Seminario 2: Lesiones granulomatosas

1 CASO CLNICO
Varn de 40 aos, inmunocompetente, visita a dermatologa por presentar
ndulos granulomatosos en las manos de 2 meses de evolucin. En los
antecedentes personales destaca que forma parte de un equipo de
mantenimiento de un acuario.

Se practica una biopsia de ndulos, donde el estudio al microscopio va poner de

manifiesto la presencia de bacilos acido-alcohol resistentes.

1.1 QU TINCIN SE UTILIZA EN LOS DIAGNSTICO DE LAS INFECCIONES POR MICROORGANISMOS CIDO-ALCOHOL-
RESISTENTES?
Tincin Ziehl Neelsen.

1.1.1 Descripcin
Se trata de una tincin compuesta bsicamente por FUCSINA METILADA y un AZUL DE
METILENO como contraste. Consta de los siguientes pasos:

Tincin: Fucsina + calor

Lavado agua
Decoloracin: solucin cido clorhdrico + alcohol etlico
Lavado agua
Tincin: azul de metileno
Lavado agua

1.2 QU MICROORGANISMOS PUEDEN PRESENTAR CIDO ALCOHOL RESISTENCIA?

GNERO MORFOLOGA AAR1 GRAM
Mycobacterium Bacilos Fuerte Variante/positivo dbil
Nocardia Bacilos (filamentos) ramificados Dbil Positivo
Cryptosporidium Ooquiste redondo/ovalado Fuerte Parasito protozoo intestinal coccidio.

Por cultivo, en medio de agar-sangre y agar-chocolate, se aisl una microbiota comensal cutnea.

En medio de Lwenstein-Jensen y despus de 3 semanas de incubacin a 30C, se aisl el microorganismo que produca la
infeccin.

1
Acido alcohol Resistente (AAR).
1.3 DENTRO DE QU GNERO SITUARAS EL AGENTE ETIOLGICO DE LA INFECCIN?
Por la duracin de la incubacin (larga: 3 semanas) y el medio de Lwenstein-Jensen, situaramos al agente etiolgico en el
gnero Mycobacterium spp. Este gnero, a diferencia de Nocardia y Cryptosporidium no crece en periodos cortos de
incubacin.

Crecimiento en medios enriquecidos: agar sangre, agar chocolate (48-72 horas de incubacin)
Mycobacterium Negativa
Nocardia Positivo
Cryptosporidium Negativo.

2 GNERO MYCOBACTERIUM SPP.

2.1 CLASIFICACIN
Complejo M. tuberculosis (tuberculosis)
- M. tuberculosis
- M. bovis (incluido el bacilo de Calmette-Guerin: BCG)
- M. africanum
Micobacterias leprosas
- M. leprae.
- M. lepromatosis (lepra)
Micobacterias no tuberculosas (MNT) o micobacterias atpicas: bacterias ambientales que provocan micobacteriosis.

2.2 EL MICROORGANISMO AISLADO FUE FOTOCROMOGNICO, Y PRODUCTOR DE CATALASA TERMOESTABLE (68C)

CUL ES EL AGENTE ETIOLGICO DE LA INFECCIN?
Runyon clasifica las micobacterias segn la velocidad de crecimiento y la produccin de pigmentos:

1. Velocidad de crecimiento
Crecimiento lento (> 7 das).
Crecimiento rpido (<7 das).
2. Produccin de pigmentos.
No pigmentados.
Cromgenos (pigmentados).
Fotocromgenas (luz).
Escotocromgenas (oscuros).

2.2.1 Complejo M.tuberculosis (tuberculosis)

No forman PIGMENTOS.
Catalasa termolbil.
Temperatura de crecimiento 35-37C.

M.tuberculosis M.bovis
Niacina (no metabolizacin del cido nicotnico) + -
Reduccin de nitratos + -
Requerimiento de piruvato - +

2.2.2 M. leprae (Lepra)

No es cultivable en medios no celulares.
2.2.3 Micobacterias no tuberculosas (MNT)
Algunos productores de pigmento.
Catalasa termoestable (68C).
Temperatura de crecimiento 22-52C.

3 MICOBACTERIAS ATPICAS O NO TUBERCULOSAS (MNT)

Oportunistas o saprfitos.
Reservorio: ambiental (agua, tierra, excrementos).
Variabilidad patognica (pulmonar, ganglionar, cutnea...).
Resistencia a antituberculostticos clsicos.
Identificacin:
- Bioqumica (catalasa 68C, T crecimiento, pigmentacin).
- Cromatogrficos (composicin lpidos).
- Molecular (sondas DNA...).
- Maldi-tof MS (espectrometra de masas: perfil proteico).

3.1 FACTORES DE RIESGO DE MNT

o AMBIENTALES:
Edad.
Alcoholismo, tabaco y drogaccin.
Profesin u ocupacin.
o PACIENTES CON ALTERACIONES INMUNOLGICAS:
Posterior a EPOC (FQ, asma).
Inmunosuprimidos (VIH-SIDA).
Enfermedades autoinmunes (LES).
o PACIENTES CON ENFERMEDADES DEBILITANTES:
Cncer.
Diabetes.
Trasplantes.
Leucemia.
o PACIENTES SIN ALTERACIONES INMUNOLGICAS: traumas, inyecciones con soluciones contaminadas y tratamientos
estticos.
o TRATAMIENTOS CON CORTICOIDES.
NO ES NECESARIO APRENDERSELO TODO: SEGN LA DRA.PUJOL, LA CLAVE EST EN SABER DONDE SE ENCUENTRA Y
SU TEMPERATURA, DADO QUE ALGUNOS TIENEN TEMPERATURAS ESPECIFICAS.
3.2 MYCOBACTERIUM MARINUM GRANULOMA DE LAS PISCINAS
El microorganismo causante de nuestro caso es un Mycobacterium marinum o granuloma de las piscinas. Se caracteriza
por:

- Infeccin cutnea.

- Bacilo cido alcohol resistente.

- Crecimiento lento.

- Fotocromgeno.

- Crecimiento a 30C.

- Catalasa 68C.

- Relacionado con agua dulce o salada.

4 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE INFECCIONES PRODUCIDAS POR MICOBACTERIAS

4.1 MUESTRAS
o Muestras respiratorias:
- Esputo (espontneo, inducido)
- Tcnicas broncoscpicas (BAS, BAL)
- Biopsia respiratoria.
- Jugo gstrico (nios).
o Lquidos estriles (LCR, articular, pleural....).
o Orina.
o Heces.
o Biopsias.
o Infeccin diseminada:
- Sangre
- Mdula sea.

4.2 MICROSCOPA
o Tincin Ziehl-Neelsen, Kinyoun (fucsina, microscopa ptica).
o Auramina-rodamina (fluorocromos, microscopio fluorescencia)

Sensibilidad: 22-80%. La sensibilidad depende de los siguientes factores:

-Tipo de muestra (respiratorias ms rentables)

-Concentracin micobacterianas
-Tipo de tincin (fluorescencia, Ziehl-Neelsen ms
rentable)
-Especie micobacterina presente (M. tuberculosis ms rentable).
-Experiencia del observador.

Para que salga positiva se ha de disponer de una concentracin de 105 bacilos/ml de

muestra.
4.3 INMUNOFLUORESCENCIA

4.4 CULTIVO
4.4.1 Homogenizacin-descontaminacin-concentracin de muestras:
Se utiliza con el fin de eliminar la microbiota respiratoria asociada. Consiste en enfrentar la muestra de esputo con un
mucoltico (N-acetilcistena) y despus con una disolucin de NaOH al 2% para descontaminar la muestra de la microbiota
comensal sin alterar la micobacteria.

Adems, concentraciones del 4% de NaOH tienen funcin descontaminante y mucolitica.

4.4.2 Cultivo convencional: - Temperatura de incubacin: 35-37 (si son muestras

o Medios slidos con huevo: LOWENSTEIN-JENSEN cutneas o M. marinum/M. ulcerans tambin a 30C).
(+/- piruvato2). - El tiempo de incubacin para que el resultado sea
o Medios slidos con agar: MIDDLEBROOK determinante es de 6 a 8 semanas.
(permite un crecimiento ms rpido y ms
- Sensibilidad: 101-102 bacilos viables/ml de muestra.
contaminaciones).

4.4.3 Cultivo automatizado

Se dispone de este sistema en laboratorios con unas infraestructuras ms especializadas:

Homogenizacin-descontaminacin-concentracin de muestras
Cultivo en sistemas automatizados de deteccin del crecimiento (radiomtricos, fluoromtricos): miden la cantidad
de carbono14 (C14) que se libera.

Estos sistemas permiten una REDUCCIN DEL TIEMPO DE INCUBACIN

4.5 DETECCIN DIRECTA DE M. TUBERCULOSIS EN MUESTRA CLNICA

Tcnicas de biologa molecular: deteccin de secuencia de nucletidos (DNA, RNA). Se opta por esta tcnica en casos de
pleuritis, meningitis tuberculosas.

4.6 PRUEBAS CUTNEAS

Es la denominada PRUEBA DE LA TUBERCULINA3. Consiste en una inyeccin intradrmica de Mantoux. A continuacin se
produce una reaccin de hipersensibilidad tipo IV (vescula) si ha habido contacto.

Por tanto esta prueba se vuelve positiva:

Contacto con M. tuberculosis.

Vacunados BCG.
Infeccin por MNT.

2
Poseen piruvato para la especie M.bovis.
3
La tuberculina es un derivado proteico purificado (PPD) de M.tuberculosis.
4.7 DETECCIN DE LA SECRECIN DEL INTERFERN GAMMA
Consiste en determinar la concentracin de interfern gamma secretado por los linfocitos del paciente cuando son
expuestos con antgenos tuberculosos (in vitro).

Aumenta la especificidad, ya que es positivo para M.tuberculosis, pero no lo es para Micobacterias no tuberculosas (MNT).

4.8 DETERMINACIN CUANTITATIVA DE LA ADENOSINADESAMINASA

La adenosinadesaminasa (ADA) es una enzima que producen los leucocitos en pleuritis o meningitis tuberculosas.

5 MICOBACTERIUM LEPRAE (BACILO DE HANSEN)

La lepra es una enfermedad crnica, granulomatosa y debilitante que afecta sobre todo a los tejidos corporales ms fros
(piel y el sistema nervioso perifrico). Existen varios tipos de afecciones leprosas:

o Tuberculoide paucibacilar: lesiones localizadas y un nmero escaso de bacilos

o Lepromatosa multibacilar: lesiones generalizadas con abundantes bacilos.

RECUERDA:
o No cultivable en medios de cultivo artificiales (intracelular obligado)
o Tincin AAR lesiones cutneas
o PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en muestras piel
(sensibilidad lepromatosa> tuberculoide)

6 POR QU SE COMBINA VARIOS FRMACOS ANTITUBERCULOSOS?

Se realiza un tratamiento combinado para evitar resistencias, ya que se pueden producir lo denominado mutaciones
espontneas gracias a:

Poblacin bacilos tuberculosos.

Velocidad de crecimiento.
Tiempo de exposicin al frmaco.
Caractersticas del frmaco.

As, cada frmaco tiene un espectro bacilar distinto:

- Isoniazida 105- 106 bacilos.

- Rifampicina 107-108 bacilos.
- Estreptomicina 105 -106 bacilos.
- Pirazinamida 102 -104 bacilos.
- Etambutol 106 bacilos.
7 PREGUNTAS TEST

7.1 CASO CLNICO 1

Paciente de 32 aos, adicto a drogas parenterales; acude por presentar un cuadro de celulitis con mltiples abscesos en
las zonas de puncin del brazos.

En uno de los cultivos de pus asla Streptococcus pyogenes.

1. Cul de los siguientes medios de cultivo utilizaras para aislar el microorganismo?

a) Agar sangre
b) Agar Chapman
c) Agar Thayer- Martin
d) Lowensein - Jensen

2. Qu tipo de colonias en tincin de gram y medio de Agar-sangre observado?

a) Colonias -hemolticas y bacilos grampositivos
b) Colonias -hemolticas y cocos grampositivos
c) Colonias -hemolticas y cocos grampositivos
d) Colonias -hemolticas y bacilos grampositivos

3. Qu prueba bioqumica utiliza para diferenciar Streptococcus pyogenes otros Streptococcus?

a) Sensibilidad a la bacitracina
b) Sensibilidad a la optoquina
c) Fermentacin de glucosa
d) Plasmacoagulasa

4. Cul sera el tratamiento ms adecuado?

a) Anfotericina B
b) Colistina
c) Isoniacida
d) Penicilina

5. En cul de las siguientes infecciones est relacionado?

a) Infeccin urinaria
b) Faringoamigdalitis
c) Fiebre Pontiach.
d) Micobacteriosis.
7.2 CASO CLNICO 2
Nio de 9 aos que acude al mdico por otitis media con produccin de exudado. Se recoge muestra para el estudio
microbiolgico. Slo en uno de los dos medios de cultivos sembrados (agar sangre; agar chocolate) se asla un bacilo
gramnegativo.

1. Cul es el agente etiolgico presuntivo de esta infeccin?

a) Pseudomona aureuginosa
b) Legionella pneumophila.
c) Haemophilus influenza.
d) Moraxella catarrales.

2. La cepa fue productora de -lactamasas. Qu tratamiento daras?

a) Amoxicilina + cido clavulnico
b) Metronidazol (tto de parsitos y anaerobios)
c) Vancomicina (tto por grampositivos)
d) Rifampicina

3. Qu otro microorganismo podra estar involucrado en este tipo de infeccin?

a) Streptococcus pneumoniae
b) Listeria monocytogenes
c) Nocardia asteroides
d) Streptococcus saprophyticus (relacionado con infecciones urinarias)

4. Qu especie del gnero Haemophilus est relacionada con una ETS?

a) H. parainfluenza
b) H. ducreyi
c) H. egyptus
d) H. influenza serotipo B

5. Hay cura preventiva para evitar infeccin por Haemophilus?

a) No
b) Si
c) Slo por H. influenza serotipo B
d) Slo por H. influenza serotipo C
7.3 CASO CLNICO 3
Paciente de 45 aos, fumador de 2 paquetes al da. Le han diagnosticado de neumona aguda bacteriana. Tras las pruebas
pertinentes se diagnosticado de Legionella.

1. Qu tipo de muestra deberan estudiarse para llegar al diagnstico?

a) Esputo
b) Orina y LCR
c) Esputo y orina
d) Sangre.

2. Qu medio de cultivo utilizaras para aislar este microorganismo?

a) Agar enriquecido con cistena
b) Agar chocolate
c) EMB o Levine
d) Agar sangre con cloranfenicol.

3. Cul sera el resultado de la tincin de gram?

a) Bacilos grampositivos
b) Bacilos gramnegativos
c) Cocos grampositivos
d) Cocos gramnegativos

4. Cul es la prueba ms rentable?

a) Gramo y cultivo en muestra de esputo o broncoaspirado
b) Deteccin de Ag muestra de orina
c) Hemocultivos seriados
d) Tincin de Ziehl-Neelsen.

5. Cul es el habitat de Legionella?

a) Piel y mucosas
b) Tierra
c) Agua
d) Aire
7.4 CASO CLNICO 3
Nia de 3 aos, inmunocompetente y sin tratamiento antibitico previo. Presenta un cuadro diarreico de 24 horas de
evolucin sin fiebre.

1. Qu tipo de estudio solicitar el laboratorio de microbiologa?

a) Cultivo orina y coprocultivo
b) Coprocultivo
c) Hemocultivo y coprocultivo
d) Hemocultivo, coprocultivo y deteccin de toxinas de enteropatgenos en sangre

2. El microorganismo involucrado en la infeccin slo se asla en medios de cultivo en condiciones de microaerofilia.

Cul es el agente de la infeccin?
a) Salmonella
b) Clostridium
c) Campylobacter
d) Aeromonas

3. Cul de los siguientes tipos de medios de cultivo se utilizan en el coprocultivo?

a) Enriquecidos
b) Selectivos / diferenciales
c) Medio de cultivos celulares.
d) Medios de cultivo bsicos usuales

4. Cul de los siguientes tratamientos sera el ms adecuado?

a) Fluconazol
b) Vancomicina
c) Pauta diettica y rehidratacin oral
d) Cloxacilina

5. Cul de los siguientes enteropatgenos est relacionado con el tratamiento antibitico?

a) Clostridium difficile
b) Clostridium perfringens
c) Yersinia enterocolitica
d) Bacillius cereus