UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO

DIVISÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO

PROFISSIONAL EM SAÚDE E EDUCAÇÃO

ANDRÉA CRISTINA ALVES

TRABALHO EM REDE: DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

RELATIVOS À ASSISTÊNCIA AO PORTADOR DE SOFRIMENTO
MENTAL NO MUNICÍPIO DE JANAÚBA-MG

RIBEIRÃO PRETO
2016
 ANDRÉA CRISTINA ALVES

TRABALHO EM REDE: DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

RELATIVOS À ASSISTÊNCIA AO PORTADOR DE SOFRIMENTO
MENTAL NO MUNICÍPIO DE JANAÚBA-MG

Dissertação apresentada à Universidade

de Ribeirão Preto como parte dos
requisitos para obtenção do título de
Mestre em Saúde e Educação.

Orientadora: Profª Drª Silvia Sidnéia da

Silva

Ribeirão Preto
2016
 DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a vocês que sempre me fizeram acreditar na realização dos
meus sonhos e trabalharam muito para que eu pudesse realizá-los.... meus pais,
Maria José e Osmar;

A você Fred, companheiro no amor, na vida e nos sonhos, que sempre me apoiou
nas horas difíceis e compartilhou comigo as alegrias;

Ao meu pequeno Arthur, que mesmo não entendendo, colaborou muito para que
este sonho se concretizasse.
 AGRADECIMENTOS

Ao Ser Supremo, pela vida e a possibilidade de empreender esse caminho evolutivo,

por propiciar tantas oportunidades de estudos e por colocar em meu caminho
pessoas amigas e preciosas.

À MINHA FAMÍLIA, especialmente ao meu marido e incondicional companheiro.

À MINHA MÃE e MEU PAI, por me apoiarem e serem à base da minha formação
como pessoa.

À MEU PEQUENO ARTHUR por colaborar tanto para que esse sonho se
concretizasse.

AOS AMIGOS de Mestrado que compartilharam esses momentos de aprendizado.

AO IFSULDEMINAS pelo apoio dado neste momento tão importante para minha
qualificação enquanto docente.

À MINHA ORIENTADORA, Profª Drª Silvia, meu agradecimento carinhoso por todos
os momentos de paciência, compreensão e competência.

À BANCA EXAMINADORA, à Profª Drª Juliana e Profª Drª Sebastiana meus

respeitosos agradecimentos pelas contribuições e participação nesta banca de
qualificação.

A TODOS OS PARTICIPANTES desse estudo, aos enfermeiros da Rede de Atenção

à Saúde Mental do Município de Janaúba-MG, pela disposição em ajudar naquilo
que deles dependesse, para a realização deste projeto.

AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO em SAÚDE e EDUCAÇÃO da UNAERP,

representado pela Profª Drª Silvia Sidnéia da Silva, pelos momentos partilhados,
sem esmorecimento, e a todos os professores que fizeram parte desse caminhar.

Enfim, a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuíram para que este
percurso pudesse ser percorrido.
 RESUMO

ALVES, A. C. Trabalho em rede: desafios da atenção psicossocial relativos à

assistência ao portador de sofrimento mental no município de Janaúba-MG. 114f.
Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde e Educação), Universidade de
Ribeirão Preto, Ribeirão Preto-SP, 2016.

Trata-se de estudo que teve como objetivo geral analisar o papel dos CAPS e seus
desafios enquanto articulador da rede de atenção psicossocial considerando a
assistência ao portador de sofrimento mental do município de Janaúba/MG, à luz
dos enfermeiros. Foi realizado com seis enfermeiros que atuam nos serviços que
compõe a Rede de Saúde Mental. Em pesquisa com abordagem qualitativa utilizou-
se de entrevista semiestruturada para coleta e análise das informações. A ética
permeou todo processo da pesquisa, conforme a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde, com autorização sob nº 1.385.481. Da análise das informações
emergiram sete categorias que puderam desvelar como os enfermeiros que atuam
na Atenção Psicossocial têm lidado com os desafios ao assistir a pessoa com
sofrimento psíquico. Conclui-se, a partir dos resultados encontrados, não existir uma
Rede efetiva no município onde ocorreu a investigação, o que evidencia uma
necessidade de articulação entre gestores, profissionais e usuários buscando
discutir os obstáculos deparados na rede de saúde municipal, nos âmbitos da Saúde
Mental e na Saúde, como um todo. Acredita-se que tais ações permitirão aos atores
sociais visualizarem os nós críticos dessa rede e elaborarem estratégias para
assegurar a continuidade do cuidado dos sujeitos que são atendidos.

Descritores: Atenção Psicossocial. Enfermagem. Sofrimento Mental. Rede de

Atenção.
 ABSTRACT

ALVES, A.C. Networking: challenges of psychosocial attention for assistance to

patients suffering from mental in Janaúba county - MG. 114f. Dissertation
(Professional Masters in Health and Education), University of RibeirãoPreto, Ribeirão
Preto, 2016 .

It is about a study whose general objective was to analyze the role of CAPS 's and its
challenges as articulator of psychosocial care network considering the assistance to
people with mental distress in the county of Janaúba-MG, in the light of nurses. It
was performed with six nurses that work in the mental Health Network. In a research
with qualitative aproach was used a semi-structured interview for collection and
analysis of information. Ethics permeated throughout all the research process,
according to Resolution 466/12 of the National Council of Health, under authorization
number 1.385.481. From the analysis of health information seven categories could
reveal how nurses who work in Psychosocial Care have dealt with the challenges to
watch people with psychological distress. The study concludes that there is an
effective network in the city where the research took place, which highlights a need
for coordination between managers, professionals and users seeking to discuss the
obstacles encountered in the municipal health network, in the areas of mental health
and health as a whole. It is believed that such actions will allow stakeholders to
visualize the critical nodes of this network and develop strategies to ensure the
continuity of care of individuals who are served .

Descriptors: Psychosocial Care. Nursing. Mental suffering. Care Network.

 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AFAUSAM- Associação de Familiares e Usuários da Saúde Mental

CAPS- Centro de Atenção Psicossocial
CAPSi- Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil
CLT- Consolidação das Leis Trabalhistas
CNS- Conferência Nacional de Saúde
CNSM- Conferência Nacional de Saúde Mental
DINSAM - Divisão Nacional de Saúde Mental
ESF- Estratégia Saúde da Família
MS- Ministério da Saúde
MTSM - Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental
NAPS- Núcleo de Atenção Psicossocial
OMS- Organização Mundial de Saúde
PISAM - Plano Integrado de Saúde Mental
PNASH- Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar
PTS- Projeto Terapêutico Singular
RAPS- Rede de Atenção Psicossocial
RAS- Rede de Atenção à Saúde
SM- Saúde Mental
SMS- Secretaria Municipal de Saúde
SNDM- Serviço Nacional de Doenças Mentais
SRT- Serviço Residencial Terapêutico
SUS- Sistema Único de Saúde
TCLE- Termo de Consentimento Livre Esclarecimento
UAT- Unidade de Acolhimento Transitório
 SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ..................................................................................................... 10
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 13
1.1 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 17
1.2 HIPÓTESE .......................................................................................................... 18
1.3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 19
1.3.1 Geral .................................................................................................................... 19
1.3.2 Específicos .......................................................................................................... 20
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 21
2.1 A LOUCURA: ASPECTOS HISTÓRICOS E OS CAMINHOS DA PSIQUIATRIA
.................................................................................................................................. 21
2.1.1 A loucura na Antiguidade ..................................................................................... 21
2.1.2 A loucura na Idade Média................................................................................. 24
2.1.3 Séculos XVII e XVIII: o grande internamento ................................................... 27
2.1.4. Philippe Pinel: tratamento moral e modelo asilar ............................................ 29
2.1.5. A assistência psiquiátrica no Brasil: o hospital, as colônias e as modalidades
de tratamento ............................................................................................................ 31
2.2 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E O MOVIMENTO ANTIMANICOMIAL
.................................................................................................................................. 35
2.2.1 A Reforma Psiquiátrica no conceito atual: por uma sociedade sem manicômios . 35
2.2.2 A Estratégia Atenção Psicossocial: desafio no cotidiano dos novos dispositivos de
Saúde Mental ............................................................................................................... 44
2.2.3 Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): o território como desafio ........................ 49
2.2.4 O profissional Enfermeiro como elemento fundamental para o tecer da Rede de
Atenção Psicossocial (RAPS) ....................................................................................... 55
2.2.4 A Rede de Atenção Psicossocial de Janaúba/MG ............................................... 61
3 CASUÍSTICA E MÉTODO ...................................................................................... 66
3.1 NATUREZA DO ESTUDO ................................................................................... 66
3.2 LOCAL DE ESTUDO ........................................................................................... 67
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ................................................................................ 69
3.4 COLETA DE DADOS .......................................................................................... 70
3.4.1 Instrumento de Coleta de Dados.......................................................................... 70
3.5 ANÁLISE DOS DADOS ....................................................................................... 71
3.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ................................................................. 73
3.7 CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO OU ENCERRAMENTO DA PESQUISA ............. 73
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.............................................................................. 75
4.1 CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA DOS PROFISSIONAIS
ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL .................................................... 75
4.2 ANALISANDO O DISCURSO .............................................................................. 80
4.2.1 Categoria 1 - O trabalho em Saúde Mental .......................................................... 81
4.2.2 Categoria 2 - Articulação entre os serviços .......................................................... 82
4.2.3 Categoria 3 - Acolhimento e Escuta ..................................................................... 83
4.2.4 Categoria 4 - Discussão de casos........................................................................ 85
4.2.5 Categoria 5 - Cada caso é um caso ..................................................................... 86
4.2.6 Categoria 6 - Cuidado .......................................................................................... 88
4.2.7 Categoria 7- Supervisor Clínico-Institucional ....................................................... 90
5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................ 92
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 95
APÊNDICE A........................................................................................................... 101
APÊNDICE B........................................................................................................... 105
Instrumentos de Coleta de Dados ........................................................................... 105
A) Caracterização sociodemográfica da amostra............................................... 105
APÊNDICE C .......................................................................................................... 107
APÊNDICE D .......................................................................................................... 108
APÊNDICE E........................................................................................................... 109
ANEXO 1 ................................................................................................................. 113
ANEXO 2 ................................................................................................................. 110
 10

APRESENTAÇÃO

Quando estava na graduação tinha uma predileção pelo trabalho proposto na

Reforma Psiquiátrica, que é uma vertente voltada para a assistência extramuros,
que rompe a lógica do cuidado estigmatizante, excludente e preconceituoso. Assim,
se constitui uma oferta de assistência na comunidade, respeitando a singularidade e
subjetividade, procurando romper com discurso que colocava o portador de
sofrimento mental como um objeto nas mãos dos donos da razão, legitimando-o
como um sujeito dotado de direitos e deveres, buscando o resgate de sua autonomia
e sua inserção na sociedade como um cidadão.
Em 2005, ao findar o curso de graduação em Enfermagem, a primeira
proposta de trabalho foi em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), no
município do norte mineiro de Janaúba. O serviço era composto por uma equipe que
deu todo o suporte para o meu crescimento profissional e que trabalhava
brilhantemente, dentro dos princípios da Reforma Psiquiátrica. Passados poucos
anos iniciei um curso de Especialização em Saúde Mental e Atenção Psicossocial.
O curso de Especialização era todo voltado para a nova proposta de FAZER
em Saúde Mental, priorizando as noções sobre a História da Psiquiatria e dos
grandes manicômios, até a promulgação da Lei 10.216/2001; a Política Nacional de
Atenção Psicossocial; Acolhimento em Saúde Mental; o Trabalho em Rede
Interdisciplinar e os CAPS enquanto articuladores desta rede; matriciamento em
Saúde Mental; abordagens dos surtos psicóticos sob a ótica de cuidados
humanizados, preocupando-se em inserir a Política Nacional de Humanização nos
serviços de Saúde Mental.
Ainda no curso, outro fator preponderante e inesquecível foi o contato dos
professores, com pesquisadores e participantes ativos da Reforma Psiquiátrica
Brasileira, a citar Sr. Paulo Amarante, Ana Marta Lobosque, Antônio Lancetti, Martha
Elizabete (que à época, era Coordenadora Estadual de Saúde Mental do estado de
Minas Gerais), que executou um trabalho ímpar no Estado e, com isso, houve um
avanço nas políticas e um aumento significativo no número de serviços substitutivos
aos Hospitais Psiquiátricos, favorecendo o processo de desospitalização dos
portadores de sofrimento mental, entre outros atores sociais inseridos nesta nova
vertente de cuidados em saúde mental.
 11

Com essas experiências foi possível observar que a Rede de Saúde Mental
do município de Janaúba trabalhava pautada na nova forma de atuar em saúde
mental priorizando o resgate do sujeito portador de sofrimento psíquico para ser o
ator principal no processo do seu tratamento.
Na prática do município de Janaúba os militantes de Saúde Mental trabalham
sem medir esforços para a construção de um novo espaço para o sujeito com
transtorno mental e, com isso, outros serviços foram contemplados para fortalecer a
Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) como o CAPSi em 2007; o CAPS ad III em
fase de implantação; Consultório na Rua e UAi (Unidade de Acolhimento infanto-
juvenil) desde de 2011; leitos de retaguarda psiquiátricos em Hospital Geral em fase
de implantação, situação que participei ativamente junto à Equipe de Saúde Mental
para consolidação destes dispositivos.
De 2007 até os dias atuais um trabalho inovador tem sido feito pela RAPS,
que é um trabalho em rede enquanto um conjunto de serviços, atravessados por
fluxos de pessoas e informações, onde são propostos, com os diversos segmentos
do município e microrregião da Serra Geral, as discussões de casos clínicos,
construção coletiva de casos clínicos e estudos com Supervisor Clínico Institucional
quanto a nova proposta da Política Nacional de Saúde de Saúde Mental, buscando
consolidar um modelo de atenção aberto e de base comunitária, garantindo a livre
circulação do sujeito com transtornos mentais pelos serviços, pela comunidade e
pela cidade.
Em 2013 encerrei minhas atividades no município de Janaúba, devido à
aprovação em um concurso público no Instituto Federal de Educação, Ciência e
Tecnologia no município de Passos no sul de Minas. Desde então continuo inserida
na militância da Saúde Mental tanto no âmbito nacional como no município que
resido, onde ministro estágios aos alunos do Curso Técnico em Enfermagem do
IFSULDEMINAS - campus Passos e tenho projetos de extensão e pesquisa com
interface na Saúde Mental. Também trabalho como um apoio ao CAPSII na parte de
estudos clínicos e didáticos voltado para os profissionais que atuam neste serviço,
contexto em que discutimos muito as políticas da Saúde Mental no cenário atual e a
importância de um trabalho articulado em Rede.
Dentro desta proposta, a RAPS estabelece pontos de atenção para o
atendimento ao portador de sofrimento mental e sua reinserção social, e a partir
deste movimento de trabalho em rede - que é uma proposta desafiadora para os
 12

diversos segmentos – despertou-me o desejo de trabalhar no sentido de

compreender os desafios da RAPS para exercer e efetivar o trabalho interdisciplinar,
objetivando analisar qual o papel dos CAPS e os seus desafios enquanto articulador
da rede de atenção psicossocial, considerando a assistência ao portador de
sofrimento mental do município de Janaúba/MG sob a ótica dos profissionais
enfermeiros.
 13

1 INTRODUÇÃO

O presente projeto tem como tema “Trabalho em Rede: desafios da atenção

psicossocial quanto a assistência ao portador de sofrimento mental”, e busca
analisar o papel dos CAPS e os seus desafios enquanto articulador da rede de
atenção psicossocial considerando a assistência ao portador de sofrimento mental
do município de Janaúba-MG, à luz dos enfermeiros.
Sabe-se que a atenção psicossocial, enquanto estratégia de mudança no
modelo da Saúde Mental, tem suscitado inúmeras transformações tanto no que se
refere às mudanças estruturais como técnico-administrativas.
Verifica-se, que a Reforma Psiquiátrica iniciada na década de 70, enfatizava a
importância da assistência extra-hospitalar, da readaptação do doente, do trabalho
em equipe multidisciplinar para assistir o portador de sofrimento mental. Nesta
mesma época tinham o intuito de capacitar médicos generalistas e os auxiliares de
saúde para estarem atendendo aos portadores de sofrimento psíquico na sua
comunidade, em seu domicílio, sem ter que ficar anos perdendo a sua identidade
nos manicômios, e seriam atendidos nos antigos Centros de Saúde. Esse
movimento partiu dos profissionais da área da Saúde Mental que trabalhavam nos
manicômios, denunciaram a violação de direitos humanos das pessoas que ficavam
asiladas nestes locais, além de uma série de reivindicações para a melhoria da
assistência e melhores condições de trabalho, levantados na Reforma Psiquiátrica
(BRASIL, 2005).
Anterior a esses fatos, a Revolução Francesa foi um marco na história da
psiquiatria e da loucura, pois as instituições sociais deveriam passar por um
processo de mudança radical, onde tiveram que perder as características do Antigo
Regime. Neste contexto, Philippe Pinel, um médico enciclopedista, filósofo e
naturalista foi indicado para reformar um hospital em Paris. Neste período, o hospital
ainda era um misto de instituição de caridade e assistência e não uma instituição
médica, e Pinel entrou para a história como o pai da Psiquiatria, sendo o
responsável por desacorrentar as alienadas (AMARANTE, 2007).
Pinel quando chegou ao Hospital Francês Bicetrê criou estratégias para
transformar os hospitais em instituições psiquiátricas que teriam o caráter de ser
uma estrutura baseada no isolamento do mundo exterior, a organização do espaço
 14

asilar e a constituição de uma relação terapêutica baseada na autoridade

(AMARANTE, 2007).
No campo da Saúde Mental, é muito comum ouvir falar de isolamento, e esta
premissa foi fundamental para todo o processo de transformação do hospital, sendo
este isolamento usado para o conhecimento científico das doenças mentais.
Enquanto na Europa a ruptura da ordem feudal e a emergência do capitalismo
mercantil trouxeram consigo a necessidade de um novo homem e introduziram-lhe
exigências que não puderam ser satisfeitas por muitos deles - entre os quais os
loucos – e que, deixados à deriva, vieram abarrotar as cidades e perturbar-lhes a
ordem; no Brasil, o portador de sofrimento mental faz sua aparição na cena das
cidades, em meio a um contexto de desordem a paz social (JÚNIOR, 1987).
De acordo com Gama (2012), o louco é considerado uma pessoa de alta
periculosidade, não podendo, então, associar-se de maneira fraterna com as demais
individualidades no espaço social, portanto, fica representado como um ser mutilado
na sua razão. O louco não pode exercer a sua vontade e ter discernimento para se
apropriar legitimamente de sua liberdade, e em decorrência dessa condição, não
poderia ser considerado um sujeito da razão e da vontade.
Instalado forçosamente na periferia do espaço social, o louco como não
sujeito, seria ativamente convertido em sujeito da razão e da vontade, mediante as
técnicas de sociabilidade asilar, impostas pelo tratamento moral (GAMA, 2012).
Amarante (2003) descreve que em 1852 foi inaugurado o hospício de Pedro II
na cidade do Rio de Janeiro, e o discurso daquela época era uma ideologia nos
moldes da Europa, em que a hospitalização do alienado viria como uma forma de
isolá-lo em seu estado mais puro para, assim, conhecê-lo livre de qualquer
interferência. O hospital psiquiátrico é apresentado como cenário e o isolamento
como principal técnica.
Durante a segunda metade do século XIX até a República em 1889, as
críticas ao Hospício Pedro II aumentavam devido estar localizado em uma área
populosa, arquitetura imprópria, falta de médico, abuso do poder das irmãs e dos
enfermeiros, ausência de um diretor médico, lotação excessiva – atestavam a
inviabilidade da instituição cumprir a sua verdadeira atribuição e curar os alienados.
A imagem que se passava na época do Hospício era de desorganização, caos e
ineficácia terapêutica (AMARANTE, 2005).
 15

Dados da Secretaria do Estado de Minas Gerais (2006) demonstram que ao

final da década de 50, a situação era grave nos Hospitais Psiquiátricos
apresentando superlotação, deficiência de pessoal, maus tratos, falta de vestuário e
de alimentação, péssimas condições físicas, cuidados técnicos escassos e
automatizados.
A crítica e a má fama aos hospitais psiquiátricos públicos possibilitaram a
inserção da iniciativa privada nessa área e, com isso, houve uma ampla proliferação
de clínicas particulares, conveniadas com o poder público, obtendo lucro fácil por
meio da psiquiatrização dos diversos problemas sociais de uma vasta camada da
população brasileira criando-se, assim, a chamada “indústria da loucura” (MINAS
GERAIS, 2007).
No final da década de 80, o Brasil chegou a ter cerca de 100.000 leitos em
313 hospitais psiquiátricos, sendo destes 20% públicos e 80% privados conveniados
ao SUS, localizados em grande escala nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e
Minas Gerais. Os gastos públicos chegavam a ocupar o segundo lugar entre todos
os gastos com internações pagas pelo Ministério da Saúde. Eram raras as outras
abordagens no âmbito da saúde mental, mesmo os casos mais simples eram
internados ao invés de ter um atendimento ambulatorial.
Decorrentes a todos esses fatores várias denúncias e críticas surgiram quanto
à assistência a qual o portador de sofrimento psíquico era submetido, diversos
segmentos sociais se organizaram nessa época, inclusive trabalhadores, familiares
e usuários da saúde mental. Tais organizações apontaram a gravidade do sistema
de assistência psiquiátrica do país, e propuseram formas de trabalho que
rompessem com o modelo implementado na época, que era um modelo centrado na
exclusão e reclusão do sujeito, com isso, surge o movimento da reforma psiquiátrica
(MINAS GERAIS, 2007).
A Reforma Psiquiátrica é um processo de política social complexo, composto
de atores sociais, instituições e forças de diferentes origens, e que recai em
territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas associações de
portadores de sofrimento mental nos movimentos sociais e da opinião pública.
O ano de 1978 é identificado como o de início efetivo do movimento social
pelos direitos dos pacientes psiquiátricos em nosso país. Neste mesmo período
surge o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental, de caráter plural formado
por trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de famílias,
 16

sindicalistas, membros de associações de profissionais e pessoas com longo

histórico de internações psiquiátricas. É, sobretudo, este movimento, que passa a
protagonizar e construir a partir deste período a denúncia da violência dos
manicômios, do mercado construído em cima da loucura, da preponderância de uma
rede privada de assistência às pessoas com sofrimento mental (MINAS GERAIS,
2007).
No ano de 1986 surgiu o primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no
Brasil, na cidade de São Paulo, conhecido como CAPS da Rua Itapeva, e esta
criação fez parte de um intenso movimento social, que buscava a melhoria da
assistência e denunciava a situação precária dos Hospitais Psiquiátricos, que ainda
era o único recurso destinado aos portadores de sofrimento mental (BRASIL, 2004).
Em 1989, deu entrada ao Congresso Nacional o Projeto da Lei do Deputado
Paulo Delgado, que propõe a regulamentação dos direitos das pessoas com
sofrimento mental e a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos no país,
porém somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação, que a Lei Paulo
Delgado foi sancionada no país. A promulgação da Lei 10.216 impôs novo impulso e
novo ritmo para o processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil (BRASIL, 2004).
Com a vigoração desta Lei o CAPS, entre todos os dispositivos de atenção à
Saúde Mental, tem valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira. É o
surgimento destes serviços que passa a demonstrar a possibilidade de organização
de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no país.
Delgado (2007) ressalta que o papel estratégico do CAPS é assegurar o
acesso ao cuidado com qualidade, por meio da mudança de modelo de atenção
“hospitalocêntrico” para “comunitário” ou territorial, ter uma resolutividade das
“crises” e casos graves e substituição efetiva do cuidado hospitalar e articulação
com a rede de atenção básica.
Diante da articulação da rede de assistência, a Secretaria do Estado de Minas
Gerais (2009) afirma que elas podem ser estruturadas em arranjos produtivos
híbridos, que combinam a disponibilização de certos serviços e a dispensação de
outros.
A montagem das redes de assistência em saúde deve combinar quantidade e
qualidade dos serviços e condições de acesso. Quando o acesso é facilitado a
situação é ótima devida à concomitância de estar ao alcance dos usuários os
 17

serviços de qualidade. Quando há conflito entre a quantidade e o acesso aos

serviços, deverá prevalecer o critério da acessibilidade.
O modelo de trabalho em rede tem sido utilizado, devido à possibilidade da
junção de parceiros articulados, trazendo a formulação de planos, programas e
ações e as suas diferentes visões, opiniões e interesses, com isso a sociedade
contemporânea é uma sociedade em rede (SECRETARIA DO ESTADO DE SÃO
PAULO, 2002).
De acordo com Tavares et al. (2009), essa utilização do trabalho em rede pela
sociedade contemporânea, é devido à diversidade de redes, porém as mais comuns
são as redes de tutela que oferecem suprimentos mínimos a sujeitos reduzidos à
esfera da necessidade, as redes de captura e redes de reprodução dos instituído.
Existem também redes que, às vezes, chegam a realizar um modelo igualitário de
ação em determinado setor da vida social, como é o caso da rede de dispositivos da
atenção psicossocial que pretende tornar substitutivos ao modelo asilar e
segregador à forma predominante de atenção ao portador de sofrimento mental.
Frente a essa situação, especificamente no campo da saúde, certamente é
interessante que as redes de assistência sejam construídas com o maior número de
dispositivos, além de estarem entrelaçadas. É preciso discutir o conceito de rede a
partir da intersetorialidade, com necessária atenção aos riscos de confundir rede no
seu uso metafórico, como se faz no contexto da globalização, onde deverá levar em
consideração o sentido de rede de forma ampliada de trocas e relações
interpessoais e afetivas.

1.1 JUSTIFICATIVA

Este projeto buscou reconhecer o cotidiano do trabalho na atenção

psicossocial e o trabalho em rede, além da articulação e mobilização dos CAPS e
outros dispositivos da Saúde Mental, do município de Janaúba MG, na tentativa da
construção de uma rede de dispositivos articulados para dar suporte aos casos que
são referenciados para saúde mental, buscando ainda entender a dinâmica do
trabalho em rede, trazendo novas significações para os serviços e casos
encaminhados.
A proposta de atuação em rede pressupõe uma dinâmica baseada em
relações horizontais, em que não há um poder central. Aos cargos não lhe são
 18

conferidos um poder estático e sim móvel, como nos discussões de casos clínicos
onde diversos segmentos estão envolvidos com o caso, pois o trabalho em rede
deverá percorrer os diferentes dispositivos que compõem a rede de assistência, para
que ocorra a transformação que a reforma psiquiátrica preconiza e, nesse sentido,
requer que coloquem, em questão, as diretrizes e estruturas já formuladas para a
compreensão da atenção à saúde mental pelo viés da atuação em rede de serviços
e da construção de uma rede social de cuidados.
No estudo aqui proposto houve o momento da análise da estrutura dos
dispositivos que compõem a rede. Contudo, o objetivo maior concentrou-se no
funcionamento concreto destes serviços, e quais os desafios deles nesta nova
política da saúde mental e atenção psicossocial e a inserção do CAPS nesta rede de
cuidados como articulador.
Visou também, constatar que as contradições podem ser um ponto
desestimulador ou de desapontamento para alguns, porém, para outros, pode ser
um movimento para novas práticas. Vivenciar que alguns acontecimentos do
cotidiano não correspondem aos princípios da Reforma Psiquiátrica, e que isso pode
gerar a insatisfação e descrença.
Outro fator preponderante deste estudo foi estimular a rede de assistência à
práticas inovadoras e, para tanto, será preciso apontar as discrepâncias, em busca
de correções. Intenta-se possibilitar a identificação de algumas formas e recursos
indispensáveis para o trabalho em rede, e a inserção do CAPS como articulador
desta rede.

1.2 HIPÓTESE

Na atenção psicossocial a rede deverá ser constituída e pautada nas

diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), e juntas, deverão direcionar e orientar
a consistência do modelo de funcionamento da rede psicossocial. A diretriz da
integralidade foi um determinante para a definição de rede como sendo ações
integradas com o CAPS, no papel de principal interlocutor, para a construção de
uma rede social e de cuidados.
Sendo assim, os elementos comuns de ação da Estratégia de Atenção
Psicossocial e da Estratégia Saúde da Família (ESF) mostram que as equipes de
 19

matriciamento e os leitos em hospital geral podem dar suporte às ações dos CAPS,
direcionando para os outros, ações conjuntas de rede propriamente intersetorial.
Desta forma, a implantação do CAPS no município de Janaúba/MG efetivou-
se no dia 23 de junho de 2003, como local de acolhimento ao portador de sofrimento
mental, e desde sua implantação busca a promoção da rede em saúde mental com
os outros dispositivos do SUS. Confronta incertezas, ao assumir uma posição
delicada entre a desinstitucionalização e a reinserção social, tão complexa em se
tratando da saúde mental.
Nesse caminho, no ano de 2007, o CAPS efetivamente iniciou um trabalho
com os dispositivos da rede, despertando para a importância deste, e trazendo
inúmeras reflexões com relação às questões da rede e aos desdobramentos que a
ação intersetorial pode acarretar para determinado caso, levantando uma reflexão
acerca das possibilidades que cada dispositivo pode oferecer para a comunidade.
Nesta pesquisa busca-se entender se o CAPS representa um determinante
na articulação e na construção do trabalho em rede, como os dispositivos enxergam
este trabalho e se as políticas de saúde mental estão inseridas nesta rede de
assistência, sob a ótica dos profissionais enfermeiros enquanto atores sociais para
este trabalho.
Após essa observação e levantamento, o estudo pretende contribuir para o
processo de aprendizagem no trabalho em rede dentro da proposta de atenção
psicossocial, com o intuito de melhorar a assistência prestada ao sujeito com
sofrimento psíquico.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Geral

 Analisar o papel dos CAPS e os seus desafios enquanto articulador da

rede de atenção psicossocial considerando a assistência ao portador
de sofrimento mental do município de Janaúba/MG, à luz dos
enfermeiros.
 20

1.3.2 Específicos

 Conhecer a atuação dos profissionais de enfermagem nos dispositivos

da saúde em conformidade com o proposto na Reforma Psiquiátrica;
 Identificar se os dispositivos no âmbito da saúde trabalham na proposta
da rede interdisciplinar;
 Identificar a interlocução dos profissionais da Rede de Atenção
Psicossocial (RAPS) com os diversos segmentos que compõem a rede
de assistência ao portador de sofrimento mental;
 Conhecer o cotidiano dos enfermeiros da rede substitutiva ao lidar com
o usuário portador de sofrimento mental.
 21

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 A LOUCURA: ASPECTOS HISTÓRICOS E OS CAMINHOS DA PSIQUIATRIA

2.1.1 A loucura na Antiguidade

A loucura tem a definição de desrazão, que é entendida como tudo aquilo que
uma sociedade enxerga como sendo seu “outro”: o estranho, o que traz ameaça, o
que é diferente. Essa dimensão pode ser observada em várias épocas e, inclusive,
pode ser compreendida como fundamental nas diversas formações histórico-sociais.
Entretanto, apesar desse lugar de exclusão sempre ter existido, nem sempre coube
ao louco a tarefa de apresentar a desrazão (JÚNIOR, 1987).
Nos primórdios, por mais que soe estranho na atualidade, pode-se afirmar
que experienciar a desrazão não era algo negativo, muito menos uma patologia.
Pelo contrário, o louco gozava de certo privilégio, pois a loucura era na sua essência
algo divino, e inclusive, utilizavam a mesma palavra para designar divinatório como o
delirante. Por meio dos delírios, alguns possuídos pelos dons divinos teriam acesso
as verdades divinas (BRAGA, 2005).
Na Grécia Antiga a loucura era concebida como uma divindade de Zeus, ou
seja, o homem era um objeto que estaria a serviço dos deuses, e o papel do homem
seria de objeto inerte. A loucura seria então um recurso da divindade para que seus
projetos ou caprichos não fossem contrastados pela vontade dos homens (SILVA,
2010).
Na antiguidade pré-socrática não havia dúvida, pois toda loucura era de Zeus,
de outros deuses ou entidades subordinadas, de diferentes níveis hierárquicos. A
causa da loucura era marcadamente, de ordem mitológica (SILVA, 2010).
Nesse período a loucura teve um lugar para ser expressa, não sendo
necessário fiscalizá-la ou restringi-la, pois ela era convertida pela cultura em um
instrumento necessário para que fossem compreendidas as mensagens divinas, não
acarretava estigma e não havia necessidade de cura, pois não era considerada uma
doença. Aos meros mortais restava apenas rogar aos deuses, quando ainda
restasse consciência para isso (JUNIOR, 1987).
 22

A visão da sociedade em relação à loucura não era negativa, se aproximava a

um sentimento de compaixão e ao mesmo tempo um receio dos deuses, que
poderia deixar qualquer pessoa nesta situação, a qualquer momento, dependendo
apenas de suas vontades. A sociedade se compadecia do louco e tentava de todas
as maneiras abrandar o seu sofrimento tentando lhe expor aos olhos de sua
insensatez, dando recomendações e suplicando aos deuses para libertá-lo de tal
carga (PESSOTTI, 1994).
Na antiguidade, filósofos como Platão e Aristóteles elaboraram teorias sobre a
natureza da alma e de seus transtornos. Hipócrates, considerado o pai da Medicina
e contemporâneo a Platão, acabou por sistematizar a nosologia já existente,
adicionando apenas alguns conceitos. Nela constava basicamente a mania, histeria,
paranoia e melancolia. Hipócrates cria a visão orgânica da loucura através dos
humores (sangue, fleuma, bílis amarela e atrabilis ou bílis negra) que quando ocorria
a desarmonia ou aglomerados no encéfalo ou em outros órgãos, seriam
responsáveis pelas doenças, e tinha uma explicação natural para os fenômenos da
personalidade que seriam influenciados por humores oriundos da terra, fogo, água e
ar (STONE, 1999).
Hipócrates passará a entender a loucura como dessaranjo da
natureza orgânica, corporal, do homem. E os processos de perda da
razão ou do controle emocional passam a constituir efeitos de tal
dessaranjo. São entendidos como resultantes de processos e
condições orgânicas, cujo dinamismo é descrito até pormenores. Um
dinamismo fundado numa anatomofisiologia ingênua e, em grande
parte, hipotética (PESSOTTI, 1994, p. 49).

A partir desta nomeação orgânica da loucura, esta passou a ser tratada como
uma patologia tendo prescritos tratamentos através de uma dieta balanceada e
mudanças de hábitos, para que ocorresse o equilíbrio dos humores que poderiam
ser incitados ou rebaixados devido aos cuidados realizados. Estes tipos de
tratamentos eram aconselhados por magos, mas neste caso a cura era designada
aos deuses. Uma das grandes complicações encontradas por Hipócrates foi
desmistificar esses tratamentos trazendo-os exclusivamente para área médica, por
serem, até então realizados como rituais sacros (OLIVEIRA, 2002).
Neste contexto, Resende (2002) descreve o caráter agressivo das técnicas
terapêuticas implementadas nesta época, reafirmando que os tratamentos
destinavam-se a livrar os enfermos dos seus maus humores, em alguns casos
sangravam os sujeitos enfermos até o ponto de levá-los a uma síncope ou
 23

purgando-os várias vezes até que seus intestinos nada mais saíssem senão água
rala e muco.
Já Platão, entendia que a alma superior, racional, o logo, morava na cabeça,
mais precisamente no cérebro. As outras duas almas do homem, inferiores tinham
por sede o coração e as vísceras. O filósofo considerava essas três almas como três
partes da psyche, ou da mente. Qualquer dessaranjo das acomodações específicas
de cada uma dessas partes seria a conturbação mental, a loucura (PESSOTTI,
1994).
Uma teoria que alterou a anatomia de Platão foi defendida por Aristóteles.
Nas ideias aristotélicas as duas partes da alma, a racional e a irracional, residiam no
coração e não o cérebro. E evidenciava que o encéfalo não tem qualquer
participação nas sensações. Para Aristóteles essa alma vive de calor vital, quanto
mais ela esquenta, melhor seu funcionamento. Assim as mudanças na intensidade
do frio e do valor explicariam todas as formas da loucura (PESSOTTI, 1994).
Com exceção de Aristóteles, todos os autores pós-hipocrático entendem que
a loucura resulta do dessaranjo humoral, ainda quando as mudanças nesses fluidos
do organismo ou em sua distribuição possam resultar de fatos traumáticos da vida
emotiva ou de ausência sexual.
No segundo século da era Cristã, o afamado médico Galeno, retoma e
aperfeiçoa a teoria platônica das três almas, ao qual se deve a franca tentativa de
junção num todo consentâneo de diversos sistemas e teorizações a respeito da
doença mental, assim como o desenvolvimento da farmacopeia. Ele fazia uma clara
distinção entre a loucura e os delírios devido a outras afecções, sendo essa uma das
maiores contribuições do seu pensamento. De igual modo, se devem aos romanos
importantes criações nos métodos de tratamento dos doentes mentais, entre as
quais a prescrição de dietas especiais, fisioterapia, ludoterapia e formas diversas de
atividades de grupos (SANTOS, 2001).
Como síntese, podem-se demarcar três modelos de manifestação da loucura
na Antiguidade. Um modelo mitológico, um psicológico e um organicista, que se
diferem conforme as diretrizes epistemológicas adotadas na elaboração das
concepções. Não se estruturam com três ideias diferentes, apenas como três pontos
de partida para o entendimento de um mesmo fenômeno. No desenrolar da história
há teorias diferentes que utilizam esses mesmos requisitos: o sobrenatural, como
nas ciências demonistas da Idade Média, o psiquismo como na psicanálise e o
 24

organismo, como nas teorizações dos primórdios da psiquiatria científica

(DAMETTO, 2012).
A partir dos dados históricos citados pode-se inferir que até a idade média,
predominantemente, a loucura como doença era praticamente imperceptível e
quando notada, era vista como fato habitual ou donativo divino, através de
componentes mágicos e simbólicos e seu tratamento, quando indicado, não
acarretava necessariamente em mecanismos de exclusão.

2.1.2 A loucura na Idade Média

Na Idade Média, o mal da sociedade era apresentado pela patologia lepra.

Encarnando o mal e representando a punição divina, a lepra se dissemina
rapidamente causando pânico e determinado que seus portadores fossem excluídos.
Entretanto, no final das Cruzadas e com o rompimento com os focos da infecção, a
lepra retira-se, deixando uma lacuna que vai exigir um novo representante (BRAGA,
2005).
Para Koda (2002), a ver a sociedade europeia, a lepra era manifestada pela
presença de Deus em sua ira e bondade, estando distante da população se
encontraria próxima da graça divina. Os leprosos são encarecidos por Deus,
segundo a liturgia, pelo fato de crer que foram castigados aqui na terra pelos males
cometidos, assim era por meio do abandono e da exclusão que os leprosos
conseguiriam a salvação.
Preliminarmente este lugar que ficou vazio com a saída da lepra foi ocupado
pelas doenças venéreas e mais tarde pelos pobres, vagabundos e loucos. Alguns
séculos após, a loucura torna-se sucessora legítima desse lugar excludente.
Nesse período surge a figura da nau dos loucos, que vagueava pelos rios, de
cidade em cidade, ornando por vários anos o universo imaginário da sociedade
europeia. Confiava-se que a água, ao levar para longe, acrisolava, confiando o
homem à incerteza da sorte. Os loucos eram entregues aos navegantes que tinha a
missão de deixá-los em outras cercanias ou a grupos de peregrinos que andavam
por várias localidades em busca de um milagre (FOUCAULT, 1978).
É para o outro mundo que parte o louco em sua barca louca, e do
mundo que ele chega quando desembarca. Esta navegação do louco
é simultaneamente a divisão rigorosa e a passagem absoluta. Num
certo sentido, ela não faz mais que desenvolver, ao longo de uma
geografia semi-real, semi-imaginária, a situação liminar do louco no
 25

horizonte das preocupações do homem medieval-situação simbólica

e realizada ao mesmo tempo pelo privilégio que se dá ao louco de
ser fechado às portas da sua cidade: sua exclusão deve encerrá-lo,
se ele não pode e não deve ter outra prisão que o próprio limiar,
seguram-no no lugar de passagem. Ele é colocado no interior do
exterior e inversamente. Postura altamente simbólica e que
permanecerá sem dúvida a sua até nossos dias, se admitirmos que
aquilo torna-se agora castelo de nossa consciência
(FOUCAULT,1978, p.12).

Nessa época irá prevalecer também a associação da loucura à possessão

demoníaca, com predomínio da concepção religiosa, dos feitiços, e com isso, o
louco não recebia sacramentos e nem podia visitar a igreja. De modo frequente
eram enxotados das cidades e levados para longe pelos marinheiros. Essa forma de
ver a loucura tem herança de crenças pagãs pré-existentes. Em grande medida, era
influenciada por Santo Agostinho e São Tomás de Aquino e identificada por
aparências e lapidas vitais de caráter simbólico e supersticioso, adicionando religião
e feitiçaria (PESSOTTI, 1994).
No geral, os desprovidos socialmente e de origem rural, as chamadas bruxas
apresentavam comportamentos esquisitos, que era indicativo de possessão
diabólica. Alguns desses comportamentos eram parecidos com os quadros,
atualmente descritos como histeria, melancolia, mania, depressão ou ansiedade.
Além desses comportamentos, outras particularidades dessas mulheres seriam suas
atribuições ou poderes anormais frente à sua condição social dentro da comunidade
(DAMETTO, 2012).
A partir dessas construções mitológicas, houve um movimento de asserção da
autoridade ligada ao cristianismo, estabelecendo duas linhas evolutivas. Na primeira
todas as divindades politeístas passam a ser tomadas como demônios, e segundo
todo aquele que diverge do cristianismo passa a ser considerado um seguidor ou um
utensílio do diabo, estando assim legitimada a perseguição e intolerância religiosa.
Como os demônios eram considerados fontes seguras de prazeres e poderio e,
principalmente saberes especiais, se tornava mais fácil atribuir uma série de
características pouco comuns, bizarros à cumplicidade com o demônio (PESSOTTI,
1994).
Silva (1997) destaca que a Idade Média é reconhecida como as épocas de
maiores crendices supersticiosas, e que as proezas do diabo predominavam na
mente das pessoas. Os loucos eram considerados heréticos, sendo sacrificados em
tribunais religiosos, que na maioria das vezes os condenavam as fogueiras.
 26

Quando se queimaram centenas de mulheres histéricas ou

psicóticas, ou simplesmente ignorantes e crédulas sob a acusação
de estarem mancomunadas com o demônio ou possuídas por ele, a
“teologia” que embasará os julgamentos e interrogatórios será
basicamente a de Agostinho, consolidada e aperfeiçoada por Tomás
de Aquino. Cuja decantada inteligência não lhe impedirá de adotar
numerosas crendices dos antigos Padres Apologistas (PESSOTTI,
1994, p. 87).

Grande parte da literatura da santa inquisição e do exorcismo utilizou como

fundamento as ideias tomistas e, através de tais escritos, difundiu o medo pela ação
dos demônios e de seus parceiros humanos, atestando ubiquidade dos perigos e
das tentações demoníacas. A inquisição teve um lugar de destaque nas guerras
religiosas do século XVI, contribuiu para depositar a unidade religiosa que seria de
pilar aos estados nacionais e a colonização, participou de forma diligente das
tensões econômicas que marcaram o Antigo Regime. Acima de tudo, esteve
presente no nível do cotidiano, submetendo crenças e afetos a um grau de controle
jamais antes imaginado (GOMES, 1996).
Conferia-se à ação demoníaca uma série de comportamentos pouco
habituais, o que lançou a população hoje concebida como doente pela psiquiatria
dentro de classes religiosas, como a possessão e obsessão. No entanto, não se
encontram pensamentos que colocam a possessão como motiva da loucura,
tornando-se como quadro específico, antes, todos os sintomas apresentados são
frutos da expressão do demônio, em uma espécie transposição da leitura mitológica
grega, em que a loucura era um produto de ação sobrenatural sobre a paixão
humana (DAMETTO, 2012).
A loucura ganha tons danosos a si, não havendo possibilidade de uma leitura
positiva deste estado, como ocorria na antiguidade onde ela podia ser criada como
uma situação que visava a restauração de um dano e o alcance de uma condição de
autocontrole. Em tempos medievais a loucura é necessariamente algo maligno, e o
louco passivo frente a todas as forças demoníacas, bem como frente ao poder do
exorcista, não havendo brecha para a autoconsciência. A perda da razão ou o
descontrole emocional agora têm a marca da setenciação e da culpa. O louco passa
a ser malvisto, perigoso e, por isso, conjurado (DAMETTO, 2012).
Neste sentido, o uso do martírio, permitido no intuito de se obter uma
declaração, ou quando esta fosse divergente com as demais provas recolhidas, foi
legitimado pelo Papa Inocêncio IV, em 1252 (PESSOTTI, 1994).
 27

Apesar de se perceber que desde a Idade Média já existiam mecanismos

excludentes para o louco, ainda não é neste período que a loucura vai ser percebida
como um fenômeno que precisa de um saber próprio, pois os primeiros
estabelecimentos criados para limitar a loucura destinavam-se meramente a retirar
do convívio social as pessoas que não se adaptavam a ele. Somente no próximo
período histórico é que transformará essa relação.

2.1.3 Séculos XVII e XVIII: o grande internamento

Até o século XVII a loucura tinha uma imagem representada como algo
místico, desconhecido, considerada como um lugar imaginário da passagem entre a
vida e a morte. Ao mesmo tempo, convivia-se com o chamado nau dos loucos,
navios que carregavam loucos para outras cidades em busca da razão. Quando
eram acolhidos e mantidos pelas outras cidades, eram levados para a prisão, outros
eram chicoteados publicamente e enxotados. A partir desse século, passou-se a
definir a loucura através de uma separação vertical entre a razão e desrazão: ela
constitui, portanto, não mais como aquela zona indeterminada que daria acesso às
forças do desconhecido, mas como o Outro da razão segundo o discurso da própria
razão (JÚNIOR, 1987).
O século XVII foi marcado pelo surgimento dos primeiros movimentos que
sugeriam um novo propósito político que reduzisse o absolutismo dos reis e a
implantação de um novo modelo econômico: o mercantilismo. Nesse século
começaram a serem encarcerados todos os improdutivos, assim a repressão
predominantemente religiosa, passou a ter caráter econômico.
A exclusão se dá à ordem da burguesia em edificação, à relação do homem
com o trabalho, ao comércio e à necessidade de um novo controle social. São
criadas em toda a Europa, instituições de internação denominados hospitais gerais,
sendo levados todos aqueles que comprometiam esta nova ordem, como: os
marginais, pervertidos, miseráveis e dentre eles os loucos (FOUCAULT, 1978).
Nessa época inicia uma marcha para abordagem científica da alienação e do
descontrole emocional. Como afirma Foucault (1978):
A experiência clássica da loucura nasce. A grande ameaça surgida
no horizonte do século XV se atenua, os poderes inquietantes que
habitavam a pintura de Bosch perderam sua violência. Algumas
formas subsistem agora transparentes e dóceis, formando um cortejo
da razão. A loucura deixou de ser, nos confins do mundo, do homem
 28

e da morte, uma figura escatológica, a noite na qual ela tinha olhos

fixos e da qual nasciam as formas do impossível se dissipou. O
esquecimento cai sobre o mundo sulcado pela escravidão da sua
Nau: ela não irá mais de um aquém para um além, em sua estranha
passagem; nunca mais ela será esse limite fugidio e absoluto. Ei-la
amarrada, solidamente no meio das coisas e das pessoas. Retida e
segura. Não existe mais barca, porém o hospital (p.12).

Dessa forma, várias casas de internamento foram criadas. Em 1656 é

fundado em Paris o Hospital Geral, e essas casas foram reestruturadas, com a
incumbência de recolher, alojar e alimentar os pobres. Estas não possuíam o
tratamento como objetivo, mas se constituíam como uma solução para o problema
da miséria. As pessoas eram segregadas no interior desses hospitais reconstituindo
os velhos rituais de isolamento dos leprosos. A loucura passa a ser trancada nos
antigos leprosários.
Neste contexto, a loucura simboliza muito bem a paisagem social, mantendo a
aparência de seu império que a controla. É o momento da sociedade da razão, que
oferece aos cidadãos uma vida agitada, mais desassossegada. Era um mundo
receptivo a segregação da loucura (GARCIA, 2001).
A internação é uma invenção própria do século XVII. Ela assume desde o
início, uma grandiosidade que não lhe permite comparar com a prisão tal como esta
era praticada na Idade Média. Não se pode dizer que se esperou até o século XVII
para que a loucura fosse fechada, porém foi nesse momento que se iniciou sua
institucionalização, misturando os loucos a toda uma população que afastava de
alguma forma às regras existentes na época (GARCIA, 2001).
A partir do século XVIII deu-se o grande isolamento, a institucionalização da
loucura. Os novos princípios ligados ao entendimento da era moderna são
embasados nas atividades laborativas e no capital. Solidificam-se as ideias de que
só o trabalho produz fortuna. Os loucos agora não são mais possuídos, mas
infecundos e vagabundos, portanto uma ameaça social e um problema moral. O
dever sobre a loucura deixa de ser da sociedade humanista e passa às mãos dos
médicos (VIETTA, 2001).
A abordagem médica no ambiente hospitalar enquanto espaço de prenúncio
social, que anteriormente era eventual e paroxístico, passaria a ser metódico e
uniforme: o conhecimento sobre o hospital permitiria ao médico juntar as doenças, e
assim observá-las de uma maneira diferente, diariamente, em seu processo e
evolução. Desta forma, produziu-se um saber sobre as doenças que informado pelo
 29

modelo epistemológico das ciências naturais, ainda não havia sido possível construir
(AMARANTE, 2007).
Outros acontecimentos importantes aconteceram nesta época e repercutiram
na Europa Ocidental, principalmente na França, onde as ideias liberais e libertadoras
passaram a se estabelecer como discurso. A Revolução Francesa tornou-se um
símbolo de transformação profunda na humanidade, e significou a derrubada do
Estado Absolutista e do poder do clero, o advento da burguesia e inaugurou os
ideais de liberdade, igualdade e fraternidade (AMARANTE, 2003).
As casas de internação passaram a ser colocadas em questão, posto a
averiguação de que elas não tinham resolutividade quanto aos problemas de
desemprego e pobreza. O internamento foi julgado, principalmente no âmbito
econômico, pois não cobria a mão de obra necessária para o processo de
industrialização. Dessa forma o desemprego vai se separando das sanções morais e
a carência passa a ser visualizada como fenômeno econômico: o pobre como força
de trabalho torna-se importante para a riqueza do Estado (JÚNIOR, 1987).
Esse movimento amotinador trouxe a necessidade de transformar as
fundações sociais e aqueles pacientes que podiam produzir seriam inseridos no
mercado de trabalho. É nesse contexto que o jovem médico Philippe Pinel é
indicado para reformar um hospital em Paris, o Hospital de Bicêtre. Assim, se inicia o
processo da reforma do espaço hospitalar: o surgimento do hospital psiquiátrico
(AMARANTE, 2003).

2.1.4. Philippe Pinel: tratamento moral e modelo asilar

Com a Revolução Francesa, as instituições sociais precisaram perder as

características do Antigo Regime e serem transformadas. Neste propósito, Philippe
Pinel, um médico enciclopedista, filósofo e naturalista foi indicado para realizar
mudanças no hospital. Já sabemos que neste período, o hospital ainda era misto de
instituição de caridade e assistência social, não uma instituição verdadeiramente
médica.
De fato em 1793, Pinel rompe com as práticas que dominavam, soltando os
loucos das correntes que os prendiam. Acreditando que eles precisavam de um
tratamento mais humano, defendia uma terapêutica moral com base na sua
 30

medicina. Pinel ficou conhecido como o Pai da Psiquiatria e também responsável

pela clínica médica moderna (AMARANTE, 2007).
Outro ponto marcante na proposta de Pinel é a definição da loucura, em que
ele sustenta a origem passional ou moral da alienação e propôs que a origem dela é
um desequilíbrio das funções mentais que discordavam gritantemente do
comportamento atual até o final do século XVIII (PESSOTTI, 1996).
Para Pinel, a loucura, compreendida como comprometimento ou lesão
fundamental da mente e da vontade, manifesta-se na conduta do paciente, ou seja,
nos sintomas, ainda que fiquem totalmente excluídas no momento de conceber os
quadros clínicos (PESSOTTI, 1999).
É uma posição metodológica que ansiará uma alteração básica no conceito
de loucura. Esta deixa de ser uma condição imóvel, irreversível e apenas capaz de
correções superficiais. Deixa de ser uma lesão na anatomia, apenas suscetível de
tratamento dos sintomas, e passa ser um desequilíbrio, uma mudança na natureza
do homem a ser consertada. Eis o que diz, a esse respeito, Pessotti:
a alienação não é a perda abstrata da razão nem do lado da
inteligência, nem do lado do querer e da sua capacidade de
deliberar, mais é apenas a alienação, apenas contradição na razão
que ainda existe [...]. Um tratamento desse tipo, humano, isto é,
benévolo e, ao mesmo tempo, racional- e é preciso reconhecer os
grandes méritos de Pinel neste campo, pressupõe o doente como um
ser racional (PESSOTTI, 1996, p. 72).

Com isso, institui como designação para alienação que é a vivência daquele
sujeito que está fora de si e do real. O alienado é o que tem alterada a sua
casualidade de juízo. Através do conceito alienação o modo de contato da
sociedade para com a loucura passa a ser profundamente intercalado por uma
ciência que, num primeiro momento, Philippe Pinel conceitua como alienismo.
No contexto posterior a Revolução Francesa, em que Pinel dá início à
mudança no Hospital de Bicêtre em 1793, a construção do conceito alienismo
propicia a conservação do internamento do louco. Isso ocorre na medida em que a
internação deixa de ter natureza humanitária ou jurídico-política, tal qual o
absolutismo, e passa a ter traço de tratamento (AMARANTE, 2001).
Para Pinel, o sujeito alienado seria o que se deixa ver por paixões artificiais,
afastado da verdade materializada. Os impulsos subjetivos decidiriam o
comportamento do sujeito e ele tornaria-se cercado pela fantasia, pelas ilusões,
pelas idéias alteradas, ora agressivos e perigosos, ora indiferentes e irresponsáveis.
 31

Os alienados eram seriam invariavelmente estranhos aos que os cercavam e aos

princípios e regras da ordem e da moral (AMARANTE, 2003).
Somente após um processo pedagógico disciplinar realizado dentro do
manicômio, o alienado pode retomar a razão, e assim, tornar-se um ser de direito,
torna-se um cidadão.
O aprisionamento da loucura dentro das instituições torna-se enfim, uma
prática geral, uma doutrina universal. Castel direciona com as seguintes palavras
esta necessidade imprescindível de institucionalização:
em geral é tão agradável, para uma pessoa enferma, estar no seio
de sua família e ou receber os cuidados e as consolações de uma
amizade tênua e indulgente, que enuncio penosamente uma verdade
triste, mais constatada pela experiência repetida, qual seja, absoluta
necessidade de confiar os alienados a mãos estrangeiras e de isolá-
los de seus parentes (CASTEL, 1978, p.38).

A posição de Pinel à institucionalização tem como pilar dois pontos

fundamentais ao conceito de isolamento. Por um lado, no começo, o hospital como
um local de fiscalização, em que isolar é a priori do conhecimento. Por outro lado, o
isolamento é terapêutico, pois a institucionalização passa a ser estruturada de forma
a distanciar as influências nocivas que causam e agravam a alienação: a instituição
é um mecanismo de cura (AMARANTE, 2001).
A história do manicômio retrata como nasceu o processo de enfrentar o
sujeito alienado, alheio, estrangeiro a si próprio, que não é sujeito. No manicômio
coloca-se em funcionamento a norma a polidez e o tratamento moral para a
reeducação do alienado, através do que se torna possível a construção do conceito
de uma subjetividade alienada, sem regras. Ao mesmo tempo a instituição torna-se
um local de tratamento, e a institucionalização uma necessidade (AMARANTE,
2001).

2.1.5. A assistência psiquiátrica no Brasil: o hospital, as colônias e as modalidades

de tratamento

No Brasil, durante o período colonial (1500-1822), o cuidado destinado aos

enfermos, entre eles com sofrimento mental, era sucedido, principalmente, por
curandeiros. Os médicos eram escassos, não havia capacitados em Saúde Mental.
Nesta mesma perspectiva surge as Santas Casas hospital com características
caritativas que abrigavam os doentes mais miseráveis, os sem tetos e sem recursos.
 32

Nesses locais, os doentes mentais eram deixados nos porões deletérios e, aqueles
inquietos e em surtos agudos, eram amarrados em troncos e surrados pelos guardas
(BASTOS, 2007).
Em 1808, quando a corte portuguesa chegou ao Rio de Janeiro, o Brasil
passou a ser um reino unido, o que representou um marco na história do Brasil. Em
decorrência da urbanização das grandes cidades os problemas sanitários ficaram
comprovados. Um deles estava relacionado aos doentes mentais, que por serem
considerados inúteis na zona rural, tornavam-se perceptíveis e perturbadores do
meio urbano (MIRANDA-SÁ, 2007).
Com esse cenário o Brasil é o primeiro país da América Latina a fundar um
grandioso manicômio com bases nos pilares do alienismo francês. Em 18/07/1841,
foi promulgado o decreto nº82, que dizia que o Hospício Dom Pedro II seria
inaugurado para tratamento de pessoas com alienismo mental. Essa instituição foi
criada em1852, no Rio de Janeiro como nome de Hospício Dom Pedro II e,
renomeado mais tarde, Hospício Nacional dos Alienados. Ele manteve os moldes do
modelo asilar e abrigava pessoas consideradas desviantes, regidos sob a proteção
das mais diversas intervenções e arbitrariedades. Essa instituição por anos foi
dirigida por uma instituição religiosa e, em 1887 passou a ser uma instituição médica
(STOCKINGER, 2007).
O médico generalista era responsável por toda gestão e prescrição
terapêutica. Os modos de coerção e repressão poderiam ser usados quando
considerados necessários, indispensáveis ou convenientes para impor aos doentes
mentais à obediência. Dentre eles ressaltavam-se: privação de visitas, passeios e
outros recreios; redução de alimentos; isolamento; camisas de força; banhos e
emborcação. Esses meios só seriam usados na presença do médico, todavia,
quando não estavam presentes se houvesse a necessidade o enfermeiro poderia
empregá-los. Quanto à alta hospitalar, o Decreto nº1077/52 dizia que ela só seria
destinada aos sujeitos admitidos gratuitamente somente quando houvesse a cura
completa. Entretanto os pensionistas, qualquer que fosse o seu estado mental,
poderiam receber alta após a quitação do tratamento (GUIMARÃES, 2011).
Dessa maneira, essa diretriz legal comprovou que, conforme os improdutivos
sociais, a discrepância no tratamento predominava dentro do espaço psiquiátrico. No
entanto nada certifica que está diferenciação se manifestasse no ato terapêutico.
Distintos, os alienados eram igualados no que se diz respeito à forma de tratamento,
 33

mas a equidade ia muito, além disso, pois na situação em que o paciente recebia
alta, existia idiossincrasia para cada classe. O gratuito era mantido no hospício até
não apresentar risco algum para a sociedade e isso significou na história da
psiquiatria que o paciente permaneceria pelo resto de sua vida internado (MESSIAS,
2008).
Posteriormente, com fundamentos pautados no tratamento moral destinado
aos alienados, no qual as atividades laborais tinham um destaque, foram instituídas
no Brasil e no mundo várias instituições psiquiátricas, conhecidas como hospitais
colônias. As primeiras colônias brasileiras surgiram em 1890, após a proclamação
da república.
Com isso a prática psiquiátrica adota à aptidão laboral como fator de
separação entre os que eram normais e os que tinham uma doença mental. Isso é
muito característico no modelo proposto por Pinel onde os pacientes trabalhavam
para pagar os custos de seu tratamento. Em outros, hospitais, estas atividades
serviam como lazer e os pacientes pareciam mais tranquilos, levando-o a concluir o
valor terapêutico do trabalho (RESENDE, 2000).
Assim, no campo da assistência, Amarante (1994), refere que nesta época
são inauguradas as duas primeiras colônias de alienados no Brasil, que são também
as primeiras da América Latina. Elas destinavam-se ao tratamento dos alienados
carentes do sexo masculino. O trabalho passou a estar em uma função terapêutica,
já que o que caracterizava o modelo das colônias era fazer a comunidade e os
“loucos” se relacionarem de uma forma harmoniosa, em caso ou no trabalho.
Porém, um dos maiores obstáculos ao êxito do modelo das colônias se referia
ao fato de que sua localização tinha uma distância considerável daqueles que
procuravam, a muitos quilômetros, os hospitais colônias não tinham condições de
intervir na seleção das pessoas, sendo assim, a comunidade das colônias eram
encontradas, além dos pacientes que tinham histórico de internações psiquiátricas,
mulheres que perderam a virgindade, crianças órfãs, indigentes, que chegavam por
meio um político local ou delegado de polícia (RESENDE, 2000).
Além disso, a superlotação, os recursos humanos insuficientes, os maus
tratos e as condições físicas precárias, onde incriminações apontavam que as
colônias tinham as mesmas particularidades dos hospícios, reforçando a sua
característica social de exclusão do doente mental.
 34

Neste sentido, as colônias abandonaram o trabalho no campo como uma

atividade terapêutica mesmo porque, num país que estava se modernizava no
âmbito da industrialização e sua urbanização acontecia de forma rápida, à
reeducação para o trabalho rural tornara-se um anacronismo. Em seu lugar surge,
aqui e ali, limitado a pequenos grupos de usuários, uma cópia de utilização
terapêutica do trabalho, constando de atividades sem função terapêutica e sim para
ocupar o tempo dos ociosos, nas quais os sujeitos não podiam observar nenhum
sentido em fazer tal atividade (JUNIOR, 1987).
Nas décadas de 20 e 30 surge a ideia do higienismo. A higiene mental tinha
como foco preservar a atividade psíquica do indivíduo normal seria uma profilaxia
mental. “Aperfeiçoar a raça”, por intermédio da eugenia, foi a nova bandeira
assumida pela Liga Brasileira de Higiene Mental, em 1928, em seus estatutos. A
complementaridade entre higiene mental e eugenia foi preconizada e defendida por
alguns de seus importantes membros, como, por exemplo, Caldas (1930), que
afirmava enfaticamente: “Não sei como se possa fazer higiene mental, no seu
sentido mais lato, sem levar em conta os conselhos eugênicos”. Este
posicionamento foi compartilhado pelo psiquiatra alemão Rudin (apud LOPES, 1931,
p.149), como expresso na seguinte citação:

[...] todos os indivíduos, tarados, mal são nascidos, precisam

naturalmente, sem restrição, da melhor e mais ampla higiene
mental. Seria, pois, grande erro, acreditar-se que nos males
hereditários nada se pode conseguir com a higiene mental.
Primeiramente, é certo, melhor seria não nascessem tais
indivíduos, e isto mesmo quer agora a eugenia (BOARINI, 2007,
p.6).

A alegria pela descoberta do choque por insulina, cardiazólico e do

eletrochoque e exaltada na década de 30. A Psiquiatria se torna mais forte e novos
complexos asilares surgem na década de 40, como uma quantidade exorbitante de
vagas e com renomados centros cirúrgicos para a realização das lobotomias que
sinalizou com muitas perspectivas de cura para as doenças mentais
(AMARANTE,1994).
Na década de 50 aparecem os antipsicóticos e, com isso, os ditos “loucos”
que se encontravam nos interiores dos manicômios, estavam menos agitados, pois a
clorpromazina descoberta na época, tinha o poder terapêutico como um estado de
indiferença, diminuição das agitações psicomotoras, reduzia os sintomas psicóticos
clássicos como o delírio e alucinação. Assim, os sujeitos com sofrimento mental
 35

tornavam-se alvos de outra camisa de força: as substâncias psicoativas

descobertas.
Na década de 60, foi realizada a união dos institutos de aposentadoria e
pensões, onde o estado passa a comprar serviços psiquiátricos do setor privado
hospitalar, ao invés de investir no sistema público. A doença mental vira um objeto
de mercado muito lucrativo por sinal, isso na prática significou um aumento
significativo do número de leitos hospitalares e, consequentemente, de internações
em hospitais psiquiátricos. No final da década de 70 a Previdência Social chegou
designar 97% do total dos recursos destinados a psiquiatria, somente para o
pagamento das internações no âmbito hospitalar tanto conveniado como contratado
(AMARANTE, 2003).
Enquanto diversos movimentos aconteciam, em diversos espaços do país,
objetivando numa mudança de paradigma na assistência a saúde mental, somente a
a partir da década de 70 as experiências inovadoras foram implantadas no Brasil,
especialmente, no que tange a Saúde Mental, indo contra ao modelo excludente que
até então vigorava, o poderio nas mãos da medicina, o número exorbitante de
internações psiquiátricas, tentando uma mudança a favor de um modelo centrado na
base comunitária, conforme veremos no próximo capítulo.

2.2 REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E O MOVIMENTO ANTIMANICOMIAL

2.2.1 A Reforma Psiquiátrica no conceito atual: por uma sociedade sem manicômios

A Reforma surge a partir de uma conjuntura da redemocratização, não

apenas como uma crítica ao modelo vigorante, mas essencialmente como uma
crítica ao saber e aos serviços psiquiátricos clássicos. Um fator importante a esse
novo modelo em fazer em saúde mental é que a cidadania é sua marca
fundamental.
Na década de 70 iniciou-se uma transformação nas instituições designadas
como Serviço Nacional de Doenças Mentais (SNDM) para Divisão Nacional de
Doenças Mentais (DINSAM), que trouxe reflexão junto às questões embasadas no
modelo preventivo, sendo propostos planos de saúde mental, com destaque para o
Manual de Assistência Psiquiátrica, realizado por Cerqueira. Luiz Cerqueira, um dos
mais renomados críticos do modelo manicomial na década de 70, considerava que a
 36

psiquiatria preventiva poderia reverter aquele tipo de modelo. Passou a ser

considerado como um dos precursores do movimento de reforma psiquiátrica, por
sua relevante interferência nos primeiros acontecimentos do processo de reforma, e
também foi condecorado em muitas ocasiões (AMARANTE, 2003).
Neste sentido, a Reforma Psiquiátrica de acordo com Faria (2009):
é um processo histórico de formulação crítica e prática, que tem
como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de
propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da
psiquiatria (p.37).

Conforme Tenório (2002), a psiquiatria foi criada e instaurada há mais de 200

anos, como tarefa de dar uma resposta as questões da loucura, e até os dias atuais,
na maioria dos casos, a reclusão dos sujeitos com sofrimento mental em instituições
psiquiátricas pautada no modelo hospitalocêntrico tem sido a resposta a esta
problemática, ou seja, a prática pouco difere das práticas anteriores à sua fundação.
O orbe da reclusão não serviu somente à ordem política que precisava
delimitar o espaço público reservando lugares para cuidar da restrição social. O
hospital psiquiátrico tem como característica um lugar de edificação médica da
loucura, ou conforme Amarante nomeou: indústria da loucura. Sendo assim, foi
declarada como uma patologia diferente e especial a ser cuidada no modelo
biologicista, aportado no uso colossal e indiscriminado de fármacos como única
forma de promoção à saúde mental, o que resulta na cronificação e incapacidade
dos sujeitos em retornar à sociedade (FARIA, 2009).
O pilar da reforma psiquiátrica é desinstitucionalização, entendida não só
como a retirada dos sujeitos com sofrimento mental dos manicômios, mas
principalmente como um novo processo de fazer em Saúde Mental inserido em
novos territórios e conceitos em detrimento daqueles que antes eram
trancados/institucionalizados pelas disciplinas científicas (FARIA, 2009).
Um fator muito importante para a Reforma Psiquiátrica foi a V Conferência
Nacional de Saúde, na qual foi criado o Plano Integrado de Saúde Mental (PISAM),
do Ministério da Saúde que, pela primeira vez, consubstanciou uma política de
Saúde Mental com características voltadas para prevenção em uma significativa
parcela do território nacional. Esta política tinha como visão a qualificação dos
profissionais envolvidos na assistência aos sujeitos,principalmente os envolvidos na
atenção em nível primário em saúde, isto é, os centros de saúde e em serviços
básicos de saúde em geral (AMARANTE, 2003).
 37

O programa foi implantado nos estados do Norte e Nordeste, Sudeste, Sul e

Centro-Oeste. Contudo, os resultados foram bastante discutidos. Por um lado,
devido ao baixo embate na atenção aos agravos da saúde mental; por outro, por
insuficiência de questionamentos aos egressos da rede hospitalar, dentre outros
aspectos. Apesar da implantação do PISAM em muitos estados, em pouco tempo o
plano foi inoperante (AMARANTE, 2003).
Em 1978, um fato relevante aconteceu mudando a história e as políticas de
Saúde Mental no Brasil, que foi o início da regulamentação do Movimento de
Reforma Psiquiátrica brasileira.
O movimento da reforma psiquiátrica no Brasil tem como estopim a crise da
Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), instituição destinada a formular
políticas de saúde. Os profissionais e estagiários da área passam a labutar como
bolsistas e em condições precárias, sendo submetidos a violências institucionais.
Começam a ser rotineiras as denúncias de agressões, trabalho escravo, mortes
suspeitas dentre outras violências institucionais (AMARANTE, 2003).
Desse modo, em 1978, profissionais e estagiários de alguns hospitais
psiquiátricos iniciam uma grande greve – apoiada por forças sociais democráticas
que iam contra o regime militar. A partir de Amarante (1995) podemos afirmar que
tal movimento se produziu articulado a reivindicações e denúncias realizadas no
sentido de melhores salários, férias e garantia de outros direitos trabalhistas –
visando também uma melhoria na formação de recursos humanos, modificação das
relações entre instituição, clientela e profissionais, bem como o estabelecimento de
uma crítica ao modelo médico-assistencial e das condições de atendimento.
A crise foi proclamada a partir de acusações de médicos, ao manifestarem a
situação irregular de alguns hospitais, trazendo a público a fatal situação existente.
Com o enfraquecimento da importância da crise do DINSAM e o passar do
tempo os profissionais inseridos no processo sustentaram uma postura crítica em
relação as políticas de saúde mental e à assistência psiquiátrica. Sendo assim,
passaram a denominar-se de Movimentos dos Trabalhadores em Saúde Mental
(MTSM). A partir daí, realizaram vários eventos de expressão nacional (AMARANTE,
2003).
É dessa forma que surge o MTSM, cujo objetivo foi constituir-se em um
cenário de combate não institucional, em um lócus de discussão e direções de
propostas de mudanças nas políticas e assistência da saúde mental. Nesse sentido,
 38

aglutina informações, organiza encontros, reúne trabalhadores em saúde, conselhos

de classe, bem como instituições e setores mais amplos da sociedade (AMARANTE,
1995).
Nas décadas de 70/80 houve um número expressivo de encontros,
congressos, na área da saúde mental por todo Brasil, com a proposta de discutir
melhores condições de trabalho dos profissionais e no tratamento dado aos
pacientes dos hospitais psiquiátricos. Nesse período, Michel Foucault realizou
importantes conferências no Brasil, mas esses encontros não poetizavam
diretamente sobre a concepção da loucura. Tinham a vertente na discussão sobre o
poder e sua relação com as várias formas de exclusão (SANDER, 2010).
Apesar disso, a:
(...) apropriação que se fez de suas obras, de suas conferências, de
seus ensinamentos, que tornou possível a catalisação de
pensamentos, críticas e ações que contribuíram para a reforma
psiquiátrica e o progressivo desmonte do manicômio (...) de nosso
país (SANDER, 2010, p. 385).

Nesses eventos foram levantados muitos questionamentos por parte de várias

lideranças e grupos defensores dos direitos humanos que, articulados, acabaram
por ajudar na produção de uma preocupação em relação à defesa dos direitos dos
sujeitos com sofrimento mental. O objetivo era de que todas as instituições
psiquiátricas tivessem tal preocupação como princípio.
Contudo, somente na década de 80 que o movimento de Reforma Psiquiátrica
ganhou força total nas políticas de Saúde Mental. Esse período foi marcado pelo
final da ditadura militar que foi possibilitou mudanças no âmbito da saúde, permitindo
a participação de outros setores e não somente o poder médico como único saber.
Sugiram também nessa época, inúmeras críticas quanto à concepção de cidadania e
clínicas, ambas embasadas numa concepção geral de sujeito. Neste cenário surge a
construção de um novo saber,onde se propõe um novo lugar destinado à assistência
destes sujeitos com sofrimento mental (AMARANTE, 2007).
Assim, em 1986 na cidade de Brasília, aconteceu a 8ª Conferência Nacional
de Saúde. Ao inverso das outras conferências, essa tinha um caráter fechado e tinha
como participação apenas os profissionais e tecnocratas, e pela primeira vez, teve
uma característica consultiva e de participação social. Pois, contou com vários
segmentos da sociedade, devido ao resultado de um processo que envolveu
milhares de pessoas nas pré-conferências (estaduais e municipais) e em encontros
 39

promovidos por diversos tipos de entidades e estabelecimentos da sociedade civil.

Há uma estimativa que aponta que cerca de 4.000 pessoas participaram do
momento, dentre as quais foram eleitos 1.000 delegados nas atividades voltadas
para a preparação do evento (AMARANTE, 2003).
Nesta conferência surge uma nova concepção de saúde, considerando-a
como um direito e um dever do Estado. Permitiu a definição de alguns princípios
básicos, tais como a universalização do acesso a saúde, a descentralização e a
democratização, que comprometeria uma nova visão do Estado e uma nova visão
de saúde. Assim, foram incorporados ao texto Constitucional nos artigos 194 e 196 e
regulamentadas pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, criando o Sistema Único de Saúde
(SUS). O SUS pode ser definido como “uma nova formulação política e
organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde estabelecidas
pela Constituição de1988” (SILVA, 1999). Esse modelo, portanto define regras,
princípios e diretrizes para à atenção em saúde em todo país, inclusive no que cerne
a Saúde Mental (FARIA, 2009).
Como desdobramento da Conferência Nacional foram apontados como
sugestão para conferências posteriores temas específicos para discussão como:
Saúde do Trabalhador, Saúde do Idoso, Saúde da Criança, Recursos Humanos em
Saúde e Saúde Mental (AMARANTE, 2007).
Outra Conferência muito importante para o delineamento das políticas de
Saúde Mental foi a I Conferência Estadual de Saúde Mental no Rio de Janeiro,
realizado no ano de 1987, onde tiveram presentes mais de 1.700 pessoas, entre
técnicos, familiares, usuários e lideranças da sociedade civil. Outras conferências
foram realizadas em diversos municípios por iniciativas locais sem a participação do
Ministério da Saúde, que findariam, como veremos mais adiante, a pressionar a
convocação da Conferência Nacional de Saúde Mental (AMARANTE, 2003).
Neste mesmo ano é levantada a bandeira “Por uma sociedade sem
manicômios” na I Conferência Nacional de Saúde Mental (CNSM) realizada no Rio
de Janeiro, pois para o movimento de reforma psiquiátrica apenas humanizar os
manicômios seria pouco. O movimento apontou várias denúncias de violência no
interior dessas instituições, destacou o mercado que a loucura se tornou, o poderio
de uma rede privada manicomial, assim como fez um questionamento sobre o saber
psiquiátrico e ao modelo centrado no hospital (AMANCIO, 2012).
 40

No relatório final da I CNSM (1987) foram identificadas várias resoluções

significativas para o momento, como:
• Privatização da indústria farmacêutica brasileira como privilégio do Estado
na importação da matéria-prima, para garantir o predomínio nacional no setor
químico e farmacêutico.
• Criação de Conselhos de Saúde em nível local, com a inserção da
comunidade nas decisões plenas no planejamento, execução e fiscalização das
ações, programas e estabelecimentos.
• Sugestão de não credenciamento de novos leitos psiquiátricos em
instituições psiquiátricas, e redução progressiva dos leitos psiquiátricos existentes,
havendo um deslocamento para hospitais gerais públicos e serviços abertos
substitutivos aos manicômios.
• Proposta de corte definitivo com a prática centrada nas internações
psiquiátricas no modelo manicomial.
• Uniformização das unidades de internação psiquiátrica a partir de centros de
saúde, ambulatórios e polos de emergência da rede pública.
• Implantação de modelos assistenciais alternativos aos modelos asilares, tais
como hospital-dia, hospital-noite, pré-internações, lares protegidos e trabalho
amparado.
•Descentralização dos ambulatórios públicos, na expectativa de uma melhor
resolubilidade destes.
•Implantação de equipes multiprofissionais em estabelecimentos da rede
básica de saúde, hospitais gerais e psiquiátricos, de modo a mudar o foco do
modelo vigente que é pautado no organicismo e medicalização dos casos clínicos,
visando uma visão holística do sujeito, respeitando a especificidade de cada
profissão.
Outros pontos significativos para a consolidação do movimento de reforma
psiquiátrica foram a Constituição Federal de 1988, a Reforma Sanitária e a criação
do SUS sem os quais a reforma não teria se efetivado (AMANCIO, 2012).
Paralelamente, vinha ocorrendo em São Paulo um interessante processo de
renovação do MTSM, que passou a assumir ampla significância no processo de
reforma psiquiátrica. No I Congresso de Trabalhadores de Saúde Mental em São
Paulo, idealizado pela Coordenadoria Estadual de Saúde Mental, logo após a
abertura de apresentação do evento, diversos profissionais levantaram de suas
 41

cadeiras e anunciaram um protesto coletivo. Iniciava, assim, a surgir o Plenário dos

Trabalhadores de Saúde Mental (AMARANTE, 1995).
O MTSM sofreu uma transformação profunda e radical, pois deixou de ser
uma associação com predomínio de técnicos e tornou-se um movimento social mais
abrangente. O foco de suas atividades deixou de ser a mudança no modelo técnico-
científico, e passou a construir um novo cenário social pra a loucura e o sujeito com
sofrimento mental. Em outras palavras, se pensava em inserir a sociedade na
construção de novas formas sociais para com o tratar o sujeito com sofrimento
psíquico (AMARANTE, 2003).
Foi neste momento que se passou a adotar a expressão manicômio como
uma forma estratégica para designar as instituições psiquiátricas pautadas na
vigilância e tutela, no sentido de reforçar seu caráter enigmático e irregular, isto é,
semimédico e semijúridico. Em Bauru, interior de São Paulo, organizaram o Dia
Nacional de Luta Antimanicomial em 18 de maio, que passou a ser comemorada
anualmente com muitas atividades sociais, culturais e políticas (AMARANTE, 1995).
Outro evento importante para o delineamento das políticas de Saúde Mental
foi a intervenção na Casa Anchieta em Santos (SP) em 1989. Em maio de 89 após a
Prefeitura receber várias denúncias de maus tratos, mortes bárbaras, iniciou várias
interferências objetivando o final do terror que os internos viviam neste local.
Sobre a intervenção da Casa Anchieta, TyKanori (1996) afirma :
...sem considerar o aspecto da cidadania, isto é, as relações éticas,
os direitos e deveres, o respeito pelos pacientes, não modificaria a
situação de violência e opressão a que os pacientes eram
continuamente submetidos, decidiu-se então pela intervenção. Esta
intervenção teve como objetivo não apenas a melhoria das condições
técnicas, ou a adequação a padrões abstratos, mais a recuperação e
a afirmação da cidadania daqueles pacientes, mirando além dos
muros do hospital, buscando interferir e modificar a própria
sociedade (p. 40).

A partir dessa vertente a Casa Anchieta foi se desconstruindo e houve a

desinstitucionalização do atendimento psiquiátrico em Santos, onde inicia o
processo de implantação de uma rede de serviços substitutiva Núcleo de Atenção
Psicossocial (NAPS), um modelo tão almejado pela Reforma Psiquiátrica no país.
Este processo santista foi, com certeza, o mais significativo da psiquiátrica pública
nacional e que representou um marco no período mais recente da reforma.
De acordo com Amarante (1995), os NAPS representavam o eixo essencial
da rede santista:
 42

são regionalizados, funcionando 24h/dia e 7 dias da semana,

devendo responder à demanda de Saúde Mental da área de
referência. (...) Diferentemente de ambulatório, dirigidos aos
sintomas, a prática terapêutica do NAPS coloca a centralidade da
atenção na necessidade dos sujeitos e, por isto, tem múltiplas
valências terapêuticas: garantia do direito de asilo, hospitalidade
noturna, espaço de convivência, de atenção à crise, lugar de ações
de reabilitação psicossocial, de agenciar espaços de transformação
cultural. O NAPS se orienta criando diversidade de redes de relações
que se estendem para além de suas fronteiras, ao território (p. 83).

A partir da inserção dos primeiros NAPS e Centro de Atenção Psicossocial

(CAPS), o Ministério da Saúde regularizou a implantação e financiamento dos novos
serviços da Saúde Mental, tornando tais serviços como referência para todo Brasil.
Neste momento houve a promulgação das Portarias 189 de 1991, 224 de 1992,
além de conceitualizar e regulamentar outras particularidades assistenciais, tais
como hospitais-dia, oficinas terapêuticas, visitas domiciliares, unidades e leitos
psiquiátricos em hospitais gerais (AMARANTE, 2003).
Em outubro de 1989, foi exposto o Projeto de Lei 3.657/89, do então deputado
Paulo Delgado, regimentando os direitos do sujeito com sofrimento psíquico em
relação às formas de tratamento ofertadas e apontando a extinção progressiva das
instituições manicomiais e a substituição pelos modelos com base territorial. O
encaminhamento deste projeto de lei trouxe várias transformações e um positivo
debate na mídia nacional, ao mesmo tempo que muitas associações de familiares e
usuários foram sendo criadas dentro do mesmo propósito da reforma, sendo assim a
temática loucura, assistência psiquiátrica e manicômios tornaram assuntos rotineiros
dentro da agenda nacional.
Em 1992 aconteceu a II Conferência Nacional de Saúde Mental onde houve a
participação de vários familiares, usuários e militantes, e nela foram discutidos e
firmados os princípios e diretrizes que direciona a Reforma Psiquiátrica Brasileira
dentro da vertente da desinstitucionalização e da luta antimanicomial. Nesse mesmo
período entra vigorando no país as primeiras regulamentações federais quanto à
implantação dos serviços substitutivos e as primeiras leis que irão nortear à
fiscalização aos hospitais psiquiátricos.
Neste período, o processo de expansão dos CAPS e NAPS acontece de
forma descontínua. As novas normalizações do Ministério da Saúde de 1992,
embora regularizasse os novos serviços de atenção diária, não estava definido
quanto às formas de financiamento destes serviços. Da mesma forma que, as
formas para fiscalização e classificação das instituições hospitalares psiquiátricas
 43

também não previam uma sistematização através de mecanismos para a redução

dos leitos psiquiátricos. Ao final deste período, o Brasil tem em funcionamento 208
CAPS, mais cerca de 93% dos recursos públicos eram destinados aos hospitais
psiquiátricos (BRASIL, 2005).
A parcela que os primeiros CAPS e NAPS trazem para a história da
transformação do modelo de saúde é muito paradigmática e produzem nele um novo
caminhar. Podendo considerar como um marco para a construção de uma nova
ideologia e para as práticas da Atenção Psicossocial, aonde irá se projetar para
além de uma psiquiatria reformada (COSTA-ROSA, 2013).
Com o início do século XXI foi sancionada a Lei 10.216/2001 que vai
redirecionar o modo de assistência da Saúde Mental e também traz novas portarias
ministeriais. A alegação da “atenção psicossocial” foi determinada pela Lei 10.216,
colocando a Reforma Psiquiátrica dentro de um novo cenário, já que debatia sobre a
cidadania e políticas públicas. Tais considerações trazem para o espaço jurídico-
política, terceira área da Reforma. As internações com características involuntárias
passaram a ser voluntárias, em ressalva aqueles casos que houver necessidade
para tal e que justifiquem os motivos (AMANCIO, 2012).
Assim, o respeito à capacidade civil do louco que antes não era considerada,
passa a existir. O sujeito ao solicitar um benefício alegando suas incapacidades para
execução das atividades laborativas perdia seus direitos, ficando curatelado. A Lei
10.216 possibilita a argumentação sobre a garantia de determinados direitos,
reforçando que a aptidão civil não precisa necessariamente ser aniquilada por conta
da incapacidade laboral (AMANCIO, 2012).
Além da Lei 10.216, outro marco significativo acontece dentro das políticas de
Saúde Mental que é a III Conferência Nacional de Saúde Mental com o Lema
“Cuidar sim Excluir não”. Essa conferência vem para reafirmar os princípios que
legitimava a Reforma Psiquiátrica Brasileira, contando com uma ampla participação
social em suas etapas pré-conferência (com a realização de várias conferências
municipais, microrregionais e estaduais) e a Nacional em Brasília.
Como desdobramento da III Conferência houve a promulgação, no início de
2002, as portarias 251/02 e 336/02, sendo assim de acordo com Amarante (2003):
A primeira estabeleceu normas e critérios para a assistência
hospitalar em psiquiatria, reclassificando os hospitais psiquiátricos
definindo e estruturando a porta de entrada para as internações dos
hospitais psiquiátricos na rede do SUS. Sua promulgação foi
importante para a normatização dos hospitais psiquiátricos para que
 44

eles pudessem oferecer o melhor serviço possível à clientela, ao

mesmo tempo que estabeleceu parâmetros para a gradativa
substituição do modelo hospitalar de atendimento. Já a Portaria
336/02, a partir da revisão da portaria 224/1992, regulamentou o
funcionamento dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) de
acordo com as experiências no campo da Saúde Mental da última
década. Nela, os CAPS passam a ser os dispositivos ordenadores e
a porta de entrada da rede territorial de assistência em Saúde Mental
(p. 50).

Em 2004, outro marco importante para as políticas da saúde Mental, acontece

o I Congresso Brasileiro de CAPS em São Paulo, reunindo profissionais da Saúde
Mental de todo Brasil, para debaterem as políticas de saúde mental e
compartilharem as experiências. O evento se remodelou dentro de uma proposta
inédita que foi através de discussões que apareceram a partir dos seguintes
assuntos: CAPS laços sociais, o cuidado cotidiano nos CAPS; e trabalhadores,
usuários e familiares- transformando relações, produzindo novos diálogos (FARIA,
2009).
Nesse sentido, a Atenção Psicossocial visa à ruptura da racionalidade
psiquiátrica. Como tal, requer uma mudança na forma de se estruturar em constante
movimento, nos seus diversos cenários. Assim, a construção de tal proposta
constitui um processo de transição, que se inicia de um lado, através da
desconstrução do saber hegemônico psiquiátrico tradicional centrado na
psicopatologia, responsável pela construção de doutrinas sobre a doença mental,
seus conceitos, suas relações entre si, bem como pela composição de
procedimentos clínicos mais eficazes. De outro lado, busca-se edificar e compor
novos saberes e práticas sobre a loucura e o sofrimento psíquico (LUZIO, 2012).

2.2.2 A Estratégia Atenção Psicossocial: desafio no cotidiano dos novos dispositivos

de Saúde Mental

A Atenção Psicossocial surge a partir do movimento da Reforma Psiquiátrica

e através das portarias e Leis Ministeriais surgem os CAPS que são serviços abertos
de base territorial, que visam o cuidado em liberdade, rompendo com toda lógica
hegemônica psiquiátrica, e sendo substitutivos aos hospitais psiquiátricos. Neste
sentido os serviços abertos buscam adotar a noção de atenção psicossocial, que
compreende uma abordagem mais amplificada do cuidado em saúde mental, com a
introdução de diferentes disciplinas do saber e a inclusão do sujeito como
 45

fundamental ator social. Nesse sentido, a atenção psicossocial inclui um conjunto de

ações teórico-práticas, político-ideológicas e éticas, norteadas pela proposição de
substituírem o modelo asilar e o próprio paradigma da psiquiatria, e propõe-se à
abertura para a inserção de novidades nesse campo (NASI, 2011).
Os serviços de atenção psicossocial devem ser estruturados de forma
maleável para que não se tornem espaços burocratizados, repetitivos, pois tais
comportamentos nos remeteriam a noção de que estaríamos lidando somente com a
doença e não com o sujeito em si. Pois estes serviços precisam se constituir como
um local onde as crises sejam amparadas e onde às vezes será necessário oferecer
leitos de suporte nos quais o sujeito ficaria por um curto período de tempo. No Brasil,
as portarias do Ministério da Saúde, implementaram várias modalidades de
atendimento em Saúde Mental como: hospitais-dia, oficinas terapêuticas e os
Centros de Atenção Psicossocial, que foram reestruturados pelas Portarias 336/02 e
189/02 estabelecendo várias modalidades de CAPS (AMARANTE, 2007).
Os CAPS funcionam, pelo menos durante cinco dias da semana (segunda a
sexta-feira). O período de funcionamento depende da tipologia de cada serviço, de
acordo com Amarante (2007) sendo:
• CAPS I - municípios com população entre 20.000 e 70.000 habitantes com
horário de funcionamento de 8h00 as 18h00, de segunda a sexta-feira.
• CAPS II- municípios com população entre 70.000 e 200.000 habitantes com
horário de funcionamento de 8h00 as 18h00, de segunda a sexta-feira. Estes
serviços poderão ter um terceiro turno, funcionando até as 21h00.
• CAPS III- municípios com população acima 200.000 habitantes com
funcionando por 24 horas/dia, contando feriado e finais de semana.
• CAPS i- serviços voltados para o atendimento de crianças e adolescentes,
municípios com população acima 200.000 habitantes, com horário de funcionamento
de 8h00 as 18h00, de segunda a sexta-feira. Estes serviços poderão ter um terceiro
turno, funcionando até as 21h00.
• CAPS ad- serviços voltados para atendimento de dependência química
(álcool, crack e outras drogas), com população superior a 100.000 habitantes, com
funcionamento de 8h00 as 18h00. Estes serviços poderão ter um terceiro turno,
funcionando até as 21h00 (BRASIL, 2004).
Os serviços de atenção psicossocial procuram ter uma rede de profissionais
de diversas categorias para suprir as demandas trazidas pelos sujeitos que os
 46

frequentam, não pensando apenas nos que tem formação na área psiquiátrica, pois
nos CAPS encontram-se profissionais ligados a música, artistas plásticos, artesãos,
dentre outras, para trabalhar as habilidades do paciente-dia fazendo com que o
mesmo estabilize a partir da escuta, oficinas terapêuticas, atendimento
individualizado, e tantas outras atividades que estes serviços possam oferecer, não
pautando sua estabilização apenas nos psicofármacos administrados (AMARANTE,
2007).
De acordo com Brasil (2004) os serviços de Atenção Psicossocial são
definidos como:
Serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de Saúde
(SUS). O CAPS é um lugar de referência e tratamento para as
pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses
graves e demais quadros, cuja severidade ou persistência num
dispositivo de cuidados intensivo, comunitário, personalizado e
promotor de vida (p.13).

Dentro de sua área adscrita, os CAPS têm por objetivo oferecer o cuidado à
comunidade, realizando o acompanhamento clínico, reabilitação psicossocial e
reinserção social dos sujeitos pelo acesso ao trabalho, lazer, exercícios dos seus
direitos civis e o resgate dos laços afetivos que, em alguns casos, encontram-se
fragilizados pelo processo do adoecimento mental. Foi criado para substituir as
internações psiquiátricas (AMANCIO, 2012).
Em vista disso, estabelece a reabilitação psicossocial que pauta o cuidado na
singularidade a subjetividade do sujeito em sofrimento mental. A interdisciplinaridade
é primordial neste modo de atenção visando não mais à fragmentação, mas o
cuidado na perspectiva da atenção biopsicossocial, cultural, espiritual. Dessa forma,
novos olhares, novas práticas e saberes precisam estar conduzidos à pessoa em
sofrimento psíquico fora do ambiente hospitalar. A “loucura” passa a ser
argumentada fora dos muros e grades, ou seja, no seu espaço territorial, dentro do
seu festim social; o “louco” passa a ser visto como cidadão, sendo este o maior
objetivo da luta antimanicomial (COSTA-ROSA, 2000).
O atendimento em serviços pautados na atenção psicossocial, como o CAPS,
é importante para que os usuários não necessitem de internações em hospitais
psiquiátricos, já que este recurso hospitalização deve aparecer como o último
recurso terapêutico na abordagem ao sujeito, privilegiando-se a atenção em serviços
ambulatoriais, inseridos na comunidade dos usuários. Outro ponto importantíssimo
neste novo modelo de atendimento em Saúde Mental é a importância do convívio
 47

diário com os profissionais do serviço, considerando-os como pessoas fundamentais

para o tratamento, pois nestes espaços se criam relacionamentos de confiança e o
estabelecimento de vínculo (NASI, 2011).
Outro ponto relevante dentro da proposta de Atenção Psicossocial é que o
tratamento ofertado no CAPS não se faz o tempo todo dentro deste dispositivo. Uma
simples saída para ir ao supermercado, um passeio no rio, uma ida na assembleia
de usuários e familiares, é de grande relevância para o tratamento deste sujeito. Isso
vale também para os profissionais que atuam dentro dos CAPS é o fato de ir ao
domicílio do sujeito que se encontra em crise ou não quer ir mais ao serviço e o
profissional a partir da abordagem no domicílio do sujeito consegue levá-lo para o
CAPS, outro ponto importante para o desenrolar do trabalho de um técnico de
Saúde Mental é o fato de acompanhar um grupo de usuários em um passeio,
participar de reuniões com colegas de outras instituições para discussão e
construção de casos clínicos. Essa troca constante entre serviços e comunidade,
esse enlace entre seus espaços é uma marca dos CAPS (MINAS GERAIS, 2007).
Dentro deste propósito precisamos pensar que o CAPS é um trabalho dentro
de uma clínica ampliada que cria novas alternativas de cuidado e tratamento a
pessoas com sofrimento psíquico de acordo com que Pinho (2012, p.27) cita:
A partir de uma perspectiva ampliada sobre o sujeito e da própria
loucura, que possuem uma história atravessada por conflitos internos
e por questões sociais, entendemos que o Modo Psicossocial busca
uma relação que seja imersa em autonomia e cidadania dignas. Isso
quer dizer que o sujeito pode (e deve) ser livre para tomar decisões
sobre sua vida, ao mesmo tempo em que pode compartilhá-las nos
diferentes espaços por onde circula no cotidiano. Mais uma vez,
entendemos que se trata de uma desafiadora maneira de
compreendê-lo, além de ser uma forma provocativa para aqueles
trabalhadores que estão inseridos em serviços de saúde, forçando-os
a repensar, diariamente, o cuidado prestado no interior e no exterior
dos mesmos.

O CAPS trabalha dentro de uma perspectiva que o sujeito inserido nos

serviços não deva permanecer por longos períodos dentro da instituição, e nem
como, uma condição de usuário de Saúde Mental rotulando assim o mesmo, mas
abrir novos horizontes em sua vida como: namoro, trabalho, amizades, estudo, o
lazer. Portanto, é possível observar que algo está errado quando o sujeito
permanece por longos períodos dentro dos seus limites. Contudo, cabe à equipe
trabalhar o despertar nos usuários quanto ao retornar para a sociedade, e mostrar a
eles que existe um mundo de horizontes mais amplos. Para tanto, deve-se trabalhar
 48

esses aspectos dentro do projeto terapêutico singular de cada sujeito inserido com
paciente-dia dentro do CAPS, respeitando o ritmo e a decisão do sujeito (MINAS
GERAIS, 2007).
Todo trabalho desempenhado no CAPS é pautado no Projeto Terapêutico
Singular (PTS) que pode ser definido como uma proposta de cuidado que articula
um conjunto de ações resultantes da discussão e da construção coletiva de uma
equipe multidisciplinar e leva e conta as necessidades, as expectativas, as crenças e
o contexto social da pessoa ou do coletivo para o qual está dirigido. A noção de
singularidade advém da especificidade irreprodutível da situação sobre a qual o PTS
atua, relacionada ao problema de uma determinada pessoa, uma família, um grupo
ou um coletivo (BRASIL, 2013).
Como tal este projeto terapêutico não se constrói com objetivos pré-
estabelecidos, pois é necessária uma reconstrução diária o enpoderamento
constante da história de vida de cada um. É centrado no sujeito, e traz a tona as
diferentes facetas de cada sujeito, de suas relações com os entes, sociais com a
vizinhança onde reside, sua subjetividade, a questão do trabalho, habitação. Enfim
trato de um movimento, que não se limita apenas ao espaço físico da instituição,
mas deve acontecer também, e, sobretudo, nos espaços de vida, de circulação e de
sociabilidade dos sujeitos (AMARANTE, 2005).
Neste sentido, os serviços voltados para Atenção Psicossocial deverão
trabalhar dentro da proposta que hoje rege as políticas de saúde mental. Devem
assumir uma função social que vai além do fazer meramente técnico do tratar, o que
inclui ações como acolher, escutar, cuidar, possibilitar ações emancipatórias,
encarar os estigmas e determinismos e melhorar a qualidade de vida das pessoas,
tendo-as como seres integrais com direito à plena participação e inclusão em sua
comunidade, partindo de uma rede de cuidados que leve em conta as singularidades
de cada um e as construções que cada sujeito faz a partir de suas condições
(BRASIL, 2014).
Um ponto importante que é fundamental para o desenrolar do trabalho na
atenção psicossocial, trata-se do trabalho em rede e da intersetorialidade, pois o
conceito de rede não se delimita apenas à rede, regionalizada e hierarquizada, do
sistema de saúde. Remete às redes intersetoriais que oferecem contingência de
atuação com diversos atores e setores, tanto das políticas públicas como da
sociedade em geral. Essa realidade foi possível devido à discussão com o advento
 49

da atenção psicossocial, pois estes serviços viabilizam uma visão amplificada do

cuidar em saúde mental, dentro desta proposta dos sujeitos estarem inseridos nos
diversos segmentos que compõe estas redes intersetoriais (AMARANTE, 2005).
Na atenção psicossocial a rede deverá ser constituída e pautada nas
diretrizes do SUS (Sistema Único de Saúde), e se juntas, irão direcionar e orientar a
consistência do modelo de funcionamento da rede psicossocial. A diretriz da
integralidade foi um determinante para a definição de rede como sendo: ações
integradas com o CAPS no papel de principal interlocutor para a construção de uma
rede social e de cuidados.
Sendo assim, os elementos comuns de ação da Estratégia de Atenção
Psicossocial e da Estratégia Saúde da Família (ESF) mostram que as equipes de
matriciamento e os leitos em hospital geral podem dar suporte às ações dos CAPS,
direcionando para os outros, ações conjuntas de rede propriamente intersetorial.

2.2.3 Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): o território como desafio

Tradicionalmente, os sistemas de saúde se organizam de uma forma

verticalizada pautados na burocratização, com uma diferença de autoridade entre
quem encaminha um caso e quem o recebe, havendo uma transferência de
responsabilidade ao encaminhar, e não em todo processo. A comunicação entre os
dois ou mais níveis hierárquicos ocorre, muitas vezes, de forma precária e irregular,
geralmente por meio de informes escritos, como pedidos de parecer e formulários de
contrarreferência que não oferecem uma boa resolutividade.
A nova proposta integradora visa transformar a lógica tradicional dos sistemas
de saúde: encaminhamentos, referências e contrarreferências, protocolos e centros
de regulação. Os efeitos burocráticos e pouco dinâmicos dessa lógica tradicional
podem vir a ser atenuados por ações horizontais que integrem os componentes e
seus saberes nos diferentes níveis assistenciais.
Para compreender melhor a RAPS é necessário contextualizar sobre o que é
a Rede de Atenção à Saúde (RAS). Segundo Castells (2000), as redes são formas
de organização social, do Estado ou da sociedade, intensas em tecnologia de
informação e constituídas na cooperação entre unidades providas de autonomia. A
RAS tem o propósito de administrar políticas e projetos em que os recursos são
insuficientes e os problemas difíceis em que há interação de serviços públicos e
 50

privados, centrais e locais, onde se demonstra uma crescente demanda por

benefícios e por participação da comunidade.
Logo, seriam funções da rede: estar focada no usuário cidadão, ter uma
população adscrita com um referenciamento de atenção à saúde, possuir um
sistema de informação interligado com todos os pontos de atenção e ter a Unidade
Básica de Saúde como porta preferencial para o sistema de saúde.
Sendo assim, a Rede de Atenção à Saúde segundo Mendes (2011):
O modo de organizar as RASs define a singularidade de seus
processos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os
serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à
saúde, composta por equipamentos de diferentes densidades
tecnológicas que devem ser distribuídos, espacialmente, de forma
ótima.
A organização das RASs, para ser feita de forma efetiva, eficiente e
com qualidade,tem de estruturar-se com base nos seguintes
fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos,
qualidade e acesso; integração horizontal e vertical; processos de
substituição; territórios sanitários; e níveis de atenção (p.73).

Neste sentido, é instituída pela Portaria MS/GM nº 3.088, de 23 de dezembro

de 2011, a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que prevê a criação, a extensão e
a articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento mental e
com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas no âmbito do
SUS.
A RAPS tem como objetivos gerais: aumentar o acesso à atenção
psicossocial da população em geral; motivar a vinculação das pessoas com
sofrimentos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e
outras drogas e de suas famílias aos lugares de atenção. Também busca garantir a
articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território,
qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da
atenção às urgências.
A RAPS tem como objetivos específicos: a) promover cuidados em saúde
especialmente a grupos mais vulneráveis (crianças, adolescentes, jovens, sujeitos
em situação de rua e populações indígenas); b) prevenir o consumo e a
dependência de álcool e outras drogas e implementar a política de redução de
danos; c) promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com sofrimento
psíquico e com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas por meio
do acesso ao trabalho, à renda e à moradia solidária; d) produzir e ofertar
informações sobre os direitos das pessoas, as medidas de prevenção e cuidado e os
 51

serviços disponíveis na rede; e) regular e organizar as demandas e os fluxos

assistenciais da Rede de Atenção Psicossocial; e f ) monitorar e avaliar a qualidade
dos serviços mediante indicadores de efetividade e resolutividade da atenção
(BRASIL, 2014).
Isto significa convocar todos os pontos de atenção da RAPS e os
profissionais, que no cotidiano dos serviços de saúde desenvolvam ações no âmbito
da atenção psicossocial através de uma rede de saberes e ações, com vistas a
responder à complexidade das demandas das pessoas inseridas nos diversos
pontos da rede, e também é necessário ampliação e diversificação das ofertas, além
de apostar na construção de autonomia das pessoas, apoiarem sua família para
promoção de sua própria saúde, com investimentos na ampliação e sustentação de
sua participação nos espaços sociais e coletivos (BRASIL, 2013).
De acordo com Brasil (2013, p. 96) são princípios da RAPS:

Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade

das pessoas;
Promoção da equidade, isto é, da atenção aos que mais necessitam,
reconhecendo os determinantes sociais da saúde;
Combate a estigmas e preconceitos;
Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado
integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;
Atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas;
Diversificação das estratégias de cuidado;
Desenvolvimento de atividades no território que favoreçam a inclusão
social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da
cidadania;
Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com
participação e controle social dos usuários e de seus familiares;
Organização dos serviços em rede de atenção à saúde
regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para
garantir a integralidade do cuidado;
Promoção de estratégias de educação permanente.

A Rede de Atenção Psicossocial se encontra organizada como descrita no

Quadro 1 (BRASIL, 2014):
 52

Quadro 1 – Organização da Rede de Atenção Psicossocial.

Atenção Básica em Saúde Unidade básica de saúde;

Núcleo de apoio à saúde da família;
Consultório na rua;
Centros de convivência e cultura.
Atenção Psicossocial Centros de atenção psicossocial (nas suas
diferentes modalidades).
Atenção de Urgência e Samu 192;
Emergência Sala de estabilização;
UPA 24 horas e portas hospitalares
de atenção à urgência/pronto socorro,
unidades básicas de saúde.
Atenção Residencial de Unidade de acolhimento;
Caráter Transitório Serviço de atenção em regime residencial.
Atenção Hospitalar Enfermaria especializada em hospital geral;
Leitos de Saúde Mental em hospitais gerais.
Estratégias de Serviços residenciais terapêuticos;
Desinstitucionalização Programa “De Volta para Casa”.
Estratégias de Reabilitação Iniciativas de geração de trabalho e renda;
Psicossocial Empreendimentos solidários e cooperativas sociais.
Fonte: Brasil, 2014.

Sendo assim, é importante pensarmos que para consolidação do Sistema

Único de Saúde (SUS), a Estratégia Saúde da Família (ESF) tornou-se um
dispositivo estratégico para inversão do modelo assistencial curativo e
hospitalocêntrico. Em suas normas, sinaliza a prevenção de doenças, o controle de
agravos e a promoção da saúde. As ações devem ser realizadas no âmbito territorial
e comunitário com representação multidisciplinar e participativa.
Concomitantemente, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) apresenta-se
como serviço de saúde o qual irá determinar ações de saúde mental nas redes
assistenciais. Atualmente, as necessidades e demandas da população necessitam
de uma articulação efetiva do cuidado em saúde mental no território. O processo de
matriciamento em saúde mental ocorre na articulação das equipes de saúde da
família e atenção psicossocial para acompanhamento das pessoas com problemas
psíquicos leves, e da inserção dos casos graves nos diversos pontos da rede que se
fizerem necessários para o cuidado (PINTO, 2012).
O apoio matricial são articulações organizacionais e um método para gestão
do trabalho em saúde, objetivando ampliar as possibilidades de realização de uma
clínica ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e profissões
(BRASIL, 2011).
 53

O suporte matricial é distinto da lógica do atendimento realizado por um

especialista dentro de um estabelecimento de atenção primária tradicional. Ele pode
ser entendido com base no que aponta Figueiredo e Campos (2009): “um suporte
técnico especializado que é ofertado a uma equipe interdisciplinar em saúde a fim de
ampliar seu campo de atuação e qualificar suas ações”.
O matriciamento deve proporcionar a retaguarda especializada da
assistência, assim como um suporte técnico-pedagógico, um vínculo interpessoal e
o apoio institucional no processo de construção coletiva de projetos terapêuticos
junto à população. Assim, também se diferencia da supervisão, pois o matriciador
pode participar ativamente do projeto terapêutico. O matriciamento constitui-se num
artifício de transformação, não só do processo de saúde e doença, mas de toda a
realidade dessas equipes e comunidades (BRASIL, 2011).
Dessa forma, um passo essencial para o desenvolvimento da saúde mental
na ABS (Atenção Básica em Saúde), por meio da prática do matriciamento, é
proporcionar espaços de treinamento e educação permanente que envolva os
profissionais das equipes de referência e matricial, preferencialmente de forma
conjunta (MATEUS, 2013).
Como relatado acima, os conteúdos da clínica psiquiátrica devem ser
apresentados aos profissionais da ABS enquanto elementos dos sistemas de saúde
e particularidades da ABS para os profissionais de saúde mental. Finalmente, a
estruturação de um espaço comum de trabalho deve ser facilitada e discutida de
forma integrada, com o desenvolvimento e prática na realidade das tecnologias de
cuidado e matriciais, como, por exemplo, a construção de projetos terapêuticos
singulares a partir de avaliações clínicas conjuntas e discussão de casos. Nesse
processo, a participação efetiva dos gestores é determinante para a efetivação do
modelo, uma vez que os cuidados compartilhados (matriciamento) envolvem
alterações no processo de trabalho de todos os profissionais envolvidos (MATEUS,
2013).
Os CAPS são peças fundamentais quanto à implementação da política do
apoio matricial, principalmente os coordenadores dos serviços que buscam envolver
todos os profissionais na discussão da proposta, fazendo com que todos possam
participar dos encontros, fóruns e reuniões promovidos pela Secretaria Municipal de
Saúde. Contudo, por ocupar, dentre os dispositivos de atenção à saúde mental, um
lugar estratégico no processo da reforma psiquiátrica, os CAPS assumem um papel
 54

mais ativo na articulação da atenção básica com a saúde mental, atuando como
ordenador da rede de cuidados (BEZERRA, 2008).
A proposta da rede de atenção aos sujeitos com sofrimento mental é que ela
seja constituída de dispositivos que ultrapassem a organização dos serviços de
saúde e contemplem uma articulação de recursos afetivos, sociais, econômicos,
culturais e entre outros. Sendo assim uma rede de atenção constituída neste modelo
deve ser organizada a partir de um conjunto de pessoas que se interliguem,
possibilitando assim um cuidado integral, de forma a abarcar toda a complexidade
que a demanda apresentar (FARIA, 2009).
Dentro desta mesma proposta a efetividade do processo de cuidado se dá a
partir da corresponsabilização entre equipe e usuário, incorporando também a
família, a comunidade e as ações intersetoriais articuladas no contexto
sociocomunitário. O distinto deste dispositivo terapêutico se pauta no
compartilhamento de situações vividas e na pactuação integrada das resoluções
(PINTO, 2012).
À medida que todos se envolvem a responsabilidade para a melhoria das
condições de vida, seja individual ou coletiva, os resultados são alcançados de
modo mais resolutivo. Os familiares e usuários dispõem de iniciativas mútuas
juntamente com a equipe que favorecem ao cuidado integral e o acesso ao serviço
de saúde. No entanto, o envolvimento partilhado exige a efetiva participação do
usuário em seu processo de restabelecimento do equilíbrio (PINTO, 2012).
Desta forma, os serviços de atenção psicossocial devem sair de sua área
física delimitada e buscar na sociedade e serviços parcerias para ampliação dos
recursos existentes. Buscar articulação com todos os dispositivos e métodos de
atenção psicossocial, isto é, com a Rede de Atenção Psicossocial tanto os inseridos
na Saúde Mental, quanto os inseridos na rede básica de saúde e também os
serviços do âmbito das políticas públicas em geral. As políticas da Atenção
Psicossocial devem se estruturar dentro de uma proposta que haja vários locais de
encontro, de trajetórias de cooperação, de simultaneidade de atividades e atores
sociais engajados (AMARANTE, 2007).
Ademais, as estratégias de reabilitação psicossocial buscam promover ações
para fortalecimento do protagonismo de usuários e familiares da RAPS e outras
iniciativas fundamentais para a garantia de efetiva participação social e de acesso
aos direitos, como o acesso à cultura e à educação.
 55

Este componente é de fundamental importância para a construção de uma

nova política de atenção aos sujeitos com sofrimento mental grave adequada para o
trabalho,reinserção social, lazer e busca de autonomia. Neste sentido o profissional
enfermeiro é uma peça fundamental para a articulação desta Rede de assistência,
por ser um membro que responsabiliza pelo conforto, acolhimento e bem-estar dos
usuários inseridos nestes dispositivos.

2.2.4 O profissional Enfermeiro como elemento fundamental para o tecer da Rede de

Atenção Psicossocial (RAPS)

O Paradigma da Atenção Psicossocial se constitui de tentativas surgidas no

processo de negação do Paradigma Manicomial, a partir da urgência de se
estabelecer uma forma diferente de lidar com a loucura e de uma abordagem mais
ampla de cuidado em saúde. É transcorrido por diferentes saberes, implicando em
variados referenciais de atendimento, não apenas no que diz respeito à ação
técnica, mas também à intervenção no sentido de desconstrução de valores,
saberes e poderes, envolvendo múltiplos atores e setores sociais, visando o
estabelecimento de um novo contrato com a loucura. Seu modo de operar propõe
uma ressignificação dos papéis profissionais, criticando o fechamento das
especialidades profissionais em funções cristalizadas e estigmatizantes.
Um marco para a assistência de enfermagem psiquiátrica ocorreu no fim da
década de 40, do Século XX, nos Estados Unidos, quando uma enfermeira, Hildegar
Peplau, formulou a Teoria das Relações Interpessoais. Para tal, usou como
instrumento, a observação sistemática das relações enfermeiro-paciente. Dentro
dessa teoria, Peplau buscou valorizar a singularidade, a reciprocidade e a ajuda
mútua entre o enfermeiro e o paciente. Ela preconizava a utilização de um plano
para a assistência, que deveria reconhecer, definir e compreender o que acontece
quando estabelecem relações com o paciente.
Esse foi o primeiro padrão teórico sistematizado para a Enfermagem
Psiquiátrica e fez com que a Enfermagem resgatasse explicações sobre a loucura
por meio de dois discursos: o psiquiátrico, que é basicamente biologicista, que ainda
se faz presentes em alguns serviços, e o psicológico, com ênfase nos aspectos
comportamentais das relações humanas, que acontece no final dos anos 60.
 56

Nesse contexto de transformação sociopolítica, o enfermeiro passou a ser

reconhecido como elemento fundamental da equipe psiquiátrica e a ser respeitado
como profissional. Os anos 70 foram marcados, na Enfermagem Psiquiátrica, pelo
relacionamento terapêutico, pois surgiu também nos Estados Unidos, Joice
Travelbee, que consagrou a relação de pessoa a pessoa nessa profissão. Seus
métodos foram combinações de teorias existencial-humanistas, focalizando a
relação do homem como ser existencial, que busca significado na sua vida e sofre
com isso (LARAIA, 2001).
Pinho (2007) descreve que a prática da Enfermagem Psiquiátrica baseadas
no processo interpessoal, constitui como instrumento do cuidado em saúde que
vem sendo utilizados pela enfermagem através das contribuições de Joyce
Travelbee e Hildegard Peplau, nas décadas de 50 e 60 do século passado. Segundo
elas, a relação de ajuda somente seria possível quando o enfermeiro formasse um
elo entre os pacientes a quem presta cuidado e sua realidade objetiva. Assim, cada
pessoa teria maior iniciativa no desenvolvimento de habilidades pessoais e uma co-
participação de forma ativa nos cuidados prestados pelos profissionais. Essas
relações interpessoais são permeadas pela relação enfermeiro-paciente, por meio
do poder contratual, da possibilidade de troca e de crescimento.
O processo de busca que permeia a prática da Enfermagem Psiquiátrica
implica capacidade de observação disciplinada e o desenvolvimento de aptidões
para aplicar os conhecimentos teóricos da relação interpessoal de ajuda. E aponta
como requisito básico para essa prática a capacidade de amar, a capacidade técnica
e científica e a capacidade de consciência crítica. Com isso, as atividades da
Enfermagem devem estar acima da cientificidade técnica. Portanto, o enfermeiro
deve usar a autoconscientização e a si mesmo como meio para a relação positiva
com o sujeito. Assim, não deve resolver os problemas do sujeito, mas sim trabalhar
com ele, buscando encontrar a solução mais adequada para a sua condição, usando
seus conhecimentos e habilidades profissionais (CAMPOS, 2000).
Desde o início, a prática de Enfermagem Psiquiátrica esteve marcada por um
padrão focado dentro de uma perspectiva controladora e repressora, tendo suas
atividades realizadas pelos indivíduos leigos, ex-pacientes, serventes dos hospitais
e, posteriormente, desenvolvidas pelas irmãs de caridade. O cuidar significava a
submissão dos internos às barbaridades dos guardas e carcereiros. Os maus tratos,
a vigilância, a punição e a repressão eram formas de tratamento protocoladas e
 57

geralmente, aplicadas pelo pessoal de “Enfermagem”, que se ocupava do lugar das

religiosas (VILELA, 2004).
No século XVIII, o cuidado em enfermagem se dava dentro da lógica do
tratamento moral de Pinel. A função terapêutica atribuída às enfermeiras
capacitadas, na época, era o de observar e auxiliar o médico, manter as condições
de higiene e utilizar medidas hidroterápicas. Todavia, o saber de que se dispunha
sobre o alienismo era o do senso comum, ou seja, compreendidos como
ameaçadores e, por isso, sujeitos ao isolamento social (VILELA, 2004).
As práticas de enfermagem no interior das instituições asilares e,
posteriormente, dos hospitais psiquiátricos constituíam-se de tarefas de vigilância e
manutenção da vida dos doentes. As atividades de manutenção de vida envolviam
“práticas de higiene, alimentação, supervisão e execução de tratamentos prescritos,
como a insulinoterapia, entre outros”. Com a introdução dos tratamentos somáticos,
como a insulinoterapia e outros, foi exigida da Enfermagem uma assistência mais
qualificada, fazendo com que sua prática fosse desenvolvida com a utilização de
habilidades médica-cirúrgica, conferindo-lhe um caráter científico (VILELA, 2004).
O enfermeiro deveria apresentar as seguintes qualidades para o
desempenho das tarefas que lhe eram confiadas: severidade, doçura, coragem,
prudência, discrição, caridade, inteligência, capacidade para entender o médico e o
doente. Devia, ainda, ser um homem probo, ativo, zeloso, apresentar robustez e
força física para o exercício da prática coercitiva aos doentes mentais. Portanto,
naquela época os homens eram em maior quantidade na Enfermagem (PAES,
2009).
Com a Proclamação da República (1889), o Estado e o Clero impuseram
uma quebra de aliança, o que resultou na saída das irmãs de caridade do poder da
direção das Santas Casas de Misericórdia e, consequentemente, da assistência aos
doentes. Assim, coube a responsabilidade de manutenção do hospício e do hospital
ao Estado e a direção para os médicos. Neste mesmo ano, o Hospício Pedro II foi
separado da Santa Casa de Misericórdia e passou a ser denominado Hospício
Nacional de Alienados (MIRANDA, 1994; BELMONTE et al., 1998).
Com a saída das religiosas houve uma crise de pessoal nos hospitais e,
principalmente, no hospício, haja vista que neles a quantidade de pacientes era
superior à das Santas Casas de Misericórdia.
 58

Essa escola tinha o objetivo de preparar os enfermeiros práticos em

profissionais para atuar no hospício e na Santa Casa de Misericórdia. O currículo de
formação consistia em adquirir noções práticas de higiene hospitalar, curativos,
aplicação de balneoterapias, noções gerais de administração interna e escrituração
do serviço sanitário e econômico das enfermarias (MAGALHÃES et al., 2004;
SOUZA; MOREIRA; PORTO, 2005).
Essa situação fez com que o Governo Provisório da Primeira República, pelo
Decreto n. 791, de 27 de setembro de 1890, instituísse, nas dependências do
Hospício Nacional de Alienados, a primeira escola profissionalizante de Enfermagem
no Brasil. Inicialmente, recebeu o nome de Escola Profissional de Enfermeiros e
Enfermeiras e, a partir de 1904, passou a se chamar Escola Alfredo Pinto, que se
mantém até a atualidade.
Isto, porquanto, mesmo recebendo formação, os enfermeiros mantiveram os
mesmos conceitos sobre doença e doente mental, conforme o modelo da psiquiatria
convencional, pautada na exclusão social e na medicalização dos manicômios, sem
haver modificações de comportamento, de concepções e de melhoramento das
práticas de cuidado aos doentes mentais (PAES, 2009).
As transformações, na função do enfermeiro psiquiátrico, aconteceram
concomitantemente à evolução da assistência prestada dentro das instituições
asilares, isto é, acompanharam mudanças ocorridas na prática da medicina e,
paralelamente, às tentativas de implantação de novas técnicas e políticas
direcionadas ao tratamento da pessoa com sofrimento psíquico (VILELA, 2004).
Ainda para Vilela (2004), as novas técnicas que possibilitaram as
transformações na assistência de Enfermagem, ocorridas entre os anos 30 a 50,
para essas autoras, foram: a comunidade terapêutica de Maxwell Jones, a
psicoterapia institucional, a psiquiatria de setor, a psicanálise, os conceitos de
psiquiatria dinâmica, preventiva, e democrática italiana. Essas técnicas incorporaram
uma assistência na abordagem psicológica e social.
Para tanto, é essencial que os enfermeiros estejam preparados para essa
realidade, na qual, além de acolher o usuário devem desenvolver um trabalho com
características coletivas e em equipe interdisciplinar na busca da reabilitação
psicossocial. No entanto, esta tarefa não é fácil, requer que os profissionais de
saúde, entre eles os de enfermagem, revejam suas posturas diante do outro
(SOARES, 2011).
 59

Sendo assim, as funções do enfermeiro estão focadas na promoção da saúde

mental; na prevenção da enfermidade mental; na ajuda ao sujeito no enfrentar as
pressões de ser uma pessoa com sofrimento mental, seus estigmas e paradigmas,
na capacidade de assistir ao sujeito, à família e à comunidade, ajudando-os a
encontrarem o verdadeiro sentido na sua vida. Para o enfermeiro realizar suas
funções, deve usar a percepção e a observação, formular interpretações válidas,
delinear campo de ação com tomada de decisões, planejar a assistência, avaliar as
condutas e o desenvolvimento do processo. Essas ações fazem parte do processo
de enfermagem, devendo direcionar o relacionamento interpessoal e terapêutico
(CASTRO, 2013).
A Atenção Psicossocial é uma nova forma de trabalho na assistência em
saúde mental que necessariamente utiliza novos modelos, eclodindo com os
saberes e práticas até então instituídos. Para a análise desse novo modelo devem
ser consideradas quatro áreas essenciais, como descritas por Tavares (2005), a
seguir.
 A primeira diz respeito à criação do processo saúde-doença e dos
meios teórico-técnicos, considerando: o preceito psíquico e
sociocultural dos problemas e não meramente biologicista; os
impasses e discrepância para designação do novo sujeito; o tratamento
da demanda e não dos sintomas e a clínica pautada na escuta.
 A segunda fala de uma dada concepção de organização das relações
intra-institucionais, demarcando a necessidade de uma
horizontalização das relações, implicando a participação da
comunidade, dos usuários e da equipe multiprofissional no processo de
tomada de decisão, assegurando uma forma de autogestão e cogestão
do trabalho.
 A terceira toca na concepção das relações da instituição e seus
agentes com a clientela e com a população, em geral, defendem a
permeabilidade institucional e a interlocução com diferentes setores e
atores sociais, propiciando a singularidade de responsabilidade sobre o
Território.
 Finalmente, a quarta fala do conhecimento efetivado dos efeitos de
suas ações em moldes terapêuticos e éticos; resgate dos direitos de
cidadania e do poder de contratualidade social; implicação subjetiva e
 60

sociocultural como forma de singularização dos cuidados e

possibilidade de abrir-se para uma dimensão do saber que transcende
o técnico-científico.
Sendo assim, ao pensar na enfermagem e nos pilares que rege a profissão,
um deles é a responsabilidade quanto ao fato solidarizar com as pessoas, os
grupos, as famílias e as comunidades, objetivando a assistência mútua entre os
indivíduos na diminuição dos agravos e na manutenção da saúde. Sabe-se que o
percurso trilhado para alcançar esse pilar da Enfermagem foi e ainda é percorrido,
sobre pedras, exigindo força para conviver com o inacabado, com a multifinalidade,
com as diferenças, com as dúvidas e incertezas. Doação faz parte desta
experiência, e cuidar faz parte da doação e da cientificidade que é esperada nesse
caminhar. Nesse contexto, insere-se a Enfermagem Psiquiátrica, que não foge às
regras da exploração num percurso ainda mais inacabado (VILELA, 2004).
Neste sentido, os serviços de saúde mental estão envolvidos dentro de
processos diferentes, costumam desenvolver atividades terapêuticas peculiares
exigindo do enfermeiro mobilidade e capacidade de desenvolver atividades
terapêuticas diversas, considerando as necessidades dos usuários e as habilidades
dos profissionais para atender os preceitos do modelo assistencial vigente.
Desta forma a prática de Enfermagem na Atenção Psicossocial está em
processo de mudanças de um paradigma de internação para a
desinstitucionalização, como cita Kirschbaum (2000, p.25):

A observação das práticas de enfermagem empreendidas nos

serviços de saúde mental na última década indica que a convivência
entre diferentes éticas e modelos de intervenção, ora contraditórias
entre si, ora antagônicas, no interior de um mesmo modelo
assistencial, é uma das características do contexto que sucedeu a
implantação da Reforma Psiquiátrica.

Neste processo de mudanças, o enfermeiro precisa se organizar conforme a

demanda do perfil dos usuários, oferecendo a essa clientela tratamento na forma de
terapia de grupo, sessão de psicodrama, grupo de acompanhamento ao uso de
psicofármacos, grupo de sala de espera, técnicas de relaxamento, meditação e
aquecimento com exercício físico. As duas últimas ações objetivamos como
vivenciar relações interpessoais em ambiente protegido de grupo, favorecer o
autoconhecimento, compartilhar de problemas semelhantes, resgatar a criatividade e
a espontaneidade dos usuários, ajudar-lhes para melhor compreender a própria
 61

doença e a entender que existem formas complementares de lidar com ela que,
associadas aos medicamentos, podem propiciar mais qualidade de vida e
autonomia, e o resgate da cidadania destes sujeitos.
Os enfermeiros que atuam nos serviços substitutivos da Saúde Mental
precisam estar inseridos dentro das propostas que rege as diretrizes da Rede de
Atenção Psicossocial, que é a conjunção de diversos segmentos no território na
direção da inclusão econômica, social e civil dos sujeitos com sofrimento mental;
orientada tanto para o tratamento, quanto para promoção e prevenção.

2.2.4 A Rede de Atenção Psicossocial de Janaúba/MG

A Saúde Mental no Brasil, nas últimas décadas, passou por um processo

histórico marcado por constantes mudanças em relação à atuação do portador de
sofrimento mental, que anteriormente esteve subordinado aos manicômios,
diretamente conveniados ao Governo Federal.
Estas instituições psiquiátricas originaram-se em nosso país desde o século
passado, sob a égide da exclusão que agrava o sofrimento psíquico. Apresentava-se
com baixa resolutividade, por promover o isolamento dos pacientes, devido sua
longa permanência no meio asilar e o grande número de reinternações que
dificultam a reinserção dos usuários em seu seio familiar, em sua comunidade de
origem e seus veículos sociais, impondo a necessidade de sua mudança
(AMARANTE, 2007).
As últimas décadas têm sido pontuadas por lutas em prol da reestruturação
da atenção a saúde mental em nosso país. Conferências, congressos, diretrizes,
portarias e programas, tanto em nível federal, quanto nos diversos Estados e
Municípios, não medem esforços no sentido de demonstrar que a tarefa de construir
uma nova rede de cuidados em saúde mental é justa do ponto de vista ético,
institucional, humano e técnico.
O Município de Janaúba/MG, preocupado com a precária assistência ao
portador de sofrimento psíquico, buscou engajar-se nesse novo paradigma na
perspectiva de construção da cultura antimanicomial, procurando construir
alternativas capazes de assistir o usuário com sofrimento mental.
Em Janaúba a assistência ao portador de transtorno mental iniciou suas
atividades como Unidade Básica de Saúde Mental no ano de 1997, funcionando no
 62

Centro de Saúde Mental. A unidade de saúde mental foi cadastrada na

Coordenação de Saúde Mental da Secretaria Estadual de Saúde/MG, que atendia a
demanda espontânea. Com a implantação de 20 equipes do PSF aumentou
significativamente a demanda. A unidade funcionava de forma insuficiente devido à
estrutura não oferecer recursos humanos e físicos adequados ao atendimento
(JANAÚBA, 2006).
A equipe técnica era formada por uma psicóloga, uma assistente social e
médico clínico geral, sendo as principais atividades oferecidas: atendimento
individual (acolhimento, triagem, medicamentos, psicoterapias), em grupos e visitas
domiciliares. O usuário com transtorno mental grave, da região norte de Minas
Gerais, eram internados na Clínica de Repouso Psiquiátrico Prontomente, da rede
particular, com 120 leitos, o Hospital „Clemente de Faria‟, da rede pública, com 14
leitos, a Policlínica Especializada Hélio Sales, da rede pública. Também eram
encaminhados para alguns hospitais psiquiátricos de Belo Horizonte, tais como:
Galba Veloso e Raul Soares. A média de encaminhamentos do ano de 2000 foi
aproximadamente de 57 usuários (JANAÚBA, 2006).
Por ser pólo da microrregião que conta com o Programa de Saúde de
Família, o município de Janaúba, trabalhando em parcerias com outros programas
de saúde, em 2001 realizou pesquisa com objetivo de traçar o perfil epidemiológico
da população do município, verificando ser o transtorno mental a segunda
enfermidade de maior incidência (JANAÚBA, 2006).
Desta forma, a implantação de um Centro de Atenção Psicossocial, como
local de acolhimento do portador de transtorno mental, tem como objetivo evitar o
abandono do sujeito que é encontrado nessa região, desprovido de assistência e em
condições subumanas. O município se propõe a reestruturar o serviço existente,
dentro das leis e normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, pleiteando
recursos ao governo, com objetivo de ser referência em saúde mental da
Microrregião da Serra Geral.
Com a reforma psiquiátrica e a aprovação e publicação da Lei 10 216, em
abril de 2001, que redirecionou o modelo de atenção à saúde mental, objetivando
construir uma rede de cuidados aos portadores de saúde mental grave e persistente,
através de consultas técnicas, a Coordenação de Saúde Mental do Ministério da
Saúde elaborou um projeto técnico do CAPS II (Regional). Entretanto, foi aprovado
pelo Ministério da Saúde o CAPS I (Municipal), em dezembro de 2002. Neste
 63

mesmo período foi realizada a reforma do espaço físico, onde funcionava a Unidade
Básica de Saúde Mental (Centro de Saúde de Janaúba).
Em 14 de junho de 2003, já instalado o Centro de Atenção Psicossocial,
iniciaram-se os primeiros atendimentos como CAPS I, sendo sua equipe
interdisciplinar composta por: 01 médico psiquiatra, 01 psicólogo, 01 assistente
social, 02 técnicos de enfermagem, 02 monitores de oficina, 01 recepcionista, 01
auxiliar administrativa, 02 serviçais, 01 farmacêutica e três meses depois, 01
enfermeira. Era uma equipe reduzida, mas trabalhava unida, não medindo esforços
no sentido de garantir melhorias da assistência e construir a nova rede de atenção
ao portador de sofrimento psíquico. Toda a equipe engajada nesta perspectiva
atendia em média de 10 a 15 usuários intensivos / mês (JANAÚBA, 2006).
Em 2004 a equipe foi ampliada com a contratação de mais 01 psicólogo, 02
monitores de oficina e mais 01 cozinheira. Até o final do ano haviam 1000 usuários
inscritos, uma média de 25 usuários intensivos. Normalizou também o faturamento
das APAC. Quanto à medicação do usuário, parte dela é enviada da GRS/MOC,
parte da farmácia popular e outros convênios com a Secretaria Municipal de Saúde,
que atende grande parte da demanda (JANAÚBA, 2006).
À medida do possível a equipe é capacitada, participando de cursos,
seminários e congressos, procurando estar inserida na rede, buscando parcerias,
inclusive procurando orientar e capacitar seus principais parceiros, as Unidades de
Saúde do PSF (JANAÚBA, 2006).
O CAPS sendo um serviço substitutivo aos hospitais psiquiátricos, aberto à
comunidade do Sistema Único de Saúde – SUS é um lugar de referência e
tratamento para as pessoas portadoras de Transtorno Mental Grave e Persistente
(psicose, neurose grave) que justifiquem cuidados especializados. Atende 25
usuários intensivos, 50 semi-intensivos e 90 não intensivos, através de atendimentos
individuais, grupos oficinas terapêuticas, terapia, medicamentosa, visitas
domiciliares, inserindo-os em atividades comunitárias e atendimento à família,
parceira importante no tratamento do usuário.
Atualmente existem aproximadamente 2388 usuários cadastrados,
sendo atendidos em média mensais, 28 usuários intensivos, 65 semi-intensivos e 90
ou mais usuários não intensivos. Os usuários que procuram o CAPS são atendidos
pelos técnicos de plantão, que fazem os acolhimentos e encaminhamentos
necessários de acordo com cada caso.
 64

Ultimamente, os familiares estão se conscientizando da importância de sua

parceria no tratamento, inclusive no dia 18 de maio/06 foi criada a primeira
Associação de Familiares e Usuários de Saúde Mental (AFUSM) de Janaúba.
Atualmente, a equipe conta com um psiquiatra (40 horas), 03 psicólogos (60
horas), 01 assistente social (20 horas), 01 enfermeira (40 horas), 02 técnicos de
enfermagem (40 horas, 05 monitores de oficina - 120 horas, 02 recepcionistas - 60
horas, 01 agente administrativa - 40 horas, 02 cozinheiras - 60 horas, 03 serviçais -
90 horas e 01 porteiro - 40 horas.
A partir da implantação do serviço substitutivo – CAPS houve redução
considerável das internações psiquiátricas, passando a ter uma média
aproximadamente 06 internações por ano (JANAÚBA, 2006).
No ano de 2007, o CAPS iniciou, efetivamente, um trabalho com os
dispositivos da rede despertando para a importância deste, e trazendo inúmeras
reflexões com relação às questões da rede e aos desdobramentos que a ação
intersetorial pode acarretar para determinado caso, e colocar uma reflexão as
possibilidades que cada dispositivo pode oferecer para a comunidade.
No ano de 2008 foi implantado o CAPSi como um dispositivo estratégico no
campo da Saúde Mental para criança e adolescente, que responde por um modo de
intervenção clínica peculiar, que se caracteriza pela territorialidade, acolhimento
universal, acessibilidade (porta de rua sempre aberta), escuta e encaminhamento
implicado da demanda (agenciamento de outros serviços do território ou absorção,
no próprio CAPSi, a partir de critérios definidos).
Em 2011, o CAPSI foi recredenciado passando da modalidade de CAPSI para
CAPS II.
No ano de 2011 começaram a funcionar dois serviços importantes para a
construção da Rede de Atenção Psicossocial, a saber, o Consultório na Rua e a
Unidade de Acolhimento Transitório infanto-juvenil.
O primeiro um serviço instituído pela Política Nacional de Atenção Básica,
visa ampliar o acesso da população de rua aos serviços de saúde, ofertando, de
maneira mais oportuna, atenção integral à saúde para esse grupo populacional, que
se encontra em condições de vulnerabilidade e com os vínculos familiares
interrompidos ou fragilizados.
O segundo é um serviço l, de caráter transitório, que visa oferecer
acolhimento voluntário e cuidados contínuos para pessoas com necessidades
 65

decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em situação de vulnerabilidade

social e/ou familiar e que demandem acompanhamento terapêutico e protetivo
Portaria 121 de 2012, art. 2º & 1º). Um dispositivo estratégico no campo da Saúde
Mental e da Política Nacional de Drogas e Redução de Danos que responde por um
modo de intervenção clínica singular, caracterizada pela territorialidade, acolhimento
universal, acessibilidade, escuta e encaminhamento implicado da demanda.
Em 2014 foi implantado o CAPS ad, como local de acolhimento dos usuários,
empenhará na construção e desenvolvimento de ações, que irão ao encontro das
necessidades tanto dos usuários, quanto de suas famílias e comunidade. Nessa
direção, preenche a enorme lacuna existente no que tange aos cuidados e
tratamento desse público alvo, de acordo com as portarias do Ministério da Saúde. E
neste mesmo ano, foram implantados 6 leitos psiquiátricos no Hospital Regional que
é referência pra toda microrregião.
Dentro da proposta da construção da Rede de Atenção Psicossocial há no
município de Janaúba/MG a ocorrência de encontros mensais com essa rede e com
toda microrregião Janaúba - Monte Azul, para discussão e construção de casos
clínicos, estudos com a supervisão clínico-institucional, buscando assim uma rede
de cuidados que seja consolidada em um modelo de atenção aberto e de base
comunitária. A proposta é garantir a livre circulação das pessoas com sofrimento
mental pelos serviços, pela comunidade e pela cidade, e superação do modelo asilar
e garantia dos direitos civis destes sujeitos. Neste sentido prioriza ações que visam
garantir o cuidado integral centrado nos territórios, na perspectiva de garantir os
direitos com a promoção da autonomia e o exercício da cidadania, buscando a
reinserção destes sujeitos na sociedade (AMARANTE, 2007).
Sendo assim, esta pesquisa visa abordar o trabalho em rede: os desafios da
atenção psicossocial considerando a assistência ao portador de sofrimento mental
no município de Janaúba-MG, sob à ótica do profissional enfermeiro, explorando
como enxergam este trabalho e se as políticas de saúde mental estão inseridas
nesta rede de assistência.
 66

3 CASUÍSTICA E MÉTODO

3.1 NATUREZA DO ESTUDO

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório, de abordagem qualitativa.

Segundo Tobar (2001), a pesquisa descritiva é aquela que coloca em evidência
traços de determinada população em determinado fenômeno. Também pode
estabelecer reciprocidade entre variáveis e não tem compromisso de explicar
fenômenos que descreve.
A pesquisa pode ser considerada exploratória, de acordo com Gil (2010),
quando tem como propósito uma maior familiaridade com o problema, com vistas a
torná-lo mais explícito. Seu modo de planejar é mais flexível, pois interessa
considerar os mais variados aspectos relativos ao fato ou fenômeno estudado.
A pesquisa é a atividade básica das Ciências na construção da realidade, pois
é ela que alimenta o ensino e nos coloca frente à realidade atual, vinculando
pensamento e ação, ou seja, “nada pode ser intelectualmente um problema, se não
tiver sido, em primeiro lugar, um problema da vida prática” (MINAYO, 2004).
Corrobora-se com a autora supracitada, na medida em que o que nos instiga
e serve como mola propulsora para a realização de uma pesquisa, parte daquilo que
vivenciamos e nos inquieta, e leva-nos à investigação, à busca de respostas,
revelações e descobertas. Mesmo ancorados num referencial teórico, sabemos que
cada situação é própria daquele espaço, num determinado tempo.
Por isso, opta-se pela proposta metodológica com abordagem qualitativa,
para responder ao objetivo desta pesquisa, que pretende compreender se ocorre o
papel articulador com a rede na assistência ao portador de sofrimento mental.
Outro ponto fundamental na pesquisa qualitativa, segundo Minayo (2006), é
que trabalha com a relação da realidade, com o objeto de estudo, com o mundo das
significações, motivos, aspirações e crenças, valores e atitudes que caracteriza um
espaço mais profundo das relações. Ocorre de maneira mais flexível e
desestruturada e aplica mais procedimentos indutivos do que dedutivos.
Nesta pesquisa buscou-se levantar e analisar o papel dos CAPS e os seus
desafios enquanto articulador da rede de atenção psicossocial considerando a
assistência ao portador de sofrimento mental do município de Janaúba-MG, à luz
 67

dos profissionais enfermeiros. A escolha pela abordagem qualitativa e do tipo

estudo, revelou-se como a maneira adequada de extrair da realidade uma forma
apropriada de compreender quanto à questão-problema deste estudo.

3.2 LOCAL DE ESTUDO

O presente estudo foi realizado no município de Janaúba/MG. Sua população

estimada em 2013 era de 67.581 habitantes. Às margens do rio Gorutuba, que
divide os municípios de Nova Porteirinha e Riacho dos Machados, tem como
atividades principais a agricultura, pecuária e serviços (comércio). A microrregião de
Janaúba é uma das microrregiões do Estado brasileiro de Minas Gerais pertencente
a microrregião do Norte de Minas. Sua população foi estimada em 2013 pelo IBGE
em 291.530 habitantes e está dividida em treze municípios. Possui uma área de
15.155,227 Km² (JANAÚBA, 2006).
Em Janaúba, a assistência ao portador de transtorno mental iniciou suas
atividades como Unidade Básica de Saúde Mental no ano de 1997, funcionando no
Centro de Saúde Central. A unidade de saúde Mental foi cadastrada na
Coordenação de Saúde Mental da Secretaria Estadual de Saúde/MG e atendia a
demanda espontânea (JANAÚBA, 2006).
Em 2001, com a implantação de 12 equipes do PSF no município, a
demanda de atendimento em saúde mental aumentou significativamente. A Unidade
Básica de Saúde Mental funcionava de forma insuficiente, pois não possuía recursos
humanos e físicos adequados para o atendimento. A equipe técnica era formada por
uma psicóloga, um assistente social e médico clínico geral, sendo as principais
atividades oferecidas: atendimentos em grupos, visitas domiciliares e atendimentos
individuais (acolhimento, triagem, medicamentos, psicoterapias) (JANAÚBA, 2006).
O usuário, portador de transtorno mental grave, em crise aguda e de
urgência, era encaminhado para internação em hospitais psiquiátricos da cidade de
Montes Claros – Clínica de Repouso Psiquiátrico Prontomente, da rede particular,
com 120 leitos; para o Hospital “Clemente Farias” da rede pública com 14 leitos;
para a Policlínica Especializada Hélio Sales da rede pública, também era
encaminhada para alguns hospitais psiquiátricos de Belo Horizonte, tais como Galba
Veloso e Raul Soares. A média de encaminhamentos do ano de 2000 foram
aproximadamente 57 usuários (JANAÚBA, 2006).
 68

Como já citado, o Município de Janaúba é pólo da microrregião que conta

com o Programa de Saúde da Família PSF, trabalhando em parcerias com outros
programas de saúde, em 2001, e realizou pesquisa com objetivo de traçar o perfil
epidemiológico da população do município, verificando que o transtorno mental era a
segunda enfermidade de maior frequência (JANAÚBA, 2006).
Desta forma, a implantação de um Centro de Atenção Psicossocial, como
local de acolhimento do portador de transtorno mental, tem como objetivo evitar o
abandono do sujeito que comumente é encontrado nessa região, desprovido de
assistência e em condições sub-humanas. O município se propõe a reestruturar o
serviço existente, dentro das leis e normas estabelecidas pelo o Ministério da Saúde,
pleiteando recursos ao governo, com objetivo de ser referência em saúde mental da
microrregião da serra geral.
Com a reforma psiquiátrica e a aprovação e publicação da Lei 10 216, em
abril de 2001 foi elaborado um projeto técnico do CAPS II (Regional), entretanto, foi
aprovado pelo Ministério da Saúde o CAPS I (Municipal), em dezembro de 2002.
Neste mesmo período foi realizada a reforma do espaço físico, onde funcionava a
Unidade Básica de Saúde Mental (Centro de Saúde de Janaúba) (JANAÚBA, 2006).
Em 14 de junho de 2003, já instalada o Centro de Atenção Psicossocial,
iniciaram-se os primeiros atendimentos como CAPS I, sendo sua equipe
interdisciplinar composta por 01 médico psiquiatra, 01 psicólogo, 01 assistente
social, 02 técnicos de enfermagem, 02 monitores de oficina, 01 recepcionista,
01auxiliar administrativa, 02 serviçais, 01 farmacêutica e três meses depois 01
enfermeira. Era uma equipe reduzida, mas não mediu esforços no sentido de
garantir melhorias da assistência e construir a nova rede de atenção ao portador de
sofrimento psíquico. Toda equipe engajada nesta perspectiva atendia em média de
10 a 15 usuários intensivos/mês (JANAÚBA, 2006).
Em 2004, a equipe foi ampliada com contratação de mais 01 psicólogo, 02
monitores de oficina e mais 01 cozinheira. Até o final do ano haviam 1000 usuários
escritos, uma média de 25 usuários intensivos, normalizou também, o faturamento
das APACS.
Quanto à medicação do usuário, parte dela é enviada da GRS/MOC, parte da
farmácia popular e outros convênios com a Secretaria Municipal de Saúde, que
atende grande parte da demanda. A equipe participa de cursos, seminários e
congressos, procurando estar inserida na rede, buscando parcerias, inclusive
 69

procurando orientar e capacitar seus principais parceiros, as Unidades de Saúde do

PSF.
O CAPS sendo um serviço substitutivo aos hospitais psiquiátricos, aberto à
comunidade do Sistema Único de Saúde – SUS tornou-se lugar de referência e
tratamento para as pessoas portadoras de Transtorno Mental Grave e Persistente
(BRASIL, 2004). Atendia 25 usuários intensivos, 50 semi-intensivos e 90 não
intensivos, através de atendimentos individuais e em grupos, oficinas terapêuticas,
assembleias com usuários e familiares, terapia medicamentosa, visitas domiciliares
e ações junto à família, inserindo-os em atividades comunitárias, parceria importante
no tratamento do usuário (JANAÚBA, 2006). Sendo que em 2012, o CAPSI passa
para CAPSII.
Atualmente, existem aproximadamente 2388 usuários cadastrados, sendo em
média 28 usuários intensivos, 65 semi-intensivos e 90 ou mais usuários não
intensivos. Os usuários que procuram o CAPSII são atendidos pelos técnicos de
plantão, que fazem os acolhimentos e encaminhamentos necessários de acordo
com cada caso.

3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população considerada nesta pesquisa são todos os enfermeiros que atuam

diretamente com a clínica inserida na Rede de Atenção Psicossocial do município de
Janaúba-MG.
Os critérios de inclusão compreenderam a concordância dos participantes de
nível superior (enfermeiros) em participar do estudo e estar envolvido na clínica da
Rede de Atenção Psicossocial do município de Janaúba/MG, além de acordar em
assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após a ciência dos objetivos
do estudo, em questão.
Os critérios de exclusão incluíram os participantes que não possuem
formação de nível superior (enfermeiros), aqueles profissionais que não estiverem
envolvimento com a clínica da Rede de Atenção Psicossocial e que não
concordarem em participar do estudo. Ainda serão excluídos do estudo os
participantes que por algum motivo, não estiverem presentes no dia da aplicação do
instrumento de pesquisa.
 70

Os critérios de descontinuidade consideraram os sujeitos da Rede de Atenção

Psicossocial que não responderam todas as perguntas do instrumento da pesquisa,
ou então, por algum motivo, não preencheram parte do instrumento.
Aplicados os critérios supracitados, o estudo contou com 06 enfermeiros
participantes, que são os que compõem a Rede de atenção Psicossocial.

3.4 COLETA DE DADOS

3.4.1 Instrumento de Coleta de Dados

Para dimensionar os desafios da rede de atenção psicossocial quanto à

assistência ao portador de sofrimento mental grave foi utilizada uma entrevista semi-
estruturada, que possibilitou à pesquisadora aproximar-se dos objetivos propostos
com fidedignidade.
Após o consentimento e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos sujeitos da pesquisa (APÊNDICE A), as entrevistas foram
gravadas na íntegra e em seguida, transcritas e analisadas.
As entrevistas semiestruturadas, realizadas com os profissionais enfermeiros
envolvidos com a clínica psicossocial, seguiram um roteiro pré-estabelecido
(APÊNDICE B). O roteiro abordou informações relacionadas à temática do estudo,
sendo subsidiado pela literatura estudada, pelos pressupostos teóricos e pelos
objetivos a serem alcançados.
Após a elaboração do instrumento (didático/conteúdo) por meio de questões
norteadoras para a execução da pesquisa, o mesmo foi encaminhado para
profissionais expert na área da Atenção Psicossocial para validação, e em seguida
houve a devolutiva do instrumento validado, sem acréscimos ao documento
proposto inicialmente.
Foi subdividido, inicialmente, em dados de identificação e caracterização dos
participantes possuindo, em seguida, questionamentos acerca da problemática
estudada.
A entrevista é uma das técnicas mais utilizadas na coleta de dados, em
trabalhos de campo. Podem ser estruturadas, semi-estruturadas e não estruturadas,
de acordo com Minayo (2008). Avaliando os objetivos da pesquisa e a sua natureza,
escolhemos a entrevista semi-estruturada, por esta apresentar aspectos importantes
 71

para a coleta de dados, como oferecer possibilidades de aprofundamento das falas

dos sujeitos acompanhados de seus sistemas de valores, normas, símbolos,
comportamentos, peculiares a cada pesquisado.

3.4.2 Procedimentos de Coleta de Dados

Primeiramente foi realizado contato com o Secretário de Saúde do município

de Janaúba-MG, bem como a Coordenadora Municipal de Saúde Mental do referido
município. Nesse momento, foi solicitada a autorização de ambas para o
desenvolvimento do estudo (Apêndices C e D), mediante a apresentação e
exposição dos objetivos do projeto. O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética
em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade de Ribeirão Preto (Apêndice E)
e aprovado sob protocolo n nº 1.385.481 (Anexo 1). Posteriormente, foi marcada
uma reunião com a Coordenadora Municipal de Saúde Mental, para que agende as
datas e horários da coleta de dados, com a população-alvo da pesquisa. Esta foi
realizada entre os meses de janeiro e fevereiro de 2016.
As entrevistas foram gravadas mediante o consentimento dos mesmos, em
seus locais de trabalho e horários, anteriormente agendados.

3.5 ANÁLISE DOS DADOS

Para apresentação dos dados relacionados à entrevista, optou-se pela

representação de tabelas e/ou gráficos, considerando os resultados de dados
sociodemográficos.
A interpretação dos dados qualitativos consistiu na fase principal desta
pesquisa, pois foi nesta etapa que os entrevistados contribuíram para a realização
da investigação, a partir de suas falas, de sua subjetividade, de suas histórias como
atores sociais - inseridos na Rede de Atenção Psicossocial e os desafios na
assistência ao portador de sofrimento mental, considerando as questões referentes
ao tema.
Após a entrevista as falas foram transcritas na íntegra, utilizando os critérios
de exaltação de conteúdos semelhantes. Estes conteúdos foram lidos de forma
exaustiva na busca de analisar os conteúdos das falas.
 72

Minayo (2003, p. 74) enfatiza que a análise de conteúdo visa verificar

hipóteses e ou descobrir o que está por trás de cada conteúdo manifesto.

(...) o que está escrito, falado, mapeado, figurativamente desenhado

e/ou simbolicamente explicitado sempre será o ponto de partida para
a identificação do conteúdo manifesto (seja ele explícito e/ou latente).
A análise e a interpretação dos conteúdos obtidos enquadram-se na
condição dos passos (ou processos) a serem seguidos. Reiterando,
diríamos que para o efetivo “caminhar neste processo”, a
contextualização deve ser considerada como um dos principais
requisitos, e, mesmo, “o pano de fundo” no sentido de garantir a
relevância dos resultados a serem divulgados e, de preferência,
socializados (PUGLISI; FRANCO, 2005, p. 24).

Operacionalmente, a Análise Temática de Conteúdo, segundo Minayo (2007),

desdobra-se nas etapas pré-análise, exploração do material ou codificação e
tratamento dos resultados obtidos/interpretação. A etapa da pré-análise compreende
a leitura flutuante, constituição do corpus, formulação e reformulação de hipóteses
ou pressupostos. A leitura flutuante requer do pesquisador o contato direto e intenso
com o material de campo, em que pode surgir a relação entre as hipóteses ou
pressupostos iniciais, as hipóteses emergentes e as teorias relacionadas ao tema.
Para Oliveira (2008), a constituição do corpus é a tarefa que diz respeito à
constituição do universo estudado, sendo necessário respeitar alguns critérios de
validade qualitativa, como: a exaustividade (esgotamento da totalidade do texto), a
homogeneidade (clara separação entre os temas a serem trabalhados), a
exclusividade (um mesmo elemento somente poderá estar em apenas uma
categoria), a objetividade (qualquer codificador consegue chegar aos mesmos
resultados) e a adequação ou pertinência (adaptação aos objetivos do estudo).
Ainda na pré-análise, o pesquisador procede à formulação e reformulação de
hipóteses, que se caracteriza por ser um processo de retomada da etapa
exploratória por meio da leitura exaustiva do material e o retorno aos
questionamentos iniciais. Enfim, na última tarefa da pré-análise, elabora-se os
indicadores que fundamentarão a interpretação final (OLIVEIRA, 2008).
Durante a etapa da exploração do material, o investigador busca encontrar
categorias que são expressões ou palavras significativas em função das quais o
conteúdo de uma fala será organizado. A categorização, para Minayo (2007),
consiste num processo de redução do texto às palavras e expressões significativas.
A Análise Temática tradicional trabalha inicialmente esta fase, recortando o
texto em unidades de registro que podem constituir palavras, frases, temas,
 73

personagens e acontecimentos, indicados como relevantes para pré-análise.

Posteriormente, o pesquisador escolhe as regras de contagem por meio de
codificações e índices quantitativos. Finalmente, o pesquisador realiza a
classificação e a agregação dos dados, escolhendo as categorias teóricas ou
empíricas, responsáveis pela especificação do tema (BARDIN, 1977). A partir daí, o
analista propõe inferências e realiza interpretações, inter-relacionando-as com o
quadro teórico desenhado inicialmente ou abre outras pistas em torno de novas
dimensões teóricas e interpretativas, sugerida pela leitura do material (MINAYO,
2007).
No estudo, este tipo de análise possibilitou a identificação de sete categorias
empíricas reveladas pelos enfermeiros do estudo, possibilitando uma aproximação
com o fenômeno em estudo. Essas categorias são recortes para auxiliar a análise do
trabalho, por meio da interlocução com o referencial teórico da pesquisa.
Para Minayo (2007), o pesquisador deve, nesse momento, buscar as inter-
relações e interconexões entre as categorias empíricas e a parte teórica, buscando o
ponto de partida e o ponto de chegada da compreensão e da interpretação.
Promove assim, um movimento circular que se inicia do concreto ao abstrato,
buscando as riquezas dos aspectos particulares e gerais.

3.6 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

Em atendimento à Resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/12,

respeitando os princípios éticos, foi preservada a confidencialidade no estudo. A
pesquisa somente teve inicio após a anuência da Secretaria Municipal de Saúde
(Anexo 2) e da Coordenadora Municipal de Saúde Mental do município de Janaúba
(Anexo 2), seguida da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa com seres
humanos da UNAERP (Anexo 1), após solicitação a esse órgão (Apêndice E). Ainda
considerou-se a aquiescência dos enfermeiros e a assinatura do TCLE.

3.7 CRITÉRIOS DE SUSPENSÃO OU ENCERRAMENTO DA PESQUISA

A pesquisa somente será suspensa diante da percepção de algum risco

ou dano aos participantes da pesquisa ou diante de outro estudo que tenha os
mesmos propósitos e, por fim, apresente superioridade metodológica. As situações
 74

pontuadas não ocorreram, permitindo a realização de todas as etapas propostas no

estudo.
 75

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Neste capítulo são apresentados e discutidos os dados resultantes da

aplicação do instrumento da presente. Inicialmente apresentamos a caracterização
sociodemográfica e profissional sobre a experiência dos profissionais enfermeiros
que atuam na Atenção Psicossocial do município de Janaúba-MG que participaram
do estudo, seguida da apresentação e discussão das categorias levantadas a partir
das entrevistas.

4.1 CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA DOS PROFISSIONAIS

ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

A partir dos dados sociodemográficos dos participantes do estudo,

verificamos que algumas características abordadas são importantes no que tange à
contribuição da análise e discussão das demais informações referentes ao tema,
visto que os estudos das representações sociais direcionam comunicações para a
construção coletiva dos atores sociais, a partir do contexto social vivido.
O estudo contou com a participação de seis (06) profissionais enfermeiros da
Atenção Psicossocial, representados em igual proporção de gêneros, sendo 3 (50%)
do sexo feminino e 3 (50%) são do sexo masculino.
Estes dados nos remetem a pensar quanto à existência do homem na
profissão enfermagem. Quando se analisa a história, através dos séculos, é possível
encontrar dados que contradizem o mito que a categoria é formada apenas por
mulheres, pois o campo da saúde tem sido dominado pelos homens ao longo da
maior parte da história da humanidade. É evidente uma estreita relação do
surgimento do homem no cenário da enfermagem com as guerras, na Roma e
Grécia antigas, e a vida religiosa, com os monges (PADILHA, 2006).
Assim, o homem aparece na enfermagem em decorrência da grande
influência das ordens religiosas e militares, pela necessidade da força física e sua
dependência para o trabalho, além da influência da vertente cultural identificada pela
separação de doentes por sexo. Esse último fato determinou o aparecimento desse
profissional para tratar dos doentes do mesmo sexo, uma vez que esses cuidados
 76

eram considerados impossíveis "de serem prestados" por religiosas (PADILHA,

2006).
Acresce-se, ainda, que os achados do presente estudo vão ao encontro da
literatura disponível sobre o tema, ratificando a pequena presença quantitativa do
homem, sua grande contribuição, o preconceito, a autorização social e o estigma
relativo ao profissional de enfermagem do gênero masculino de uma profissão
reputada como feminina. Essa predominância relaciona-se com a história da
enfermagem nos hospícios brasileiros do século passado, visto que houve a
inversão da ordem da feminização da profissão devido à necessidade de força física
para o controle dos pacientes. Tal situação ocorria porque medidas terapêuticas
como vigilância e punição eram tarefas fundamentais da enfermagem (VITORINO,
2012).
Os enfermeiros da saúde mental possuem idades variando entre 29 a 51
anos, como descritas nas faixas etárias presentes na Tabela 2, onde optamos por 03
intervalos de classe.

Tabela 2: Distribuição dos enfermeiros da saúde mental quanto à idade.

Janaúba/MG, 2016.
Idade Frequência Percentual
25 a 35 anos 3 50%
36 a 45 anos 2 40%
≥45 anos 1 10%
Total 6 100%
Fonte: Autora.

A faixa etária de maior frequência apresentada foi de idades entre 25 a 35

anos, 3 (50%) enfermeiros, confirmando que a maioria dos profissionais são adultos
jovens (CAVALCANTI, 2014).
No que concerne ao tempo de atuação profissional na Rede de Atenção
Psicossocial, os resultados ao questionamento estão delineados na Tabela 3.
Verificou-se que a maioria dos enfermeiros (50%) tem tempo de atuação na
área de Saúde Mental entre dois e cinco anos. Este achado sugere que os
enfermeiros ainda possuem escassa experiência na assistência em saúde mental.
 77

Tabela 3: Distribuição dos enfermeiros da saúde mental quanto ao tempo de

atuação na Rede de Atenção Psicossocial. Janaúba/MG, 2016.
Tempo de Atuação Frequência Percentual
1 a 23 meses 2 40%
2 anos a 5 anos 3 50%
Mais de 5 anos 1 10%
Total 6 100%
Fonte: Autora.

O fato pode representar maior vínculo e proximidade do enfermeiro com a

política de atendimento naquele serviço, o que pode resultar em melhores condições
de trabalho e de assistência ao usuário.
Este achado sugere que os enfermeiros da Saúde Mental tenham pouca ou
nenhuma experiência na assistência psiquiátrica em outros serviços, além do atual.
Tal fato pode representar maior laço e proximidade do enfermeiro com a política de
atendimento naquele serviço, o que pode resultar em melhores condições de
trabalho e de assistência ao usuário (ESPERIDIÃO, 2011).
Resultado semelhante foi encontrado em uma pesquisa realizada em uma
Região da Macrorregião do Noroeste de Minas onde aponta que mais da metade
dos profissionais que atuavam no CAPS trabalhavam na instituição há menos de
quatro anos (CUNHA, 2011).
Em relação em qual dispositivo da RAPS os enfermeiros atuam na Saúde
Mental, foram agrupados em quatro serviços distintos, conforme Tabela 4.

Tabela 4: Distribuição dos enfermeiros da saúde mental quanto ao serviço

da RAPS que atuam. Janaúba/MG, 2016.
Serviços da RAPS Frequência Percentual
CAPSII 2 40%
CAPSi 2 40%
CAPS AD 1 10%
UAI 1 10%
Total 6 100%
Fonte: Autora.
 78

Encontramos maior contingente de profissionais enfermeiros (04) 80% nos

CAPSII e CAPSi. Esse resultado pode ser devido ao maior tempo de implantação
destes dois dispositivos na saúde mental, o que exige demanda maior de cuidados
de enfermagem aos usuários.
Em 2003 foi criado o CAPS no município, como local de acolhimento ao
portador de sofrimento mental e seus familiares, enfatizando que no momento do
surto psicótico os familiares precisam de ajuda para entender o que está
acontecendo com o seu ente, pois muitas das vezes alguns familiares se
culpabilizam pela enfermidade. E no momento da crise, os portadores do sofrimento
precisam ser acolhidos junto com os familiares para tentar entender todo o processo
do adoecimento mental e encontrar saídas (JANAÚBA, 2006).
Com a implantação do CAPS em Janaúba-MG empenhou-se em construir
uma estrutura física adequada à prática intensiva diária, exercida por uma equipe
multidisciplinar comprometida neste processo de transformação, no sentido de evitar
o abandono do sujeito que comumente é encontrado nessa região, desprovido de
assistência, recluso em seu domicilio - muitas vezes constituindo uma verdadeira
situação de cárcere privado e condições indignas (JANAÚBA,2006).
Em 17 de Julho de 2007, o CAPSi Raio de Sol foi inaugurado, contando com
o apoio da gestão pública e comunidade. A partir desse dispositivo, instaura-se uma
nova forma de assistência ao portador de transtorno mental, onde os profissionais
envolvidos vêm procurando, na ética de sua prática, estabelecer critérios que
sistematizem as suas atividades no CAPSi, propiciando trocas de experiências
significativas entre os funcionários, favorecendo laços sociais nas particularidades
de cada clínica (JANAÚBA, 2006).
No que se refere à jornada de trabalho dos enfermeiros 05 (90%) cumprem
regime de trabalho de 40 horas e apenas 01 (10%) trabalha por 30h semanais.
Jornada de trabalho é o tempo em que o empregado permanece à disposição
do empregador. O enfermeiro desenvolve processos de trabalho singulares que
exige a realização de turnos ininterruptos de revezamento, plantões de final de
semana, noturnos e feriados. Ribeiro (2002) e Carrion (2000) mencionam que a
Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) estabelece uma jornada máxima de oito
horas diárias e de quarenta e quatro horas semanais de trabalho. Na enfermagem, a
carga horária semanal de trabalho varia de trinta a quarenta horas semanais, sendo
mais comum a jornada de trinta e seis horas/semana. As jornadas diárias de
 79

trabalho variam de seis, oito e doze por trinta e seis horas, ou ainda, jornadas de
quatro dias de seis horas e um dia de doze horas, conforme o contrato de trabalho.
Ao serem questionados quanto à participação de algum treinamento
introdutório para estarem atuando nos dispositivos da Atenção Psicossocial, 04
(80%) disseram não ter participado e 20% (2) que tiveram capacitação para iniciar
suas atividades. Um dos entrevistados cita: “A enfermeira do serviço ministrou um
treinamento e capacitação”(Sujeito 1) e o outro aponta o seguinte: “estudo
introdutório para atuação no Consultório na Rua” (Sujeito 6).
Este dado se faz relevante, pois o conhecimento que o enfermeiro adquire
para sua prática profissional, em grande parte, diz respeito à reprodução dos
saberes vigentes no cotidiano manicomial com muitos poderes disciplinares e
amparados pelo discurso hegemônico do médico. Sabe-se que esse saber necessita
ser ampliado no novo contexto, pois o relacionamento terapêutico e a escuta
ampliada foram incluídos no cenário de suas atividades e o enfermeiro passa a ter
um papel reconhecido como agente terapêutico. Essa nova atribui condição é
resultante, especialmente, de sua possibilidade de interferir nas relações
interpessoais, de mudar favoravelmente o ambiente e de aconselhar as interações
em grupo (SILVEIRA, 2013).
No tocante à área de saúde mental, 5 (90%) dos enfermeiros referiram já
terem participado de encontros, simpósios, oficinas, entre outros, sobre a questão da
saúde mental. Em contrapartida, 1 (10%) mencionou nunca ter participado de evento
ou capacitação na área.
Ressalta-se a importância de qualificar os profissionais da Saúde Mental
continuamente, colocando em prática a educação permanente no âmbito das
políticas de Saúde Mental e a atuação do profissional enfermeiro dentro destes
dispositivos, com base na atenção psicossocial. Assim, é possível acompanharem a
mudança de paradigma da atenção à saúde mental, e possibilitar uma
aprendizagem significativa, aproximando da prática destes profissionais as
discussões e embasamento necessários para o cuidado à saúde mental.
No novo modelo do fazer em saúde mental, a estratégia de educação
permanente tem como desafio firmar a reforma psiquiátrica. Para o alcance deste
desafio, os clássicos programas de educação continuada, designados apenas a
informar os profissionais sobre recentes avanços em seu campo de conhecimento,
devem ser trocado por programas mais amplos de educação permanente que visem
 80

articular conhecimentos profissionais específicos com o de toda a rede de saberes

envolvidos no sistema de saúde. Deste modo, a formação do enfermeiro passa a
exigir programas interdisciplinares de ensino que possibilitem análises mais
integradas dos problemas de saúde (TAVARES, 2006).
Os participantes da pesquisa foram questionados sobre ao ouvirem falar em
RAPS, o que deriva para eles e convidados a lançarem três palavras que fizessem
alusão a ela. Nesse contexto, 3 (50%) citaram Rede, escuta e olhar diferenciado e
os outros 3 (50%) referiram palavras como equipe, comprometimento, entre outras.
Isso se torna relevante, pois é a partir da escuta que há o fortalecimento do
vínculo entre sujeito e profissional que atende, e através dela se cria um olhar
individualizado para cada caso, na medida em que valoriza e permite a manifestação
do sofrimento, das fragilidades, das dúvidas e dos afetos. Também produz alívio e a
sensação de resolutividade diante do que é apresentado, atos essenciais no
trabalho em saúde, particularmente em saúde mental, quando se dá voz ao
sofrimento do outro, propondo-se a auxiliá-lo na busca da resolução de sua
dificuldade (MAYNART, 2014).
O vínculo pode consolidar uma relação comprometida entre a equipe, usuário
e família, favorecendo um convívio que deve ser aberto e responsável. Sendo assim,
o estabelecimento de vínculos vai auxiliar a parceria, pois através da convivência
teremos um elo mais humano, mais singular que vai buscar um atendimento melhor.
Uma assistência que se aproxime das necessidades dos usuários e famílias,
executando um trabalho pautado numa equipe mais sensível para a escuta,
compreensão de pontos de vulnerabilidade e a construção de intervenções
terapêuticas individuais (RIBEIRO, 2010).
Dentro que é proposto na RAPS, a Política Nacional de Saúde Mental busca
estabelecer uma estratégia de atenção aberta e de base comunitária. A proposta é
garantir o acesso livre na circulação dos sujeitos com sofrimento psíquico pelos
dispositivos, pela comunidade e pela cidade.

4.2 ANALISANDO O DISCURSO

As narrativas dos colaboradores foram agrupadas em sete categorias

temáticas: 1) Trabalhar na Saúde Mental; 2) Articulação entre os serviços; 3)
 81

Acolhimento e Escuta; 4) Discutir casos; 5) Cada caso é um caso; 6) Cuidado e 7)

Supervisor Clínico- Estudo.

4.2.1 Categoria 1 - O trabalho em Saúde Mental

A análise dos dados permitiu evidenciar que trabalhar na saúde mental, sob a
ótica do enfermeiro, classifica-se como um trabalho gratificante, e que todos têm um
carinho e um cuidado significativo pelos usuários que são atendidos nos dispositivos
da Atenção Psicossocial, como seguem nos trechos dos discursos dos participantes.
“Ué significa trabalhar na Saúde Mental é uma satisfação imensa estar
cuidando e tratando das pessoas que tem um transtorno mental.”(EV).

“É muito gratificante, trabalhar na Saúde Mental porque você lida com

pessoas que tem alguma necessidade grave ou até mesmo leve que
precisa de um apoio, e de uma atenção maior, que faça com que esse
paciente se estabilize e estabilize e crie um vínculo com um profissional pra
que Le possa estar diminuindo esse agravo e a necessidade a que ele
precise.”(E IV).

“Enquanto enfermeira no serviço, além de atuar na assistência, gestão e

acolhimento. É muito gratificante ver a evolução e considerável melhora do
paciente.”(E I).

O cuidado de enfermagem ao sujeito com sofrimento mental no Brasil vem, ao

longo dos anos, se desenvolvendo e procurando atender às propostas oriundas da
Reforma Psiquiátrica. Nessa direção, exige dos profissionais de saúde uma prática
contrária àquela iniciada com a psiquiatria tradicional, caracterizada pelo isolamento
e pelo tratamento moral, voltada para a contenção física medicalização da loucura
(ALMEIDA FILHO, 2009).
Para exercício das novas práticas é necessário um conhecimento inovador e
reflexivo que capacite os profissionais a fazerem descobertas competentes no seu
objeto de trabalho. Neste sentido, é importante pensar o cuidar a partir da atenção
psicossocial. O conceito de atenção dá ao enfermeiro uma dimensão do tipo de
cuidado que busca proporcionar ao sujeito: um cuidado não no sentido caritativo e
tutelado e com a conotação de dever e obrigação que ainda persiste, um cuidado
que não visa apenas abolir os sintomas, mas, sim, que busca o desafio de criar
espaços de acolhimento e escuta para as pessoas em sofrimento psíquico
(ALMEIDA FILHO, 2009).
 82

4.2.2 Categoria 2 - Articulação entre os serviços

Essas várias instâncias de tratamento exigem fluxograma e articulação das

informações e pessoas, sobretudo, pela referência e contrarreferência. No entanto,
as falas dos entrevistados apontaram que o sistema de referência e
contrarreferência não era efetivo. Ocorria limitada articulação das informações,
dificuldade em buscar os serviços que compõem esta rede, de maneira que os
profissionais muitas vezes desconheciam a existência dos serviços da rede de
assistência ou não tinham informações claras sobre a função dos serviços.
“O desafio maior é a articulação entre a saúde mental com a saúde básica.
Porque o pessoal da Saúde Básica não tem entendimento que nós temos
enquanto saúde mental.” (E VI).

“Em estar em busca de outros serviços, porque geralmente o serviço vem

aqui a gente está em prontidão em ajudar, mais geralmente não faz o que
eles geralmente combinam com a gente, por exemplo, esse é o principal
problema em buscar o CRAS, CREASS, acho que é o principal desafio.” (E
III).

“O maior desafio que a Rede funcione de forma integral e que o serviço

tende a resolver todas as questões do paciente em toda rede de atenção
primária, secundária, terciária” (E IV).

O Modelo de Referência e Contrarreferência é o modo de organização dos

dispositivos configurados em redes sustentadas por critérios, vicissitudes e
mecanismos de pactuação de funcionamento, para garantir a atenção integral aos
usuários. No entendimento de rede, deve-se reafirmar a perspectiva da lógica, que
legitima a hierarquização dos níveis de complexidade, viabilizando
encaminhamentos resolutivos (dentre os diferentes equipamentos de saúde), porém
reafirmando a sua concepção central de suscitar e assegurar vínculos em diferentes
níveis de atenção: intraequipes de saúde, inter-equipes/serviços, entre trabalhadores
e gestores, e entre usuários e serviços/equipes (BRASIL, 2011).
Atualmente, a concepção de saúde tem passado por alterações significativas
onde se enfatiza o cuidado integral a partir da avaliação dos aspectos
biopsicossocioculturais e religiosos que permeiam a existência dos sujeitos. Sendo
assim, a saúde é entendida em articulação com os determinantes sociais,
necessitando do envolvimento de vários atores sociais para a condução adequada
das demandas e dos casos clínicos.
Nesse contexto supracitado, os serviços de saúde devem se organizar a fim
de oferecer respostas, perante a procura da clientela. Assim, considerar práticas de
 83

atenção em saúde mental na rede de assistência à saúde representa a

verossimilhança de aplicação no alcance dos princípios da promoção da saúde e da
Reforma Psiquiátrica, salientando a possibilidade de assistência integral e a inclusão
dos sujeitos em sofrimento mental numa rede ampla de atenção (MARTINS, 2009).

4.2.3 Categoria 3 - Acolhimento e Escuta

Nesta categoria foi trabalhada a lógica do atendimento do enfermeiro em

Saúde Mental e sua conduta frente a um caso onde o sujeito tenha um sofrimento
psíquico. Dentre os discursos analisados foi possível perceber que quanto à
assistência na lógica do acolhimento, utilizam a vertente da Reforma Psiquiátrica
que busca superar as intervenções tradicionalmente hospitalocêntricas e
medicalizadoras em relação à “loucura”. Para tanto, visa implantar estratégias de
cuidados: territoriais e integrais ancorados em novos saberes e valores culturais.
Neste sentido, o acolhimento se faz presente, pois ao acolher o sujeito que se
comporta de forma diferente e até mesmo bizarra, tenta compreender todo seu
processo do sofrimento, tenta buscar com ele um pouco da realidade do seu
cotidiano e interagir; ações que podem possibilitar alternativas de expressão da sua
produção psíquica, fundamental na construção de um novo olhar em Saúde Mental.
“Minha conduta primeiramente é o acolhimento, depois eu faço a escuta,
deixo o paciente livre para estar falando, fazer essa articulação com ele, a
partir daí eu vou descobrir pra onde vou mandar, para outro serviço onde
será acolhido.” (E VI).

“Fazer o acolhimento, a escuta, ver o que o caso demanda, discutir com a

equipe e se fizer necessário fazer a contra-referência para a Rede Pública
de Saúde.” (E I).

“A gente acolhe, faz a escuta e quando não é da saúde mental a gente

escuta e direciona o caso no departamento adequado, no caso
responsável.” (E V).

Nessa perspectiva, além de acolher o sujeito buscando sua história de vida

pautada em seu contexto psicossocial, político, cultural e religioso, a Enfermagem
oferece uma intervenção terapêutica, pois oferta o acolhimento, a escuta ampliada e
intervir por meio de instrumentos e ações que possibilitam reabilitar. Com isso,
busca a construção de uma melhor qualidade de vida e, sendo assim, o acolhimento
é a possibilidade de um olhar diferenciado para o processo de produção de vínculo
 84

entre usuário e serviço por intermédio da questão da acessibilidade, das ações de

recepção dos usuários no serviço de saúde (VILELA, 2004).
A escuta é uma das ferramentas disponíveis no cotidiano da Saúde Mental,
onde os profissionais utilizam dela, num primeiro momento, acolhendo toda queixa
ou demanda do usuário mesmo quando possa parecer não interessar diretamente
para o diagnóstico e tratamento. Também é preciso guiá-lo para a reconstrução de
sua saúde mental, respeitando os motivos que levaram ao seu adoecimento e as
correlações que o usuário estabelece entre o que sente e a vida – as relações com
sua rede de amigos, entes e desafetos.
Sendo assim, quando os entrevistados foram questionados quanto à
identificação das demandas de Saúde Mental da população atendida, a escuta
aparece em todos os discursos, como se pode constatar a seguir:
“Através do acolhimento e através da escuta, a partir daí que vou perceber
a necessidade desse paciente.” (E VI).

“A partir das discussões de casos com a Rede, nos acolhimentos dentro do

serviço e da própria escuta com o paciente.” (E II).

“Ué a gente vai fazer a escuta e vai ver quais as necessidades adequadas
para o seu tratamento adequado”. (E V).

A escuta terapêutica é uma ferramenta que todo profissional deveria utilizá-la,

mais infelizmente ainda é pouco efetivada pela maioria dos profissionais que atuam
na saúde mental, seja por escolha particular ou por desconhecimento acerca da sua
operacionalização, no seu atuar enquanto profissional. Para os enfermeiros, isso
ocorre devido ao formato dos serviços prevalecendo a preocupação com o tempo de
duração dos atendimentos e a redução do atendimento ao fornecimento da
prescrição médica para obtenção dos psicofármacos, sendo uma assistência que se
configura no modelo hospitalocêntrico. Mas, para a construção da Reforma
Psiquiátrica tão idealizada por anos afinco a escuta é uma ferramenta que lida com a
dimensão subjetiva do adoecer psíquico (LIMA, 2015).
Essa escuta implica que se ponha o sujeito em posição ativa e diretamente
responsável por sua posição e gozo. Ao fazer parte de um processo de sofrimento
psíquico, o sujeito deve ser alvo de uma escuta viva, onde haja a elaboração de um
discurso no qual sejam evidenciados significantes e, a partir destes, produzir novos
significados.
 85

4.2.4 Categoria 4 - Discussão de casos

A lógica da discussão de casos na Saúde Mental propõe a investigação das

causas, as formas de apresentação e a intensidade dos sintomas, enfocando as
manifestações fenomenológicas apresentadas pelo sujeito, para direcioná-lo ao
profissional disponível na equipe ou para referenciá-lo a outro serviço. Não são
incomuns, nos dispositivos em Saúde Mental, casos que nos confrontam com os
dispositivos tradicionais de tratamento pautados no discurso hegemônico médico,
que se colocam no lugar soberano de saber onde não consideram o saber do
sujeito, o que têm a dizer acerca do seu adoecimento e de sua história.
Viganó (1999) reforçava que tal postura revela uma: “construção baseada
num saber outro que não o do paciente, e que aponta para o manejo institucional.”
(VIGANÓ, 1999 apud ANDRADE, 2005). O objetivo é eliminar os sintomas da
doença, buscando aproximar o sujeito da normalidade e dando um encaminhamento
ao caso, isso é retratado nas falas que serão expostas a seguir:
“Acolher fazer escuta e discutir o caso com o médico.” (E IV).

“A primeira coisa que a gente faz é a escuta, da escuta a gente tenta

solucionar o caso em discussão com profissionais, a gente discute o caso,
pois cada caso é um caso, se for necessário a gente encaminha passando
para o psiquiatra, a gente encaminha na hora a gente conversa com ele e
ele faz uma avaliação na hora.” (E III).

“A gente vai fazer a escuta , vai reunir a equipe, discutir o caso, para a
melhor conduta”.(E V).

Desta forma, precisamos agir de forma contrária a esta que tanto se faz
presente nos serviços de Saúde Mental, onde consideramos e elegemos um
profissional apto a atender as manifestações apresentadas pelo sujeito. É
necessário refletirmos quanto à nova forma de fazer em Saúde Mental que é a
construção de um caso clínico, que vem para romper a lógica das discussões
clínicas, colocando o sujeito como principal responsável na direção de seu
tratamento (ANDRADE, 2005).
A construção do caso clínico implica em construir a história do sujeito,
partindo da vertente de que a equipe que o acompanha nada sabe a seu respeito. O
lugar que cada profissional se estabelece na relação com o sujeito é interpretado
pela própria equipe. A decisão de uma conduta não é tomada pela maioria; não se
trata de uma decisão democrática; a soberania da clínica passa a ser o saber do
sujeito - este é o saber focado na construção do caso clínico (ANDRADE, 2005).
 86

Na perspectiva dos trabalhadores de saúde mental é frequente, às vezes por

teimosia, fazer com que prevaleça nosso saber, guiados pela nossa leitura de
mundo: tapamos os olhos para as queixas trazidas pelo sujeito; negamos a escuta
onde por vezes, não suportamos o conteúdo trazido; não mostramos novas
alternativas, e não nos damos por vencidos, colocamos um rótulo, para que
comentários preconceituosos e estigmatizantes possam surgir. Nesse sentido, é
preciso pensar de forma crítica como são feitas as discussões e construções dos
casos clínicos, para que a partir desse referencial, diminuamos o fracasso e a
produção de um cenário onde os cuidados são sem possibilidades, excludentes e
por muitas vezes tutelados (MACHADO, 2013).
Para cada acolhimento/atendimento realizado deve ser obedecida a
recomendação de o sujeito relatar tudo o que sua auto-observação perceber e, o
enfermeiro dirigir-se pelas habilidades do paciente e não pelos seus próprios
interesses e sapiência.

4.2.5 Categoria 5 - Cada caso é um caso

O campo da saúde mental é colocado em evidência, devido sua diversidade

tanto no que diz respeito às alusões no campo da pesquisa (teórico-prática) quanto
nos diversos dispositivos da rede de atenção psicossocial de assistência pública.
Comporta, em si, uma imensidade de saberes que questiona uma direção comum
para o seguimento dos casos. Inserido neste campo se encontra a enfermagem em
saúde mental, onde por vezes é evidenciada nesta prática a importância dos
conceitos psicopatológicos (sinais e sintomas), na direção de um diagnóstico e na
localização da patologia do sujeito como limitador do tratamento, e quais cuidados
dentro da definição de um protocolo será implementado para o sujeito que está
sendo atendido (MARCOLAN, 2013).
Mas, na Saúde Mental, precisamos romper com esta lógica, pois nos casos
atendidos devemos respeitar a subjetividade e singularidade, pois embora na prática
da enfermagem os protocolos assistenciais norteiem a assistência, precisamos
refletir que aquele caso que está na nossa frente é único. O citado evidencia-se na
categoria onde foi questionado aos enfermeiros quanto aos dispositivos da saúde
mental o uso de protocolo para atender os casos que chegam para eles nos serviços
os mesmos relataram o seguinte:
 87

“Não.Mesmo assim, precisamos saber que cada caso é um caso.”(E VI).

“Não. Pois cada caso é um caso”.(E III)

“Não, porque? Porque cada paciente é único, cada um a gente vai

direcionar né conforme o que ele trás então assim não tem como a gente
seguir um protocolo em saúde mental.”(E II)

Fica evidenciada nos discursos acima a importância de um trato diferenciado

para cada caso, mesmo que os diagnósticos sejam os mesmos. Com essa crítica,
aumenta a relevância da concepção de clínica ampliada, cuja fundamentação se faz
a partir do entendimento ampliado do processo saúde-doença; construção
compartilhada de diagnósticos e terapêuticas; amplificação do objeto de trabalho,
evitando o desmembramento do cuidado; a mudança dos meios ou ferramenta de
trabalho, autorizando uma clínica compartilhada e o sustentação para os
trabalhadores de saúde (MARCOLAN, 2013).
O enfermeiro, incluído nas equipes interdisciplinares, participa das rotinas
definidas pela equipe de saúde mental, intervém e direciona o processo de
atendimento e acompanhamento dos sujeitos com sofrimentos psiquiátricos, como
qualquer outro técnico de saúde mental, e aconselha a equipe de enfermagem,
atendendo às especificidades da profissão. Vive, assim, a proposta de um trabalho
contemporâneo, integrado à equipe de saúde mental, colaborando, como qualquer
outro técnico, para a melhoria do atendimento. A organização e a direção de
trabalho dos dispositivos estão sendo edificadas, no dia-a- dia, de acordo com a
realidade concreta dos sujeitos dos serviços e necessidades das pessoas atendidas
(SILVEIRA, 2003).
A importância da equipe interdisciplinar no acolhimento em saúde mental é
fundamental para a construção, desenvolvimento e manutenção da estrutura
terapêutica de cada paciente, rompendo os protocolos assistenciais, onde cada
profissão irá priorizar seu protocolo.
A equipe como um grupo de pessoas, que desenvolve um trabalho de
forma integrada e com objetivo comum, com interdependência, lealdade,
cooperação e coesão entre os membros do grupo, a fim de atingir maior
eficácia nas suas atividades. Esta equipe é construída e vivida pelos seus
membros, que trabalham de forma dinâmica suas emoções, sentimentos e
expectativas até atingirem equilíbrio e participação verdadeira de todos os
membros do grupo nas ações (MEIRELLES, 1998, p.15).

Nesse sentido, o campo psicossocial tem como objetivo, para o produtor de

ação de saúde, o estruturação de um modelo assistencial coletivo, construído dentro
 88

de um ambiente multiprofissional com qualidade interdisciplinar. Nessa vertente, o

profissional de saúde mental de formação superior ou média não compete,
solidariza; não se subjuga ou estabelece hierarquia e protocolo, mas discernimento
e colaboração. Esse modelo é coerente com a proposta do trabalho em rede
preconizado no Brasil, na qual a integralidade do cuidado é a base do cuidado em
todos os níveis de atenção à saúde (VENTURA, 2014).
As ações em saúde mental devem elevar novas possibilidades de mudar e
qualificar as situações e modos de vida, orientando-se pela produção de vida e de
saúde e não se limitando à cura de doenças. Isso significa reconhecer que a vida
pode ter diversas maneiras de ser percebida, experimentada e vivida. Para tanto, é
preciso ver o sujeito em suas várias dimensões, com seus desejos, anseios, valores
e escolhas (BRASIL, 2013).

4.2.6 Categoria 6 - Cuidado

O cuidar em Saúde Mental exige um cuidado integral e o desafio que se

propõe é compartilhar ações que visam à promoção à saúde com um olhar voltado
para o sujeito com sofrimento psíquico, buscando a reinserção social dos mesmos.
Hoje, tem-se claro que com a reforma psiquiátrica, ao ter como princípio norteador a
desinstitucionalização propõe, na realidade, a mudança no cuidado às pessoas com
sofrimento mental, até então ficavam hospitalizados por anos afinco, para
alternativas de assistência voltadas à comunidade (GAMBA, 2006).
Devem ser modificadas as formas de assistir os sujeitos com sofrimento
psíquico, pois o objeto de atenção deve abandonar a característica de ser apenas a
patologia e passar a ser a existência – sofrimento do sujeito e sua relação com o
corpo social, com a ênfase não se centrando no processo de cura, mas no projeto
de intervenção de saúde. O foco passa a ser direcionado à pessoa, à sua cultura e à
sua vida cotidiana, tornando-se ele o objetivo do trabalho terapêutico e não mais só
a doença em si (GAMBA, 2006).
Na categoria que comentamos a seguir, levantada a partir da análise dos
dados dos entrevistados quanto ao sentimento do profissional ao atender um sujeito
com sofrimento mental, o desejo de cuidar é o sentimento mais relevante para eles,
conforme relatado nas falas a seguir:
 89

“Meu sentimento é um cuidado eu quero é cuidar tentando solucionar a

demanda que ele está trazendo naquele momento. Buscando assim
algumas alternativas que o serviço dispõe naquele momento para estar
solucionando.”(E III).

“Eu começaria com a palavra cuidar, né cuidar, amor, carinho, atenção eu

acho que é isso, quando a gente começa desde o acolhimento a gente
também tem essa transferência com o paciente, né a partir do momento
que a gente tem essa transferência esse cuidar esse amor com ele até pra
gente também quando a gente dá alta pra esse paciente. A gente trabalha
também essa questão de separação porque é um amor, um amor como se
fosse alguém uma parte da gente também, um familiar um amor assim.”
(EII).

“Me sensibilizo com muitos casos, mas percebo que com o cuidado
oferecido, o acolhimento da equipe, junto ao paciente, a satisfação de ver o
paciente evoluindo para uma melhora é muito gratificante”.(E I).

As constantes mudanças, ao exercer a enfermagem, devido aos avanços nos

processos do cuidar em saúde mental, estão avivando o enfermeiro a revisar suas
atribuições como profissional. Esta condição implica em mudar seu método de
trabalho, adaptar-se ao cuidar terapêutico, usando a comunicação e o
relacionamento interpessoal para o crescimento em suas ações no cuidado do
sujeito com sofrimento psíquico (BRUSAMARELLO, 2009).
O enfermeiro deve ter habilidade de perceber o problema da pessoa que sofre
mentalmente, entender as consequências de suas atitudes e habilidade para intervir
neste âmbito assistencial. Ressalta-se que o relacionamento interpessoal constitui-
se em um instrumento importante para o enfermeiro, pois através dele, o mesmo
será capaz de reconhecer, relatar e analisar o efeito dos cuidados prestados ao
paciente, à família e à comunidade. Este cuidado tem a finalidade de elevar a saúde
mental, prevenir ou enfrentar a experiência da enfermidade (BRUSAMARELLO,
2009).
Na contemporaneidade, a enfermagem traz uma reflexão quanto aos saberes
e as práticas de enfermagem implementadas, uma vez que a vertente que norteia a
profissão é baseada em uma perspectiva humanística, inovadora, reflexiva,
imaginativa, e não conduzida apenas em diagnósticos médicos ou de enfermagem.
O estrato central da enfermagem é o cuidar entendido como processo ativo, versátil
e moderno, que compromete com reconhecimento da singularidade e da
subjetividade do sujeito (OLIVEIRA, 2003).
Dentro desta mesma perspectiva, o exercer dos cuidados da enfermagem não
admite mais que estes sejam voltados para a “cura” do sujeito, mas sim de
reabilitação, reinserção social. Portanto, a ferramenta para esse fim não condiz aos
 90

mecanismos conservadores como físicos, químicos repressores, mas cuidados que

proporcionem a escuta e a valorização do sujeito-cidadão que sofre mentalmente.
(DAMÁSIO, 2008).

4.2.7 Categoria 7- Supervisor Clínico-Institucional

No cotidiano da saúde mental, percebe-se que são muitos os

atravessamentos e desafios que surgem no cotidiano do trabalho. Resultam da
imensa demanda, pelas “urgências” reais e subjetivas dos sujeitos atendidos, pelas
dificuldades do trabalho em equipe, pelo desconhecimento e pelos furos existentes
na rede de saúde e das relações com os gestores, dentre outros (SILVA, 2012).
Como dispositivos estratégicos na atenção psicossocial, os Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS) têm desvelado estas verdades e demonstrado que as
ideias e modelos ordenados de assistência são escassos frente às demandas das
relações diárias dos trabalhadores com o adoecimento mental e a singularidade
deste modelo de atenção. Experiências e conceitos que aparentavam sustentar o
trabalho em saúde mental, a partir da formação acadêmica e de vivências no
cotidiano laboral, exigem revisões antes de se tornarem estratégia terapêutica
(AMANCIO, 2012).
Assim, o trabalho nos CAPS pode ser um lugar de constituição profissional
que se estabelece na prática e que se qualificará, caso os empecilhos presentes
sejam revisados e superados. Para isso, é fundamental a fundação de um ambiente
popular com estruturas e mecanismos institucionais que possibilitem o surgimento,
desenvolvimento e manutenção de espaços interdisciplinares, em que se inclui o
espaço da supervisão clínico-institucional e permite a expansão de práticas,
fundadas na cooperação entre os saberes (SILVA, 2012).
Dentro desta categoria foi perguntado aos participantes aspectos referentes
às ações de interdisciplinaridade na rede de atenção psicossocial. Apontaram a
supervisão clínica institucional como um promotor de um espaço onde a equipe
coloca seus impasses, anseios e dificuldades que estão presentes na prática de
todo enfermeiro e profissionais de nível superior que atuam no CAPS. A partir dessa
lógica constrói-se um lugar de uma prática teórico-clínicas que estejam de acordo
com os princípios da Reforma Psiquiátrica, como veremos a seguir:
 91

“Uma vez ao mês o supervisor clínico institucional vem fazer este estudo
com a gente o dia inteiro, co dezesseis municípios que é o estudo da
microrregião, e também tem os estudos de casos pra dar um
direcionamento a cada cliente.” (E VI).

“A gente faz os estudos de casos, a discussão entre a equipe, quando está

difícil reúne a rede e temos também a orientação com o supervisor clínico,
os estudos com o supervisor clínico.”(E V).

“A gente realiza as discussões mensal, com supervisor clínico institucional

com os municípios, discussão de caso, tem o grupo de estudo,que a gente
realiza uma vez por mês com todos os municípios, com todos os serviços
em saúde mental, PSF, NASF, CRAS, CREASS, e também com
fórum.”(EII).

Segundo Pitta (2006):

o supervisor é alguém que age como catalisador e tradutor de
sentimentos favorecendo leituras que permitam o grupo a trabalhar
os conflitos e que acompanhe a equipe, para "trabalhar o trabalho"
cotidiano em "encontros-instituintes" onde a partir da discussão de
casos, ou do exame de uma situação de crise, ou ainda o debruçar-
se sobre qualquer situação adversa ou não, possa se desenvolver
uma cultura de compartilhamento e encontro de novas soluções para
dilemas clínicos e/ou institucionais que, por serem discutidos
coletivamente, formará e informará a toda a rede que estabelece na
equipe, numa espiral crescente de conhecimento e experiência
compartida.

Dentre as tarefas que caracteriza a supervisão, segundo Brasil (2009),

destaca-se que ela seja clínica e institucional, promovendo a integração da equipe
de cuidado para facilitar a edificação de projetos terapêuticos que articulem os
conceitos de sujeito, rede, território e autonomia. O supervisor, segundo Figueiredo
(2008), não é o detentor do saber como aquele que doutrina, nem do controle como
aquele que vistoria, mas, sim, aquele que manobra a clínica e os impasses que
existem no trabalho. Refere que a supervisão não deve se limitar ao período de
implantação ou do estabelecimento dos serviços, nem ser casualmente. A
regularidade da presença do supervisor traz efeitos significativos no trabalho
cotidiano, como, por exemplo, a garantia da construção coletiva dos casos e do
trabalho em equipe.
 92

5 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

No campo da saúde, as mudanças significativas ocorridas a partir da Reforma

Psiquiátrica e a lógica da desinstitucionalização orientam a Política Nacional de
Saúde Mental. Essa política reverteu o Modelo Manicomial para o denominado
Atenção Psicossocial, onde o acesso, o acolhimento, o vínculo e o
acompanhamento dos sujeitos em sofrimento psíquico têm sido realizados por
serviços com base comunitária, com a pessoa sendo tratada perto de sua família,
território e comunidade.
Entende-se que a dificuldade da atenção em saúde mental somente poderá
ser acolhida se houver articulação entre serviços e dispositivos sociais existentes na
comunidade, seguindo a lógica da atenção territorial, para favorecer a reinserção
social, pautadas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania.
Com o surgimento dos serviços abertos de saúde mental foi importante a
reestruturação dos processos de trabalho e, consequentemente, o projeto
terapêutico destes serviços. Nesse sentido, coube também à Enfermagem
posicionar-se em prol de uma atitude terapêutica, crítico-reflexiva, numa perspectiva
humanista e antimanicomial, e com autonomia profissional, aprendendo a lidar com
técnicas grupais, escuta ampliada e valorizando o relacionamento interpessoal.
Neste cenário, a promoção da saúde mental, a prevenção da patologia, a ajuda ao
sujeito para enfrentar depressões provocadas pelo adoecer, os estranhamentos que
por vezes as enfermidades psiquiátricas traz as sujeito, adversidades, sofrimento e
dificuldades do cotidiano passam a fazer parte da assistência de enfermagem, que
foca seu olhar para reabilitação, junto à família e comunidade, ajudando-os a
encontrarem uma significação para o sofrimento mental.
Com estas transformações na profissão da enfermagem, devido aos avanços
no modelo do cuidar em saúde mental, o enfermeiro teve que rever suas atribuições.
Enquanto profissional inserido nesta rede de assistência foi necessário que
repensasse seu processo de trabalho, adaptando-se ao cuidar terapêutico, usando a
comunicação e o relacionamento interpessoal para evoluir em suas produções e
ações científicas.
Na realização deste estudo, observou-se que os enfermeiros estão
trabalhando dentro de uma lógica humanista, com sua assistência pautada no
 93

acolhimento, discussão dos casos clínicos, escuta terapêutica e com desejo de

prestar a assistência adequada às pessoas com sofrimento psíquico. Dentre estes,
evidenciam-se os estudos mensais e semanais realizados entre as equipes e,
mensalmente, com a presença do supervisor clínico institucional onde ampliam-se
os conhecimentos de todos os profissionais, inseridos na rede.
Um desafio para estes profissionais é a articulação com outros pontos de
atenção da Rede de Atenção Psicossocial. O portador de algum sofrimento psíquico
precisa se inserir em toda rede, para além dos serviços de Saúde Mental no sentido
de dar continuidade ao tratamento, na perspectiva preventiva, e enfrenta a
dificuldade de concepção dos diversos profissionais quanto a essa necessidade. É
imprescindível que este profissional desenvolva o olhar crítico aliado à equipe
multidisciplinar e de enfermagem, para compreender as necessidades de educação
permanente.
Outro ponto muito importante na pesquisa é o fato dos enfermeiros atuarem
na proposta de um trabalho interdisciplinar onde participam de diversas discussões,
estudos clínicos e reuniões com toda rede de assistência, para melhor construção
de um projeto terapêutico individualizado, onde com isso, fica legitimado uma
assistência humanizada e pautada em uma escuta ampliada e não meramente no
seguimento de uma prescrição individualizada de acordo com a categoria
profissional, o trabalho é feito por todos os envolvidos inclusive o sujeito com
sofrimento psíquico. Esta equipe psicossocial busca a necessária articulação das
ações, a interação rumo a uma concepção menos conflituosa de intencionalidades e
metas, a superação do isolamento dos saberes. A equipe se conhece e aprende a
fazer junto, trabalhando as questões que surgem da situação nova, não
hierarquizada, própria desse trabalho interdisciplinar.
A pesquisa mostra que o modelo que é preconizado no cotidiano dos serviços
abertos da Saúde Mental do município de Janaúba se difere acentuadamente
daquele implementado nos hospitais psiquiátricos em vários aspectos, pois extrapola
as ações tecnicistas; e, ainda, que a composição, o trabalho em equipe e a própria
organização do CAPS são reflexo e resultado do movimento da reforma psiquiátrica.
Outro aspecto destacado pelos sujeitos é o fato de que as portas do CAPS
permanecem abertas e o usuário tem liberdade. Nesta nova proposta, o paciente é
estimulado a exercer sua autonomia, e o enfermeiro está inserido nesta equipe
 94

como um articulador desta proposta de trabalho que é a reinserção do sujeito na

sociedade.
Com o estudo em si foi possível observar o envolvimento dos enfermeiros que
atam na Saúde Mental, onde e perceptível o amor que cada profissional tem no seu
serviço e nos sujeitos que frequentam os mesmos, e os esforços que não são
medidos para trabalharem na proposta da Reforma Psiquiátrica pautando toda
assistência no modelam Antimanicomial.
Espera-se que este estudo colabore para mostrar que o enfermeiro inserido
na Rede de Atenção Psicossocial de Janaúba-MG tem a compreensão da
importância de que ocupa no cuidado ao portador de sofrimento mental e à sua
família, e que progrida em uma prática de cuidado, que supere a repetição de ações
e cuidados, sem questioná-los e avaliá-los. A diferença do profissional está nas
metamorfoses que podem realizar por meio do saber e do fazer, tornando-se assim
um condutor dentro dos novos modelos estruturais, decorrentes da implantação das
novas políticas de saúde mental. Também, espera-se que este estudo auxilie no
despertar de novas investigações a respeito de um tema complexo, como é o
trabalho e os desafios do enfermeiro em saúde mental.
 95

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 100

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 101

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TÍTULO DO PROJETO: Trabalhos em rede: Desafios da atenção psicossocial

quanto a assistência ao portador de sofrimento mental no município de Janaúba-
MG.

RESPONSÁVEL PELO PROJETO: Andréa Cristina Alves

ORIENTADORA: Profª Drª Silvia Sidnéia da Silva

Eu,_________________________________RG.:________________________
Residente à Rua/Av._____________________________________________
____________________________________________________________concordo
em participar da pesquisa supracitada, após estar absolutamente esclarecido(a) dos
propósitos da mesma.

1- JUSTIFICATIVA DA PESQUISA

Este projeto visa reconhecer os fenômenos no cotidiano do trabalho na

atenção psicossocial e o trabalho em rede, além da articulação e mobilização dos
CAPS e outros dispositivos da Saúde Mental, do município de Janaúba-MG, na
tentativa da construção de uma rede de dispositivos articulados para dar suporte aos
casos que são referenciados para saúde mental, buscando ainda entender a
dinâmica do trabalho em rede, trazendo novas significações para os serviços e
casos encaminhados.
A proposta de atuação em rede pressupõe uma dinâmica baseada em
relações horizontais, onde não há um poder central. Aos cargos não lhe é conferido
um poder estático e sim móvel, pois o trabalho em rede deverá percorrer os
diferentes dispositivos que compõem a rede de assistência, para que ocorra a
transformação que a reforma psiquiátrica preconiza e, nesse sentido, requer que
coloquem, em questão, as diretrizes e estruturas já formuladas para a compreensão
da atenção à saúde mental pelo viés da atuação em rede de serviços e da
construção de uma rede social de cuidados.
 102

Esta pesquisa visa abordar o CAPS como sendo determinante na articulação

e na construção do trabalho em rede, como os dispositivos enxergam este trabalho e
se as políticas de saúde mental estão inseridas nesta rede de assistência.

2 - OBJETIVOS DA PESQUISA

2.1 GERAL

Analisar qual o papel dos CAPS e os seus desafios enquanto articulador da

rede de atenção psicossocial quanto à assistência ao portador de sofrimento mental
do município de Janaúba-MG, à luz dos enfermeiros.

2.2 ESPECÍFICOS

Conhecer a atuação dos dispositivos da saúde em conformidade com o

proposto na Reforma Psiquiátrica;
Identificar se os dispositivos no âmbito da saúde trabalham na proposta da
rede interdisciplinar;
Identificar a interlocução dos profissionais da Rede de Atenção Psicossocial
(RAPS) com os diversos segmentos que compõem a rede de assistência ao
portador de sofrimento mental;
Conhecer o cotidiano dos enfermeiros da rede ao lidar com o usuário portador
de sofrimento mental.

3 – LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo será realizado nos serviços de Saúde Mental do município
de Janaúba, que possui uma população estimada de 67.581 habitantes. Conta com
os seguintes serviços de Saúde Mental: CAPSII, CAPS i, UAi e CAPS ad, estes
compõem a rede de atenção psicossocial.
As atividades propostas serão realizadas nos próprios serviços de Saúde
Mental.
 103

4 - PROCEDIMENTOS A QUE VOCÊ SERÁ SUBMETIDO

Você participará de uma pesquisa, direcionada aos profissionais de nível

superior inseridos na clinicada Atenção Psicossocial da cidade de Janaúba,
englobando todos os serviços que compõem a RAPS (Rede de Atenção
Psicossocial. Será aplicada uma entrevista semi-estruturada previamente validada,
para analisar qual o papel dos CAPS‟s e os seus desafios enquanto articulador da
rede de atenção psicossocial quanto à assistência ao portador de sofrimento mental
do município de Janaúba/MG, à luz dos enfermeiros. A aplicação do instrumento de
pesquisa ocorrerá em um único encontro nos respectivos locais de trabalho dos
pesquisados.

5 - ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

Trata-se de uma pesquisa com o seguinte tema TRABALHO EM REDE: DESAFIOS

DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL QUANTO A ASSISTÊNCIA AO PORTADOR DE
SOFRIMENTO MENTAL NO MUNICÍPIO DE JANAÚBA-MG, não ocorrerão
procedimentos invasivos ou potencialmente lesivos, direcionado a você ou a
qualquer outro individuo. No entanto, por tratar-se de informações pessoais e de
caráter sigiloso, o seu consentimento livre e esclarecido é necessário. Ao
participante será garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer
momento, e deixar de participar do estudo sem qualquer prejuízo nesta instituição.

6 - OUTRAS INFORMAÇÕES

É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento, e

deixar de participar do estudo sem qualquer prejuízo nesta Instituição, respaldando-
se inclusive nos conteúdos preconizados na Resolução 466/12, onde está
assegurada a privacidade dos sujeitos.
Será mantida a confidencialidade. As informações obtidas serão analisadas
em conjunto com outros profissionais, não sendo divulgada a identificação de
nenhum participante. Será garantido à (o) Srª ou Sr. o direito de ser mantido
atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa.
 104

Comprometemo- nos a utilizar os dados somente nesta pesquisa.

Não há despesas para a participação em qualquer fase do estudo, mas
também não há compensação financeira relacionada à sua participação.
Quaisquer dúvidas de sua parte poderão ser dirimidas junto ao Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Ribeirão Preto, pelo telefone:
36036915.

Ribeirão Preto, _____/____/_____

__________________________________________
Assinatura do participante

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e

Esclarecido deste indivíduo para a participação deste estudo.

_______________________________
Profª Drª Silvia Sidnéia da Silva (Pesquisadora orientadora responsável)
RG: 20907158 CPF: 144427278-05 Email: sssilva@unaerp.br

_______________________________
Andrea Cristina Alves (Pesquisador)
RG: MG 11.579.476 CPF: 063.105.926-10 Email:andrea.alves@ifsuldeminas.edu.br

Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP)

Av. Costábile Romano, n. 2201, Bairro Ribeirânia, Ribeirão Preto-SP
Fone: (16) 3603-6840 e 3603-6887
 105

APÊNDICE B

Instrumentos de Coleta de Dados

A) Caracterização sociodemográfica da amostra
1- Data de Nascimento:
2- Sexo:
3- Profissão:__________________________
4- Escolaridade:___________________________

5- Tempo de atuação na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS):

( ) 0 a 11 meses
( ) 1ano a 23 meses
( ) 2anos a 5 anos
( ) Mais de 5 anos

6- Trabalha em qual destes serviços da RAPS:

( ) CAPSII
( ) CAPSi
( ) UAi (Unidade de Acolhimento Transitório)
( ) CAPS ad

7- Regime de Trabalho:
( ) 20h
( ) 30h
( ) 40h

B) QUESTIONÁRIO SOBRE A EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL

8- Participou de algum treinamento introdutório para exercer sua atividade na RAPS:

( ) Sim
( ) Não
Se afirmativo, cite:_______________________________________

9- Participa de curso (s) de atualização em Saúde Mental:

( ) Sim
( ) Não
Se afirmativo, cite: _______________________________________

10- Quando você ouve falar em RAPS, o que vem à sua mente? Cite três palavras:
_______________________________;__________________________;_________
_______________________

11- O que significa pra você trabalhar em um serviço de saúde mental?

12- Qual o desafio que você considera ter que enfrentar como profissional articulador da
RAPS?
 106

13- Ao receber um caso que você avalia e constata não ser para atendimento em Saúde
Mental, qual a sua conduta?

14- Como você identifica as necessidades de Saúde Mental da população residente na

área de abrangência de sua atuação?

15- Ao se deparar com uma pessoa portadora de sofrimento mental em surto psicótico
agudo, em seu espaço de trabalho, qual é a sua conduta profissional?

16- Existe algum protocolo para direcionar o atendimento das necessidades de Saúde
Mental da população do município em que você trabalha?

17- Qual é o seu sentimento ao atender um portador de sofrimento mental?

18- Enquanto profissional da RAPS, quais as ações de interdisciplinaridade que você

realiza no município em que trabalha?
 107

APÊNDICE C

SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA AO

SECRETÁRIO DA SAÚDE DE JANAÚBA/MG

Ilmo Sr.
Dr. Gilson Urbano
Secretário da Saúde de Janaúba

Solicitamos junto a Vossa Senhoria a autorização para realizar um estudo que tem
como objetivo Analisar qual o papel dos CAPS e os seus desafios enquanto articulador da
rede de atenção psicossocial quanto à assistência ao portador de sofrimento mental do
município de Janaúba-MG, à luz dos profissionais de nível superior.
Trata-se de uma pesquisa baseada na participação dos profissionais de nível superior que
compõem a RAPS (Rede de Atenção Psicossocial) sobre o tema TRABALHO EM REDE:
DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL QUANTO A ASSISTÊNCIA AO PORTADOR
DE SOFRIMENTO MENTAL NO MUNICÍPIO DE JANAÚBA-MG, portanto, não ocorrerão
procedimentos invasivos ou potencialmente lesivos, direcionado a você ou a qualquer outro
individuo. No entanto, por tratar-se de informações pessoais e de caráter sigiloso, o
consentimento livre e esclarecido de cada um será necessário. Ao participante será
garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento, e deixar de
participar do estudo sem qualquer prejuízo nesta instituição.
Diante da importância reservada às questões de pesquisa neste município, reiteramos
tal solicitação nos comprometendo a cumprir todas as questões éticas envolvidas na ação e
resultados.
Atenciosamente,

____________________________________________
Profª Drª Sílvia Sidnéia da Silva –
Pesquisadora responsável – orientadora

_______________________________________
Andréa Cristina Alves- Pesquisadora
 108

APÊNDICE D

SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA AO

RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL DE JANAÚBA/MG
Ilmo Srª
Marilena Soares
Coordenadora Municipal de Saúde Mental

Solicitamos junto a Vossa Senhoria a autorização para realizar um estudo que

tem como objetivo analisar qual o papel dos CAPS‟s e os seus desafios enquanto
articulador da rede de atenção psicossocial quanto à assistência ao portador de
sofrimento mental do município de Janaúba-MG, à luz dos profissionais de nível
superior.
Trata-se de uma pesquisa baseada na participação dos profissionais de nível
superior que estão inseridos na clínica da atenção psicossocial, sobre o tema
TRABALHO EM REDE: DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL QUANTO A
ASSISTÊNCIA AO PORTADOR DE SOFRIMENTO MENTAL NO MUNICÍPIO DE
JANAÚBA-MG, portanto, não ocorrerão procedimentos invasivos ou potencialmente
lesivos, direcionado a você ou a qualquer outro individuo. No entanto, por tratar-se
de informações pessoais e de caráter sigiloso, o consentimento livre e esclarecido
de cada um será necessário. Ao participante será garantida a liberdade da retirada
do consentimento a qualquer momento, e deixar de participar do estudo sem
qualquer prejuízo nesta instituição.
Diante da importância reservada às questões de pesquisa neste município,
reiteramos tal solicitação nos comprometendo a cumprir todas as questões éticas
envolvidas na ação e resultados.
Atenciosamente,
____________________________________________
Profª Drª Sílvia Sidnéia da Silva –
Pesquisadora responsável - orientadora

_______________________________________
Andréa Cristina Alves- Pesquisadora
 109

APÊNDICE E

CARTA DE ENCAMINHAMENTO AO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM

SERES HUMANOS DA UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO/SP

Ilma Srª
Profª Drª Luciana Rezende Alves Oliveira
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da UNAERP
Universidade de Ribeirão Preto – Campus Ribeirão Preto

Venho pelo presente encaminhar o Projeto intitulado: TRABALHO EM

REDE: DESAFIOS DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL QUANTO A ASSISTÊNCIA AO
PORTADOR DE SOFRIMENTO MENTAL NO MUNICÍPIO DE JANAÚBA-MG, a ser
desenvolvido pela Mestranda – Andréa Cristina Alves do Curso de Mestrado em
Saúde e Educação, tendo como orientadora a Profª Drª Silvia Sidnéia da Silva,
coordenadora do Programa de Mestrado Profissional em Saúde e Educação da
Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP, para a apreciação deste comitê.
As atividades serão desenvolvidas no município de Janaúba/MG,
com os profissionais de nível superior inseridos na clínica da atenção psicossocial.

Atenciosamente,

_______________________________________
Profª Drª Sílvia Sidnéia da Silva – Pesquisadora Responsável

Ribeirão Preto, ______de novembro de 2015.

 110

ANEXO 1

AUTORIZAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM SERES HUMANOS DA

UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO
111
112
 113

ANEXO 2

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA PESQUISA AO RESPONSÁVEL PELO

SERVIÇO DE SAÚDE MENTAL DE JANAÚBA/MG