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    Familia Mycobacteriaceae

    En esta Familia está incluido el Género Mycobacterium dentro del cual pueden mencionarse las es-
    pecies M. tuberculosis, M. bovis, M. leprae y otras consideradas micobacterias atípicas (M. avium-
    intracelulare, M. scrofulaceum, M. marinum, M. gordonae, M. fortuitum, etc).
    Entre los determinantes de patogenicidad debe destacarse su capacidad para multiplicarse dentro del
    fagosoma del macrófago pulmonar y la producción de catalasa. Son bastante resistentes a las condi-
    ciones ambientales adversas.
    Se caracterizan por poseer en su pared celular componentes que están ausentes en otras bacterias,
    principalmente ácidos grasos, lo que dificulta su coloración con la técnica de Gram, debiendo recurrir-
    se a tinciones especiales, como la de Ziehl-Neelsen.
    Debido a que en esta técnica se utiliza la decoloración con alcohol-ácido, las micobacterias se deno-
    minan bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por resistir a dicha decoloración.
    La estructura de la pared de las micobacterias de se muestra en la figura 1 y a continuación se enu-
    meran las diferentes sustancias que pueden actuar como antígenos y como determinantes de pato-
    genicidad:

    – Ácidos micólicos
    – Glucoproteínas: estimula la respuesta inmune celular
    – Sulfátidos y Micósidos
    – Factor formadores de cordones (cord factor): inhibe la fagocitosis
    – Cera D
    – Micobactinas y exoquelinas: permiten la captación de hierro
    – Catalasa: inhibe la acción del peróxido de los fagosomas

    porina

    Ácido micólico

    arabinogalactano
    Fig. 1: Esquema de la pared de
    una micobacteria peptidoglicano

    Membrana
    citoplasmática

    fosfato

    Mycobacterium tuberculosis

    La bacteria se transmite de persona a persona a través de las gotitas de Flügge o por inhalación de
    bacterias viables que se encuentran en el ambiente. Es el agente causal de la tuberculosis (TBC), la
    cual puede tener dos presentaciones principales:

    • Tuberculosis pulmonar

    – Primoinfección: es el primer contacto con el agente infeccioso, generalmente pasa desapercibida si


    el paciente es inmunocompetente pero puede quedar una memoria inmunológica del tipo celular.
    – Reinfección: es el segundo contacto con el agente infeccioso y se da cuando el paciente presenta
    algún tipo de inmunodeficiencia, aunque esta sea leve y transitoria.
    • Tuberculosis extrapulmonar

    Puede ser una infección primaria o secundaria por diseminación a partir de un foco pulmonar. Puede
    presentarse como: meningitis, mastitis, pielonefritis, abscesos o TBC miliar (múltiples focos infeccio-
    sos)

    Diagnóstico de laboratorio

    A continuación se esquematiza el proceso diagnóstico de la TBC:

    Esputo, Orina, Punción de abscesos, Biopsias, etc.


    ⇓
    Coloración de Ziehl-Neelsen (Baciloscopía)
    ⇓
    Cultivo en Lowenstein-Jensen
    ⇓ Incubar a 37ºC 30 a 90 días
    Coloración de Ziehl-Neelsen
    ⇓
    Antibiograma
    (No siempre, sólo en casos especiales)

    Se denomina baciloscopía al recuento de bacilos ácido


    alcohol resistentes (BAAR) en la muestra luego de
    colorearla con Ziehl-Neelsen. Sirve para dar inicio al
    tratamiento y seguirlo.

    Se deben realizar dos extendidos con la muestra, colo-


    rear con Ziehl-Neelsen y observar al microscopio 100
    campos, promediando el número de BAAR observados.
    Las bacterias se observan de color rosado sobre un
    fondo azul (Figura 2)

    Fig. 2: Coloración de Ziehl-Neelsen de una muestra de


    Interpretación de la baciloscopía: esputo

    – Negativa: no se observan BAAR en 100 cam-


    pos.
    – Positiva +: se observa menos de 1 BAAR por campo en
    100 campos microscópicos
    – Positiva ++: se observa entre 1 y 10 BAAR por campo en
    50 campos microscópicos
    – Positiva +++: se observa más de 10 BAAR por campo en
    20 campos microscópicos

    El cultivo se realiza en el medio de Lowenstein-Jensen cuyos Crecimien-


    componentes son los siguientes: to
    como
    miga de
    – Huevo (proporciona albúmina y lípidos y al coagular le pan
    otorga solidez al medio)
    – Verde de malaquita (actúa como inhibidor de otras bacte-
    rias)
    – Glicerol (es la fuente de carbono)
    – Asparagina (es la fuente de nitrógeno)

    Las muestras sembradas deben incubarse en aerobiosis a


    37ºC durante 30 a 90 días antes de descartar los cultivos co-
    mo negativos. La bacteria desarrolla dando colonias secas,
    amarillentas y rugosas, como migas de pan (Figura 3) Fig. 3: desarrollo en Lowenstein-
    Jensen de colonias de M. tuberculosis
    Reacción de Mantoux

    Es una intradermorreacción para evaluar “in vivo” la inmunidad celular frente al bacilo tuberculoso. La
    técnica sirve para detectar contacto previo con el bacilo tuberculoso, ya sea ésta por vacunación o
    por infección.

    Como antígeno se utiliza el derivado proteico purificado (PPD). Antiguamente se usaba la tuberculina
    que contenía una mezcla de lípidos y proteínas pero daba reacciones inespecíficas.

    Se inocula 0,1 ml de PPD por vía intradérmica en el antebrazo y se lee la induración a las 48-72 hs.

    Interpretación de la rección de Mantoux:

    – Intradermorreacción negativa: No se observa induración o induración menor a 4 mm. Significa


    que no existió contacto o la persona es inmunosuprimida, por lo que hay posibilidades de infec-
    ción.

    – Intradermorreacción positiva: se observa una induración de 10


    mm o más. Está indicando que hubo contacto con la bacteria
    o sus antígenos por vacunación (Figura 4).

    – Dudosa: se observa una induración de 5 a 9 mm. Esto puede


    deberse a contacto con otras micobacterias.

    Fig. 4: Reacción de Mantoux


    Prevención de la TBC
    fuertemente positiva
    Se aplica la vacuna fabricada con el Bacilo de Calmette y Guerin (BCG), que es una cepa de Myco-
    bacterium bovis vivo atenuado por repiques sucesivos en papa biliada.
    Se aplica por vía intradérmica durante el primer mes de vida (preferentemente antes de que el niño
    salga de la maternidad) y al ingreso escolar previa reacción de Mantoux. Sólo deberían vacunarse las
    personas tuberculino-negativas (PPD negativas).
    Esta vacuna previene principalmente la meningitis tuberculosa que generalmente es mortal.

    Mycobacterium leprae

    Es el agente etiológico de la lepra, enfermedad que se conoce desde hace miles de años.
    El hombre es el único reservorio y para que exista contagio debe existir un contacto íntimo, prolonga-
    do y frecuente entre el enfermo y la persona sana.
    La puerta de entrada es cutánea y el bacilo se disemina por vía linfática, hemática o neural.
    Se destruyen las terminales nerviosas, hay pérdida de sensibilidad y despigmentación de la piel.

    Existen tres tipos de lepra:

    – Tuberculoide: el paciente posee buena inmunidad


    celular y es de afectación localizada.
    – Lepromatosa: cuando existe mala inmunidad celular y
    es de afectación generalizada.
    – Borderline: incluye formas intermedias entre las ante-
    riores que pueden derivar en una u otra.

    Diagnóstico de laboratorio

    El bacilo no se cultiva in vitro y sólo se ha logrado mante-


    nerlo vivo en almohadilla plantar del armadillo de nueve
    bandas.
    El diagnóstico se realiza por observación directa de las Fig. 5 Acúmulos de bacilos de la lepra dentro
    muestras con Ziehl-Neelsen y por anatomía patológica. de macrófagos en una muestra de lesión
    coloreada con Ziehl-Neelsen
    Se debe realizar un Triple BAAR, es decir, colorear con Ziehl-Neelsen 3 extendidos de muestras de
    diferente localización:

    •Moco nasal
    •Linfa de lóbulo de la oreja
    •Linfa de la lesión

    Luego de observar la muestra coloreada se informa el número de BAAR por campo y la morfología de
    los mismos.
    Con frecuencia se observan acúmulos de bacilos dentro de los macrófagos (Figura 4)
    La presencia de bacilos en el moco nasal está indicando una lepra lepromatosa pues quiere decir que
    la bacteria está diseminada, no localizada

    Reacción de Fernández-Mitsuda

    Es una intradermorreacción para evaluar “in vivo” la inmunidad celular frente al bacilo de la lepra y
    sirve para diferenciar los tipos de lepra en pacientes enfermos o la resistencia a ella en personas
    sanas, generalmente convivientes

    Se utilizan bacilos muertos por calor denominados lepromina y se inocula 0,1 ml de lepromina por vía
    intradérmica en el antebrazo. Se lee la induración a las 3 semanas.

    Interpretación de la reacción de Mitsuda

    – Intradermorreacción negativa: No se observa induración. En un enfermo indica lepra lepromatosa


    y en una persona sana indica susceptibilidad a la lepra.
    – Intradermorreacción positiva: se observa una induración de 3 mm o más. En un enfermo significa
    lepra tuberculoide y en persona sana indica resistencia a la infección.
    – Intradermorreacción dudosa: se observa induración de 1 a 2 mm. Aparece en los comienzos de la
    enfermedad

    Prevención de la lepra

    Debido a que no existen vacunas, debe realizarse un diagnóstico y tratamiento precoz, ya que el pa-
    ciente que comienza el tratamiento deja de ser contagioso. Además debe administrarse quimioprofi-
    laxis en contactos de pacientes.

    La vacuna con el Bacilo de Calmette y Guerin (BCG) puede llegar a producir inmunidad inespecífica
    pero sólo para la lepra tuberculoide.

    Micobacterias atípicas

    Se denominan atípicas a micobacterias que se encuentran ampliamente distribuidas en el agua y


    animales y producen infecciones variadas, diferentes a la tuberculosis. Son agentes etiológicos de
    abscesos y lesiones cutáneas en pacientes con importante compromiso inmunitario.

    Se clasifican en cuatro grupos:

    – GRUPO I. Crecimiento lento y fotocromógenas: producen pigmento en presencia de luz. Ej.: M.


    kansasii, M. marinum
    – GRUPO II. Crecimiento lento y escotocromógenas: producen pigmento en la oscuridad. Ej.: M.
    gordonae, M. xenopi
    – GRUPO III. Crecimiento lento y no cromógenas: no producen pigmentos. Ej.: M. avium-
    intracellulare
    – GRUPO IV. Crecimiento rápido, desarrollan dentro de los 4 días. Ej. M. fortuitum, M. chelonei
    Diagnóstico de laboratorio

    Las muestras pueden ser muy variadas, dependiendo del sitio de la infección.

    Esputo, orina, úlceras cutáneas, punción de abscesos, biopsias, etc.


    ⇓
    Coloración de Gram y de Ziehl-Neelsen
    ⇓
    Cultivo en Agar sangre y Lowenstein-Jensen
    ⇓ Incubar a 37ºC hasta 90 días
    Coloración de Ziehl-Neelsen
    ⇓
    Pruebas bioquímicas
    ⇓
    Antibiograma

    Con raras excepciones, existen micobacterias atípicas que poseen la capacidad de desarrollar lenta-
    mente en agar sangre y teñirse débilmente con la coloración de Gram por lo que pueden ser confun-
    didas con Nocardias.
    El antibiograma se realiza por técnicas especiales y sólo en los casos de falla en el tratamiento anti-
    biótico.

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