GUIA PARA VIGILÂNCIA, PREVENÇÃO, CONTROLE E MANEJO CLÍNICO DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS Organização Pan Americana da Saúde Área de Vigilância Sanitária e Manejo de Doenças Projeto de Doenças Comunicáveis (PAHO/HSD/CD/539.09) Projeto de Saúde Publica Veterinária (Serie de manuais técnicos, 12) 2009 Guia para vigilância, prevenção, controle e manejo clínico da doença de Chagas aguda transmiida por alimentos. – Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009. 92 p.: il. (Serie de Manuais Técnicos, 12) PAHO/HSD/CD/539.09 Inclui anexos. ISSN 0101-6970 1. Doença de Chagas – guias. 2. Inocuidade de alimentos. 3. Saúde pública veterinária. 4. Doenças transmissíveis. 5. Vigilância. 6. Diagnósico. 7. Tratamento. 8. Transmissão pela via oral 5 5 Responsáveis pelo Processo de Revisão e Editoração do Guia Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Elenild Góes Alberto Novaes Ramos Jr. Emanuel Marins Denise de Oliveira Resende Marques Greice Madeleine do Carmo João Carlos Pinto Dias Sebasião Aldo Valente Soraya Oliveira dos Santos Enrique Perez Guierrez Universidade Federal do Ceará, Ceará, Brasil ANVISA, Brasília, Brasil Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, SVS/MS, Brasília, Brasil Centro de Pesquisas René Rachou/FIOCRUZ, Minas Gerais, Brasil Insituto Evandro Chagas, Pará, Belém, Brasil PNCDCh, SVS/MS, Brasília, Brasil Organização Pan-Americana da Saúde, Rio de Janeiro, Brasil Erica Tato Fabiana Alves Glória Melo Greice Madeleine do Carmo João Carlos Pinto Dias Maria Aparecida Shikanai Yasuda Grupo Técnico Consultor para Elaboração do Guia Alberto Novaes Ramos Jr. Alejandro Luquei Ana Maria Aparecida Guaraldo Ana Maria Jansen Ana Yecê das Neves Pinto André Luiz Rodrigues Roque Andréa Regina de Oliveira Antônio Carlos da Silveira Karina R. J. Cavalcante Cléber Galvão Denise de Oliveira Resende Marques Universidade Federal do Ceará, Ceará, Brasil Universidade Federal de Goiás, Goiás, Brasil Universidade de Campinas, São Paulo, Brasil Insituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil Insituto Evandro Chagas/FIOCRUZ, Pará, Brasil Insituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil Gerência Geral de Alimentos, ANVISA, Brasília, Brasil Consultor Independente, Brasil Coordenação Geral de laboratório, SVS/ MS – Gerência de Epidemiologia, Brasília, Brasil Insituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, Brasil ANVISA Gerencia Geral de Alimentos, Brasília, Brasil Maria Del Pilar Zambrano Mauricio Javier Vera Soro Patrícia Brito Sampaio Pedro Ramon Salazar Sandra Moreira Sebasião Aldo Valente Soraya Oliveira dos Santos Suelene Mamede ANVISA Gerencia Geral de Alimentos, Brasília, Brasil Coordenação Estadual do Programa de Chagas, Pará, Brasil Coordenação PNDCh, SVS/MS, Brasília, Brasil SMS de Caxias do Sul/RS, Rio Grande do Sul, Brasil Representação DNDI, Rio de Janeiro, Brasil Representante PROCAPE, Pernambuco, Brasil Coordenação de Transmissão de Doenças por Alimentos, SVS/MS, Brasília, Brasil Centro de Pesquisas René Rachou/FIOCRUZ, Minas Gerais, Brasil Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil Insituto Nacional de Saúde, Ministério da Saúde, Colômbia Ministério da Saúde, Colômbia Vigilância Sanitária, SES/PA, Pará, Brasil Ministério da Saúde, Venezuela Vigilância Sanitária, SES/PA, Pará, Brasil Insituto Evandro Chagas, Pará, Belém, Brasil PNCDCh, SVS/MS, Brasília, Brasil HEMOBRÁS, Brasília, Brasil Secretariado Técnico Enrique Perez-Guierrez Roberto Salvatella Sérgio Sosa-Estani Mauro Elkhoury Rubén Figueroa Área de Vigilância Sanitária e Manejo de Doenças, Inocuidade de Alimentos, VPPanatosa, OPAS, Rio de Janeiro, Brasil Representação OPAS, Uruguai, Programa Regional de Chagas Representação OPAS, Consultor Doenças Transmissíveis, Brasília, Brasil Representação OPAS, Consultor Saúde Publica Veterinária, Brasília, Brasil Representação OPAS, Consultor Doenças Transmissíveis, Brasília, Brasil 8 ÍNDICE APRESENTAÇÃO DO GUIA ...................................................................................... 9 CAP. 1 - EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL . 11 Introdução ............................................................................................................ 12 Agente Eiológico.................................................................................................. 14 Vetores ................................................................................................................. 14 Reservatórios........................................................................................................ 17 Modalidades de Transmissão da Doença de Chagas ............................................ 23 Via Oral como Mecanismo de Transmissão da Doença de Chagas ....................... 24 CAP. 2 - CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL ........................................................................................... 29 Deinições de Caso de DCA................................................................................... 30 CAP. 3 - DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL ..... 33 Diagnósico Clínico da Doença de Chagas Aguda ................................................. 34 Aspectos Clínicos Gerais da Doença de Chagas ............................................... 34 Abordagem Clínica Inicial dos Casos ................................................................ 34 Síndrome Clínica da Doença de Chagas Aguda ................................................ 35 Diagnósico Diferencial .................................................................................... 36 Diagnósico Laboratorial da DCA .......................................................................... 37 Exames Especíicos ............................................................................................... 37 Exames Inespecíicos ............................................................................................ 38 CAP. 4 - TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL ...... 41 Tratamento de Suporte ........................................................................................ 42 Tratamento Especíico .......................................................................................... 42 Intolerância ao Benznidazol ................................................................................. 43 Onde Tratar?......................................................................................................... 44 Critérios de Cura ................................................................................................... 45 Quadro de Decisão para Atendimento de Pacientes com DCA ............................ 46 CAP. 5 - VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL ........................................................................................... 49 Fontes de Informação........................................................................................... 52 Noiicação de Casos de Doença de Chagas Aguda .............................................. 52 Invesigação Epidemiológica ................................................................................ 53 CAP. 6 - PREVENÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL ........ 57 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 65 Manuais e Documentos Técnicos ......................................................................... 65 Referências Consultadas....................................................................................... 67 Links...................................................................................................................... 67 ANEXOS ................................................................................................................ 69 10 APRESENTAÇÃO A transmissão do Trypanosoma cruzi por via oral tem caráter habitual no ciclo endêmico primiivo deste parasito, através da ingestão - por mamíferos susceíveis - de vetores e reservatórios infectados. No caso do homem, esta transmissão ocorre através de alimentos contaminados com o parasito, principalmente a parir de triatomíneos ou de suas dejeções (WHO 2002). Também ocorre através da ingestão de carne crua ou mal cozida de caça, ou de alimentos contaminados por urina ou secreção anal de marsupiais infectados, ou mesmo por meio de hábitos primiivos de ingestão de triatomíneos. Muito cedo, Nathan-Larrier (1921) comprovou experimentalmente possibilidade de transmissão oral em pequenos animais uilizando sangue com tripomasigotas, seguindo-se experimentos e comprovação por Brumpt (1931), Kofoid e Donat (1933), Cardoso (1933), Dias (1933 e 1940) e Marsden (1967). A emergência da Doença de Chagas (DC) por esta modalidade de transmissão, em especial na região Amazônica, pode estar fundamentada no consumo de alimentos contaminados pela não adoção de boas práicas de higiene na manipulação dos alimentos e pela invasão humana de habitats silvestres que aumenta os riscos associados à proximidade de vetores e reservatórios silvestres.. Hoje, a maior capacidade e disponibilidade de diagnósico também permite caracterizar casos e surtos de maneira mais ágil e adequada. As peculiaridades da epidemiologia da DC nas áreas de ocorrência de casos por esta modalidade de transmissão trazem novos desaios aos países, no que se refere à estruturação de ações voltadas para atenção, vigilância, prevenção e controle, com vistas a respostas oportunas para toda a sociedade. Considerando-se que há no momento uma série de lacunas no conhecimento técnico especíico sobre a transmissão oral da doença de Chagas (DC), o presente Guia de VIGILÂNCIA, PREVENÇÃO, CONTROLE E MANEJO CLÍNICO, DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA TRANSMITIDA POR ALIMENTOS desina-se em paricular àqueles gestores e trabalhadores da saúde que exercem suas aividades em regiões onde o acesso à informação é diícil, reduzindo a possibilidade de trocar experiência com outros parceiros, paricularmente com a população, e que vem enfrentando uma demanda crescente casos suspeitos deste agravo, em paricular na região amazônica. Os trabalhadores da saúde em atenção primária, vigilância epidemiológica e sanitária, devem enfrentar esta nova realidade de forma eiciente e integrada com outros setores, como o de educação, agrícolas, meio ambiente, e outros serviços de saúde e até as instâncias superiores, para que estas possam organizar e ajustar as respostas necessárias. DESCRITORES: Doença de Chagas Aguda. Guia práico. Diagnósico. Tratamento. Transmissão pela via oral. 12 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL CAPÍTULO 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 12 13 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Introdução 14 A doença de Chagas (DC) é uma das conseqüências da infecção humana pelo protozoário lagelado Trypanosoma cruzi. Aproximadamente um século após as descobertas de Carlos Chagas em 1909, mesmo com os avanços no controle da doença em países endêmicos, mantém-se como um processo mórbido (ou um agravo) relevante para a saúde pública. Este fato reforça a importância de garanir a sustentabilidade das ações voltadas para o seu enfrentamento, principalmente considerando-se o contexto de doença negligenciada. Para tanto, as questões inerentes à DC devem estar necessariamente inseridas nas políicas nacionais que orientam a estruturação de ações de vigilância e controle nos diversos países endêmicos. Na ocorrência da doença observam-se duas fases clínicas: uma aguda, que pode ou não ser ideniicada, podendo evoluir para uma fase crônica. Nas áreas endêmicas, atualmente predominam os casos crônicos decorrentes de infecção por via vetorial. Nos 21 países endêmicos reportam-se entre 12 e 14 milhões de indivíduos infectados, com uma incidência anual de até 200,000 casos e milhares mortes. No entanto, nos úlimos anos, a ocorrência de casos agudos doença de Chagas aguda (DCA) por transmissão oral tem sido sistemaicamente observada em diferentes países, especialmente na Amazônia Brasileira. Como doença endêmica, os fatores associados a sua ocorrência reletem a forma como a população humana ocupa e explora o ambiente em que vive. Questões como migrações humanas não controladas, aividades produivas extensivas, degradação ambiental e precariedade de condições sócio-econômicas (habitação, educação, dentre outras) inserem-se nestes fatores, e, simultaneamente, da transmissão do T. cruzi ao homem. A simpliicação de fauna resultante da ocupação desordenada do meio ambiente tem como conseqüência: 1) menor diversidade de oferta de fonte alimentar para os triatomíneos nos diferentes habitats; 2) os triatomíneos tendem a se deslocar em busca de alimento (hematofagia) de seus habitats originais onde anteriormente encontravam estes animais e se alimentavam sobre eles e que, em função da devastação ambiental desapareceram, para se alimentar sobre as espécies mais ecléicas de mamíferos em relação a ambientes que ocupem e que, portanto não só permaneceram como também se expandiram numericamente; 3) como entre as espécies de mamíferos que apresentam este ecleismo ambiental estão incluídas espécies reconhecidamente como excelentes reservatórios do T. cruzi, as populações do parasita também serão expandidas o que resultará um ciclo de transmissão extremamente robusto. Como estes animais por serem ecléicos têm um alto grau de sinantropização, o conseqüente risco epidemiológico ica evidente. Este é o caso de marsupiais e alguns roedores. De fato, segundo a literatura, devido às alterações climáicas em curso, poderá haver uma importante expansão das doenças transmiidas por artrópodes que irão mudar o seu padrão biológico, incluindo a DC. EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL No Brasil, em relação ao contexto epidemiológico dos eventos relatados de DCA por transmissão oral, uma parte considerável dos casos foi relatada na região extra-amazônica, e estava relacionada à ingestão de caldo de cana de açúcar. A transmissão oral da doença tem sido observada em diferentes estados (Bahia, Ceará, Piauí, Santa Catarina, São Paulo), com maior freqüência de casos e surtos registrados nos seguintes Estados da Amazônia Legal: Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Amapá, Pará e Tocanins. Dos casos ocorridos na região amazônica, a maior parte se deu a parir de conglomerados familiares. Um detalhado estudo retrospecivo da transmissão do T. Cruzi pela via oral na Argenina foi descrito por STORINO & JORG (1994) que reuniram desde os trabalhos de NATAN-LARRIER (1921), BRUMPT (1931), 1933, por KOFOID & DONAT, e CARDOSO que testaram a capacidade de mamíferos se infectarem com fezes de triatomíneos, até a descrição dos primeiros casos humanos por MAZZA (1936) e outros relatos de fase aguda na região do Chaco quando uma criança que adoecera imediatamente após consumir uma beberagem composta de várias ervas que se misturaram com sangue de tatu, ou de pessoas que adoeceram após consumo de carne de animais silvestres mal cozidas. Outros trabalhos ainda citados no estudo de revisão na América do Sul explicaram a possibilidade de contaminação acidental do T. Cruzi em alimentos, a sobrevivência do parasita em triatomíneos, moscas e até em baratas por longo tempo, VERGANI (1952), DIAZ UNGRÍA (1968) possibilitando a transmissão para cães. Mais tarde MAYER (1961) e DIAZ UNGRÍA (1964, 1967a) observaram que animais experimentais poderiam se infectar quando ingeriam alimentos contaminados com T. Cruzi. Nos anos seguintes, diversos trabalhos raiicaram a viabilidade da transmissão do T. Cruzi pela via oral uilizando diferentes vias, hospedeiros e vetores expostos a contaminação pelo T. Cruzi STORINO & JORG (1994). CARPINTERO, (1978), sugeriu a transmissão quando num grupo de mil casos de DC, cerca de 100 pacientes, não conheciam triatomíneos, nem realizaram transfusões, mas referiam a ingestão freqüente carne de animais silvestres, hospedeiros do T. Cruzi, quase sempre assados conforme hábitos regionais. No Equador, AMUNARRIZ et. al. (1991) e AGUILAR & YÉPEZ (1995), relatam que estudos sorológicos realizados por R. GUDERIAN et. al. (dados não publicados) em 1011 de naivos quíchuas da Amazônia equatoriana da Província de Secumbios, foi registrado índice de infecção de 6,03%. O autor chama a atenção que este índice pode ser resultado tanto da transmissão vetorial, quanto de uma possível transmissão via oral a parir da ingestão de carne de animais silvestres, importante fonte alimentar, e pode ser a via responsável por focos da doença entre índios da Amazônia equatoriana. Na Colômbia, reportam-se surtos em um grupo de soldados em Tibú, departamento do Norte de Santander, noroeste da Colômbia, fronteira com a Venezuela. Foram conirmados 6 casos de miocardite chagásica aguda e se estudaram 144 soldados, 24 (17%) com sorologia reagente por IFI IgG. Em 52% dos casos soroposiivos houve a presença de alterações eletrocardiográicas. Em nenhum caso houve sinais de porta de entrada. Porém não se pode estabelecer se a infecção neste caso 01 15 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 foi produzida por transmissão vetorial ou por transmissão oral. Outros surtos com suspeita de transmissão oral ocorreram em 1999 - Departamento de Magdalena, zona ribeirinha no Município de Guamal. Finalmente existem informações de surtos em Barranquilla, e em Lebrija, Santander, ocorrida em dezembro de 2008. De fato, as peculiaridades da epidemiologia da DC nas áreas de ocorrência de casos por esta modalidade de transmissão trazem novos desaios aos países, no que se refere à vigilância em saúde, com vistas a respostas oportunas para toda a sociedade. Agente Etiológico A doença é causada pelo protozoário T. Cruzi, caracterizado pela presença de um lagelo. No sangue dos mamíferos, o T. Cruzi apresenta-se na forma de tripomasigota (lagelada) que é extremamente móvel e, nos tecidos, como amasigota (sem lagelo). No tubo digesivo dos triatomíneos, insetos vetores, ocorre à transformação do parasito dando origem as formas infectantes, presentes nas fezes do inseto. Vetores A maioria das espécies de triatomíneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto, algumas espécies possuem substâncias adesivas que fazem com que os ovos iquem aderidos ao substrato. Essa é uma caracterísica muito importante, uma vez que ovos aderidos às penas de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distâncias promovendo a dispersão da espécie. 16 Figura 1: Ciclo evoluivo completo de Triatoma dimidiata e Rhodnius prolixus (Original de J.Nakagawa) __________________________________________________________________________ A introdução no domicílio de materiais (folhas de palmeiras ou lenha) com ovos aderidos pode favorecer a colonização do barbeiro. A oviposição ocorre entre 10 a 30 dias após a cópula e o número de ovos varia de acordo com a espécie e principalmente em função do estado nutricional. Uma fêmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu período de vida adulta. Pouco se conhece sobre a biologia dos vetores nos seus ecótopos naturais. Muitas espécies são ecléicas quanto ao habitat e fonte alimentar, embora algumas sejam bem menos generalistas, como Cavernicola leni, que habita ocos de árvores e se alimenta de sangue de morcegos e espécies do gênero Psammolestes que ocorrem em ninhos de aves. A maioria das espécies conhecidas vive no meio silvestre, associada a uma diversidade de fauna e lora. É importante ter em mente que esta associação ao habitat é dinâmica, ou seja, uma espécie hoje considerada exclusivamente silvestre, pode se tornar domiciliada. Este processo é complexo, envolve principalmente alterações do ecossistema e ambiente, além das caracterísicas intrínsecas da espécie. A maioria das espécies do gênero Rhodnius encontra-se predominantemente associadas a palmeiras (Figura 2), enquanto as espécies do gênero Triatoma e Panstrongylus, vivem preferencialmente em associação com hospedeiros terrestres. Algumas poucas espécies, ao longo de seu processo evoluivo adaptaram-se aos domicílios e as estruturas construídas no peridomicílio, como galinheiros e chiqueiros e tornaram-se mais importantes na transmissão da doença ao homem. 17 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 Figura:3: Vetores __________________________________________________________________________ Palmeiras Mauriia lexuosa (Burii) Maximiliana regia (Inajá) Figura 2: Ecótopos naturais de espécies do gênero Rhodnius __________________________________________________________________________ Um triatomíneo, seja ninfa ou adulto, que tenha se alimentado em um mamífero infectado com o T. Cruzi pode adquirir a infecção que persiste em geral durante toda a sua vida. Não existe transmissão transovariana do T. Cruzi. 18 Reservatórios O Trypanosoma cruzi é um parasito de muitos hospedeiros capaz de infectar dezenas de espécies de mamíferos silvestres e domésicos pertencentes a oito diferentes ordens. As aves e os vertebrados de sangue frio são refratários ao parasito. Esse lagelado encontra-se distribuído em todas as regiões itogeográicas do país, sendo encontrado nos mais diversos nichos ecológicos contribuindo, em cada ipo de ecótopo, para formar modalidades disintas de focos naturais de transmissão. Como parasito de animais silvestres, podemos encontrar diferentes espécies de mamíferos sustentando disintos ciclos de transmissão os quais podem estar isolados ou conectados. Este caráter é paricular e único para cada localidade. Alguns mamíferos silvestres como quais, gambás (mucuras, cassacos ou sarigues) e tatus aproximam-se das casas, freqüentando galinheiros, currais e depósitos na zona rural e periferia das cidades. De fato os gambás são atualmente considerados como uma espécie sinantrópica, muito mais do que silvestre. Outros animais, como os morcegos, comparilham ambientes com o homem e animais domésicos. Deste modo, essas espécies podem estar servindo como fonte de infecção aos triatomíneos que ocupam os mesmos habitat dos humanos. 19 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 O contato do homem com o ambiente silvestre e, portanto com os ciclos de transmissão natural do T. Cruzi, ocorre em diversas situações que em geral (mas não necessariamente) são ou foram inluenciados direta ou indiretamente pelo homem. Procurando uma explicação para a emergência ou re-emergência de parasitoses, os proissionais de saúde tentaram ideniicar as espécies animais que são fontes de infecção para o homem e/ou animais domésicos. Nestes estudos, muitas espécies de mamíferos são denominadas “reservatórios naturais” de parasitos. A coninuação destes estudos mostrou que em muitos casos não apenas uma, mas diversas espécies animais poderiam ser apontadas como fonte de infecção do homem em um determinado local. Passou-se a entender que determinados parasitos eram capazes de infectar um número grande de espécies de animais e que estes apresentavam diferenças na sua importância como fonte de infecção para o homem - este é o caso do T. Cruzi. Ficou claro que em diferentes localidades uma mesma espécie de mamífero pode desempenhar disintos papéis na manutenção do parasito na natureza. Mais ainda, começou-se a entender que cada área estudada apresentava caracterísicas próprias e que variavam no tempo, ou seja, as ações de saúde deveriam entender o que se passa em cada local para então estabelecer a estratégia de atuação. Dentro desta dinâmica, o conceito de reservatório como um “portador assintomáico” que mantém o parasito passou a ser considerado ultrapassado, uma vez que não relete a complexidade e temporalidade de seu ciclo de transmissão. Assim sendo, representa muito mais do que uma simples interação parasito-hospedeiro. Reservatório é um sistema ecológico complexo (formado por várias espécies) responsável pela manutenção de um parasito na natureza. Este sistema deve ser consistente e sempre considerado dentro de uma escala espaço-temporal único. 20 Figura 4: Potenciais reservatórios __________________________________________________________________________ Fotos: Diversos colaboradores do Laboratório de Biologia de Tripanosomaídeos – Insituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ. 21 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Estudo dos Reservatórios A transmissão mais ancestral do T. cruzi para o homem ocorre por meio de vetores invertebrados – os triatomíneos. Porém estes triatomíneos apenas transmitem o parasito se esiverem infectados e isto acontece quando eles se alimentam sobre um dos numerosos hospedeiros infectados. Ou seja, se os mamíferos de uma determinada área apresentam altas taxas de infecção por T. cruzi, há maior probabilidade do vetor se infectar e, portanto, infectar o próximo mamífero (incluindo o homem com o qual se irá relacionar. A ideniicação do que é o reservatório de um parasito é um desaio tanto do ponto de vista teórico quanto práico. No entanto, é um ponto fundamental para a deinição de medidas que serão adotadas para o controle da transmissão do parasito em questão. Esta tarefa torna-se um desaio maior, um quebra cabeça no estudo de um parasito generalista como o T. cruzi. Quando se discutem os reservatórios do T. cruzi, é preciso ter em mente que o simples fato de um indivíduo ser encontrado naturalmente infectado não quer dizer, necessariamente, que ele venha a consituir um risco à saúde de sua população, de outras espécies ou do homem. Ainda, o papel que cada espécie de hospedeiro desempenha na dispersão e/ou manutenção do parasito pode ser extremamente variável devido à (a) complexidade dos processos e inter-relações ecológicas, e (b) espantosa velocidade com a qual o homem modiica os ambientes. É importante lembrar que um ciclo de transmissão muitas vezes é imaginado como nas ilustrações dos livros didáicos, unidimensional e linear. No entanto é preciso compreendê-lo como uma teia, uma rede tróica de transmissão com a paricipação de mamíferos de diferentes taxa, um sistema complexo, variável e dinâmico. Para deinir e desenvolver medidas de controle é necessário conhecer todos os elos da cadeia de transmissão, o que inclui os reservatórios. Como deinido anteriormente, a condição de reservatório difere no tempo e no espaço, o que exige estudos locais realizados a parir de metodologia especíica. A condição de reservatório é dinâmica e difere no recorte temporo-espacial. É classicamente airmado que gambás são os reservatórios silvestres mais importantes do T. cruzi. Na verdade os gambás podem sim ser excelentes reservatórios, mas isso não acontece em todos os biomas e habitat que esses animais ocupam. Considerando como reservatório do T. cruzi a espécie de mamífero capaz de sustentar, manter, e também transmiir este parasito, há que se conhecerem, na área que for o alvo dos estudos, os seguintes aspectos: 22 1) O conjunto dos mamíferos existentes no local (composição faunísica e abundância relaiva das espécies de mamíferos), o qual nos permite reconhecer o papel que as diferentes espécies desempenham no ciclo de transmissão. Assim, uma espécie de mamífero que apresentar altas prevalências da infecção por T. Cruzi, mas que tenha baixa densidade populacional no local de estudo não representará um risco de infecção muito expressivo. EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 2) A ideniicação correta do hospedeiro na qual se detectou a infecção, uma vez que mesmo espécies próximas apresentam padrões de infecção bem diferentes, a saber: maior ou menor quanidade de parasitos no sangue (parasitemia) e tempo de duração desta parasitemia. Estas diferenças resultam na maior ou menor possibilidade de infecção para o triatomíneo que for se alimentar nestes animais, ou seja, na sua maior ou menor transmissibilidade. 3) A prevalência e o peril da infecção por T. cruzi na população de hospedeiros, ou seja, quantos animais (e de quais espécies) do total estão infectados e quantos animais apresentam muitos parasitos no sangue. Esta informação vai demonstrar quais as espécies que foram expostos à infecção e se estes animais são ou não fontes de infecção para os triatomíneos. Assim, mamíferos nos quais foram detectados anicorpos, certamente foram expostos à infecção. Se estes mamíferos não apresentarem parasitos no sangue, isto sugere que naquele momento estes não são fonte provável de infecção para os triatomíneos. 4) A distribuição dos hospedeiros nos disintos habitat do bioma, o permite avaliar onde está acontecendo a transmissão, ou seja, onde há maior risco de contaminação. Observa-se com freqüência que a transmissão do T. Cruzi é agregada, não homogênea. Ou seja, podem-se encontrar animais infectados de modo mais localizado em um determinado ecótopo e não em outro. Portanto é sempre importante examinar um número representaivo de animais de todos os ambientes das áreas que estamos estudando (Figura 4). Esses animais não estão restritos apenas ao estrato onde são mais comumente encontrados e os parasitos são carreados por seus hospedeiros, os quais podem contribuir para o estabelecimento de novos focos. 5) A prevalência da infecção entre as disintas sub-populações de hospedeiros (machos e fêmeas, adultos e jovens) sendo possível assim determinar se a infecção ainda está acontecendo (caso a infecção seja muito freqüente em animais jovens) ou a possibilidade da dispersão do parasito. Assim, gambás machos têm um comportamento nômade muito mais acentuado do que as fêmeas, enquanto primatas vivem em grupos e são muito terrirorialistas. Provavelmente as taxas de infecção irão variar entre os grupos e esse aspecto deve ser considerado nos estudos destes animais. Essas diferenças podem ajudam a prever oscilações na transmissão baseada nas lutuações sazonais populacionais dos principais hospedeiros. 6) A dinâmica das populações de hospedeiros no tempo e espaço (estudos longitudinais). 7) A isolamento e caracterização das sub-populações do parasito, o que vai permiir rastrear os ciclos de transmissão e entender quais os animais estão envolvidos no ciclo que inclui o homem. 23 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Sempre que possível deve ser construído um banco de dados com todas as informações, para posterior análise espacial e deinição das áreas de risco. EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 Animais domésicos não coninados podem atuar como elo entre os ciclos de transmissão silvestre e domiciliar. Cães e gatos podem ser excelentes reservatórios do T. Cruzi. Porcos também se infectam com o parasito, mas o seu papel como reservatório ainda precisa ser mais bem estudado. Assim como os mamíferos silvestres, a importância dos animais domésicos como reservatório varia nos diferentes locais, mas eles estão sempre expostos e sua infecção normalmente precede a do homem. Uma proposta que vem sendo feita por proissionais de saúde de vários países da América Laina é uilizar os animais domésicos como seninela da transmissão do T. Cruzi, para serem monitorados por exames sorológicos . Esta estratégia signiica que a presença de anicorpos especíicos nos animais domésicos em uma determinada área sinaliza que a transmissão do T. Cruzi está acontecendo nas áreas onde esses animais circulam (nas proximidades do homem) e aponta para a necessidade de ampliar as ações: aprofundando o estudo dos ciclos de transmissão, incluindo um programa de educação em saúde e boas práicas e, principalmente, informando e sensibilizando a população da área. Modalidades de Transmissão da Doença de Chagas 24 Figura 5: Estratos lorestais _________________________________________________________________________ Fonte: Apresentação de André Roque A transmissão do T. cruzi para o ser humano pode ocorrer por diversas formas: • Vetorial: ocorre por meio das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picarem os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de tripomasigotas metacíclicos, que penetram pelo oriício da picada ou por solução de coninuidade deixada pelo ato de coçar, ou, mesmo, através de penetração aiva em mucosas como da boca e dos olhos. • Transfusional / Transplante: ocorre pela passagem por transfusão de sangue e/ou hemocomponentes ou transplante de órgãos de doadores infectados a receptores sadios. • Verical ou congênita: ocorre pela passagem de parasitas de mulheres infectadas pelo T. Cruzi, para seus bebês durante a gestação ou o parto. • Acidental: ocorre pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado (sangue de doentes, excretas de triatomíneos, animais contaminados) durante manipulação em laboratório (acidental), em geral sem o uso adequado de equipamentos de proteção individual. • Oral: ocorre pela ingestão de alimentos contaminados com parasitas provenientes de triatomíneos infectados ou, ocasionalmente, por secreções das glândulas de cheiro de marsupiais (Didelphis sp: mucura ou gambá). 25 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Via Oral como Mecanismo de Transmissão da Doença de Chagas A transmissão do T. Cruzi por via oral tem caráter habitual no ciclo endêmico primiivo deste parasita, por meio da ingestão - por mamíferos suscepíveis - de vetores e reservatórios infectados. No caso do homem, esta transmissão ocorre de maneira circunstancial, por meio de alimentos contaminados com o parasita, principalmente a parir de triatomíneos ou de suas dejeções. Também, pode ocorrer por meio da ingestão de carne crua ou mal cozida de caça, ou de alimentos contaminados por urina ou secreção anal de marsupiais infectados, por acidentes em laboratório ou, mesmo, por meio de hábitos primiivos de ingestão de triatomíneos. Admite-se que, no ciclo silvestre, a transmissão oral seguirá sendo uma forma habitual e freqüente de circulação do parasita, independentemente das ações de controle do vetor domiciliado e da triagem de candidatos à doação de sangue nos hemocentros/bancos de sangue. Fezes de triatomíneos podem permanecer algumas horas infectantes em ambiente com elevada umidade, assim podendo contaminar tanto alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores secundários, como moscas e baratas. Em alimentos como o leite ou caldo de cana, à temperatura ambiente, o parasita pode manter-se viável por vinte e quatro horas ou mais, em estudos experimentais. Embora, o suco gástrico dos vertebrados superiores tenha a capacidade de destruir muitos parasitos, uma certa proporção dos mesmos é capaz de evadir-se desta ação, mediante mecanismos químicos de proteção externa, o que possibilita sua penetração através da mucosa intesinal. As evidências experimentais disponíveis até o momento sugerem que a transmissão oral pode ocorrer a parir de formas tripomasigotas, epimasigotas e, provavelmente, de amasigotas e massas celulares, originárias de mamíferos ou vetores contaminados, assim como, acidentalmente, de culivos ariiciais do parasita. Dependendo do domínio dos grandes grupos ou linhagens do T. Cruzi, conforme evidências experimentais, certamente há diversidade de patogenicidade, hisiotropismo e morbi-mortalidade, conforme a cepa transmiida e o inóculo em questão. Como colocado anteriormente, a ingestão de alimentos contaminados com protozoários vivos provenientes de excretas de triatomíneos ou pelo inseto (transmissão vetorial passiva ou via oral) tem sido observada com uma maior freqüência em diferentes países, além de ser ideniicada como responsável pela ocorrência de surtos em diversos locais. 26 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 Situações possíveis para exposição: • Ingestão das fezes ou dos triatomíneos infectados, na hipótese de que sejam processados ou beneiciados junto com alimentos (como observado em episódios investigados em que se atribuiu a infecção ao consumo de “açaí”, fruto típico da região amazônica brasileira); • Contaminação dos utensílios usados para a preparação dos alimentos • Ingestão de alimentos contaminados com formas tripomastigotas metacíclicas presentes na secreção da glândula anal de marsupiais do gênero Didelphis; • Ingestão de carne crua ou mal cozida de mamíferos infectados; • Consumo de sangue de animais infectados, que teria uma função terapêutica, segundo alguns grupos indígenas na Amazônia. Este fato foi reportado na Colômbia, onde observa-se em algumas regiões a ingestão de sangue de tatus e zariguellas; • Contaminação de utensílios utilizados na manipulação de carcaças de mamíferos infectados. • Contaminação de alimentos ou utensílios através do contato de insetos rasteiros (baratas) ou alados (moscas) contaminados com fezes frescas de triatomíneos, no ambiente. 27 01 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 01 Figura 6: Descrição da transmissão oral __________________________________________________________________________ Deve-se lembrar que a contaminação dos alimentos poderá ocorrer em quaisquer das seguintes situações/momentos: na origem ou local de procedência; no armazenamento e/ou transporte e em seu processamento ou preparação. 28 29 02 CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL CAPÍTULO 02 CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL 30 31 02 CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL Deinições de Caso de DCA • Chagoma de inoculação, • Sinal de Romaña, ou • Miocardiopaia aguda após contato com triatomíneo (por exemplo: ter encontrado barbeiro no interior do domicílio, ter sido picado por barbeiro etc). A abordagem clínica precisa e oportuna de casos de doença de Chagas em sua forma aguda demanda dos proissionais de saúde a capacidade de sistemaização dos dados clínicos e epidemiológicos disponíveis no senido de deinir hipóteses e condutas diagnósicas bem como terapêuicas. Para tanto, a uilização de deinições de caso orienta todo este processo. Neste guia são recomendadas as deinições de caso vigentes no Guia de Consulta Rápida para Proissionais de Saúde (2008), publicado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Vale ressaltar que, a depender da forma de transmissão, o período de incubação da DCA pode variar: vetorial, 4 a 15 dias; transfusional, 30 a 40 dias ou mais; verical, pode ser transmiida em qualquer período da gestação ou durante o parto e acidental, até aproximadamente 20 dias. No caso da transmissão oral da DC temse uma variação de 3 a 22 dias, um período pouco aumentado ao da contaminação usual pelo inseto vetor, considerando-se a dependência da cepa e do inoculo. Caso suspeito de doença de Chagas aguda (DCA): Pessoa com febre prolongada (superior a 7 dias) e uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: 1. Edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopaia aguda, manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña ou chagoma de inoculação e; • seja residente ou visitante de área com ocorrência de triatomíneos, ou • tenha sido recentemente transfundido ou transplantado, ou • tenha ingerido alimento suspeito de contaminação pelo T. Cruzi. • Seja recém nascido de mãe infectada (transmissão congênita) Caso conirmado de doença de Chagas aguda (DCA): 32 1. Critério parasitológico • T. Cruzi circulante no sangue periférico ideniicado por exame parasitológico direto, com ou sem ideniicação de qualquer sinal ou sintoma. 2. Critério sorológico • Sorologia posiiva com anicorpos IgM ani-T. Cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicaivas de DCA, ou • Sorologia posiiva com anicorpos IgG ani-T. Cruzi por IFI com alteração na sua concentração de pelo menos três ítulos em um intervalo mínimo de 21 dias em amostras pareadas, na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicaivas de DCA,ou • Soroconversão em amostras pareadas com intervalo mínimo de 21 dias, ou seja, sorologia negaiva na primeira amostra e posiiva na segunda, por qualquer método. 3. Critério clínico-epidemiológico: exames parasitológicos e sorológicos inicialmente negaivos na presença de quadro febril com manifestações clínicas compaíveis com DCA em pacientes com: • Vínculo epidemiológico com casos conirmados de DCA durante surto por transmissão oral, ou 02 Reserva-se o critério epidemiológico apenas para subsidiar o tratamento empírico em pacientes hospitalizados. Deve-se insisir na realização de exames sorológicos para a conirmação dos casos e, se resultarem coninuamente negaivos, é recomendável suspender o tratamento especíico. É necessário ter sempre em mente que as deinições de caso suspeito e de caso conirmado foram estabelecidas com o objeivo de favorecer a suspeição em situações de roina clínica, evitando sempre que possível a perda de casos. Neste documento optou-se por uma deinição com elevada sensibilidade diagnósica considerando-se a necessidade de integração desta condição na rede de saúde dos países endêmicos. Após a conirmação do caso de doença de Chagas aguda, quando há possibilidade de o evento ou surto ter ocorrido por transmissão oral, considera-se: • Caso suspeito de transmissão oral: presença de manifestações clínicas compaíveis e ausência de outras formas prováveis de transmissão; • Caso provável de transmissão oral: diagnósico conirmado de DCA por exame parasitológico direto, com provável ausência de outras formas de transmissão e ocorrência simultânea de mais de um caso com vinculação epidemiológica (procedência, hábitos, elementos culturais); • Caso conirmado de transmissão oral: caso com diagnósico conirmado de DCA por exame parasitológico direto, em que se excluíram outras vias de transmissão, e com evidência epidemiológica de um alimento como fonte de transmissão. De acordo com as especiicidades locais, tais deinições podem sofrer alterações quando da invesigação de um surto, onde já há casos conirmados. Nestas situações, o conceito de casos suspeitos inclui necessariamente todos os contatos do caso índice. Para tanto é necessária a existência de técnicos treinados para ideniicar casos suspeitos, disinguir claramente casos agudos de crônicos, ideniicar a existência de resultados laboratoriais falso-posiivos, observar diagnósicos diferenciais para outros agravos de acordo com a área geográica (malária, leishmanioses, hepaites, leptospirose), avaliar corretamente casos crônicos em áreas endêmicas ou com exposição prévia ao T. Cruzi. Incluir inadveridamente um caso crônico em um surto de DCA pode contaminar a invesigação e diicultar a ideniicação do local e veículo prováveis de infecção. Caso descartado de doença de Chagas (excluído) • Exames sorológicos negaivos em amostras pareadas com intervalo mínimo de 21 dias em paciente que apresentou quadro febril os úlimos 60 dias. • Presença de exames sorológicos negaivos em uma amostra de paciente que não apresentou quadro febril os úlimos 60 dias. 33 03 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL CAPÍTULO 03 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 34 35 03 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Diagnóstico Clínico da Doença de Chagas Aguda Aspectos Clínicos Gerais da Doença de Chagas Após a entrada do parasito no organismo, basicamente ocorrem duas etapas fundamentais na infecção humana pelo T. Cruzi: I. Fase aguda (inicial): predomina o parasito circulante na corrente sanguínea, em quanidades expressivas. As manifestações de doença febril podem persisir por até 12 semanas. Nesta fase os sinais e sintomas podem desaparecer espontaneamente evoluindo para a fase crônica ou progredir para formas agudas graves que podem levar ao óbito. II. Fase crônica: existem raros parasitos circulantes na corrente sangüínea. Inicialmente, esta fase é assintomáica e sem sinais de compromeimento cardíaco e/ou digesivo. Pode apresentar-se como uma das seguintes formas: • Forma indeterminada: paciente assintomáico e sem sinais de compromeimento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e radiograia de tórax normais) e do aparelho digesivo (avaliação clínica e radiológica normais de esôfago e cólon). Esse quadro poderá perdurar por toda a vida da pessoa infectada ou pode evoluir tardiamente para uma das formas a seguir. • Forma cardíaca: evidências de acomeimento cardíaco que, freqüentemente, evolui para quadros de miocardiopaia dilatada e insuiciência cardíaca congesiva (ICC). Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e é a maior responsável pela mortalidade na doença de Chagas crônica. • Forma digesiva: evidências de acomeimento do aparelho digesivo que, freqüentemente, evolui para megacólon ou megaesôfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos. • Forma associada (cardiodigesiva): ocorrência concomitante de lesões compaíveis com as formas cardíacas e digesivas. A fase crônica da doença de Chagas (DCC) evolui para óbito em cerca de 1% a 10% dos casos estudados e não tratados, especialmente em crianças. Abordagem Clínica Inicial dos Casos 36 No processo diagnósico, a abordagem clínica cuidadosa por meio de aconselhamento dos casos suspeitos pré-testagem e pós-testagem possibilita o estreitamento da relação proissional de saúde e caso suspeito com vistas à qualiicação da atenção. Veriicar antecedentes de contato com o vetor (barbeiro), de transfusão de sangue ou transplante de órgãos recente (úlimos 120 dias). Em recém nascidos DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 03 veriicar a história sorológica da mãe. No plano proissional, averiguar se o paciente entrou em contato com material contendo o parasito ou os vetores. No âmbito da transmissão oral, veriicar a ocorrência de outros casos com quadro febril nas imediações, a realização de refeições em comum com tais casos, a ingestão de alimentos de produção artesanal e sem cozimento no mesmo período, a ingestão de alimentos expostos aos vetores (barbeiros) ou reservatórios (ex: mucuras, conhecidos também como gambás). Quesionar se o paciente refere algum desconforto (prostração, irritabilidade), algia (cefaléia, dor ocular, dor ao degluir, dor torácica, epigastralgia, lombalgia, mialgias, artralgias), diiculdade de manter os hábitos isiológicos (inapetência, vômitos, diarréia, disfagia, dispnéia), presença de manifestações hemorrágicas de qualquer natureza (digesiva alta ou baixa, urinária, nasal, gengival, genital, conjunival, petéquias, hematomas etc.). A conduta clínica diante de casos agudos de DC por transmissão oral deve, necessariamente, incluir: diagnósico por meio de métodos complementares adequados; insituição do tratamento eiológico o mais precocemente possível, para reduzir a morbi-mortalidade e seguimento clínico padronizado. Síndrome Clínica da Doença de Chagas Aguda Uma sintomatologia genérica e inespecíica envolvendo prostração, diarréia, vômitos, anorexia, cefaléia e mialgias é descrita na maioria dos casos aparentes. Os sistemas mais intensamente acomeidos são o cardiovascular, o digesivo e o neurológico. Assim, as manifestações clínicas subjacentes serão decorrentes da afecção de tais sistemas. Crianças menores freqüentemente se apresentam irritadiças, com choro fácil e copioso. Frequentemente são observados sinais ou sintomas de miocardiopaia aguda de variável intensidade. A propedêuica clínica mais especíica deverá seguir, no mínimo, os seguintes passos: A manifestação mais caracterísica é a febre, sempre presente, usualmente prolongada, constante e não muito elevada (37,5º a 38,5º C), podendo apresentar picos vesperinos ocasionais. Entretanto, de forma menos frequente, foram diagnosicados alguns casos de DCA por transmissão oral que se encontravam com menos de sete dias de evolução da síndrome febril. No caso da DCA por transmissão oral, os surtos estudados parecem indicar diferenças na evolução clínica da doença de Chagas aguda por transmissão oral. Têm sido relatados: rash cutâneo, hemorragia digesiva, icterícia, aumento das aminotransferases, quadros mais freqüentes e mais graves de insuiciência cardíaca. Edema, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia são comuns às duas formas de transmissão da doença. A morbimortalidade é mais elevada na transmissão oral que a observada nos casos agudos por transmissão vetorial. Ainda de forma especíica, na transmissão da esquizotripanose por via digesiva, fenômenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepaite focal e elevação de aminotransferases (alanino aminotransferase, aspartato ami- 37 03 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL notransferase) podem ocorrer e têm signiicação prognósica variada, devendo ser roineiramente pesquisados e monitorados pelo clínico. SINTOMATOLOGIA INESPECÍFICA Na maioria dos casos aparentes ocorre: • Prostração, diarréia, vômitos, inapetência, cefaléia, mialgias, aumento de gânglios linfáicos; • Manchas vermelhas na pele, de localização variável, com ou sem prurido; • Crianças menores freqüentemente icam irritadiças, com choro fácil e copioso. SINTOMATOLOGIA ESPECÍFICA É caracterizada pela ocorrência, com incidência variável, de uma ou mais manifestações: • Miocardite difusa com vários graus de severidade; • Pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco; • Cardiomegalia, insuiciência cardíaca, derrame pleural. São ainda comumente observados: • Edema de face, membros inferiores ou generalizado; • Tosse, dispnéia, dor torácica, palpitações, arritmias; • Hepatomegalia e/ou esplenomegalia leve a moderada; Sinais de porta de entrada, próprios da transmissão vetorial, como o sinal de Romaña (edema bipalpebral unilateral por reação inlamatória à penetração do parasito na conjuniva e adjacências) ou o chagoma de inoculação (lesões furunculóides não supuraivas em membros, tronco e face, por reação inlamatória à penetração do parasito, que se mostram descamaivas após duas ou três semanas) são menos freqüentes atualmente. Deve se ressaltar que a picada de um triatomíneo pode causar reações alérgicas locais ou sistêmicas sem que isso signiique necessariamente infecção pelo T. Cruzi. Têm sido observados casos por transmissão oral com presença de manifestações digesivas de maior gravidade, como por exemplo, epigastralgia, icterícia, eventos hemorrágicos (hematêmese, hematoquezia ou melena) e outros ipos de sinais hemorrágicos concomitantes. Quadros clínicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactentes ou em casos de reaivação (imunodeprimidos). Diagnóstico Diferencial 38 A abordagem sindrômica é uma estratégia epidemiológica que se baseia na detecção de um conjunto de manifestações clínicas comuns a muitas doenças, visando captar um maior número de casos, de forma oportuna, de modo que contribua DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 03 para a adoção precoce e precisa de medidas de controle. Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malária, dengue, febre ifóide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, brucelose, colagenoses e miocardites agudas em geral. Atualmente cabe acrescentar também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemorrágicos como leptospirose, febre amarela e outras arboviroses, hepaites virais, hantaviroses, ricketsioses, dentre outros. Diagnóstico Laboratorial da DCA Exames Especíicos Para deinição do diagnósico laboratorial da fase aguda da doença de Chagas são considerados critérios parasitológicos e sorológicos. O critério parasitológico é deinido pela presença de parasitos circulantes demonstráveis no exame direto do sangue periférico. Por sua vez, o critério sorológico é baseado na presença de anicorpos ani-T. Cruzi da classe IgM no sangue periférico, paricularmente quando associada a alterações clínicas e epidemiológicas sugesivas. I. Exames Parasitológicos: São aqueles em que o parasito é observado diretamente pelo analista e dispensam qualquer outra evidência complementar adicional para a infecção, ou seja, por si só, são deinidores do quadro de infecção por T. Cruzi em processo de invesigação: • Pesquisa a fresco de tripanossomaídeos: é a primeira alternaiva por ser rápida, simples, custo-efeiva e mais sensível do que o esfregaço corado. O ideal é que o paciente esteja febril no ato da coleta ou em coleta posterior a 12-24 horas após, se a primeira for negaiva e a suspeita clínica persisir. • Métodos de concentração: estes testes apresentam maior sensibilidade e recomendados quando o teste direto a fresco for negaivo. Na presença de sintomas por mais de 30 dias deverá ser o método de primeira escolha. São eles o método de Strout, microhematócrito e creme leucocitário. • Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço: embora apresente sensibilidade inferior aos métodos anteriores, esta técnica vem sendo largamente uilizada na região da Amazônia legal em virtude de sua praicidade e disponibilidade nas ações de diagnósico da malária. II. Exames Sorológicos: Têm uilidade complementar aos exames parasitológicos, e devem sempre ser colhidos em casos suspeitos ou conirmados de DCA e enviados ao Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN. As metodologias uilizadas são a hemoagluinação indireta (HAI), a imunoluorescência indireta (IFI) e 39 03 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL o método imunoenzimáico (ELISA). A reação de ixação de complemento (reação de Guerreiro-Machado) não é mais uilizada pelos laboratórios da rede do Sistema Único de Saúde do Brasil. Ressalta-se que para a existência de evidência clínico-epidemiológica aumenta o valor prediivo posiivo das abordagens sorológicas abaixo: • Anicorpos IgG: A conirmação de caso por pesquisa de IgG demanda duas coletas que possibilitem comparar a soroconversão (passar de negaivo para posiivo no método) ou a variação de três ítulos sorológicos (IFI), com intervalo mínimo de 21 dias entre uma coleta e outra; no entanto, não é favorável para o diagnósico oportuno, especialmente para os casos graves. • Anicorpos IgM: método recentemente incorporado na roina de poucos laboratórios de referência no Brasil. Representa técnica complexa, de uso restrito. É mais úil na fase aguda tardia, após pelo menos 30 dias de febre quando repeidos exames de pesquisa direta do parasito forem negaivos. Na práica, recomenda-se que, diante de um caso suspeito de DCA, sejam realizados exames parasitológicos diretos para leitura imediata, repeidas vezes se for necessário. Colher soro para testes convencionais (IgG). Caso os parasitológicos resultem negaivos ou não possam ser lidos no local da coleta, recomenda-se coleta de sangue total com anicoagulante, para realizar método de concentração, os quais serão enviados para laboratórios de referência nos países. Caso a sorologia inicial resulte negaiva, repei-la após 3 semanas: uma soroconversão indicará a ocorrência de DCA. III. Diagnósico Molecular: O diagnósico molecular da infecção por T. Cruzi por meio da reação em cadeia da polimerase - PCR (Polymerase Chain Reacion) é de uso restrito e realizado por centros colaboradores em caráter experimental até que se tenham protocolos deinidos e procedimentos operacionais padronizados. Exames Inespecíicos Para a veriicação do estado geral dos casos de DCA, em especial dos sistemas usualmente mais acomeidos, é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais complicações. Ressalta-se que o início do tratamento eiológico independe da realização de tais exames. 40 I. Hemograma completo com plaquetas: são observadas leucopenia ou leucocitose discreta, com desvio à esquerda, associado à linfocitose, bem como eventual anemia hipocrômica e velocidade de eritrosedimentação (VES ou velocidade de hemosedimentação [VHS]) moderadamente aumentada. Em casos graves podem ocorrer plaquetopenia e leucopenia moderadas. DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL II. Urinálise (EAS): usado para avaliação relaiva da função renal; é úil para veriicar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias. III. Provas de função hepáica: são importantes marcadores para veriicação do acomeimento hepáico, especialmente em casos de DCA por transmissão oral. As aminotransferases (AST e ALT) freqüentemente aparecem elevadas. Bilirrubinas (totais e frações) também podem estar alteradas, com ou sem icterícia visível. O Tempo de Protrombina (TAP ou TP) prolongado sugere dano hepáico. IV. Radiograia de Tórax: na forma indeterminada e na cardíaca e digesiva com pequenas alterações, a área cardíaca estará normal em quase todos os casos. É comum o aumento global da área cardíaca de pequena ou moderada intensidade, evoluindo para um grande aumento (cardiomegalia) na dependência do grau da cardiopaia chagásica crônica (CCC). Nos casos agudos, a cardiomegalia pode ser decorrente da miocardite ou derrame pericárdico. Os campos pleuro-pulmonares geralmente estão limpos, podendo ocorrer derrame pleural em casos de insuiciência cardíaca congesiva. V. Eletrocardiograia: Na fase aguda são sugesivos os sinais de sofrimento miocárdico, com alterações de T, aumento de PR, taquicardia sinusal e baixa voltagem de QRS. Extrassistoles ventriculares e bloqueios AV ou intraventriculares avançados são raros e de mau prognósico. O eletrocardiograma se normaliza em alguns meses com o tratamento especíico ou a evolução da doença e, freqüentemente, se mantém normal por muitos anos durante o período de forma indeterminada. A cardiopaia chagásica crônica envolve a presença de distúrbios do ritmo cardíaco (extrassístoles ventriculares, ibrilação atrial e outras) e /ou distúrbios de condução (bloqueio completo do ramo direito, bloqueios divisionais do ramo esquerdo, bloqueios atrioventriculares) e as alterações da repolarização ventricular, presentes em aproximadamente 50% dos pacientes. VI. Outros exames recomendados: • Provas de coagulação (TTPA): devem ser realizadas sempre que possível, especialmente nos casos nos quais haja acomeimento hepáico importante ou manifestações hemorrágicas. • Endoscopia digesiva alta: indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao tratamento especíico, ou na vigência dos seguintes sinais de alarme: hematêmese, melena, vômitos persistentes, disfagia ou anemia. • Ecodopplercardiograia: recomendada em casos com compromeimento cardíaco clinicamente importante, em razão da elevada freqüência de derrame pericárdico nos casos de DCA e disfunção miocárdica na cardiopaia chagásica crônica. • Exame do líquor: deve ser realizado em casos que apresentem sinais e sintomas de meningoencefalite (convulsões, torpor ou queda da consciência ou coma de origem neurológica). Geralmente aparece limpo, com pequeno aumento de células e teor de glicose e proteínas normal. Podese ideniicar o parasito por exame direto ou isolá-lo mediante culivo do líquor em meio adequado, do mesmo modo que é feito com o sangue. 03 41 04 TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL CAPÍTULO 04 TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 42 43 04 TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL O processo terapêuico dos casos ideniicados deve necessariamente incorporar práicas que fortaleçam ao longo do seguimento clínico a abordagem de aconselhamento iniciado no momento diagnósico. Na fase aguda, deinida pela evidência do T. Cruzi no exame direto do sangue periférico, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rápido possível, após conirmação diagnósica, independente da via de transmissão. Entretanto, devido à toxicidade dos medicamentos atualmente disponíveis, não é recomendado o tratamento durante a gestação. Nos casos suspeitos de transmissão verical, além dos eventos diagnosicados pela observação do parasito, a maioria dos pacientes é ideniicada pelos testes sorológicos. Como os anicorpos maternos, evidenciados pelos testes sorológicos convencionais, podem persisir na criança até 9 meses após o nascimento, tais testes devem ser repeidas após este período e, quando posiivas, o tratamento deve ser insituído. Tratamento de Suporte Afastamento das aividades proissionais, escolares ou desporivas ica a critério médico. Dieta livre, evitando-se bebidas alcoólicas. A internação hospitalar é indicada em casos de maior compromeimento geral, cardiopaia de moderada a grave, quadros hemorrágicos e meningoencefalite. Tratamento Especíico 44 O tratamento especíico para a DCA é padrão para todas as modalidades de transmissão do T. Cruzi. O Benznidazol é a droga disponível para o tratamento especíico da DC em alguns países. O Nifurimox pode ser uilizado como alternaiva em casos de intolerância ao Benznidazol, embora seja um medicamento de diícil obtenção na rede do sistema de saúde de alguns países, como o Brasil. No caso de falha terapêuica com uma das drogas, a outra pode ser tentada, apesar dos registros na literatura de eventual resistência cruzada. Na fase aguda, o tratamento deve ser realizado em todos os casos e o mais rápido possível após a conirmação diagnósica. O tratamento especíico é eicaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congênitos (>95%) apresentando ainda boa eicácia em 50% a 60% de casos crônicos recentes. O tratamento eiológico tem como objeivos: curar a infecção, prevenir lesões orgânicas ou a evolução das mesmas e diminuir a possibilidade de transmissão do T. Cruzi. Por estes moivos, recomenda-se o tratamento em crianças e adultos jovens, na forma crônica indeterminada e nas formas cardíaca leve e digesiva. Em TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 04 virtude da toxicidade das drogas disponíveis, não é recomendado o tratamento durante a gestação, a menos que se trate de caso agudo e grave. O Benznidazol é apresentado na forma de comprimidos de 100mg e deve ser usado em duas ou três tomadas diárias, por via oral, durante 60 dias. A dose varia de acordo com a idade e o peso do paciente: Adultos 5 mg/kg/dia Crianças 5 -10 mg/kg/dia Lactentes 10 mg/kg/dia Para crianças, deve-se discuir o melhor esquema e o modo mais aceitável da administração, no menor volume possível, de modo que seja garanida a adesão terapêuica. A dose máxima recomendada de benznidazol é de 300mg/dia. Para adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada do medicamento, estendendo-se o tempo de tratamento para além dos 60 dias, até completar a dose total necessária. O Nifurimox, droga que pode ser uilizada em casos de intolerância à droga anterior, pode ser encontrado em comprimidos de 120mg e, de forma semelhante ao outro medicamento (Beznidazol), deve ser usado em duas ou três tomadas diárias, por via oral, durante 60 a 90 dias. A dose indicada também está relacionada à idade e peso do paciente: Adultos 8-10 mg/kg/dia Crianças 15 mg/kg/dia Intolerância ao Benznidazol • A intolerância ao Benznidazol raramente é observada em crianças e em pacientes em fase aguda de qualquer faixa etária, sendo mais freqüente em adultos na fase crônica. • As reações adversas mais freqüentes são a dermopaia, e a neuropaia. • Distúrbios gastrintesinais como náuseas, vômitos e diarréia, ocorrem em aproximadamente 10% dos casos e devem receber tratamento clínico sintomáico. • A neuropaia periférica ocorre em menos de 1% dos casos, após a quinta semana de tratamento, sendo indicada a interrupção do tratamento até a melhora dos sintomas. Não há vantagens em introduzir o Nifurimox, que 45 04 TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL também está relacionado a efeitos colaterais neurológicos. • Na ocorrência de dermopaia de grau leve (<20% dos casos) o tratamento deve ser coninuado; naquelas de grau moderado (<5%), recomenda-se interrupção temporária do tratamento, prescrição de anihistamínicos ou coricóides e reintrodução do tratamento especíico conforme a tolerância clínica. Nos quadros de grau acentuado (<1%) o tratamento deve ser interrompido e o paciente hospitalizado. O Nifurimox produz menos efeitos dermatológicos. • Nos casos de aparecimento de ageusia (perda parcial ou total do paladar) que pode ocorrer em menos de 0,5% dos casos, o tratamento deve ser interrompido. A hipoplasia medular não é freqüente com o uso do Benznidazol (<1%). No entanto, nos pacientes em tratamento, a constatação de leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, agranulocitose e/ou plaquetopenia (<50.000 plaquetas/mm3) deve ser indicaiva de hipoplasia de medula devendo o Benznidazol ser suspenso, sem possibilidades de reintrodução. Manter suporte clínico e transferência imediata do paciente para Centro de Referência. Onde Tratar? O tratamento especíico dos casos leves, sem complicações e das formas indeterminadas, pode ser feito em unidade ambulatorial (atenção primária) por médico generalista que conheça as paricularidades do medicamento e da doença de Chagas, sendo referenciados para unidades de saúde de maior complexidade os casos que apresentam complicações, como: cardiopaia aguda grave, sangramento digesivo, intolerância ou reações adversas ao beznidazol (dermopaia grave, neuropaia, lesões em mucosa, hipoplasia medular). É importante ressaltar que todos os pacientes referenciados estarão sob coresponsabilização das equipes de atenção primária de seu território de moradia, devendo essas equipes acompanhar e apoiar os pacientes durante tratamento em unidades de referência. 46 TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 04 Critérios de Cura Recomenda-se a roina de avaliações sugeridas no Consenso Brasileiro em Doença de Chagas (BRASIL, 2005) para a veriicação de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagásico tratado. Geralmente, não ocorre cura espontânea em casos crônicos de doença de Chagas, embora casos esporádicos bem documentados tenham sido registrados na Costa Rica, no Uruguai e no Brasil. Não existem critérios clínicos que possibilitem deinir com exaidão a cura de pacientes com DCA. Conforme o critério sorológico, a cura é a negaivação sorológica, que ocorre, na maioria dos casos em até cinco anos após o tratamento. Recomenda-se realizar exames sorológicos convencionais (IgG) a cada seis meses ou anualmente, por cinco anos, devendo-se encerrar a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes. Na criança ilha de mãe chagásica, os ítulos sorológicos de IgG para T. Cruzi, ao longo do 1º mês, são iguais aos da mãe. No 2º mês, caem dois a três ítulos, ocorrendo queda progressiva até o 5º mês. No 6º mês, a maioria das crianças terá sorologia negaiva. Nos raros casos em que a sorologia persiste posiiva após o 6º mês, um úlimo exame aos 9 meses de idade dará a cobertura necessária. Caso haja persistência de posiividade, a parir de então, considera-se caso de DCA congênita, devendo a criança ser tratada. Em gestante ou lactente com diagnósico de DCA ou co-infecção T. Cruzi-HIV, recomenda-se não oferecer amamentação no peito em virtude da possibilidade de transmissão por meio do leite ou de issura mamilar. Em relação às crianças nascidas de mães com diagnósico de DCA ou com co-infecção T. Cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito até dois meses após o nascimento (pesquisa direta, xenodiagnósico, hemocultura). 47 04 TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Quadro de Decisão para Atendimento de Pacientes com DCA Definição de Caso TRATAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Abordagem Conduta Se comprometimento grave: Investigar síndromes ictéricas sem Cardíaco: sinais de insuficiência Paciente tem febre prolongada há mais de 7 dias. Sim___ Não___ Se sim, apresenta edema de face ou membros, adenomegalia multifocal, cardíaca, derrame pericárdico, dor torácica, arritmias. manifestações de gravidade OU Encaminhamento para Hospital de exantema, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda, Digestivo: sangramento digestivo, Referência para os casos com manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña ou chagoma de dor epigástrica severa, icterícia. síndrome ictérica com inoculação? Neurológico: convulsões, torpor, Sim___ Não___ coma. 04 manifestações de gravidade ou manifestações hemorrágicas, Medidas de Suporte • Encaminhar para Hospital de Síndromes Clínicas Referência com medidas de Síndrome Febril Indiferenciada Síndrome Febril Íctero- Aguda – SFINDA Hemorrágica Aguda – SFIHA suporte Notificar imediatamente à VE Se negativo para T. Cruzi prosseguir com a investigação para Paciente com qualquer idade. Paciente com febre e com sinais de SFINDA (doença de Chagas, malária, leishmaniose visceral, Conduta Solicitar pesquisa de plasmódio e T. Investigar síndromes ictéricas sem Cruzi manifestações de gravidade Seguimento Clínico Se positivo para plasmódio, tratar OU Para paciente ambulatorial: Encaminhamento para Hospital de • Em caso de intolerância ao benznidazol, encaminhar para Referência para os casos com acompanhamento em Hospital de Referência. malária Se positivo para T. Cruzi, tratar DCA • Solicitar exames complementares síndrome ictérica com para avaliação cardiológica, manifestações de gravidade ou hepática e hematológica Fazer manifestações hemorrágicas, acompanhamento ambulatorial Medidas de Suporte Se comprometimento cardíaco ou 48 micoses etc.) ou encaminhar para Abordagem digestivo encaminhar para hospital Serviço de Referência. • Recomenda-se que os exames de maior complexidade para a rotina de avaliações para a verificação de cura e o acompanhamento de longo prazo do paciente chagásico tratado sejam realizados em Serviço de Referência __________________________________________________________________________ Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Doença de Chagas Aguda – Aspectos epidemiológicos, diagnósico e tratamento. Guia de consulta rápida para proissionais de saúde. Impresso pela Revista de Patologia Tropical. Insituto de Patologia Tropical UFG. Financiado pelo Ministério da Saúde, CNPq, CAPES e PRPG. 2007. 49 05 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL CAPÍTULO 05 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL 50 51 05 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL Para o adequado desenvolvimento do controle da doença de Chagas, é fundamental que as equipes de saúde, com ênfase nas equipes de atenção primária, incorporem, em seu processo de trabalho, ações de vigilância que integrem a questão ambiental, envolvendo reservatórios, vetores e população humana. O processo de vigilância epidemiológica deve ser baseado em informações sobre doenças e agravos de interesse, como os casos humanos agudos de doença de Chagas. A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspeciva, representa imprescindível ferramenta à vigilância epidemiológica, por consituir fator desencadeador do processo “informação-decisão-ação”, tríade que sinteiza a dinâmica de suas aividades que, como se sabe, devem ser iniciadas a parir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença ou agravo. O objetivo central é atender ao seu papel de composição de um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a inalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos. 52 Os Sistemas Nacionais de Vigilância Epidemiológica dos diferentes países endêmicos devem basear-se na deinição de caso, com foco no monitoramento das condições de saúde de uma determinada população. Desta forma, a deinição de caso representa um conjunto especíico de critérios aos quais um indivíduo deve atender para ser considerado um caso do agravo sob invesigação. Esta deinição inclui critérios para pessoa, espaço, tempo, caracterísicas clínicas, laboratoriais e epidemiológicas, com equilíbrio no que se refere à sensibilidade, especiicidade e viabilidade. Para tanto, são essenciais a clareza quanto aos objeivos e focos deste processo. No caso da DCA, os objeivos são: • Captar precocemente os casos com vistas à aplicação de medidas de prevenção secundária, de redução de morbi-mortalidade. • Proceder à invesigação epidemiológica de todos os casos agudos, por todas as modalidades de transmissão, visando a adoção de medidas adequadas de controle. • Incorporar ações de vigilância sanitária oportunas, que envolvem ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens. Estas ações envolvem, necessariamente: controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL 05 • Incorporar ações de vigilância ambiental oportunas, incluindo vetores e reservatórios, na perspeciva da vigilância em saúde da doença de Chagas. Os instrumentos a serem adotados para sistemaização dos dados especíicos para doença de Chagas devem conigurar-se como roteiro de invesigação, devendo ser uilizados, preferencialmente, pelos serviços locais de vigilância ou serviços de saúde capacitados para a realização da invesigação epidemiológica. Este instrumento permite obter dados que possibilitam a ideniicação de aspectos epidemiológicos e clínicos relacionados ao caso. Propõe-se, de maneira geral, que estes instrumentos sejam preenchidos pelos proissionais de saúde nas unidades assistenciais, as quais devem, na medida do possível, manter uma segunda via arquivada, pois a original é remeida para o serviço de vigilância epidemiológica responsável pelo desencadeamento das medidas de controle necessárias. Os dados, gerados nas áreas de abrangência dos respecivos estados e municípios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relaivos à organização, sensibilidade e cobertura do próprio sistema de noiicação, bem como os das aividades de vigilância epidemiológica. Quando ocorre um caso agudo, deve-se sempre solicitar à vigilância epidemiológica municipal que realize medidas de controle no local provável de infecção. No caso da transmissão oral estas medidas envolvem pronta invesigação clínica, entomológica, de reservatórios bem como inspeção sanitária para avaliação do alimento contaminado. A doença de Chagas aguda como agravo de noiicação imediata deve ser prontamente noiicada a parir do nível local que abordou o caso via fax, telefone ou e-mail, a depender da realidade local. Todo este processo deve ser desenvolvido sem prejuízo do registro das noiicações pelos procedimentos roineiros dos sistemas nacionais de vigilância epidemiológica. Uma adequada gestão da vigilância implica o melhoramento da detecção de surtos, casos e fatores de risco e ampliação das fontes de informação, da análise e do uso nos diferentes níveis e das instâncias da infraestrutura de saúde pública, elaboração das caracterizações dos cenários de risco e resposta dentro dos países, e fortalecimento das capacidades com ênfase no nível local. Em particular no caso de DCA por transmissão oral: 1. Iniciar oportunamente a investigação 2. A investigação de surtos deve ser aprofundada até determinar o alimento associado, o lote e os fatores que durante o processo puderam determinar a perda da inocuidade; , 3. Uma vez identiicado o alimento suspeito, adotar medidas de prevenção e controle. 4. Instituir tratamento precoce para reduzir letalidade 53 05 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL Fontes de Informação Formal VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL 05 Para todos os casos suspeitos de DCA deve ser preenchida a Ficha de Noiicação e Invesigação de Caso de Doença de Chagas Aguda, do Sistema de Informação de Agravos de Noiicação (SINAN) e enviada por fax. Todos os casos conirmados de DCA por transmissão oral também deverão ser noiicados no Sistema de informação de Doenças de Transmiidas por Alimentos. • Serviços de saúde • Rede assistencial pública e privada (Demanda espontânea dos serviços com suspeita clínica de DCA) • Detecção pelos agentes comunitários de saúde e equipes de saúde da família • Laboratórios • Diagnósico especíico para DCA • Diagnósico diferencial (ex: Malária, Leishmaniose) • Serviços de hemoterapia, triagem neonatal e central de transplantes • Vigilâncias epidemiológica, entomológica, sanitária, e ambiental • Roina • Invesigação de casos/surtos • • Busca aiva de casos Vigilância seninela em unidades de saúde/hospitais • Inquéritos de soroprevalência e estudos similares • Estudos entomológicos Informal • Comunicação do caso suspeito pelo próprio paciente, familiares e outros aos serviços de vigilância • Mídia e rumores Notiicação de Casos de Doença de Chagas Aguda Todos os casos suspeitos de DCA, por ser um agravo de noiicação compulsória e imediata, deverão ser comunicados por telefone, e-mail, endereço eletrônico, fax ou outra forma de comunicação em até 24 horas ao serviço de Saúde Pública e ao sistema de informação. Os casos de reaivação ou crônicos não devem ser noiicados. 54 Investigação Epidemiológica A invesigação deve ser iniciada imediatamente a parir do conhecimento do caso suspeito no senido de averiguar a veracidade da informação e se conirmada, orientar ações de promoção, prevenção e controle. As principais aividades a serem realizadas são: • Conirmar se o paciente se enquadra na deinição de caso suspeito • Invesigação epidemiológica • Individual • • • Dados gerais, antecedentes epidemiológicos, história clínica e alimentar, achados laboratoriais, tratamento Conirmação diagnósica Estudo descriivo para geração de hipóteses visando ideniicar o alimento suspeito até 30 dias antes do início dos sintomas (conhecer os alimentos consumidos no dia-a-dia e em ocasiões especiais) • Surtos • Estudos analíicos (coorte retrospeciva/histórica ou caso-controle) para ideniicação de fatores de risco • Invesigação de contatos • Na residência, com familiares, colegas de trabalho e lazer • Pesquisa laboratorial (parasitológica e sorológica) em contactantes • Busca de casos suspeitos nos registros de saúde (incluir diagnósicos diferenciais tais como miocardites) • Invesigação sanitária • Ideniicação da forma como o alimento foi contaminado em todas as etapas da produção, armazenamento e transporte do alimento suspeito (do campo à mesa) • Busca dos fatores de risco associados à contaminação, muliplicação e sobrevivência do T. Cruzi no alimento • Invesigação entomológica (durante todas as etapas da produção, armazenamento e transporte do alimento suspeito – do campo à mesa) 55 05 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL Recomenda-se para a investigação que seja utilizada uma icha de investigação epidemiológica individual (i.e icha de investigação do SINAN-NET). Caso seja um surto de DCA de transmissão oral recomenda-se que também seja utilizada uma icha de investigação. Em anexos os formulararios da Guia VETA. É possível estabelecer uma roina de captura dos vetores de Doença de Chagas, na Região Amazônica, uma vez que esses vetores possuem caracterísicas de habitat silvestres, por meio da vigilância passiva via PIT (postos de informação de triatomíneos) e da vigilância aiva via busca aiva com pessoal capacitado e por meio da uilização de armadilhas em áreas estratégicas. Podem por um lado favorecer a colonização de triatomíneos no peridomicílio por outro atuam como barreira biológica para infecção do homem. Aves são refratárias, cães, porcos e caprinos podem e devem ser monitorados por exames parasitológicos e sorológicos como seninelas de um ciclo de transmissão nas proximidades do homem. Recomendam-se ainda medidas de educação em saúde às comunidades envolvidas. A associação entre espécies vetores, reservatórios e cepas circulantes se dá em relação a espécies vetoras e reservatórios. Por outro lado, no que se refere às cepas de T. Cruzi são necessários mais estudos, sendo que, provavelmente, há variações regionais importantes. Tem sido descrita a associação entre os dois genóipos principais de T. Cruzi, a saber, TC1 e TC2, em regiões geográicas. A cepa TC1 é até hoje o único genóipo descrito na Amazônia. Não há associação dentro do ciclo biológico entre o triatomíneo com a presença de T. Cruzi e alimentos. No entanto, podem vir a ocorrer acidentalmente transmissão por via oral. A transmissão oral da Doença de Chagas é sempre uma transmissão dependente do vetor infectado ou de seus reservatórios. Portanto, sem a presença de um reservatório ou vetor o T. Cruzi não se muliplica em alimentos. Recomendam-se ainda medidas de educação em saúde às comunidades envolvidas. 56 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR TRANSMISSÃO ORAL 05 Aspectos Gerais: Doenças Transmitidas por Alimentos, DTA Um caso de DTA é uma pessoa que evoluiu com síndrome clínica relacionada após o consumo de alimentos ou água, considerados como contaminados, considerando-se a evidência epidemiológica ou a análise de laboratório. Surto de DTA: episódio no qual duas ou mais pessoas apresentam uma doença similar depois de ingerir alimentos, incluída a água, da mesma origem e onde a evidência epidemiológica ou a análise laboratório implica aos alimentos ou à água como veículos do mesmo. Um surto familiar de DTA: episódio no qual duas ou mais pessoas que convivem ou que são contatos do caso índice apresentam doença similar com a evidência epidemiológica de ingestão de alimentos ou de água. Estas deinições são totalmente aplicáveis aos casos de doença de Chagas aguda por transmissão oral. 57 06 PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL CAPÍTULO 06 PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITáRIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 58 59 06 PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL O conhecimento disponível sobre a análise de riscos, em especial da etapa de gestão de riscos, é fundamental para assegurar a tomada de decisão para o enfrentamento dos riscos, de modo a garanir a qualidade sanitária dos alimentos ofertados à população. A garania da qualidade sanitária dos alimentos implica na adoção de medidas prevenivas e de controle em toda a cadeia produiva, desde sua origem até o consumo do alimento no domicílio. A manipulação dos alimentos segundo as boas práicas de higiene é essencial para redução dos riscos de doenças transmiidas pelos alimentos. Principais intervenções no gerenciamento de risco da DCA: Governos • Adotar medidas mulissetorias e mulidisciplinares que visem à promoção da qualidade sanitária dos alimentos envolvidos na ocorrência de DCA; • Garanir um arcabouço legal e um sistema de controle e iscalização eiciente para que em todas as etapas da cadeia produiva dos alimentos envolvidos sejam adotadas medidas necessárias para que a população disponha de produtos seguros para o consumo; • Estabelecer parcerias com setores de apoio ao segmento produivo e comercial do alimento com objeivo de disseminar e apoiar a implementação da legislação por meio de capacitações, orientações técnicas e assessorias aos estabelecimentos; • Orientar a população sobre os riscos relacionados à incorreta manipulação e conservação dos alimentos e sobre as medidas e práicas de higiene que devem ser adotadas a im de prevenir o risco de contaminação pelo T. Cruzi; PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 06 As Cinco Chaves da Organização Mundial da Saúde para a Inocuidade dos alimentos 1. Mantenha a limpeza Por quê? Os microrganismos perigosos que causam doenças transmitidas por alimentos podem ser encontrados na terra, na água, nos animais e nas pessoas. Eles são transportados de uma parte a outra por meio das mãos e dos utensílios, das roupas, dos panos, das esponjas e quaisquer outros elementos que não tenham sido lavados de maneira adequada e um leve contato pode contaminar os alimentos. 2. Separe alimentos crus e cozidos Por quê? Os alimentos crus, especialmente carne, frango e pescado, podem estar contaminados com microrganismos perigosos que podem transferir-se a outros alimentos, como comidas cozidas ou prontas para o consumo, durante o preparo dos alimentos ou durante a sua conservação. 3. Cozinhe completamente os alimentos Por quê? A correta cocção mata quase todos os microrganismos perigosos. Estudos mostram que cozinhar os alimentos de forma a que todas as partes alcancem 70ºC garante a segurança desses alimentos para consumo. Existem alimentos, como pedaços grandes de carne, frangos inteiros ou carne moída, que requerem um especial controle da cocção. O reaquecimento adequado elimina microrganismos que possam ter se desenvolvido durante a conservação dos alimentos. 4. Mantenha os alimentos a temperaturas seguras Por quê? Alguns microrganismos podem multiplicar-se muito rapidamente se o alimento é conservado à temperatura ambiente, pois eles necessitam de alimento, umidade, temperatura e tempo para se reproduzir. Abaixo de 5ºC e acima de 60° C o crescimento microbiano se faz lentamente ou pára. Alguns microrganismos patogênicos podem crescer ainda em temperaturas abaixo de 5ºC. 60 5. Use água e matérias-primas seguras Por quê? As matérias-primas, incluindo a água, podem conter microrganismos e produtos químicos prejudiciais à saúde. É necessário ter cuidado na seleção de produtos crus e tomar medidas preventivas que reduzem o risco, como lavagem e descasque. 61 06 PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL • Elaborar um conjunto de intervenções sanitárias para os alimentos envolvidos na veiculação da DCA, a exemplo do modelo de gerenciamento de risco para o açaí; • Fomentar a pesquisa aplicada a meios de prevenção e controle da contaminação de alimentos pelo T. Cruzi; • Realizar Avaliação de Risco para DCA veiculada por alimentos. PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL . . Setor Produtivo • Adotar as medidas prevenivas e de controle, incluindo as boas práicas em todas as etapas da cadeia, necessárias para minimizar o risco de contaminação pelo T. Cruzi no alimento, em especial: . . . . . . . . . 62 Adquirir frutos (ou outros alimentos) somente de fornecedores previamente cadastrados. Os cadastros devem conter, no mínimo, nome e endereço do fornecedor e ideniicação do local de origem da matéria prima para facilitar o rastreamento. O recebimento dos frutos (ou outros alimentos) para processamento deve ser realizado em local protegido, limpo, livre de objetos em desuso e estranhos ao ambiente. Os frutos (ou outros alimentos) devem ser avaliados no ato de sua aquisição e na recepção para veriicar as condições higiênico-sanitárias, a presença de vetores e pragas e ou de seus vesígios, bem como de materiais contaminantes. Frutos em condições insaisfatórias devem ser rejeitados. Armazenar os alimentos em recipientes sobre paletes, estrados ou prateleiras, confeccionados de material liso, resistente, impermeável e lavável, conservados, limpos e protegidos de contaminantes e do acesso de vetores e pragas (como, produtos saneantes, água da chuva, insetos, animais domésicos e silvestres). Não devem ser armazenados em contato direto com o piso. O local de armazenamento deve ser protegido, limpo e organizado, sem a presença de materiais em desuso, para evitar criadouro de insetos. O local de processamento deve ser protegido, para evitar o acesso de vetores e pragas. O local de processamento deve ser limpo quantas vezes forem necessárias ao longo do trabalho e após o término das aividades. A fonte de iluminação deve estar instalada distante dos equipamentos, como o de extração de suco, para evitar a contaminação acidental por vetores. Os utensílios e as superícies dos equipamentos e dos móveis que entram em contato com o fruto (ou outros alimentos) devem ser de material liso, impermeável, lavável, de fácil limpeza e resistentes à corrosão. . . . . 06 Devem estar em adequado estado de funcionamento, conservados e limpos para serem uilizados. Devem ser limpos e protegidos após o uso, a im de minimizar a contaminação dos alimentos. Os equipamentos de extração de suco devem dispor de meios de proteção que evitem o acesso de vetores e pragas. Quando do desuso, os equipamentos devem estar protegidos. Os frutos devem ser selecionados para reirada de unidades deterioradas, vetores, pragas, sujidades e outras matérias estranhas, antes do processamento. Os frutos devem ser lavados e desinfetados antes do preparo. No preparo do açaí é recomendável aplicação de tratamento térmico, sendo a pasteurização para as agroindústrias e o branqueamento para os batedores artesanais; O alimento pronto para o consumo deve ser protegido de contaminações, inclusive por vetores, pragas e animais domésicos. Para o transporte, os veículos devem estar limpos, dotados de cobertura para proteção da carga e não devem transportar animais, produtos saneantes, produtos tóxicos ou outros contaminantes (como combusível, agroquímicos, adubos, dentre outros). • Capacitar os manipuladores de alimentos nos temas relacionados à práica de higiene pessoal e à correta manipulação dos alimentos, conscienizandoos sobre sua responsabilidade na prevenção da DCA. Consumidor e Sociedade em Geral • Ao manipular os alimentos, adotar as normas básicas de higiene, na hora da compra, da preparação, da conservação e do consumo de alimentos; • Veriicar as condições de higiene dos manipuladores, do local de venda e de conservação dos alimentos; • Lavar as mãos antes de manipular os alimentos; • Cozinhar bem os alimentos, especialmente as carnes. No caso de carnes para saber se o cozimento foi completo, o suco deve estar claro e não rosado e a parte interna também não deve estar vermelha ou rosada; • Protejer os alimentos e as áreas da cozinha contra insetos, animais de esimação e outros animais; • Lavar os vegetais, especialmente quando forem consumidos crus, e guardeos em geladeira depois de limpos, de preferência em sacos plásicos secos e próprios para esta inalidade. 63 06 PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL Resfriamento ou congelamento de alimentos não previne a transmissão oral pelo T. Cruzi, mas a cocção acima de 45ºC, a pasteurização e a lioilização o fazem. A prevenção por irradiação de alimentos através de raios gama mostrase sem eicácia, na prática. Uma série de compostos químicos teoricamente pode eliminar o parasita de alimentos suspeitos, assunto praticamente não explorado e que merece investigação, particularmente para situações pontuais (fabricação de suco de açaí, por exemplo). A ultrailtragem para reter o T. Cruzi é teoricamente possível, mas mostrouse sem nenhuma praticidade na prevenção da transmissão transfusional. Do ponto de vista técnico, o consumo de açaí (e de outros alimentos) pasteurizado é seguro. Por outro lado, dada à realidade econômica das áreas da região amazônica e a falta de regulamentação em relação à aplicação dessa técnica para a prevenção da contaminação do alimento com T. Cruzi, deve-se fortalecer o consumo de açaí (e de outros alimentos) em locais com Boas Práicas implantadas e que submetam os frutos à higienização e ao branqueamento1, uma vez que esses procedimentos minimizam o risco de contrair DCA. 64 __________________________________________________________________________ 1. O branqueamento é um tratamento térmico comumente aplicado após a colheita, seleção e lavagem dos frutos, com o objeivo de inaivar enzimas, ixar cor, remover gases dos tecidos, além de diminuir a carga microbiana. Essa operação consiste em mergulhar os frutos em água, à temperatura pré-determinada ou uilizar vapor luente ou superaquecido. O tempo e a temperatura variam conforme o ipo de matéria-prima, a carga microbiana inicial, a dimensão e a forma do material a ser branqueado, o método de aquecimento e o ipo de enzima a ser inaivada. PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA SANITARIA DA DOENÇA DE CHAGAS POR TRANSMISSÃO ORAL 06 A orientação deve ser direcionada prioritariamente para a uilização de boas práicas, desde a coleta, transporte, manipulação, armazenamento e preparação do alimento para todo o alimento/fruto, consumido “in natura”. Deve-se destacar que além do açaí, outros alimentos podem estar envolvidos na transmissão oral do parasito. A lista de alimentos implicados é deinida pelos relatos antecedentes de casos por essa via e por seu potencial de contaminação pela proximidade com vetores e suas dejeções (com a presença de T. Cruzi) ou ainda pelo envolvimento de mamíferos reservatórios. Dentre os alimentos com relatos: frutas, outros vegetais e as suas preparações, como suco de cana de açúcar, açaí, patauá, burii, bacaba, vinho de palmeira, entre outros; carne crua e sangue de mamíferos silvestres; leite cru. Salienta-se, porém, que esses alimentos não trazem um risco de caráter primário e sim as praicas de higiene inadequadas na preparação e conservação domésica, artesanal ou eventualmente comercial. Esta airmação é paricularmente importante para não esigmaizar a produção e/ou o consumo de alimentos que são importantes fontes de calorias e nutrientes para a população que os consome, e fonte de trabalho e ingressos para a gastronomia ípica regional e o turismo de diversas áreas. Deve-se lançar mão de todos os meios disponíveis e culturalmente aceitos para informação, educação e comunicação do evento e de suas formas de enfrentamento. Além disso, deve-se ressaltar que as ações de proteção supracitadas são importantes também para outros agentes infecciosos, inclusive de maior freqüência, como a Salmonella spp. 65 REfERêNCIAS Manuais e Documentos Técnicos Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Doença de Chagas. Vigilância em Saúde: Doença de Chagas. Brasília: Ministério da Saúde, 2009. p. ilus. (Série A. Normas e Manuais Técnicos - Cadernos de Atenção Básica - n.º 22). NO PRELO. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Informe Técnico - nº 35 de 19 de junho de 2008. Brasília: ANVISA. Disponível em: <htp:// www.anvisa.gov.br/alimentos/informes/35_190608.htm> . Acesso em 10 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Doença de Chagas Aguda – Aspectos epidemiológicos, diagnósico e tratamento. Guia de consulta rápida para proissionais de saúde. Impresso pela Revista de Patologia Tropical. Insituto de Patologia Tropical UFG. Financiado pelo Ministério da Saúde, CNPq, CAPES e PRPG. 2007. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids & Programa Nacional de Controle da Doença de Chagas. Recomendações para diagnósico, tratamento e acompanhamento da co-infecção Trypanosoma Cruzi: vírus da imunodeicîência humana - HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. 50 p. ilus. (A. Normas e Manuais Técnicos (Manuais; n.81) & Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 39(4):392-415, 2006. Disponível em: < htp://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n4/a17v39n4.pdf> . Acessado em: 1 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Nota Técnica Doença de Chagas Aguda por transmissão oral. 2007. Disponível em htp://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=27898. Acessado em 9 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Políica de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: Promovendo a alimentação saudável / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Coordenação-Geral da Políica de Alimentação e Nutrição – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 210p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <htp://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/guia_alimentar_conteudo.pdf> . Acessado em 9 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 67 68 Vol. 38 (Suplemento III), 2005. Disponível em: < htp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf> . Acessado em 10 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Anvisa nº 218, de 29 de julho de 2005. Regulamento Técnico de Procedimentos Higiênico-Sanitários Manipulação de Alimentos e Bebidas Preparados com Vegetais. Disponível em htp://e-legis.anvisa.gov.br/leisref/public/showAct.php?id=18094&word=. Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2005. 272/296 p. Disponível em: < htp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Guia_Vig_Epid_novo2. pdf> . Acessado em: 12 dez 2008. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Técnico para a Invesigação da Transmissão de Doenças pelo Sangue. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 40 p. Disponível em: < htp://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_atualizado_jul2004.pdf> . acessado em: 01 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Manual Técnico de Hemovigilância. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 42 p. Disponível em: < htp://www.anvisa.gov.br/divulga/public/sangue/hemovigilancia/manual_doenca.pdf> . acessado em: 01 mar 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Gerência Técnica de Vigilância Epidemiológica das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar. Manual integrado de prevenção e controle de doenças transmiidas por alimentos. Brasília; FUNASA; 2001. 154 p. Disponível em: < htp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_dta.pdf> . Acessado em: 10 fev 2009. Organização Pan-Americana da Saúde. Guia de sistemas de vigilância das enfermidades transmiidas por alimentos (VETA) e a invesigação de surtos: GuiaVETA. Buenos Aires: Organização Pan-Americana da Saúde, 2001. 207 p. Disponível em: < htp://epi.minsal.cl/epi/html/sotware/guias/VETA/P/homepage.htm> . Acessado em: 7 mar 2009. Pará. Secretaria Estadual de Saúde. Recomendações Técnicas para o Preparo do Açaí. SESPA, 2007.10p. World Health Organizaion. Control of Chagas disease: second report of the WHO expert commitee. Geneva: World Health Organizaion, 2002. vi,109 p. tab. (WHO Technical Report; n.905). Referências consultadas AGUILAR, M. & YÉPEZ, R. Evolución epidmiologica de la enfermedad de Chagas em el Ecuador. Proc. of the Internaional Workshop on Populaion Geneics and Control of Triatominae, Santo Domingos de los Colorados, Ecuador, 24-28 September, 1995. Vol. (1)30-38, 1996. AMÚNARRIZ, M., CHICO, M.E., GUDERIAN, R.H. Chagas’ disease in Ecuador: a sylvaic focus in the Amazon region. Jour. Trop. Med. Hyg. 94: 145-149, 1991. DIAZ UNGRÍA, C., ZEUSS M. Transmisión del Trypanosoma evansi e del Tryapanosoma cruzi a parir de heces de animais infectados por via bucal. Rev. Veter. Venexolana, 30(176)187, 1971. MAZZA, S., MONTANA, A., BENITEZ, C., JANZI, E. Transmission del Schizotrypanum cruzi al niño por leche de madre com enfermedad de Chagas. MEPRA 28:41-46, 1936. STORINO, R, JÖRG M.E. Vias de infeccion y aspectos clinicos. In: Storini R. Milei (eds) Enfermedad de Chagas. Doyma, Argenina, 1994. Links Organizações Oiciais Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Ministério da Saúde, Brasil - htp://www.anvisa.gov.br Associaion of Food and Drug Oicials - htp://www.afdo.org Associaion of Public Health Laboratories (APHL) - htp://www.aphl.org/ Associaion of State and Health Oicials Territorial (ASTHO) - htp://www.astho.org/ Centers for Disease Control and Prevenion - htp://www.cdc.gov Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) - htp://www.cste.org/ Food and Drug Administraion - htp://www.fda.gov Naional Associaion of County and City Health Oicials (NACCHO) - htp://www.naccho.org/ Naional Public Health Informaion Coaliion (NPHIC) - htp://www.nphic.org/ Role of Government Agencies in Food Safety - htp://vm.cfsan.fda.gov/~lrd/foodteram.html Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasil - htp://www.saude.gov.br/svs State and Local Government Agencies - htp://www.foodsafety.gov/~fsg/fsggov.html State Health Departments Search Engine - htp://search.cdc.gov/shd/search2.htm USDA Food Safety and Inspecion Service - htp://www.fsis.usda.gov 70 ANExOS FORMULÁRIO VETA 1 ENTREVISTA INDIVIDUAL A. IDENTIFICAÇÃO E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DO ENTREVISTADO 1. Nome completo: ________________________________________________________ 2. Endereço: ______________________________________________________________ (Rua e Número) (Bairro) (Cidade/Município) 3. Idade: ____ anos Sexo: ( ) feminino ( ) masculino 4. Situação do entrevistado: ( ) hospitalizado ( ) paciente ambulatorial ( ) domicílio 5. Sua relação com o surto de ETA: ( ) manipulador ( ) comensal ( ) outra Especiicar: ______________________________________________________________ B. SINTOMAS CLÍNICOS e TRATAMENTO 6. Sintomas predominantes: ( ) não apresentou nenhum sintoma ( ) náuseas ( ) diarréia ( ) cãibras abdominais ( ) vômito ( ) febre ( ) outro Especiicar: ______________________________________________________________ 7. Se adoeceu, indicar o momento em que os sintomas iniciaram: hora: _________ dia____ /mês____ /ano_______ 8. Se recebeu medicação, indicar: 8.1 Nome do medicamento __________________________________________________ 8.2 Início do tratamento hora: _________ dia____ /mês____ /ano_______ C. ALIMENTOS INGERIDOS, DE ACORDO COM O DIA, HORA e LUGAR ONDE FORAM CONSUMIDOS Dia da ingestão 9. Alimentos ingeridos 10. Hora da Ingestão 11. Lugar e endereço onde foram consumidos Dia do início dos sintomas Dia anterior ao início dos sintomas Dois dias antes do início dos sintomas 71 ENTREVISTA INDIVIDUAL (Cont.) D. AMOSTRAS DOS RESTOS DOS ALIMENTO OU SUPERFÍCIE AMBIENTAL 12. Ideniicação da amostra _________________________________________________ 13. Se for alimento com embalagem, indicar: 13.1 Marca ________________ 13.2 Lote________________ 14. Exame solicitado _______________________________________________________ 15. Resultados do exame laboratorial 15.1 Amostra examinada 15.2 Agente eiológico 15.3 Interpretação Fezes Vômitos Sangue Alimento E. CONTROLE DO MOVIMENTO DAS AMOSTRAS E RESULTADOS Amostras e resultados Dia Mês Ano Hora Responsável 16. Coleta da amostra 17. Remessa ao laboratório 18. Chegada ao laboratório 19. Conclusão do exame 20. Devolução do formulário VETA 3 21. Data: dia____ /mês____ /ano_______ Responsável ________________________________________________________________ INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 1 I OBJETIVO Registrar, através de entrevistas, uma série de dados provenientes de pessoas expostas, a im de caracterizar o surto de ETA. Tentar ideniicar o alimento de transmissão e o agente eiológico, mediante a determinação do comportamento de diversas variáveis relacionadas com o surto. Essas variáveis podem ser o momento provável da ingestão, o período de incubação, a curva epidêmica entre as pessoas que consumiram diversos alimentos em um mesmo evento, incluindo as que adoeceram ou não e as que consumiram ou não o alimento suspeito. Permite, também, registrar a cronologia do surto, a informação das amostras coletadas com os resultados e a interpretação dos exames realizados. 72 II PROCEDIMENTO OPERATIVO Responsável: o pessoal da equipe é responsável, tanto pelo preenchimento do formulário como pelo processamento e interpretação da informação conida no FORMULÁRIO VETA 1. Número de vias: um original. Periodicidade: Este formulário deve ser uilizado cada vez que houver informação sobre casos suspeitos de ETA, e quando não houver nenhuma hipótese a respeito do alimento que serviu de veículo para o surto. Desino: Depois de analisado, o formulário deve permanecer arquivado no Centro de Saúde que efetuou a pesquisa do surto de ETA. De preferência, os dados devem ser tabulados e processados mediante o programa Epi-info. III CONTEÚDO IDENTIFICAÇÃO E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DA PESSOA ENTREVISTADA “1” Preencher o nome completo da pessoa entrevistada. “2” e “3” Auto-explicaivo. “4” Marcar com um “X” no parêntese correspondente, se no momento da entrevista a pessoa esiver hospitalizada, em tratamento ambulatorial ou em domicílio. “5” Marcar com um “X” no parêntese adequado para indicar se corresponde a um manipulador de alimentos ou a um comensal. Se for diferente, marcar no parêntese de “outra” e especiicar na linha ponilhada. SINTOMAS CLÍNICOS E TRATAMENTO “6” Se a pessoa entrevistada estava aparentemente saudável no período de 72 horas antes da entrevista, marcar com um “X” no parêntese que ideniica a resposta “não apresentou nenhum sintoma”. Caso contrário, marcar com um “X” em cada um dos parênteses correspondentes. Se apresentar outro(s) sintoma(s), marcar no parêntese de “outro” e esclarecer. “7” Auto-explicaivo. “8” Preencher 8.1 e 8.2. Auto-explicaivo em cada caso. ALIMENTOS INGERIDOS, DE ACORDO COM O DIA, HORÁRIO E LUGAR ONDE FORAM CONSUMIDOS “9” Fazer uma relação dos alimentos consumidos. “10” e “11” Auto-explicaivo. AMOSTRAS DOS RESTOS DOS ALIMENTO OU SUPERFÍCIE AMBIENTAL “12” Deve ser preenchido com a informação referente ao surto pesquisado, registrando o número de ideniicação do FORMULÁRIO VETA 2 ou do FORMULÁRIO VETA 3, de onde provêm as amostras. Este número deve ser igual ao da ideniicação das amostras, para evitar confusões. “13” Preencher os itens “13.1” e “13.2”. Auto-explicaivo, em ambos casos. “14” Deve-se uilizar o mesmo critério do item “7”; o responsável pelo envio da amostra deve anotar o exame desejado. “15” O item “15.1” deve ser preenchido pelo responsável pela remessa da amostra, especiicando o ipo. Por exemplo, leite, swab da tábua de cortar, etc. Os espaços “15.2” e “15.3” estão disponíveis para que o responsável pelos exames registre seus resultados. “16” e “17” Auto-explicaivo. Preencher antes do envio da(s) amostra(s) ao laboratório. “18” Auto-explicaivo. Deve ser preenchido pela pessoa que receber a amostra, no momento de sua chegada. “19” Auto-explicaivo. Deve ser preenchido pela pessoa que realizar os exames laboratoriais, no momento de sua conclusão. “20” Auto-explicaivo. Deve ser preenchido pelo responsável, no momento da entrega dos resultados. “21” Auto-explicaivo. 73 FORMULÁRIO VETA 2 INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 2 REGISTRO DE CASOS DE ENFERMIDADES TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS, EM CONSULTAS e LABORATÓRIOS I OBJETIVO Registrar uma série de dados provenientes de casos ETA 18. Nome do responsável pelo relatório:_____________________________________________________________ 74 5. Caso # 6. 7. Data Nome de início 8. 9. Ende- Fone reço 10. Idade 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Sexo Enfermi- Agente Conir- Alimento Lugar de Comendade mação provável consumo tários 1. Data:_____________________________ 2. Semana epidemiológica#:_______________ 3. Província ou Estado:_______________________________________________________ 4. Nome da Insituição:_______________________________________________________ II PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsável: Funcionários de consultórios médicos e laboratórios selecionados. Número de vias: Um original. Periodicidade: Este formulário deve ser uilizado cada vez que for detectado um caso de ETA. Em paricular, nas enidades invesigadas. Desino: O formulário passará ao Departamento de Estaísica, onde será tabulado. Depois, será enviado ao Departamento de Vigilância correspondente, para seu processamento e, se possível, mediante um programa Epi-info. III CONTEÚDO IDENTIFICAÇÃO E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS DA PESSOA ENTREVISTADA “1” Anotar a data em que está sendo produzida a informação. “2” Número da semana estaísica. “3” Nome da província ou estado onde está localizada a unidade informante. “4” Auto-explicaivo. “5” Colocar o número por ordem numérica. “6” Data em que apresentou os primeiros sintomas. “7” Auto-explicaivo. “8” Endereço onde a pessoa doente pode ser localizada. “9” Auto-explicaivo. “10” Auto-explicaivo. “11” Auto-explicaivo. “12” Noiicar a enfermidade segundo os sinais e os sintomas e pelos resultados laboratoriais. “13” Noiicar o agente provável da enfermidade. “14” Colocar um “C” quando estiver confirmado e um “S” quando o diagnóstico for clínico-epidemiológico. “15” Anotar o alimento provável, de acordo com a informação do doente. “16” Anotar o lugar onde o paciente informa haver consumido o alimento suspeito. “17” Anotar qualquer comentário de interesse. “18” Anotar o nome do responsável pelo relatório. 75 REGISTRO COLETIVO DE CASOS I. OBJETIVO Registrar uma série de dados provenientes de várias pessoas expostas, entrevistadas com o im de caracterizar o surto de ETA. O formulário VETA 3 colhe informação similar ao formulário VETA 1, mas de forma coleiva. 5.2 Data INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 3 II. PROCEDIMENTO Responsável: A equipe de pesquisa é responsável, tanto pelo preenchimento do formulário como por seu processamento e interpretação. Número de vias: Um original. Periodicidade: Cada vez que ocorrer um surto de ETA. Desino: Depois de analisado, permanece arquivado no escritório do Serviço de Saúde que atuou no surto de ETA. D C B Hora Dia 7. RESPONSÁVEL: ______________________________ A B C X A 3.2 Período incubação 3.1 Hora Sintomas III. CONTEÚDO “1” Ideniicar o lugar onde ocorreu o surto. “2” Preencher os dados do paciente, indicando os seguintes aspectos: “2.1” Comensais saudáveis ou enfermos “2.2” Idade “2.3” Sexo “2.4” Indicar o dia e a hora em que ingeriu o alimento suspeito “2.5” Precisar se a pessoa adoeceu ou não apresentou sintomas, incluindo algum indicaivo. “3” Indicar, por cada pessoa, a hora do surgimento dos primeiros sintomas “3.1” Indicar horas e minutos “3.2” Precisar o período de incubação (horas ou dias) restando o tempo transcorrido entre o surgimento dos primeiros sintomas e a ingestão do alimento implicado “3.3” Indicar os sintomas, segundo caracterísicas da enfermidade. “4” Indicar nas colunas, os alimentos consumidos durante o período em estudo. “5” No caso de haver enviado amostras a laboratórios, ideniicar os seguintes aspectos: “5.1” Indicar o ipo de amostras “5.2” Indicar a data das mesmas. “6” Data do relatório. “7” Responsável, nome e assinatura. 6. DATA:____ / _____ / _____ 2.3 Sexo M/F 2.2 Idade 2.1 Nome dos comensais (saudáveis ou enfermos) 2. PACIENTE No. 76 1. NOME E ENDEREÇO DO LOCAL: 2.4 Alimento 2.5 Adoeceu (Sim ou Não) 3. SINTOMAS 3.3 Sintomas segundo as caracterísicas (Ideniicação da Insituição de Saúde) 4. ALIMENTOS E F X 5.1 Amostras 5. EXAME LABORATORIAL FORMULÁRIO VETA 3 77 RELATÓRIO DE COLETA DE AMOSTRAS (Cont.) FORMULÁRIO VETA 4 RELATÓRIO DE COLETA DE AMOSTRAS E. CONTROLE DO MOVIMENTO DAS AMOSTRAS E RESULTADOS Amostras e resultados A. IDENTIFICAÇÃO DO SURTO 1. Especiicar o local (lar, restaurante, etc) e endereço onde ocorreu o surto: _______________ _______________________________________________________________________ (Rua e Número) (Bairro) (Cidade/Município) 2. Tipo de amostra: ( ) clínica, de origem humana ( ) restos do alimento ( ) superície ambiental C. AMOSTRA CLÍNICA DE ORIGEM HUMANA 3. Nome completo:________________________________________________________ 4. Sintomas predominantes: ( ) não apresentou nenhum sintoma ( ) náuseas ( ) diarréia ( ) dor abdominal ( ) vômitos ( ) febre ( ) outro, especiicar ______________________________________ 5. Se foi medicado, indicar: 5.1 Nome genérico do(s) medicamento (s) _____________________________________ 5.2 Início do tratamento: dia_______ / mês_______ /ano_______ hora_______ 6. Diagnósico clínico provável ______________________________________________ 7. Exame solicitado ______________________________________________________ 8. Resultados do exame laboratorial 8.2 Agente eiológico 8.3 Concentração 8.4 Interpretação D. AMOSTRAS DE RESTOS DOS ALIMENTOS OU SUPERFÍCIE AMBIENTAL 9. Ideniicação da amostra a ser examinada_________________________________ 10. Se for alimento com embalagem, indicar: 10.1 Marca __________10.2 Lote_______ 11. Exame solicitado_______________________________________________________ 12. Resultados do exame laboratorial 12.1 Amostra 78 12.2 Agente eiológico Mês Ano Hora Responsável 13. Coleta da amostra 14. Envio ao laboratório 15. Chegada ao laboratório 16. Conclusão do exame B. AMOSTRA A EXAMINAR 8.1 Amostra examinada Dia 12.3 Concentração 12.4 Interpretação 17. Retorno do FORMULÁRIO VETA 4 INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 4 I OBJETIVO Registrar a informação que deve orientar o exame das amostras enviadas ao laboratório, tanto clínicas, de origem humana, como de alimentos ou superícies ambientais (swab de utensílios, tábua de cortar, lugar onde são armazenados os alimentos, etc). Além disso, pode-se tabular os resultados do exame laboratorial e manter o controle do movimento das amostras, a parir do momento da coleta das amostras até o recebimento dos resultados pelo responsável. II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsável: a equipe de pesquisa deve preencher este formulário do número “1” ao “8.1” e enviá-lo com as amostras ao laboratório, quando se tratar de amostras clínicas de origem humana. Se também forem enviados restos de alimentos ou superície ambiental, deve-se preencher do número “9” ao “12.1”. Em todas as situações, inaliza-se completando os itens “13” e “14”. Preencher o item “17” somente no momento do recebimento dos resultados do laboratório. Os funcionários do laboratório devem preencher o número “15” com o recebimento da amostra. Após, prosseguir com o item “8” (a parir de “8.2”) ou “12” (a parir de “12.2”) com os resultados encontrados, dependendo do ipo de amostra. Finalizar com o item “16”. Se os funcionários do laboratório necessitarem acrescentar algum comentário adicional esclarecedor, uilizar o verso do formulário. Número de vias: um original e uma segunda via. Periodicidade: Este formulário deve ser uilizado cada vez que forem enviadas amostras ao laboratório, referentes a um surto de ETA. Desino: o original e a segunda via devem ser enviados ao laboratório juntamente com a(s) amostra(s). O laboratório deve devolver o original com os resultados encontrados e arquivar a segunda via. O original inalmente deve ser arquivado pela equipe de epidemiologia. A segunda via deve ser arquivada pelo próprio laboratório. 79 Responsável: __________________________________________ 11. Data dia _______ /mês _______ /ano ___________ Sim Não Saudável Enfermo Digesiva Pele 7. Estado de saúde Respiratória dos conviventes 6. Enfermidade atual C. OBSERVAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE INTERESSE: 80 4. Nome 5. Estado de saúde completo aparente D. AMOSTRAS DE RESTOS DE ALIMENTO OU SUPERFÍCIE AMBIENTAL “9” Preencher a informação referente ao surto invesigado, registrando o número de ideniicação do FORMULÁRIO VETA 3 ou do FORMULÁRIO VETA 4, de onde provêm as amostras. Este número deve ser igual ao uilizado na ideniicação das amostras, para evitar confusões. “10” Preencher os itens “12.1” e “12.2”. Auto-explicaivo em ambos casos. “11” Uilizar o mesmo critério do item “7” do FORMULÁRIO VETA 4; o responsável pelo envio da amostra deve anotar o exame desejado. “12” O item “12.1” deve ser preenchido pelo responsável pelo envio da amostra, especiicando o ipo (leite, swab da tábua de cortar, etc). Os itens “12.2”, “12.3” e “12.4” estão disponíveis para que os resultados dos exames sejam registrados pela pessoa que os realizou. “13” e “14” Auto-explicaivo, preencher antes de enviar a(s) amostra(s) ao laboratório. “15” Auto-explicaivo, deve ser preenchido pela pessoa que receber a amostra, no momento de sua chegada. “16” Auto-explicaivo, deve ser preenchido pela pessoa que realizar o exame laboratorial, no momento de sua conclusão. “17” Auto-explicaivo, deve ser preenchido pelo responsável, na entrega dos resultados. No. C. AMOSTRA CLÍNICA “3” Auto-explicaivo. “4” Copiar os dados do Formulário VETA 1, item “6”. “5” Preencher os itens “5.1” e “5.2”. Copiar os dados do Formulário VETA 1, itens “8.1” e “8.2”. “6” e “7” O responsável pela remessa da amostra deve anotar o diagnósico clínico provável e o exame solicitado, orientando a pessoa que realizará as provas de laboratório. Desta forma, quando o número dos casos for grande, é possível economizar recursos ísicos, humanos e de tempo, sumamente importantes para o laboratório. “8” O item “8.1” deve ser preenchido pelo responsável pelo envio da amostra, especiicando o ipo (fezes, vômitos, sangue, etc). Os itens “8.2”, “8.3” e “8.4”, estão disponíveis para que os resultados dos exames sejam anotados pela pessoa que os realizou. A. DADOS SOBRE O SURTO DE ETA QUE MOTIVOU A PRESENTE PESQUISA B. AMOSTRA A EXAMINAR “2” Marcar com um “X” em cada parêntese, de acordo com o(s) ipo(s) de amostra(s) enviada(s) ao laboratório. Causa REGISTRO DE MANIPULADORES DE ALIMENTOS EM UM SURTO DE ETA 8. Hábitos 9. Tipo de 10. Ausência no de Higiene amostra trabalho A. IDENTIFICAÇÃO DO SURTO “1” Anotar se ocorreu em domicílio, escola, hospital, hotel, restaurante, clube, ou qualquer outro lugar onde tenha sido consumido o alimento envolvido no surto de ETA, assim como o endereço do mesmo. B. INFORMAÇÃO SOBRE O ESTADO DE SAÚDE DOS MANIPULADORES DO ALIMENTO ENVOLVIDO FORMULÁRIO VETA 5 1. Insituição onde foi realizada a pesquisa: _____________________________________________________________________ 2. Data do início: ___________________________________________________________________________________________ 3. Alimento envolvido: ______________________________________________________________________________________ III. CONTEÚDO 81 INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 5 FORMULÁRIO VETA 6 I. OBJETIVO Registrar o estado de saúde das pessoas responsáveis pela preparação ou processamento, distribuição, armazenamento ou transporte do alimento envolvido no surto de ETA invesigado. É muito importante saber se os manipuladores apresentam lesões na pele (pústulas, furúnculos, feridas / queimaduras infectadas) e sua localização. Esta aividade complementa a pesquisa do surto de ETA. Deve-se obter amostras de secreção orofaríngea, nasal, lesão cutânea e fezes, dependendo da hipótese levantada em relação à contaminação do alimento envolvido. GUIA DE INSPEÇÃO SANITÁRIA PARA VENDA DE ALIMENTOS II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsável: equipe que realizou a pesquisa de surto de ETA. Número de vias: Um original. Periodicidade: uilizar este formulário cada vez que ocorrer um surto de ETA, para auxiliar na determinação da possível fonte de contaminação. Desino: Depois de analisado, o formulário deve ser arquivado no Serviço de Saúde que realiza a pesquisa do surto de ETA. III. CONTEÚDO A. DADOS SOBRE O SURTO DE ETA, QUE MOTIVOU ESTA PESQUISA “1” Preencher o nome da empresa onde foi realizada a pesquisa, independentemente de seu tamanho ou do número de manipuladores que nela trabalham. “2” Registrar a data de início do surto de ETA. “3” Auto-explicaivo. B. INFORMAÇÃO SOBRE O ESTADO DE SAÚDE DOS MANIPULADORES DO ALIMENTO ENVOLVIDO Observação: Cada linha ponilhada está desinada a registrar a informação pertencente a cada um dos manipuladores que trabalha na empresa visitada, independente do fato de estarem presentes ou não neste momento. Por esta razão, deve-se solicitar, à pessoa responsável, a relação dos funcionários que manipularam o alimento envolvido e registar seus nomes completos. “4” Auto-explicaivo. “5” Para preencher este item, é necessário perguntar ao entrevistado se estava aparentemente saudável nas 72 horas anteriores ao início do surto que originou esta pesquisa. De acordo com a resposta, marcar com um “X” no espaço correspondente. “6” Se o manipulador esiver trabalhando e padecer de alguma enfermidade classiicada em alguma das três colunas, especiicá-la na coluna correspondente. “7” Deve-se invesigar a possível existência, nesse momento ou com anterioridade, de familiares apresentando os mesmos sintomas. “8” Anotar as caracterísicas de manipulação e hábitos de higiene do manipulador. “9” Indicar o ipo de amostra enviada ao laboratório para diagnósico. “10” Marcar com um “X” no espaço “NÃO” se o funcionário esiver presente, e “SIM” em caso de ausência. Se esiver ausente, especiicar o moivo da ausência no espaço correspondente. 82 Relação dos aspectos a serem avaliados a respeito da higiene e da proteção dos alimentos. A: MANIPULADORES 1. Higiene pessoal: Boa apresentação, corpo limpo, mãos limpas, unhas cortadas e sem esmalte, sem anéis ou pulseiras, uniforme completo, de cor clara, em bom estado e limpo. 2. Hábitos Higiênicos: Lavagem completa das mãos antes de manipular os alimentos e sempre que for ao banheiro. Não tossir sobre os alimentos, não comer, não fumar, não tocar em dinheiro ou executar qualquer ato que possa provocar a contaminação dos alimentos. 3. Estado de Saúde: Não apresentar afecções na pele, feridas, lesões com pus. Não apresentar sintomas de afecções respiratórias (tosse) nem gastrintesinais (vômito, diarréia), tampouco conjunivite, rinite, oite, etc. B. ALIMENTOS 4. Alimentos e matérias-primas com Caráter Organolépico Normal 5. Alimentos e matérias-primas: Procedentes de estabelecimentos autorizados, com embalagens, rótulos, informação regulamentar do produto, com registro no Ministério da Saúde ou Ministério da Agricultura. 6. Proteção contra contaminação: Alimentos protegidos do pó, insetos e roedores. Substâncias perigosas como inseicidas, detergentes, desinfetantes, etc, adequadamente ideniicadas, armazenadas e usadas em condições que evitem a possibilidade de contaminar os alimentos. Transporte adequado e limpo. 7. Proteção contra alteração: Alimentos perecíveis manidos à temperatura de congelamento, de refrigeração, ou acima de 70o C (158º F), segundo o ipo de produto. Armazenamento, exposição e manutenção dos alimentos de forma higiênica. 8. Manuseio dos alimentos: Operações manuais mínimas e higiênicas. Uso de utensílios limpos e em bom estado de conservação. 9. Eliminação e Desino de Restos de Alimentos C. EQUIPAMENTOS 10. Maquinário: para uso alimentar, inoxidável. Superícies de contato com os alimentos, laváveis e impermeáveis, limpas e em bom estado de conservação e funcionamento. 11. Móveis: Mesas e balcões em quanidade suiciente e com capacidade de superície, projetados para limpeza fácil. Superícies de contato com os alimentos lisas, laváveis e impermeáveis e em bom estado de higiene e conservação. 12. Utensílios: Lisos, de material não contaminável, de tamanho e forma adequados para uma fácil higiene, em bom estado de higiene e conservação. 13. Instalações para Proteção e Conservação de Alimentos: Refrigeradores, congeladores, câmaras frigoríicas, etc., adequados à inalidade, aos ipos de alimentos e à capacidade de produção e venda. Superícies lisas, laváveis e impermeáveis, em bom estado de conservação, funcionamento e higiene. D. MEIO AMBIENTE: 14. Localização da loja e aspectos da construção em geral. 15. Presença de Insetos, Roedores, outros. 16. Disposição de resíduos líquidos e sólidos. 17. Programa de higiene (limpeza e desinfecção) 83 INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 7 TAXA DE ATAQUE DE ALIMENTOS SERVIDOS EM UM SURTO DE ETA I. OBJETIVO Registrar a informação necessária para o cálculo das taxas de ataque especíicas para cada um dos alimentos servidos em um determinado evento, considerando as pessoas que “adoeceram” e as que “não adoeceram”, tanto se “ingeriram” como se “não ingeriram” o alimento. Com esta informação, é possível esimar o risco atribuível a cada um dos alimentos submeidos a esta análise. Data dia _______ /mês _______ /ano ___________ Total 3.1 Taxa de ataque Saudáveis Doentes Total 2.1 Taxa de ataque Saudáveis Doentes 5. CONCLUSÕES A RESPEITO DO ALIMENTO SUSPEITO: 84 1.Alimentos servidos 2. Pessoas que consumiram 3. Pessoas que NÃO consumiram 4. Diferença Responsável: __________________________________________ FORMULÁRIO VETA 7 II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL Responsável: a equipe de epidemiologia é responsável tanto pelo preenchimento como pelo processamento e interpretação da informação conida neste formulário. Número de vias: Um original. Periodicidade: Este formulário deve ser uilizado cada vez que ocorrer uma ETA, quando não houver hipótese sobre a ideniicação do alimento que serviu de veículo para o surto, considerando os que foram servidos em um determinado evento. Desino: Após processar a informação, calcular as taxas de ataque para cada um dos alimentos e o risco atribuível e interpretar os resultados, o formulário deve ser arquivado pela equipe de epidemiologia do Serviço de Saúde que efetuou a pesquisa do surto de ETA. III. CONTEÚDO “1” Elaborar uma relação de todos os alimentos servidos em um determinado evento. “2” Registrar, nas respecivas colunas, o número de pessoas “doentes” e o número de pessoas “saudáveis” entre as que “consumiram” e “3” as que “não consumiram” cada um dos alimentos da lista. Deve-se calcular a taxa de ataque especíico, em porcentagem, para cada um dos alimentos, da seguinte maneira: “2.1” Taxa de ataque especíica que = consumiram o alimento “Y” Número de casos entre os que consumiram o alimento “Y” x100 Número total (saudáveis + doentes) que consumiram o alimento “Y” “3.1” Número de casos entre os Taxa de ataque especíica que = não consumiram o alimento “Y” Número de casos entre os que não consumiram o alimento “Y” x100 Número total (saudáveis + doentes) que não consumiram o alimento “Y” “4” Calcular o risco atribuível de cada um dos alimentos da seguinte maneira: (Taxa de ataque especíica entre os que consumiram o alimento “Y”) (Taxa de ataque especíica entre os que não consumiram o alimento “Y”) “5” Finalizar o preenchimento deste formulário emiindo as conclusões a respeito do alimento suspeito. Geralmente, o alimento envolvido no surgimento do surto de ETA é aquele que apresenta o risco atribuível mais alto. “6” Uilize o Formulário VETA 8 para comparar a taxa de ataque dos alimentos combinados. 85 FORMULÁRIO VETA 8 FORMULÁRIO VETA 9 TAXA DE ATAQUE COMBINADA, SEGUNDO O CONSUMO DE ALIMENTOS Fluxograma de processamento do alimento suspeito Exemplo de Fluxograma para preparação de carne com batatas O FORMULÁRIO VETA 8 é uilizado para analisar as taxas de ataque com relação a combinações de alimentos. Combinação de 3 alimentos Pessoas que consumiram: Doentes: Taxa de ataque Diferença % Saudáveis: Taxa de ataque Alimento I Carne congeladta Descongelamento a 4°C (39,2°F) / 48 horas Alimento II Alimento III Alimento I – II Preparação Alimento I – III Alimento II - III Alimento I - II - III Cocção 100°C (212°F) / 25´ Alimento suspeito: Análise: Lugar e data:__________________________________________________ Funcionário responsável: _________________________________________ Resfriamento (Meio Ambiente) Refrigeração (4°C) (39,2°F) Reaquecimento 70°C (158°F) / 10° Serviço 86 87 INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 9 FORMULÁRIO VETA 10 I. OBJETIVO Registrar os resultados da pesquisa uilizando os princípios do Sistema “Análise de Perigos e Pontos Críicos de Controle”, com um enfoque sistemáico para ideniicar, avaliar e controlar os perigos, enfaizando os fatores que afetam diretamente a inocuidade dos alimentos. OBSERVAÇÃO: Sugere-se que os critérios selecionados estejam devidamente ideniicados e documentados, claramente deinidos, com a especiicação de tolerância no lugar apropriado. A norma para escolher o controle depende de sua uilidade, custo, viabilidade, além da capacidade para oferecer segurança. GUIA PARA O RELATÓRIO FINAL DE SURTO DE ETA II. PROCEDIMENTO OPERATIVO Responsável: a equipe encarregada é responsável pelo controle dos alimentos. O organismo oicial ao que pertence esta equipe varia em função da área de trabalho (fábrica processadora, hospital, restaurante, venda ambulante, etc.) e da legislação de cada país. Número de vias: Um original. Periodicidade: Este gráico deve ser preenchido cada vez que for estudado um surto. Desino: o original deve permanecer no expediente para veriicar o cumprimento das recomendações. Se as recomendações foram cumpridas, determinar se os pontos críicos estão sob controle. Caso contrário, deve-se estabelecer uma ação correiva idônea. III. CONTEÚDO Diagrama de luxo: para uma melhor compreensão, no diagrama de luxo devem ser indicados os processos, riscos, os manipuladores, as especiicações dos processos, a temperatura, etc. Estado/Província: ________________ Data: _____________ Relatório N°: ___________ Unidade informante: ______________________________________________________ Lugar do incidente: ________________________________________________________ Cidade: _____________________ Estado / Província / Distrito: ____________________ Enfermidade / agente: _________________ Conirmação: ______ Laboratório: ______ Epidemiologia: _____Sem conirmar: ______ N° de pessoas afetadas: Data de início e término Expostos: ________ Doentes: _________ Primeira pessoa Úlima pessoa Hospitalizados: ____ Falecidos: ________ Sintomas: Dia / mês / ano Dia / mês / ano Náuseas Vômitos Tempo de incubação: (Horas) Diarréia Febre Duração da enfermidade: (Dias) Dor abdominal Outros Alimento / veículo: Conirmação: _____ Laboratório: ______ Epidemiologia: ____ Sem conirmar: ____ Nome comercial do produto: ________________________________________________ Produzido por: ___________________________________________________________ Método de venda, processo para servir: ________________________________________ Local onde o alimento perdeu sua inocuidade: ___________________________________ Local onde o alimento foi consumido: ______ Data: ________ Cidade: ______________ Fatores que contribuíram para o surto: ________________________________________ De contaminação: ________________________________________________________ De sobrevivência: _________________________________________________________ De muliplicação: _________________________________________________________ Resultados laboratoriais N° Amostras N° Casos Posiivos Agente Diarréia: Vômitos: Sangue: Alimentos (especiicar): Ambiente: 88 Assinale o alimento e agente responsável: ______________________________________ 89 GUIA PARA O RELATÓRIO FINAL DE SURTO DE ETA (Cont.) Medidas de intervenção tomadas: (Podem ser indicadas em folha anexa) Com o Gerente / Administrador do estabelecimento: ______________________________ Com o alimento: ___________________________________________________________ Com os manipuladores: _____________________________________________________ Com a informação à população: ______________________________________________ Relação dos membros da equipe de pesquisa: Proissão e cargo: ____________________ _______________________________________________________________________ DATA: ____ / ____ / _____ RESPONSÁVEL: ___________________________________________________________ INSTRUÇÕES FORMULÁRIO VETA 10 I. OBJETIVO: Resumir e enviar aos diferentes níveis do sistema VETA, o resultado dos estudos epidemiológicos de cada surto. II. PROCEDIMENTO OPERACIONAL: Responsável: chefe da equipe de pesquisa. Número de vias: Uma cópia para arquivar e as necessárias para informar os diferentes níveis do sistema VETA. Publicidade: Cada vez que inalizar uma pesquisa de ETA. Desino: Orientar o desino segundo o luxograma (ver texto) III. CONTEÚDO Registrar os dados de acordo com a informação conida nos formulários VETA 1 a 8. FORMULÁRIO VETA 11 Sistema de Informação Regional de Enfermidades Transmitidas por Alimentos (SIRVETA) 1. Ideniicação do surto: 1.1 País: 1.3 Data de início do surto: Dia / mês / ano 1.2 Divisão políico-administraiva: 1.4 Data deste relatório: Dia / mês / ano 2. Ideniicação da enfermidade / agente: 2.1 Diagnósico clínico da síndrome ou enfermidade: 2.2 Agente eiológico conirmado por laboratório: 3. Alimento / ingredientes: 3.1 Alimento pertencente ao grupo: 3.2 Ingrediente suspeito: 3.3 Ingrediente conirmado epidemiologicamente: 3.4 Agente eiológico conirmado por laboratório: 4. Tipo de local: 4.1 Lugar de consumo do alimento: 4.2 Lugar onde o alimento perdeu a inocuidade: 5. Fatores contribuintes: 5.1 Contaminação: 5.2 Proliferação: 5.3 Sobrevivência: 6. Pessoas afetadas: Evolução / Grupo de idade (anos): Menor de 1 1a4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 ou mais TOTAL 6.1 DOENTES 6.2 ÓBITOS 6.3 HOSPITALIZADOS A instrução sobre o preenchimento deste formulário é distribuída aos encarregados pelo Nível Nacional dos países, para informarem ao Sistema de Informação Regional para a Vigilância das Enfermidades Transmiidas por Alimentos (SIRVETA). 90 91 FORMULÁRIO VETA 12 ANOTAÇÕES País _____________________________________ Semestre _____________ Ano _______ Data do Relatório _____________________ Enfermidade ou Síndrome Número de Casos Conirmados Critério Clínico-Epidemiológico Critério Laboratorial Cólera Febre ifóide Outras Salmoneloses Shigelose Intoxicação estailocócica ETA produzida por Escherichia coli (1) 1. Outras enfermidades (esclarecer) 92 93 ERRATA Guia para vigilância, prevenção, controle e manejo clínico da doença de Chagas aguda transmitida por alimentos. Rio de Janeiro: PANAFTOSA-VP/OPAS/OMS, 2009. Página Parágrafo Linha 4 Antônio Carlos Silveira Antônio Carlos da Silveira CAP. 6 PREVENÇÃO E CAP. 6 VIGILÂNCIA PREVENÇÃO DA SANITÁRIA DOENÇA DE DA DOENÇA CHAGAS POR DE CHAGAS TRANSMISSÃO POR ORAL TRANSMISSÃO ORAL 4 7 Em todas as páginas onde se lê 17 39 42 42 43 44 47 51 61 Onde se lê Leia-se Instituto Evandro Instituto Evandro Chagas/FIOCRUZ, Chagas/SVS/MS, Pará, Brasil Pará, Brasil Figura:3 4º 3º 3º 2º 1º Quadro em destaque 12º T. Cruzi T. cruzi 3ª 5ª 5ª 3ª 3ª Vetores Extrassistoles repetidas positivas benznidazol antihistamínicos benznidazol Triatomíneos Extrassístoles repetidos positivos Benznidazol anti-histamínicos Benznidazol 4ª infraestrutura infra-estrutura 1ª Protejer Proteger Referências Manuais e Documentos Técnicos BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Doença de Chagas. Vigilância em saúde: doença de Chagas. Brasília, 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos - Cadernos de Atenção Básica, n. 22). No prelo. 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