Urología Oncológica
Arch. Esp. Urol., 59, 1 (31-42), 2006
PREVALENCIA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INCIDENTAL TRAS
ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA CON O SIN BIOPSIA PROSTÁTICA PREVIA.
Enrique Fernández Rosado, Francisco Gómez Veiga, Luis Álvarez Castelo, Manuel Ruibal
Moldes, Juan Manuel Mosquera Reboredo1 y Marcelino González Martin.
Servicio de Urología. Servicio de Anatomía Patológica1. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo.
La Coruña. España.
Resumen.- OBJETIVO: Determinar la prevalencia de
cáncer de próstata incidental tras biopsia prostática
transrectal ecodirigida y posterior adenomectomía prostática suprapúbica, y compararlo con la prevalencia de
un grupo similar de pacientes que no fueron biopsiados
previamente a la cirugía. Evaluar el tratamiento, la evolución y las progresiones de la enfermedad tumoral en
los pacientes con cáncer de próstata incidental.
MÉTODOS: Estudio retrospectivo de 549 adenomectomías suprapúbicas realizadas entre 1996-2001 (6
años), comparando el grupo de pacientes biopsiados
previamente a la adenomectomía con el grupo no biopsiado.
RESULTADOS: 291 (53%) pacientes no fueron biopsiados previamente a la adenomectomía. 258 (47%) fue-
ron biopsiados. 25 cánceres de próstata incidentales
detectados, 19 (76%) en el grupo de los no biopsiados
y 6 (24%) en el de los biopsiados. 88% pT1a y 12%
pT1b. Gleason medio 4,5 (3-7). No fueron tratados el
84% de los pacientes (21) (“esperar y ver”); bloqueo
hormonal 8% (2); finasteride 8% (2). Progresaron 3
pacientes (12%), todos del grupo de los no tratados.
Media de seguimiento de 48,1 meses (22-96). No se
detectó ningún caso de mortalidad cáncer de próstata
específico.
CONCLUSIONES: La prevalencia global de cáncer de
próstata incidental en nuestra serie en pacientes a los
que se les realizo adenomectomía prostática suprapúbica fue del 4,55%. La prevalencia fue mayor en el
grupo de pacientes no biopsiados previamente a la
adenomectomía (3,46%) que en el grupo de los biopsiados (1,09%). La progresión tumoral fue del 12% y la
supervivencia cáncer de próstata específica del 100%
tras una media de seguimiento de 48,1 meses (22-92).
La biopsia prostática previa a la adenomectomía en pacientes con tacto rectal sospechoso o PSA elevado disminuye la prevalencia de cáncer prostático incidental.
El seguimiento expectante activo puede ser una actitud
valida en determinados casos.
Correspondencia
Palabras clave: Cáncer próstata incidental. Adenomectomía prostática. Biopsia prostática.
E. Fernández Rosado
Servicio de Urología
Hospital Juan Canalejo
Xubias de Arriba s/n
La Coruña. (España)
efrosado@ozu.es
Trabajo recibido: 27 de mayo 2005
Summary.- OBJECTIVES: To establish the prevalence
of incidental prostate cancer after transrectal ultrasound
guided prostatic biopsy and subsequent suprapubic
prostatic adenomectomy and to compare it with a similar
group of patients who did not underwent biopsy before
surgery. To evaluate treatment, outcomes, and disease
progression in patients with incidental prostate cancer.
32
E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo y cols.
METHODS: Retrospective study of 549 suprapubic
adenomectomy performed between 1996-2001 (6 yr.),
comparing the group of patients with biopsies before
surgery vs. the group of patients without biopsies.
RESULTS: 291 (53%) patients did not undergo biopsy
before adenomectomy. 258 (47%) underwent biopsies.
25 incidental prostate cancers were detected, 19 (76%)
in the group of no biopsy and 6 (24%) in the biopsy
group. 88% pT1a and 12%pT1b. Mean Gleason score
4.5 (3-7). 84% of the patients did not receive treatment
(21) (“wait and see”); 8% (2) androgen blockade; 8%
(2) finasteride (2). Three patients (12%) in the group of
no biopsy had disease progression. Mean follow-up
was 48.1 months (22-96). No case of cancer-specific
mortality was detected.
CONCLUSIONS: Global prevalence of incidental prostate
cancer in our series of patients undergoing suprapubic
prostatic adenomectomy was 4.55%. Prevalence was
higher in the group of patients without previous biopsy
(3.46%) than in the biopsy group (1.09%). Tumor
progression was 12% and cancer specific survival 100%
after a mean follow-up of 48.1 months (22-92).
Previous prostatic biopsy in patients with suspicions
digital rectal examination or elevated PSA diminishes
the prevalence of incidental prostate cancer. Watchful
waiting may be a valid option in some cases.
Keywords: Incidental prostate cancer. Prostatic
adenomectomy. Prostatic biopsy.
INTRODUCCIÓN
La prostatectomía abierta o más correctamente denominada Adenomectomía Prostática Suprapúbica (APS) está actualmente considerada como
uno de los tratamientos de la Hiperplasia Benigna de
Próstata (HBP) sintomática que no ha respondido de
modo totalmente satisfactorio al tratamiento farmacológico conservador, especialmente en próstatas de
grandes volúmenes. La principal indicación de este
procedimiento es el volumen de la glándula, considerando los 60 cm3 ecográficos como barrera que
separa la cirugía endoscópica de la cirugía abierta.
Este límite aunque es subjetivo y variable, depende
en gran medida de la correcta y adecuada medición
ecográfica de la glándula y de la experiencia y destreza en cirugía endoscópica del urólogo cirujano.
Pero no solo la cirugía abierta es volumen
dependiente, sino que existen otras indicaciones establecidas para este tipo de cirugía independientemente del tamaño de la glándula como es la presencia
de litiasis vesical grande, determinadas estenosis de
uretra, divertículos vesicales que precisen ser resecados, problemas ortopédicos de los pacientes que
imposibiliten la movilización de las piernas o la posición de litotomía, y otros menos frecuentes. La APS
tiene un índice de reintervenciones 4-6 veces menor y
una mortalidad mayor que el procedimiento endoscópico (1). A causa del perfeccionamiento de la técnica
quirúrgica de la resección transuretral, el empleo de
diversas técnicas, la destreza del urólogo cirujano y
el diagnostico cada vez mas precoz de la HBP sintomática, aproximadamente el 90% de esta cirugía se
realiza de modo endoscópico, dejando casos seleccionados para el procedimiento quirúrgico abierto.
Los pacientes a los que se les va a realizar
esta intervención son sometidos o no previamente a
una biopsia prostática como método de cribaje de
patología tumoral prostática maligna. La indicación
de dicha biopsia viene determinada por diversos
parámetros y la interpretación que se haga de los
mismos. Los principales parámetros son la edad del
paciente, el examen prostático mediante tacto dígito
rectal, el volumen ecográfico de la glándula, el PSA
y los ratios del PSA (PSA libre, % PSA libre/PSA total, PSA complex, densidad del PSA, velocidad del
PSA).
Ocasionalmente un adenocarcinoma prostático es descubierto de modo fortuito y no esperado
(incidental) al analizar la pieza quirúrgica enucleada
tras la APS realizada por un supuesto diagnostico
de patología benigna. La prevalencia del adenocarcinoma prostático incidental tras la APS es variable
en la literatura, metodología empleada en el estudio,
criterios de selección, distintos países, casuísticas, y
otros parámetros, con una diferencia entre el 1-12%
(1-6). Es entonces cuando el cirujano se encuentra
con dos problemas principales; el primero deriva de
la información facilitada al paciente previamente a la
intervención (“extirpación de un tumor benigno”), ya
que en ninguno de los documentos de información y
consentimiento quirúrgico que hemos podido revisar
consta la posibilidad de detección de un adenocarcinoma prostático oculto y no sospechado; el segundo
problema y más importante es la actitud a tomar en
estos casos, ya que no existe un consenso claro sobre
el tratamiento y manejo del cáncer de próstata incidental y además los factores pronósticos útiles varían
de unos casos a otros (2). Solo parecen existir ciertas “pautas” de actuación en cuanto a que pacientes ofertarles un determinado tratamiento y a cuales
otros. Existen diversas modalidades o pautas de tra-
PREVALENCIA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INCIDENTAL TRAS ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA...
tamiento o manejo del cáncer prostático incidental,
que abarcan desde el seguimiento (más o menos activo) sin tratamiento (“esperar y ver”), el tratamiento
hormonal, la radioterapia externa o la cirugía radical
(Prostatectomía Radical). Otras alternativas mas recientes como la braquiterapia, crioterapia y los HIFU
no parecen, de momento, sin embargo recomendados en estos casos, aunque su corta experiencia no
permite la toma de conclusiones definitivas.
En algunos de estos casos, el tratamiento con
intención curativa, ya sea con cirugía o con radioterapia, supondrá un sobretratamiento (25 - 30%)
(3,4) mientras que en otros la actitud de observación
y seguimiento constituirá un riesgo de progresión (16
- 36%) (2, 3, 5 y 6) difícil de predecir (3).
En este trabajo retrospectivo comparamos la
prevalencia de Cáncer de Próstata Incidental (CPI) en
dos grupos de pacientes sometidos a una APS por supuesta HBP sintomática. Un grupo son los pacientes
en los que no se realizó una biopsia prostática por
no estar esta indicada (tacto digito rectal normal y
PSA < 4ng/ml), y otro grupo en el que si se realizó
Biopsia Prostática Ecodirigida (BPE) transrectal previa a la APS (tacto rectal patológico y/o PSA elevado
≥4ng/ml). Así mismo, también hemos analizado el
tratamiento y la evolución posterior de dichos pacientes con CPI.
MATERIAL Y MÉTODOS
Durante un periodo de 6 años consecutivos
(1996 - 2001) se evaluaron retrospectivamente 549
pacientes intervenidos en nuestro servicio mediante una APS por una “supuesta” HBP sintomática no
resuelta de modo totalmente satisfactorio con tratamiento farmacológico conservador. Edad media del
grupo 71,2 años (rango 55 - 90).
Durante este periodo se intervinieron en
nuestro servicio un total de 1593 pacientes de “supuesta” HBP sintomática. Se realizaron una media
de 266 cirugías por año, con una distribución media
de 92 (34,5%) cirugías abiertas/año o APS y 174
(65,5%) endoscópicas/año o resecciones-incisiones
transuretrales de próstata (RTU-ITUP). Esta diferencia
de los porcentajes entre cirugía endoscópica y cirugía abierta en nuestro hospital no es similar a las
tendencias generales de otros centros en las fechas
del estudio. Debido a que nuestro centro deriva, en
algunas ocasiones y periodos determinados, la cirugía endoscópica en pacientes de “bajo riesgo quirúrgico” a hospitales adscritos y concertados, la diferencia se modifica sensiblemente. Dichos casos no
intervenidos en nuestro centro no han formado parte
33
de este estudio ni han constituido un sesgo de selección en el mismo (al tratarse únicamente de cirugía
endoscópica y no abierta).
El volumen prostático se determinó por ecografía abdominal (realizada por un radiólogo) y por
ecografía transrectal (realizada por urólogo) en los
casos en que se realizó biopsia prostática transrectal
ecodirigida (BPE) previa a la APS. Todos los pacientes tenian determinación previa de PSA.
De los 549 pacientes intervenidos por cirugía
abierta (APS), un grupo precisó ser biopsiado previamente a la intervención como método de cribaje de
patología prostática maligna, siendo el resultado de
benignidad y realizándose posteriormente la cirugía.
El resto de los pacientes no fueron biopsiados por
no estar indicada dicha intervención de cribaje. Las
biopsias fueron realizadas con control ecográfico
transrectal tomando entre 6 y 10 cilindros prostáticos
a lo largo de los 6 años del estudio retrospectivo. La
indicación para realizar la biopsia fue un hallazgo
anormal en el examen dígito rectal y/o un PSA alterado (PSA total ≥ 4 ng/ml; < 25% PSA total/libre).
En principio un tacto rectal anormal, y así lo consideramos nosotros a pesar de que algunos autores
sugieren que tiene escaso valor predictivo para detectar cáncer de próstata (7), es indicación para realizar una biopsia prostática independientemente del
valor del PSA (8), ya que un porcentaje importante
de pacientes (14 - 30%) con un tacto rectal anormal
y niveles de PSA entre 1 - 4 ng/ml tendrán cáncer de
próstata en la biopsia (9).
Debido a que muchos pacientes con sintomatología prostática son biopsiados como parte del
protocolo de despistaje de patología maligna prostática y no con la intención de una cirugía (pacientes
asintomáticos), se consideró a la BPE como la biopsia
“previa a la APS” cuando esta fue realizada como
máximo un año antes de la cirugía abierta. Los pacientes que en algún momento de la evolución de
su patología prostática habían sido biopsiados mas
de un año antes de la cirugía abierta como método
de despistaje tumoral prostático, fueron considerados
como no biopsiados “previamente” a la APS para el
estudio actual.
De los 549 pacientes a los que se les realizó
una APS objeto del estudio, 291 (53%) no precisaron la realización de una BPE como despistaje de
patología maligna por no estar esta indicada bajo
los criterios de un examen dígito rectal normal y un
PSA < 4 ng/ml. En algunos casos, y debido a la
heterogenicidad de los urólogos responsables de los
pacientes y de las consultas y revisiones médicas, pacientes con PSA ≥ 4 ng/ml no fueron biopsiados pre-
34
E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo y cols.
viamente a la APS. Dicha decisión se tomó en base a
la edad de los pacientes (≥ 75 años en todos los casos), volumen prostático por ecografía abdominal (>
de 60 cm3), tacto rectal (normal en todos los casos),
y formas moleculares del PSA (PSA libre > 1, % PSA
libre/PSA total > 25%). El resto de los pacientes, 258
(47 %), fueron previamente biopsiados como método
de cribaje ante sospecha de patología tumoral maligna. Los criterios seguidos para la indicación de dicha
biopsia fueron: tacto dígito rectal anormal o sospechoso de patología tumoral maligna en un 7,4 % y
PSA ≥ 4 ng/ml o PSA “límite” (próximo a 4 ng/ml)
con alteración de alguna de sus formas moleculares
(PSA libre < 1, % PSA libre/PSA total < 25%) en un
92,6%.
Fueron excluidos del estudio aquellos candidatos a APS en los que la biopsia prostática fue positiva para cáncer de próstata. También fueron excluidos
los pacientes a los que se les detectó en la biopsia
lesiones precancerosas (atipias, PIN anaplásico) debido al alto riesgo de desarrollo de cáncer de próstata
(10 - 12). Solo fueron incluidos en el estudio pacientes
a los que se les realizó APS con biopsia previa negativa para cáncer de próstata o lesiones premalignas, es
decir, aquellos cuyas biopsias fueron de hiperplasia
benigna y/o prostatitis aguda o crónica.
A las piezas enucleadas tras las cirugías
(APS) se les realizó un estudio anatomopatológico
completo (peso, medidas, estudio macroscópico y
microscópico…etc.) con el fin de descartar la existencia de un tumor prostático incidental. El método seguido en nuestro centro para el estudio de las piezas
quirúrgicas es el siguiente: las piezas son incluidas
para el estudio macroscópico en su totalidad, realizándose cortes o secciones (step-sections) cada 3
– 5 mm (aproximadamente un corte cada 6-8 gramos
de peso), analizando microscópicamente, si existen,
las zonas sospechosas de patología tumoral, o un
corte cada 8-10 gramos de tejido si no se evidencia
ningún área sospechosa (y no menos de 7-10 cortes
para estudio microscópico por pieza). En caso de hallazgo de tumor prostático incidental, las piezas son
nuevamente estudiadas en totalidad (si el tamaño de
la pieza lo permite), mas en profundidad y cuidadosamente con cortes o secciones cada 1 - 2 mm para
un nuevo estudio microscópico y para confirmar los
hallazgos y asegurar el estadio.
Los resultados obtenidos fueron tratados mediante estudio estadístico empleando el test de Chi
cuadrado.
RESULTADOS
El volumen prostático medio determinado
por ecografía abdominal fue de 110,3 cm3 (112,8
cm3 en el grupo de los biopsiados y 108,1 cm3 en
TABLA I. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE LAS MEDIAS DE DIVERSOS PARÁMETROS DE LOS PACIENTES DEL
ESTUDIO. CPI = CÁNCER PRÓSTATA INCIDENTAL.
Grupos.
Total.
No biopsiados.
Biopsiados.
No CPI.
CPI.
CPI No biopsiados.
CPI biopsiados.
n
Edad media.
71.2
Ecografía
Abd. (cm3)
110.3
Pieza
Qx (gs)
75.6
549
291
(53%)
258
(47%)
524
(95,4%)
25
(4,5%)
19
(3,4%)
6
(1%)
71.5
112.2
73.6
70.9
108.3
77.9
71.1
111.5
76.2
75.2
85.5
64.9
75.1
81.5
55.4
74.5
98.3
95.2
PSA
ng/ml
12.8
(0.7-129)
4.8
(0.7-6.8)
22.9
(4.2-129)
13.1
(0.7-129)
7.7
(2.8-30)
4.2
(2.8-6.8)
18.8
(7.9-30)
PREVALENCIA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INCIDENTAL TRAS ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA...
el grupo de los no biopsiados), el determinado por
ecografía transrectal en los pacientes a los que se les
realizó BPE transrectal fue de 92,8 cm3, y el de las
piezas quirúrgicas enucleadas de 75,6 gramos de
media.
La prevalencia global de CPI en nuestra serie en el periodo del estudio de seis años fue de 25
pacientes de entre las 549 APS analizadas (4,55%),
con una incidencia anual de 4,1 casos/año. Edad
media de los pacientes con CPI 75,2 años (63 - 90).
El volumen prostático enucleado medio de los pacientes con CPI fue 64,9 gramos (32 - 159). (Tabla I)
Tras el hallazgo de CPI en un primer estudio
anatomopatológico, las piezas fueron nuevamente
evaluadas microscópicamente en profundidad para
la confirmación del diagnóstico y asegurar el estadio. Tras esta nueva revisión cuidadosa, ningún estadio tumoral fue reasignado en otro de grado mayor,
lo que muestra el alto grado de fiabilidad del primer
examen siempre y cuando se incluya para el estudio
anatomopatológico la pieza enucleada en su totalidad. (Figura 1)
Por grupos, de los 25 pacientes con CPI, 19
(76%) pertenecen al grupo de los no biopsiados previamente a la APS por no estar esta intervención indicada, lo que hace una prevalencia en este grupo del
3,46%. El resto de los CPI, 6 pacientes (24%), pertenecen al grupo de los biopsiados, con una prevalencia en este grupo del 1,09%. El motivo de la BPE en
35
estos pacientes (sextante en cinco casos y ampliada
a 10 cilindros en un caso) fue PSA elevado en todos
con una media de 18,8 ng/ml (7,9 - 30) con un volumen prostático enucleado medio de 95,2 gramos (70
- 159). El PSA medio de los pacientes no biopsiados
con CPI posteriormente fue de 4,2 ng/ml (2,8 - 6,8)
con un volumen prostático enucleado medio de 55,4
gramos (30 - 95). (Tabla I)
La diferencia de tiempo entre la realización
de la BPE y la cirugía abierta fue de 114,8 días (6246). Como ya indicamos, consideramos válida a
la BPE para este estudio (biopsia “previa” a la APS)
cuando esta diferencia es inferior a un año. Por ello,
dos pacientes con CPI fueron considerados como
no biopsiados previamente a la APS al haberse detectado en el curso de la evolución de su patología
prostática una biopsia, con una diferencia de tiempo entre esta y la cirugía abierta de mas de dos y
tres años.
Por edades, la prevalencia máxima (28%)
se dio entre el grupo de los pacientes comprendidos
entre los 66-70 años (media de 67,5), seguido (24%)
por los grupos comprendidos entre los 71-75 años
(media 73,8) y (20%) 76-80 (media 77,6).
Por estadios, 22 casos correspondieron a
un estadio pT1a (88%) con volúmenes tumorales detectados inferiores al 5% del volumen enucleado. El
resto, 3 casos, correspondieron a un estadio pT1b
(12%), con volúmenes tumorales en los tres casos del
10% aproximadamente en las piezas enucleadas.
Estos tres casos de pacientes en estadio pT1b corresponden a pacientes del grupo de los no biopsiados
previamente a la APS. Todos los pacientes biopsiados previamente con CPI posterior en las piezas enucleadas se encontraban en estadio pT1a.
El Gleason medio fue de 4,5, con una moda
de 4 y un rango entre 3 y 7: Gleason ≤ 4 = 13 casos
(52%); Gleason 5-6 = 15 casos (44%); Gleason 7
= 1 caso (4%). El score de Gleason medio de los
pacientes no biopsiados previamente a la APS fue de
4,6 y en el grupo de los biopsiados de 4,1. El score
medio de Gleason de los casos con estadios pT1a
fue de 4,3 y de los pT1b 5,6. (Figura 2).
FIGURA 1. Foco microscópico (40x) de
adenocarcinoma de próstata incidental en una pieza
de adenomectomía suprapúbica. Tumor muy bien
delimitado, mostrando glándulas de pequeño tamaño,
de disposición irregular y próximas entre si, grado de
Gleason 3+2 (5).
Por tamaños de las piezas quirúrgicas enucleadas, la distribución de los CPI fue homogénea
(13), existiendo prácticamente el mismo número de
casos en las piezas de menos de 60 gramos (12 casos) que en las piezas de más de 60 gramos (13 casos). El volumen medio de los adenomas enucleados
en los que se detectó CPI fue de 64,9 gramos, diferencia inferior al volumen medio de las APS totales
del estudio (75,6 gramos).
36
E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo y cols.
Respecto al tratamiento de los pacientes con
CPI, 21 pacientes no se trataron (84%) y se vigilaron estrechamente con el fin de detectar precozmente
una posible recidiva o progresión tumoral (“esperar
y ver”). Dos pacientes (8%) fueron tratados desde el
diagnostico de CPI con Bloqueo Androgénico Completo (antiandrogeno+agonista LHRH) al tener volúmenes tumorales incidentales mayores del 5% (estadios pT1b). Los otros dos pacientes restantes (8%)
fueron tratados con finasteride desde el diagnostico
de CPI, ambos en estadio pT1a. A ningún paciente
de nuestra serie de adenomectomías (APS) se le realizó prostatectomía radical tras el diagnostico de CPI
en las piezas enucleadas.
De los 25 pacientes con CPI, dos pacientes
se perdieron para el seguimiento tras 24 y 30 meses
sin progresión (8%) y se observaron en el curso de
la evolución de los casos 5 muertes no relacionadas
con patología urológica (20%).
Tras una media de seguimiento de 48,1 meses (22 - 96 meses), detectamos 3 progresiones tumorales (12%). Los tres pacientes que progresaron
pertenecen al grupo de los de vigilancia sin tratamiento (21 pacientes), lo que representa una prevalencia de progresión en este grupo (“esperar y ver”)
del 14,2%, y una prevalencia global (25 pacientes
= 4 tratados y 21 no tratados) del 12%. El tiempo
medio hasta la progresión fue de 40,6 meses (12
- 72 meses). Ningún paciente al que se le realizó
previamente a la APS una BPE progresó. Los 3 casos
a)
en los que se detectó progresión tumoral durante el
seguimiento pertenecen a pacientes diagnosticados
de CPI en estadios pT1a. Ningún paciente en estadio
pT1b al diagnostico progresó.
Respecto a la progresión tumoral, esta se
detectó a los 12, 38 y 72 meses del seguimiento respectivo (media 40,6 meses). En los tres casos se confirmó la progresión tumoral mediante BPE transrectal
indicada por PSA elevado (media 8 ng/ml, rango
5,7-12,1) y además en uno de ellos por un examen
dígito rectal “sospechoso” (aunque insistimos en el
dudoso valor y difícil interpretación del tacto rectal
en pacientes con una APS previa). La elevación media del PSA en los tres casos fue de x1,64 ng/ml
(rango x1,5 - x1,79) respecto al PSA inicial previo a
la APS, valor que no indicó la necesidad de realizar
BPE y por ello pertenecen los tres pacientes, como ya
se ha indicado, al grupo de los no biopsiados previamente a la APS. El score de Gleason se elevó en
las progresiones tumorales una media de 3,6 puntos
(rango 3-4 puntos) con respecto al Gleason de la pieza enucleada de la APS en donde se detectó el CPI
(Gleason medio del CPI = 3,6; Gleason medio de la
progresión detectada mediante BPE = 7,3).
En total, durante el seguimiento de los pacientes tras el diagnóstico de CPI, en 4 de los 25 (16%)
se realizó biopsia prostática ecodirigida (BPE) para
descartar progresión tumoral. En todos los casos (4)
el motivo de la indicación de la BPE fue un aumento
del PSA, dudando como se ha indicado, del valor del
b)
FIGURA 2. 2a): Foco microscópico (40x) de adenocarcinoma de próstata incidental en una pieza de
adenomectomía suprapúbica. Se observa la coexistencia de glándulas tumorales (pequeñas e irregulares
que se sitúan próximas entre si), y glándulas hiperplasicas (grandes y dilatadas).
2b): Mismo foco a mayor aumento (200x). Se evidencian glándulas pequeñas e irregulares,
situadas muy próximas entre si (sin a penas estroma) y nucleolo muy evidente, grado de Gleason 3+3 (6).
PREVALENCIA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INCIDENTAL TRAS ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA...
tacto rectal en estos casos (elevación media del PSA
de x1,78 ng/ml respecto al PSA previo a la APS que
en ninguno de los casos indicó la necesidad de BPE
previa a la APS). En 2 de estos 4 casos, una primera BPE tras el diagnóstico de CPI fue negativa (realizada por elevación media del PSA de x1,77 ng/ml
respecto al PSA previo a la APS), y una segunda BPE
posterior realizada por persistencia e incremento de
los criterios de sospecha de progresión tumoral confirmó la presencia de tumor (realizada por elevación
media del PSA de x3,57 ng/ml respecto al PSA previo a la APS). Dichas rebiopsias se realizaron a los
38 y 72 meses de seguimiento respectivamente. En
los otros dos casos, en uno de ellos la BPE fue negativa, normalizándose posteriormente el PSA y manteniéndose posteriormente sin criterios de sospecha de
progresión. En el otro caso, una única BPE confirmó
la presencia de tumor prostático. (Figura 3).
En lo que hace referencia al tratamiento de
las progresiones, el paciente de menor edad (66
años) fue candidato a linfadenectomía iliaco-obturatriz bilateral de estadiaje tumoral con bloqueo hormonal máximo previo con resultado anatomopatológico
negativo (sin evidencia de enfermedad tumoral ganglionar), realizándose posteriormente Radioterapia
externa complementaria (70 Gy). El seguimiento tras
este tratamiento es de 48 meses sin tratamiento, sin
evidencia de nueva progresión y con controles periódicos normales. A los otros dos pacientes se les trató
37
desde el diagnostico de la progresión tumoral con
bloqueo hormonal máximo durante 12 meses, pasando uno de ellos a una pauta de tratamiento hormonal
intermitente durante otros 12 meses mas al controlar
la progresión de la enfermedad durante los primeros
12 meses de tratamiento. En el otro paciente en que
se empleó el bloqueo hormonal máximo se realizó,
tras 12 meses de tratamiento con mala tolerancia
debida a los efectos secundarios y sintomatología
obstructiva, una resección transuretral desobstructiva
(RTU-P) junto con orquiectomía subalbugínea bilateral. El estudio anatomopatológico de los fragmentos
de la RTU-P mostró varios de ellos infiltrados por un
adenocarcinoma Gleason 9 (4+5). El seguimiento
actual es de 24 meses más tras la cirugía, sin tratamiento en la actualidad y sin evidencia de nueva
progresión tumoral.
Tras el tratamiento de las progresiones de la
enfermedad, ninguno de los tres pacientes ha continuado progresando, estando la enfermedad en la
actualidad controlada en los tres con una media de
seguimiento desde la detección de la progresión del
CPI de 32 meses (24 - 48 meses).
Con un periodo medio de seguimiento de
48,1 meses (22 - 96 meses) no se detectó ningún
caso de mortalidad cáncer de próstata específica
(con dos pacientes perdidos para el seguimiento tras
24 y 30 meses sin progresión). (Tabla II)
Durante dicho periodo de seguimiento, en 6
de los 25 casos (24%), se detectó en los pacientes
otras neoplasias diferentes a la prostática: carcinoma epidermoide retroauricular; adenocarcinoma de
recto; linfoma no Hodgkin; adenocarcinoma de páncreas; y dos casos de carcinomas de células transicionales infiltrantes de vejiga. Estos últimos casos
fueron sometidos a cistoprostatectomía radical, con
buena evolución posterior en un caso y progresando
la enfermedad vesical hasta el exitus en el otro (exitus
no relacionado con el CPI). El análisis anatomopatológico de las piezas quirúrgicas (cistoprostatectomía)
no evidenció en ambos casos la persistencia de adenocarcinoma prostático tras su revisión cuidadosa.
DISCUSIÓN
FIGURA 3. Adenocarcinoma en una biopsia de
próstata realizada durante el seguimiento de un paciente con tumor de próstata incidental (100x).
Se evidencian glándulas pequeñas con una única
capa de células epiteliales y que se sitúan muy
próximas, de forma irregular y que en ocasiones se
fusionan, grado de Gleason 3+4 (7).
El manejo correcto y protocolizado de los
pacientes con CPI es actualmente un problema no
resuelto, aunque parece existir cierto consenso en la
literatura respecto a ofrecer tratamiento quirúrgico a
los pacientes mas jóvenes, con buena expectativa de
vida (por encima de los 10-15 años) y en casos de
tumores pobremente diferenciados o agresivos (2, 3,
13, 15 - 18).
Edad
TR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
67
79
75
75
85
66
66
66
79
82
84
73
73
86
63
81
76
90
68
70
75
73
78
76
75
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
25
PSA (ng/
ml)
3.7
3.2
5.2
5
6.6
2.9
3.8
2.8
2.8
3.1
5.8
3.6
11.4
7.9
12.9
30
29.8
3.7
21
3.8
6.5
3.1
4.7
5.3
4.2
Vol.Eco.
Abd.(cm3)
70
60
70
80
100
60
100
80
60
100
70
110
120
70
130
100
80
100
90
100
80
60
70
100
80
75,2
N
7,7 ng/ml 85,5 cm3
años (100%) (2,8-30)
(63-90)
BPE
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
SI
SI
SI
SI
SI
No
SI
No
No
No
No
No
No
SI = 6
(24%)
Pieza Qx.
(gs)
80
42
35
66
77
46
45
34
53
46
32
64
90.2
84.5
159
94
74
95
70
93
50
39
42
85
30
Gleason
64,9 gs
4,5
5
7
5
5
5
4
3
4
5
4
5
6
4
6
4
3
4
5
4
4
4
4
5
5
4
(2+3)
(3+4)
(2+3)
(2+3)
(2+3)
(2+2)
(1+2)
(2+2)
(2+3)
(2+2)
(2+3)
(3+3)
(2+2)
(3+3)
(2+2)
(1+2)
(2+2)
(2+3)
(2+2)
(2+2)
(2+2)
(2+2)
(2+3)
(3+2)
(2+2)
Estadio
pT1a
pT1b
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1b
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1b
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
pT1a
Tratamiento Evolución
EyV
BAC
Finasteride
EyV
EyV
Finasteride
EyV
EyV
EyV
EyV
BAC
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
EyV
33 meses SP.
30 meses SP.
72 meses SP. (Qx. Adenocarcinoma de recto)
38 meses SP. EXNR.
29 meses SP.
25 meses SP. (CCT IV–C)
P 12 meses BAC+LIOBE+RT. 48 meses SP.
49 meses SP. EXNR. (CCT III-B)
31 meses SP.
36 meses SP. (Linfoma No Hodgkin)
47 meses SP. EXNR. (AdenoCa. Páncreas)
32 meses SP.
35 meses SP.
23 meses SP.
52 meses SP.
75 meses SP. EXNR.
24 meses SP. Perdida de seguimiento.
22 meses SP. EXNR. (Ca. Epidermoide piel).
71 meses SP.
P 72 meses BAC. 24 meses SP.
P 38 meses. BAC. RTU+OS. 24 meses SP.
96 meses SP.
30 meses SP. Perdida de seguimiento.
72 meses SP.
60 meses SP.
pT1b = 3 Esperar y Ver Media de seguimiento = 48,1 meses (22-96).
(12%)
(84%)
Progresiones = 3 (12%)
TR = Tacto Rectal; N = Normal; BPE = Biopsia Prostática Ecodirigida (previa a la APS); E y V = Esperar y Ver; BAC = Bloqueo Androgenico Completo;
SP = Sin Progresión; P = Progresión; EXNR = Exitus No Relacionado; RTU+OS = Resección TransUretral + Orquiectomía Subalbuginea; LIOBE = Linfadenectomía Iliaco-Obturatriz
Bilateral de Estadiaje. Qx = Cirugía; CCT = Carcinoma Células Transicionales.
E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo y cols.
n
38
TABLA II. CASUÍSTICA, TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES CON CPI TRAS UNA APS.
PREVALENCIA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INCIDENTAL TRAS ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA...
Nos parece lógico incidir en la revisión
anatomopatológica cuidadosa de los especímenes
quirúrgicos enucleados con CPI para confirmar el
diagnostico y asegurar el estadio. Para ello es fundamental, a parte de la experiencia del patólogo y
de la sospecha del posible hallazgo de un CPI, un
correcto protocolo de estudio junto con la inclusión
de la pieza en su totalidad con revisión posterior ampliada y cuidadosa en caso de hallazgo de CPI.
Algunos autores intentan justificar la realización de BPE previa a la APS por encontrar una
prevalencia de cáncer de próstata en estos pacientes
candidatos a cirugía y PSA elevado superior al 10
% (19). Esta corriente trata de reducir al máximo la
prevalencia posterior de CPI, aumentando con ello el
porcentaje de pacientes diagnosticados en estadio
pT1c y susceptibles de algunos de los tratamientos
curativos actualmente aceptados.
El concepto de punto de corte del PSA en 4
ng/ml esta actualmente considerado como anticuado. Un porcentaje importante de pacientes (superior
al 20%) son actualmente diagnosticados de cáncer
de próstata con valores de PSA inferiores a 4 ng/ml.
Por ello el punto de corte se empieza a establecer en
niveles más inferiores y próximos a 2,5 ng/ml. Por
otro lado, pacientes con grandes adenomas prostáticos presentan valores de PSA elevados o “borderline”.
Nosotros aumentamos la sensibilidad y especificidad
de la BPE usando las formas moleculares del PSA, la
fracción libre del PSA (<1 ng/ml) y el cociente PSA
libre / PSA total (<25%), para tomar la decisión de
realizar o no la biopsia. El porcentaje de PSA libre es
efectivo para reducir el número de biopsias prostáticas
innecesarias, aunque depende en gran medida del
punto de corte que se tome como referencia. Existe un
“factor de conversión” por unidad de volumen prostático propuesto por Collins y cols. (20) (upper limit PSA
= unidad de volumen prostático en cm3 X 0,072), para
ajustar los niveles de PSA al volumen de la próstata de
cada paciente. Por lo general nosotros no empleamos
dicho método para la toma de decisiones.
Probablemente parte de esta problemática
sobre el tratamiento o no de los CPI se resuelva en
un futuro con la disminución de los valores de PSA
recomendados para la valoración de biopsia, con la
identificación y estudio de los factores pronósticos y
los factores de progresión, pudiendo entonces identificar a los pacientes de alto riesgo de progresión
tumoral que se beneficien de un determinado tratamiento frente a los de bajo riesgo en los que prevalezca la opción de seguimiento vigilado. Aún así, el
descenso del rango de PSA y su uso indiscriminado
en el screening prostático creará una controversia al
incrementar el sobrediagnóstico en pacientes en los
39
cuales su cáncer prostático nunca sería “clínicamente” diagnosticado (21).
Como era de esperar, la prevalencia de CPI
en nuestro estudio en el grupo de los pacientes no
sometidos a BPE previa a la APS fue superior a la
prevalencia del grupo de los biopsiados (3,46% frente a 1,09%). Dicha diferencia se aproximó, debido
al escaso número de casos de CPI del estudio, a la
significación estadística tras someterse al test Chi
cuadrado con una p=0,0803. La prevalencia de CPI
en pacientes intervenidos de APS en los diversos estudios revisados oscila entre el 1,1 % y el 12 % (14-18,
22-24). La prevalencia en nuestra serie es similar a la
de otros estudios con casuísticas y metodologías parecidas, con la excepción de que en ninguno de los
estudios revisados se hace referencia a dos grupos
de pacientes diferentes según se hayan sometido a
BPE previa a la APS o no.
Por tamaños de las piezas quirúrgicas enucleadas, no encontramos nosotros las diferencias que
algunos autores sugieren, con un aumento significativo de casos de CPI en glándulas de 30 - 40 gramos
(13). La distribución de los CPI en nuestra serie fue
homogénea, existiendo prácticamente el mismo número de casos en las piezas de menos de 60 gramos
(12 casos) que en las piezas de más de 60 gramos
(13 casos).
El probable motivo del fallo en la detección
del cáncer de próstata en los pacientes biopsiados
y con posterior CPI (falsos negativos) fue la escasa
carga tumoral, alojada en la zona transicional prostática, de los CPI detectados en las piezas enucleadas (todos estadios pT1a con volúmenes tumorales
inferiores al 5%) junto al hecho de tratarse de próstatas de grandes volúmenes y por ello candidatas a
cirugía abierta (volumen enucleado medio de 95,2
gramos). Además, el 20% aproximado de los cánceres de próstata se originan en la zona transicional
de la glándula, siendo infrecuente su detección por
biopsia debido al aumento importante de esta zona
en pacientes candidatos a una APS. Otro factor que
influyó fue la técnica empleada para la biopsia, ya
que el sextante descrito por Hodge et al 25,26 tiene
una tasa de falsos negativos próxima al 30%. Existe
relación inversa entre el tamaño de la próstata y la
probabilidad de detectar cáncer de próstata (27-29).
El tamaño de la glándula afecta al rendimiento de la
biopsia, con mayor tasa de falsos negativos en las
glándulas de tamaños más grandes (30).
Este trabajo muestra las diferencias existentes, aproximándose a la significación estadística,
entre ambos grupos, los pacientes biopsiados previamente y los no biopsiados, no encontrando artícu-
40
E. Fernández Rosado, F. Gómez Veiga, L. Álvarez Castelo y cols.
los iguales en la literatura, por lo que no podemos
comparar los resultados con los de otros grupos. Esta
importante diferencia podría justificar la realización
de BPE previas a la APS en pacientes con PSA elevado, sospechoso o límite, o ante la duda en el tacto
rectal. Todo ello surge en un intento de diagnosticar
precozmente a pacientes con cánceres de próstata
subclínico y organoconfinados, reduciendo al máximo la prevalencia de CPI. La BPE previa a la APS
redujo en nuestra serie en mas de un 68% (del 3,46%
al 1,09%) la prevalencia de CPI posterior, aumentando con ello el diagnostico precoz de pacientes en
estadio pT1c candidatos a alguno de los tratamientos
curativos. En nuestro caso, la mejor “prevención” de
CPI fue el cribado mediante biopsia de los pacientes
sospechosos (31). Así mismo, los pacientes biopsiados con CPI posterior mostraron scores medios de
Gleason inferiores respecto al grupo no biopsiado
(4,16 frente a 4,68), además de que en ningún
paciente de los biopsiados el volumen tumoral en la
pieza de la APS fue mayor del 5%, es decir, ninguno
mostró un estadio tumoral superior a un pT1a.
ciándose los pacientes de un control individualizado
basado en el riesgo de progresión de la enfermedad
con el tiempo (32). Esta puede ser una actitud válida
y recomendable muy especialmente en los pacientes
con expectativas de vida mayores (sobretodo en pacientes con expectativas de vida por encima de los
15 años). La biopsia reglada post-cirugía en caso
de CPI puede ser una indicación en estos pacientes,
dado que el PSA y tacto rectal no son totalmente óptimos en ese periodo (tras la APS), y por otro lado se
puede calibrar la posibilidad de tumores en la periferia o cápsula prostática.
El score de Gleason se elevó de manera importante en las progresiones tumorales (media de 3,6
puntos) con respecto al Gleason de la pieza enucleada de la APS en donde se detectó el CPI (Gleason
medio del CPI = 3,6 con rangos de 3-4; Gleason
medio de la progresión detectada mediante BPE =
7,3 con rangos de 7-8). Con ello se evidencia que,
probablemente, la progresión de la enfermedad no
fue por recidiva (nuevo tumor) del cáncer prostático
detectado incidentalmente en la pieza de la APS,
sino una verdadera progresión del tumor primario
incidental residual, no extraído completamente en la
pieza de la APS.
CONCLUSIONES
La progresión de la enfermedad en pacientes
no tratados (grupo “esperar y ver”) oscila en la literatura revisada entre el 16 - 36% (2,4,5), planteándose
entonces diversas alternativas para el tratamiento. En
nuestro estudio, la progresión fue del 14,2% en este
grupo de pacientes no tratados tras el diagnostico de
CPI (progresaron 3 de 21 pacientes), con una evolución actualmente favorable tras el tratamiento de
rescate. Así pues, la progresión total (3 de los 25
pacientes del total de pacientes tratados y no tratados) de los CPI estadios pT1a y pT1b es baja en
nuestra serie (12%), con una supervivencia cáncer
de próstata específica del 100% tras una media de
seguimiento de 48,1 meses (22 - 96 meses).
Algunos autores han recomendado un protocolo de seguimiento vigilado “activo”, incluso con
rebiopsias prostáticas en periodos de tiempo determinados o en caso de alteración de alguno de los
parámetros de seguimiento (PSA, tacto rectal), benefi-
Por último, consideramos necesario la modificación al respecto de los documentos de consentimiento quirúrgico informado con el fin de ampliar
la información disponible a los pacientes, indicando
en ellos la posibilidad de detección incidental de un
cáncer de próstata y la posibilidad de precisar tratamientos posteriores complementarios o seguimientos
a largo plazo.
La prevalencia global de CPI en nuestra serie
durante los seis años del estudio fue de 4,55% (25
pacientes de entre 549 APS). La prevalencia de CPI
tras biopsia y APS por “supuesta” HBP sintomática
fue de 1,09% frente al 3,46% del mismo grupo de
pacientes sometidos a una APS sin biopsia prostática
previa. Dicha diferencia, un 68% menor (p=0,0803
en el test Chi cuadrado), apoya la realización, en pacientes seleccionados, de biopsia prostática previa a
la APS para disminuir el riesgo de tumores.
Los CPI detectados en las piezas quirúrgicas
fueron mínimos focos (microscópicos) muy bien diferenciados. Ningún paciente biopsiado previamente a
la APS presentó un estadio tumoral superior al pT1a.
La BPE (10 cilindros) es un buen método de cribaje
de cáncer de próstata. Mínimos tumores prostáticos
microscópicos pueden no ser detectados en la BPE
sobre todo cuando se trata de próstatas de gran volumen candidatas a cirugía abierta.
La progresión tumoral detectada en todos los
casos mediante biopsia indicada por PSA elevado
fue del 12%, con buen resultado tras el tratamiento de
rescate y sin evidencia de enfermedad tras una media de seguimiento de 32 meses (24 - 48 meses). El
pronostico de estos CPI a corto-medio plazo es bueno
precisando un seguimiento estrecho con TR (de difícil
interpretación tras cirugía prostática) y sobretodo con
PSA (32) y biopsias de seguimiento en pacientes con
expectativa de vida mayor (“seguimiento vigilado activo”).
PREVALENCIA DE ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO INCIDENTAL TRAS ADENOMECTOMÍA SUPRAPÚBICA...
La supervivencia global cáncer de próstata
específica de los CPI en nuestra serie revisada fue del
100% con una media de seguimiento de 48,1 meses
(22 - 96 meses).
BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y **
lectura fundamental)
1. ROSS, N.R.; WENNEBERG, J.E.; MALENKA,
D.J. y cols.: “Mortality and reoperation after open
and transurethral resection of the prostate for
BPH”. N. Engl. J. Med., 320: 1120, 1985.
*2. LEISINGER, H.J.: “Prostatic cancer stage T1.
“Incidental carcinoma”. Review of the literature
and critical reappraisal of the classification system”. Ann. Urol., 28: 229, 1994.
*3. WÜRNSCHIMMEL, E.; LIPSKY, H.: “Incidental
carcinoma of the prostate: “wait and see” or radical prostatectomy?”. Urologe, 31: 48, 1992.
4. NUÑEZ LÓPEZ, A.V.; OJEA CALVO, A.; DOMÍNGUEZ FREIRE, F. y cols.: “Clinical and biological progresion of incidental prostatic cancer
(stage T1a)”. Actas Urol. Esp., 27: 345, 2003.
5. MANSECK, A.; WIRTH, M.; THEISS, M. y
cols.: “Radical prostatectomy in patients with incidental prostate carcinoma”. Urol. Int., 53: 196,
1994.
*6. ROY, C.R.; HORNE, D.; RAIFE, M. y cols.: “Incidental carcinoma of prostate, Long-term followup”. Urology, 36: 210, 1990.
7. SCHROEDER, F.H.; VAN DER MAAS, P.; BEEMSTERBOER, P. y cols.: “Evaluation of the
digital rectal examination as a screening test for
prostate cancer”. J. Natl. Cancer Inst., 90: 1817,
1998.
8. RICHIE, J.P.; CATALONA, W.J.; AHMANN,
F.R. y cols.: “Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostatespecific antigen and digital rectal examination”.
Urology, 42: 365, 1993.
9. SCHROEDER, F.H.; VAN DER CRUIJSENKOETER, I.; DE KONING, H.J. y cols.: “Prostate
cancer detection at low prostate specific antigen”.
J. Urol., 163: 806, 2000.
10. CHAN, T.Y.; EPSTEIN, J.I.: “Follow-up of atypical prostate needle biopsies suspicious for cancer”. Urology, 53: 351, 1999.
11. PARK, S.; SHINOHARA, K.; GROSSFELD,
G.D. y cols.: “Prostate cancer detection in men
with prior high grade prostatic intraepithelial neoplasia or atypical prostate biopsy”. J. Urol., 165:
1409, 2001.
12. ICZKOWSKI, K.A.; BOSTWICK, D.G.: “Prostate biopsy 1999: strategies and significance of
*13.
14.
*15.
16.
**17.
**18.
**19.
20.
21.
*22.
23.
24.
25.
26.
41
pathological findings”. Semin. Urol. Oncol., 17:
177, 1999.
STEINBERG, G.D.; BALES, G.T.; BRENDLER,
C.B.: “Analysis of watchful waiting for clinically localized prostate cancer”. J. Urol., 159: 1431,
1998.
ORNSTEIN, D.K.; RAO, G.S.; SMITH, D.S. y
cols.: “The impact of systematic prostate biopsy
on prostate cancer incidence in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia undergoing
transurethral resection of the prostate”. J. Urol.,
157: 880, 1997.
CHANG, C.P.; CHANG, Y.H.; CHIANG-HUNG,
y cols.: “Incidental adenocarcinoma of the prostate: a retrospective analysis”. Eur. Urol., 20: 282,
1991.
SCHURHOLZ, T.; SCHULZE, H.; FINKE, W.
y cols.: “Clinical relevance of incidental prostate carcinoma. A retrospective study”. Urologe A.,
35: 315, 1996.
1STILLWELL, T.J.; MALEK, R.S.; ENGEN,
D.E. y cols.: “Incidental adenocarcinoma after
open prostatic adenectomy”. J. Urol., 141: 76,
1989.
VAN ANDEL, G.; VLEEMING, R.; KURTH, K.
y cols.: “Incidental carcinoma of the prostate”.
Semin. Surg. Oncol., 11: 36, 1995.
FOWLER, J.E. Jr.; BIGLER, S.A.; KOLSKI,
J.M.: “Prostate cancer detection in candidates for
open prostatectomy”. J. Urol., 160: 2107, 1998.
COLLINS, G.N.; LEE, R.J.; McKELVIE, G.B. y
cols.: “Relationship between prostate specific antigen, prostate volumen and age in benign prostate”. Br. J. Urol., 71: 445, 1993.
YAO, S.L.; LU-YAO, G.: “Understanding and
appreciating overdiagnosis in the PSA era”. J.
Natl. Cancer Inst., 94: 958, 2002.
VECCHIOLI SCALDAZZA, C.: “Incidental carcinoma of prostate. Study of 683 patients operated
upon for benign prostatic hypertrophy”. Minerva
Urol. Nefrol., 44: 109, 1992.
YONEDA, F.; MIYAKE, N.; TSUJIMURA, H.
y cols.: “Clinical studies on cases of suprapubic
prostatectomy”. Hinyokika Kiyo, 33: 65, 1987.
MURANAKA, K.; TAKAEA, A.; OKANO, M.
y cols.: “Clinical and statistical study on recent
cases of suprapubic prostatectomy”. Hinyokika
Kiyo, 31: 969, 1985.
HODGE, K.K.; McNEAL, J.E.; TERRIS, M.K.
y cols.: “Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the
prostate”. J. Urol., 142: 71, 1989.
LEVINE, M.A.; ITTMAN, M.; MELAMED, J.
y cols.: “Two consecutive sets of transrectal ultrasound guided sextant biopsies of the prostate
for the detection of prostate cancer”. J. Urol., 159:
471, 1998.
42
27. UZZO, R.G.; WEI, J.T.; WALDBAUM, R.S. y
cols.: “The influence of prostate size on cancer
detection”. Urology, 46: 831, 1995.
28. KARAKIEWICZ, P.I.; BAZINET, M.; APRIKIAN, A.G. y cols.: “Outcome of sextant biopsy according to gland volume”. Urology, 49: 55,
1997.
29. VALSHI, A.R.; WOJNO, K.J.; GILLESPIE, B.
y cols.: “A model for the number of cores per
prostate biopsy based on patient age and prostate
gland volume”. J. Urol., 159: 920, 1998.
30. MATLAGA, B.R.; ESKEW, L.A.; McCULLOUGH, D.L.: “Prostate biopsy: indications and technic”. J. Urol., 169: 12, 2003.
**31. VEIGA, F.G.; CASTELO, L.A.; SUAREZ,. G.
y cols.: “Technique of prostatic ultrasound guided biopsies with 10 samples. Is it useful?”. Eur.
Urol., 39: 182, 2001.
**32. CHOO, R.; KLOTZ, L.; DANJOUX, C. y cols.:
“Feasibility study: watchful waiting for localized
low to intermediate grade prostate carcinoma with
selective delayed intervention based on prostate
specific antigen, histological and/or clinical progression”. J. Urol., 167: 1664, 2002.