10 1016@j Med 2016 10 002 PDF
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Anemias carenciales
M. Moya Arnao*, M. Blanquer Blanquer y J.M. Moraleda Jimnez
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Arrixaca. Universidad de Murcia. IMIB. Murcia. Espaa.
Keywords: Abstract
- Anemia Nutritional anemias
- Iron Introduction. Currently, nutritional anemias are a worldwide health problem and a frequent healthcare
issue. Nutritional deficiencies are the mainly cause of anemia, highlighting those caused by iron
- Vitamin B12
deficiency and vitamin B12 and/or folic acid deficiency (megaloblastic anemia).
- Folic acid
Aetiology. The lack of a necessary element for proper erythropoiesis, either by an absolute deficit or a
- Chronic disorder functional deficit, is the origin of these anemias.
Clinical manifestations and treatment. Because iron, vitamin B12 and folic acid play an important role in
various metabolic processes (DNA synthesis and key metabolic pathways), their deficit causes not only
anemia but also other complications. In order to achieve a proper treatment of these diseases it is
necessary to know the etiology as well as the different clinical and analytical signs of these anemias.
Las manifestaciones clnicas propias de la AF vienen dadas Fases iniciales Fases avanzadas
por la ferropenia y el sndrome anmico (tabla 1). Habitual- Ferropenia Retraso del crecimiento Labilidad emocional. Trastornos
psicomotor, disminucin de la del sueo. Ingesta de hielo
mente la AF se instaura lentamente y es bien tolerada por los concentracin. Atrofia (pagofagia) o de barro (pica).
pacientes, por lo que en muchas ocasiones es asintomtica o epitelial con rgades, Parestesias o alteraciones del
estomatitis, debilidad equilibrio
se acompaa nicamente de sntomas inespecficos como de- ungueal, cada del cabello
Sndrome de Plummer-Vinson
bilidad, cefalea, irritabilidad y diversos grados de astenia e incluye la trada de ferropenia,
glositis y disfagia
intolerancia al ejercicio. El sndrome de Plummer-Vinson o
Sndrome anmico Astenia. Palidez Disnea de esfuerzo. Angina de
Patterson-Kelly (disfagia, membranas esofgicas, glositis mucocutnea. Cefalea. esfuerzo. Prdida del
Acfenos. Falta de conocimiento. Fotopsias
atrfica y AF), la coiloniquia y las escleras azules, caracters- concentracin. Mareos.
ticas de la primera mitad del siglo XX, prcticamente han Debilidad muscular.
Palpitaciones
desaparecido en nuestros das. Sin embargo, algunos pacien-
tes con deficiencia de hierro (con o sin anemia) pueden que-
jarse de molestias orales, boca seca, atrofia de las papilas lin-
guales, y en ocasiones de alopecia. recin nacido. La AF favorece las infecciones y en pacientes
Hay situaciones en las que una AF grave comporta ries- con patologa cardiovascular puede desencadenar fallo car-
gos importantes. La AF en el embarazo se asocia a una mayor diaco. En general, la AF es peor tolerada en pacientes pluri-
probabilidad de parto prematuro, bajo peso del recin nacido patolgicos y aosos, en los que su presencia puede dismi-
y mortalidad durante el parto tanto de la madre como del nuir notablemente su calidad de vida9.
Diagnstico de AF
Realizar gastroscopia
Hipermenorrea
y colonoscopia
No respuesta:
iniciar estudio
de sangrado oculto Se identifica causa
No se identifica causa
de ferropenia: iniciar
de ferropenia
tratamiento
Realizar cpsula
endoscpica
Fig. 2. Estudio del origen del dficit de hierro. Algoritmo diagnstico. AF: anemia ferropnica.
TABLA 2
Caractersticas analticas para el diagnstico diferencial de la anemia microctica
Dficit de hierro Anemia por trastornos crnicos Rasgo talasmico Anemia sideroblstica
VCM, HCM Disminuido Normal/bajo Muy disminuido Bajo en congnita, alto en adquirida
Hierro srico Disminuido Disminuido Normal/elevado Elevado
CTFH Elevada Disminuida Normal Normal
IST (%) Disminuido Disminuido Aumentado Aumentado
Ferritina srica Baja Normal/alta Normal/alta Elevada
Depsito medular de hierro Ausente Presente Presente Presente
Hierro en eritroblastos Ausente Ausente Presente En anillo
Electroforesis de Hb Normal Normal Aumento Hb A2 en rasgo Beta-talasemiaNormal
CTFH: capacidad total de fijacin de hierro; Hb: hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; IST: ndice de saturacin de la transferrina; VCM; volumen corpuscular medio.
Anemia microctica
Fig. 4. Diagnstico diferencial de la anemia microctica. RST: receptor soluble de la transferrina; SMD: sndrome mielodisplsico.
Introduccin
unin a las protenas R o haptocorrinas. En el duodeno las
El dficit de vitamina B12 (cianocobalamina Cbl) y/o fo- proteasas pancreticas rompen esta unin liberando la Cbl,
lato (cido flico AFo) determinan anemia y dficits que ahora se unir a una glucoprotena sintetizada por las
neurolgicos que hacen especialmente relevante su diagns- clulas parietales gstricas conocida como factor intrnseco
tico y tratamiento. A nivel nuclear produce una sntesis an- (FI), formando el complejo Cbl-FI. Una vez en el leon ter-
mala del cido desoxirribonucleico (ADN), que altera la he- minal el complejo Cbl-FI se une a su receptor y es internali-
matopoyesis y origina lo que conocemos como anemia zado mediante un proceso que requiere la presencia de calcio
megaloblstica (AM). La AM se caracteriza por macrocitosis y un pH alcalino, liberando la Cbl en el citoplasma de los
con inmadurez nuclear y aborto medular. Las alteraciones en enterocitos. La Cbl libre se une a la transcobalamina (TC)
la absorcin intestinal y la anemia perniciosa estn entre las tipo II, que se encarga de su transporte a los diferentes teji-
causas ms frecuentes. dos. Las alteraciones en la sntesis y codificacin del FI, de
los receptores del complejo Cbl-FI o de la TC II dan lugar a
AM por malabsorcin.
Epidemiologa El AFo se obtiene de vegetales, frutas, judas, nueces e
hgado, entre otros alimentos. Los requerimientos diarios en
La ausencia de signos y sntomas clnicos en los dficits leves el adulto son de 100 mcg aproximadamente, aumentando
o iniciales hace que la incidencia real del dficit de Cbl y AFo hasta 400 mcg en el embarazo y en los periodos de creci-
sea desconocida. Es ms frecuente en personas mayores de miento. Es importante saber que la coccin de los alimentos
65 aos, y se debe sospechar en los pacientes con baja inges- destruye su contenido de AFo. As, una dieta con un conteni-
ta calrica, en los vegetarianos y en los veganos estrictos, en do adecuado de frutas y verduras crudas es capaz de cubrir
los que es recomendable determinar los niveles plasmticos perfectamente las necesidades diarias. La reserva corporal de
de Cbl y AFo. AFo es de 10 a 15 mg, por lo que tardar 3 meses en agotar-
se, si cesa su ingesta.
El AFo en los alimentos se encuentra en forma de poli-
Etiopatogenia glutamato. Para su absorcin en el duodeno y yeyuno requie-
re ser hidrolizado y posteriormente transformado a THF por
Metabolismo de la vitamina B12 y del folato medio de la enzima dihidrofolato reductasa, para finalmente
La Cbl se obtiene de los productos de origen animal. Una poder ser transferido al torrente sanguneo. La vitamina C
dieta adecuada ofrece de 5 a 7 mcg diarios de Cbl. Este apor- favorece su hidrlisis en el intestino delgado, mientras que el
te es suficiente para mantener el equilibrio, puesto que los alcohol la disminuye.
requerimientos diarios de Cbl en el adulto son de 1 a 2 mcg La principal funcin fisiolgica de la vitamina B12 y el
y hasta 3 mcg en embarazadas (tabla 4). AFo es mediar en la sntesis de ADN.
La reserva corporal de Cbl es de 2 a 5 mg, encontrndo- La vitamina B12 ejerce de cofactor en dos procesos enzi-
se en el hgado aproximadamente la mitad. Por tanto, el de- mticos del metabolismo humano:
sarrollo de una AM por dficit de Cbl requiere el transcurso 1. Isomerizacin de la metilmalonil CoA a succinil-CoA,
de varios aos desde el inicio del dficit en la dieta o la lo cual se traduce en el aumento de excrecin renal de metil-
malabsorcin. malnico si hay dficit de B12.
Los cidos y la pepsina de la saliva y del jugo gstrico 2. Metilacin de la homocistena a metionina. El dficit
liberan la vitamina B12 de los alimentos, permitiendo as su de B12 aumenta la homocistena en plasma y disminuye la
Anemia macroctica
Sangrado
Cbl y Afo normales Cbl o Afo ?
HHTT, metilmalnico
Hemlisis homocsteina
Frotis biopsia
mdula sea
Estudio de autoinmunidad
Frotis
biopsia gstrica
SMD
Aplasia
A. perniciosa A. megaloblstica
Fig. 5. Diagnstico diferencial de la anemia macroctica. Cbl: cobalamina; AFo: cido flico; SMD: sndrome mielodisplsico.
Bibliografa
Tratamiento
t Importante tt Muy importante
Los pacientes con dficit de B12 y/o AFo, con o sin AM o
sntomas neurolgicos, deben recibir tratamiento para res- Metaanlisis Artculo de revisin
taurar los niveles normales, aunque es necesario buscar la Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
etiologa y tratarla. Al iniciar un tratamiento emprico es im- Epidemiologa
portante asociar Cbl y AFo, evitando administrar nicamen-
te AFo ya que, si es un dficit de Cbl, puede aparecer clnica
neurolgica. La transfusin de hemates se debe reservar
para situaciones de inestabilidad hemodinmica, cardiopata
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un mnimo de 3-4 meses o hasta reestablecer los niveles sri-
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