Revisión bibliográfica

Cirugía Fetal
Fetal Surgery

Joaquín Bustillos-Villavicencio1, 1
Médico perinatólogo, Unidad de Perinatología, Hospital San Juan
Carolina Mata-Brenes2 de Dios, San José, Costa Rica. Correo electrónico: joaquin.busti-
llos@gmail.com
2
Médico general, Servicio de Gineco-Obstetricia, Hospital Max Pe-
ralta, Cartago, Costa Rica.

6 Edición II • Crónicas Científicas

Resumen Abstract
La cirugía fetal es una alternativa para Fetal surgery is an alternative to improve
mejorar los resultados del paciente para patient outcomes for a large number of
una gran cantidad de enfermedades diseases such as twin to twin transfusion
como lo son el síndrome de transfusión syndrome, myelomeningocele and many
feto–feto y el mielomeningocele, entre others. This review seeks to highlight
muchas otras. Esta revisión pretende dar an issue unknown in our country, even
a conocer un tema que en nuestro país when these procedures have been done
era desconocido, a pesar de que estos succesfully in our health system. The
procedimientos ya se han empezado a application of the ultrasound has allow
realizar con éxito en nuestro medio. La us the correct on time identification of
aplicación del ultrasonido ha permiti- patients potentially treatable with tho-
do la identificación prenatal oportuna y se techniques. The available evidence
adecuada del paciente potencialmente reviewed have concluded the benefits
tratable mediante estas técnicas. Se re- of those procedures on the fetus as well
visó la evidencia existente de los benefi- on their mothers. As conclusion this is a
cios que estas terapias aportan tanto al multidisciplinary specialty which requi-
feto como a la madre. Se concluye que es res the participation of the obstetrician,
una especialidad multidisciplinaria don- neonatologist, anestesiologist among
de participan el obstetra, el neonatólogo many others specialties.
y el anestesiólogo, entre otros especia-
listas. Keywords: fetal surgery, fetus, fetosco-
py, ultrasound.
Palabras claves: cirugía fetal, feto, fe-
toscopía, ultrasonido.

Introducción:
La motivación para intervenir quirúrgicamente al
feto ha sido la constatación de ciertas anomalías
congénitas con cambios irreversibles que ya se
han producido en el momento del nacimiento,
por lo que la intervención en útero podría pre-
venir la progresión continua de la anomalía, re-
Quite pleasing is it, in the management ducir la fisiopatología y prevenir la muerte fetal.
of the fetus, to see how, when the fetus touches (Jancelewicz & Harrison, 2009).
the surrounding air, it tries to breathe.
Durante las últimas tres décadas, la cirugía fetal
Vesalius, De Humani Corporis Fabrica (1543) ha evolucionado de un concepto de fantasía a un

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campo de la medicina. Técnicas para la histerecto-

mía abierta, de mínimo acceso, fetoscopía, y acce-
so percutáneo fetal guiado por ultrasonido, están
bien establecidas. (Jancelewicz & Harrison, 2009)

Debido a la relación única entre la madre y el

feto, las terapias quirúrgicas prenatales se llevan
a cabo en al menos dos pacientes con riesgo de
complicaciones. Sin embargo, solo el feto puede
obtener algún beneficio directo de la intervención.
(Kunisaki, 2008) Existen aspectos negativos de la
cirugía fetal. Primero, las condiciones prenatales
pueden esperar hasta el nacimiento, pero exis-
ten enfermedades que requieren la intervención
prenatal para salvar la vida del feto, o prevenir el
daño permanente a un órgano. En segundo lu-
gar, la mayoría de los tratamientos requiere acce-
so al útero o al feto, y por lo tanto son invasivos.
Conllevan un riesgo considerado y pueden fallar,
por lo que los supuestos beneficios de la inter-
vención deben ser sopesados contra el riesgo in-
herente de las complicaciones. (Deprest, 2010)

Cuando el feto es un paciente, el médico tiene la

obligación de proteger su vida y la salud. Esta obli-
gación en todo caso debe ser considerada junto
con la mujer embarazada, es decir, el feto no debe
ser considerado como un paciente distinto. (Cher-
venak & McCullough, 2009)

A pesar de los avances en la cirugía fetal, la efica-

cia de los tratamientos en el útero ha sido amplia-
mente demostrada en algunas condiciones, tales
como en el síndrome de transfusión feto-feto (Ros-
si & D’Addario, 2008) o en gemelos discordantes.
(Rossi & D’Addario, 2009) Los posibles riesgos de
una cirugía abierta son significativos. (Golombeck,
2006)

El ultrasonido:
El ultrasonido ha sido un instrumento importantí-
simo en el desarrollo del diagnóstico fetal, la inter-
vención y el tratamiento; y sigue siendo la piedra
angular en la identificación de la necesidad y la
guía en la cirugía fetal. Antes de la cirugía, la de-
terminación precisa del procedimiento correcto a
seguir es fundamental. Una vez que el diagnóstico
se establece, la ecografía puede revelar hallazgos
adicionales y puede proporcionar información de
pronóstico importante. Cuando la cirugía fetal se
lleva a cabo, la guía intraoperatoria con ultrasoni-

8 Edición II • Crónicas Científicas

do colabora en los aspectos técnicos del proce- de la malformación adenomatoidea quística
dimiento y en el monitoreo fetal. Después de la congénita incluyen la confirmación del diagnós-
cirugía, se realiza un ultrasonido para evaluar al tico y la valoración de un posible compromiso
feto y su respuesta a la intervención, identificar fetal, específicamente hidropesía fetal. Después
las complicaciones del procedimiento, y contro- de la semana 28, la mayoría disminuye de ta-
lar posteriormente el crecimiento fetal y el bien- maño, con un excelente resultado a largo plazo.
estar. (Grethel et al., 2007) (Calvert et al., 2006; Kamata et al., 2006)

Histerotomía: Resección de teratoma sacrococcígeo:

En la actualidad, las pocas indicaciones de his- Con base en los resultados actuales, si el feto
terotomía para la cirugía fetal incluyen la repa- está seriamente hidrópico, puede ser demasiado
ración prenatal del mielomeningocele y la re- tarde para la resección del tumor intrauterino.
sección de un quiste congénito adenomatoso (Graf et al., 2000)
grande o de un teratoma sacrococcígeo grande
asociado a hidropesía fetal. La valoración inicial incluye la confirmación
del diagnóstico y determinar el tamaño de la
La cirugía abierta se realiza ordinariamente bajo lesión, la morfología, y la presencia de afec-
anestesia general. En forma intraoperatoria, el tación intrapélvica y el grado. Características
ultrasonido se utiliza para establecer la posi- morfológicas útiles incluyen la caracterización
ción del feto y la porción afectada. Se realiza la de la lesión (quística versus sólida) y la valora-
laparotomía y se expone la parte quirúrgica del ción con Doppler para ver el grado de vascula-
útero. La incisión uterina se realiza evitando la ridad. Como se espera en una lesión grande,
placenta con un margen apropiado y seguro. predominantemente sólida, son lesiones vas-
Una vez que se abre el útero y el feto es coloca- cularizadas y están más asociadas con des-
do en una posición óptima (algunas veces con compensación fetal e hidropesía antes de las
manipulación interna y externa), la intervención treinta semanas de gestación. (Hopkins, 2009)
quirúrgica puede proceder. Durante la repara-
ción, el ultrasonido también es utilizado para Reparación prenatal de mielomeningo-
monitorear el corazón fetal y evaluar una posible cele:
complicación, incluyendo el desprendimiento de
placenta. (Hopkins, 2009) La fetoscopía transabdominal se desarrolló en
los años setenta con el propósito de diagnosticar
El intervalo entre la operación y el parto en estos desórdenes genéticos como hemoglobinopatías,
casos varía de cinco a doce semanas, de acuerdo mielomeningocele y atrofia muscular. (Quintero
con varios estudios. (Bruner et al., 2000; Lon- et al., 1993) Indicaciones para fetoscopía e in-
gaker et al., 1991; Johnson et al., 2003) tervención fetal incluyen ablación por láser en
conexiones vasculares en gemelos para tratar
Reparación prenatal de mielomeningo- el síndrome de transfusión feto-feto, balón en-
cele: dotraqueal para oclusiones traqueales en casos
de hernia diafragmática congénita y ablación de
El ultrasonido prenatal es usado en la evaluación válvulas uretrales posteriores causando obstruc-
del mielomeningocele para confirmar el diagnós- ción de la vejiga, entre otras. (Hopkins, 2009)
tico, e identificar alguna otra malformación rela-
cionada o que podría indicar un mayor riesgo de Ultrasonido en procedimientos
aneuploidía o síndrome genético. (Hopkins, 2009) fetoscópicos:
Antes de la intervención mediante fetoscopía, el
Resección de malformación adenomatoi- ultrasonido es utilizado para diagnosticar y valo-
dea quística congénita: rar el grado de severidad de la condición fetal.
La localización de la placenta es documentada y
Consideraciones sonográficas en la evaluación se busca una “ventana” para el acceso del fetos-

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copio. La falta de una ventana adecuada puede copía para la ablación con láser incluyen la limi-
significar un riesgo potencial y los beneficios de tación visual de los vasos por el sangrado, recu-
atrasar un procedimiento para esperar una edad rrencia de transfusión feto-feto después de la
gestacional mayor, cuando un acceso seguro es intervención, daño neurológico o fallecimiento
posible, versus seleccionar un abordaje transpla- de uno de los gemelos o ambos, parto pretérmi-
centario. (Hopkins, 2009) no, ruptura prematura de membranas o infec-
ción, sangrado materno y desprendimiento de
La fetoscopía es un procedimiento realizado bajo placenta. (Chmait & Quintero, 2008; Roberts et
anestesia regional usualmente en sala de opera- al., 2008)
ciones o en labor. El transductor de ultrasonido
es preparado, localizado y cubierto por algún Oclusión traqueal con balón en hernia
protector estéril y utilizado también para docu- diafragmática congénita:
mentar la posición de la placenta, la posición fe-
tal, lugar de la inserción del cordón umbilical y la El primer caso exitoso de la cirugía fetal humana
anatomía materna para seleccionar un lugar óp- para hernia diafragmática congénita se registró
timo y seguro de la entrada del fetoscopio. Una en 1990 y consistió en la reparación directa del
incisión de aproximadamente 3mm es realizada defecto anatómico. (Rossi, 2010)
en la piel, y el abordaje uterino se realiza guiado
por ultrasonido en tiempo real. El diagnóstico de hernia diafragmática congénita
requiere una valoración multidisciplinaria y con-
Ablación por láser en el síndrome de sejería experta. La resonancia magnética volu-
transfusión feto-feto: métrica es más precisa, y por lo tanto más predic-
tiva. (Cannie et al., 2008; Jani et al., 2007; Cannie
El síndrome de transfusión feto-feto complica et al., 2006) Una vez que este defecto mayor es
el diez por ciento de los embarazos gemelares identificado, una valoración cuidadosa por ultra-
monocoriónicos. (El Kateb & Ville, 2008) Emba- sonido debe realizarse para evaluar otras anor-
razos gemelares monocoriales que aparentan malidades. Se debe realizar un ecocardiograma
discrepancia en el volumen del líquido amnióti- para valorar un defecto cardiaco concomitante y
co deben someterse a una valoración por ultra- evaluar el tamaño de las arterias pulmonares, lo
sonido para evaluar la posibilidad o confirmar el cual puede ser útil para determinar el grado de
diagnóstico de síndrome transfusión feto-feto. asociación con hipoplasia pulmonar, además del
(Feldstein & Filly, 2003) Esta valoración necesita análisis del cariotipo por el riesgo de aneuploidía
estimar los pesos fetales, la medición de la bolsa y síndrome genético con este defecto.
más profunda de líquido amniótico para cada ge-
melo y la evaluación de la anatomía fetal. Otras modalidades: ablación con radio-
frecuencia
En este síndrome, el ultrasonido previo al proce-
dimiento determina la posición de la placenta y La ablación con radiofrecuencia se utiliza para
documenta el lugar de inserción del cordón del realizar la terminación selectiva de un gemelo
donador y el receptor. Una vez que se identi- anómalo en un embarazo gemelar monocorió-
fica un punto de entrada óptimo, el dispositivo nico complicado y para obliterar el flujo san-
es insertado. Por medio del fetoscopio, se pue- guíneo a un gemelo acárdico en casos de una
de identificar los vasos fetales y las conexiones perfusión arterial invertida gemelar. La ablación
interfetales en la superficie de la placenta. La con radiofrecuencia usa corrientes alternas de
ablación es realizada utilizando una delgada fibra alta frecuencia, para inducir cambios de tem-
láser que es insertada en el canal del fetoscopio. peratura por medio de electrodos colocados
Después de la ablación de las conexiones vascu- directamente en el tejido fetal, lo cual resulta
lares, se remueve el fetoscopio y se realiza una en una coagulación local y desecación. Se han
amnioreducción del líquido amniótico. (Hopkins, reportado resultados favorables para esta téc-
2009) nica, en comparación por ejemplo con la coagu-
Riesgos y posibles complicaciones de la fetos- lación guiada por ultrasonido con pinza bipolar.

10 Edición II • Crónicas Científicas

(Tan & Sepulveda, 2003; Livingston et al., 2007)

La ablación con radiofrecuencia se realiza en una

sala de operaciones bajo anestesia regional, con
guía sonográfica en tiempo real, para la introduc-
ción de la aguja de ablación con radiofrecuencia
calibre 17 percutánea en el útero y directa al ab-
domen fetal a nivel de la inserción del cordón
umbilical del feto anómalo visto por ultrasonido.
Los riesgos asociados con el procedimiento son
pequeños e incluyen pérdida del embarazo,
ruptura prematura de membranas, corioam-
nioitis, sangrado y daño materno, separación
de membranas y muerte del gemelo viable.

Tratamiento extrauterino intraparto:

El tratamiento extrauterino intraparto es un pro-
cedimiento utilizado para sacar un feto con un
compromiso significativo de la vía aérea al nacer.
Esta forma de parto se realiza en fetos que tie-
nen grandes masas en el cuello, como por ejem-
plo un teratoma u obstrucción de la vía aérea
alta atribuible a atresia traqueal o laríngea. El
procedimiento requiere un equipo multidiscipli-
nario que incluye radiólogo, anestesiólogo, obs-
tetra, cirujano pediátrico fetal y neonatólogo,
además de equipo especial que incluya oxitome-
tría de pulso fetal, materiales para entubación
endotraqueal, ultrasonido y equipo de cesárea.
Después de la histerotomía, la cabeza fetal y el
cuello son expuestos a nivel del tórax y se rea-
liza entubación o se establece el acceso a la vía
aérea y el cuidado es realizado por el equipo de
neonatología. (Hopkins, 2009)

Riesgos del tratamiento extrauterino intraparto

son los inherentes a un parto por cesárea. Si se
puede realizar la incisión transversal baja, hay
mínimos riesgos para futuros embarazos. Pero si
se realiza una incisión vertical o clásica, es nece-
sario repetir el parto por cesárea en la semana
36 o 37 de embarazo en embarazos futuros, por
el elevado riesgo de ruptura uterina. Otras com-
plicaciones potenciales incluyen desprendimien-
to de placenta, sangrado materno y bradicardia
fetal, que podría llevar a un parto de urgencia
antes de asegurar la vía aérea. (Hopkins, 2009)

Crónicas Científicas • Edición II 11

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Colocación de shunts:
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