Resumen de la obra de SIURANA, Juan Carlos, Voluntades Anticipadas.

Una alternativa a la muerte solitaria, Madrid, Trotta 2005, 211 pp.

Presentacin Las palabras que otros dijeron antes recogen nuestro inters al asumir este resumen: Yo quiero morir de mi propia muerte, no de la muerte de los mdicos, Rainer Maria Rilke y La manera en que muere una persona permanece en el recuerdo de quienes la acompaaron, Cicely Saunders. Vamos a acercarnos a las condiciones en que se da el final de la vida de una persona en las sociedades industrializadas contemporneas, y a una alternativa a estas condiciones, que nosotros resumimos a partir de su exposicin, pormenorizada en la obra de Juan Carlos Siurana, Voluntades anticipadas. Una alternativa ante la muerte solitariai, en la que se ofrecen herramientas, creemos que suficientes y necesarias, para reflexionar y decidir, pues estamos expuestos a determinada vulnerabilidad para la muerte de los cercanos y la nuestra. La obra se detiene en la presentacin de los argumentos a favor y en contra del documento de voluntades anticipadas, pero antes seala que el propsito de contar con este documento obedece a hallar en l una alternativa a la muerte solitaria, ya que su elaboracin requiere del acercamiento del autor u otorgante de las voluntades, la persona que lo representar de ser necesario, la familia y el personal mdico. El documento, as entendido, ser ocasin de dilogo y reflexin sobre la muerte y de decisin sobre la atencin mdica y el grado de esta atencin que se desear o no cuando la muerte llegue. La obra da cuenta de que el documento de voluntades anticipadas ofrece una alternativa a la muerte en condiciones hospitalarias en que el recurso a bienes tecnolgicos asume el protagonismo que antes tuvo la persona. Dado que este recurso y su disposicin se enmarcan en un mbito legal, el documento tiene este carcter vinculante. El principal objetivo del documento una vez elaborado, es convertirse en herramienta de respeto a la autonoma del paciente o moribundo, recordando que la dignidad de una persona no se ve socavada bajo ninguna condicin, y debe hacerse valer siempre, aun cuando esta persona haya perdido la capacidad de hacerlo por ella misma. Introduccin Comienza su trabajo Juan Carlos Siurana, ofreciendo un dato: en torno al 80% de las muertes que se dan en las sociedades industrializadas contemporneas se producen en instituciones hospitalarias y de stas, al menos un 70% ocurren despus de un periodo ms o menos largo de incapacidad mental para tomar decisiones por uno mismoii. Aclara a continuacin, que esta incapacidad no entra en conflicto con otras percepciones fisiolgicas, que entraan su propia sensibilidad y sufrimiento moral y pueden coadyuvar a la incapacidad. Esta realidad, y la que expone despus en torno a las propias experiencias, mueven al autor a acercarse al concepto de voluntades anticipadas; en el sentido de que, dado que somos vulnerables a la condicin descrita, conviene, y mucho, que nos preparemos para la muerte, por nosotros mismos y por los dems. Esto con el fin de mantener la autonoma propia del vivir, tanto en el ejemplo como en el recuerdo que dejaremos al morir. La manifestacin de las voluntades anticipadas se realiza mediante un documento para definir la voluntad de una persona sobre los cuidados de su salud futuros y, por extensin, para ayudar a las personas que deben tomar decisiones en su lugar, cuando la persona que ha expresado esas voluntades ya no pueda hacerlo por s mismaiii. Contar con este documento ayuda moral y legalmente, pues corrige la posibilidad de que un deterioro de salud o su prolongacin en el tiempo, asociados a incapacidad mental, se asocien tambin a prdida de autonoma. Estos documentos existen en numerosos pases. Su provisin legal est dada. No todava el acercamiento e informacin entre los ciudadanos tales que favorezcan la discusin al respecto, que, por ser una discusin de carcter fundamentalmente moral, sea ocasin de maduracin propia y de interpelacin a las profesiones mdicas, es decir, de asuncin de la propia vida, de la responsabilidad que lleva aparejada, y de su corresponsabilidad por formar parte de sociedades pluralistas, donde adems, el desarrollo de la medicina ha tomado una determinada orientacin. As el libro se propone ayudar a clarificar en qu consisten estos documentos, mostrar los pros y los contras, y ofrecer algunos consejos, creo que ticamente relevantes, a las

personas que estn pensando en redactar sus propias voluntades anticipadasiv. La obra est estructurada en las siguientes partes: reflexin desde la biotica sobre el final de la vida y las voluntades anticipadas, argumentos a favor de las voluntades anticipadas, argumentos en contra de las voluntades anticipadas, un referente desde la tica del dilogo y conclusiones. Finalmente el texto ofrece unos anexos que recogen la evolucin histrica de las voluntades anticipadas y sus regulaciones jurdicas a nivel internacional, nacional y autonmico, incluye tambin un ejemplo tomado de la Generalitat de Valncia. Como ltimo anexo, ofrece el autor su propuesta, con la cualidad de que se puede constituir en herramienta que favorezca la conversacin con los seres queridos, con el personal mdico y la responsabilidad en educacin compartida, porque la sanidad necesita para su humanizacin no solo firmas, sino tambin, o sobre todo, dilogosv. En este sentido la propuesta incorpora unos consejos para las personas que participen de la elaboracin o aplicacin del documento de voluntades anticipadas y la aclaracin de que el documento no requiere un formato especial, si bien existen propuestas desde distintos mbitos de inters. Sobra decir que invitamos a la consulta de estas propuestas y la legislacin respectiva en la web.

I La reflexin en biotica sobre el final de la vida y la propuesta de las voluntades anticipadas

El autor considera que los fundamentos tericos ms importantes que subyacen en los argumentos a favor y en contra de las voluntades anticipadas se encuentran en las metas de la medicina y los principios de la biotica. Desde sta se ha producido la ms abundante reflexin al respecto y es la tica tambin, la que ha abordado los temas que se han constituido en discusin y de los cuales el texto destaca el de la muerte solitaria y la necesidad de acompaamiento, de ah el subttulo de la obra: Una alternativa a la muerte solitaria. Comienza el captulo con la mencin a un texto clsico, El hombre ante la muerte de Philippe Aris, en el que, tras un recorrido histrico, se advierte cmo hoy se procura proteger al enfermo ante su propia emocinvi y se propicia un entorno donde la muerte es innombrable. En sntesis, se prioriza la connotacin negativa, quiz derivada del temor y su opcin primariamente al alcance: la elusin. Otros autores tambin hablan de la deshumanizacin de la muerte. Paul Sporken, Elisabeth Kbler-Ross y Louis-Vincent Thomas, reflexionan en torno a las fases por las que pasa el enfermo terminal y su familia. En ellos se concluye que la mentira teraputica sobre la situacin real del enfermo propicia su aislamiento y la opcin por el internamiento en el centro hospitalario, donde ser ms fcil controlar la situacin emocional y contar con recursos tecnolgicos y farmacolgicos. La alternativa, que tambin desarrollan los autores mencionados, se encuentra en el acompaamiento. Para Louis-Vincent Thomas acompaar a un moribundo significa marchar a su lado de acuerdo con su ritmo, saber callarse y escucharlo, tambin sostener su mano y responder a sus expectativas.vii. Para esto hace falta buena voluntad y competencia en el arte de morir, que se desarrolla en el dilogo compartido y la informacin correcta, mesurada y reflexionada. Pues es el paciente, la persona que padece la enfermedad, en conocimiento real de su situacin de salud, el dueo y seor de su propia muerte. Por eso es necesaria la verdad, disfrazarla obliga a declinar de su autonoma al moribundo, que, con probabilidad, aceptar el juego de la mentira teraputica para no preocupar a los prximos o porque comprende que no tiene mejores opciones. Mantener la autonoma significa cuidar la dignidad, tanto del enfermo como de los cercanos y personal hospitalario, en definitiva, la apropiacin del objetivo bsico de las profesiones mdicas de cuidar con excelencia. Se contemplan algunas excepciones a la comunicacin de la informacin. Estas son: El privilegio teraputico: no es necesario informar al paciente en caso de que el mdico crea que la informacin puede resultarle claramente perjudicial. Algunos autores consideran paternalista esta opcin, es decir, viola la autonoma del paciente, en concreto Gracia Guilln prefiere utilizar la expresin excepcin teraputica para reforzar la idea del derecho del paciente a la informacinviii. Y el rechazo de la informacin por parte del paciente, ya de manera expresa, ya de manera tcita. Otros autores recogen argumentos a favor y en contra de informar al paciente. Del mismo modo, la obra expone un acercamiento a las tcnicas para comunicar la presencia de una enfermedad mortal y algunos consejos dados por profesionales espaoles de la medicina y la enfermera. Respecto a los profesionales mdicos es necesario destacar la siguiente conclusin: el mdico realiza un pacto de honestidad con el enfermo y son los derechos y la dignidad de ste los que deben ser respetados, por

encima de los temores o dificultades de la familia; la excepcin se dar ante graves problemas que impidan la comunicacin. Los profesionales de enfermera, por su parte, ofrecen ideas tiles para la familia, destacamos: evitar que el paciente pierda el sentido del tiempo, disponer de luz diurna, planificar correctamente el trabajo evitando las improvisaciones y respetando los periodos de sueo. Entre los consejos de enfermera para la misma profesin son mltiples los que conviene destacar: dejar que el paciente lleve la iniciativa, respetar los derechos del paciente, escuchar activamente, ser creble, prestar atencin a lo que se dice y cmo se dice, evitar los mensajes impositivos, ser fiable y decir la verdad, utilizar el mismo cdigo que el pacienteix. El aparte del captulo titulado La calidad de vida, la futilidad y el encarnizamiento teraputicox ofrece una especial utilidad pues avisa sobre las condiciones en qu puede llegar a darse la muerte en el mbito hospitalario. Se recuerda que el concepto de calidad de vida es multidimensional, as como la dedicacin que le han destinado los diversos mtodos para su medicin.xi Vale la pena detenerse en el concepto de calidad de vida pues ser determinante en las decisiones mdicas y en la evaluacin para la redaccin de las voluntades anticipadas y dada su complejidad para los fines del texto que nos ocupa, pues induce una paradoja entre sus mecanismos de medicin y los mtodos: dilogo, reflexin y argumentacin, de que se sirven la elaboracin de las voluntades anticipadas. Como es habitual, el concepto de calidad de vida comienza su exposicin considerando el estado funcional fsico, al que se le suman otras dimensiones: la dimensin psicolgica, social, espiritual. Los mtodos actuales para la medicin de la calidad de vida han sido objeto de debate, es el caso de QALY (Quality Adjusted Life Year). Por otra parte, como recuerda el autor Roco Fernndez-Ballesteros, Mara Dolores Zamarrn y Aracel Maci ofrecen de manera esquemtica las dimensiones analizadas por 18 mtodos diferentesxii desde una perspectiva psicolgica. Acercndose as a la distincin entre calidad de vida subjetiva y objetiva que propone Albert W. Musschenga: Calidad de vida objetiva. Condiciones que han de darse en cualquier persona para que cuente con la posibilidad de ser feliz: capacidades fsicas, intelectuales, sociales y emocionales. Calidad de vida subjetiva. Idea particular de felicidad que tiene cada persona. Aqu entran en juego componentes de personas individuales que slo ellas pueden avaluar -el disfrute, entendido como un estado mental positivo, y la satisfaccin, entendida como la evaluacin del xito en realizar un plan o la concepcin personal de la vida buena-.xiii A tenor de lo anterior, la toma de decisiones clnicas se ordena segn los siguientes criterios: 1. Si el paciente tiene capacidad para tomar decisiones se acude al juicio subjetivo, subsidiario de la calidad de vida subjetiva. 2. Si no est en capacidad de tomar decisiones, se recurre al juicio por sustitucin, calidad de vida en interpretacin de un representante autorizado, como se expresa en las voluntades anticipadas. 3. Si no es posible conocer o interpretar la decisin del paciente, se aplica el juicio del mejor inters, subsidiario de la calidad de vida objetiva. El concepto de futilidad y el de encarnizamiento teraputico, estn asociados con el de calidad de vida. Vemoslos: En los ltimos aos se ha extendido la idea de que los mdicos no estn obligados a dar a los pacientes o a sus representantes la oportunidad de aceptar o de rechazar un tratamiento considerado ftil.xiv Para comprender correctamente esto, y su vinculacin con las voluntades anticipadas, se ofrecen los tres sentidos de futilidad que distingue Mark R. Wicclair: 1. Futilidad fisiolgica. Una intervencin mdica es ftil si no hay una probabilidad razonable de alcanzar su objetivo fisiolgico. (...) 2. Futilidad en relacin a las metas del paciente. Una intervencin mdica es ftil si no hay probabilidades razonables de alcanzar las metas del paciente. (...) 3. Futilidad en relacin a los estndares de la integridad profesional. Una intervencin mdica es ftil si no hay probabilidades razonables de que alcanzar cualquier meta compatible con las normas de la integridad profesional.xv En estas categoras, como en el caso anterior de la calidad de vida, hay una dificultad mdica de determinacin ya que remiten a juicios que van ms all del conocimiento de los expertos; de aqu la relevancia de la valoracin del paciente, es l el que posee el juicio de valor sobre las probabilidades razonables. Ahora bien, el mdico puede esgrimir los estndares de la profesin segn las metas de la

medicina, que, por otra parte, no cuentan con un acuerdo entre la profesin. En un sentido semejante, el encarnizamiento teraputico consiste en el mantenimiento de la vida del paciente por encima de cualquier otra consideracinxvi, y orienta hacia una muerte medicalizada y ftil que se constituye en una carga para el moribundo. Hay varios motivos que llevan al encarnizamiento teraputico: la prctica de la medicina defensiva, ante el temor de una demanda judicial; la dificultad de la familia de hacer frente a la muerte del ser querido; el anhelo del mdico de avanzar en la investigacin, asociado a su propia autoestima y a la idea de conceptualizar la muerte como una derrota. Frente al encarnizamiento teraputico se presenta el concepto de eutanasia. Comparten los dos las condiciones mdicas bajo las que se dan y la conciliacin que exigen en su responsabilidad social, legal y moral. Respecto a la eutanasia, hay una diferencia inicial entre eutanasia activa y pasiva; procurar la muerte o dejar morir. Y otras diferencias derivadas de las posibilidades y limitaciones mdicas, as: eutanasia activa indirecta: a consecuencia de la administracin de sustancias para paliar el dolor se produce el efecto secundario de acortar la vida, se las denomina tambin accin de doble efecto; suicidio asistido: dejar al alcance del paciente los medios para que ponga fin a su vida. Otro concepto, el ms reciente, es el de ortotanasia: consiste en dejar que la muerte cumpla su tiempo, sustituyendo el tratamiento agresivo para retrasarla, por el tratamiento paliativo para combatir el dolor. Trae el texto una afirmacin de Somermille donde estamos en general, de acuerdo, es en que ninguno de nosotros es pro-sufrimiento y ninguno de nosotros es anti muerte cuando su hora ha llegado xvii. Entendiendo el concepto de sufrimiento en el contexto del concepto de calidad de vida y advirtiendo que el desacuerdo surge en los medios utilizados para reducir el sufrimiento. Las voluntades anticipadas, surgen pues en el reconocimiento del nuevo (en el sentido de todo lo que todava falta para su reconocimiento), contexto de las sociedades pluralistas, donde es posible y deseable buscar el acuerdo y la conciliacin. Juan Carlos Siurana, despus de hacer el recuento de la amplia variedad de trminos que han surgido para una misma definicin o variantes de la misma, aclara que l opta por la de voluntades anticipadas, pues es el ms utilizado en las legislaciones autonmicas del pas y ofrece su definicin con el propsito de dar claridad y precisin: Las voluntades anticipadas son declaraciones orales o, preferiblemente escritas, dirigidas al personal sanitario y a otras personas significativas, realizadas por una persona -llamada el otorgante-, capacitada para tomar decisiones sobre los cuidados de la salud, con la intencin de que entren en vigor cuando pierda dicha capacidad, y que pueden adoptar al menos alguna de las siguientes formasxviii: 1. Instrucciones. Sobre los cuidados de la salud y para despus de la muerte. El otorgante enuncia que tratamientos desea que le sean aplicados o no, bajo diversas y posibles circunstancias mdicas futuras. 2. Designacin de representante. Para los cuidados de la salud y para despus de la muerte. El otorgante designa una persona de su confianza para que lo represente e interprete las instrucciones. 3. Historia de valores. informacin ofrecida por el otorgante sobre sus valores, visin de mundo, deseos y actitudes que deberan gobernar el tratamiento y las diversas decisiones que se tomen. La informacin se puede dar mediante listas de valores, respuestas a preguntas, mtodos narrativos o comentarios a escenarios seleccionadosxix Aclarados estos apartes, Juan Carlos Siurana recuerda que el objetivo nuclear de su trabajo consiste en exponer los argumentos a favor y en contra de las voluntades anticipadas, para identificar los aspectos en comn por medio de la reconstruccin de acuerdos. Y como los argumentos se han clasificado tomando como referentes las metas de la medicina y los principios de la biotica, los recuerda. Las metas de la medicina, entendidas como metas de las profesiones sanitarias, son subsidiarias del estudio publicado por el Hastings Center, importante centro mundial de biotica, en 1996: The Goals of Medicine. Setting New Prioritiesxx. Y que ofrece su definicin de salud en contraste con la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud de 1947, por entender que la medicina nunca puede conseguir un bienestar completoxxi La metas que presenta el informe, aplicables a todas las profesiones de la salud, entendiendo que ninguna tiene un rango superior a otra, estn recogidas en el textoxxii y enumeradas son: 1. La prevencin de la enfermedad y de las lesiones y la promocin y mantenimiento de la salud. Este meta ayudar a equilibrar el nfasis en la tecnologa curativa. 2. El alivio del dolor y el sufrimiento causado por la enfermedad y las dolencias. El autor aclara que el dolor es una sensacin fsica mientras que el sufrimiento es psicolgicoxxiii.

3. La asistencia y curacin de los enfermos y el cuidado de los que no pueden ser curados. 4. Evitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz. El concepto de muerte en paz se refiere a minimizar el dolor y el sufrimiento mediante cuidados paliativos. Si bien todas las profesiones de la salud tienen en sus objetivos el cuidado con calidad y excelencia del paciente, para la enfermera es el objetivo principal, que cuenta con las siguientes actitudes, muy deseables para su consecucin: 1. Compasin por el sufrimiento de la persona paciente que depende de uno 2. Actitud vocacionada, o sensibilidad para procurar las metas de la medicina 3. Responsabilidad, como actitud para complementar los derechos 4. Capacidad de comunicacin con el paciente, orientada desde la biotica 5. Capacidad para promover en los pacientes su seoro sobre s mismos, del que se debe derivar la prevencin y la autocuracin 6. Competencia tcnica 7. Autoestimaxxiv Respecto a los principios de la biotica, el autor mantiene el orden en que aparecieron en la historia de la tica mdica con el propsito de facilitar su comprensin, recordando, sin embargo, que en otras ocasiones colocan en primer lugar el de autonoma, probablemente por las nefastas consecuencias por no respetarloxxv: 1. No-maleficencia. Este principio est expresado desde el juramento hipocrtico. La tradicin clsica establece que el primer cuidado es el de evitar el dao. Por esta razn es un principio pasivo. 2. Beneficencia. Es un principio activo: procurar el bien en el mbito de cuidado de la medicina, que se orienta por unas condiciones concretas, atendiendo y respetando los argumentos del paciente, no respetarlos incurrira en paternalismo. 3. Autonoma o accin autnoma. Una accin es autnoma cuando el que acta lo hace intencionadamente, con comprensin y sin coaccin. Puesto que la intencin no admite grados y la comprensin y coaccin s, comprobar que una accin es autnoma exige saber que se realiz con intencin y con un nivel suficiente de comprensin y de ausencia de coaccin. 4. Justicia. Las desigualdades en el acceso a la salud y el incremento en sus costes han suscitado un debate al respecto. En enunciacin negativa: Una injusticia se produce cuando se le niega a la persona el bien al que tiene derecho o no se distribuyen las cargas equitativamente en consecuencia el paciente no podr pedir menos de lo que la sociedad considera un mnimo decente, pero tampoco podr pedir ms de lo que la sociedad puede ofrecerle en el marco de una distribucin equitativa de los recursos sanitariosxxvi

II. Argumentos a favor de las voluntades anticipadas por sus aspiraciones fundamentales
Desarrolla a continuacin, Juan Carlos Siurana, los argumentos a favor de las voluntades anticipadas, organizados as: argumentos basados en el principio de autonoma de la biotica, en las metas de la medicina y en los principios de no-maleficencia y beneficencia, en el principio de justicia, en argumentos jurdicos, religiosos y filosficos. Los argumentos basados en el principio de autonoma de la biotica, recuerdan que la persona que forma parte de una sociedad secular y plural, es la duea de sus decisiones y que los documentos de voluntades anticipadas cumplen esta funcin, posibilitando a mdicos y familiares conocer los valores y razones que mueven las decisiones del paciente, y facilitando la expresin de su voluntad cuando ya no pueda hacerlo. De esta manera se constituyen en un recurso para vencer el paternalismo propio de la Conspiracin del silencio, y recobrar su derecho a la confidencialidad. Los argumentos basados en las metas de la medicina y en los principios de no-maleficencia y beneficencia, posibilitan que el paciente defina su concepto de calidad de vida y futilidad, reducen el sufrimiento moral del paciente ante la expectativa de no ser tenida en cuenta su voluntad respecto a su muerte, adems de mejorar las relaciones con su mdico y representante. Para los argumentos basados en el principio de justicia las voluntades anticipadas permiten reducir los

gastos sanitarios destinados a los pacientes terminales respetando a la vez su autonomaxxvii. Para los argumentos jurdicos con las voluntades anticipadas se cuenta con unas afirmaciones razonadas y sustentadas frente a posibles frases sueltas en una situacin de incapacidad mental o un estado de inconsciencia irreversible. Evitan, por otra parte, que la justicia cargue el peso de la decisin en el criterio mdico, en el caso de testigos de Jehov, por ejemplo, y su negativa a recibir transfusiones de sangre, cuando son miembros de la familia ajenos a la concepcin religiosa los que toman la decisin. Reducen el recurso a los tribunales para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud en el final de la vidaxxviii y facilitan claridad y transparencia a la prctica habitual de la eutanasia pasiva. Los argumentos religiosos recuerdan que permiten considerar a la persona por su dimensin espiritual y trascendente y no meramente biolgica y permiten una muerte acorde con los principios de la fe del creyente. Los argumentos filosficos, que se pueden subdividir en distintas escuelas, los resumiremos as: respetan la vida humana en su valor fundamental y personal, respetan la diversidad de valores legtimos propios de las sociedades pluralistas y laicas, desarrollan el concepto de democracia participativa y de humanismo, reducen el sentimiento de culpabilidad y el estrs en el personal sanitario, la familia y los jueces xxix, permiten proyectar el futuro y terminar la vida en coherencia con lo vivido y la voz interior, son el resultado de valorar riesgos y beneficios, y surgidos en la cultura estadounidense son adaptables a la cultura europea.

III. Argumentos a favor de las voluntades anticipadas si se cumplen ciertas condiciones

Estas condiciones son: las previas a la elaboracin de los documentos, durante la elaboracin de los documentos, a la forma de los documentos, a los contenidos de los documentos y durante la aplicacin de los documentos. Condiciones antes de la elaboracin de los documentos. Es conveniente pensar la muerte personal y hablar de la muerte, esto favorece que las profesiones mdicas consideren que la ley no es suficiente para cambiar la conducta y que precisan la experiencia prctica nacida del dilogo con sus pacientes. Asumir las opciones sanitarias y la tecnologa aplicada al cuidado de la salud exige un proceso educativo de profesionales de la sanidad y sociedad en general, que no se base solo en publicidad y adscripcin a las tendencias del momento, que pueden responder a numerosos intereses, sino en criterios morales y de respeto y cuidado de la persona y su valor inalienable, en cualquier momento de su vida, naturalmente incluye el denominado condicin terminal. Condiciones durante la elaboracin de los documentos. Puede ser necesario evaluar la capacidad para tomar decisiones de la persona que los firma, considerando que la incapacidad es una categora legal, pero cuya determinacin no debe recaer nicamente en un tribunal. Existen protocolos al respecto con diversos niveles de complejidad. Hay que considerar tambin que los ancianos pueden preferir que otros tomen decisiones en su lugar, por mltiples razones legtimas y dignas de respeto. Los padres no podrn cumplimentar estos documentos para sus hijos menores o incapaces, en estos casos se recurre al juicio del mejor inters o el criterio de calidad de vida objetiva, mencionado arriba. Es necesario terminarlos y firmarlos antes de entrar en la situacin traumtica, en esta lnea, algunos autores critican legislaciones vigentes que solo permiten realizar voluntades anticipadas a enfermos terminalesxxx. Por otra parte, debe darse un dilogo con el mdico, el representante, la familia y el orientador espiritual, si la persona es creyente; al respecto, diversos estudios advierten sobre el inters de los pacientes hospitalizados en tratar el tema de las voluntades anticipadas si no lo haban hecho, advierten tambin sobre los efectos negativos de la falta de comprensin del mdico y las creencias errneas; por el contrario el dilogo con el mdico permite saber qu expectativas le despierta ste y si posee habilidades de comunicacin, conocimiento de los tipos de voluntades anticipadas y sus implicaciones mdicas, ticas y legalesxxxi. El representante, como persona escogida y de confianza para el autor de las voluntades anticipadas, o como representante de un paciente incapaz, debe tener conocimiento suficiente de l, de sus valores y criterios, pues es l directo implicado en la alternativa a la muerte solitaria y en los cuidados mdicos de que puede ser objeto, para escoger acorde con la voluntad anticipada que ya no se puede hacer presente. La familia es una categora compleja, en la que se puede hallar apoyo u oposicin. Cuando es apoyo se refuerzan las decisiones del paciente, se acompaa; cuando es oposicin, cabe recordar el compromiso del profesional con su paciente. En todos los casos, la muerte de nuestros cercanos nos acompaar, aun cuando vivamos en un entorno donde se ignore a la muerte, como nos recordaba Philippe Arisxxxii. Parece que la

misma muerte nos dar la oportunidad, cuando nos llegue la propia, de tener presentes a los dems, tanto los que se fueron antes como los que dejaremos nosotros. En el anterior sentido debe utilizarse el mtodo narrativoxxxiii, con sus variantes que favorezcan la cumplimentacin del documento de voluntades anticipadas, pero sobre todo el reconocimiento de nuestra condicin de personas dueas del valor inalienable de la vida y de las exigencias y responsabilidades que sta nos demanda y que dejamos al morir en legado a las dems personas. La narrativa es una forma de convivencia entre aquellos que se entienden, o en su defecto, una forma de propiciar o intentar la convivencia y el entendimiento. Por esta razn se deben considerar los intereses de todos, aun cuando los prioritarios son los del paciente u otorgante de las voluntades anticipadas que exigen, no solo por l sino tambin por los que acompaan, una actitud de compromiso con las decisiones morales. Al respecto nos parece oportuno reproducir un prrafo completo del texto: Pensar que actuamos de manera altruista cuando practicamos criterios establecidos previamente de lo bueno para el paciente sin consultarle es actuar de manera opuesta a como pretendamos. El altruismo no debe perpetuar de manera no crtica las prcticas mdicas de toma de decisiones que excluyen la posibilidad de decisin del principal afectado. Actuar as es privar al paciente de la posibilidad de retener su estatus como agente moral. Segn esta autora, de entre las indignidades que la medicina es capaz de infligir sta es la ms profundaxxxiv Finalmente, conviene la revisin y actualizacin peridica del documento de voluntades anticipadas. Condiciones referidas a la forma de los documentos. Es necesario redactarlos en trminos precisos y claros. Algunos estudios encuentran que conceptos clave como condicin terminal y tratamiento de soporte vital pueden resultar confusos, en este sentido Stone concluye que el documento de instrucciones no defiende la autonoma del paciente, acaba siendo el mdico el que 1) decide si el paciente es capaz para tomar decisiones, 2) cunto tiempo es un corto periodo de tiempo de esperanza de vida, 3) si el paciente es un enfermo terminal y 4) qu es un tratamiento de soporte vitalxxxv. Otros autores indican algunos conceptos que deben quedar claros: instrucciones sobre cuidados de la salud, representante para cuidados de la salud, quimioterapia, demencia, estadio final, muerte cerebral, coma, respiracin artificial, alimentacin artificial, paro cardaco, administracin artificial del fluidos, calidad de vida, medicina paliativa, pronstico, acompaamiento humano y mdico en el morir, eutanasia activa y pasiva, etcxxxvi. Igualmente los documentos deben mostrar las razones por las que el autor u otorgante toma cada decisin, en el sentido de dejar clara la importancia de cada instruccin. A su vez, deben evitar ser excesivamente detalladas, por su escasa flexibilidad y posible intimidacin hacia los profesionales de la salud. Deben evitar igualmente la expresin de propsitos o ideas poco racionales. Condiciones refereridas al contenido de los documentos. Algunos autores aprueban la redaccin de las voluntades anticipadas pero no con cualquier contenido, en consecuencia, stas deben aclarar qu tipo de prdida de conciencia permite que entren en efecto, as como revocarlas; el ejemplo tradicional: la necesidad de transfundir sangre a un testigo de Jehov durante una intervencin, teniendo en cuente que, si tiene xito, supondr que recobre la conciencia xxxvii. Deben expresar las creencias religiosas del otorgante, en este sentido para que le paciente sea mejor comprendido y ms fielmente respetado, algunas voluntades anticipadas, como es el caso del testamento vital de la iglesia catlica, explicitan la opcin moral de partida, en lugar de disolverla en una lista, aparentemente neutral, de actos requeridosxxxviii. No deben solicitar la eutanasia activa, ni ms tratamientos de los que la sociedad considera que puede costear segn la justicia distributivaxxxix. Tampoco deben influir en la condiciones del seguro mdico. Por su parte, es fundamental que quede claro el papel del representante, pues es la persona en capacidad de defender los valores del otorgante; deben expresar una prioridad entre los representantes designados, si se nombraron a todos los hijos, por ejemplo; debe ser muy claro en la persona o personas con quien consultar el representante para cuestiones especficas y permitir la posibilidad de que el representante tome decisiones segn sus propios valores. La posibilidad de donacin de rganos debe estar incluida en las voluntades anticipadas. Condiciones durante la aplicacin de los documentos. Mdico, familia y representante han de tener el propsito de respetar la voluntad del paciente, expresin de su autonoma personal, de lo contrario su efectividad ser muy limitada. En este sentido, y cuando ya las voluntades anticipadas se redactan en el centro hospitalario, es conveniente considerar la influencia del personal sanitario en su elaboracin. Diversos autores sealan la importancia de que el representante est en condiciones de interpretar el texto, pues ceirse a l puede llegar a ser adverso. Cualquier duda respecto a la voluntad del paciente debe resolverse buscando un equilibrio razonable entre cantidad y calidad de vidaxl, los estudios, pareceres y ejemplos son amplios al respecto, y exigen, en cualquier caso, una cuidadosa y oportuna ponderacin, la reflexin de los conceptos de paternalismo y auto-paternalismo y los de continuidad psicolgica del pacientexli. Deben

generarse y articularse protocolos para la atencin de excepciones y contar con el comit de tica al respecto, si ste existe en el centro hospitalario. Las excepciones sealadas en el estudio de Juan Carlos Siurana se refieren a mujeres gestantes con fetos viables, casos de urgencia, interpretaciones dudosas de las voluntades anticipadas y probabilidad de que se recupere la conciencia, objecin de conciencia por parte del mdico y decisin del mdico de actuar en contra de lo expresado en las voluntades anticipadas, que exigiran una argumentacin documentada y razonada.

IV. Argumentos en contra de las voluntades anticipadas

Como los argumentos a favor se presentan organizados en: argumentos basados en el principio de autonoma de la biotica, en las metas de la medicina y en los principios de no-maleficencia y beneficencia, en el principio de justicia, en argumentos jurdicos, religiosos y filosficos Argumentos basados en el principio de autonoma de la biotica. Estos argumentos y autores que los avalan, a raz de diversos estudios y tambin experiencias personales, sealan que pueden llevar a catalogar al paciente como persona que desea morir, desde su ingreso al hospital, y dada la dificultad para determinar la condicin terminal en todos los casos, observan que las voluntades anticipadas se firman ante el temor del paciente a que se les designe un representante no deseado. Puede ocurrir tambin que el paciente hubiera cambiado de opinin de no haber sufrido la incapacidad, pues es muy difcil prever tanto la situacin especfica futura ni cmo la viviremos; al respecto algunos han considerado que los extraos pueden tomar mejores decisiones para el paciente, pues no estn en capacidad de compararlo con la persona que fue. Del mismo modo, un olvido en su redaccin puede desembocar en lo que se quera evitar. O, por otra parte, aquellos que no las redacten pueden ser vistos como personas que quieren todo tipo de tratamientos. Argumentos basados en las metas de la medicina y en los principios de no-maleficencia y beneficencia. Desde este punto de vista se recuerda que es posible eliminar el encarnizamiento teraputico sin necesidad de recurrir a las voluntades anticipadas, transformando las circunstancias que propiciaron el surgimiento de estos documentos y acudiendo a un acuerdo suficiente en el seno del equipo teraputico, enfermo y familia. Promueven el suicidio y la eutanasia activa, que, en su complejidad, se puede explicitar en cuatro opciones: matar intencionadamente, matar no intencionadamente, dejar morir intencionadamente y dejar morir no intencionadamente, que pueden llevar a, o derivar en decisiones flagrantemente inmorales. Otros autores consideren que son intiles porque no pueden solicitar nada que vaya en contra de la buena prctica mdicaxlii, que, con frecuencia, la futilidad de un tratamiento no se puede determinar en su evaluacin inicial; que, por otra parte, ciertas prcticas pueden socavar la integridad moral de los mdicos. Del mismo modo pueden incitar a renunciar al tratamiento antes de tiempo y reducen el inters por la investigacin para salvar vidas de pacientes desahuciados, o para mejorar su calidad de vidaxliii, propiciando la indiferencia hacia cierto tipo de enfermos. Argumentos basados en el principio de justicia. Desde cierto punto de vista las voluntades anticipadas son ineficaces para reducir gastos, en consecuencia se considera mejor contar con unos criterios objetivos, que eviten la aplicacin o retiro de tratamientos. Del mismo modo, la dinmica de contencin de costos implicar una presin hacia los otorgantes. Argumentos jurdicos. Algunos estudios desde esta perspectiva concluyen que el recurso de las voluntades anticipadas fomenta la medicina defensiva pues tratando de evitar la medicalizacin de la muerte las voluntades anticipadas llevan a la juridificacin de la muerte y a la prctica de la medicina defensiva, es decir, a cumplir con los requisitos legales de informacin al paciente para evitar posibles demandas judiciales, olvidando el sentido tico de estos documentosxliv. Algunos otros concluyen su inutilidad pues no sirven sino para solicitar lo que ya est previsto en la prctica y protocolos mdicos. Argumentos religiosos. Desde este mbito han aparecido reflexiones en torno a los antivalores de sociedades que concluyen que la dinmica de la vida se reduce a usar y tirar. Argumentos filosficos. Son varias las perspectivas desde la filosofa. Afirman que estos documentos pueden deshumanizar la realidad, pues rechazan la deficiencia y debilidad bajo la tirana de la normalidad y la subsecuente infravaloracin de algunos grupos. En el mismo sentido conviene tener presente que la vida humana nunca pierde su dignidad y que es preferible mirarse a los ojos, en la relacin paciente mdico, que atender unos documentos que derivan hacia la degeneracin contractualista. Pueden fomentar el individualismo como si fuera posible comprender el significado de la propia historia prescindiendo de los otrosxlv. Por otra parte, en algunas culturas, as China y Japn, se interpretan como una ofensa al mdico. Y,

en ltimas, no abordan la dificultad de los pacientes que no quieren dialogar sobre estas cuestiones.

I. Un referente desde la tica del dilogo

El trabajo de Juan Carlos Siurana es un ejercicio de tica del dilogo. Expone las distintas posturas sobre el tema para procurar su reconstruccin desde los fundamentos de los aspectos compartidos, que bien puede ocurrir que hayan pasado inadvertidos o parcialmente inadvertidos para las posturas en juego. Su propuesta procura que todas las partes interesadas ganen: all donde hay una comunidad humana, hay intereses de individuos o grupos, que pueden formar parte de unos intereses compartidos bajo principios universales ticos. Es principio universal tico la dignidad de todas las personas. Esta dignidad compartida se encuentra y debe reconocerse en la posibilidad de dilogo, donde se busca el entendimiento y los acuerdos. Las voluntades anticipadas, forman parte de la voluntad de dilogo y de entendimiento. Veamos cmo presenta su propuesta el autor: Aborda en primer lugar la idea de persona en la tica del dilogo, para lo que se sirve de un trabajo anterior en el que ofrece una brjula para la vida moralxlvi, la brjula se compone de seis rasgos que cada persona debera desarrollarxlvii y que tienen su correlato en las voluntades anticipadas: Sentido. Conciencia de que el tiempo personal es limitado y de que las decisiones tomadas forman parte de un tiempo y contexto compartido, de modo que la vida se desarrolla en un lenguaje, creencias, valores, tradiciones, recibidos de la comunidad. Las voluntades anticipadas son instrumento de dilogo e inters sobre la propia vida y su finitud; en un seno compartido, del que recibimos y al que contribuimos. En este sentido, rechazar el encarnizamiento teraputico y asumir la propia muerte es signo de gallarda con el que contribuimos a los cercanos y a la comunidad y, sobre todo, a la propia dignidad, ya que el principal inters a ser respetado es el del moribundo. Intersubjetividad. La vida propia es un convivir. La persona va forjando la idea que tiene de s misma en relacin con otras personasxlviii, reconocerse significa comprender el modo en que se convive con las otras personas y procurar ponerse en lugar de ellas. La vida, en consecuencia, es algo mucho ms complejo que los procesos biolgicos que van transformando un cuerpo desde su nacimiento hasta su muerte: adquiere reconocimiento, intersubjetivo, al ser compartida con los dems. Del mismo modo la muerte y el dolor. Reflexin. El hablar con uno mismo, o pensar, es reflexin en que se busca el acuerdo propio, consigo mismo, del que se podrn derivar unas decisiones y objetivos o metas: cuando sigue las metas que considera que le van a hacer feliz se entiende como una persona autntica, cuando sigue las metas que considera justas se reconoce a s misma como autnomaxlix. La persona autnoma motiva a las dems personas en la misma direccin, dialoga mentalmente, sin olvidar los ausentes, con el fin de llegar al mejor acuerdo consigo misma y de procurar una buena propuesta para compartir. La concepcin de persona autnoma ayuda a tener presente la dignidad propia de todas las personas, que tiene su expresin en las voluntades anticipadas, como mtodo: porque son una condicin de posibilidad del sentido de la argumentacinl. Pues en ltimas La defensa de las voluntades anticipadas tiene prioridad sobre el contenido expresado en las mismas li . Por esto el autor puede afirmar al escribir la voluntad anticipada, piensa en los tratamientos que desea en el final de la vida, ese pensamiento tiene la estructura de una comunidad de interpretacin mediante la cual el sujeto llega a un entendimiento consigo mismolii Criterio. Determina lo justo por referencia a una comunidad ideal, entendida sta como un criterio para medir la altura tica de las propias decisiones: lo que se acordara por consenso en una comunidad ideal de comunicacin, donde estaran presentes todos los afectados por el problema dialogando en condiciones de igualdadliii Esto implica que es preciso respetar la autonoma de todos los afectados, considerando que el primero es el paciente, en un sentido ejemplar tambin, sentido en que las voluntades anticipadas son instrumento y mtodo. Pues el paciente precisa argumentar seriamente sobre los tratamientos, sin exigir obediencia del mdico sobre sus requerimientos, ni el mdico, por su parte, debe usar el poder de que dispone para transmitir la informacin ajustada a sus propsitos. El criterio, tratado como mtodo en la tica del dilogo, determinar la justicia de lo acordado. Moral postconvencional. Desde este nivel se realiza el esfuerzo de adoptar la perspectiva de otras personas y descubrir cunto falta por aprender, de modo que favorezca el avance en el entendimiento de valores universales. Este aspecto puede ser fundamentalmente concreto pues puede ocurrir que nos encontremos en la situacin de buscar acuerdos con un mdico que pertenece a otra cultura, de llegar a consensos con esta persona sobre la idea de lo justo para nuestro tratamiento. En el seno de la propia familia acudir a las

voluntades anticipadas puede implicar cambios en las relaciones, incluso, como algunos han observado, puede ser necesario defenderse de la propia familia. La toma de decisiones al final de la vida da cuenta de que la defensa puede consistir en el ejemplo que se va de dejar. Corresponsabilidad. El propio desarrollo moral exige asumir la corresponsabilidad por las consecuencias de las acciones colectivas. En el mismo sentido, acudir a las voluntades anticipadas no solo tiene valor de instrumento sino tambin de mtodo pues desarrollan una responsabilidad moral ya que las consecuencias que se buscan son intencionadas. Fundamentan tambin la corresponsabilidad de aquellos que intervienen y acompaan su elaboracin y aplicacin, de los cercanos y en definitiva de la sociedad, pues en las voluntades anticipadas la tica supera el espacio normativo y desarrolla su mbito de creacin y aplicacin, por medio de la fuerza vinculante que se desprende de estos documentos. En sus conclusiones ofrece el autor una sntesis de las caractersticas mnimas de los argumentos a favor y en contra de las voluntades anticipadas. Concluyendo que bajo unos argumentos y otros hay una concepcin diferente de los documentos de voluntades anticipadas. Mientras los argumentos a favor consideran que las voluntades anticipadas estn fundadas en el principio que dice que los valores de una persona deben dirigir las decisiones que le afectan, los argumentos en contra consideran que los documentos que existen ahora no tienen como resultado que los valores de una persona dirijan las decisiones que le afectanliv De lo anterior se concluye que los argumentos en contra son, en definitiva, argumentos a favor si se cumplen ciertas condiciones, pues en ltimas no muestran que sea posible evitar los peligros que temen. Y, por el contrario, fundamentan ciertas precauciones legtimas para evitar el abuso sobre los dbiles. De ambos argumentos se desprende que la meta que buscan las voluntades anticipadas debe y vale la pena procurar que sea alcanzada, de modo que, en un futuro hipottico en que se alcanzara el objetivo que persiguen, persistiran los argumentos a favor y no seran necesarios los argumentos en contra. Alcanzado el progreso, compartiran objetivos ambas posturas. De lo anterior se desprende que es preferible optar por la postura creativa, aun cuando est sembrada de dificultades, pues adems su alternativa obedece al temor, justamente lo que se desea superar. De aqu, el encuentro fundamental de ambas posturas y la posibilidad de que se puedan constituir en fundamento de un mismo objetivo que, alcanzado, situara la cuestin en un nuevo nivel, de carcter postconvencional. Esto avala la confianza de que una equivocacin en la redaccin de las voluntades anticipadas debe contar con una nueva decisin conforme a sus propsitos, pues todas las voluntades anticipadas son falibles y revisables, antes o despus de la prdida de capacidad del otorgante. No quiere esto decir que se trate de desafiar la voluntad de quien ha perdido la capacidad; un nuevo acuerdo exige un nuevo consenso que, para que lo sea, ha de estar legitimado y responder a una exigencia de la misma calidad tica. El autor ofrece finalmente diez condiciones a cumplir para que las voluntades anticipadas se realicen ticamente, pues creo que el debate sobre la justificacin tica de las voluntades anticipadas se reduce al debate sobre las condiciones que deben cumplirse para que est justificado introducirlaslv. Condiciones que expuestas invitan al compromiso tico que les cabe: que nos cabe. Ideal y por lo mismo compartido. De ah la posibilidad de desempearlo en la responsabilidad diaria. La obra rene al final los anexos que mencionbamos en la introduccin.

Conclusiones
Cuando iniciamos el resumen del trabajo de Juan Carlos Siurana sobre voluntades anticipadas, creamos que contbamos con un buen ramillete de conclusiones que habran de ir madurando durante el escrito para llegar a su exposicin, sin embargo, y esto puede ser lo interesante, su maduracin ha consistido en ir desgranndolas del texto mismo y verse superadas por este ejercicio. Ojal hayamos llegado a un resumen de alguna calidad, pues, por ms que tenga carta de ejercicio, abordar el resumen del trabajo de otra persona es tener a disposicin e invitacin el esfuerzo que otro realiz y que nos es dado. Qu le pueden importar al hombre las cosas sino son el envoltorio de un regalo que se le da? Esta sntesis, a la que alguna vez llegbamos, nos parece oportuna ahora. Indagumosla en aras de hacer nuestro aporte al tema resumido: hemos recibido en regalo un trabajo minucioso sobre un tema fundamental para nuestras sociedades industrializadas contemporneas. El documento de voluntades anticipadas no es fcil, como no lo es, en ltimas, toda responsabilidad, pues en su asuncin respondemos por nuestra condicin de dignidad, que por ser compartida implica corresponsabilidad. Por lo tanto, no es solo regalo para alguno que busca

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saber, sino para todos: el tema es universal. Los regalos valiosos no son fciles. La cualidad del tema abordado no lo es. Esto no le quita valor sino que se lo otorga y le da relevancia. En las sociedades industrializadas contemporneas la muerte queda relegada a la condicin de mayor asepsia posible, condicin que solo es aplicable en alguna medida, desde algunas ciencias; pero la persona rene muchas ms condiciones y muchas ms complejidades, entramadas en buena forma y constituyendo un todo, no orgnico, sin embargo; o no nicamente orgnico, si preferimos. De resultas de esto, la dificultad que nos corresponde es responsabilidad, ahora bien, puesto que de algn modo hemos relegado esta responsabilidad, es corresponsabilidad. Hemos advertido la cualidad de un buen regalo: nunca se pierde, solo se transforma. Es la cualidad de una buena responsabilidad, no queda solo para el individuo, se constituye en corresponsabilidad. Entonces la dificultad aumenta, lo cual la hace ms digna. Dificultad y dignidad dan cuenta de su viabilidad, no para temerla, sino para afrontarla: la persona es por definicin lo que no tiene definicin. En este sentido y para concretar: vale la pena consultar y pensar el declogo para elaborar unas voluntades anticipadas ticas, que hemos mencionado, sin reproducir, al final del resumen. En nuestra presentacin recurramos a Rilke, busquemos nuevamente su ayuda: en el acercamiento que hace al tema del amor en Cartas a un joven poeta, recuerda que la cualidad del amor no se pierde aunque las generaciones de los hombres la maltraten. Otro tanto podemos decir de la muerte. Pero nos abruma su carcter absoluto para nuestra condicin finita, y en las sociedades desarrolladas nos abruma su exceso de medios que llegan a contaminar la muerte misma. El desbalance es flagrante: cerca se arrebata la vida, nosotros arrebatamos la muerte, en medio de ponderadas medidas de cantidad y calidad de vida, y una asepsia y tecnologa despersonalizadas para personas. No obra el silencio tras la muerte, no sustituyen la asepsia y tecnologa la carne y sangre vulnerable de personas, que tienen conciencia de la finitud. Prueba es el numeroso grupo de obras que abordan el tema tras la muerte de un ser querido, no es excepcin el trabajo de Siurana. Pero los hombres somos afortunados, deca Herclito, pues podemos pensar la muerte y la eternidad, los dioses estn obligados a la eternidad. Perder la condicin de aceptar lo necesario con gallarda, nos quita humanidad y personalidad: no es extrao que ocultemos la muerte a nuestros nios, pues el temor o desconcierto nunca son excusa para no dar ejemplo. Entre el amedrentamiento y la gallarda, la respuesta parece obvia. Quiz no sea gratuito tener presente la conciencia ltima y la posibilidad de arrepentimiento del moribundo y su muerte, rodeado de los que dejar, en que insista la iglesia catlica. Por qu la sociedad industrializada teme la muerte que, al tiempo, desvirta en imgenes que adulan la pornomiseria? Por qu deja al lado la muerte y vida ultrajada de tantos y quisiera dejar tambin la propia muerte en manos de la tecnologa y los profesionales, mezcla difcil, por lo dems? En la Antgona de Sfocles, enumera el coro los bienes de que la tecnologa ha dotado a las personas, para concluir que nada supera a las personas que, con sus manos, construyeron esos bienes. Que sea la tica del dilogo la que haga una propuesta de acompaamiento para salir humana e intersubjetivamente del silencio, sobre una de las realidades fundamentales de la persona, es una propuesta arriesgada y viable. La mencionamos aqu porque ya tenemos a disposicin las manos, la tecnologa, la intersubjetividad, el amor, la muerte: regalos. Corresponsabilidades. Dilogo. Los seres humanos son crticos por definicin por el hecho de estar sometidos al tiempo y por oponerse a los infortunios solo en nombre de sus intereses y aspiraciones, a los que, ciertamente, slo se los puede pensar como temporales () El sufrimiento infringido o temido, a nivel mayor o menor ofrece siempre los mejores argumentos para la crticalvi. El documento de voluntades anticipadas es en buena medida consecuencia de la crtica al infortunio en que se viene desarrollando la asuncin de la muerte al interior de instituciones hospitalarias en el llamado mundo desarrollado, y es la expresin de unos intereses de autonoma propios de toda persona, porque est dotada de razn y de libertad. El documento puede constituirse en el gesto con que las personas se saludan y despiden y se interesan entre s. Solo un tab evita el saludo y la despedida franca y la compaa del recuerdo dejado. Ahora bien, el tab no se supera a la brava. Las voluntades anticipadas son alternativa, forma corresponsable de enfrentar esta magnfica dificultad que nos hemos autoimpuesto y morir la muerte con la dignidad que le debemos y que nos debemos. Es razonable nuestra crtica cuando con sensibilidad moral conocemos cmo estamos muriendo, el dilogo ordena esta crtica, el documento de voluntades anticipadas ofrece esta alternativa.

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SIURANA, Juan Carlos, Voluntades anticipadas. Una alternativa a la muerte solitaria, Trotta, Madrid, 2005 Ibid p 9 iii Ibid iv Ibid p 10 v Ibid p 14 vi Esta conclusin de Aris nos ha invitado a preguntarnos en algunas ocasiones si se podra establecer una relacin con la emergencia contempornea de las enfermedades psiquitricas de base emocional y su tambin relacin con los estereotipos promovidos por la imagen difundida en los medios de comunicacin masiva. vii Ibid p 20 viii Citado y parafraseado en ibid p 22 ix Citados en ibid p 26 x Ibid pp 29 ss xi En estos enlaces, de los aos 2002 y 2010 se encuentran unos acercamientos al concepto de calidad de vida, creemos en sintona con el abordaje que se hace en la obra: http://www.scielosp.org/pdf/spm/v44n4/14023 y http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v138s2/art05.pdf xii Fernndez- Ballesteros, R., Zamarrn, M.D. Y Maci, A., Calidad de vida en la vejez en distintos contextos, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO), Madrid, 1996, pp 21-36 Citado en ibid p. 30 xiii Citado en ibid xiv Ibid p 31 xv Ibid xvi Ibd p 32 xvii M.A. Somerville, The song of Death: The Lirics of Euthanasia: The Journal of Contemporany Health Law and Policy 9/1 (1993), p 75. Citado en ibid p 35 xviii Ibid p 37 xix Ibid pp 37-38 xx The Goals of Medicine. Setting New Priorities Hastings Center Report 26/6 , Suplemento especial, (1996) pp 1-27 xxi Ibid 39 xxii Ibid xxiii Ibid xxiv Desarrolladas en ibid p 40 xxv Ibid p 41 xxvi Ibid p 43 xxvii Ibid p 49 xxviii Ibid p 51 xxix Ibid p 54 xxx Ibid p 68 xxxi Ibid p 69 xxxii Como se mencionaba en I. La reflexin en biotica sobre el final de la vida y la propuesta de las voluntades anticipadas xxxiii Ibid p 72 xxxiv Ibid p 74, y cita de M. Pabst Battin, The Eclipse of Altruism: The Moral Cost of Deciding for Others, en The Least Worst Death. Essays in Bioethics on te End of Life, OUP, Oxford, 1994, p 55 xxxv Ibid 76 xxxvi Ibid p 77 xxxvii Ibid p 80 xxxviii Ibid p 81 xxxix Ibid p 82 xl Ibid p 89 xli El concepto de continuidad psicolgica que se encuentra en este aparte, adolece de alguna pobreza que se ver resulta, a nuestor parecer, despus, en Un referente desde la tica del dilogo xlii Ibid p 100 xliii Ibid p 101 xliv Ibid p 104 xlv Ibid p 107 en referencia a Cattorini, Direttive anticipate del malato. Pro e contro en La morte offesa, EDB, Bologna, 1996, p.114 xlvi SIURANA, Juan Carlos, Una brjula para la vida moral, Comares, Granada, 2003 xlvii Ibid p 110 xlviii Ibid
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xlix l li lii liii liv lv lvi

Ibid p 111 Ibid p 113 Ibid p 114 Ibid p 113 Ibid p 111 Ibid p 120 Ibid p 123 GRONDIN, Jean; Introduccin a la hermenutica filosfica, Herder, Barcelona, 2002, p 34

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