Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Bagian Ilmu Kesehatan Anak TUTORIAL KLINIK Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman BRONKOPNEUMONIA, GIZI BURUK TIPE MARASMUS DAN GROWTH & DEVELOPMENT DELAY oleh: Christi Angelia A. L (0808015029) Helsa Eldatarina (0808015049) Pembimbing: dr. Sukartini, Sp.A. Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2013 BAB I PENDAHULUAN Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah kesehatan utama pada anak di berbagai negara terutama di negara berkembang termasuk di Indonesia. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak berusia di bawah lima tahun. Menurut laporan WHO hampir 1 dari 5 balita di negara berkembang meninggal karena pneumonia. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian. Terdapat berbagai faktor risiko yang menyebabkan tingginya angka mortalitas pneumonia pada anak balita di negara berkembang. Faktor risiko tersebut adalah pneumonia yang terjadi pada masa bayi, berat badan lahir rendah (BBLR), tidak mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin A, tingginya prevalensi kolonisasi bakteri patogen di nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap polusi udara. Malnutrisi atau penyakit kurang energi protein (KEP) juga merupakan salah satu masalah kesehatan utama Indonesia dan melatarbelakangi lebih dari 50% kematian balita. Prevalensi yang tinggi terdapat pada balita, karena pada saat itu gizi atau makanan tersebut disediakan untuk pertumbuhan dan perkembangan serta energi yang lebih aktif pada anak tersebut. Pada penyakit KEP ditemukan berbagai macam keadaan patologis disebabkan oleh kekurangan energi maupun protein dalam proporsi yang bermacam-macam akibat kekurangan tersebut timbul keadaan KEP pada derajat yang ringan sampai berat 2,5. Pada keadaan yang berat secara klinis terdapat 3 tipe: Kwashiorkor, Marasmus, Marasmus Kwashiorkor. Pada semua tipe tersebut terdapat gangguan pertumbuhan, disamping gejala-gejala klinis maupun biokimiawi yang khas bagi tipe penyakitnya 2,5. Marasmus merupakan salah satu bentuk gizi buruk atau kekurangan kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis. Penyebabnya multifaktorial antara lain masukan makanan yang kurang, faktor penyakit dan faktor lingkungan serta ketidaktahuan untuk memilih makanan yang bergizi dan keadaan ekonomi yang tidak menguntungkan 2,5. Diagnosis marasmus ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pengukuran antopometri, untuk menentukan penyebab perlu anamnesis makanan dan penyakit lain. Pencegahan terhadap marasmus ditujukan kepada penyebab dan memerlukan pelayanan kesehatan dan penyuluhan yang baik. Pengobatan marasmus ialah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein dan penatalaksanaan di rumah sakit yang dibagi atas: tahap stabilisasi, tahap transisi dan rehabilitasi 2,5,7 BAB II DATA PASIEN Identitas Identitas Pasien Nama : An. A Umur : 22 bulan Jenis kelamin : Laki-Laki Anak ke : 2 dari 2 bersaudara Alamat : Jl.Bukuan, Loa Janan MRS tanggal 26 Februari 2013 Pukul 14.30 WITA Identitas Orang Tua Nama Ayah : Tn.I Umur : 43 tahun Alamat : Jl.Bukuan, Loa Janan Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : SMA Ayah perkawinan ke : I Riwayat kesehatan ayah : Hipertensi Nama Ibu : Ny. R Umur : 33 tahun Alamat : Jl.Bukuan, Loa Janan Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SLTA Ibu perkawinan ke : I Riwayat kesehatan Ibu : Sehat Anamnesa Anamnesa dilakukan pada tanggal 27 Februari 2013 pukul 13.00 WITA, di ruang Melati RSUD AW. Sjahranie Samarinda. Alloanamnesa oleh orangtua kandung pasien. Keluhan Utama Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang Sesak napas dialami pasien sejak 3 hari SMRS dan semakin memberat 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien mengalami batuk sejak 3 hari SMRS, batuk hingga terpingkal -pingkal hingga badan biru, sempat dibawa ke RS Moeis dan mendapatkan pengobatan tetapi batuk tidak berkurang. Batuk disertai dahak, kental (+), warna putih kekuningan, tidak berbau, darah (-). Keluhan juga disertai demam (+), mengigil (-), mengigau (-). Tidak ada muntah. Tidak ada kejang. Tidak ada BAB cair, BAK sering dan jumlah cukup banyak. Selama sakit, nafsu makan menurun, minum susu sedikit, sering rewel. Menurut pengakuan orangtuanya, biasanya anak banyak makan, tapi berat badannya tidak meningkat. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien saat usia 1 minggu dirawat di RS Islam selama 1 minggu dengan gejala kuning seluruh badan. Usia 4 bulan dengan keluhan batuk berdahak 1 minggu tak kunjung sembuh pasien dirawat di RS Islam dengan diagnosa ISPA dan selama perawatan di RS terkena diare. Setelah 4 hari pulang ke rumah, gejala pasien kambuh kembali dan dibawa ke RS Moeis dan masuk ke ICU selama 2 hari dan didiagnosa dokter spesialis anak pasien menderita bronkopneumonia. Usia 7 bulan pasien masuk ke RS selama 2 minggu dengan diagnose bronkopneumonia. Dilakukan pemeriksaan medical cek up hasil menunjukan dalam batas normal. Pasien dianjurkan untuk melakukan fisioterapi seminggu 3x. Pasien mengikuti fisioterapi selama 1 bulan. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga dengan keluhan yang serupa Tidak ada keluarga yang mengalami batuk-batuk lama atau dalam pengobatan TB Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Berat badan lahir : 3600 gram Panjang badan lahir : 51 cm Tersenyum : 0 bulan Miring : 2 bulan Tengkurap : 1 bulan Duduk : - Gigi keluar : 7 bulan Merangkak : - Berdiri : - Berjalan : - Berbicara dua suku kata : 1 tahun Riwayat Makan Minum anak : ASI : 0 bulan Dihentikan : hingga sekarang Susu sapi/buatan : - Buah : 6 bulan Bubur susu : 7 bulan , 3 x 1 mangkok (250 cc) Tim saring : 8 bulan, 3 x 1 mangkok (250 cc) Makanan padat dan lauknya : 1 tahun, 3 x 1 piring kecil (lauk, ikan/ayam, sayur) Riwayat Kehamilan Pemeliharaan Prenatal : pernah tetapi jarang (2x) Periksa di : puskesmas Penyakit kehamilan : merasa tidak ada keluhan Obat-obatan yang sering diminum : tablet penambah darah Riwayat Kelahiran : Lahir di : RSUD AWS di tolong oleh : Bidan Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan Jenis partus : spontan per vaginam Riwayat Postnatal : Pemeliharaan postnatal : rutin Periksa di : Puskesmas dan bidan Jadwal Imunisasi Imunisasi Usia saat imunisasi I II III IV Booster I Booster II BCG 0 bulan //////////// //////////// //////////// //////////// //////////// Polio - - - - - - Campak - //////////// //////////// //////////// //////////// //////////// DPT - - - //////////// - - Hepatitis B - - - ////////// - - Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 27 Februari 2013 pukul 13.00 WITA Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital : Nadi : 125 x/menit RR : 52 x/menit Suhu (axila) : 38o C Antropometri : Berat Badan : 6,5 kg Panjang Badan : 73 cm Lingkar Kepala : 44 cm Lingkar Lengan Atas : 13 cm BMI : 12.19 kg/m2 Status Gizi : Gizi Buruk Z-score (lampiran) BB/TB : < -3SD BB/U : < -3SD TB/U : < -3SD BMI/U : < -3 SD LK/U : < -3 SD Kepala/leher Rambut : Warna hitam, mudah dicabut (-) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflex cahaya (+/+), mata cowong (-/-) Telinga : sekret (-), darah (-) Hidung : Sekret hidung (+), pernafasan cuping hidung (-) Mulut : Mukosa bibir normal, sianosis (-), lidah bersih, faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax Paru Inspeksi : bentuk dada normal, tampak simetris, retraksi (-) Palpasi : pergerakan simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba Perkusi : batas jantung kiri = ICS V MCL Sinistra batas jantung kanan = ICS IV PSL Dextra Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (+), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Flat Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-), organomegali (-), turgor kulit (sde) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal Ekstremitas Akral hangat, pucat (-/-), edema (-) Status Neurologis Kesadaran : E4V5M6 Tanda meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), brudzinski II (-) Refleks Fisiologis : Reflex biceps (+/+) normal, triceps (+/+) normal Refleks patella (+/+) normal,achiles (+/+) normal Refleks patologis : Babinsky (-), Chaddock (-), Tromer (-),Hoffman (-) Sistem skoring diagnosis TB anak Parameter Skor Kontak TB - (tidak ada) Uji Tuberkulin Belum dilakukan Status Gizi 2 (gizi buruk) Demam tanpa sebab yang jelas - (demam 2 hari) Batuk - (batuk 3 hari) Pembesaran KGB - (tidak ada limfadenopati) Pembengkakan tulang/sendi - ( tidak ada pembengkakan) Foto Toraks 1 Total 3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium: 26 Januari 2013 WBC : 8.600 HCT : 47,8 % HGB : 12,8 g/dl PLT : 215.000 GDS : 104 mg/dl Albumin : 4,2 g/dl Globulin : 30 g/dl Natrium : 134 mmol/L Kalium : 3,4 mmol/L Chlorida : 108 mmol/L Lembar Follow Up Tanggal S O A P 26/2/2013 Selasa H I Batuk berdahak (+), sesak (+), demam (+), mencret (+) rewel tidak bisa tidur. T: 37,6 Nadi:128x/menit RR:46x/menit Thoraks: I: Retraksi +/+ (supraclavikula & subcostal) Pa: Gerak dada simetris A: Whezing +/+ P: Sonor BB: 6,5Kg Bronkopneumonia + Gizi buruk tipe marasmus - Cek GDS, UL, SE, LFT - IVFD D5 ¼ NS 9 tpm - Amoxicilin 3 x 200 mg IV - Paracetamol 3 x ¾ cth - Obat batuk puyer 27/2/2013 Rabu H II Batuk berdahak (+), sesak (+), demam (+), rewel tidak bisa tidur. Muntah 2x T: 38 Nadi:125x/menit RR:52x/menit Thoraks: I: Retraksi +/+ (supraclavikula & subcostal) Pa: Gerak dada simetris A: Whezing +/+ P: Sonor BB: 6,5 Kg Bronkopneumonia + Gizi buruk tipe marasmus - IVFD D5 ¼ NS 9 tpm - Amoxicilin 3 x 200mg IV - Paracetamol 3 x ¾ cth - Obat batuk puyer Diet 975 kkal F100 8 x100 kkal Asam folat 2mg/hari Vit. A 200.000 IU Nasi 3x175 kkal Zink 2 mg/kgbb/hari 28/2/2013 Kamis H III Batuk berdahak (berkurang), sesak (berkurang), demam (menurun), rewel tidak bisa tidur. T: 38 Nadi:125x/menit RR:49x/menit Thoraks: I: Retraksi +/+ (supraclavicula) Pa: Gerak dada simetris A: Whezing +/+ P: Sonor BB: 6,7 Kg Bronkopneumonia + Gizi buruk tipe marasmus - IVFD D5 ¼ NS 9 tpm - Amoxicilin 3 x 200mg IV - Paracetamol 3 x ¾ cth - Obat batuk puyer Diet 975 kkal F100 8 x100 kkal Asam folat 2mg/hari Nasi 3x175 kkal Zink 2 mg/kgbb/hari 1/3/2013 Kamis H IV Batuk berdahak (berkurang), sesak (berkurang), demam (berkurang). T: 36,7 Nadi:120x/menit RR:46x/menit Thoraks: I: Retraksi -/- Pa: Gerak dada simetris A: Whezing +/+ P: Sonor BB: 6,4 Kg Bronkopneumonia + Gizi buruk tipe marasmus - IVFD D5 ¼ NS 9 tpm - Amoxicilin 3 x 200mg IV - Paracetamol 3 x ¾ cth - Obat batuk puyer Diet 975 kkal F100 8 x100 kkal Asam folat 2mg/hari Nasi 3x175 kkal Zink 2 mg/kgbb/hari Diagnosis Kerja Diagnosis Kerja : Bronkopneumonia Diagnosis Komplikasi : - Diagnosis Lain : - Gizi Buruk - Growth & development delay Penatalaksanaan IVFD D5 ¼ NS 9 tpm Amoxicilin 3 x 200 mg IV Paracetamol 3 x ¾ cth CTM 0,6 mg, DMP 3,5 mg, efedrin 3,5mg, GG 25mg (puyer 3x1) Terapi gizi: Diet 975 kkal Nasi 3 x 175 kkal F100 8 x 100 kkal Vitamin A 200.000 IU Asam folat 2 mg/hari Zink 2 mg/kgbb/hari 2.8 Prognosis Dubia ad malam BAB III TINJAUAN PUSTAKA PNEUMONIA Definisi. Pnemonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan parenkim paru meliputi alveolus dan jaringan interstisiil. Terjadinya pnemonia pada anak seringkali bersamaan dengan proses infeksi akut pada bronkus (biasa disebut bronchopneumonia). Etiologi. Sebagian besar pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi,dll). Secara klinis sulit membedakan pneumonia bakterial dan pneumonia viral. Demikian juga dengan pemeriksaan radiologis dan laboratorium, biasanya tidak dapat menentukan etiologi. Usia pasien merupakan faktor yang memegang peranan penting pada perbedaan dan kekhasan pneumonia anak, terutama dalam spektrum etiologi, gambaran klinis dan strategi pengobatan. Klasifikasi. Klasifikasi pneumonia menurut WHO: 1. Bayi berusia dibawah 2 bulan: Pneumonia nafas cepat (+) atau sesak (+) harus dirawat Bukan pneumonia nafas cepat dan sesak (-) obat simptomatis saja 2. Usia 2 bulan – 5 tahun: Pneumonia sangat berat sesak napas dan napas cepat (+) harus dirawat dan diberikan antibiotik Pneumonia berat sesak napas (+) napas cepat (-) harus dirawat dan diberikan antibiotik Pneumonia sesak napas(-) napas cepat (+) tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral. Klasifikasi pneumonia menurut MTBS: Pneumonia berat Pneumonia Bukan pneumonia Patofisiologi. Paru memiliki beberapa mekanisme pertahanan yang efektif yang diperlukan karena sistem respiratori selalu terpajan dengan udara lingkungan yang seringkali terpolusi serta mengandung iritan, patogen, dan alergen. Sistem pertahanan organ respiratorik terdiri dari tiga unsur, yaitu refleks batuk yang bergantung pada integritas saluran respiratori, otot-otot pernapasan, dan pusat kontrol pernapasan di sistem saraf pusat. Pneumonia terjadi jika mekanisme pertahanan paru mengalami gangguan sehingga kuman patogen dapat mencapai saluran napas bagian bawah. Agen-agen mikroba yang menyebabkan pneumonia memiliki tiga bentuk transmisi primer: (1) aspirasi sekret yang berisi mikroorganisme patogen yang telah berkolonisasi pada orofaring, (2) infeksi aerosol yang infeksius, dan (3) penyebaran hematogen dari bagian ekstrapulmonal. Aspirasi dan inhalasi agen-agen infeksius adalah dua cara tersering yang menyebabkan pneumonia, sementara penyebaran secara hematogen lebih jarang terjadi. Setelah mencapai alveoli, maka mikroorganisme patogen akan menimbulkan respon khas yang terdiri dari empat tahap berurutan: Stadium Kongesti (4 – 12 jam pertama): eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. Stadium Hepatisasi merah (48 jam berikutnya): paru tampak merah dan bergranula karena sel-sel darah merah, fibrin, dan leukosit PMN mengisi alveoli. Stadium Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari): paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang. Stadium Resolusi (7 sampai 11 hari): eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula. Gambaran Klinis. Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat ringannya penyakit, pada bayi gejalanya tidak jelas seringkali tanpa demam dan batuk, namun secara umum adalah sebagai berikut: Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner. Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk (nonproduktif / produktif), sesak napas, retraksi dada, napas cepat/takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih/grunting, dan sianosis. WHO telah menggunakan penghitungan frekuensi napas per menit berdasarkan golongan umur sebagai salah satu pedoman untuk memudahkan diagnosa Pneumonia, terutama di institusi pelayanan kesehatan dasar. Napas cepat/ takipnea, bila frekuensi napas: - umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit - umur 2-11 bulan : ≥ 50 kali/menit - umur 1-5 tahun : ≥ 40 kali/menit - umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit Pada pemeriksaan fisik paru dapat ditemukan tanda klinis sebagai berikut, auskultasi terdengar suara nafas menurun dan fine crackles (ronki basah halus) pada daerah yang terkena, dull (redup) pada perkusi. Pemeriksaan penunjang. Foto Rontgen toraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi seringkali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa-apa tetapi gambaran foto toraks menunjukkan pneumonia berat. Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedakan menjadi 3 macam: Konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram (pneumatokel), biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau Mycoplasma; gambaran berupa corakan bronchovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeriation; bila berat terjadi pachy consolidation karena atelektasis. Gambaran pneumonia karena S. aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang difus, corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer. Tatalaksana. Medikamentosa: Antibiotika Pada penyakit yang ringan, mungkin virus, tidak perlu antibiotik. Pada penderita yang dirawat inap (penyakit berat), harus segera diberikan antibiotik. Pemilihan jenis antibiotik didasarkan atas umur, keadaan umum penderita dan dengan kuman penyebab UMUR PENYEBAB PILIHAN ANTIBIOTIK RAWAT INAP RAWAT JALAN < 3 bulan Enterobacteriacea (E. Colli, klebesiella, enterobacter) Streptococcus group B Staphylococcus Cloxacilline aminoglikosida (gentamisin, netromycin, amikacine ) iv/im Ampicilline iv dan aminoglikosida atau Cephalosporin gen 3 iv (cefotaxim, ceftriaxone, ceftazidime, cefuroxime) atau Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im 3 bulan – 5 tahun Streptococcus pneumonia Staphylococcus H. influenzae Ampicilline iv dan chloramphenicol iv atau Ampicilline dan cloxaciline iv atau Chepalosporin generasi 3 iv (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefuroxime) atau Meropenem iv dan aminoglikosida iv/im Amoxycilline atau Cloxaciline atau Co-amoxyclav atau Erythromycine atau Clarithromycine atau Azitromycin po atau Cefalosporin oral (cefixime, cefaclor) >5 tahun Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Ampicilline iv atau Erythromycine po atau Clarithromycine po atau Azitromycin po atau Cotrimoxazole po atau Cephalosporin gen 3 Amoxycilin atau Erythromycine po atau Clarithromycine po atau Azitromycin po atau Cefalosporin oral (cefixime, cefaclor) Umur 3 bulan – 5 tahun, bila toksis, mungkin disebabkan oleh: Streptokokus pneumonia Penisilin prokain (PP) 50.000-100.000 KI/kgBB/24 jam secara im, 1-2 kali sehari, atau Ampisilin 50-100 mg/kgBB/24 jam im/iv, 3-4 kali sehari. Stafilokokus Kloksasilin 50 mg/kgBB/24 jam im/iv, 3-4 kali sehari. Hemofilus influenza Ampisilin 50-100 mg/kgBB/24 jam im/iv, 3-4 kali sehari, atau Kloramfenikol 50-100 mg/kgBB/24 jam iv/oral, 3-4 kali sehari. Pada umumnya tidak dapat diketahui dengan pasti kuman penyebab, maka secara praktis dipakai: Kombinasi PP + kloramfenikol, atau Kombinasi ampisilin + kloksasilin Umur di bawah 3 bulan, biasanya disebabkan oleh: Kuman gram positif atau negatif (Streptokokus pneumonia, Stafilokokus, E. bacteriaceae) Beri kombinasi: PP 50.000-100.000 KI/kgBB/24 jam secara im, 1-2 kali sehari + gentamisin 5-7 mg/kgBB/24 jam im/iv, 2-3 kali sehari, atau Kloksasilin 50 mg/kgBB/24 jam im/iv, 3-4 kali sehari + gentamisin 5-7 mg/kgBB/24 jam im/iv, 2-3 kali sehari. Anak-anak yang non toksis, biasanya disebabkan oleh: Streptokokus pneumonia PP im selama 1-3 hari, dilanjutkan dengan Fenoksimetil penisilin 25.000-50.000 KI/kgBB/24 jam per oral, 4 kali sehari. Mikoplasma pneumonia Eritromisin 20-50 mg/kgBB/24 jam oral, 3-4 kali sehari. Apabila kuman penyebab dapat diisolasi atau hasil pengobatan tidak memuaskan, perlu dilakukan reevaluasi apakah perlu dipilih antibiotik lain. Bila penderita alergi terhadap PP/ampisilin, dapat digantikan dengan eritromisin dosis 50 mg/kgBB/24 jam. Bila terjadi leukopeni pada penggunaan kloramfenikol, dapat diganti dengan streptomisin. Lama pemberian antibiotik bergantung pada: Kemajuan klinis penderita Jenis kuman penyebab: Stafilokokus mungkin perlu 6 minggu parenteral. Hemofilus influenza/streptokokus pneumonia cukup 2-3 minggu. Bila anak disertai demam (≥ 39º C) yang tampaknya menyebabkan distress, berikan parasetamol. Bila ditemukan adanya wheeze, beri bronchodilator kerja cepat, dengan salah satu cara berikut: - Salbutamol nebulisasi. - Salbutamol dengan MDI (metered dose inhaler) dengan spacer. - Jika kedua cara tidak tersedia, beri suntikan epinefrin (adrenalin)secara subkutan. Suportif: Pemberian oksigen sesuai derajat sesaknya, pemberian dilakukan sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada ke dalam yang berat atau napas cepat) tidak ditemukan lagi. Nutrisi parenteral diberikan selama pasien masih sesak. Kebutuhan cairan rumatan diberikan sesuai umur anak, tetapi hati-hati terhadap kelebihan cairan/overhidrasi. Komplikasi. Komplikasi pneumonia pada anak meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta, pneumotoraks atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis prulenta. Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri, curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten meskipun sedang diberi antibiotik, ditemukan tanda klinis dan gambaran foto dada yang mendukung yaitu adanya cairan pada satu atau kedua sisi dada. Ilten F dkk, melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan sistolik kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal, maka dianjurkan untuk melakukan deteksi dengan teknik noninvasif seperti EKG, ekokardiografi, dan pemeriksaan enzim. Langkah Promotif/Preventif. Pencegahan untuk Pneumococcus dan H.influenzae dapat dilakukan dengan vaksin yang sudah tersedia. Efektivitas vaksin pneumokok adalah sebesar 70% dan untuk H.influenzae 95%. Infeksi H. influenzae bisa dicegah dengan rifampisin bagi kontak di rumah tangga atau di tempat penitipan anak. MARASMUS Definisi Marasmus merupakan salah satu bentuk gizi buruk atau kekurangan kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis yang sering ditemui pada balita 2,5,6. Etiologi Marasmus disebabkan oleh karena asupan makanan yang kurang terutama pemasukan kalori, atau protein atau keduanya yang tidak mencukupi akibat kekurangan dalam susunan makanan, dan kebiasaan makan makanan yang tidak tepat 3,5. Marasmus dapat terjadi pada semua umur, akan tetapi sering dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus dapat terjadi akibat berbagai penyakit seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan (misalnya penyakit Hirschprung, deformitas palatum, palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic fibrosis pankreas), kelainan jantung bawaan, prematuritas, malabsorpsi, gangguan metabolik (misalnya renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, intoleransi laktosa), penyakit ginjal menahun dan gangguan saraf pusat 3,5. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya marasmus 5: Faktor diet. Menurut konsep klasik, diet kurang energi walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi penderita marasmus. Peranan faktor sosial. Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah turun-temurun dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP. Peranan kepadatan penduduk. Mc Laren (1982) memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak akibat suatu daerah terlalu padat penduduknya dengan higiene yang buruk. Faktor infeksi. Terdapat interaksi sinergistis antara infeksi dan malnutrisi. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan gizi melalui gangguan masukan dan meningginya kehilangan zat-zat gizi esensial tubuh. Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis kongenital. Faktor kemiskinan. Dengan penghasilan yang rendah, ketidakmampuan membeli bahan makanan ditambah timbulnya banyak penyakit infeksi karena kepadatan tempat tinggal dapat mempercepat timbulnya KEP. Patofisiologi Pada keadaan marasmus terjadi pertumbuhan yang kurang atau terhenti disertai atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. Pada mulanya kelainan demikian merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup jaringan diperlukan sejumlah energi yang dalam keadaan normal dapat dipenuhi dari makanan yang diberikan. Kebutuhan ini tidak terpenuhi pada intake yang kurang, karena itu untuk pemenuhannya digunakan cadangan protein sebagai sumber energi. Karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal 5,6. Penghancuran jaringan pada defisiensi kalori tidak saja membantu memenuhi energi tetapi juga memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya seperti berbagai asam amino. Karena itu pada marasmus kadang-kadang masih ditemukan kadar asam amino yang normal, sehingga hati masih dapat membentuk albumin 5,6. Gejala Klinis 3,5,6,7 Pertumbuhan berkurang atau terhenti. Pada mulanya, ada kegagalan menaikkan berat badan sampai berakibat kurus. Mula-mula bayi mungkin cengeng dan rewel, walaupun telah mendapat minum atau disusui, sering bangun pada waktu malam, kemudian menjadi lesu, dan nafsu makan hilang. Keadaan yang terlihat mencolok adalah hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah, akibatnya ialah wajah si anak lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Vena superficialis tampak lebih jelas, ubun-ubun besar cekung, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol, mata tampak besar dan dalam. Otot-otot lemah dan atropi, bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit dengan tulang, dan kulit kehilangan turgornya sehingga menjadi kerut dan longgar atau keriput. Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding abdomen dapat kembung/membuncit, cekung atau datar, dengan gambaran usus yang jelas. Diare atau konstipasi. Kadang-kadang tampak rambut yang kering, tipis, dan mudah rontok. Baggy pant Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis serta pengukuran antropometri. Anak didiagnosis marasmus apabila 3,7: BB/TB < -3 SD atau <70% dari median Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas, tanpa adanya edema. Penilaian awal anak gizi buruk Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan 7. Anamnesis awal (untuk kedaruratan): Kejadian mata cekung yang baru saja muncul Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare (encer/darah/lendir) Kapan terakhir berkemih Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin. Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi dan/atau syok, serta harus diatasi segera. Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan ditangani): Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit Riwayat pemberian ASI Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir Hilangnya nafsu makan Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir Batuk kronik Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung Berat badan lahir Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain Riwayat imunisasi Apakah ditimbang setiap bulan Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak) Diketahui atau tersangka infeksi HIV Pemeriksaan fisik Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki. Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB Tanda dehidrasi: tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati menentukan status dehidrasi pada gizi buruk). Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi lemah dan cepat), kesadaran menurun. Demam (suhu aksilar ≥ 37.5° C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35.5° C). Frekuensi dan tipe pernapasan: pneumonia atau gagal jantung Sangat pucat Pembesaran hati dan ikterus Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash) Pencegahan Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi mulai umur 6 bulan keatas. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan. Pemberian imunisasi. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan. Penatalaksanaan Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 3 fase yaitu: fase stabilisasi fase transisi, dan fase rehabilitasi 2,7. Hipoglikemia Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah < 3 mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau larutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit. Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk. Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemia dan segera ditangani sesuai panduan. Tatalaksana Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan. Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral atau melalui NGT. Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2–3 jam, siang dan malam selama minimal dua hari. Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75. Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena (bolus) sebanyak 5 ml/kg BB, atau larutan glukosa/larutan gula pasir 50 ml dengan NGT. Beri antibiotik. Pemantauan Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit. Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%. Jika suhu rektal < 35.5° C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia). Pencegahan Beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin atau jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam siang malam. Hipotermia (suhu aksilar < 35,50 C) Tatalaksana Segera beri makan F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu). Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya). Tutup dengan selimut hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit ke kulit: metode kanguru). Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak. Beri antibiotik sesuai pedoman. Pemantauan Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36.5° C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam. Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36.5° C Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia Pencegahan Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi, atau selama pemeriksaan medis) Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat, terutama di malam hari Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, sepanjang hari, siang dan malam. Jangan menghangati anak dengan air panas dalam botol Dehidrasi Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yang berlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk. Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepat pada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinis saja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas, anggap dehidrasi ringan. Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah : Ada riwayat diare sebelumnya Anak sangat kehausan Mata cekung Nadi lemah Tangan dan kaki teraba dingin Anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tatalaksana Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok. Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik. beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinja yang keluar dan apakah anak muntah. Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100 ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar. *ReSoMal mengandung 37.5 mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter. Pemantauan Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian. Periksalah: • frekuensi napas • frekuensi nadi • frekuensi miksi dan jumlah produksi urin • frekuensi buang air besar dan muntah Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan. Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam. Pencegahan Cara mencegah dehidrasi akibat diare yang berkelanjutan sama dengan pada anak dengan gizi baik, kecuali penggunaan cairan ReSoMal sebagai pengganti larutan oralit standar. Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI Pemberian F-75 sesegera mungkin Beri ReSoMal sebanyak 50-100 ml setiap buang air besar cair. Gangguan keseimbangan elektrolit Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya. Tatalaksana Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium, yang sudah terkandung di dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan kedalam F-75, F-100 atau ReSoMal Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi Infeksi Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam, seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi. Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksi saat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik. Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat. Tatalaksana Berikan pada semua anak dengan gizi buruk: Antibiotik spektrum luas Vaksin campak jika anak berumur ≥ 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya, atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok. Pilihan antibiotik spektrum luas Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri Kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari. Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri: Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap 6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari, DITAMBAH: Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari. Catatan: Jika anak anuria/oliguria, tunda pemberian gentamisin dosis ke-2 sampai ada diuresis untuk mencegah efek samping/toksik gentamisin Jika anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan Kloramfenikol (25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari. UMUR ATAU BERAT BADAN KOTRIMOKSASOL (Trimetoprim + Sulfametoksazol) Beri 2 kali sehari selama 5 hari AMOKSISILIN Beri 3 kali sehari untuk 5 hari Tablet dewasa 80 mg trimeto prim + 400 mg sulfametok sazol Tablet Anak 20 mg trimeto prim + 100 mg sulfametok sazol Sirup/5ml 40 mg trimeto prim + 200 mg sulfametok sazol Sirup 125 mg per 5 ml 2 sampai 4 bulan (4 - < 6 kg) ¼ 1 2,5 ml 2,5 ml 4 sampai 12 bulan (6 - < 10 Kg) ½ 2 5 ml 5 ml 12 bln s/d 5 thn (10 - < 19 Kg) 1 3 7,5 ml 10 ml Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan Kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari. Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit malaria. Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkulosis. Pengobatan terhadap parasit cacing Jika terdapat bukti adanya infestasi cacing, beri mebendazol (100 mg/kgBB) selama 3 hari atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya infestasi cacing. Pemantauan Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belum membaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak. Defisiensi zat gizi mikro Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi. Tatalaksana Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu: Multivitamin Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari) Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari) Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari) Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi) Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1, 2, dan 15. UMUR DAN BERAT BADAN TABLET BESI/FOLAT Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat Berikan 3 kali sehari SIRUP BESI Sulfas ferosus 150 ml Berikan 3 kali sehari 6 sampai 12 bulan (7 - < 10 Kg) ¼ tablet 2,5 ml (1/2 sendok teh) 12 bulan sampai 5 tahun ½ tablet 5 ml (1 sendok teh) Bila anak diduga menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai berikut : UMUR ATAU BERAT BADAN PIRANTEL PAMOAT (125mg/tablet) (DOSIS TUNGGAL) 4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg) ½ tablet 9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg) ¾ tablet 1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg) 1 tablet 3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg) 1 ½ tablet Vitamin A oral berikan 1 kali dengan dosis Umur Kapsul Vitamin A Kapsul Vitamin A 200.000 IU 100.000 IU 6 bln sampai 12 bln - 1 kapsul 12 bln sampai 5 Thn 1 kapsul - Pemberian makanan awal Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh. Tatalaksana Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah: • Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa • Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral • Energi: 100 kkal/kgBB/hari • Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari • Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari) • Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang ditentukan harus dipenuhi. Pemberian makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidak terlalu lama tanpa pemberian makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian). Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapai kebutuhan minimal (80 kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Jangan melebihi 100 kkal/kgBB/hari pada fase awal ini. Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anak perlu mendapat ekstra air/cairan. Pemantauan Pantau dan catat setiap hari: • Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan • Muntah • Frekuensi defekasi dan konsistensi feses • Berat badan. Tumbuh kejar Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah: • Kembalinya nafsu makan • Edema minimal atau hilang. Tatalaksana Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuh-kejar (F-100) (fase transisi): Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75 selama 2 hari berturutan. Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari. Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100. Setelah transisi bertahap, beri anak: pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak). energi: 150-220 kkal/kgBB/hari. protein: 4-6 g/kgBB/hari. Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan anak sudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan karena ASI tidak mengandung cukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar. Makanan-terapeutik-siap-saji (ready to use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak 500 kkal/sachet 92 g dapat digunakan pada fase rehabilitasi. Pemantauan Hindari terjadinya gagal jantung. Amati gejala dini gagal jantung (nadi cepat dan napas cepat). Jika nadi maupun frekuensi napas meningkat (pernapasan naik 5x/menit dan nadi naik 25x/menit), dan kenaikan ini menetap selama 2 kali pemeriksaan dengan jarak 4 jam berturut-turut, maka hal ini merupakan tanda bahaya (cari penyebabnya). Lakukan segera: • kurangi volume makanan menjadi 100 ml/kgBB/hari selama 24 jam • kemudian, tingkatkan perlahan-lahan sebagai berikut: 115 ml/kgBB/hari selama 24 jam berikutnya 130 ml/kgBB/hari selama 48 jam berikutnya selanjutnya, tingkatkan setiap kali makan dengan 10 ml sebagaimana dijelaskan sebelumnya. atasi penyebab. Penilaian kemajuan Kemajuan terapi dinilai dari kecepatan kenaikan berat badan setelah tahap transisi dan mendapat F-100: Timbang dan catat berat badan setiap pagi sebelum diberi makan. Hitung dan catat kenaikan berat badan setiap 3 hari dalam gram/kgBB/hari; Jika kenaikan berat badan: kurang (< 5 g/kgBB/hari), anak membutuhkan penilaian ulang lengkap. sedang (5-10 g/kgBB/hari), periksa apakah target asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi. baik (> 10 g/kgBB/hari). Stimulasi sensorik dan dukungan emosional Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan : Kasih sayang Ciptakan lingkungan yang menyenangkan Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb) Prognosis Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering disebabkan oleh karena infeksi; sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat under nutrition. Gangguan Pertumbuhan Dan Perkembangan Pada Anak Pengertian Pertumbuhan dan Perkembangan  Anak memiliki suatu ciri yang khas yaitu selalu tumbuh dan berkembang sejak konsepsi sampai berakhirnya masa remaja.  Hal ini yang membedakan anak dengan  dewasa. Anak bukan dewasa kecil. Anak menunjukkan ciri-ciri pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai dengan usianya. Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interselular, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau keseluruhan, sehingga  dapat diukur dengan satuan panjang dan berat. Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta  sosialisasi dan kemandirian. Pertumbuhan terjadi secara simultan dengan perkembangan. Berbeda dengan pertumbuhan, perkembangan merupakan hasil interaksi kematangan susunan saraf pusat dengan organ yang dipengaruhinya, misalnya perkembangan sistem neuromuskuler, kemampuan bicara, emosi dan sosialisasi. Kesemua fungsi tersebut berperan penting dalam kehidupan manusia yang utuh. Ciri-ciri  dan Prinsip-prinsip Tumbuh Kembang Anak. Proses tumbuh kembang anak mempunyai beberapa ciri-ciri yang saling berkaitan. Ciri-ciri tersebut adalah sebagai berikut: Perkembangan menimbulkan perubahan. Perkembangan terjadi bersamaan dengan pertumbuhan. Setiap pertumbuhan disertai dengan perubahan fungsi. Misalnya perkembangan intelegensia pada seorang anak akan menyertai pertumbuhan otak dan serabut saraf. Pertumbuhan dan perkembangan pada tahap awal menentukan perkembangan selanjutnya. Setiap anak tidak akan bisa melewati satu tahap perkembangan sebelum ia melewati tahapan sebelumnya. Sebagai contoh, seorang anak tidak akan bisa berjalan sebelum ia bisa berdiri. Seorang anak tidak akan bisa berdiri jika pertumbuhan kaki dan bagian tubuh lain yang terkait dengan fungsi berdiri anak terhambat. Karena itu perkembangan awal ini merupakan masa kritis karena akan menentukan perkembangan selanjutnya. Pertumbuhan dan perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda. Sebagaimana pertumbuhan, perkembangan mempunyai kecepatan yang berbeda-beda, baik dalam pertumbuhan fisik maupun perkembangan fungsi organ dan perkembangan pada masing-masing anak. Perkembangan berkorelasi dengan pertumbuhan. Pada saat pertumbuhan berlangsung cepat, perkembangan pun demikian, terjadi peningkatan mental, memori, daya nalar, asosiasi dan lain-lain. Anak sehat, bertambah umur, bertambah berat dan tinggi badannya serta bertambah kepandaiannya. Perkembangan mempunyai pola yang tetap. Perkembangan fungsi organ tubuh terjadi menurut dua hukum yang tetap, yaitu: a. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah kepala, kemudian menuju ke arah kaudal/anggota tubuh (pola sefalokaudal). b. Perkembangan terjadi lebih dahulu di daerah proksimal (gerak kasar) lalu berkembang ke bagian distal seperti jari-jari yang mempunyai kemampuan gerak halus (pola proksimodistal). Perkembangan memiliki tahap yang berurutan. Tahap perkembangan seorang anak mengikuti pola yang teratur dan berurutan. Tahap-tahap tersebut tidak bisa terjadi terbalik, misalnya anak terlebih dahulu mampu membuat lingkaran sebelum mampu membuat gambar kotak, anak mampu berdiri sebelum berjalan dan sebagainya. Proses tumbuh kembang anak juga mempunyai prinsip-prinsip yang saling berkaitan. Prinsip-prinsip tersebut adalah sebagai berikut: Perkembangan merupakan hasil proses kematangan dan belajar. Kematangan  merupakan proses intrinsik yang terjadi dengan sendirinya, sesuai dengan potensi yang ada pada individu. Belajar merupakan perkembangan yang berasal dari latihan dan usaha. Melalui belajar, anak memperoleh kemampuan menggunakan sumber yang diwariskan dan potensi yang dimiliki anak. Pola perkembangan dapat diramalkan. Terdapat persamaan pola perkembangan bagi semua anak. Dengan demikian perkembangan seorang anak dapat diramalkan. Perkembangan berlangsung dari tahapan umum ke tahapan spesifik, dan terjadi berkesinambungan. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Tumbuh Kembang Anak. Pada umumnya anak memiliki pola pertumbuhan dan perkembangan normal yang merupakan hasil interaksi banyak faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Adapun faktor-faktor tersebut antara lain:   Faktor dalam (internal) yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak. Ras/etnik atau bangsa. Anak yang dilahirkan dari ras/bangsa Amerika, maka ia tidak memiliki faktor herediter ras/bangsa Indonesia atau sebaliknya. Keluarga. Ada kecenderungan keluarga yang memiliki postur tubuh tinggi, pendek, gemuk atau kurus. Umur. Kecepatan pertumbuhan yang pesat adalah pada masa prenatal, tahun pertama kehidupan dan masa remaja. Jenis kelamin. Fungsi reproduksi pada anak perempuan berkembang lebih cepat daripada laki-laki.  Tetapi setelah melewati masa pubertas, pertumbuhan anak laki-laki akan lebih cepat. Genetik. Genetik (heredokonstitusional) adalah bawaan anak  yaitu potensi anak yang akan menjadi ciri khasnya. Ada beberapa kelainan genetik yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak seperti kerdil. Kelainan kromosom. Kelainan kromosom umumnya disertai dengan kegagalan pertumbuhan seperti pada sindroma Down’s dan sindroma Turner’s. Faktor luar (eksternal). Faktor Prenatal Gizi. Nutrisi ibu hamil terutama dalam trimester akhir kehamilan akan mempengaruhi pertumbuhan janin. Mekanis. Posisi fetus yang abnormal bisa menyebabkan kelainan kongenital seperti club foot. Toksin/zat kimia. Beberapa obat-obatan seperti Aminopterin, Thalidomid dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti palatoskisis. Endokrin. Diabetes melitus dapat menyebabkan makrosomia, kardiomegali, hiperplasia adrenal. Radiasi. Paparan radium dan sinar Rontgen dapat mengakibatkan kelainan pada janin seperti mikrosefali, spina bifida, retardasi mental dan deformitas anggota gerak, kelainan kongential mata, kelainan jantung. Infeksi. Infeksi pada trimester pertama dan kedua oleh TORCH (Toksoplasma, Rubella, Sitomegalo virus, Herpes simpleks) dapat menyebabkan kelainan pada janin: katarak, bisu tuli, mikrosefali, retardasi mental dan kelainan jantung kongenital. Kelainan imunologi. Eritobaltosis fetalis timbul atas dasar perbedaan golongan darah antara janin dan ibu sehingga ibu membentuk antibodi terhadap sel darah merah janin, kemudian melalui plasenta masuk dalam peredaran darah janin dan akan menyebabkan hemolisis yang selanjutnya mengakibatkan hiperbilirubinemia dan Kern icterus yang akan menyebabkan kerusakan jaringan otak. Anoksia embrio. Anoksia embrio yang disebabkan oleh gangguan fungsi plasenta menyebabkan pertumbuhan terganggu. Psikologi ibu. Kehamilan yang tidak diinginkan, perlakuan salah/kekerasan mental pada ibu hamil dan lain-lain. Faktor Persalinan. Komplikasi persalinan pada bayi seperti trauma kepala, asfiksia dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak. Faktor Pascasalin Gizi. Untuk tumbuh kembang bayi, diperlukan zat makanan yang adekuat. Penyakit kronis/ kelainan kongenital. Tuberkulosis, anemia, kelainan jantung bawaan mengakibatkan retardasi pertumbuhan jasmani. Lingkungan fisis dan kimia. Lingkungan sering disebut melieu adalah tempat anak tersebut hidup yang berfungsi sebagai penyedia kebutuhan dasar anak (provider). Sanitasi lingkungan yang kurang baik, kurangnya sinar matahari, paparan sinar radioaktif, zat kimia tertentu (Pb, Mercuri, rokok, dll) mempunyai dampak yang negatif terhadap pertumbuhan anak. Psikologis. Hubungan anak dengan orang sekitarnya. Seorang anak yang tidak dikehendaki oleh orang tuanya atau anak yang selalu merasa tertekan, akan mengalami hambatan di dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Endokrin. Gangguan hormon, misalnya pada penyakit hipotiroid akan menyebabkan anak mengalami hambatan pertumbuhan. Sosio-ekonomi. Kemiskinan selalu berkaitan dengan kekurangan makanan, kesehatan lingkungan yang jelek dan ketidaktahuan, akan menghambat pertumbuhan anak. Lingkungan pengasuhan. Pada lingkungan pengasuhan, interaksi ibu-anak sangat mempengaruhi tumbuh kembang anak. Stimulasi. Perkembangan memerlukan rangsangan/stimulasi khususnya dalam keluarga, misalnya  penyediaan alat mainan, sosialisasi anak, keterlibatan ibu dan anggota keluarga lain terhadap kegiatan anak. Obat-obatan. Pemakaian kortikosteroid jangka lama akan menghambat pertumbuhan, demikian halnya dengan pemakaian obat perangsang terhadap susunan saraf yang menyebabkan terhambatnya produksi hormon pertumbuhan. Aspek-aspek Perkembangan yang Dipantau. Gerak kasar atau motorik kasar adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-otot besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya. Gerak halus atau motorik halus adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat seperti mengamati sesuatu, menjimpit, menulis, dan sebagainya.  Kemampuan bicara dan bahasa adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah dan sebagainya. Sosialisasi dan kemandirian adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri anak (makan sendiri, membereskan mainan selesai bermain), berpisah dengan ibu/pengasuh anak, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya, dan sebagainya. Periode Tumbuh Kembang Anak.  Tumbuh-Kembang anak berlangsung secara teratur, saling berkaitan dan berkesinambungan yang dimulai sejak konsepsi sampai dewasa.Tumbuh kembang anak terbagi dalam beberapa periode. Berdasarkan beberapa  kepustakaan, maka periode tumbuh kembang anak adalah sebagai berikut: Masa prenatal atau masa intra uterin (masa janin dalam kandungan). Masa ini dibagi menjadi 3 periode, yaitu : Masa zigot/mudigah,  sejak  saat konsepsi sampai umur kehamilan  2 minggu. Masa embrio, sejak  umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12 minggu. Ovum yang telah dibuahi dengan cepat akan menjadi suatu organisme, terjadi diferensiasi yang berlangsung dengan cepat, terbentuk sistem organ dalam tubuh. Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu sampai akhir kehamilan. Masa ini terdiri dari 2 periode yaitu: Masa fetus dini yaitu sejak umur kehamilan 9 minggu sampai  trimester ke-2  kehidupan intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan pertumbuhan, pembentukan jasad manusia sempurna. Alat tubuh telah terbentuk serta mulai berfungsi. Masa fetus lanjut yaitu trimester akhir kehamilan. Pada masa ini pertumbuhan berlangsung pesat disertai perkembangan fungsi-fungsi. Terjadi transfer Imunoglobin G (Ig G) dari darah ibu melalui plasenta. Akumulasi aasam lemak esensial seri Omega 3 (Docosa Hexanic Acid) dan Omega 6 (Arachidonic Acid) pada otak dan retina. Periode yang paling penting dalam masa prenatal adalah trimester pertama kehamilan. Pada periode ini pertumbuhan otak janin sangat peka terhadap pengaruh lingkungan janin. Gizi kurang pada ibu hamil, infeksi, merokok dan asap rokok, minuman beralkohol, obat-obat, bahan-bahan toksik, pola asuh, depresi berat, faktor psikologis seperti kekerasan terhadap ibu hamil, dapat menimbulkan pengaruh buruk bagi pertumbuhan janin dan kehamilan. Pada setiap ibu hamil, dianjurkan untuk selalu memperhatikan gerakan janin setelah kehamilan 5 bulan. Agar janin dalam kandungan tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat, maka selama masa intra uterin, seorang ibu diharapkan: Menjaga kesehatannya dengan baik. Selalu berada dalam lingkungan yang menyenangkan. Mendapat nutrisi yang sehat untuk janin yang dikandungnya. Memeriksa kesehatannya secara teratur ke sarana kesehatan. Memberi stimulasi dini terhadap janin. Tidak mengalami kekurangan kasih sayang dari suami dan keluarganya. Menghindari stres baik fisik maupun psikis. Tidak bekerja berat yang dapat membahayakan kondisi kehamilannya. Masa bayi  (infancy) umur 0 sampai 11 bulan. Masa ini dibagi menjadi 2 periode, yaitu : Masa neonatal, umur 0 sampai 28 hari. Pada masa ini terjadi adaptasi terhadap lingkungan dan terjadi perubahan sirkulasi darah, serta mulainya berfungsi organ-organ. Masa neonatal dibagi menjadi 2 periode:  •  Masa neonatal dini, umur 0 - 7 hari. •  Masa neonatal lanjut, umur  8 - 28 hari. Hal yang paling penting agar bayi lahir tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat adalah: • Bayi lahir ditolong oleh tenaga kesehatan yang terlatih, di sarana kesehatan yang memadai. • Untuk mengantisipasi risiko buruk pada bayi saat dilahirkan, jangan terlambat pergi ke sarana kesehatan bila dirasakan sudah saatnya untuk melahirkan. • Saat melahirkan sebaiknya didampingi oleh keluarga yang dapat menenangkan perasaan ibu. • Sambutlah kelahiran anak dengan perasaan penuh suka cita dan penuh rasa syukur. Lingkungan yang seperti ini sangat membantu jiwa ibu dan bayi yang dilahirkannya. • Berikan ASI sesegera mungkin. Perhatikan refleks menghisap diperhatikan oleh karena berhubungan dengan masalah pemberian ASI. Masa post (pasca) neonatal, umur 29 hari sampai 11 bulan.  Pada masa ini terjadi pertumbuhan yang pesat dan proses pematangan berlangsung secara terus menerus terutama meningkatnya fungsi sistem saraf. Seorang bayi sangat bergantung pada orang tua dan keluarga sebagai unit pertama yang dikenalnya. Beruntunglah bayi yang mempunyai orang tua yang hidup rukun, bahagia dan memberikan yang terbaik untuk anak. Pada masa ini, kebutuhan akan pemeliharaan kesehatan bayi, mendapat ASI eksklusif selama 6 bulan penuh, diperkenalkan kepada makanan pendamping ASI sesuai umurnya, diberikan imunisasi sesuai jadwal, mendapat pola asuh yang sesuai. Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin, sehingga dalam masa ini, pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar. Masa anak dibawah lima tahun (anak balita, umur 12-59 bulan). Pada masa ini, kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat kemajuan dalam perkembangan motorik (gerak kasar dan gerak halus) serta fungsi ekskresi. Periode penting dalam tumbuh kembang anak adalah pada masa balita. Pertumbuhan dasar yang berlangsung pada masa balita akan mempengaruhi dan menentukan perkembangan anak selanjutnya. Setelah lahir terutama pada 3 tahun pertama kehidupan, pertumbuhan dan perkembangan sel-sel otak masih berlangsung; dan terjadi pertumbuhan serabut serabut syaraf dan cabang-cabangnya, sehingga terbentuk jaringan syaraf dan otak yang kompleks. Jumlah dan pengaturan hubungan-hubungan antar sel syaraf ini  akan sangat mempengaruhi segala kinerja otak, mulai dari kemampuan belajar berjalan, mengenal huruf, hingga bersosialisasi. Pada masa balita, perkembangan kemampuan bicara dan bahasa, kreativitas, kesadaran sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan merupakan landasan perkembangan berikutnya. Perkembangan moral serta dasar-dasar kepribadian anak juga dibentuk pada masa ini,  sehingga setiap kelainan/penyimpangan sekecil apapun apabila tidak dideteksi apalagi tidak ditangani dengan baik, akan mengurangi kualitas sumber daya manusia dikemudian hari. Masa anak  prasekolah (anak umur 60-72 bulan). Pada masa ini, pertumbuhan berlangsung dengan stabil. Terjadi perkembangan dengan aktivitas jasmani yang bertambah dan meningkatnya ketrampilan dan proses berfikir.    Memasuki masa prasekolah, anak mulai menunjukkan keinginannya, seiring dengan pertumbuhan dan perkembangannya. Pada masa ini, selain lingkungan di dalam rumah maka lingkungan di luar rumah mulai diperkenalkan. Anak mulai senang bermain di luar rumah. Anak mulai berteman, bahkan banyak keluarga yang menghabiskan sebagian besar waktu anak bermain di luar rumah dengan cara membawa anak ke taman-taman bermain, taman-taman kota, atau ke tempat-tempat yang menyediakan fasilitas permainan untuk anak. Sepatutnya lingkungan-lingkungan tersebut menciptakan suasana bermain yang bersahabat untuk anak (child friendly environment). Semakin banyak taman kota atau taman bermain dibangun untuk anak, semakin baik untuk menunjang kebutuhan anak. Pada masa ini anak dipersiapkan untuk sekolah, untuk itu panca indra dan sistim reseptor  penerima rangsangan  serta proses memori harus  sudah siap sehingga anak mampu belajar dengan baik. Perlu diperhatikan bahwa proses belajar  pada masa ini  adalah dengan cara bermain. Orang tua dan keluarga diharapkan dapat memantau pertumbuhan dan perkembangan anaknya, agar dapat dilakukan intervensi dini bila anak mengalami kelainan atau gangguan. Tahapan Perkembangan  Anak Menurut Umur Umur 0-3 bulan   o    Mengangkat kepala setinggi 450 .   o    Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah.   o    Melihat dan menatap wajah anda.   o    Mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh. gambar o    Suka tertawa keras.   o    Bereaksi terkejut terhadap suara keras.   o    Membalas tersenyum ketika diajak bicara/tersenyum.   o    Mengenal ibu dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, kontak   Umur 3-6 bulan o        Berbalik dari telungkup ke telentang.   o        Mengangkat kepala setinggi 90o.   o        Mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil.   o        Menggenggam pensil.   o        Meraih benda yang ada dalam jangkauannya.   o        Memegang tangannya sendiri.   o        Berusaha memperluas pandangan.   o        Mengarahkan matanya pada benda-benda kecil.   o        Mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik.   o        Tersenyum ketika melihat mainan/gambar yang menarik saat bermain sendiri.   Umur 6-9 bulan o        Duduk (sikap tripoid – sendiri).   o        Belajar berdiri, kedua kakinya menyangga sebagian berat badan.   o        Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang.   o        Memindahkan benda dari satu tangan ke tangan lainnya.   o        Memungut 2 benda, masing-masing tangan pegang 1 benda pada saat yang bersamaan.   o        Memungut benda sebesar kacang dengan cara meraup.   o        Bersuara tanpa arti, mamama, bababa, dadada, tatatata.   o        Mencari mainan/benda yang dijatuhkan.   o        Bermain tepuk tangan/ciluk ba.   o        Bergembira dengan melempar benda.   o        Makan kue sendiri.   Umur 9-12 bulan o          Mengangkat badannya ke posisi berdiri. o          Belajar berdiri selama 30 detik atau berpegangan di kursi.   o          Dapat berjalan dengan dituntun.   o          Mengulurkan lengan/badan untuk meraih mainan yang diinginkan. gambar o          Mengenggam erat pensil.   o          Memasukkan benda ke mulut.   o          Mengulang menirukan bunyi yang didengar.   o          Menyebut 2-3 suku kata yang sama tanpa arti.   o          Mengeksplorasi sekitar, ingin tahu, ingin menyentuh apa saja.   o          Bereaksi terhadap suara yang perlahan atau bisikan.   o          Senang diajak bermain ”CILUK BA”   o          Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang belum dikenal.   Umur 12-18 bulan o        Berdiri sendiri tanpa berpegangan.   o        Membungkuk memungut mainan kemudian berdiri kembali.   o        Berjalan mundur 5 langkah.   o        Memanggil ayah dengan kata ”papa”, memanggil ibu dengan kata ”mama”. gambar o        Menumpuk 2 kubus.   o        Memasukkan kubus di kotak.   o        Menunjuk apa yang diinginkan tanpa menangis/merengek, anak bisa mengeluarkan suara yang menyenangkan atau menarik tangan ibu   o        Memperlihatkan rasa cemburu / bersaing.   Umur 18-24 bulan o        Berdiri sendiri tanpa berpegangan 30 detik.   o        Berjalan tanpa terhuyung-huyung.   o        Bertepuk tangan, melambai-lambai.   o        Menumpuk 4 buah kubus. gambar o        Memungut benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk.   o        Menggelindingkan bola kearah sasaran.   o       Menyebut 3– 6 kata yang mempunyai arti.   o        Membantu/menirukan pekerjaan rumah tangga.   o       Memegang cangkir sendiri, belajar makan - minum sendiri.   Umur 24-36 bulan   o        Jalan naik tangga sendiri.   o        Dapat bermain dan menendang bola kecil.   o        Mencoret-coret pensil pada kertas.   o        Bicara dengan baik, menggunakan 2 kata.   o        Dapat menunjuk 1 atau lebih bagian tubuhnya ketika diminta.   o        Melihat gambar dan dapat menyebut dengan benar nama 2 benda atau lebih.   o        Membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring jika diminta.   o        Makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah.   o       Melepas pakaiannya sendiri.   Umur 36-48 bulan   o          Berdiri 1 kaki 2 detik   o          Melompat kedua kaki diangkat   o          Mengayuh sepeda roda tiga.   o          Menggambar garis lurus   o          Menumpuk 8 buah kubus.   o          Mengenal 2-4 warna.   o          Menyebut nama, umur, tempat.   o          Mengerti arti kata di atas, di bawah, di depan.   o          Mendengarkan cerita.   o          Mencuci dan mengeringkan tangan sendiri   o          Bermain bersama teman, mengikuti aturan permainan   o          Mengenakan sepatu sendiri.   o          Mengenakan celana panjang, kemeja, baju   Umur 48-60 bulan   o          Berdiri 1 kaki 6 detik.   o          Melompat-lompat 1 kaki.   o          Menari.   o          Menggambar tanda silang. gambar o          Menggambar lingkaran.   o          Menggambar orang dengan 3 bagian tubuh.   o          Mengancing baju atau pakaian boneka.   o          Menyebut nama lengkap tanpa dibantu   o          Senang menyebut kata-kata baru.   o          Senang bertanya tentang sesuatu   o          Menjawab pertanyaan dengan kata-kata yang benar.   o          Bicaranya mudah dimengerti   o          Bisa membandingkan/membedakan sesuatu dari ukuran dan bentuknya   o          Menyebut angka, menghitung jari   o          Menyebut nama-nama hari   o          Berpakaian sendiri tanpa dibantu.   o          Menggosok gigi tanpa dibantu.   o          Bereaksi tenang dan tidak rewel ketika ditinggal ibu.   Umur 60-72 bulan o        Berjalan lurus.   o        Berdiri dengan 1 kaki selama 11 detik.   o        Menggambar dengan 6 bagian, menggambar orang lengkap   o        Menangkap bola kecil dengan kedua tangan gambar o        Menggambar segi empat.   o        Mengerti arti lawan kata   o        Mengerti pembicaraan yang menggunakan 7 kata atau lebih   o        Menjawab pertanyaan tentang benda terbuat dari apa dan kegunaannya.   o        Mengenal angka, bisa menghitung angka 5 -10   o        Mengenal warna-warni   o        Mengungkapkan simpati   o        Mengikuti aturan permainan   o        Berpakaian sendiri tanpa dibantu Skrining Perkembangan Anak Deteksi perkembangan anak untuk tes psikomotorik dengan menggunakan Denver Developmental Screening test II (DDST II), yaitu salah satu tes metode skrening yang sering digunakan untuk menilai perkembangan anak mulai usia 1 bulan sampai 6 tahun. Perkembangan yang dinilai meliputi perkembangan personal sosial, motorik halus, motorik kasar, dan bahasa pada anak. DDST II merupakan salah satu tes psikomotorik yang sering digunakan di klinik atau rumah sakit bagi tumbuh kembang anak. Denver II adalah revisi utama dari standardisasi ulang dari Denver Development Screening Test (DDST) dan Revisied Denver Developmental Screening Test (DDST-R). Adalah salah satu dari metode skrining terhadap kelainan perkembangan anak. Tes ini bukan tes diagnostik atau tes IQ. Waktu yang dibutuhkan 15-20 menit. Aspek Perkembangan yang dinilai Terdiri dari 125 tugas perkembangan.Tugas yang diperiksa setiap kali skrining hanya berkisar 25-30 tugas. Ada 4 sektor perkembangan yang dinilai: Personal Social (perilaku sosial) Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya. Fine Motor Adaptive (gerakan motorik halus) Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat. Language (bahasa) Kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, mengikuti perintah dan berbicara spontan Gross motor (gerakan motorik kasar) Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh. Alat yang digunakan Alat peraga: benang wol merah, kismis/ manik-manik, Peralatan makan, peralatan gosok gigi, kartu/ permainan ular tangga, pakaian, buku gambar/ kertas, pensil, kubus warna merah-kuning-hijau-biru, kertas warna (tergantung usia kronologis anak saat diperiksa). Lembar formulir DDST II Buku petunjuk sebagai referensi yang menjelaskan cara-cara melakukan tes dan cara penilaiannya. c. Prosedur DST terdiri dari 2 tahap, yaitu: 1) Tahap pertama: secara periodik dilakukan pada semua anak yang berusia: 3-6 bulan. 9-12 bulan, 3-24 bulan, 3 tahun, 4 tahun, 5 tahun 2) Tahap kedua: dilakukan pada mereka yang dicurigai adanya hambatan perkembangan pada tahap pertama. Kemudian dilanjutkan dengan evaluasi diagnostik yang lengkap. d. Penilaian Jika Lulus (Passed = P), gagal (Fail = F), ataukah anak tidak mendapat kesempatan melakukan tugas (No Opportunity = NO). CARA PEMERIKSAAN DDST II Tetapkan umur kronologis anak, tanyakan tanggal lahir anak yang akan diperiksa. Gunakan patokan 30 hari untuk satu bulan dan 12 bulan untuk satu tahun. Jika dalam perhitungan umur kurang dari 15 hari dibulatkan ke bawah, jika sama dengan atau lebih dari 15 hari dibulatkan ke atas. Tarik garis berdasarkan umur kronologis yang memotong garis horisontal tugas perkembangan pada formulir DDST. Setelah itu dihitung pada masing-masing sektor, berapa yang P dan berapa yang F. Berdasarkan pedoman, hasil tes diklasifikasikan dalam: Normal, Abnormal, Meragukan dan tidak dapat dites. 1) Abnormal a) Bila didapatkan 2 atau lebih keterlambatan, pada 2 sektor atau lebih b) Bila dalam 1 sektor atau lebih didapatkan 2 atau lebih keterlambatan Plus 1 sektor atau lebih dengan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama tersebut tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia . 2) Meragukan a) Bila pada 1 sektor didapatkan 2 keterlambatan atau lebih b) Bila pada 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis vertikal usia. 3) Tidak dapat dites Apabila terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes menjadi abnormal atau meragukan. 4) Normal Semua yang tidak tercantum dalam kriteria di atas. Pada anak-anak yang lahir prematur, usia disesuaikan hanya sampai anak usia 2 tahun. Interpretasi dari nilai Denver II Advanced : Melewati pokok secara lengkap ke kanan dari garis usia kronologis (dilewati pada kurang dari 25% anak pada usia lebih besar dari anak tersebut) OK : Melewati, gagal, atau menolak pokok yang dipotong berdasarkan garis usia antara persentil ke-25 dan ke-75 Caution : Gagal atau menolak pokok yang dipotong berdasarkan garis usia kronologis di atas atau diantara persentil ke-75 dan ke-90 Delay : Gagal pada suatu pokok secara menyeluruh ke arah kiri garis usia kronologis; penolakan ke kiri garis usia juga dapat dianggap sebagai kelambatan, karena alasan untuk menolak mungkin adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas tertentu Interpretasi tes Normal : Tidak ada kelambatan dan maksimum dari satu kewaspadaan Suspect : Satu atau lebih kelambatan dan/ atau dua atau lebih banyak kewaspadaan Untestable : Penolakan pada satu atau lebih pokok dengan lengkap ke kiri garis usia atau pada lebih dari satu pokok titik potong berdasarkan garis usia pada area 75% sampai 90% Rekomendasi untuk rujukan tes Suspect dan Untestable: Skrining ulang pada 1 sampai 2 minggu untuk mengesampingkan faktor temporer. Beberapa Gangguan Tumbuh-Kembang Yang Sering Ditemukan.  Gangguan bicara dan bahasa.Kemampuan berbahasa merupakan indikator seluruh perkembangan anak. Karena kemampuan berbahasa sensitif terhadap keterlambatan atau kerusakan pada sistem lainnya, sebab melibatkan kemampuan kognitif, motor, psikologis, emosi dan lingkungan sekitar anak. Kurangnya stimulasi akan dapat menyebabkan gangguan bicara dan berbahasa bahkan gangguan ini dapat menetap. Cerebral palsy. Merupakan suatu kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif, yang disebabkan  oleh karena suatu kerusakan/gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh/belum selesai pertumbuhannya. Sindrom Down. Anak dengan Sindrom Down adalah individu yang dapat dikenal dari fenotipnya dan mempunyai kecerdasan yang terbatas, yang terjadi akibat adanya jumlah kromosom 21 yang berlebih. Perkembangannya lebih lambat dari anak yang normal. Beberapa faktor seperti kelainan jantung kongenital, hipotonia yang berat, masalah biologis atau lingkungan lainnya dapat menyebabkan keterlambatan perkembangan motorik dan keterampilan untuk menolong diri sendiri. Perawakan Pendek. Short stature merupakan suatu terminologi mengenai tinggi badan yang berada di bawah persentil 3 atau -2 SD pada kurva pertumbuhan yang berlaku pada populasi tersebut. Penyebabnya dapat karena varisasi normal, gangguan gizi, kelainan kromosom, penyakit sistemik atau karena kelainan endokrin. Gangguan Autisme. Merupakan gangguan perkembangan pervasif pada anak yang gejalanya muncul sebelum anak berumur 3 tahun. Pervasif berarti meliputi seluruh aspek perkembangan sehingga gangguan tersebut sangat luas dan berat, yang mempengaruhi anak secara mendalam. Gangguan perkembangan yang ditemukan pada autisme mencakup bidang interaksi sosial, komunikasi dan perilaku. Retardasi Mental. Merupakan suatu kondisi yang ditandai oleh intelegensia yang rendah (IQ < 70) yang menyebabkan ketidakmampuan individu untuk belajar dan beradaptasi terhadap tuntutan masyarakat atas kemampuan yang dianggap normal. Gangguan Pemusatan Perhatian dan Hiperaktivitas (GPPH) Merupakan gangguan dimana anak mengalami kesulitan untuk memusatkan perhatian yang seringkali disertai dengan hiperaktivitas. BAB IV PEMBAHASAN Anamnesis TEORI FAKTA Gejala pneumonia : - Gejala infeksi umum, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal - Gejala gangguan respiratori, yaitu batuk (nonproduktif / produktif), sesak napas Pada marasmus,pertumbuhan berkurang atau terhenti. Pada mulanya, ada kegagalan menaikkan berat badan sampai berakibat kurus Mula-mula bayi mungkin cengeng dan rewel, walaupun telah mendapat minum atau disusui Marasmus dapat disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya, seperti infeksi, malabsorpsi, kelainan bawaan GIT, dll Sesak Batuk demam Penurunan nafsu makan Muntah Tidak ada peningkatan berat badan. Pasien cengeng dan rewel Pasien sering sakit ISPA dan bronkopneumonia sejak kecil. Pemeriksaan fisik TEORI FAKTA Pneumonia : Pada pemeriksaan fisik paru dapat ditemukan auskultasi terdengar suara nafas menurun dan fine crackles (ronki basah halus) pada daerah yang terkena, dull (redup) pada perkusi. Gejala marasmus : hilangnya lemak subkutan old man face Vena superficialis tampak lebih jelas, ubun-ubun besar cekung, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol, mata tampak besar dan dalam. Otot-otot lemah dan atropi, bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit dengan tulang, dan kulit kehilangan turgornya sehingga menjadi kerut dan longgar atau keriput. Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding abdomen dapat kembung/membuncit, cekung atau datar, dengan gambaran usus yang jelas. Diare atau konstipasi Kadang-kadang tampak rambut yang kering,tipis, mudah rontok Baggy pant RR : 52x/m, T : 38 retraksi (+) suprasternal dan subcostal Ronki (+/+) Atrofi otot dan otot-otot lemah Tangan dn kaki terlihat seperti kulit dengan tulang Kulit menjadi keriput Tulang rusuk tampak lebih jelas Dinding abdomen tampak datar Diagnosis TEORI FAKTA diagnosis marasmus : BB/TB < -3 SD atau <70% dari median tanda klinis berupa anak tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan lemak bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantat dan paha; tulang iga terlihat jelas, tanpa adanya edema. Albumin dalam batas normal Pada gizi buruk dapat ditemukan hipoglikemia Growth and development delay Status gizi : BB/TB < -3 SD atau <70% Sangat kurus, tidak ada edema Albumin : 4,2 GDS : 104 Pasien tidak mengalami perkembangan sesuai usianya. Penatalaksanaan TEORI FAKTA Terapi bronkopneumonia : terapi supportif : O2 terapi simptomatis : paracetamol, anti mukolitik/ekspektoran terapi kausatif : antibiotik jika disebabkan oleh bakteri sesuai kelompok umur 10 tatalaksana gizi buruk O2 nasal kanula 1 L/m IVFD D5 ¼ NS 9 tpm Amoxicilin 3 x 200 mg IV Paracetamol 3 x ¾ cth CTM 0,6 mg, DMP 3,5 mg, efedrin 3,5mg, GG 25mg (puyer 3x1) Terapi gizi: Diet 975 kalori Nasi 3 x 175 mg/hari F100 8 x 100 kalori Vitamin A 200.000 IU Asam folat 2 mg/hari Zink 2 mg/kgbb/hari LAMPIRAN Weight for Length Weight for Age Length for Age BMI for Age HC for Age MUAC for Age DAFTAR PUSTAKA IDAI 2011. Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit metabolik jilid I. Jakarta Nelson, behrman, & kliegman. 2000. Nelson teks book of pediatric. vol. 1. Ed 15. alih bahasa A Samik Wahab. Jakarta. EGC. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. FKUI. Jakarta.; 360-66. WHO. 2008. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. Jakarta. Depkes RI. WHO. 2006. Child Growth Standards: Methods and development. Geneva: World Health Organization. Rusmil, K. 2006. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi, Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang Anak Ditingkat Pelayanan Kesehatan Dasar. Departemen Kesehatan RI.  50 51