CLAVE ROJA: Manejo actual del Shock

hipovolémico hemorrágico obstétrico

Manejo actual del Shock hipovolémico
hemorrágico obstétrico: Objetivos
1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.

2. Activar la clave roja.

3. Asignar funciones - roles.

4. Aplicar el ABCDE de la reanimación.

5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo.

6. Remisión – Salas de Cirugía – Cuidado Intensivo

 Centro Obstétrico
En Centro Obstétrico, paciente con sangrado vía vaginal
abundante, ha tenido parto hace 30 minutos, demoro en
salir la placenta, se realizo manejo activo del
alumbramiento, al salir la placenta empezó sangrado
abundante. Al examen PA 78/50, FC: 112 x 1, FR 22 X 1´,
llenado capilar mayor de 2“. Peso aproximado 70 kilos,
Útero flácido, coágulos en vagina no desgarros.
MEDICO
¿Que pasos realizaría? OBSTETRIZ
ENFERMERA
TEC ENFERMERIA

DR LUIS MEZA 3
 Centro Obstétrico
MEDICO
¿ Cual es su volemia?
¿Qué estadio de shock hemorrágico esta la paciente?
¿Cuanta sangre perdió?
¿Cómo repongo el volumen perdido?
¿Qué maniobras puedo realizar?
Al controlar el sangrado ¿Qué volumen de líquidos debo
dejar a la paciente en las siguientes 24 hrs?

DR LUIS MEZA 4
CLAVE ROJA

DEFINICION:

Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o

disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce
una hemorragia profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLEMICO,
a partir de una patología del embarazo, parto o puerperio.
Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos
Haemacel 500 cc 01 frasco FALTA
Equipo de venoclisis 3
Llave de doble vía 1
Ac Tranexamico,
Bránula # 16 y # 18 02 de cada una Ketorolaco 60 mg
Tubo de mayo 1
Sonda foley 1
Balon Bakri
Bolsa colectora 1 Sonda foley 24
Sonda de aspiración 1
Bombilla de aspiración 1
Trajes antishock
Mascarilla de oxigeno con reservorio 1 TAN
Guantes 02 pares Calentador
Jeringas 10 cc 2
Agujas descartables # 18 y # 21 02 de cada una soluciones
Gasas medianas 03 paquetes
Ocitocina 10 U 06 amp.
Methergyn 03 amp. Suspender
Misoprostol 05 tab. Poligelina/Haemacel
Atropina 0.25 mg 02 amp
Diazepán 10 mg 01 amp
Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 1
Tubo de ensayo rotulado sin anticoagulante 1
Relación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa.
 KIT CLAVE ROJA
UBICACIÓN
Emergencia:
Shock Trauma
Tópico de Gineco-obstetricia
Observación

Centro obstétrico
Sala de dilatación
Sala de partos
Sala de observación de puerperio inmediato.

Hospitalización de obstetricia
ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
Donde? Como? Quien?

Hay clave Cual es el Cual es el

roja en el sistema de equipo?
hospital? activación?
¿CUÁL ES EL EQUIPO?
• Médico Gineco-Obstetra • Camillero

• Anestesiólogo • Laboratorio clínico y servicio de

transfusión sanguínea
• Intensivista
• Salas de cirugía
• Obstetriz/tra
• Cuidados intensivos
• Enfermería
• Transporte.
• Técnico Enfermería
EQUIPO
CONDICIONES DEL TRABAJO EN EQUIPO
Compartir un objetivo común
Comunicación
Confianza
Coordinación
Complementariedad
Compromiso
Liderazgo
 ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
PRIMER NIVEL SEGUNDO/TERCER NIVEL
SHOCK MODERADO SHOCK SEVERO
ESTADIO II ESTADIO III
 Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor  Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor
de 1000 cc. de 1500 cc.
 Sensorio Normal o agitado  Sensorio agitado, deprimido, letárgico
 Pulso de 90 o más por minuto  Pulso de 100 o más por minuto
 Hipotensión (presión sistólica menor 90 mm hg)  Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm hg)
 Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto  Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
 Llenado capilar mayor de 1 segundo  Llenado capilar mayor de 2 segundos
 Disminución de la perfusión que se manifiesta en  Disminución de la perfusión que se manifiesta en
palidez y frialdad palidez, sudoración y frialdad
Organización del equipo

Cabeza
Útero

Brazos
 • Chequee via aerea.
Cabeza Organización del
• Administre oxigeno
• Monitoreo de funciones vitales equipo
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo y registra los sucesos

• Chequee pulsos y presión arterial

Brazos • Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realiza toma de pruebas laboratorio
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Aplica oxitocina, metergyn, misoprostol
según indicaciones del coordinador

• Coordinador: Inicie aquí

Útero • Pida ayudantes
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 y 4 en pelvis y brazos
• Realizar masaje bimanual
• Piense 4’ts para manejo
• Piense en Cirugía oportuna
 ASIGNACION DE FUNCIONES

Abdomen Pelvis. No 1 MEDICO GO

CORDINADOR
No 2 OBSTETRIZ/TRA

Cabeza. No 3 MEDICO
ANESTESIOLOGO O
INTENSIVISTA/
(ENFERMERA,
OBSTETRIZ/TRA)

Brazo. No 4 ENFERMERA
OBSTETRIZ/TRA
Apoyo No. 5 TECNICO
ENFERMERIA
¿COMUNICACIÓN EN CRISIS?
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de

muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
 CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable

B: Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2 suplementario

-
• Mascara con bolsa reservorio 10 lt/ min.
• Mascara de Ventury de 3 a 5 lt/min.
• Cánula Binasal 2 a 4 lt/min
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de

muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
C: Control del sangrado
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA

C: Posición 300 cc sangre

 Traje anti shock no neumáticos : TAN (NASG)

600 A 800 CC

DR LUIS MEZA 23
Traje anti shock no pneumáticos o no
inflables: TAN (NASG)

DR LUIS MEZA 24
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2 - Calibre

Diámetro
14 - 16
corto
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2 - Ubicación
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab – Banco de Sangre)
 CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2
Cristaloides
Calientes 39 0 C
RESUCITACIÓN SSN – LR
PARA EL CONTROL
DE DAÑOS Bolos 500 ml
Evaluar respuesta
 EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSION DE VOLUMEN
CRISTALOIDES 500 ml.
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta
Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); Permanecen anormales o no se consiguen
Retorna a lo normal sensorio comprometido; pulso radial débil; metas en ningún momento
taquicardia

10-25% ó 500-1500mL (choque compensado 26-35% ó 1500-2000 mL (choque moderado) >35% ó >2000mL
o leve) (choque severo)

Probable Paquete transfusional de emergencia: 4

Transfusión improbable Paquete globular de emergencia: 2 UGRE UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles

Sangre tipo compatible con pruebas Paquete globular de emergencia tipo Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC
cruzadas específica sin pruebas cruzadas (15 O- (u O+); PLT O Rh compatibles
(45-60 minutos) minutos). En caso de no disponibilidad, O- u
O+
 NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc
Pulso radial – sensorio intacto

Tipo de respuesta Intervención

Parámetros clínicos
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Retos de volumen
Cristaloides
No mejora con retos Hemoderivados
De volumen Cirugia
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Medidas Farmacológicas para parar el sangrado.

Uterotonicos
• Oxitocina
• Methergina
• Misoprostol
Ac. Tranexamico
 WHO recommendations
for the prevention
and treatment of
postpartum haemorrhage
• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el
sangrado haya cedido
• Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el
masaje uterino externo no ha sido ineficaz

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4
horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125
microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de
metilergonovina
• Ac Tranexamico 1 gr EV en 10 minutos
 ACIDO TRANEXAMICO EN HEMORRAGIA OBTETRICA
• El ácido tranexámico se puede ofrecer como un tratamiento para
hemorragia posparto si la administración de UTEROTÓNICOS no ha
sido efectiva o como complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto o del útero.

• Dosis: 1gr por vía IV en 10 min

• Se puede repetir ( 1gr IV ) a los 30 minutos

• Temprano: primeras 3 horas

CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
C: medidas farmacológicas para prevenir la infección

Agregar Antibióticos

•Ampicilina - Gentamicina
•Cefazolina 1 gr +
Clindamicina 600 mg IV
CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
C: Hemoderivados

Paquete de transfusión de glóbulos

rojos de emergencia:

2 u gre o (-) ó 2 u gre o (+)

Sin pruebas cruzadas

 CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Hemoderivados

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA:

GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma

de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Enfoque de las 4 t’s:

Tono Trauma Tejido Trombina

CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.

C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma

de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados

D: Diagnósticos: 4 T’s

E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Hemorragia postparto
Medico Gineco Anestesiólogo/
Obstetra Intensivista
Monitoreo
Diagnostico 4Ts Laboratorios
Masaje uterino 2 accesos EV
Manejo medico Bolos de LEV
20 minutos

Balón hidrostático Monitoria invasiva

TAN Transfusión
Suturas hemostáticas Vasopresores
30 - 60 minutos

Histerectomía Poli transfusión

Control de daños Factores coagulación
 CLAVE ROJA:
LA HORA DE ORO

A medida que mas transcurre el tiempo

entre el punto de choque grave y el
inicio de la resucitación, disminuye el
porcentaje de pacientes supervivientes
(acidosis metabólica)
La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la
detención de la hemorragia
SHOCK HIPOVOLEMICO
Fluxograma en HPP.
Simultáneamente: Resucitación, Investigación, Seguimiento y Tratamiento
Royal College. Setting Standarts to improve women’s health

HPP MASIVO
SHOCK HIPOVOLEMICO

PEDIR AYUDA
Gineco-Obstetra y Anestesiólogo de Guardia
Alertar a Hematólogo y Banco de Sangre
Hora 0

RESUCITACION
Vía aérea
Respiración
Circulación
•Oxigeno por mascara
•Balance de fluidos
•Transfusión de sangre
•Hemoderivados
•Confort
 CLAVE ROJA Minuto 0
HPP MASIVO
SHOCK HIPOVOLEMICO

Investigación y Monitoreo Tratamiento Médico

2 VEV con catéter 14 Compresión uterina bimanual
Perfil Completo de Coagulación Evacuar vejiga
Oximetría, EKG, Sonda Foley Infusión Oxitocina (40 UI en 1000 ml)
Hemoderivados MAS Ergometrina 200 ug im
Considerar Vía Central MAS Misoprostol 800 ug VR/VSL
Registrar eventos MAS Ac Tranexamico 1 gr EV
Cuantificar perdida sanguínea

¿Lo puedo atender o lo refiero?

Minuto
20
 Escenario
Útero contraído? Examen bajo anestesia
Minuto Existe coagulopatia?, ha sido corregida?
20-60

Compresión uterina Interna, C. Aorta

Balón de taponamiento intrauterino Bakri
Técnica de Zea, traje TAN
Considerar radiología intervencionista

60
Cirugía
minutos Sutura compresiva
Ligadura bilateral de arterias uterinas
Ligadura bilateral de arteria iliaca interna
Embolización de Arteria Uterina
Histerectomía

Considerar ingreso a UCI

MANEJO DE LA HEMORRAGIA
PARTO Y POST PARTO
Manejo Activo del Alumbramiento
Compresión bimanual externa del
útero
Medicamentos Ocitocina,
Carbetocina, Metil ergonovina,
misoprostol, ac tranexamico
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Clampaje de las arterias uterinas vía
vaginal ( TEC Zea)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA PARTO
Y POST PARTO
Extracción manual de placenta
Revisión del canal del parto
Clampaje del desgarro cervical
Sutura de desgarros cérvix, perineal
I-IV
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Traje antishock
Legrado puerperal
Shock hemorragico
HEMORRAGIA POST PARTO

Perdida de sangre > 500ml en un parto vaginal/ 24 hrs

Perdida de sangre > 1000ml  Cesárea /24 hrs
Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que tiene el potencial
de producir INESTABILIDAD HEMODINÁMICA debería ser considerada una
Hemorragia post parto
Disminución Hto en mas del 10% del control (4 horas)
SHOCK HIPOVOLEMICO

Es la condición médica o quirúrgica en la

cual una rápida pérdida de fluidos resulta
en una falla orgánica múltiple debida a
una perfusión inadecuada

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
IMPLEMENTACION
DE CODIGO ROJO OBSTETRICO
MANEJO SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO
OBSTETRICO

55
Mejora de la atención de la salud en respuesta a la hemorragia obstétrica
 DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Perdida
de volumen
(%) y ml para Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial sistólica
Grado del
Trasfusión
Evaluación
choque
una mujer entre
50-70Kg
(mm/Hg) del grado de
10-15%
Normal Normal 60-90 >90
Compensado Usualmente choque
500-1000 mL (Estadio I) no requerida
hemorrágico
16-25% Normal y/o Leve
1000-1500 mL agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90
(Estadio II)
Posible utilizando
Palidez, frialdad,
más sudoración
para la
26-35% Moderado Usualmente
1500-2000 mL
Agitada llenado capilar >
2segundos
101-120 70-79
(Estadio III) requerida clasificación
Palidez, frialdad, el parámetro
más sudoración y
36% - 45% Letárgica o
inconciente
llenado capilar > >120 <70
Severo Transfusión
Masiva mas alterado
>2000mL 3segundos (Estadio IV) probable
INDICE DE SHOCK HIPOVOLEMICO
Pulso Presion sistolica Indice Shock
80 120 0,7
76 110 0,7
INDICE DE SHOCK : > 0.9 80 100 0,8
Pulso materno 80 90 0,9
Presión sistólica 90 90 1,0
90 80 1,1
100 90 1,1
110 80 1,4
> 1.3 = SANGRE
120 70 1,7
Volumen sanguíneo total (VST) por tipo
de paciente

Manual de Hemoterapia del INMP 2008

 MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente 70 kg peso, PA 78/50, FC 112 x 1, FR 22 x 1, LLC >2, palidez y sudoración profusa.
1. Calculo de la volemia: Peso x 65 cc ………….70 x 65 = 4550 cc
2. Calculo de perdidas
Estadio shock III: pierde 35% volemia … 4550 x 35/100 = 1593 cc IS: 1.4
3. Reposición de volumen: Iniciar con 300/500 cc, a chorro pasar en 5-10 minutos, reevaluar en 2-3
minutos.
4. Estabilizar: 300/500 cc 300/500 cc 300/500 cc 300/500 cc
a) Reto de volúmenes hasta lograr
 Presión sistólica > 70 / 90 mm HIPOTENSION PERMISIVA 1ER NIVEL
 Pulso < 100 por minuto
b) Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el sangrado
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas
1593 x 3 = 4779, resto lo que pase (4retos) y le la paso la diferencia (4779-2000)/72 = 39 gotas

DR LUIS MEZA 62
 NO OLVIDAR:

ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON SHOCK HEMORRAGICO:

1. LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA:
 MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO
 LA REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS DAÑADOS
 LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA

2. LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION

3. LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR

 LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO,
 LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS