ISSN 1413-3555
ARTIGO CIENTÍFICO
Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 12, n. 1, p. 1-6, jan./fev. 2008
©
Revista Brasileira de Fisioterapia
Repercussões da insuficiência renal crônica
na capacidade de exercício, estado nutricional,
função pulmonar e musculatura respiratória
de crianças e adolescentes
Consequences of chronic renal insufficiency on the exercise capacity, nutritional
status, pulmonary function and respiratory musculature of children and adolescents
Coelho CC1,2, Aquino ES2, Lara KL2, Peres TM2, Barja PR1, Lima EM3
Resumo
Objetivo: Avaliar a capacidade funcional, função pulmonar, musculatura respiratória e estado nutricional de crianças e adolescentes
portadores de insuficiência renal crônica (IRC) em tratamento conservador. Métodos: Este estudo foi realizado com 30 voluntários,
divididos em dois grupos: Portadores de IRC em tratamento conservador (Grupo IRC) e grupo sem comprometimento da função
renal (Grupo Controle). Os voluntários foram submetidos à avaliação fisioterapêutica, espirometria, avaliação de força e resistência
da musculatura respiratória, do estado nutricional e da capacidade funcional. Para a análise dos dados, foi utilizado o teste de MannWhitney com nível de significância de 5%. Resultados: No Grupo IRC, o índice de Tiffeneau foi significativamente menor (p= 0,003).
Em relação à função muscular respiratória, os valores de pressão expiratória máxima foram menores (p= 0,010) e os valores do
tempo do teste de resistência, maiores (p= 0,003). Na avaliação funcional, as variáveis que diferiram estatisticamente foram: menor
distância caminhada (p< 0,001) e maior pressão arterial média (p< 0,001); freqüência respiratória final (p< 0,001) e escala de Borg
(p= 0,048). Quanto ao estado nutricional, todas as variáveis, estatisticamente significativas, foram menores. Conclusões: Crianças
e adolescentes portadores IRC, em tratamento conservador, podem apresentar alterações importantes da capacidade funcional,
musculatura respiratória e estado nutricional.
Palavras-chave: insuficiência renal crônica; criança; adolescente.
Abstract
Objective: To evaluate functional capacity, pulmonary function, respiratory musculature and nutritional status among children and
adolescents with chronic renal insufficiency (CRI) undergoing conservative treatment. Methods: This study was conducted with
30 volunteers, divided into two groups: a group of children and adolescents with CRI undergoing conservative therapy (CRI Group) and a
group without renal disease (Control Group). The volunteers underwent physical therapy evaluation, spirometry, strength and resistance
tests on their respiratory musculature, nutritional status evaluation and functional capacity assessment. The data were analyzed using
the Mann-Whitney test with a significance level of 5%. Results: The Tiffeneau index was significantly lower in the CRI Group (p= 0.003).
In relation to respiratory muscle function, the maximum expiratory pressure values were lower (p= 0.010) and the time values of the
resistance test were greater (p= 0.003). In the functional assessment, the variables that differed statistically were: lower distance walked
(p< 0.001), greater mean arterial pressure (p< 0.001), final respiratory rate (p< 0.001) and Borg scale (p= 0.048). Regarding nutritional
status, all the statistically significant variables were lower. Conclusions: Children and adolescents with CRI undergoing conservative
treatment may present significantly impaired functional capacity, respiratory musculature and nutritional status.
Key words: chronic renal insufficiency; children; adolescent.
Recebido: 28/7/2006 – Revisado: 20/08/2007 – Aceito: 2/10/2007
1
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba (Univap) – São José dos Campos (SP), Brasil
2
Departamento de Ciências Biológicas, Ambientais e da Saúde, Centro Universitário de Belo Horizonte (Uni-BH) – Belo Horizonte (MG), Brasil
3
Departamento de Nefrologia Pediátrica, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondência para: Cristiane Cenachi Coelho, Avenida Professor Mário Werneck, 2.368/703, Buritis, CEP 30575-180, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: cccoelho@terra.com.br
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Rev Bras Fisioter. 2008;12(1):1-6.
Coelho CC, Aquino ES, Lara KL, Peres TM, Barja PR, Lima EM
Introdução
A insuiciência renal crônica (IRC) caracteriza-se pela
destruição progressiva e irreversível de estruturas renais1. O
sistema respiratório sofre alterações no drive respiratório,
mecânica pulmonar, função muscular e troca gasosa2-4. Essa
disfunção pulmonar pode ser resultado direto da circulação
de toxinas ou, indiretamente, do excesso de volume devido
ao aumento de líquido corporal circulante, anemia, supressão
imunológica, drogas e nutrição deiciente5-7.
Em relação à estrutura muscular esquelética de pacientes com
IRC, as anormalidades isiológicas são freqüentes, tendo como
principais sinais: fadiga, fraqueza muscular e baixa tolerância ao
exercício4-8. Em relação à fraqueza muscular respiratória, as medidas de pressões respiratórias máximas podem auxiliar no diagnóstico e na intervenção terapêutica destes pacientes8. Quanto à
atividade física, a avaliação pode ser realizada por meio de testes
de esforço especíicos9,10. O teste de caminhada de 6 minutos
(TC6’) é um destes testes, que relete de forma bastante idedigna
a prática de atividades funcionais de vida diária11.
Tanto a fraqueza muscular quanto o de tratamento da IRC
provocam alterações na função respiratória. O tratamento
conservador (terapia de reposição) consiste em um método de
prevenção ou retardo da deterioração da função renal remanescente e auxilia o organismo na compensação do distúrbio existente antes da opção pela terapia dialítica ou transplante12.
Por não haver consenso na literatura quanto ao grau de
comprometimento funcional e da musculatura respiratória em
crianças com IRC, o objetivo deste estudo foi avaliar o comprometimento da função pulmonar, da capacidade funcional
e do estado nutricional de crianças e adolescentes portadores
de IRC em tratamento conservador, e comparar com crianças e
adolescentes sem comprometimento da função renal.
Materiais e Métodos
Voluntários
Este estudo foi iniciado após a aprovação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG) conforme o parecer número ETIC 571/04 e ETIC
572/04, e após consentimento livre esclarecido, por escrito,
dos responsáveis legais pelos voluntários. Foram incluídos
30 voluntários, divididos em dois grupos: grupo de crianças e
adolescentes portadores de IRC em tratamento conservador
(Grupo IRC), ou seja, indivíduos com prescrição de modiicações dietéticas, medicação diurética e anti-hipertensiva, além
de reposição eletrolítica; e grupo de crianças e adolescentes
sem comprometimento da função renal (Grupo Controle).
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Foram avaliados voluntários com idade entre seis e 16 anos,
agrupados de acordo com idade e sexo. Para evitar interferências em razão da diferença na faixa etária, os resultados foram
pareados de acordo com idade e sexo. Os portadores de IRC foram selecionados a partir do diagnóstico clínico e laboratorial
de IRC. Foram excluídos os voluntários instáveis hemodinamicamente, portadores de doenças pulmonares ou cardíacas
recentes ou crônicas, em uso de drogas que afetassem a função
e/ou a força dos músculos respiratórios, com sintomas de uremia grave, disfunções neuromusculares, osteoarticulares, diiculdade de entendimento e realização dos testes propostos, ou
que se recusaram a participar do estudo1-3.
Para o Grupo Controle, foram selecionados voluntários sem
comprometimento da função renal, conirmado pelo teste de urinálise. Os critérios de exclusão foram os mesmos do Grupo IRC.
Métodos de avaliação
Os voluntários foram submetidos à avaliação isioterapêutica padronizada. Em seguida, foi realizado o teste de prova
de função pulmonar (espirometria), avaliação da força e resistência da musculatura respiratória, do estado nutricional e da
capacidade funcional. Cada avaliação foi realizada por quatro
examinadores independentes que eram cegos em relação ao
grupo dos voluntários.
A espirometria foi realizada com o uso de um espirômetro
computadorizado de acordo com as diretrizes propostas pela
ATS/ERS13. Foram avaliados: capacidade vital forçada (CVF),
volume expiratório forçado de primeiro segundo (VEF1) e índice de Tifeneau (VEF1/CVF). Os valores foram expressos em
valores absolutos e percentagem do previsto14.
A capacidade funcional foi avaliada pelo TC6’, de acordo
com as diretrizes propostas pela ATS11. Foram mensuradas a
freqüência respiratória ( f ), pressão arterial (PA), freqüência
cardíaca (FC) e oximetria de pulso (SpO2) no início e ao inal
do teste. O índice de dispnéia de esforço foi avaliado por meio
da escala de Borg. O objetivo de avaliar estas variáveis foi para
veriicar possíveis alterações no sistema cardiopulmonar em
decorrência do teste. Durante toda a caminhada, houve monitorização constante da FC pelo uso de um freqüencímetro
e da SpO2 pelo uso da oximetria (Nonin Onyx, modelo 9500).
Os voluntários realizaram pelo menos dois TC6’ e a diferença
das distâncias percorridas entre os testes não deveria ultrapassar 10%.
Como indicador de força dos músculos respiratórios, foram
avaliadas as pressões inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx) máximas de acordo com o método proposto por Black
e Hyatt15. As pressões foram medidas com o manovacuômetro
analógico (Gerar, 0 ± 300cmH2O). Na análise inal, foi considerado o maior valor medido, sendo que a diferença entre os dois
Repercussões da insuficiência renal crônica
maiores valores não deveria ultrapassar 5%. Os valores foram
expressos em percentagem do previsto16.
Para avaliação da resistência dos músculos inspiratórios, foi
utilizado o protocolo de Jong et al.17. O teste foi iniciado com uma
pressão de 30% da PImáx e, a cada dois minutos, foi acrescentado
10% da PImáx à carga do treinador muscular. A carga máxima foi
aquela que o paciente conseguiu sustentar por mais de um minuto. Antes e após o teste, foram avaliadas a FC, f, SpO2 e, ao inal,
a escala de Borg, para veriicar se o aumento da carga durante este
teste poderia ser responsável por alterações cardiopulmonares e,
também, se o voluntário poderia utilizar estratégias respiratórias
para a manutenção de cargas mais elevadas.
Para avaliar o estado nutricional dos voluntários, foram
aferidas as medidas de idade, peso e estatura. Para crianças de
zero a nove anos, foram utilizados os índices antropométricos
peso/idade (P/I) e estatura/idade (E/I). A referência antropométrica utilizada foi a do National Center for Health Statistics
(NCHS), recomendada pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) e adotada pelo Ministério de Saúde do Brasil desde
1976. As crianças com peso/idade ou peso/estatura inferior a
-2 desvios padrão foram classiicadas como desnutridas (baixo
peso) e aquelas com estatura/idade inferior a -2 desvios padrão
como deicit estatural. Considerou-se como risco nutricional as
crianças que se encontravam abaixo de 1 desvio padrão (escore
Z) da média referencial. As crianças com peso/idade acima de
2 desvios padrão foram classiicadas como excesso de peso.
Para analisar as crianças e adolescentes de dez a 16 anos de
idade, foi utilizado o índice de massa corporal (IMC) por idade
(IMC/I). Atribuiu-se baixo peso as crianças com IMC/I abaixo
do percentil 5 e excesso de peso acima do percentil 8518. As
medidas de circunferência de braço foram feitas no membro
superior não dominante, com o braço pendente e relaxado ao
lado do corpo, no ponto médio entre o acrômio e o olécrano.
Foram realizadas três medidas e o valor considerado válido foi
a média dos dois valores mais próximos19.
Análise estatística
Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov para a análise
de distribuição de normalidade. Para análise dos dados, foi
utilizado o teste de Mann-Whitney. Os resultados foram considerados signiicantes para um nível de signiicância de 5% com
intervalo de coniança de 95%.
Resultados
Durante o estudo, foram avaliados 36 voluntários. Destes,
seis foram excluídos devido a problemas mentais (n= 2) e a
distúrbios músculoesqueléticos (n= 4). Dos 30 voluntários restantes, 15 eram do Grupo IRC e 15 do Grupo Controle, sendo
sete do sexo masculino e oito do sexo feminino em cada um
dos grupos. A média de idade dos voluntários foi de 11,13 ±
3,35 anos. Os valores do peso corporal e altura do Grupo IRC
e do Grupo Controle foram 30,93 ± 9,75kg e 38,20 ± 12,19kg e
136,33 ± 14,26cm e 146 ± 15,09cm, respectivamente.
Em relação à espirometria, o Grupo IRC apresentou valores signiicativamente menores do índice de Tifeneau (VEF1/
CVF), conforme a Tabela 1.
Quanto à avaliação de força dos músculos respiratórios, o
Grupo IRC apresentou valores de PEmáx signiicativamente
menores. Em relação à avaliação de resistência dos músculos
inspiratórios antes, durante e após o teste, foram monitoradas a FC, f, escala de Borg e SpO2. O Grupo IRC apresentou
um tempo de teste signiicativamente maior; porém, com
f inal, FC inal e escala de Borg signiicativamente maiores.
Entretanto, a carga máxima atingida nos dois grupos não foi
diferente (Tabela 2).
Em relação ao TC6’, a pressão arterial média (PAM), f inal e
escala de Borg foram signiicantemente maiores no Grupo IRC.
Entretanto, os voluntários do Grupo IRC caminharam menos
(Tabela 3).
No que diz respeito à avaliação nutricional, 53,33% dos
voluntários do Grupo IRC estavam eutróicos; 26,6%, em risco
nutricional; 20%, com baixo peso e baixa estatura. Já na classiicação dos voluntários do Grupo Controle, 73,3% estavam
eutróicos; 13,3%, em risco nutricional; 6,66%, com baixo peso
e 6,6%, com excesso de peso.
Em relação à composição nutricional, 73,4% dos voluntários do Grupo IRC apresentavam depleção muscular e 26,6%
Tabela 1. Análise descritiva e comparativa entre os grupos quanto às medidas da espirometria.
Variável
CVF (litros)
CVF (% do previsto)
VEF1 (litros)
VEF1 (% do previsto)
VEF1/CVF (% do previsto)
Grupo IRC
(n= 15)
2,14
94,00
1,70
86,00
91,00
Grupo Controle
(n= 15)
2,26
99,00
2,02
96,00
98,00
EP (IC)
p
-0,29 (-0,77; 0,29)
-2,00 (-14,00; 8,99)
-0,30 (- 0,72; 0,14)
-10,00 (-21,00; 0,99)
-6,00 (-10,00; 2,00)
0,309
0,693
0,140
0,101
0,003
CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado de primeiro segundo; índice de Tiffeneau (VEF1/CVF). Os valores de CVF, VEF1 e VEF1/CVF estão expressos em mediana.
EP e IC referem-se respectivamente à estimativa pontual e ao intervalo de confiança.
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Coelho CC, Aquino ES, Lara KL, Peres TM, Barja PR, Lima EM
Tabela 2. Análise descritiva e comparativa entre os grupos quanto às medidas de força dos músculos inspiratórios (PImáx) e expiratórios (PEmáx)
e quanto às medidas do teste de resistência inspiratória.
Variável
PImáx (% do previsto)
PEmáx (% do previsto)
Tempo do teste (segundos)
Carga máx (cmH2O)
f inicial (irpm)
FC inicial (bpm)
SpO2 inicial (%)
f final (irpm)
FC final (bpm)
SpO2 final (%)
Borg
Grupo IRC
(n= 15)
163,26
75,11
218,00
39,00
14,00
92,00
98,20
26,00
100,00
98,00
17,00
Grupo Controle
(n= 15)
154,64
130,20
101,00
36,00
13,00
93,00
97,53
17,00
82,00
98,00
13,00
EP (IC)
p
15,58 (-18,62; 47,17)
-44,08 (-71,78; -13,02)
87,00 (36,10; 202,00)
-1,00 (-19,99; 10,00)
-1,00 (-2,99; 1,00)
-2,00 (-10,00; 5,00)
-1,00 (-2,00; 0,00)
10,00 (5,99; 12,00)
18,00 (8,00; 26,00)
-0,00 (-1,00; 1,00)
2,00 (1,00; 5,00)
0,340
0,010
0,003
0,884
0,272
0,466
0,011
< 0,001
0,006
0,945
0,008
PImáx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; carga máx do teste: carga máxima do teste; f: freqüência respiratória; FC: freqüência cardíaca; SpO2: oximetria
de pulso. Os valores das variáveis são expressos em mediana. EP e IC referem-se respectivamente à estimativa pontual e ao intervalo de confiança.
encontravam-se com as reservas musculares normais. Quanto
à depleção de tecido adiposo, 47% dos voluntários do grupo estavam com depleção e 53%, com as reservas normais. No Grupo
Controle, 53,4% dos voluntários tinham depleção muscular, enquanto 26,6% encontravam-se com massa muscular normal. Já
em relação ao tecido adiposo, 40% dos voluntários estavam com
depleção, enquanto 60% apresentaram reservas normais.
Na comparação dos grupos quanto às variáveis de circunferência muscular de braço (CMB), escore Z, estatura/idade e
peso/idade ocorreram diferenças signiicativas. Em relação ao
percentil de IMC, não foram observadas diferenças signiicativas (Tabela 4).
Discussão
Os resultados demonstraram uma diminuição estatisticamente signiicante do índice de Tifeneau na prova de
função pulmonar dos voluntários do Grupo IRC; porém, com
valores dentro dos limites de normalidade clínica. Siafakas et
al.2 demonstraram que pacientes portadores de IRC podem
apresentar limitação ao luxo aéreo. Segundo relatos destes
autores, a redução do VEF1 pode estar associada à diminuição
da força muscular, que é responsável por um atraso na contração da ibra muscular2. Dujic et al.20 também descrevem
uma diminuição de todas as variáveis espirométricas, inclusive da CVF, e atribuem esta diminuição a uma obstrução reversível das vias aéreas e ao aprisionamento aéreo, causados
pelo acúmulo de líquido próximo às pequenas vias aéreas20.
Entretanto, um estudo descreve que pacientes portadores de
IRC, em tratamento conservador, podem apresentar valores
espirométricos dentro da normalidade, devido a maior preservação da função pulmonar12, assim como foi observado no
presente estudo.
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A literatura é bem clara quanto à fraqueza da musculatura respiratória ser uma das complicações da IRC21-24. Porém,
a causa desta fraqueza é incerta. Sugere-se que está relacionada à deiciência de carnitidina, vitamina D e excesso de
hormônio paratireoidiano25,26. Também existem relatos de
que seja decorrente da hipotroia das ibras musculares tipo
II e alterações da ATPase mioibrilar, causando deicit na utilização de energia2.
No presente estudo, foi observado que os pacientes portadores de IRC apresentaram fraqueza apenas da musculatura expiratória, mas, como estes pacientes encontravam-se em tratamento
conservador, que é menos invasivo, e possuíam idade de 11,13 ±
3,35 anos – ou seja, eram pacientes jovens –, poderiam apresentar
a força da musculatura inspiratória ainda preservada. Outra hipótese que poderia se referir à fraqueza da musculatura expiratória
pode estar relacionada ao sedentarismo dos portadores de IRC e
à mecânica respiratória, uma vez que a inspiração é um processo
ativo e a expiração é passiva, os músculos expiratórios destes pacientes poderiam estar mais fracos pelo desuso27.
No teste de resistência dos músculos inspiratórios, os indivíduos do Grupo IRC conseguiram alcançar um tempo de teste
signiicantemente maior; porém, não ocorreu diferença na
carga máxima atingida entre grupos. O Grupo IRC apresentou
aumento signiicativo da f inal, sugerindo que os voluntários
do Grupo IRC podem ter utilizado estratégias respiratórias
como o aumento da f para conseguir tolerar as cargas impostas
por um período maior de tempo. Clanton et al.26 airmaram que
a medida da resistência dos músculos respiratórios é função do
padrão respiratório, e alterações neste padrão podem interferir
no tempo de sustentação de cargas respiratórias26. Entretanto,
outros autores relatam que a diferença signiicante entre a f
nos testes de resistência dos músculos respiratórios não é uma
variável importante no que diz respeito à carga tolerada28,29.
Portanto, a literatura apresenta resultados controversos e os
Repercussões da insuficiência renal crônica
Tabela 3. Análise descritiva e comparativa entre os dois grupos em relação à capacidade funcional avaliada por meio do teste de caminhada de 6 minutos.
Variável
Distância (metros)
PAM (mmHg)
f inicial (irpm)
f final (irpm)
FC inicial (bpm)
FC final (bpm)
SpO2 inicial (%)
SpO2 final (%)
Borg
Grupo IRC (n= 15)
560,00
96,66
14,00
30,00
92,00
145,00
98,00
97,00
15,00
Grupo Controle (n= 15)
724,00
83,33
13,00
15,00
93,00
150,00
98,00
96,00
11,00
EP (IC)
-158 (-226,00; -88,00)
13,33 (6,67; 18,33)
-1,00 (-2,99; 1,00)
15,00 (11,00; 17,00)
-2,00 (-10,00; 5,00)
-12,00 (-29,01; 4,00)
-0,00 (-1,00; 1,00)
-0,00 (-1,00; 2,00)
2,00 (-0,001; 4,001)
p
< 0,001
< 0,001
0,272
< 0,001
0,466
0,164
0,945
0,732
0,048
PAM: pressão arterial média; f: freqüência respiratória; FC: freqüência cardíaca; SpO2: oximetria de pulso. Os valores das variáveis são expressos em mediana. EP e IC referem-se
respectivamente a estimativa pontual e intervalo de confiança.
Tabela 4. Análise descritiva e comparativa entre os grupos em relação a variáveis nutricionais.
Variável
CMB (cm)
Z = estatura/idade
Z = peso/idade
Percentil IMC
Grupo IRC (n= 15)
17,16
-0,70
-0,86
24,31
Grupo Controle (n= 15)
19,44
0,23
-0,43
20,60
EP (IC)
-2,37 (-4,54; -0,43)
-1,30 (-2,19; -0,37)
-0,90 (-1,89; -0,12)
0,50 (-223,33; 23,68)
p
0,018
0,007
0,029
0,950
CMB: circunferência muscular de braço; IMC: índice de massa corpórea. Os valores das variáveis são expressos em mediana. EP e IC referem-se respectivamente a estimativa pontual
e intervalo de confiança.
achados encontrados no presente estudo não podem conirmar
que os pacientes do Grupo IRC estavam com uma resistência
da musculatura inspiratória melhor do que os voluntários do
Grupo Controle.
Em relação ao TC6’, foi observado que o Grupo IRC apresentou uma distância caminhada signiicantemente menor
e isto foi associado a um aumento da PAM, f inal, SpO2 inal
e escala Borg, conirmando a piora na prática de atividades
funcionais de vida diária, em pacientes portadores de IRC,
mesmo mais jovem e em tratamento conservador. Além disso,
o desempenho cardíaco, que é freqüentemente anormal em
indivíduos com IRC, também está presente em pacientes com
faixa etária menor, causando prejuízo na prática de atividades
físicas e na qualidade de vida29.
Quanto à análise nutricional, foi observado que 20% dos
indivíduos do Grupo IRC estavam abaixo do peso e com baixa
estatura. No Grupo Controle, apenas 6,66% dos voluntários estavam abaixo do peso, sendo que nenhum se encontrava com
baixa estatura. Observou-se também a diminuição signiicante
no Grupo IRC da CMB, do escore Z estatura/idade e peso/
idade. Crianças com distúrbio renal comumente apresentam
alteração no crescimento e no peso corporal. A má nutrição
é um fator determinante na redução do crescimento destas
crianças29,30. No Grupo IRC, 73,4% dos voluntários apresentavam depleção muscular comparados com 53,4% do Grupo
Controle. Bark et al.23 sugerem que o estado nutricional e o
peso corporal podem gerar fraqueza da musculatura respiratória; sendo assim, essa pode ser mais uma das causas da fraqueza da musculatura expiratória encontrada nos voluntários
no presente estudo24.
Os dados encontrados neste estudo indicam que pacientes
com IRC podem apresentar diminuição do desempenho funcional e prejuízo na prática de atividades físicas. Portanto, estes achados contribuem para uma melhor opção terapêutica,
otimizando o tratamento clínico e auxiliando proissionais em
suas intervenções.
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