Pediatr Pract Res 2020; 8(2): 46-49 CASE REPORT OLGU SUNUMU DOI: 10.21765/pprjournal.827265 İmmün Yetmezliği ve Konjenital Kalp Hastalığı Olan Çocukta Delftia Acidovorans Sepsisi Delftia Acidovorans Sepsis In An Immunodeficient Child With Congenital Heart Disease Kübra Ertan1, Resul Yılmaz2 Selcuk University School of Medicine Department of Pediatrics, Konya, Turkey Selcuk University School of Medicine Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Konya, Turkey 1 2 Öz ABSTRACT Delftia acidovorans aerobik, non-fermente bir Gramnegatif basildir. PDA ligasyonu ve pulmoner banding operasyonu sonrasında kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesinde takip edilen 4 aylık kız hastanın postoperatif 22. gününde genel durum bozukluğu ve ateşi mevcuttu. Nozokomial sepsis lehine değerlendirilen hastadan kan kültürleri gönderilmiş, 5 gün süre ile sefepim tedavisi verilen hastanın kan kültüründe K. Pneumonia ve D. acidovorans üremesi saptanmıştır. K. Pneumonia ve D. acidovorans’a bağlı septisemi tanısıyla kolistin ve meropenem tedavisine geçilmiştir. Çoklu antibiyoterapi kullanımına rağmen dirençli mikroorganizma üremeleri saptandığı için immünolojik tetkikleri yapılmış, intravenöz immunglobulin tedavisi verilmiştir, ancak hasta takibinin 33. gününde kaybedilmiştir. Literatürde pediatrik immun yetmezlik hastalarında D. acidovorans ilişkili bakteriyemi olgusu bildirilmediğinden, pulmoner banding ve PDA ligasyonu sonrasında immün yetmezlikli pediatrik bir hastada gelişen D. acidovorans ilişkili nozokomiyal sepsis olgusu sunulmuştur. Delftia acidovorans is an aerobic, non-fermented Gramnegative bacillus. After PDA ligation and pulmonary banding operation, a 4-month-old female patient who was followed up in the cardiovascular surgery intensive care unit had a general status deterioration and fever on the 22nd postoperative day. Blood cultures were taken from the patient who was evaluated as nosocomial sepsis, and K. Pneumonia and D. acidovorans were detected in the blood culture of the patient who was given cefepime treatment for 5 days. Colistin and meropenem treatment was started with the diagnosis of septicemia due to K. Pneumonia and D. acidovorans. Despite the use of multiple antibiotherapy, since resistant microorganism growth was detected, immunological examinations were performed and intravenous immunoglobulin treatment was given due to immune deficiency, but the patient died on the 33rd day of followup. Since there is no case of D. acidovorans-associated bacteremia in pediatric immunodeficiency patients in the literature, a case of D. acidovorans-associated nosocomial sepsis developed in an immunocompromised pediatric patient after pulmonary banding and PDA ligation is presented. Anahtar Kelimeler: Delftia acidovorans, immün sistemi baskılanmış konak, çocuk, sepsis, konjenital kalp hastalığı Keywords: Delftia acidovorans, immunocompromised host, child, sepsis, congenital heart disease GİRİŞ Delftia acidovorans aerobik, non-fermente bir Gramnegatif basildir. Pseudomonas rRNA homology group III içerisinde sınıflandırılmaktadır(1,2). Nadiren klinik olarak önemli olur, genellikle patojenik olmayan, toprakta ve suda bulunan bir mikroorganizmadır(2). Literatürde bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni, Corresponding Author: Kübra Ertan Address: Selcuk University Training and Research Hospital, Clinic of Pediatrics, Konya, Turkey E-mail: kertan91@gmail.com katater ilişkili bakteriyemi, sürekli periton diyalizi olan ayaktan hastalarda peritonit, göz enfeksiyonu, endokardit ve AİDS’li hastalarda enfeksiyon ajanı olduğu vakalar bildirilmiştir (3). Literatürde pediatrik immun yetmezlik hastalarında D. acidovorans ilişkili bakteriyemi olgusu bildirilmediğinden, pulmoner banding ve PDA Başvuru Tarihi/Received: 17.11.2020 Kabul Tarihi/Accepted: 26.11.2020 İmmün Yetmezliği ve Konjenital Kalp Hastalığı Olan Çocukta Delftia Acidovorans Sepsisi Ertan et al. ligasyonu sonrasında immun yetmezlikli pediatrik bir hastada gelişen D. acidovorans ilişkili nozokomiyal sepsis olgusu sunulmuştur. OLGU SUNUMU Dört aylık kız, PDA, trabekuler VSD, sekundum ASD, PHT tanıları ile takip edilen ve kardiyovasküler cerrahi tarafından PDA ligasyonu ve pulmoner banding operasyonu yapılan hastanın postoperatif kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesinde takibi yapılmıştır. Kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesindeki takibi esnasında postoperatif amikasin ve sulbaktam ampisilin tedavisi başlanmış olan hastanın genel durumunda bozulma, entübasyon ihtiyacı, aspirasyon gerekliliğinde artış, sekresyonlarında kıvam, renk değişikliği olması nedeniyle 10 gün süre ile meropenem ve vankomisin tedavisi verilmiştir. Postoperatif 22. gününde genel durum bozukluğu, ateş nedeniyle hastadan kan kültürü gönderilmiş ve nozokomial sepsis lehine değerlendirilen hastaya sefepim tedavisi başlanmıştır. 5 gün süre ile sefepim tedavisi verilmiş, kan kültüründe K. Pneumonia ve D. acidovorans üremesi saptanmıştır. Hastanemizde Delftia acidovorans için rutin kültür antibiyogramı teknik nedenlerden çalışılmamaktadır. Klebsiella pneumonia için çalışılan antibiyogramda sadece kolistin duyarlılığı ve ertapenem, amikasin, gentamisin, piperasilin tazobaktam, sefepim, siprofloksasin direnci saptanmıştır. K. Pneumonia ve D. acidovorans’a bağlı septisemi tanısıyla kolistin ve meropenem tedavisine geçilmiştir. Çoklu antibiyoterapi kullanımına rağmen dirençli mikroorganizma üremeleri saptandığı için immünolojik tetkikleri yapılmış, intravenöz immunglobulin tedavisi verilmiştir. Periferik lenfosit alt grupları incelemesinde T hücre serilerinin ve NK hücrelerinin oranları ve mutlak sayıları normalden düşük, CD19(+) B hücre oranı normalden artmış, mutlak sayısı normal, CD3(+) HLA DR(+) hücre oranı düşük bulunmuştur. Kardiyovasküler cerrahide postoperatif 27. gününde takibi esnasında genel durumu bozuk olan, hipotansif seyreden hasta septik şok olarak değerlendirilerek çocuk yoğun bakım ünitesine devralınmıştır. Hastanın fizik muayenesinde ateşi 35,5 derece, kapiller dolum zamanı uzun (5-6 sn), deri turgor tonusu azalmış, solunum sistemi muayenesinde entübe, her iki akciğer solunum sesleri azalmış ve kaba ralleri saptanmıştır. Kardiyovasküler muayenesinde S1+ S2+ kalp tepe atımı 140/dk ritmik, 4/6 pansistolik üfürüm, thrill mevcuttu. Tansiyonu 60/35 mmHg olarak ölçülmüştür. Laboratuar incelemesinde WBC 32,1 K/uL, Hgb 7,9 g/Dl, Plt 152 K/uL, NE# 14,35 K/ uL, venöz kan gazında pH 6,6, pCO2 159 mmHg, pO2 51,7 mmHg, lac 14,3, HCO3 16,2 mmol/L, albumin 2,5 g/ dL, ALT 66 U/L, kreatinin 0,42 mg/dL, sodyum 140 mEq/L, potasyum 4,98 mmol/L ölçüldü. Hipotansif seyreden hastaya önce dobutamin sonrasında ise dopamin infüzyonu başlanılmış, hipotansif seyri devam eden 47 hastanın tedavisine inotrop desteği olarak nöradrenalin ve terlipressin eklenmiştir. Hastanın takibinde kreatin artışı ve idrar çıkışında azalma olması üzerine sepsise bağlı akut böbrek yetmezliği lehine değerlendirilmiş, 4 kez kardiyak arrest olan hasta postoperatif 33. gününde kaybedilmiştir. TARTIŞMA D. acidovorans toprakta, suda ve hastane ortamında bulunur. Solunum yolundan, gözlerden ve kandan izole edilebilir; ancak nadiren klinik olarak anlamlıdır(4). Bu yazıda pediatrik kardiyovasküler cerrahi sonrasında immun yetmezliği olan çocuk hastada ortaya çıkan D.acidovorans’a bağlı nozokomial sepsis vakası sunulmuştur. Türkçe literatürde pnömoni ve bakteriyemiyi içeren (5), nötropenik bir hastada pnömoni vakası (4) ve immünsüpresif ilaç kullanımı olan hastada pnömoni içeren birer vaka (17) bildirilmiştir. Tas ve arkadaşları (5) 79 yaşında KOAH ve kalp yetmezliği bulunan bir hastada nazokomiyal pnömoni ve bakteriyemi bildirmişlerdir. D. acidovorans derin trakeal aspirat örneğinden ve arteriyel kataterden alınan kan kültüründe izole edilmiş, meropenem tedavisi altındaki hasta kaybedilmiştir. Bilgin ve arkadaşları(5) ise, 68 yaşında B hücreli akut lenfositik lösemili nötropenik hastada pnömoni vakası bildirmişlerdir. Balgam kültüründe D. acidovorans saptanmış ve piperasilin-tazobaktam ve siprofloksasin ile tedaviye yanıt alınmıştır. Yildiz ve arkadaşları (17) 52 yaşında TTP nedeniyle immünsüpresif ilaç kullanımı olan hastada pnömoni vakası sunmuşlardır. Mikroorganizma bronkoalveolar lavaj kültüründe izole edilmiş, piperasilintazobaktam ve klaritromisin tedavisine cevap vermiştir. D.acidovorans ilişkili nazokomiyal akciğer enfeksiyonu içeren üç vaka bildirilmiştir (3,7,8). Franzietti ve arkadaşları (7), AIDS’li bir hastada nozokomiyal pnömoni enfeksiyonunu sunmuşlardır. Mikroorganizma bronkoalveolar lavajdan izole edilmiş ve hastada seftazidim tedavisine yanıt alınmıştır. Khan ve arkadaşları (8) 4 yaşında, immun supresif olmayan, ampiyemli pediatrik bir vaka bildirmişlerdir. D acidovorans, drenaj tüpünden ve endotrakeal aspirat örneğinden izole edilmiştir. Hasta sefaperazon-sulbaktam tedavisine rağmen yaşamını kaybetmiştir. Chun ve arkadaşları (3), 53 yaşında immünsupresif olmayan bir hastada D acidovorans ile ilişkili kronik bir ampiyem vakasını bildirmişlerdir. Mikroorganizma ampiyem örneği ve perkutan kateterler yoluyla drenajdan tekrar tekrar izole edilmiş, hasta imipenem-kolistin tedavisine yanıt vermiştir. Katater ilişkili bakteriyemi içeren 6 vaka bildirilmiştir (1,9-13,18). Kawamura ve arkadaşları (1), metastatik nöroblastomlu 11 yaşında kız çocuğu otolog kemik iliği nakli sonrasında tekrarlayan bakteriyemi epizodlarında Pediatr Pract Res 2020; 8(2): 46-49 Ertan et al. kan kültürlerinde izole edilen tek suş D. acidovorans olup kalıcı kataterin çıkarılması enfeksiyonun sonlanmasına neden olmuştur. Castagnola ve arkadaşları (9), 9 yaşında non hodgkin lenfoma ve oküler reaktive olmuş herpes simplex virüs nedeniyle ıntravenöz asiklovir tedavisi almakta iken sepsis bulguları olan hastanın kan kültüründe D. acidovorans izole edilmiştir. Ender ve arkadaşları (10), 4 yaşında metastatik nöroblastomlu otolog kemik iliği nakli sonrasında nüks nedeniyle kemoterapi aldıktan sonra septisemi bulguları olan hastanın kataterden alınan kan kültüründe D. acidovorans izole edilmiştir. Hasta siprofloksasin tedavisine yanıt vermiştir. Lang ve arkadaşları (12), 65 yaşında NK hücreli lenfoma hastası nötropenik sepsis vakası bildirmişlerdir. Kataterden alınan kan kültüründe D. acidovorans izole edilmiş ve imipenemkolistin tedavisine yanıt alınmıştır. Chotikanatis ve arkadaşları (13), son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz alan 10 yaşında kız hastada bakteriyemi vakası bildirmişler ve kan kültüründe D. acidovorans izole edilmiştir. Patel ve arkadaşları (18), 49 yaşında vertebral osteomiyelit tedavisi alan hastada katater ilişkili septik pulmoner emboli vakası bildirmişlerdir. Kan kültürlerinde mikroorganizma izole edilmiştir, piperasilin-tazobaktam tedavisine yanıt alınmıştır. D. acidovorans’a bağlı keratit (14), endokardit (15) ve bakteriyel translokasyon sonrası septisemi (16) içeren Grup birer vaka bildirilmiştir (14-16). Ray ve arkadaşları (4) 14 yaşında keratit vakası sunmuşlardır. Korneal kazıntı kültüründe mikroorganizma izole edilmiş, hasta siprofloksasin tedavisine yanıt vermiştir. Mahmood ve arkadaşları (15) 30 yaşında uyuşturucu bağımlılığı, hepatit C enfeksiyonu olan endokardit vakası bildirmişlerdir. Endokardit nedeniyle opere edilen hastanın operasyon esnasında alınan kan kültürü, doku kültüründe D. acidovorans izole edilmiş ve seftirakson tedavisine yanıt alınmıştır. Hagiya ve arkadaşları (16), 46 yaşında organofosfat zehirlenmesi sonrasında bakteriyel translokasyona bağlı septisemi vakası bildirmişlerdir. Kan kültüründe D.acidovorans izole edilmiş ve piperasilintazobaktam tedavisine yanıt alınmıştır. D. acidovorans ile ilişkili enfeksiyonlar nadir görülür. Farklı yaş gruplarında olabileceği gibi hem bağışıklığı baskılanmış hem de bağışıklığı yeterli hastalarda ortaya çıkabilir. D. acidovorans enfeksiyonu kronik böbrek yetmezliği, HIV/AIDS, immün sistemi baskılanmış hastalar, malignite hastalarında, immünsüpresif tedavi alanlarda klinik olarak önemli olabilir. Mikroorganizma toprakta, suda birçok çevresel ortamda bulunduğu için patojenliğini belirlemek zor olabilir. Bu vakada D. acidovorans herhangi bir çevresel ortamdan veya başka hasta kültüründen izole edilmediğinden, mevcut vakada organizma patojen olarak kabul edilmiştir. Yaş İzole edilen bölge Tedavi Yanıt Hastalık Tas ve ark. (5) 79 Trakeal aspirat kültürü ve kan kültürü Meropenem Exitus KOAH, kalp yetmezliği Bilgin ve ark. (4) 68 Balgam kültürü Piperasilin-tazobaktam, siprofloksasin Yaşıyor B hücreli akut lenfositik lösemi Bilinmiyor Bronkoalveolar lavaj Seftazidim Yaşıyor AIDS Khan ve ark. (8) 4 Drenaj kültürü, endotrakeal aspirat Sefaperizon, Sulbaktam Exitus Ek hastalık yok Chun ve ark. (3) 53 Drenaj kültürü İmipenem, kolistin Yaşıyor Ek hastalık yok Kawamura ve ark. (1) 11 Kan kültürü Seftazidim Yaşıyor Metastatik nöroblastom Castagnola ve ark. (9) 9 Kan kültürü Bilinmiyor Yaşıyor Non hodgkin lenfoma Ender ve ark. (10) 4 Kan kültürü Siprofloksasin Yaşıyor Metastatik nöroblastom Lang ve ark. (12) 65 Kan kültürü İmipenem, kolistin Yaşıyor NK hücreli lenfoma Son dönem böbrek yetmezliği Franzietti ve ark. (7) Chotikanatis ve ark. (13) 10 Kan kültürü Sefepim Yaşıyor Ray ve ark. (14) Siprofloksisin Yaşıyor Ek hastalık yok Yaşıyor Uyuşturucu bağımlılığı ve Hepatit C Yaşıyor Organofosfart zehirlenmesi Yaşıyor Trombotik trombositopenik purpura 14 Korneal kazıntı kültürü Mahmood ve ark. (15) 30 Kan kültürü ve doku kültürü Hagiya ve ark. (16) 46 Kan kültürü Yildiz ve ark. (17) 52 Bronkoalveolar lavaj Piperasilintazobaktam, klaritromisin Patel ve ark.(18) 49 Kan kültürü Piperasilintazobaktam Seftriakson Piperasilintazobaktam Yaşıyor Vertebral osteomiyelit ve uyuşturucu bağımlılığı 48 Ertan et al. ETIK BEYANLAR Aydınlatılmış Onam: Bu çalışmaya katılan hasta(lar)dan yazılı onam alınmıştır. Hakem Değerlendirme Süreci: Harici çift kör hakem değerlendirmesi. Çıkar Çatışması Durumu: Yazarlar bu çalışmada herhangi bir çıkara dayalı ilişki olmadığını beyan etmişlerdir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışmada finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. Yazar Katkıları: Yazarların tümü; makalenin tasarımına, yürütülmesine, analizine katıldığını ve son sürümünü onayladıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Kawamura I, Yagi T, Hatakeyama K, et al. Recurrent vascular catheter-related bacteremia caused by Delftia acidovorans with different antimicrobial susceptibility profiles. J Infect Chemother. 2011;17(1):111-3. 2. Gilligan PH, Lum G, Vandamme P, Whittier S. Burkholderia, Stenotrophomonas, Ralstonia, Brevundimonas, Comamonas, Delftia, Pandoraea, and Acidovorax. In Murray PR, Baron, EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH, eds. Manual of Clinical Microbiology, 8th edn. Washington: Am. Soc. Microbiol, 2003:729748. 3. 3.Chun J, Lee J, Bae J, et al. Delftia acidovorans Isolated from the Drainage in an Immunocompetent Patient with Empyema. Tuberc Respir Dis 2009;67(3):239-43. 4. Bilgin H, Sarmis A, Tigen E, Söyletir G, Mulazimoglu L, et al. Delftia acidovorans: A rare pathogen in immunocompetent and immunocompromised patients. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2015; 26(5): 277–279. 5. Tas T, Küçükbayrak A, Koçoğlu E, vd. Arteriyel kateter ile ilgili Delftia acidovorans’ın neden olduğu nozokomiyal pnömoni ve bakteremi . Dicle Medl J. 2012; 39 : 452–4. 6. Perla R, Knutson E. Delftia acidovorans bacteremia in an intravenous drug abuser. Am J Infect Dis 2005;1(2): 73-4. 7. Franzetti F, Cernuschi M, Esposito R, Moroni M. Pseudomonas infections in patients with AIDS and AIDS related complex. J Int Med. 1992; 231:437–43. 8. Khan S, Sistla S, Dhodapkar R, Parija SC. Fatal Delftia acidovorans infection in an immunocompetent patient with empyema. Asian Pac J Trop Biomed. 2012; 2: 923. 9. Castagnola E, Tasso L, Conte M, Nantron M, Barretta A, Giacchino R. Central venous catheter-related Comamonas acidovorans infection in a child with non-Hodgkin’s lymphoma. Clinical Infectious Diseases, 19(3), 559-560. 10. Ender PT, Dooley DP, Moore RH. Vascular catheterrelated Comamonas acidovorans bacteremia managed with preservation of the catheter. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:918–20. 11. Lair MI, Bentolila S, Grenet D, Cahen P, Honderlick P. Oerskovia turbata and Comamonas acidovorans bacteremia in a patient with AIDS. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996; 15: 424–6. 12. Lang KJ, Chinzowu T, Cann KJ. Delftia acidovorans as an unusual causative organism in line-related sepsis. Indian J Microbiol. 2012; 52:102–3. 13. Chotikanatis K, Bäcker M, Rosas-Garcia G, Hammerschlag MR. Recurrent intravascular-catheter-related bacteremia caused by Delftia acidovorans in a hemodialysis patient. J Clin Microbiol. 2011;49:3418–21. 14. Ray M, Lim DK. A rare polymicrobial keratitis involving chryseobacterium meningosepticum and Delftia acidovorans in a cosmetic contact lens wearer. Eye & Contact Lens 2013;39: 192–193. 49 İmmün Yetmezliği ve Konjenital Kalp Hastalığı Olan Çocukta Delftia Acidovorans Sepsisi 15. Mahmood S, Taylor KE, Overman TL, McCormick MI. Acute infective endocarditis caused by Delftia acidovorans, a rare pathogen complicating intravenous drug use. Journal of Clinical Microbiology p. 3799–3800. 16. Hagiya H, Murase T, Sugiyama J, Kuroe Y, Nojima H, Naito H, Hagioka S, Naoki Morimoto N. Delftia acidovorans bacteremia caused by bacterial translocation after organophosphorus poisoning in an immunocompetent adult patient, J Infect Chemother (2013) 19: 338–341. 17. Yildiz H, Sunnetcioglu A, Ekin S, Baran I, Ozgokce M, Asker S, Uney I, Turgut E, Akyuz S, Delftia acidovorans pneumonia with lung cavities formation, Colomb Med (Cali). 2019; 50(3): 215-21. 18. Patel D, Iqbal AM, Mubarik A, Vassa N, Godil R, Saad M, Muddassir S, Delftia acidovorans: A rare cause of septic pulmonary embolism from catheter-related infection: Case report and literature review, Respir Med Case Rep. 2019; 27: 100835 .