legeundersøkelse

Felles for de fleste legeundersøkelser er at de starter med at legen snakker med pasienten for å få et inntrykk av hva som ligger til grunn for ønsket om en undersøkelse. Dette kalles å ta opp sykehistorien (anamnesen).

En fullstendig sykehistorie, slik den fremkommer i fullstendige sykehusjournaler, omfatter

• en presis beskrivelse av pasientens problem (henvisningsårsak)
• sykdommer i slekt
• sosiale forhold (familie, jobb, skole)
• tidligere sykdommer
• detaljer om den aktuelle tilstanden og et sammendrag av den behandling pasienten har fått hittil
• opplysninger om naturlige funksjoner som matlyst, søvn, vannlating, avføring, seksuell funksjon og menstruasjon
• oppdatert medikamentliste
• allergier og da især medikamentallergier

Disse opplysningene sammenstilles med den kliniske undersøkelsen for å danne grunnlag for videre diagnostikk og behandling.

Med grunnlag i sykehistorien bestemmer legen hvor omfattende den kliniske undersøkelsen skal være. Selve undersøkelsen foretas etter en prosedyre som er tilpasset pasienten og situasjonen.

Ved en klinisk undersøkelse har legen flere undersøkelsesmetoder som kan anvendes der de er hensiktsmessige. Disse inkluderer:

• inspeksjon, inspectio: observasjon av pasienten som innebærer både en observasjon av kroppsoverflate og bevegelse
• palpasjon, palpatio: berøring, kjenne på pasienten; Dette kan gjøres for orientering til underliggende anatomi eller for nærmere undersøkelse av regionen hvor problemstillingen er.
• perkusjon, percussio: banking med fingeren for å lytte etter resonans fra kroppshuler og organer
• auskultasjon, auscultatio: lytting ved hjelp av stetoskop
• test av bevegelighet: foregår enten aktivt ved at pasienten gjennomfører bevegelsen selv, eller passivt ved at undersøker manipulerer en kroppsdel slik testen dikterer
• spesielle tester: et bredt repertoar av tester for spesifikke tilstander tilknyttet aktuelle region for plagene til pasienten

Underveis i undersøkelsen benytter undersøkeren flere sanser, særlig syn (inspeksjon) og hørsel (auskultasjon), men også luktesansen kan være viktig. Ved for eksempel leversvikt, uremi (nyresvikt) og diabeteskoma får utåndingsluften en spesiell lukt (foetor). Tidligere benyttet leger smakssansen ved diagnostikk av diabetes ved å konstatere at urinen smakte søtt.

En fullstendig klinisk undersøkelse ved innleggelse i sykehus omfatter vurdering av allmenntilstand, førlighet, bevissthetstilstand og måling av høyde og vekt. Dessuten vil man vanligvis måle temperatur, blodtrykk, puls- og respirasjonsfrekvens samt vurdere huden.

Deretter undersøker man kroppen ved å se etter ytre tegn (inspeksjon), kjenne etter underliggende strukturer (palpasjon) og lytte etter lyder fra indre organer som lungene, hjertet, blodårer og tarmer (auskultasjon). Legen kan også bruke fingrene til å tromme på huden over organer og kroppshuler for å vurdere resonansen (perkusjon). Perkusjon er med på å gi legen et bilde av organenes avgrensning og om det er tilkommet innhold som for eksempel betennelsesvæske i organet. Dette gjøres systematisk kroppsdel for kroppsdel.

Ved hjelp av enkle instrumenter, for eksempel lyspenn, reflekshammer og nåler, kan man vurdere nervesystemets funksjon. Ved hjelp av andre instrumenter, for eksempel rektoskop, oftalmoskop og otoskop, kan man se inn i kroppsåpningene samt øyne og ører.

Den kliniske undersøkelsen suppleres nesten alltid med laboratorieundersøkelser av urin og blod eller med mer spesialiserte undersøkelser, for eksempel med billeddiagnostikk (røntgenundersøkelse, ultralyd, CT, MR ).

Det er også vanlig å undersøke celler og vev (histologiske eller cytologiske prøver) eller å gjennomføre fysiologiske undersøkelser, som EKG eller lungefunksjonsprøver (spirometri). Dessuten kan legen gjennomføre nevropsykologiske tester ved spørsmål om kognitiv svikt.

Etter undersøkelsen skal opplysninger fra anamnesen og den kliniske undersøkelsen samt funn ved tilleggsundersøkelser, legens vurdering og plan dokumenteres i pasientjournalen.

• sykehistorie
• lege