Revista Cubana de Salud Pblica.

2012;38(3):422-437

DEBATE

Importancia del Mtodo Clnico

Importance of the clinical method

Dr. Jedd Cruz Hernndez,I Dra. Pilar Hernndez Garca,II Dra. Nancy
Dueas Gobel,III Dra. Alena Salvato DueasIV
I

Hospital Ginecobsttrico Docente "Amrica Arias". La Habana, Cuba.

Hospital Peditrico Docente "Marfn". La Habana, Cuba.
III
Hospital Peditrico Docente "Pedro Borrs Astorga". La Habana, Cuba.
IV
Hospital Peditrico Docente "Centro Habana". La Habana, Cuba.
V
Hospital Peditrico Docente "Centro Habana". La Habana, Cuba.
II

RESUMEN
El Mtodo Clnico, surgido en la antigua Grecia con la escuela Hipocrtica de
Medicina, dicta un camino a seguir cuando de asistir, en general, a un enfermo se
trata, en el cual la clnica tiene un lugar protagnico en la bsqueda del diagnstico
mdico. Algunos de sus componentes fundamentales son, la relacin mdicopaciente, el interrogatorio y el examen fsico, y la historia clnica, que constituye su
herramienta ms importante en la recogida de datos. Nos proponemos reflexionar
en torno al Mtodo Clnico para destacar su importancia en general y la de sus
aspectos relacionados. Se abordan tpicos generales vinculados con esta forma de
arribar a un diagnstico mdico como, la historia de su surgimiento, aspectos
importantes sobre sus componentes fundamentales y el papel que han jugado
diferentes figuras histricas de la Ciencias Mdicas en su establecimiento y
promocin. Finalmente, se hace referencia a la realidad cubana, en relacin con
este tema. El Mtodo clnico no ha perdido vigencia, por el contrario, contina
teniendo un lugar importante en el ejercicio racional y humano de la medicina
actual.
Palabras clave: Mtodo Clnico, diagnstico mdico, relacin mdico paciente,
interrogatorio, examen fsico, historia clnica.
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ABSTRACT
The clinical method, which dates back to the ancient Greece thanks to the
Hippocratic school of medicine, shows the road to follow when a patient is given
assistance, since clinics has a leading role in medical diagnosing. Some of its
fundamental components are relationship of the physician and the patient, the
questioning, the physical examination and the clinical history, being the latter the
most important tool in data collection. This paper was intended to analyze the
clinical method in order to underline its general importance and that of other
aspects related to it. General topics linked to this way of reaching the medical
diagnosis were addressed, for example, the history of the emergence of the clinical
method, the main characteristics of its fundamental components and the role
played by several historical figures in medical sciences in setting and promoting this
method. Finally, reference was made to the Cuban realities in terms of this issue.
The clinical method is not outdated; it continues holding an importance place in the
rational and human medical practice at present.
Key words: clinical method, relationship of physician and patient, questioning,
physical exam, medical history.

INTRODUCCIN
En el libro "Barbarismo en Medicina" de Carrera OG, se define el trmino "clnica",
entre otras acepciones, como el estudio de las enfermedades a la cabecera del
paciente, siguiendo su curso y observando el efecto de los medicamentos y al
"mdico clnico", como al que cura siguiendo estas reglas. Los primeros en utilizar
el vocablo clnica fueron los griegos y esta palabra se deriva de otra griega,
Klinikos, que significa lecho; de ah que se relacionara a la clnica con el arte
mdico que prescriba reglas para la curacin de los enfermos a la cabecera del
lecho. Asimismo, las primeras ediciones del Diccionario de la Real Academia de la
Lengua Espaola no dieron razn de esta voz, la cual no fue incluida en el lexicn
acadmico hasta la quinta o sexta edicin.1
Uno de los primeros mdicos eminentemente clnicos de los que se reconoce han
existido, fue Hipcrates. Nacido hace 25 siglos atrs en la Antigua Grecia, fund
una escuela mdica que contribuy a emancipar a la medicina de la religin y
tambin la liber de las exageradas especulaciones filosficas. Destac en su
tiempo, como nadie lo haba hecho antes, el valor supremo de la observacin del
enfermo y la acumulacin de experiencias por parte del mdico para poder realizar
un diagnstico correcto de las enfermedades, y fue tambin el primero en
confeccionar historias clnicas.2,3
Otro ilustre clnico nacido 400 aos despus de la muerte de Hipcrates en el Asia
Menor Griega, fue Galeno, reconocido como el mdico ms famoso de su poca y
quien escribiera ms de 500 libros de medicina. Se considera el fundador de la
medicina experimental y de su nombre se deriva el trmino coloquial con el que se
denomina a los mdicos: galeno, palabra que no apareci en el diccionario
acadmico con su significado actual hasta 1914.2,4 Por su parte, tambin fueron

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grandes mdicos clnicos los rabes, Avicena, Avenzoar, Averroes y Abulcasis,
quienes ejercieron la profesin mdica a principios de la Era Moderna.5
Ms recientemente, grandes progresos mdicos se han basado en la Clnica y,
sobre todo, en el mtodo de investigacin observacional descriptivo, el ms antiguo
de todos los mtodos investigativos. A su puesta en prctica se debe el
descubrimiento, en las postrimeras del siglo XVIII, de la vacuna por el cirujano
ingls Eduardo Jenner, y la consecuente erradicacin de la viruela. Tambin, el
hallazgo de las causas de la fiebre puerperal por el mdico hngaro Ignacio Felipe
Semmelweis, a mediados del siglo xix y, a finales de este, del bacilo de la
tuberculosis por el bacterilogo alemn Roberto Koch.6-10
Para los anglosajones el fundador de la Clnica Mdica fue Thomas Sydenham
(1624-1689), mdico y lder poltico londinense, quien se considera tambin precurso
de la Ciencia Epidemiolgica debido a su enunciacin de la Teora de la Constitucin
Epidmica, basada en preceptos hipocrticos. Llamado por muchos el Hipcrates
ingls, fue un mdico de observacin precisa y espritu libre de prejuicios que se
opuso a los sistemas mdicos imperantes en su poca y escribi extraordinarios
libros mdicos, siendo uno de los ms importantes Tratactus de podagra et hydrope
(1683) en el que diferencia la gota del reumatismo crnico.11,12 Asimismo, a la
consecucin de un saber clnico naturalizado, racionalista y moderno, pilar
fundamental para la formacin de la clnica y la epidemiologa como ciencias, han
contribuido adems, la obra de los franceses, Claude Bernard (1813-1878) y Louis
Pasteur (1828-1895).11
Por su parte, muchos han sido los cubanos que se han destacado como eminentes
practicantes del mtodo clnico, entre los que cabe mencionar a los mdicos, Carlos
J. Finlay, descubridor, en 1881, del agente transmisor de la fiebre amarilla,6,12,13 y
Toms Romay, introductor y propagador de la vacunacin antivariolosa en Cuba,14
y al doctor Joaqun Albarrn, quien fuera un ilustre urlogo, cuya obra cientfica en
su campo fue reconocida como excelsa, incluso, mundialmente.15

LA RELACIN MDICO PACIENTE

Es esencial que exista una relacin cordial entre el paciente y el mdico encargado
de su atencin para que pueda aplicarse eficazmente el mtodo clnico durante la
prctica mdica asistencial.
La relacin mdico paciente constituye el aspecto ms sensible y humano de la
medicina y uno de los binomios de relaciones humanas ms complejos. La
comunicacin entre el mdico y el enfermo puede establecerse de forma verbal,
para lo cual el primero puede utilizar como herramienta, la entrevista. La palabra
tiene una funcin vocativa, reclamativa o de llamada, ora notificadora y ora
nominativa o descriptiva, vlida para cualquier integrante del binomio que se
encuentre en la posicin de emisor, en un momento dado. Pero el mdico debe ser,
ante todo, un paciente y comprensivo escucha.16,17 El famoso estudio de Beckman y
Frankel realizado en 1984, puso de manifiesto la indisposicin de los mdicos para
escuchar a los enfermos. Segn esta investigacin, los pacientes eran interrumpidos,
como promedio, a los 18 s de haber comenzado a hablar y en ocasiones, cuando
tan solo haban hablado durante 5 s. En la mayora de los casos, los enfermos
fueron interrumpidos inmediatamente despus de haber expuesto nicamente el
primer sntoma y solo el 20 % de los estudiados pudo completar el relato acerca de
sus quejas.18
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En general, el primer acto de comunicacin entre el mdico y el enfermo suele ser
la mirada, que debe cuidarse por el primero que no sea desagradable, acusadora o
prejuiciosa, aunque s se acepta que sea perceptiva, inquisidora y objetiva, lo cual
garantizar la bsqueda correcta de los signos de la enfermedad y hasta, si es
posible, acogedora. En ocasiones, tambin son necesarios los silencios, que en
muchos casos no constituyen, ni mucho menos, un momento vaco en la
comunicacin; sino, por el contrario, espacios llenos de sentido expresivo.17,19 Se
reconoce que un gran nmero de los problemas que enfrentan los mdicos en la
actualidad en su quehacer profesional se deben fundamentalmente a causas como
el ejercicio hegemnico de la prctica mdica, la tecnificacin excesiva de la
profesin mdica y la despersonalizacin a la que se somete al enfermo por algunos
profesionales, lo que impide que se cumpla la frase de los clnicos franceses
Bernard y Gluber, que sintetiza perfectamente lo que significa la personalizacin del
acto mdico: "curar a veces, aliviar con frecuencia, consolar siempre".20-25 Es por
ello que actualmente cada vez ms mdicos deciden abandonar las estereotipos
autocrticos de relacin mdico paciente y bajarse del pedestal que la tradicin les
otorgaba para "acercase" cada vez ms al enfermo.
Para que el mdico pueda lograr el cario y la admiracin de sus pacientes, ha de
ser, ante todo, un ente emptico que, como dijera el psiclogo estadounidense
Daniel Goleman, uno de los pioneros en el manejo del concepto de Inteligencia
Emocional, significa ser poseedor de "la habilidad de saber lo que el otro siente", lo
que de ningn modo equivale a ejercer una medicina paternalista.26-28 El mdico,
como dijera Jos Luis Turabin, es un "ingeniero de caminos", un constructor de
puentes entre l, y sus conocimientos y contexto, y el paciente, con sus creencias,
preocupaciones, vivencias y contextos, para encontrar un punto o un lugar donde
pueda aplicarse una intervencin efectiva.29

EL MTODO CLNICO
Segn Jos A. Fernndez Sacasas, el Mtodo Clnico es el mtodo cientfico de la
Ciencia Clnica, la que tiene como objetivo de estudio el proceso salud enfermedad
(Peridico Granma; viernes 24 de enero de 2011, ao 47/nmero 12). Toda
prctica mdica que no se base en el mtodo clnico ser ajena a la ciencia clnica
y, en gran parte, responsable de la "mala prctica mdica". Para los doctores Fidel
Ilizstigui Dupuy y Luis Rodrguez Rivera, el Mtodo Clnico no es ms que el
mtodo cientfico aplicado al trabajo con los pacientes. Ninguna tcnica puede
sustituir al pensamiento humano, al intelecto del hombre. La informacin que se
obtiene de la evaluacin clnica del paciente es siempre relevante y puede, incluso,
ayudar a confirmar o negar un diagnstico presuntivo. En opinin de Evelio Cabezas
Cruz, con un buen interrogatorio y un examen fsico completo se puede realizar un
diagnstico correcto en la mayora de los casos (Peridico Granma; viernes 22 de
octubre de 2010, ao 46/nmero 251). Si se prescinde de la Ciencia Clnica o se
elimina esta, la Medicina se encarecera notablemente y se hara, adems,
mecnica e irracional y hasta podra ser iatrognica.30,31
Debido a que cada persona es igual a las dems en algunos aspectos, pero, a su
vez, es diferente en muchos otros, puesto que su constitucin gentica es diferente
y tambin el medio ambiente que la ha rodeado, es que la expresin clnica y la
evolucin de una misma enfermedad que los afecte, son diferentes para cada
enfermo. Se debe entonces por ello individualizar al enfermo. La relacin entre la
enfermedad y el enfermo es la misma que se da en la dialctica entre lo general y
lo singular. La enfermedad constituye lo general, que se estudia en un enfermo en
particular. A su vez, casi nunca estn presentes en un paciente todas las
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manifestaciones clnicas conocidas de una enfermedad tal, sino que esta se
presenta de una forma especial en cada sujeto afectado, lo cual motiva el
surgimiento del conocido aforismo que dice que "no hay enfermedades sino
enfermos".32,33
Por su parte, el Centro de Estudios de Medicina Familiar "Ian McWhinney" de
Argentina propone la puesta en prctica para la atencin mdica al enfermo del
Mtodo Clnico Centrado en el Paciente (MCCP) que, a diferencia de la atencin
clnica centrada en la enfermedad, toma en cuenta, adems de los aspectos
biomdicos en la consulta, la experiencia humana de enfermar y los aspectos
subjetivos en la relacin mdico paciente, e introduce la participacin activa del
enfermo en la toma de decisiones. Para poder implementar el MCCP se ha
propuesto que han de tenerse en cuenta simultneamente una serie de
componentes interactivos como:34
- Explorar la dolencia (dimensin humana de la experiencia de la enfermedad, su
nivel de aceptacin y adaptacin a ello por parte del paciente, as como las ideas,
vivencias y sentimientos de este respecto del problema) y la enfermedad (aspectos
biomdicos).
- Comprender integralmente a la persona (en su contexto familiar social y
biogrfico).
- Encontrar un campo comn en relacin con el manejo del problema por parte del
mdico y el paciente.
- Incorporar la promocin de la salud y la prevencin.
- Reforzar la relacin mdico paciente.
- Uso realista del tiempo y los recursos, lo que implica orientar la prctica clnica a
las prioridades, necesidades y recursos del paciente y del mdico, en el contexto
donde se realizan los cuidados.

Entre los componentes del Mtodo Clnico se encuentran:30,32,33

- El interrogatorio.
- El examen fsico.
- El diagnstico mdico.

Se ha dicho del interrogatorio o anamnesis, que constituye el arma fundamental del

Mtodo Clnico32 y el recurso clnico de exploracin ms difcil de dominar por parte
del mdico.35 Segn informa Miguel ngel Moreno Rodrguez, ms de una decena
de investigaciones realizadas entre los aos 1947 y 1993 en Inglaterra, Estados
Unidos, Espaa y otros pases, demuestran que solamente con el interrogatorio se
puede hacer el diagnstico de la enfermedad del paciente en el 55-88 % de los
casos35 y como promedio, en el 73 % (Peridico Granma; mircoles 13 de octubre
del 2010, ao 46/nmero 243). Por su parte, Alfredo Nasiff Hadad expresa que si
un galeno es capaz de inducir y conducir adecuadamente un interrogatorio,
obtendra el diagnstico correcto en un nmero elevado de los casos que atiende
(Peridico Granma; martes 7 de diciembre de 2010, ao 46/nmero 290) y en
opinin de Miguel ngel Valds Mier, Presidente de la Sociedad Cubana de
Psiquiatra, quien califica al Mtodo Clnico como "el soberano", con una entrevista
minuciosa al paciente y sus familiares se logra realizar el 60 % de los diagnsticos
psiquitricos de forma certera (Peridico Granma, mircoles 17 de noviembre de
2010, ao 46/nmero 273). Con el interrogatorio se obtienen, entre otros datos,
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los sntomas, que son las manifestaciones ostensibles de la enfermedad, "a la que
siguen como su sombra", segn deca Galeno.35
El examen fsico complementa al interrogatorio y aunque aporta menos al
diagnstico mdico, difcilmente podra subestimarse su importancia. Se han
enunciado algunos principios que deben cumplirse para garantizar la buena calidad
de un examen fsico como, que debe hacerse despus del interrogatorio para que
este pueda servir de gua, con minuciosidad y respetando un orden preestablecido,
y en condiciones de privacidad para el paciente y fsicas ptimas.35 Con la realizacin
del examen fsico, se pretende encontrar los signos fsicos de la enfermedad, que
constituyen, segn Jos Daz Novs, las marcas objetivas y verificables de esta y
representan hechos slidos e indiscutibles.36 Asimismo, no cabe dudas, que para
ejecutar un buen examen fsico, se necesite poseer, por parte del mdico,
habilidades que se irn perfeccionando cada vez ms, en la medida en que se
practiquen con mayor frecuencia.
En realidad, realizamos el interrogatorio y el examen fsico para poder diagnosticar.
No puede diagnosticarse lo que no se conoce o aquello en lo que no se piensa, por
lo que para elaborar un diagnstico correcto es muy importante, en general, tener
algn conocimiento previo, tanto terico como prctico.
Existen distintos mtodos para ejecutar el diagnstico clnico, los cuales dependen,
entre otros aspectos, de la escuela mdica a la que pertenece un galeno, de sus
hbitos y experiencia personal, y de la especialidad que ejerce. En "el mtodo del
diagnstico" se imbrican procedimientos cientficos, empricos y de observacin con
el proceso mental de razonamiento, que son interdependientes y complementarios.
Por ello, no existe un diagnstico absoluto, dado tambin que "el proceso de
diagnstico" no puede valorarse de forma descontextualizada.30
Clsicamente, existen cuatro mtodos para la bsqueda del diagnstico: intuitivo,
diferencial (o por comparacin), inductivo e hipottico, pero siempre el resultado
final del "diagnstico mdico" es una "probabilidad diagnstica", una impresin
diagnstica, lo cual implica que existen varias alternativas diagnsticas posibles.30,35

LA HISTORIA CLNICA
Se reconoce que Hipcrates fue el primer mdico que elabor una historia clnica y
con su muerte, la prctica de confeccionar este tipo de documento inici un largo
sueo, del cual despert en el siglo XIX, cuando se comenz a darle importancia a la
recogida de la vida del paciente, ya que poda actuar como condicionante de la
enfermedad. Luego, a principios del siglo xx, se introduce la historia clnica para
cada paciente en el "St. Marys Hospital" y tambin por esos tiempos Codman
(1869-1940) crea la historia llamada "de resultado final", estableciendo as las
races de la auditora y supervisin en salud actuales, pues se trataba con ella de
definir si un mal resultado quirrgico se deba a fallas diagnsticas, teraputicas o
al curso de la enfermedad. Por su parte, en 1931 White (1886-1973), plante en
sus escritos que los datos a obtener del enfermo deban determinarse con
anterioridad y precis qu tipo de informacin quera recoger mediante el
interrogatorio, la exploracin fsica y los estudios de laboratorio, y la importancia de
exponer las caractersticas que revelan la personalidad del paciente.37-40
Existen mltiples definiciones de historia clnica. Una de ellas la define como el
conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una
persona realizado por un profesional sanitario, mientras que otra refiere que
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constituye el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el
paciente.38,39 Constituye un documento complejo, pues est compuesto por
diversos elementos o partes, que surge como resultado de un trabajo de seleccin y
organizacin de un material de base que se recoge en una o en diversas fases de la
relacin teraputica, siguiendo diferentes modalidades de obtencin de la
informacin.41
Para algunos, la historia clnica es el instrumento bsico de la atencin mdica, de
la actividad sanitaria asistencial, y constituye una fuente esencial de informacin
acerca de los problemas de salud de una persona tanto como una medida de la
pericia del mdico.37,39,40 Segn Raimundo Llanio Navarro, realizar una correcta
historia clnica "no es una tarea fcil"; esta labor exige tiempo y paciencia, y que se
establezca entre el enfermo y el mdico una buena interrelacin.42
Aunque no existe un modelo "ideal" de historia clnica, se considera, en general,
que esta debe constar de las siguientes caractersticas: veracidad, exactitud,
claridad, rigurosidad y exhaustividad, en cuanto a los datos registrados. Debe ser
adems, nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debe
existir un sistema eficaz de obtencin y de recuperacin de la informacin clnica
que contiene, ya que constituye el documento principal en el sistema de
informacin hospitalaria. La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y
coetnea con la asistencia brindada al paciente. Esta no se escribe nicamente para
consumo de quien la redacta, no es un documento personal, sino un documento
institucional, que puede ser consultado por otros profesionales, aunque estos, en
particular, no hayan contribuido a su realizacin.37,43,44
La principal funcin de la historia clnica es la clnico asistencial, lo cual se deriva
del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la
informacin sobre un sujeto, relacionada con la enfermedad que padece, lo que
permite la atencin continuada de este por los profesionales de la salud. Otras
funciones son: la docente, la investigativa, la judicial, la administrativa y la de
servir de instrumento para controlar y evaluar la calidad de la actividad
asistencial.38-40
Uno de los pilares bsicos de la relacin mdico paciente es el secreto profesional.
En la historia clnica se escribe informacin recogida de los pacientes que solo las
confan al mdico encargado de su atencin, lo que hace de esta un documento de
carcter confidencial. Como privacidad y confidencialidad implican respeto a la
autonoma de la persona, cualquier profesional que tenga acceso en su actividad
diaria asistencial, docente o investigativa a la informacin recogida en la historia
clnica, tiene la obligacin de mantener la privacidad de esta informacin.39,45
Segn los doctores Fidel Ilizastigui Dupuy y Luis Rodrguez Rivera, para que la
historia clnica est a la altura de la ciencia clnica debe cumplir, entre otros, los
siguientes requisitos:28,33
- La informacin que recoge debe ser real, esencial y necesaria.
- Los problemas de salud individual deben estar bien identificados.
- Las hiptesis diagnsticas deben estar bien precisadas.
- La indicacin de los exmenes complementarios debe estar justificada.
- La conducta teraputica tomada debe estar justificada.
- Debe hacer referencia a la informacin brindada al paciente, en relacin con su
proceso mrbido, y a su conformidad, en cuanto a las decisiones mdicas sobre su
persona.
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- La evaluacin se debe expresar exponiendo el pensamiento cientfico.
- El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente y de las
orientaciones mdicas para darle solucin a estas.

EL DIAGNSTICO MDICO
En los albores de la humanidad, los sanadores no practicaban ante el enfermo la
actividad conocida en la actualidad como diagnstico, porque en los hombres
primitivos, muy prximos todava a la pura animalidad, el instinto dominaba
ampliamente sobre la razn, lo cual dio lugar a una asistencia al enfermo
puramente instintiva y meramente teraputica. De esta primera etapa se pas
luego en un perodo todava primitivo de la vida humana, a una prctica del
diagnstico orientada segn dos lneas diferentes, la natural y la sobrenatural.46
El acto de nombrar un modo de enfermar se aproxim mucho ms a ser un
verdadero diagnstico en el Egipto antiguo, en la antigua China, en la India antigua
y en la Grecia anterior al siglo v a. C., pero en ningn modo puede hacerse
equivalente la simple nominacin de enfermedad a la actividad diagnstica. Pedro
Lan Entralgo llam a este proceso que consista en dar nombre a la enfermedad de
un individuo, "nominacin cuasidiagnstica", cuya proximidad al verdadero
diagnstico, segn refiere, puede ser muy grande. Para este investigador, solo con
los mdicos hipocrticos, especficamente con Alcmen de Crotona, comienza
formalmente la historia del diagnstico mdico y refiere que, en relacin con el
conocimiento mdico de la enfermedad, lo que hicieron los hipocrticos fue elevar a
diagnstico propiamente dicho el ejercicio y el concepto de esa actividad. Lan
Entralgo denomin a esta forma pionera de diagnosticar como, "paradigma antiguo"
y consider que el diagnstico mdico inicia su "paradigma moderno" con
Sydenham.2,46,47
La palabra diagnstico significa conocer atravesando o recorriendo, y para el
mdico hipocrtico, en suma, diagnosticar era conocer una enfermedad individual
sabiendo distinguirla de las restantes, especialmente de las semejantes a ella, y
siendo capaz de conjeturar imaginativa y razonablemente lo que tras su aspecto
perceptible hubiera, en tanto que causa y mecanismo anatomofisiolgico, en el
seno de la psiquis del enfermo.46
Para Lan Entralgo, tres son los requisitos que caracterizan el acto de
diagnosticar:46
- La denominacin de la enfermedad.
- Estar regido por un mtodo, del cual es ms o menos consciente el que lo emplea
(conciencia metdica).
- La palabra con que la enfermedad es denominada debe ser un verdadero trmino
tcnico; es decir, un vocablo que designe precisamente aquello a que se aplica y
cuya significacin sea unvocamente entendida por todos los que como "tcnicos"
en su oficio la emplean.
As, desde los tiempos de Hipcrates el diagnstico de la enfermedad y su natural
consecuencia, el pronstico sobre su evolucin, es considerado el ncleo central del
saber mdico, aquello que da razn de una profesin que se funda en el
conocimiento justificado por la experiencia y no en la simple intuicin o en recursos
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discursivos, razonables pero infundados. Hipcrates mismo lo presenta diciendo que
el orgullo mdico no es tanto el curar las enfermedades, algo que en ocasiones no
permite el desarrollo del conocimiento, sino que se cumpla aquello que se
pronostica y, como se sabe, no hay pronstico correcto sin un buen diagnstico.47
El diagnstico es un proceso inferencial, realizado a partir de un "cuadro clnico",
destinado a definir la enfermedad que afecta a un paciente.48 Otro concepto de
diagnstico podra ser el proceso cognoscitivo que desarrolla un profesional con el
objetivo de identificar en un individuo o un grupo de ellos los componentes de
relaciones esenciales del proceso salud-enfermedad.49
La finalidad esencial del proceso de diagnosticar, no es la creacin de nuevos
conocimientos y esta es su diferencia bsica con el proceso de investigacin
cientfica. Para llegar a un diagnstico, el mdico necesita utilizar mtodos
cognoscitivos como, el anlisis y la sntesis, y la abstraccin y la generalizacin,
entre otros, y formas lgicas del pensamiento como, el concepto, el juicio y el
razonamiento. Asimismo, el proceso diagnstico no es secuencial ni unidireccional,
sino que durante este constantemente se estn evocando nuevas hiptesis y
eliminando otras, en la medida en que se va disponiendo de ms informacin. El
diagnstico clnico tiene diferentes grados de abstraccin que abarcan, el
sintomtico, el sindrmico, el etiolgico, el fisiolgico y el nosolgico,
considerndose a este ltimo el prototipo, el sumario de los dems y el sustento de
las decisiones. Expresar en trminos sintticos lo que padece un enfermo,
constituye una habilidad caracterstica de la pericia clnica, pues sealar el nombre
de la enfermedad que aqueja al paciente suele ser un paso obligado para todas las
decisiones que trascienden hacia este y completa un proceso de sntesis que fue
precedido de un examen juicioso de los indicios.47-50
Como principios del razonamiento diagnstico se deben tener en cuenta los
siguientes:36
- Hacer un resumen objetivo del caso.
- Ordenar la informacin.
- Jerarquizar los sntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad,
valor predictivo, importancia relativa en la fisiopatologa de la enfermedad y potencial
gravedad, entre otros aspectos.
- Agrupar los sntomas y signos encontrados.
- Distinguir entre sndromes "duros" (los ms importantes) y "blandos".
- No hipertrofiar el diagnstico con la creacin de sndromes artificiales.
- Ir del sntoma y signo al sndrome, la nosologa y la etiologa.
- Tener una visin holstica, evitando el reduccionismo.
- Existen enfermos, no enfermedades

Asimismo, se ha sealado tambin que el trpode en el que se sustenta el

diagnstico clnico comprende, la evidencia, el conocimiento y el razonamiento; es
decir, lo que el paciente manifiesta, lo que el mdico sabe y cmo procesa
mentalmente la informacin procedente de estas dos fuentes.50 Por otra parte, se
acepta que existen etapas en el proceso intuitivo que representa realizar un
diagnstico:48
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- Generacin de las hiptesis diagnsticas.
- Afinamiento de las hiptesis diagnsticas.
- Verificacin del diagnstico.

Al diagnstico se le reconocen cuatro utilidades bsicas:50

- Taxonmica: que tiene que ver con la teora ontolgica de la enfermedad, que
considera que esta tiene esencia por s misma; es decir, que existe
independientemente de que en ese momento la padezca o no algn individuo.
Como cualquier ente, las enfermedades pueden clasificarse y lo ms importante, a
cada entidad nosolgica corresponde una entidad teraputica.
- Referencial o denotativa: muy vinculada con la anterior, se relaciona con designar
la enfermedad que afecta al paciente y conformar "un idioma" de enfermedades, lo
que facilita la comunicacin entre los expertos. La funcin taxonmica propicia,
sobre todo, decisiones en el terreno de la salud pblica y en el de la administracin
de los servicios de salud, mientras que la referencia lo hace en el intercambio de
informacin y en la construccin del conocimiento.
- Explicativa: permite entender lo que le sucede a un paciente. Contribuye a
aproximar un poco la enfermedad al enfermo. Es una funcin esencialmente
didctica.
- Ejecutiva: es en la cual un umbral de precisin resulta crtico. El diagnstico
constituye un elemento fundamental para la decisin teraputica y esta es la
responsabilidad central del mdico clnico.

Gran parte del tiempo dedicado a la prctica clnica lo utilizamos en hacer

diagnsticos. El enunciado de un diagnstico constituye la culminacin de una serie
de procesos mentales que distinguen al mdico experto. Todos necesitan un
diagnstico confiable para poder adoptar conductas teraputicas correctas y emitir
un pronstico. El diagnstico es un elemento fundamental en la cadena de
actividades que implica una buena atencin mdica. Si este es incorrecto, con
mucha probabilidad llevar a conductas o decisiones errneas, no exentas de
riesgo.

EL MTODO CLNICO EN CUBA

En Cuba, han existido eminentes mdicos clnicos. Por solo mencionar algunos, ya
que una revisin exhaustiva acerca del tema requerira de la realizacin de una
extensa revisin monotemtica, nos referiremos en primer lugar a las figuras de
Nicols Gutirrez Hernndez, mdico cirujano fundador de la Real Academia de
Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana, y a Toms Romay Chacn, al
que se le considera el iniciador del primer movimiento cientfico que se desarroll
en la Isla durante el perodo colonial y quien fue el difusor de la vacunacin
antivarilica en Cuba. 12,14,51-54
Otros ilustres clnicos cubanos fueron, Manuel Gonzlez Echeverra, quien sobresali
en el campo de las investigaciones de las enfermedades mentales y nerviosas,
Joaqun Albarrn Domnguez, cuya obra cientfica en el campo de la Urologa lo
consigna como uno de los ms importantes especialistas de esa disciplina a escala
mundial, Juan Guiteras Gener, preclaro higienista, y ngel Arturo Aball Arellano,
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considerado como uno de los pediatras ms importantes de la historia de la
medicina cubana.15,55-59
Ms recientemente, defensores acrrimos de la importancia del mtodo clnico en la
enseanza de la medicina han sido los galenos Luis Rodrguez Rivera, Miguel ngel
Moreno Rodrguez y Fidel Ilizstigui Dupuy, de quien dijera Jos A. Fernndez
Sacasas, se considera la figura cimera en Cuba de la Educacin Mdica de su
tiempo y acaso de todos los tiempos.60
Si bien durante siglos el Mtodo Clnico fue puramente clnico, desde que surgi el
laboratorio, lo que este aporta ha quedado plenamente integrado al mtodo porque
los complementarios tienen un papel no solo importante, sino, a veces, decisivo en
el proceso del diagnstico. Sin embargo, en el Mtodo Clnico es precisamente la
clnica la que gua al laboratorio y no debe ser a la inversa porque la primera
variante constituye la nica forma humanizada de actuar, de encontrar
racionalmente la verdad, y de evitar muchos errores, prdida de tiempo, gastos
innecesarios de recursos y riesgos para el paciente.61-63
Eugenio Selma-Housein Abdo propone que se tengan en cuenta algunos principios,
cuando de indicar racionalmente algn complementario o prueba que se considere
necesario para avalar o "apoyar" un diagnstico, se trata:32
- No indicar alguno cuyo resultado no contribuya a variar la conducta mdica.
- Ir de los exmenes ms simples a los ms complejos.
- No realizar sistemticas de exmenes o los llamados "perfiles".
- Aportar datos clnicos suficientes al indicar algn complementario.
- Interconsultar con los mdicos de especialidades diagnsticas la conveniencia de
la realizacin de algn complementario.

Por otro lado, tambin se impone en estos tiempos la necesidad del uso con medida
de los recursos teraputicos. En la cultura contempornea, el medicamento tiene un
lugar protagnico al final del proceso diagnstico. En ocasiones, la prescripcin de
un medicamento constituye errneamente, por parte del paciente, la nica forma
de valorar como satisfactoria la atencin mdica. En la actualidad, el arsenal
teraputico de que se dispone para el tratamiento de las enfermedades es enorme,
y es una responsabilidad del mdico clnico indicar los medicamentos de forma
acertada y racional, en correspondencia con el problema detectado y la hiptesis
diagnstica sostenida, con real conocimiento de sus acciones y riesgos.
Los extraordinarios progresos de la Medicina en los ltimos 50 aos, no han
constituido evidencia de que los exmenes complementarios puedan sustituir a la
habilidad clnica del mdico en la atencin al paciente, por lo que lejos de poderse
pensar en la muerte del Mtodo Clnico, consideramos que su vigencia e
importancia en la medicina contempornea son incuestionables.
La Medicina tiene permanentes problemas morales, dos de los cuales son
particularmente serios en la poca actual: la insensibilidad hacia el sufrimiento y el
abuso de poder. Causa del primero, es el distanciamiento del paciente por parte del
mdico y del segundo, el mal uso de los medios diagnsticos. Solo la aplicacin del
mtodo clnico en la prctica diaria de la medicina asistencial puede ayudar a
resolver estos problemas. Por otro lado, como dijera Roberto Hernndez Hernndez,
los profesionales cubanos tenemos la obligacin moral de utilizar racionalmente los
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recursos de los que disponemos 64 y, en relacin con la Medicina, podemos lograrlo,
ms que con otra alternativa, por medio de la aplicacin del Mtodo Clnico.

CONSIDERACIONES FINALES
El Mtodo Clnico es una gua de trabajo elaborada por el profesional mdico,
aplicable a la instancia de la consulta mdica, que tiene entre sus pilares bsicos la
relacin mdico-paciente y una herramienta de registro, la historia clnica, con el
objetivo de llegar a un diagnstico contextualizado de la enfermedad que afecta a
un individuo. Ni la mejor tecnologa puede sustituirlo en esta funcin, de lo cual
debe estar consciente todo profesional de la salud que desee brindar una atencin
esmerada a los pacientes.

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Recibido: 7 de febrero de 2011.

Aprobado: 9 de noviembre de 2011.

Jedd Cruz Hernndez. Hospital Ginecobsttrico Docente "Amrica Arias". Lnea y

G. El Vedado 10400. La Habana, Cuba. Telf.: 832 1323. Correo electrnico:
celsocruz@infomed.sld.cu

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