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    NEUMO20

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    jorge e perez
    Este documento resume las características de las neumonías extrahospitalarias y nosocomiales. Las neumonías extrahospitalarias afectan principalmente a personas mayores de 65 años, fumadores o con enfermedades crónicas, y son causadas comúnmente por Streptococcus pneumoniae. Las neumonías nosocomiales ocurren en pacientes hospitalizados o con contacto prolongado con el sistema de salud, y están relacionadas con bacterias resistentes a múltiples antibióticos. El documento también provee guías sobre factores de riesgo, manifest

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    NEUMOLOGIA #19

    NEUMONIAS

    NEUMONIA EXTRA HOSPITALARIA

    AQUELLOS CON INFECCION ADQUIRIDAD EN LACOMUNIDAD Y AQUE LOS QUE PRESENTA EN LAS PRIMERAS 48 HRS AL INTERNAMIENTO, NO RESIDENTES DE ASILOS
    U OTRAS INTITUCIONES DE ATENCION POR TIEMPO PROLONGADO.

    FACTORES DE RIESGO DE PROGRESION:

    EDAD MAYOR 65 AOS


    ALCOHOLISMO
    TABQUISMO
    ASMA O EPOC
    INMUNOSUPRESION
    COMORBILIDADES.

    FACTOR PROTECTOR ( MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR) CUANDO HAY UNDEFECTO O UN GRA INOCULO TENDENCIA AL DESARROLLO DE NEH.

    PATOGENOS:

    STREPTOCOCO PNEUMONIE
    H. INFLUENZA
    M. PNEUMONIE
    CLAMIDIA PNEUMONIE
    S. AUREUS
    NEISERRIA MENINGITIDIS
    M. CATARALIS
    KLEPSIELLA PNEUMONIE
    BACILOS GRAM NEGATIVOS
    LEGIONELLA

    VIRUS:

    SINCITIAL RESPIRATORIO
    ADENOVIRUS
    PARAINFLUENZA

    MENOS COMUN:

    CHLADYMOFILA PSITTIACI (PSITACOSIS)


    COXIELLA BURNETI (FIEBRE Q)
    FRANCISELLA TULARENCIS ( TULAREMIA)
    HONGOS ENDEMICOS( BLASTOMYCES, COCCIODIOIDES, HISTOPLASMAS)
    SX POR HANTAVIRUS

    MANIFESTACIONES CLINICAS:

    SIGNOS Y SINTOMAS:

    INICIO AGUDO O SUBAGUDO CON FIEBRE


    TOS CON PRODUCION DE ESPUTO O SECA
    DISNEA
    SUDOR, ESCALOSFRIOS, DIAFORESIS, DELOR TORACICO, PLEURESIA HMOPTISIS, FATIGA MIALGIAS, ANOREXIA, CEFALEA Y DOLOR ABDOMINAL.

    EXPLORAICON FISICA:

    FIEBRE O HIPOTERMIA
    TAQUIPNEA
    TAQUICARDIA
    DESATURACION
    MATIDEZ( CONSOLIDADICON O DERAME PLEURAL
    CLINICA AORTA 50% SE REQUIRE RX TORAX

    ESTUDIOS DIANOSTICOS:

    NO ES TAN INDICADOS SOLO SI EL PACIENTEREQUEREHOSPITALIZACION POR NO CORRECCCION CON TRATAMIENTO EMPIRICO O PROBLEMAS DE SALUD
    PUBLICA.
    TIMCION GRAM CON ESPUTO
    ANTIGENOS CONTRA S PNEUMONIAE Y LEGIONELLA EN ORINA
    DERTECIONRAPIDA DE ANTIGENO INFLUENZA

    ESTUDIOS DE IMGENES:
    NEUMOLOGIA #19
    NEUMONIAS

    TAC O RX

    OPACIDADES PULMONAR
    OPACIDADESIRREGULARES
    CONSOLIDACION LOBAR CON NEUMOBRONCOGRAMA
    OPADICAD INTESTISIALALVEOLAR O DIFUSAS
    LA DESAPARICON DEOPACIDADES TARDA MAS DE 6 SEMANAS

    DIANOSTICO DIFERENCIAL:

    ICC
    NEUMONITIS CRIPTOGENICA
    CANCER DE PULMON
    VASCULITIS PULMONAR
    TEP
    ATELECTASIAS

    TRATAMIENTO:

    1. DEBE SER RAPIDO


    2. Y AL QUE SEA SUSEPTIBLE
    NO BEDE TRASCURRIR MAS DE 6 HRS PARA INICO DETARAMIENTO EMPIRICO DESDE DE ATENCIONDELPACIENTE.

    TRATAMIENTO EN PACIENTES EXTRAHOSPITALARIOS ( AMBULATORIO) AL MENOS 5 DIAS Y 48-72 HRS A FEBRIL.

    1. SANAS Y NO ANTIBIOTICO ENLOS 90 DIAS PREVIOS(3MESES)

    MACROLIDO: ( CLARITROMICINA 500 MG /12 HRS O AZITROMICINA 500 MG DOSIS UNICA CONTINUAR CON 250 MG/24 HRS POR 4 DIAS O 500/24 POR 3
    DIAS)
    DOXICICLINA 100MG /12 HRS

    2. EN PACIENTE CON COOMORBILIDADESO EXPOXION A ANTIBIOTICOS ENLOS ULTIMOS 90 DIAS:

    FLUOROQUINOLONA RESPIRATORIA (MOXIFLOXACINO 400 MG/24, GEMIFLOXACINO 320 MG/24, LEVOFLOXACINO 750 MG/24
    MACROLIDOS(CLARITROMICINA 500 MG /12 HRS O AZITROMICINA 500 MG DOSIS UNICA CONTINUAR CON 250 MG/24 HRS POR 4 DIAS O 500/24 POR 3
    DIAS)) + UN B LACTAMICO (AMOXI 1 GR /8HRS, AMOXI-CLAVU 2GRS/12 HRS (PLAN SUGERISO EN CAMBIO DE CERPODOXIMA 200 MG/12HRS O
    CEFUROXIMA 500 MG /12 HRS

    TRATAMIENTO EN PACIENTE HOSPITALIZADOS POR NEH

    PATOGENOS HOSPITACILIACION NO UCI:

    S. PNEUMONIE, M.PNEUMONIE,C.PNEUMONIE, H. INFLUENZA, LEGIONELLA.


    MANEJAR IV Y CAMBIAR A VO CUANDO TOLERE.

    1. FLUOROQUINOLONA DE ACCION EN VIAS RESPIRATORIAS( MOXIFLOXACINO 400 MG/24, GEMIFLOXACINO 320 MG/24, LEVOFLOXACINO 750 MG/24
    TRATAMIENTO IV: MOXI, 400 MG/24, LEVO 750 MG/24 ,CIPRO 400 MG /8-12 HRS
    2. MACROLIDOS(CLARITROMICINA 500 MG /12 HRS O AZITROMICINA 500 MG DOSIS UNICA CONTINUAR CON 250 MG/24 HRS POR 4 DIAS O 500/24 POR 3
    DIAS)) + UN B LACTAMICO (AMOXI 1 GR /8HRS, AMOXI-CLAVU 2GRS/12 HRS (PLAN SUGERISO EN CAMBIO DE CERPODOXIMA 200 MG/12HRS O
    CEFUROXIMA 500 MG /12 HRS

    IV: AMPICILINA 1-2 GR /4-6 HRS, CEFOTAXIMA 1-2 GR /4-12 HRS, CEFTRIAXONA 1-2 GR 12-24 HRS

    PATOGENOS EN HOSPITALIZACION UCI:

    S. PNEUMONIE, LEGIONELLA SP, H. INFLUENZAE, ENTEROBACTERIACEAE, S AUREUS, PSEUDOMONA.


    1. AZITROMICINA 500 MG VO, CONTINUAR CON 250 MG CADA 24 O 500 MG /24 POR 3 DIAS
    2. FLUOROQUINOLONA RESPIRATORIA MAS B LACTAMICO ANTINEUMOCOCICO (CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, AMPICILINA-SULBACTAM 1.5-3 GR/6HRS
    3. ALERGIA: B LACTAMICO: FLUOROQUINOLONA MAS AZTREONAM (1-2 gr /6-12 hrs)
    4. PSEUDOMONA:
    B LACTAMICO CONTRA NEUMOCOCOC Y PSEUDOMONA ( PEPERACILINA-TAZOBACTAM 3.3 -4.5 GR/6, CEFEPIMA 1-2 GR/12, IMIPENEM 0.5-1
    GR/6-8 H, + CIPROFLOXACINO 400 MG/8-12 LEVOFLOXACINO
    B LACTAMICO + AMINOGLUCOSIDO(GENTA, AMIKA, TOBRA) + AZITROMICINA FLUOROQUINOLONA.
    STAFILOCCOCO RESITENTE A METICILINA VANCOMICINA(MIC 15-20 UG/ML) O LINEZOLID 600 MG/12 H.

    PREVENCION

    VACUNA ANTINEUMOCOCICA
    VACUNA CONTRA INFLUENZA
    NEUMOLOGIA #19
    NEUMONIAS

    CUANDO HOSPITALIZAR:

    1. CRUB-65:
    CONFUSION: MENOR DE 8 ENEL EXAMEN TENTAL ABREVIADO
    UREA: MAYOR A 7 MMOL/L O BUN MAYOR A 19 MG/DL
    FC: MAYOR A 30
    TA: BAJA 90 SIS Y 60 DIAS
    EDAD MAYOR 65.

    Score Risk Disposition

    0 or 1 1.5% mortality Outpatient care

    2 9.2% mortality Inpatient vs. observation admission

    3 22% mortality Inpatient admission with consideration for ICU admission with score of 4 or 5

    pacientes con CURB 65 con puntaje de 0 a 1 tienen bajo riesgo de muerte, estos pacientes pueden ser tratados como ambulatorios.

    Los pacientes con CURB 65 con puntaje de 2 tienen rango moderado de muerte, en ellos debe de considerarse el tratamiento en hospital.

    Los pacientes con CURB 65 de 3 o ms estn en el rango alto de muerte y, deben ser revisados por un mdico especialista. Los que tienen CURB 65 con puntaje de
    4 y 5 debe de valorarse la necesidad de ingreso a UCI.

    INGRESO A UCI
    1. MAYORES:
    CHOQUE SEPTICO
    VASOPRESORES
    2. MENORES:
    FR:MEYOR 30
    HIPOXEMIA: PAO2/FIO: MENOS250
    HIPOTERMIA MENOS 36
    HIPOTESION CON FLUIDOTERAPIA INTENSA
    CONFUSION /DESORIENTEACION
    OPACIDADES MULTILOBARES PULMONARES
    LEUCOPENIA MENOR 4000
    TROMBOCITOPENIA: MENOR A100 000
    UREMIA CON BUN MAYOR A20 MG/DL
    ACIDOSIS METABOLICA O LACTATO ELEVEDO

    INGRESO: UNO MAYOR O TRESO MAS MENORE

    NEUMONIA NOSOCOMIAL ( VINCULADA CON RESPIRADOR Y ATENCION DE LASALUD)

    NEUMONIA NOSOCOMIAL: SE DESARROLOO 48 HRS DESPUES DE DELA ADMINSION HOSPITALARIA


    NEUMONIA VINCULADA AL RESPIRADOR: 48 HRS DESPUES DE DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL
    NEUMONIA ASOCIADA ALA ATENCION: ENSUJETONO HOSPITALIZADO CON CONTACTO EXTENSO CON EL SERVICIO DE SALUD.

    FACTORES DE RIESGO:
    NEUMOLOGIA #19
    NEUMONIAS

    ANTIBIOTICOS EN LOS 90 DIAS ANTERIORES


    HOSPITALIZACION EN CASOS AGUDO QUE DURODOS DIAS COMO MINIMO EN LOS 90 DIAS ANTERIORES
    RESIDENCIA DE ASILO O CUADADOS TERMINALES.
    VENOCLISIS, INCLUYO QUIMIOTERAPICOSEN LOS ULTIMOS 30 DIAS
    DIALISIS A LARGO PLAZOEN LO SULTIMOS 30 DIAS
    CUIDADO DE HERIDAS EN EL HOGAR
    MIEMBRO DE FAMILIA CON INFECCIONDEMICROORGANISMO RESISTENTE
    ENFERMEDADINMUNODEPRESORA O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

    ACIDO GASTRICO POROTECTOR: USAR INHIBICION ENALTO RIESGO DEGASTRITISPOR ESTRES

    MICROORGANISMO RELACIONADOS:

    STREPTOCOCO PNEUNOMIE , RESISTENTE AFARMACOS


    STAPHILOCOCOC AUREUS SENSIBLE A METICILINA.
    S. AURESOS RESITENTE A METICILINA
    BACILOS GRAM NEGATIVOS NO( MICROROGANISMO PRODUCTOR DE B LACTAMASA DE EXPEXTRO EXTENDIDO.
    BACILOS GRAM NEGATIVAS PRODUCTORES DE ANTERIOR.
    PSEUDOMONA AERUGINOSA
    ACETINOBACTER

    MANIFESTACIONES CLINICAS:

    FIEBRE
    LEUCOCITOSIS
    ESTUPO PURULENTO
    OPACIDAD PULMONAR NUEVA O PROGRESIVA

    LABORATORIO:

    CULTIVOS
    VALORAICONDE LAVENTILACION: SI REQUEIRE VENTILACION ASISTIDA.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    ICC
    ATELECTASIA
    BRONCOASPIRACION
    TEP
    HEMORRAGIA PULMONAR
    REACCIONES FARMACOLOGICAS.

    TRATAMIENTO:

    1. RIESGO PEQUEO A PATOGENOS RESISTENTE A MULTIPLES FARMACOS, UTILIZAR UNO:


    CEFTRIAXONA: 1-2 G IV CADA12-24
    GEMIFLOXACINO 320 MG VO/24
    MOXIFLOXACINO 400 MG VO O IV /24 HRS
    LEVOFLOXACINO; 750 MG VO I I/24 HRS
    CIPROFLOXACINO 400MG IV /8 -12 HRS
    AMPICILINA SULBACTAN 1.5 G -3 G VI /6 H
    PIPERACILINA-TAZOBACTAM 3.3-4.5 G IV /6 H
    ERTARPENEM 1 G VI /24 HRS

    2. RIESGO DE PATOGENO RESISTENTE UNO DE CADA SECCION:

    ACTIVIDAD CONTRA PSEUDOMONA

    CEFEPIMA 1-2 G IV /12HRS CEFTAZIDIMA 1-2 G IV C/8 HRS


    IMIPENEM 0.5 G-1 G IV /6-8 HRS O MEROPENEM 1 G IV CADA 8 HRS
    PIPERACILINA -TAZOBACTAM 3.3-4.5 G C-6/12 HRS
    AZTREONAM 1 GIV /24 HRS

    SEGUNDO FARMACO ANTI PSEUDOMONA


    NEUMOLOGIA #19
    NEUMONIAS

    LEVOFLOXACINO750 MG IV CIPROFLOXACINO 400MG IV C 8/12 HRS


    AMINOGLUCOSIDOS

    PROTECCION CONTRA MRSA

    VANCOMICINA IV 15 -20UG/ML
    LINEZOLIDA 600 MG IV C 12 HRS

    NEUMONIA POR ANAEROBIOS Y ABSCESO PULMONAR

    SECUELAS DE LA ASPIRACION ASMA NOCTURNA, NEUMONITIS QUIMICA, BRONQUIECTASIA, INFECCION PLEUROPULMONAR.

    INCIO DE LOS SINTOMAS GRADUAL : NEUMONIA NECROSANTE, ABSCESO PULMONAR Y EMPIEMA.

    ANAEROBIOS:

    PREVOTELLA MELANINOGENICA, PEPTOESTREPTOCOCUS, FUSOBACTERIUM NUCLEATUM Y BACTEROIDES SP.

    SIGNOS Y SINTOMAS:

    FIEBRE
    PERDIDA DE PESO Y MALESTAR
    ESPUTO PURULENTO FETIDO

    IMGENES:

    ABSCESO PULMONAR: CAVIDA SOLITARIA DE PARED GRUESARODEADA DE CONSOLIDADCION. Y NIVEL HIDROAEREO


    NEUMONIA NECROSANTE: MULTIPLES AREAS DE CAVITACION EN LACONSOLIDACION.
    EMPIEMA: LIQUIDO PLEURAL PURULENTO.

    TRATAMIENTO:

    1. CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 8 HRS H ASTA LA MEJORIA Y CONTINUAR CON300 MG CADA 6 HRS
    2. AMOXI- CLAVU 875/125CADA 12HRS

    OTRA OPCION:

    PENICILINA ( AMOXI 500 MG CADA 8 HRS O PENI 1200 4-6 HRS MAS METRONIDAZOL 500 MG POR VIA ORAL O IV CADA 8 HRS O 12 HRS
    NEUMOLOGIA #19
    NEUMONIAS

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