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Aula 3

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Aula 3 18.

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1.Exame Neurológico

Material: martelo de reflexos, oftalmoscópio, diapasão, agulha, algodão, tubo de ensaio com
água quente e fria, perfume suave (deu exemplo de café, mentol e gasolina)

Objetivo: pode ser realizado a todos os doentes; procura encontrar indícios de doenças do foro
neurológico; em caso de suspeita não invalida realização de exames complementares de
diagnóstico
- Exame neurológico vs Sintomas vs Exames complementares
- XII Nervos/pares cranianos; Avaliação motora; Avaliação de sensibilidades; Avaliação de
equilíbrio; Avaliação de linguagem; Avaliação de funções psico sensoriais e motoras.

I NERVO – OLFATIVO
- Pesquisa em cada uma das narinas com substâncias como café, mentol, perfumes suaves
ANOSMIA ou HIPOSMIA = perda total // parcial da capacidade olfactiva
CAUSAS à TCE; Meningioma do rego olfactivo; Atrofia dos olfactivos; Lesões locais (rinite)
TCE e fratura do andar anterior (lâmina crivosa do etmóide) à ANOSMIA

II NERVO – ÓPTICO
- Fundo ocular: edema da papila (hipertenção craniana), atrofia óptica, visualização das
artérias e veias
- Campos visuais: lesão occipital, lesões trato optico, lesões quiasma (permite que a inf. Do
campo visual direito chegue ao hemisfério cerebral esq.)

Hemianopsia homónima

Quadrantanopsias

Hemianopsia bitemporal

- Acuidade visual: compressões sobre o nervo, lesões inquémicas; Neoplasias II Nervo; atrofia
óptica

III NERVO – OCULOMOTOR


IV NERVO – TROCLEAR
VI NERVO – ABDUCENTE
- Pupilas, pálpebras, posição e aspeto do globo ocular, movimentos oculares voluntários e
involuntários (NISTAGMO – ocorre por exemplo durante a rotação da cabeça)

V Nervo – Trigémeo
- Ramo motor: Masseter, temporal e pterigoideus
- Ramo sensitivo: oftálmico, maxilar, mandibular
- Reflexo corneano

VII NERVO – FACIAL


- Sensações gustativas dos 2/3 ant. da língua
- Nervo motor da face
- Lesão facial central
- Lesão facial periférica

VIII NERVO – VESTIBULO-COCLEAR

Coclear – audição: Prova de Rinne*, Prova de Weber*, Audiograma *Diapasão


Vestibular – equilíbrio: Prova de rotação, Prova térmica, Prova galvânica

IX E X NERVOS GLOSSOFARINGEO E VAGO


- Inervação nasofaringe; Deglutição; Laringoscopia

XI NERVO – ACESSÓRIO
- N. motor esternocleidomastoideu e parte superior do trapézio

XII NERVO - HIPOGLOSSO


- N. motor da língua
Língua de fora: metade da língua aponta para lado paralisado

Avaliação motora

Mov. involuntários
Tremor
Fasciculação – contrações visíveis, finas e rápidas das fibras musculares – ELA
Mioclonias – brusca, breve duração
Movimentos discinéticos (coreicos*, hemibalismos, atetóticos**
Tiques
Convulsões
*involuntários, súbitos, breves, irregulares; parecem fluir de uma parte corporal para outra;
segmentos distais e extremidades
** involuntários, mais lentos, mais prolongados, maior amplitude; predominância nas
extremidades distais

Mov. passivos
Palpação – TÓNUS muscular
Rigidez/Espasticidade – Resistência/Amplitude
Rigidez da nuca – sinal de irritação meníngea (infeção, sangue subracnoideu) – flexão da
articulação
Hipotonia: neurónio Motor Periférico, vias Periféricas Aferentes e Cerebelo
Hipertonia: vias Piramidais, vias extra-Piramidais motoras (PARKINSON)
Mov. ativos – rapidez e energia
Graus de força muscular
0 = ausência de qualquer movimento
1 = vestigiais, não úteis
2 = não vence gravidade
3 = não vence resistência
4 = vence gravidade, mas não vence resistência
5= força normal

4+/4-: quase no normal, falta de força não é objetivavel (“não está igual ao que era”)
Os extremos são mais fáceis de caracterizar

Movimentos coordenados - avaliação motora de olhos fechado


- Ponta do indicador à ponta do nariz; Ponta do polegar à extremidades outros dedos;
Apertar/desapertar camisa; Escrever nome; Desenhar 8 com pés no ar; Prova de Romberg*
*Prova de Romberg – equilíbrio; juntamos pés, base de sustentação estreita, braços ao longo
do corpo; sinal de Romberg positivo quando doente cai

Mielopatia – compressão cervical medular ou radicular (dificuldade em realizar mov. finos


como fazer barba, apertar camisa)

Avaliação sensitiva
1. Sensibilidade cutânea – não é mensurável/ não é passível de ser confirmado para alem da
ausência de reação a estímulo doloroso;
- Tátil, dolorosa e térmica
Estímulo Tátil ≠ Estímulo doloroso
2. Sensibilidade profunda
- Ex: Casos de compressão posterior da medula
Sensibilidade articular – não tem noção do local onde vai colocar a articulação durante a
marcha; Pés descalços, questionar para onde aponta o dedo (sem ser o hallux)
Dor pressão profunda e vibração – diapasão

- Reflexos osteotendionosos
- Reflexso cutâneos ex: plantar hipoativos (lesões + periféricas) ou hiperativos (lesões +
centrais)
Sinal de Babinsky

Av. Equilíbrio – observar marcha, posição ortostática e realizar prova de ROMBERG


- VISÃO + CEREBELO + OUVIDO INTERNO + SENSIBILIDADE PROFUNDA

Tipos de marchas:
Marcha parética
Marcha parkinsónica
Marcha do alcoólico – alterações cerebelo
Linguagem

Afasia Motora – Broca (compreende a mensagem e não consegue verbalizar/ expressar


palavras; “mutismo”)
Afasia Sensorial – Wernicke (não compreende, mas consegue articular palavras;
“desorientados”; responde o que compreendeu) pode conseguir ler por exemplo.
- São complexas
- Feixo arqueado motora à ß sensitiva

Disartria – alteração motora da fala associada a alteração SNC ou SNP

Funções psico-sensoriais – PARIETAL

Perceção Alteração
Afasia sensorial
Auditiva Agnosia auditiva
Amusia recetiva
Alexia – cegueira verbal, incapacidade p/ ler
Visual Assimbolia sensorial – de desenhos
Agnosia visual parcial – de objetos
Olfativa Agnosia olfativa
Tatil Astereognosia
Gustativa Agnosia gustativa

Afasia motora: palavras faladas


Agrafia – ler e escrever ou um deles
Apraxia – incapacidade de compreender mimica

Alterações estado de consciência


Inteligência
Motivação – nas crianças mais difícil

Escala de coma de Glasgow (ECG)


Abertura ocular; Resposta motora; resposta verbal
Ter em atenção condição do doente:
Ex: Doente com ptose palpebral bilateral - não pode abrir os olhos
Ex: Doente sedado - não pode responder a comandos, não pode abrir os olhos
Ex: Doente traqueostomizado – sem estar encerrada; compreende, mas não verbaliza
ECG – TCE inicialmente (3-15)
3 = coma não reativo
15 = sem alterações do estado de consciência
Viés da avaliação face ao avaliador – 1 ponto não é muito significativo
Desorientada – resposta que não corresponde
Inapropriada – associada a perturbação da linguagem
Localizar dor – quando faz movimento de retirada localizando o local onde ocorreu estímulo
Mov retirada – foge da dor, mas não localiza o local

Exames complementares de Dx:


Rx crânio – sinais indiretos do tipo de traumatismo; fraturas; calcificações; lesões líticas;
avaliação de suturas; dx de leões do osso
Cranio (face + perfil); Raquis (face + perfil + obliquas + dinamicas)

TC Tomografia axial sagital e coronal computorizada - 1º exame a diagnosticar leões


intracranianas de forma direta; grande definição anatómica; reconstruções sagitais e coronais;
CONTRASTE; não é tão útil nas áreas ósseas; boa definição de lesões calcificadas
Angio TC: doença vascular

RMN – melhor definição anatómica do cérebro e medula; cortes axiais, coronais e sagitais; sem
radiação; má visualização de lesões calcificadas
Contraindicações: pacemaker (algunsa já são compatíveis), clautrofobia, proteses metálicas

Angiografia cerebral e medular – malformações vasculares e aneurismas, placas de ateroma,


lesões muito vascularizadas
Está a ser substituida por Angio TC e Angio ressonância - menos invasivos
Utilziado nos acasos em que os outros exames são inconclusivos
Já não é utilizado por rotina em Dx de aneurisma

Pneumoencefalografia - exame radiológico do encéfalo em que se tornam mais visíveis e


transparentes os tecidos intracranianos, após insuflação de ar ou de um gás nos ventrículos
cerebrais e/ou nos espaços subaracnoideus.
Ventriculografia - radiografia dos ventrículos cardíacos, após injeção de um produto radiopaco

2.Acidente Vascular Cerebral e Doença Vascular Cerebral

AVC: uma das principais causas de mortalidade e morbilidade; + 4ª década de vida


Circulação cerebral = Circulação terminal
Circulação contralateral intra e extra craniana e comunicante anterior e posterior

AVCs hemorrágicos (10-15%)


Supratentoriais
Infratentoriais
Hemorragia subaracnoideia – sangue no espaço subaracnoideu (HSA)

AVCs isquémicos (85-90%)


Tromboses arteriais ou venosas– placas estenóticas ou úlceras na parede vascular
- Ocorre agregação plaquetária nas irregularidades da parede vascular
- Os agregados podem destacar para a circulação sanguinea --> ISQUEMIA --> EMBOLIA
Embolias – agregados plaquetários em circulação à FA à Trombosar
- 40% dos AVCs; mais comum origem cardíaca (FA, EM com trombos murais; Segmento
acinético da parede cardíaca, Endocardite, Mixoma auricular)
Enfartes lacunares
Transformação hemorrágica de lesão isquémica
Jovens: Fatores de risco (HTA DLP DM); Artrites; Arritmias/ Embolias cardíacos; Aneurisma
dissecante da carótida; Dissecção traumática da carótida

AIT – Transient Ischemic Attack - recuperação completa dos défices <24h


--> PREVENÇÃO
DNR – Primary reversible Ischemic Neurologic Deficit - recuperação + lenta, mas completa
DC – Completed Stroke - défices permanentes após recuperação incompletamete ou não
recuperação
PS – Progressive Stroke - continuação das manifestações clinicas no decurso de horas/dias após
ataque inicial

Isquemia pode ter origem em: queda da pressão (sono, após refeição, após exercicio físico
intenso); choque hemorrágico; EAM; Compressão arterial local; Cirurgia coronária; Transplante
cardíaco

Poligno de Willis – pode compensar a oclusão de algumas artérias

Hemorragia = extravasamento de sangue para o espaço subaracnoideu

Causas espontâneas AVC: HTA; Angiopatia amiloide(idosos sem história de HTA)


Malformações vasculares (+ jovens; Angiomas cavernosos e venosos, telangiectasias)
Aneurismas
Alcoolismo por intoxicação cronica
Tumores pouco frequente
Hipocoagulação

Lesões isquémicas – placas carotídeas, trombos cardíacos, hipercoagulação (trombocitose)

FRCV: HTA DM DLP Obesidade Tabaco Stress

CLINICA= Défice neurológico com/sem alt. estado consciência c+ cefaleias e vómitos


- TC (fase aguda), RMN cerebral, Angiografia cerebral, Doppler (transcraniano e carotídeo);
Punção lombar (HSA com TC normal)

Idade: + jovens AVC hemorrágico; na ausência de FRCV o estudo é essencial

Sintomas (+ comuns alt. força, sensibilidade, linguagem)


- Hemiparesia, Hemianopsia, Hemihipostesia, Pert. Linguagem, Paralisia flácida (fase inicial),
Paralisia espástica (1 ou 2 semanas depois)
- Consoante o foco local da lesão

PLANO DE CUIDADOS: mobilização/reabilitação precoce após estabilização do quadro clínico;


mobilização passiva dos membros; cinesioterapia respiratória; estimulação mental

Artéria Local atingido


Hemiparésia face e MS
Hemianópsia homónima contralaeral
Cerebral média
Cerebral anterior Hemiparésia MI
Cerebral posterior Hemianopsia homónima contralateral
Tálamo Disestesias contralaterais

Crises convulsivas - 10-20% dos AVCs isquemicos na fase aguda

Exame do doente inconsciente – paresia facial, desvio conjugado do olhar para o lado da lesão,
alt. Reflexos osteotendinosos, estimulação dolorosa c/ diferente reação (lado são vs lado
paralisado)

Hemorragia subaracnoideia - tratamento de causas e consequencias da hemorragia


- Tratamento cirurgico de aneurismas
- Hidrocefalia – DVE, Válvula ventrículo peritoneal

Hemorragias intracerebrais: supratenoriais e infratentoriais-cerebelo

Importante: Monitorização: PIC PAM PPC - (PIC/PPC)


Qto >TA > PIC
Monitor intraventiruclar com drenagem de LCR
Monitor intraparenquimatoso + fino

DVE
Drenagem da hemorragia
LCR hemorrágico

Hemorragias supratentoriais
Critérios para tratamento cirúrgico: - idade à + plasticidade cerebral ; nos jovens o importante
é estudar a causa da hemorragia
Existência de causa tratável (aneurisma, malformação vascular, tumor)
PIC não controlável medicamente
Extensão da hemorragia
Estado neurológico do doente

Hemorragias do cerebelo – devem ser removidas, mesmo que assintomáticas


- pode provocar compressão do aqueduto ou linhas de saída do LCR; hidrocefalia

Hemorragias intracerebrais - HIC --> - Hidrocefalia


- acumulação posterior de LCR
- válvula ventrico-peritoneal (média pressão)
Outras causas de HIC: Angiomas cavernosos, Tumores

AVC isquémico – DVE e craniectomias descompressivas (retirar osso e abrir dura mater – crânio
espaço aberto)
Critérios inclusão para craniectomia descompressiva
18 a 60-65
Clínica de EACM
Inicio dos sintomas há 18-36h à craniectomia 6h
TC ou RM 2/m ACM enfartada+ gânglios base
NIHSS >18 ACMD >20 ACME

Critérios exclusão
Pré-morbido mRankin >2
ECM <6
Franca hierniação (desvio linha média >10mm)

Fase aguda hemorragias


- Estabilização e monitorização de sinais vitais
- Unidade de AVC/ UCI
Tratamento agudo nas isquemias
Remoção do trombo por via endovascular
Estabilização e monitorização dos sinais vitais
Unidade AVC/ UCI
Trombolíticos primeiras 2h após AVC
Cirurgia (craniectomia descompressivas)

Investigar causas:
Area de penumbra
RMN – + tempo, + difícil; inicialmente TC
RMN cerebral com angio RMN – no AVC isquemico a TC inicial após intalação do défice pode
ser normal; lesões isquémicas com melhor definição anatómica; dx causas como Malformação
arterio venosa, neoplasia)
Area de penumbra
Angiografia cerebral – com urgência nas HS; despiste de malformações vasculares, aneurismas,
presença de placas de ateroma
Doppler transcraniano – velocidade de fluxo das artérias intracranianas – ex vasoespasmo
após HSA
Artéria reage à rotura com espasmo, se muito intenso à isquemia
Doppler carotídeo - placas ao nível da artéria carótida cervical
Estudo trombolítico - alterações na cascata de coagulação
ECG Ecocardiograma – FA; comunicações interauriculares

Prevenção AVC – FRCV, dieta mediterranica, exercicio fisico


Terapeutica antiagregante e anticoagulante
AAS – antiagregante plaquetária
Varfine – aumenta risco hemorrágico
Novos anticoagulantes orais à sem necessidade de monitorização analítica
- diminui risco isquémico e aumenta risco hemorrágico
Cirurgia/ Angioplastia das placas carotídeas - oclusão >80%
Cirurgia intracraniana/ Tratamento endovascular – Clipagem/ embolização de aneurismas;
Remoção/ embolização MAVs
Radiocirurgia – MAVs

Tratamento sequelas AVC: MFR, Psiquiatria, Apoio social e profissional


Minorar atrofia muscular, evitar anquiloses, rigidez articular

3.Traumatismo crânio encefálico

TCE - causa mais frequente de alt- neurológicas em jovens; mortalidade em adolescentes,


jovens adultos
- Acidentes de viação, acidentes de trabalho, agressões, quedas acidentais
Doentes de risco: Alcoolicos, hipocoagulados, idosos, epilépticos, abuso de drogas, existência
de craniotomia
Não focar apenas na lesão cortante, mas também estabilizar doente a nível de sinais vitais
--> AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: ECG, avaliação pupilas, avaliação défices neurológicos
Ter em conta: fármacos, intoxicação por substâncias
Consequências à avaliadas exames complementares Dx
TC (1ª linha para despiste); Rx à estrutura óssea

Ver Protocolo Nacional TCE (2018)

Rx cranio
TC cerebral + importante no TCE
RMN à quando TC não explica estado neurológico do doente, fase subaguda

Traumatismo: aberto ou fechado


Tipo de fratura alerta para o risco de lesão vascular

Traumatismo aberto – traumatismo osso e abertura da dura matér


- afundamento (lesão dural)
Traumatismo fechado – não há fratura
- lesão axonal difusa, edema cerebral (+ hipodenso), hemorragia subaracnoideia traumática,
contusão cerebral, hematomas (extradurais, intracerebrais, subdurais)
Hematomas subdurais – desvio do ventrículo; agudo, subagudo ou crónico
Hematoma extradural – não atinge o cérebro, fica apenas comprimido, rompimento de
artérias meníngeas
TCE – ligeiro (13-15) , moderado (9-12) ou grave (3-8)

Tratamento cirúrgico:
- HED >1cm
- HSD desvio linha media >0,5cm
- HIC >25cc
- Fratura com afundamento
- Hidrocefalia (Drenagem externa)
- Edema cerebral maligno (Craniectomia descompressiva)

Tratamento médico
- UCI à ECG <8
- Vigilância estado de consciência, detetar precocemente deteriorações neurológicas
- Evitar: infeções, desequilíbrios hidroelectroliticos, rigidez articulas, úlceras por pressão
- Monitor da PIC (parenquimatoso ou intraventricular)
- Vigiar: TA, ECG, SpO2
- Manter decúbito 30º
- Realizar Doppler transcraniano

- PPC>60 mmHg PPC=PAM-PIC; PPC= TA – PIC

Tratamento fase aguda/subaguda: Corticoides, Manitol, Sedação/Analgesia,


Anticonvulsivantes profiláticos, Vasodilatadores cerebrais, Hiperventilação, Coma barbitúrico

Prognóstico
- Tipo de lesão
- ECG entrada
- Idade do doente
- Complicações durante internamento
- Complicações cirúrgicas
- Tempo decorrido entre o traumatismo e o tratamento
- Lesão e doenças associadas (politrauma)

Melhoria progressiva nos dois anos seguintes


Mais rapidamente nos primeiros 6M
Tratamento: Fisioterapia, apoio psicologico, apoio socio-profissional, anticonvulsivantes, cx
estética (deformidade), cx correção fistulas LCR, Hidrocefalia
Não existe medicação que ajude na recuperação neurológica

Glasgow Outcome Scale (GOS): avaliar a incapacidade global e a recuperação após TCE
Classificação em 5 estados: morte, estado vegetativo persistente, Severamente incapacitado,
Modera

Sequelas definitivas TCE: Défices neurologicos, défices neuropsicológicos, dismorfias, crises


convulsivas, hidrocefalia

Exame neurológico
Avaliação neuropsicológica
Estudo imagiológico TC RMN
EEG
4.Traumatismo vertebro medulares: acidentes (viação, desportivos, domésticos, de trabalho,
agressões) frequência de lesões raquidianas

Gravidade depende de: tipo de lesão, condições prévias, lesão medular anatómica ou
funcional; lesão completa ou incompleta
Com fratura – com ou sem défice neurológico; estável ou instável
Sem fratura – com défice neurológico
Diagnóstico: RX TC RMN EMG TC pos mielografia Potenciais evocados somato-sensoriais
Angiografia medular

Lesão medular, lesão radicular, lesão mielo-radicular

Altura da lesão Quadro clínico motor


Cervical alta Tetraparesia
Cervical baixa Paraparesia ou tetraparesia +MI
Dorsal Paraparesia e dor em barra
Cone medular Paraparesia e alt. esfincteres e genitais
Raízes da cauda de cavalo Paraparésia assimétrica e quadro doloros
intenso

Quadro clínico sensitivo: abaixo do nível afetado o doente tem um nível de sensibilidade com
hipostesia ou anestesia

Espessura da lesão Quadro clínico


Anterior Défice motor
Posterior Défice sensibilidade profunda
Lateral Síndrome Brown-Sequard
Centromedular Síndrome siringomiélico

Síndrome Brown-Sequard - hemisecção medular (funcional ou anatómica); défice motor e da


sensibilidade profunda; hipostesia térmica e dolorosa do lado contralateral da lesão
Síndrome siringomiélico - cavitação centro medular; apresenta um nível de hipostesia térmica
e dolorosa, suspenso; sem alterações de sensibilidade acima e abaixo da lesão

Sensibilidade – ver tabelas de sensibilidade

Anestesias – nada

“Abaixo” do nível – 1 a 2 niveis abaixo

Lesão anterior – défice motor

Lesão posterior – sensibilidade profunda

Lesão lateral – síndrome de Brown-Sequard

- hemisecção medular

- défice motor e da sensibilidade profunda ao lado da lesão


- hipostesia térmica e dolo

Lesão central – síndrome de siringomiélico

- síndrome sensitivo suspenso da sensibilidade térmica e dolorosa – suspenso pq apenas se


verifica no local da lesão

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