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CLIN. CONDES - 2014; 25(6) 987-992]

OPERACIÓN CESÁREA
CESAREAN SECTION

DR. CARLOS SCHNAPP S., DR. EDUARDO SEPÚLVEDA S., DR. JORGE ANDRÉS ROBERT S. (1)

1. Unidad de Medicina Materno Fetal. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Clínica Las Condes.

Email: cschnapp@clc.cl

RESUMEN INTRODUCCIÓN
La operación cesárea permite el nacimiento por vía abdomi- La operación cesárea es una intervención quirúrgica que consiste en la
nal. De origen no claro, su indicación es para condiciones extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero.
extremas a indicaciones consideradas como relativas. Su En sus inicios, fue indicada cuando el parto por vía vaginal era imposible
incidencia ha aumentado significativamente en los últimos y con el fin último de proteger la vida de la madre aún cuando su
años con una gran variabilidad de tasas entre países e ins- mortalidad era cercana al 100%. En la medida que su morbimortalidad
tituciones. Las causas de este aumento son diversas. Se han ha disminuido sus indicaciones han aumentado, tanto en el manejo de
descrito múltiples técnicas quirúrgicas. En el presente artículo patología materna así como fetal. En la actualidad incluso es aceptada
se describen los aspectos técnicos de su ejecución así como su realización a solicitud de la paciente; factor que ha sido relevante en
las indicaciones más frecuentes. el aumento de su incidencia que se reporta más adelante.

Palabras clave: Operación cesárea, parto quirúrgico. El origen del procedimiento, así como su nombre, no son del todo
conocidos, apareciendo los primeros reportes en el siglo XV d. C. La
introducción de fármacos anestésicos en el Siglo XIX, la aseptización de
SUMMARY la piel, el cierre de la pared uterina y la aparición de antibióticos, entre
Cesarean section allows the birth by histeroromy performed otros, son los grandes avances que han logrado disminuir de manera
through the abdomen. Of unclear origin, its original considerable los riesgos de morbilidad y mortalidad propios de esta
indications were very few. Its incidence has increased operación (1,2).
significantly in recent years with a large variability of rates
between countries and institutions. The causes of this El término “cesárea” es atribuido a distintas versiones. Julio César
increase are varied. Multiple surgical techniques have been habría nacido por cesárea sin embargo, la historia relata que su madre
described. The technical aspects of its implementation as estaba viva cuando fue emperador, lo que hace esta versión improbable.
well as the most frequent indications are described. Otra, proviene de una ley romana denominada “Ley Regia o Ley César”,
la que obligaba a cortar el abdomen y extraer al feto de toda mujer
Key words: Cesárea, cesarean section, surgical delivery. embarazada fallecida. Por último se argumenta que el verbo latino

Artículo recibido: 01-10-2014 987

Artículo aprobado para publicación: 28-10-2014
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“caedare” -que significa cortar- simplemente se haya adaptado al

FIGURA 2. TENDENCIA GLOBAL DE CESÁREAS,
nacimiento de un niño mediante un “corte”.
PRIMERA CESÁREA Y PARTO VAGINAL POST
La tasa de partos por cesárea ha aumentado consistentemente en todo
CESÁREA EN EEUU 1989-2011
el mundo durante los últimos 50 años, alcanzando en la actualidad
35% Tasa global de cesárea
cifras del 30% de los nacimientos en comparación con un 5% en los
años 60. Esta tasa es extremadamente variable entre distintos países
30%
e incluso entre distintas regiones así como, entre diferentes centros
Tasa primera cesárea
médicos en una determinada región o ciudad (3-5). Esto sugiere algún 25%
nivel de responsabilidad ante la ausencia de normativas definidas en los
20%
sistemas de salud de la mayoría de los países (6). En efecto, su aumento
no ha sido relacionado con una clara disminución de la morbimortalidad 15%
materna o neonatal (7). Chile no es la excepción y aún más, se posiciona Tasa parto vaginal post cesárea

entre los países con mayor tasa de cesáreas del mundo, como lo expresa 10%

la figura 1.
5%

1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Las causas del aumento en la tasa de cesáreas es multifactorial pero
existe una clara tendencia al incremento de primeras cesáreas junto Adaptado de Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obstetrics Care
a una disminución de partos vaginales post cesáreas y un notorio Consensus No1 ACOG 2014.
decrecimiento en la tasa de partos instrumentales que se muestra en
la figura 2 (8,9). Las causas más frecuentes de cesárea se describen en la tabla 1
ordenadas según tipo de indicación y en la tabla 2 su según frecuencia
El aumento en la tasa de inducciones o ingreso a la maternidad en etapas en Latinoamérica.
precoces del trabajo de parto, también han sido asociadas a mayor tasa
de cesáreas. En efecto, el diagnóstico “Falta de Progreso del Trabajo de Como toda actividad quirúrgica, la operación cesárea no esta exenta de
Parto” ha pasado a ser la primera causa de esta intervención (10). riesgos, los que se pueden resumir en:
- Anestésicos
La legalización de la medicina, con la correspondiente aprensión de los - Propios de la técnica quirúrgica
prestadores a ser objeto de demandas y los efectos que de ello deriva, - Relacionados con el futuro reproductivo de la paciente
son otro factor que lleva a un aumento en el número de cesáreas (11) Especial mención merece el último de ellos toda vez que aumenta la
así como la disminución en la tasa de partos con fórceps y vacuum (12). morbilidad en embarazos posteriores, en especial dado el aumento de
riesgo de acretismo placentario como se muestra en la tabla 3 (14).
La monitorización fetal intra parto con el registro electrónico de la
frecuencia cardíaca fetal, también ha sido asociada con un incremento en Los riesgos asociados al parto por vía vaginal y por cesárea se describen
la tasa de cesárea sin un claro beneficio en los resultados perinatales (13). en la tabla 4.

FIGURA 1. TASA DE CESÁREAS EN PAÍSES MIEMBROS OCDE 2011

60

50 49
46,2

40 37,7 37,7
33 33,4 34,6 34,8
29,9 31,1 31,4 32,2
30 26,6 26,9 27,6 28,3
23,3 24,1 24,3 24,9 26,1 26,1
20 19,4 19,8 19,8 19,9 20,2 21,2
16,5
14,7 15,6 16,2 16,2
10

0
Islandia

Holanda

Finlandia

Suecia

Noruega

Eslovenia

Estonia
Israel

Belgica

Francia

Dinamarca

Rep. Checa

Reino Unido

Nueva Zelandia

España

Eslovaquia

Canada

Irlanda

OCDE

Luxemburgo

Austria

Polonia

Alemania

Estados Unidos

Australia

Suiza

Hungria

Korea

Portugal

Italia

Chile

Turquía

Mexico

Adaptado de Panorama de Salud 2013. Informe OECD sobre Chile y comparación con países miembros. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud.

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CESÁREA DR. CARLOS SCHNAPP S. Y COLS.]

Una variable muy influyente es la posibilidad de parto luego de una

cicatriz de cesárea. La tasa de parto vaginal luego de una cesárea
TABLA 2. CAUSAS DE CESÁREA EN
con incisión uterina transversa baja se abrió paso en los 80, llegando
LATINOAMÉRICA (%)
al 28,9% en Estados Unidos en 1996. El Colegio Americano de
DCP, Distocia, falta de progreso trabajo de parto 26
Obstetricia y Ginecología (ACO) en su Practice Bulletin de agosto de
2010 -y reafirmado en 2013- establece un listado de recomendaciones Monitoreo fetal alterado 20
que se detalla en la tabla 5 (15).
Cesárea previa 16

Otras complicaciones de embarazo no especificadas 12

Anomalía de presentación 11

TABLA 1. CAUSAS FRECUENTES DE CESÁREA Preeclampsia-Eclampsia 11

SEGÚN TIPO DE INDICACIÓN
Complicaciones fetales no especificadas 9
MATERNA Complicaciones maternas no especificadas 8
Cesárea anterior Salpingoligadura 6
Hemorragia ante parto Inducción fracasada 4
Tumor previo Restricción de crecimiento fetal 3
Cáncer cérvico uterino Metrorragia tercer trimestre 3
Síndrome hipertensivo severa Embarazo gemelar 2
Ruptura uterina Post termino 2
Trombocitopenia autoinmune severa Herpes genital, Condiloma extenso <1
Herpes genital activo Ruptura uterina <1
Falta de progreso del trabajo de parto/Inducción fracasada Cesárea post mortem <1
Placenta previa VIH positivo <1
DPPNI Requerimiento materno <1
FETALES Antecedente de fístula reparada <1
Anomalía de presentación o posición Adaptado de Villar J., Valladares E., Wojdyla D., et al., Caesarean delivery rates
and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perina-
Monitorización intra parto no tranquilizadora tal health in Latin America. Lancet 2006; 367: 1819-29.

Anomalía fetal
TABLA 3. INCIDENCIA ACRETISMO EN PRESENCIA
Prolapso cordón
DE CESÁREAS PREVIAS CON PLACENTA PREVIA
Prevención distocia hombro
NÚMERO DE CESÁREAS PREVIAS %
Parto prematuro extremo
1 11
Embarazo gemelar con distocia presentación
2 40
RCIU severo
3 61
MIXTA
4 o más 67
Desproporción céfalo pélvica
Adaptado de Andrew D. Hull, Thomas R. Moore. Multiple Repeat Cesareans and the Threat
Adaptado de Pfenninger and Fowler's Procesures for Primary Care, Third Edition. of Placenta Accreta: Incidence, Diagnosis, Management. Clin Perinatol 38 (2011) 285-296.

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TABLA 4. RIESGOS DE RESULTADO MATERNO O TABLA 5. RECOMENDACIONES INCLUIDAS DE

NEONATAL ADVERSO SEGÚN TIPO DE PARTO PRACTICE BULLETIN 2010 DEL COLEGIO AMERI-
CANO DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS (ACOG)
RIESGO
NIVEL DE EVIDENCIA A
PARTO
MATERNO CESÁREA
VAGINAL La mayoría de las mujeres con una cesárea previa mediante
incisión trasversa baja uterina son candidatas a ofrecer intento de
Morbimortalidad general 0,9-8,6 % 2,7-9,2 % parto vaginal post cesárea
Mortalidad materna 3,6:100.000 13,3:100.000 Puede en estas pacientes ser utilizada la anestesia epidural
Embolia líquido amniótico 3,3-7,7:100.000 15,8:100.000 No se debe utilizar Misoprostol en tercer trimestre en presencia de
cesárea previa o cirugía mayor uterina
Laceración perineal
1,0-3,0 % NA
3er-4to grado NIVEL DE EVIDENCIA B
Incrementa con cesárea previa Mujeres con dos cesáreas previas transversas bajas podrían ser
Anomalías inserción
y aumento en forma progresiva candidatas a intento de trabajo de parto
placenta
en cesáreas subsiguientes
Embarazos gemelares con una cesárea transversa baja, sin otra
Sin diferencias significativa a los contraindicación son candidatas a intento de trabajo de parto
Incontinencia urinaria
2 años postparto
Pacientes con presentación podálica y no otra condición de riesgo
PARTO mas cesárea transversa baja son candidatas a versión externa
NEONATAL CESÁREA
VAGINAL
Pacientes con incisión uterina no cesárea transversa baja o con
Laceración (quirúrgica) NA 1,0-2,0 % contraindicación de parto vaginal no son candidatas a intento de
trabajo de parto
Morbilidad respiratoria <1,0 % 1,0-4,0 %
Es posible utilizar inducción de trabajo de parto por complicaciones
Distocia hombros 1,0-2,0% 0%
maternas o fetales para intento de trabajo de parto
Adaptado de Risk of Adverse Maternal and Neonatal Outcomes by Mode of
Pacientes cuyo tipo de incisión uterina es desconocida no tienen
Delivery, en: Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obstetrics Care
Consensus No 1 ACOG 2014. contraindicación intento de parto, salvo que existan altos
elementos de sospecha de incisión clásica

TÉCNICA DE OPERACIÓN CESÁREA NIVEL DE EVIDENCIA C

Paciente en posición supina con ligera lateralización uterina hacia
El intento de trabajo de parto en cesárea anterior debe ser realizado
izquierda que permite mejor retorno venoso. Esto se logra por
en instituciones con capacidad de cirugía de emergencia, cuando no
desplazamiento uterino por compresión manual lateral o uso de cuña en
sea así la paciente debe estar informada de esta limitación
región lumbar derecha que habitualmente se retira al inicio de la cirugía.
Luego de adecuada consejería, la decisión de intento de trabajo
Laparotomía de Pfannenstiel: Se realiza incisión transversa de 10- de parto o cesárea electiva debe ser tomada por la paciente en
12 cm de longitud por sobre el pubis. Sección del celular subcutáneo y consulta con su médico tratante. La documentación de consejería
aponeurosis también en forma transversa. Disección del plano muscular y plan de manejo debe ser incluida en la ficha clínica
sub-aponeurótico partiendo por la línea media, teniendo especial cuidado
con la hemostasia de vasos perforantes. Se separan en sentido vertical los Adaptado de Practice Bulletin Number 115, August 2010, ACOG.
rectos abdominales hasta identificar el peritoneo parietal y se penetra a la
cavidad peritoneal identificándose la zona del segmento uterino (16-19). incisión uterina se realiza de manera transversa y arciforme para
evitar la lesión de los vasos del ligamento ancho. Una vez expuesto,
Histerotomía: La incisión uterina más frecuentemente utilizada el amnios se secciona y se procede con la extracción fetal, siendo
es la transversa baja, que tiene dentro de sus ventajas una las maniobras de extracción dependientes del tipo de presentación.
menor pérdida de sangre así como un menor riesgo de ruptura Existe una recomendación de postergar la ligadura del cordón por al
en embarazos posteriores. Se identifica el segmento uterino (de menos 30 segundos con el fin de optimizar niveles hematológicos en
menor grosor y con adherencia laxa al peritoneo visceral), se abre el neonato. Ello no procede frente a emergencias en la condición de
transversalmente el peritoneo visceral y se desciende la vejiga. La la madre y/o el recién nacido.

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El alumbramiento manual no ha mostrado beneficio en comparación uterino en sutura continua enganchada o atrás con poliglactina en una
con el alumbramiento espontáneo (20). Extraída la placenta, se realiza sola capa. No se cierra peritoneo visceral ni parietal así como músculo.
una revisión instrumental y manual, con el fin de reducir el riesgo de La aponeurosis se cierra con poliglactina. Si el tejido celular es grueso se
retención de restos ovulares. Completado el alumbramiento y revisión, afronta con tres puntos separados absorbibles. Cierre de piel.
habitualmente se administra oxitocina o similar, según protocolo local a
fin de favorecer la retracción uterina.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA CESÁREA ELECTIVA
Histerorrafía: Múltiples técnicas han sido propuestas para el cierre -Ayuno de ocho horas
de la pared uterina (21,22). La técnica más frecuentemente utilizada -Vía venosa permeable que permita paso rápido de volumen. Lo habitual
es la sutura continúa en uno o dos planoscorridos o con vuelta es generar una hidratación pre-anestésica de 1000 ml, usualmente
atrás. También se puede realizar una sutura con puntos separados cristaloides que permitan compensar los cambios hemodinámicos
invaginantes. El material de sutura puede ser catgut crómico o vicril observados durante el inicio de la anestesia regional que disminuye en
# 0 o #1. Un estudio reciente (CORONIS) reveló una menor tasa de forma brusca la resistencia vascular periférica
transfusiones en el grupo que utilizó catgut crómico, aún cuando -Antibióticos profilácticos según protocolo local, usualmente
los mismos autores no son categóricos en la implicancia de este cefalosporina de primera generación e/v en una dosis
hallazgo. -Tricotomía de vello púbico realizada momentos antes de la cirugía
-Sonda vesical
El cierre del peritoneo visceral es un tiempo que puede o no realizarse. -Lavado quirúrgico del campo operatorio
Si se realiza se utiliza una sutura corrida o con puntos separados con
material reabsorbible. Al concluir la histerorrafia debe ejecutarse una Tipos de anestesia
revisión cuidadosa de la hemostasia, así como de los anexos, recuento La anestesia regional epidural combinada o espinal son las más
de agujas y compresas y lavado prolijo de la cavidad pelviana. utilizadas. Los factores que deciden una u otra dependerán de políticas
del centro y/o preferencias de los operadores. La anestesia general
Cierre peritoneo parietal, afrontamiento de músculos rectos abdominales se utiliza cuando la situación clínica no permite el uso de analgesia
y cierre de aponeurosis: El cierre del peritoneo parietal se realiza con una regional ya sea por extrema urgencia o condiciones médicas de la
sutura corrida adelante con material reabsorbible o con puntos separados paciente (trastornos de la coagulación o dificultad de acceso a espacios
en conjunto con afrontamiento muscular. La fascia aponeurótica se cierra intervertebrales).
habitualmente con material reabsorbible (vicril) # 0 con sutura corrida. Se
debe ser cuidadoso en la hemostasis por la posibilidad de sangrado de Cesárea Perimortem
perforantes y la formación de un hematoma subaponeurótico. Una condición extremadamente especial es la necesidad de realizar una
cesárea de emergencia en el contexto de una paciente embarazada que
Cierre plano celular y piel: Se realiza hemostasia y cierre del tejido presenta un paro cardiorespiratorio independiente de su causa. Las guías
celular subcutáneo con sutura corrida o puntos separados con material de reanimación propuestas por la American Heart Association (AHA)
reabsorbible # 00. La piel puede afrontarse con sutura subdérmica o con (23) recomiendan que en una mujer embarazada sobre 24 semanas, en
puntos separados. Si se utiliza material no reabsorbible debe retirarse a caso de no respuesta materna a la Reanimación Cardiopulmonar (RCP)
los 7-10 días posterior a la operación. se debe realizar una cesárea de emergencia a los cinco minutos de
producido el cuadro. Esto implica que los preparativos para la cesárea
deben comenzar una vez que se inicie la RCP, involucrando al mejor
Laparotomía media infra umbilical: Esta técnica se prefiere cuando equipo multidisciplinario que cuente la institución en ese momento.
está planificada una potencial ampliación de la laparotomía hacia la La cesárea en este caso debe ser muy expedita y realizarse en la sala
porción superior del abdomen, cuando existe una cicatriz previa o en en que se encuentre la paciente. El fundamento de esto es que desde
situaciones de urgencia. el punto de vista feto-neonatal, cinco minutos es el tiempo en que se
han reportado reanimaciones neonatales exitosas con expectativas de
Técnica de Pelosi: Incisión de piel similar a Pfannenstiel, con disección favorable evolución neonatal. Por otro lado, dada la circulación propia
utilizando electro bisturí hasta aponeurosis, Se realiza una pequeña de la embarazada el útero mayor de 24 semanas es una dificultad en el
separación de músculos rectales para luego continuar con disección retorno venoso y secuestro de volemia con lo que la cesárea perimortem
digital el resto de línea media y entrada a peritoneo. No se diseca mejora las expectativas de reanimación materna.
peritoneo visceral y por tanto, no se desplaza la vejiga hacia inferior.
Se realiza apertura de útero por disección descrita en línea media pero
la prolongación lateral de esta es sólo por tracción digital. Se realiza CONCLUSIONES
extracción fetal, posterior a lo cual se administra oxitocina esperando La operación cesárea es una de las cirugías de mayor permanencia en
alumbramiento espontáneo. Se masajea el fondo uterino e inicia cierre la historia de la medicina. De origen incierto e inicialmente realizada

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sólo en condiciones extremas, ha llegado hasta nuestros días como y variantes quirúrgicas de uso frecuente en orden para homogenizar el
un procedimiento de alta frecuencia, incluso superando los índices procedimiento.
considerados como adecuados. Es motivo de preocupación en salud
pública que su indicación sea la correcta, evitando consecuencias en Su real posicionamiento en la práctica obstétrica se comprenderá una
morbilidad y mortalidad que pudiesen resultar de su sobre indicación. vez se entiendan las reales ventajas y desventajas de su ejecución, no
Se han descrito múltiples técnicas y variaciones, existiendo controversia sólo en lo referente al embarazo en curso sino respecto de la historia
respecto de cuál es la mejor. Se realizó un resumen de sus indicaciones reproductiva final de la paciente.

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Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación
14. Andrew D. Hull, MDa, Thomas R. Moore, MDb,. Multiple Repeat Cesareans
a este artículo.
and the Threat of Placenta Accreta: Incidence, Diagnosis, Management.

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