

hemoptise.

A principal cardiopatia do paciente HIV+ é a doença coronariana obstrutiva.

Outra forma de acometimento cardiovascular, típico da imunodepressão avançada (fases “tardias”

da doença), é a cardiomiopatia induzida pelo HIV – possivelmente uma miocardite direta pelo
próprio vírus. A clínica é de uma síndrome de insuficiência cardíaca (anasarca, dispneia aos
esforços, ortopneia, DPN),
LESÕES DO ESÔFAGO : Devem ser suspeitadas em todo paciente com dor retroesternal e
odinofagia (piora da dor à deglutição), sendo mandatório realizar uma EDA para esclarecer o
diagnóstico. As principais etiologias são: (1) Candida; (2) CMV; e (3) herpes-simplex

LESÕES DO ESTÔMAGO De um modo geral são infrequentes na infecção pelo HIV, ainda que a
acloridria seja um achado comum. Alguns indivíduos desenvolvem lesões de Kaposi e linfoma num
contexto de doença disseminada.

INFECÇÕES BACTERIANAS Patógenos como Salmonella, Shigella e Campylobacter são mais comuns
em homossexuais masculinos, causando doença mais grave na vigência de aids (maior risco de
bacteremia).

Os três protozoários que mais provocam diarreia (geralmente crônica) no paciente HIV+ são: (1)
Cryptosporidia; (2) Microsporidia; e (3) Isospora

A colite por citomegalovírus (CMV) acomete 5-10% dos portadores de aids na ausência de TARV.

Define-se enteropatia induzida pelo HIV como o quadro de diarreia crônica em que nenhum agente
etiológico além do HIV pode ser identificado.

Na aids avançada pode haver infiltração difusa da parede intestinal por MAC, o que gera sinais e
sintomas de uma síndrome disabsortiva clássica. Micoses como histoplasmose,
coccidioidomicose e penicilinose também podem cursar com diarreia, dor abdominal e febre,
geralmente num contexto de doença disseminada.

Todo paciente coinfectado HIV-HBV ou HIV-HCV deve iniciar de imediato a TARV,

independentemente do nível de CD4, devendo-se realizar também o tratamento da hepatite viral.

A infecção pelo HCV também é “facilitada” pela presença do HIV: a carga viral do HCV nos
coinfectados é em média dez vezes maior que nos indivíduos HIV-. O risco de óbito também é cerca
de dez vezes mais alto na vigência da coinfecção.

A maior causa de IRC terminal nos portadores do HIV é a nefropatia associada ao HIV (HIVAN).

- Nas doenças genitais: sífilis secundária ( Condylomata Nata) e candidíadase vulvoganial na mulher

-Nas doenças metabólicas: lipodistrofia( Esta síndrome é caracterizada pela combinação de

hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento de apolipoproteína B e resistência à insulina
(hiperglicemia + hiperinsulinemia).

- Pode haver hipotireoidismo e hipogonadismo( nos homens)

Três tipos básicos de fenômenos autoimunes ocorrem com frequência aumentada no portador do
HIV: (1) reações de hipersensibilidade imediata; (2) artrites reativas; (3) linfocitoses infiltrativas
difusa!

As principais complicações esqueléticas da infecção pelo HIV são a osteopenia e a

osteoporose, que aumentam o risco de “fraturas de fragilidade”.
Combinações variadas de citopenias (anemia, leucopenia e plaquetopenia), assim como sinais de
infiltração do sistema reticuloendotelial (linfadenopatia, hepatoesplenomegalia) são achados
bastante prevalentes no curso da infecção pelo HIV.

A neurotoxoplasmose é a principal etiologia de lesão cerebral com efeito de massa no paciente

HIV+. Ela costuma ser uma doença de reativação, isto é, são tipicamente os portadores de infecção
latente (IgG anti-Toxoplasma positivo) que desenvolvem abscessos necrosantes no parênquima
cerebral pela recrudescência de cistos teciduais de T. gondii em face à imunodepressão progressiva

-Pacientes HIV+ previamente infectados pelo T. cruzi (sorologia positiva) têm grande chance de
desenvolver uma forma gravíssima de reativação da doença, que geralmente se manifesta como
uma meningoencefalite aguda (com ou sem miocardite associada). A probabilidade de reativação é
inversamente proporcional à contagem de CD4 (maior risco com CD4 < 200).

Os três principais linfomas não Hodgkin no Paciente HIV+ : Burkitt, Primário do SNC e
Imunoblástico.

As três principais causas de uma “primeira crise convulsiva” no paciente HIV+ são: (1) lesões focais
com efeito de massa; (2) encefalopatia associada ao HIV; (3) meningite criptocócica. A causa mais
frequente de lesão focal com efeito de massa é a neurotoxoplasmose.

As três principais causas de deficit neurológico focal no paciente HIV+ são: (1) neurotoxoplasmose;
(2) leucoencefalopatia multifocal progressiva; (3) linfoma primário do SNC.

Apenas três neoplasias são consideradas “doenças definidoras de aids”: (1)

sarcoma de Kaposi; (2) linfoma não Hodgkin; e (3) carcinoma cervical invasivo.

SARCOMA DE KAPOSI: Apesar de genericamente classificado como câncer, o Kaposi é uma doença
essencialmente angioproliferativa que, pelo menos em suas fases iniciais, não apresenta
transformação sarcomatosa verdadeira. Sua etiopatogênese é complexa, e necessita da interação
entre diversos fatores: (1) o próprio HIV; (2) Herpesvírus Humano tipo 8, também conhecido como
KSHV (Herpesvírus associado ao Sarcoma de Kaposi); (3) ativação aberrante do sistema
imunoinflamatório.

PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HIV (PEP) AVALIAÇÃO DO RISCO DA EXPOSIÇÃO:

Este é o momento de decidirmos se existe ou não indicação de PEP! Para tanto, temos que
esclarecer: (1) quando ocorreu a exposição; (2) material biológico a que o paciente foi exposto; (3)
tipo de exposição; (4) status sorológico do indivíduo exposto; (5) status sorológico da fonte.

-PEP: o ideal é que esta seja iniciada em até 2 horas após o evento. O período máximo para se
iniciar a PEP é de 72 horas após a exposição.
A sorologia anti-HIV do paciente exposto SEMPRE deve ser determinada. Isso porque se o resultado
for positivo (isto é, paciente previamente infectado pelo HIV) não fará sentido instituir a PEP (neste
caso, o paciente precisa ser encaminhado para dar início ao tratamento de longo prazo)! O método
de escolha é o teste rápido, cujo resultado fica pronto em 30min.

PEP: -TDF + 3TC + DTG por 28 dias Obs.: TDF = tenofovir; 3TC = lamivudina; DTG = dolutegravir.

Esquemas de PEP em gestantes < 14 semanas de idade gestacional = TDF + 3TC + ATV/r ≥ 14
semanas de idade gestacional = TDF + 3TC + RAL.

No caso das exposições cutâneas e percutâneas, deve-se lavar exaustivamente a região com água
e sabão. O uso de soluções antissépticas degermantes pode ser considerado. Nas exposições
mucosas deve-se lavar exaustivamente apenas com água ou solução salina.

ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA : Levonorgestrel 0,75 mg – 2 comprimidos VO, dose única (até

cinco dias após exposição).

A sorologia anti-HIV deve ser repetida no mínimo duas vezes durante o acompanhamento
pósexposição ao HIV: após 30 dias e após 90 dias.

Grupos “prioritários” (maior vulnerabilidade) para avaliação quanto ao uso de PrEP

 1. Pessoas trans

2. Gays e homens que fazem sexo com homens (HSH)

3. Profissionais do sexo

4. Usuários de drogas (exceto álcool e maconha)

5. Parcerias sorodiscordantes de pessoas infectadas pelo HIV

.PREP: Tenofovir (TDF) + Entricitabina (FTC) - comprimido de doses fixas combinadas

(300/200 mg), 1x ao dia, uso contínuo -