UNIVERSIDADCENTRALDEVENEZUELA.

FACULTADDEODONTOLOGA.

HISTORIACLNICADEORTODONCIA

FechadeConsulta:

NombredelEstudiante:

HistoriaNro.

CasoNro.

I.DATOSPERSONALES

Apellidos:

Nombres:

C.I.Nro.

Da

Fechade
Nacimiento:

Mes

Ao

LugardeNacimiento:

Nacionalidad

DireccindeHabitacin

Telfonos
Habitacin

Celular

Oficina

Otrostelfonosdecontacto:(Parentesco)

CorreoElectrnico:

EstadoCivil
S

Profesin

OcupacinActual

DireccindeltrabajooInstitutodondeestudia

NombredelPadreoRepresentante

Educacin

Actividad

PasdeNacimiento

Educacin

Actividad

PasdeNacimiento

NombredelaMadre

NivelSocioeconmico

Referidopor:

II

III

IV

Motivodeconsulta:

II.ANAMNESIS

ANTECEDENTESFAMILIARES
MDICOS
EnfermedadesEndocrinas
EnfermedadesCardacas
EnfermedadesRespiratorias

SI

NO

ODONTOLGICOS
DientesSupernumerarios
Agenesias
AlteracindeForma

SI

NO

ANTECEDENTESFAMILIARES(CONT.)
MDICOS
ProblemasRenales
EnfermedadesHepticas
Diabetes
EnfermedadesCongnitas
Cncer
ProblemasPsiquitricos
Comentarios

SI

NO

ODONTOLGICOS
ApiamientoDentario
MordidasAbiertas
ClaseII
ClaseIII
H.L.P.
TratamientoOrtopdico/Ortodncico

SI

NO

Traumatismosencabeza/cara
Gastritis
lceraGstrica
Hemofilia
Artritis
FiebreReumtica
EnfermedadesCongnitas
ObstruccinNasalCrnica

SI

NO

ANTECEDENTESPERSONALESMDICOS
Hapadecidoopadecedealgunadelassiguientesafecciones?

SI NO

TrastornosEndocrinos

EnfermedadesCardacas

HipertensinArterial

EnfermedadesRenales

EnfermedadesHepticas

Diabetes

Cncer

V.I.H.

Explique

Esttomandoalgn
medicamento?
Esalrgicoaalgn
medicamento?
Presentaotrotipodealergias?

Hasidooperadoalgunavez?
Seencuentrabajotratamiento
psicolgico?
Practicaalgndeporte?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

Cual(es)?

Cual(es)?

Especifique

Cundo?

Dequ?

Desdecundo?

Especifique

SI

NO

SI

NO

Tocaalgninstrumentomusical?

Fumaactualmente?

Cuntas veces a la semana ingiere galletas,

Cul?

Todoslosdas

4veces/sem.

2veces/sem.

Nunca

SI

SI

NO

Especifique

Dnde?

Hanotadomovilidadenalgunodesusdientes?
NO
Cules?

Desdecundo?

Harecibidotratamientoperiodontal?
NO
Cundo?

SI

NO

SI

Presentaruidosaniveldelasarticulacionesmandibulares?

SI

NO

Especifique

Algunavezselehatrabadolamandbula?
NO
Cundo?

Respirarporla
boca

Presentadificultadparamasticaroabrirlaboca?
SI
NO
Especifique

Presentadolorenlosmaxilaresoalrededordelosodos?
SI
NO
Especifique

SI

Apretamiento
dentario

Explique:

Presentaproblemasdelenguajeodiccin?
NO
Especifique

Presentaohapresentadoalgunodelossiguienteshbitos?
Morderselas
Morderselos
Chuparselos

uas
labios
dedos

A qu edad comenzaron a erupcionar

losdientespermanentes?
Utilizaotromtodoauxiliarparalahigienebucal?
NO
Cules?

SI

Otros

Lesangranlasencas?
Desdecundo?

Presentasensibilidadenalgunodesusdientes?
NO
Cules?

SI

SI

A qu edad comenzaron a erupcionar

Desdecundo?

ANTECEDENTESPERSONALESORTODNCICOS
SI
NO
Ha
recibido
tratamiento
ortodncicoprevio?

Ha sufrido algn traumatismo

Desdecundo?

Firmadel

Paciente:

Doyfequelainformacinsuministradaesverdadera

C.I.Nro.

III.EXMENEXTRABUCAL

Formadelacabeza
Doliceflico
Mesoceflico Braquiceflico

Grande

Nariz
Mediana

Pequea

SI

NO

Implantacindelaorejas
Simtricas
Asimtricas

Formadelacara
Ovoide
Cuadrada

Alargada

Simetrafacial
Anlisisdelosquintosfaciales

Mentn
Desviadoaladerecha Desviadoalaizquierda

Centrado

Redonda

Balance
AnlisisdelosTerciosFaciales
TercioSuperior
TercioMedio
TercioInferior
Disminuido Normal Aumentado Disminuido
Normal
Aumentado Disminuido
Normal
Aumentado

Convexo

Perfil
Recto

Cncavo

Agudo

ngulonasolabial
Normal
Obtuso

Agudo

ngulomentolabial
Normal
Obtuso

Labios
Ancho

Fino

Normal

Grueso

Corto

Normal

Largo

Tonicidad

Normal

Hipotnico

Hipertnico

Posicin

Normal

Protruido

Retruido

Fino

Normal

Grueso

Corto

Normal

Largo

Tonicidad

Normal

Hipotnico

Hipertnico

Posicin

Normal

Protruido

Retruido

Incompetencia

Longitud
Superior

Ancho
Longitud
Inferior

Cierrelabial:

Competencia

DistanciaInterlabial:

Enreposo

mm.

Enmximaintercuspidacin

mm.

ActividadMuscular
Normal

Buccinador
Hipofuncin

Hiperfuncin

Normal

Mentoniano
Hipofuncin

Hiperfuncin

EvaluacindelaSonrisa
Coincideconlalneamediafacial
Lneamediadentariasuperior

Desviada

Cunto?

Inclinada

Aladerecha

Aladerecha

Alaizquierda

Alaizquierda

Curvadelasonrisa

Paralela

Recta

Baja

Cuntosmm.deexposicindentaria?

Normal

Alta

Lneadelasonrisa

Canteodelplanooclusal

NO

Corredoresbucales

Atpica

Invertida

mm.

mm.

Cuntosmm.deexposicingingival?

SI

Poco

Aladerecha

Normal

Alaizquierda

Mucho

HbitosBucales
Deglucin:
Succin:

Normal
Digital

Onicofagia:

Cul(es)dedo(s)?

NO

SI

Labial

Respiracin
NO

SI

Queilofaga: NO

Bucal:
Sealedesdecuandoestpresenteelhbitoysufrecuencia:

SI

Lingual

Apretamiento
NO
dentario:

Otros

SI

IV.EXAMENINTRABUCAL

1.TejidosBlandos
Insercinanormaldelfrenillos:

Labialsuperior

Labialinferior

Lingual

Lengua
Normal

Tamao
Pequea

Grande

Color

HendiduraLabioPalatina:

Posicin
Normal
Baja

NO

Especifiqueeltipodehendidura

SI

Movilidad
Normal
Limitada

Operada

Indent.BordesLater.
NO
SI

2.Anlisisdentarioyrelacininteroclusal
Odontodiagrama

CLAVE
Dienteparatratamientoendodntico:dibujarconductoen
rojo.Tratamientorealizadoenazul

Piezasdentalesausentes:lneaverticalazul
Dienteporextraer:Xenrojo

Abrasin:A

Dibujar en rojo el contorno gingival acentuando las

Coronaindividual:U

Cavidades abiertas con obturaciones provisionales: negro

Prtesisremovible:)w(

Obturaciones defectuosas o con recidiva: azul con borde

Dienteimpactado:I

Anomalasdentarias
Numero

Color

Forma

Estructura
Hipoplasia

Tamao
Erosin

Denticin:

Mixta

Permanente

Lneasmediasdentarias
Superior:

Correcta

Desviada

Inferior:

Correcta

Desviada

Aladerecha

Alaizquierda

mm.

Aladerecha

mm.

mm.

Alaizquierda

mm.

ClasificacindeAnglemodificadaporAnderson
ClaseI

Tipo

ClaseII

Divisin

Subdivisin

ClaseIII

Tipo

Subdivisin

ClaseIV

Profundidaddelamordida(SobremordidaVerticaluOverbite)
Normal

mm.

Abierta

mm.

SobremordidaHorizontaloresalte:

Profunda

mm.

Lesinenelpaladar

mm.

Anterior

Cul(es)diente(s)?

Posterior

Bilateral

Mordidacruzada:

Mordidacruzadavestibular:
Apiamientodentario:
Diastemas:
CurvadeSpee:

NO

NO

SI

NO

SI

SI

Normal

UnilateralIzquierda

Sector:

Superior

Superior

Invertida

Unilateralderecha

Inferior

Inferior

Plana

Anterior
General

Acentuada

Posterior

Localizado

3.EstadoPeriodontal

InicioTto.

ndicedePlaca

Fecha

Fecha

Fecha

HallazgosClnicos

Dientes

HallazgosRadiogrficos

Dientes

Clculodental

EspaciodeL.P.ensanchado

Fstulas

Prdidaseavertical

Hemorragiagingival

Prdidaseahorizontal

Retraccingingival

Lesinapical

Bolsaperiodontal

Lesindefurca

Movilidad

Fracturaradicular

Lesindefurca

Reabsorcinradicular

V.EXAMENFUNCIONAL

Mximaapertura:

mm.

MximaProtrusiva:

Mximalateralidadizquierda:

NO

Funcindegrupo: NO

SI

Guaanterior:

SI

mm.

mm.

SI

NO

Mximalateralidadderecha:

mm.

Desviacinmandibularenapertura:
Gua
canina:

mm.

Aladerecha

Derecha

Derecha

Izquierda

Alaizquierda

Izquierda

Interferenciasoclusales
LateralidadDerecha
Ladodetrabajo:

NO

SI

LateralidadIzquierda

Especifique:

Ladodetrabajo:

NO

Ladodebalance:

NO

NO

Especifique:

SI

Especifique:

SI

Especifique:

Ladodebalance:

NO

Protrusiva:

SI

SI

Especifique:

Ruidosarticulares
Chasquido

NO

SI

Apertura

NO

SI

Crepitacin

NO

SI

Cierre

NO

SI

Chasquido

NO

SI

Apertura

NO

SI

Crepitacin

NO

SI

Cierre

NO

SI

ATMDerecha

ATMIzquierda

Dolorarticular
ATMDer.

Apertura

NO

SI

Cierre

NO

SI

Palpacin

NO

SI

ATMIzq.

Apertura

NO

SI

Cierre

NO

SI

Palpacin

NO

SI

Dolormuscular
Ladoderecho:

Masetero

Temporal

P.Interno

Cuello

Ladoizquierdo:

Masetero

Temporal

P.Interno

Cuello

VI.ESTUDIOSDELOSMODELOS

Simetradelarcosuperior:

NO

SI

Simetradelarcoinferior:

NO

SI

Formadelarcosuperior:

Ovalado

Cuadrado

Triangular

Formadelarcoinferior:

Ovalado

Cuadrado

Triangular

Anchointermolarsuperior:

mm.

Anchointermolarinferior:

mm.

Anchointercaninosuperior:

mm.

Anchointercaninoinferior:

mm.

AnlisisdeespaciodelaDenticinPermanente(medidasdeldimetroMDlosdientesenmm.)

Derecha

Izquierda

Dientes

Superior

Inferior

Espaciodisponiblesuperior:

mm. Espaciodisponibleinferior:

mm.

Espaciorequeridosuperior:

mm. Espaciorequeridoinferior:

mm.

Discrepanciasuperior:

mm. Discrepanciainferior:

mm.

AnlisisdeBolton
Relacinanterior:

Excesosuperior:

mm.

Excesoinferior:

mm.

Relacintotal:

Excesosuperior:

mm.

Excesoinferior:

mm.

CurvadeSpeederecha:

mm.

CurvadeSpeeizquierda:

mm.

VII.ESTUDIOCEFALOMTRICO

AnlisisCefalomtricodelaU.C.V.

Relaciones

MedidasCefalomtricas

ValorPromedio

ValorPaciente

FhS.N

SN

6870mm.

S.NA

82(2)

SNB

80(2)

nguloFacial

87

SND

76/77

ANB

N.A.P

1s1i

135

1sNS

103

1sPI.P

109(3)

1sNA(grados)

22

1sNA(mm)

4mm.

1sNP(mm)

3mm.

1iPl.Mand.

90

1iNB(grados)

25

1iNB(mm.)

4mm.

1iNP(mm)

3mm.

NS.GN

67

NSPlMand.

32

NSOP

1222

FHPlMand.

24

nguloZ

83

nguloH

715

LneaE

Sup.4mm.

Inf.2mm.

Meridiano

0mm.

BaseCraneana
Esquelticomaxilar

Esquelticomandibular

MaxilarMandibular
Interdental

Dentoalveolarmaxilar

Dentoalveolarmandibular

Proporcionesfaciales

Perfilfacial

Conclusiones:

AnlisisCefalomtricodeRicketts

RelacinEstructural

Promedio

ValorPaciente

AREAI.RELACINCRANEOFACIAL

AngulofacialoProfundidadFacial(Fh/N.P.)

87(3)

Ang.EjeFacial(Ba.Pt.Gn.)

90(3)

Ang.PlanoMandibular(Fh.Go.Me.)

26(6)

InclinacinPl.Palatino/Fh.(E.N.AE.N.PFh)

1(3,5)

AREAII.RELACINMAXILOMANDIBULAR

2(2)mm.

46(4)

ConvexidadFacial(A/N.Pog.)
AlturaFacialInferior(E.N.A/Xi/Pm)
AREAIII.ESTRUCTURAINTERNA

ArcoMandibular(Dc.Xi.Prolong.Xi.Pm)

26(4)

AREAIV.DENTOESQUELTICA

Protrusin1sup.(A1/A.Pog.)(m.m.)

1,5(2)mm.

Protrusin1inf.(B1/A.Pog.)(m.m.)

1(2)mm.

Inclinacin1sup.(A1/A.Pog.)(grados)

28(4)

Inclinacin1inf.(B1/A.Pog.)(grados)

22(4)

Posicindel6Sup./PTV(A6/PTV)

(Edadpac.+3mm.)(
3mm.)

PlanoOclusalXi.

0(3)mm.

ng.P.O/Ejedelcuerpo(Pl.Oclusal/Xi.Pm)

22(4)

AREAV.DENTARIA

ng.Interincisivo.(1Sup/1Inf)

130(5)

AREAVI.ANLISISESTTICO

Protrusinlabialsuperior(Ls./Pl.E)

2(2)mm.

Protrusinlabialinferior(Li./Pl.E)

1(2)mm.

VERT.:

Conclusiones:

Anlisiscefalomtricosadicionales:

Conclusiones:

VIII.ANLISISDELESPACIOTOTAL

21<FMA<29

FMA>30

ANB

mm.

FMIA=68

FMA

mm.

FMIA=65

IMPA

mm.

FMA<20

IMPA=92

FMIA

mm.

CurvadeSpeeDer.

mm.

CurvadeSpeeIzq.

mm.

DiscrepanciaCefalomtricadeTweed:
FMIA(oIMPA)delPaciente
FMIA(oIMPA)Ideal
mm.

mm.

Resultado

mm.

0,8

0,8

D.C.T.
mm
.

DiscrepanciaCurvadeSpee:
CurvadeSpeederecha
+
mm.

CurvadeSpeeizquierda

mm.

Resultado

mm.

D.C.S.
mm.

ZonaAnterior321123

ZonaMedia654456

EspacioDisponible

EspacioDisponible

TOTAL

TOTAL

EspacioRequerido

ZonaPosterior8778
EspacioDisponible
Espaciopresente(RXx2)

Crecimientoesperado

EspacioRequerido

DiametroMDdedientes

DiametroMDdedientes

Correccincefalomtrica

CurvadeSpee

TOTAL

TOTAL

TOTAL
EspacioRequerido

ZonaAnterior321123

ZonaMedia654456

DiametroMDdedientes

TOTAL

ZonaPosterior8778

Exceso

Exceso

Exceso

Dficit

Dficit

Dficit

AnlisisdeEspacio
Total:

mm.

IX.ESTUDIODECRECIMIENTO

IniciodeTto.

6meses

12meses

18meses

24meses

Peso(Kg.)

Estatura(m.)

Menarqua:

NO

SI

Aquedad

Cambiodevoz: NO

SI

Aquedad

Vellopubianoyaxilar:

Presente

Ausente

AnlisisdelaRadiografaCarpal
Edadesqueltica:

AnlisisdelasVrtebrasCervicales
Edaddentaria:

EstudiosComplementarios:

Observaciones

NO

SI

X.DIAGNSTICO

DiagnsticoDentario

DiagnsticoCefalomtrico

Interconsultasnecesarias:

XI.LISTADEPROBLEMASYOBJETIVOSDETRATAMIENTO

ListadeProblemas
PlanoSagital:

PlanoTransversal:

ObjetivosdeTratamiento

PlanoVertical:

Otros:

XII.PLANDETRATAMIENTO

Tipodetratamiento:

Ortodncico

OrtodncicoQuirrgico

Exodonciasindicadas:

Tweed

MBT

Damon

Otra

Ricketts

Lingual

CAT

Tcnicautilizada:
Bracketsutilizados:

Estndar

BotndeNance
Usodeauxiliares:

Barra
lingual

FaceBow

Otro

Especifique

Preajustados

Arcolingual
Otro

Slotutilizado: 0,018

Microimplante

MscaradeProtraccin

0,022

Barratranspalatina

Mentonera

Usodeextraorales:
Especifique

Tipoderetencin:

DescripcindelPlandeTratamiento

Firma

FechadePresentacindeCasoClnico