Aula 3
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1.Exame Neurológico
Material: martelo de reflexos, oftalmoscópio, diapasão, agulha, algodão, tubo de ensaio com
água quente e fria, perfume suave (deu exemplo de café, mentol e gasolina)
Objetivo: pode ser realizado a todos os doentes; procura encontrar indícios de doenças do foro
neurológico; em caso de suspeita não invalida realização de exames complementares de
diagnóstico
- Exame neurológico vs Sintomas vs Exames complementares
- XII Nervos/pares cranianos; Avaliação motora; Avaliação de sensibilidades; Avaliação de
equilíbrio; Avaliação de linguagem; Avaliação de funções psico sensoriais e motoras.
I NERVO – OLFATIVO
- Pesquisa em cada uma das narinas com substâncias como café, mentol, perfumes suaves
ANOSMIA ou HIPOSMIA = perda total // parcial da capacidade olfactiva
CAUSAS à TCE; Meningioma do rego olfactivo; Atrofia dos olfactivos; Lesões locais (rinite)
TCE e fratura do andar anterior (lâmina crivosa do etmóide) à ANOSMIA
II NERVO – ÓPTICO
- Fundo ocular: edema da papila (hipertenção craniana), atrofia óptica, visualização das
artérias e veias
- Campos visuais: lesão occipital, lesões trato optico, lesões quiasma (permite que a inf. Do
campo visual direito chegue ao hemisfério cerebral esq.)
Hemianopsia homónima
Quadrantanopsias
Hemianopsia bitemporal
- Acuidade visual: compressões sobre o nervo, lesões inquémicas; Neoplasias II Nervo; atrofia
óptica
V Nervo – Trigémeo
- Ramo motor: Masseter, temporal e pterigoideus
- Ramo sensitivo: oftálmico, maxilar, mandibular
- Reflexo corneano
XI NERVO – ACESSÓRIO
- N. motor esternocleidomastoideu e parte superior do trapézio
Avaliação motora
Mov. involuntários
Tremor
Fasciculação – contrações visíveis, finas e rápidas das fibras musculares – ELA
Mioclonias – brusca, breve duração
Movimentos discinéticos (coreicos*, hemibalismos, atetóticos**
Tiques
Convulsões
*involuntários, súbitos, breves, irregulares; parecem fluir de uma parte corporal para outra;
segmentos distais e extremidades
** involuntários, mais lentos, mais prolongados, maior amplitude; predominância nas
extremidades distais
Mov. passivos
Palpação – TÓNUS muscular
Rigidez/Espasticidade – Resistência/Amplitude
Rigidez da nuca – sinal de irritação meníngea (infeção, sangue subracnoideu) – flexão da
articulação
Hipotonia: neurónio Motor Periférico, vias Periféricas Aferentes e Cerebelo
Hipertonia: vias Piramidais, vias extra-Piramidais motoras (PARKINSON)
Mov. ativos – rapidez e energia
Graus de força muscular
0 = ausência de qualquer movimento
1 = vestigiais, não úteis
2 = não vence gravidade
3 = não vence resistência
4 = vence gravidade, mas não vence resistência
5= força normal
4+/4-: quase no normal, falta de força não é objetivavel (“não está igual ao que era”)
Os extremos são mais fáceis de caracterizar
Avaliação sensitiva
1. Sensibilidade cutânea – não é mensurável/ não é passível de ser confirmado para alem da
ausência de reação a estímulo doloroso;
- Tátil, dolorosa e térmica
Estímulo Tátil ≠ Estímulo doloroso
2. Sensibilidade profunda
- Ex: Casos de compressão posterior da medula
Sensibilidade articular – não tem noção do local onde vai colocar a articulação durante a
marcha; Pés descalços, questionar para onde aponta o dedo (sem ser o hallux)
Dor pressão profunda e vibração – diapasão
- Reflexos osteotendionosos
- Reflexso cutâneos ex: plantar hipoativos (lesões + periféricas) ou hiperativos (lesões +
centrais)
Sinal de Babinsky
Tipos de marchas:
Marcha parética
Marcha parkinsónica
Marcha do alcoólico – alterações cerebelo
Linguagem
Perceção Alteração
Afasia sensorial
Auditiva Agnosia auditiva
Amusia recetiva
Alexia – cegueira verbal, incapacidade p/ ler
Visual Assimbolia sensorial – de desenhos
Agnosia visual parcial – de objetos
Olfativa Agnosia olfativa
Tatil Astereognosia
Gustativa Agnosia gustativa
RMN – melhor definição anatómica do cérebro e medula; cortes axiais, coronais e sagitais; sem
radiação; má visualização de lesões calcificadas
Contraindicações: pacemaker (algunsa já são compatíveis), clautrofobia, proteses metálicas
Isquemia pode ter origem em: queda da pressão (sono, após refeição, após exercicio físico
intenso); choque hemorrágico; EAM; Compressão arterial local; Cirurgia coronária; Transplante
cardíaco
Exame do doente inconsciente – paresia facial, desvio conjugado do olhar para o lado da lesão,
alt. Reflexos osteotendinosos, estimulação dolorosa c/ diferente reação (lado são vs lado
paralisado)
DVE
Drenagem da hemorragia
LCR hemorrágico
Hemorragias supratentoriais
Critérios para tratamento cirúrgico: - idade à + plasticidade cerebral ; nos jovens o importante
é estudar a causa da hemorragia
Existência de causa tratável (aneurisma, malformação vascular, tumor)
PIC não controlável medicamente
Extensão da hemorragia
Estado neurológico do doente
AVC isquémico – DVE e craniectomias descompressivas (retirar osso e abrir dura mater – crânio
espaço aberto)
Critérios inclusão para craniectomia descompressiva
18 a 60-65
Clínica de EACM
Inicio dos sintomas há 18-36h à craniectomia 6h
TC ou RM 2/m ACM enfartada+ gânglios base
NIHSS >18 ACMD >20 ACME
Critérios exclusão
Pré-morbido mRankin >2
ECM <6
Franca hierniação (desvio linha média >10mm)
Investigar causas:
Area de penumbra
RMN – + tempo, + difícil; inicialmente TC
RMN cerebral com angio RMN – no AVC isquemico a TC inicial após intalação do défice pode
ser normal; lesões isquémicas com melhor definição anatómica; dx causas como Malformação
arterio venosa, neoplasia)
Area de penumbra
Angiografia cerebral – com urgência nas HS; despiste de malformações vasculares, aneurismas,
presença de placas de ateroma
Doppler transcraniano – velocidade de fluxo das artérias intracranianas – ex vasoespasmo
após HSA
Artéria reage à rotura com espasmo, se muito intenso à isquemia
Doppler carotídeo - placas ao nível da artéria carótida cervical
Estudo trombolítico - alterações na cascata de coagulação
ECG Ecocardiograma – FA; comunicações interauriculares
Rx cranio
TC cerebral + importante no TCE
RMN à quando TC não explica estado neurológico do doente, fase subaguda
Tratamento cirúrgico:
- HED >1cm
- HSD desvio linha media >0,5cm
- HIC >25cc
- Fratura com afundamento
- Hidrocefalia (Drenagem externa)
- Edema cerebral maligno (Craniectomia descompressiva)
Tratamento médico
- UCI à ECG <8
- Vigilância estado de consciência, detetar precocemente deteriorações neurológicas
- Evitar: infeções, desequilíbrios hidroelectroliticos, rigidez articulas, úlceras por pressão
- Monitor da PIC (parenquimatoso ou intraventricular)
- Vigiar: TA, ECG, SpO2
- Manter decúbito 30º
- Realizar Doppler transcraniano
Prognóstico
- Tipo de lesão
- ECG entrada
- Idade do doente
- Complicações durante internamento
- Complicações cirúrgicas
- Tempo decorrido entre o traumatismo e o tratamento
- Lesão e doenças associadas (politrauma)
Glasgow Outcome Scale (GOS): avaliar a incapacidade global e a recuperação após TCE
Classificação em 5 estados: morte, estado vegetativo persistente, Severamente incapacitado,
Modera
Exame neurológico
Avaliação neuropsicológica
Estudo imagiológico TC RMN
EEG
4.Traumatismo vertebro medulares: acidentes (viação, desportivos, domésticos, de trabalho,
agressões) frequência de lesões raquidianas
Gravidade depende de: tipo de lesão, condições prévias, lesão medular anatómica ou
funcional; lesão completa ou incompleta
Com fratura – com ou sem défice neurológico; estável ou instável
Sem fratura – com défice neurológico
Diagnóstico: RX TC RMN EMG TC pos mielografia Potenciais evocados somato-sensoriais
Angiografia medular
Quadro clínico sensitivo: abaixo do nível afetado o doente tem um nível de sensibilidade com
hipostesia ou anestesia
Anestesias – nada
- hemisecção medular