FIP-02

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT FORMULIR ISIAN PEGAWAI ( KHUSUS UNTUK PNS ) PERHATIAN : 1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK. 2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia. A. IDENTITAS PEGAWAI 1. N I P : 2. Nama Lengkap : ............................................................................................................. 3. Gelar Kesarjanaan : ..........................(di depan nama) .........................(di belakang nama) 4. Tempat, Tgl.Lahir : .......................................... 5. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 7. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS 8. Jenis Kepegawaian : 9. Kedudukan Pegawai : Tgl. Bln. Thn. 2. Perempuan 4. Hindu 5. Budha 3. Pensiunan 1.PNS Pusat Depdagri 3. PNS Pusat Depdagri DPB 5. PNS Pusat Dep.Lain DPK 2.PNS Pusat Depdagri DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat Dep.Lain DPB 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara 02. Cuti LTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa 03. Perpanjangan Cuti LTN 07. Wajib Militer 04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda 10. Status Perkawinan : 11. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................. .............................................................................................................. Propinsi : ...................................... Kecamatan: .................................. Kabupaten/Kota : ......................... Kelurahan/Desa: .......................... 12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O 13. Nomor KARPEG : .................................. Nomor Kartu ASKES : ................................ 14. Nomor Kartu TASPEN : .................................. Nomor Karis/Karsu 15. NPWP : .............................................................................................................. : ................................ B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS Tgl Bl Th 1. Nota Persetujuan BKN : Nomor..................................... 2. Pejabat yg menetapkan : .............................................................................................................. 3. Surat Keputusan CPNS : Nomor..................................... 4. Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................................................................. 5. T.M.T. CPNS : Tgl Bl Th Tgl Bl Th C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS 1. Pejabat yg menetapkan : .............................................................................................................. 2. Surat Keputusan PNS : Nomor..................................... 3. Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................................................................. 4. T.M.T. PNS : 5. Sumpah Janji PNS : 1. Sudah Tgl Bl Tgl Bl Th Th 2. Belum D. PANGKAT TERAKHIR 1. Pejabat yg menetapkan : .............................................................................................................. 2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor..................................... Tgl Bl Th 3. Pangkat/Gol.Ruang : .............................................................................................................. 4. T.M.T. Pangkat : Tgl Bl Th E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR 1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor..................................... 2. T.M.T. KGB : Tgl Bl Tgl Bl Th Th 3. Kantor Pembayaran Gaji : .............................................................................................................. F. TEMPAT BEKERJA 1. Instansi Induk : .............................................................................................................. 2. Instansi Tempat Bekerja : a. Departemen/Prop.*) : .............................................................................................................. b. Kabupaten/Kota *) : .............................................................................................................. c. Kecamatan : .............................................................................................................. d. Desa/Kelurahan *) : .............................................................................................................. 3. Unit Kerja : .............................................................................................................. 4. Lokasi Kerja a. Provinsi : .............................................................................................................. b. Kabupaten/Kota *) : .............................................................................................................. G. JABATAN SAAT INI 1. Pejabat yg menetapkan : .............................................................................................................. 2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor..................................... Tgl 2. Fungsional Bl Th 3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 3. Pjbt.Negara 4. Non.Struktural 4. Eselon : 11. I.a 21. II.a 31. III.a 41. IV.a 51. V.a 12. I.b 22. II.b 32. III.b 42. IV.b 52. V.b 99. NonEselon 5. Nama Jabatan : .............................................................................................................. 6. SK Pelantikan : Nomor..................................... 7. TMT Jabatan : 8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah Tgl Bl Th 2. Belum Tgl Bl Th H. RIWAYAT KEPANGKATAN SURAT KEPUTUSAN PANGKAT/GOL.RUANG T.M.T. PANGKAT PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL I. RIWAYAT JABATAN SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESLN T.M.T. PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural J. KEANGGOTAAN ORGANISASI JENIS ORGANISASI LAMA DALAM JABATAN NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN NAMA PIMPINAN TGL. MULAI TEMPAT TGL. SELESAI 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN SURAT KEPUTUSAN NAMA TANDA JASA TAHUN NOMOR TANGGAL ASAL PEROLEHAN L. PENUGASAN KELUAR NEGERI SURAT KEPUTUSAN NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR LAMA PENUGASAN TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI M. PENGUASAAN BAHASA BAHASA DAERAH NAMA BAHASA BAHASA ASING KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH / REKTOR STTB NOMOR TANGGAL O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI STTPP JAM NOMOR TANGGAL P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI STTPP JAM NOMOR TANGGAL Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI STTPP JAM NOMOR TANGGAL R. RIWAYAT PENATARAN LAMA PENATARAN NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI PIAGAM / SERTIFIKAT JAM NOMOR TANGGAL S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM NAMA SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM TEMPAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM LAMA SEMINAR/ LOKAKARYA / SIMPOSIUM PENYELENGGARA PIAGAM/ SERTIFIKAT ANGKATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI LAMA KURSUS NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN TGL. MULAI PIAGAM/ SERTIFIKAT TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL U. DATA ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Ayah : .............................................................................................................. 2. Tempat, Tanggal Lahir : Nomor..................................... 3. Pekerjaan : .............................................................................................................. 4. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................. Tgl Bl Th .............................................................................................................. 1. Nama Ibu : .............................................................................................................. 2. Tempat, Tanggal Lahir : Nomor..................................... 3. Pekerjaan : .............................................................................................................. 4. Alamat Tempat Tinggal : .............................................................................................................. Tgl Bl Th .............................................................................................................. V. DATA ISTRI / SUAMI NAMA ISTRI/ SUAMI *) TEMPAT, TANGGAL LAHIR TGL.KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN W. DATA ANAK STATUS NAMA ANAK TEMPAT, TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN UMUM GENDER KELUARGA PEKERJAAN TUNJANGAN 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 1. Dapat 2. Anak Angkat 2. Tidak 3. Anak Tiri Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. Mengetahui, Atasan Langsung, .................,........................... diisi oleh, ....................................... NIP. ............................................................ ........................................ NIP. .......................................................